You are on page 1of 2

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tanggal Lahir


3. No KTP 4. Jenis Kelamin 5. Status Perkawinan 6. Pekerjaan 7. Pendidikan Terakhir 8. Laki- Laki Belum Menikah Pelajar SMA RT. Kecamatan : Propinsi : 9. Telepon Rumah : Kantor : E-mail : 10. Pengalaman Organisasi a. b. c. 11. Pemberi Rekomendasi a. b. Sebagai : Sebagai : Sebagai : RW. Perempuan Menikah Wiraswasta S1 Duda / Janda Karyawan S2 Desa Kelurahan : Kab/Kota : Kode Pos : Handphone : Fax : Lainnya Lainnya

Alamat Rumah

Menyatakan Bahwa : 1. Pada hari ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Organisasi TIDAR Tunas Indonesia Raya atas kesadaran sendiri. Saya menerima dan akan melaksanakan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga TIDAR, Program Umum, Peraturan - peraturan Organisasi dan aktif mengikuti kegiatan kegiatan Organisasi TIDAR.

2.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sesunguhnya dan penuh rasa tanggung jawab. Formulir ini dikembalikan ke Dewan Pimpinan Cabang Organisasi atau email ke : info@tidar.or.id dengan melampirkan pasfoto ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar dan fotokopi KTP.

........................... , .. , ........
(Tempat) Pasfoto 2X3 Pasfoto 2X3 (Tanggal) (Tahun)

Yang Menyatakan,

Kantor Pusat : Jl Wolter Monginsidi No 27. Kebayoran Baru. Jakarta Selatan 12190 Telp : 021.7209506. Fax : 021.7221795. Email : info@tidar.or.id. Website : www.tidar.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Kantor Pusat : Jl Wolter Monginsidi No 27. Kebayoran Baru. Jakarta Selatan 12190 Telp : 021.7209506. Fax : 021.7221795. Email : info@tidar.or.id. Website : www.tidar.or.id