KAEDAH-KAEDAH

J.\DllAL I PENGA WALAN PERANCANGAN NEGERI KELANTAN' BORANGA

(AM) 2004

PERMOHONAN

UNTUh: KEBENAR:'\N

MER-\.NCANG

I Kaedah 2(1) 1
Subseksyen mengikut 21(1) Akta Perancangan Bandar dan Desa 1976

Kepada Pihak berkuasa perancang tempatan, Majlis Daerah Pasir Mas 17000 Pasir Mas Kelantan Darulnairn Saya/kami
(Sama ~lTub P'tnwlwn denga huruf besar}

. . dengan ini rnemohon untuk kebenaran

beralarnat. KPPN No.

merancang berkenaan dengaa pernajuan yang berikut:

D
D

(a) untuk mendirikan/rnernbina/menjalankan di atas tanah yang diperihalkan di bawah ini suatu bangunan/bangunan-bangunan/kerjakerja rnengikut pelan yang disertakan;
(b)

untuk rnernbuat perubahan yang matan dalam penggunaan diperihalkan di bawah ini rnengikut pelan yang disertakarx

tanah

D D D

(c) unruk membuat perubahan yang rnatan dalam penggunaan bangunan di atas tanah yang diperihalkan di bawah ini mengil .. pelan yang ut disertakan;
(d)

unruk rnenjalankan tambahan arau perubahan ke atas sesuaru bangunan di atas tanah yang diperihalkan di bawah ini rnengikut pelan yang d isertakan.

(f)

untuk menyatukan tanah-tanah rnengikut pelan yang disertakan

PERIHALTANAH

Majlis Daerah Pasir Mas, 17000 Pasir Mas, Kelantan Darulnairn.

No. Geran/No.Pajakan/No.Hakmilik Sementara:

Alarnat: , " .

No. Lot:
Jenis Penggunaan (bangunan, pertanian. perusahaan):
...............................................................

"

,',. ".,

. .
.

Mukirn:

(Jii.apermokonan

mdibatkaJ1 kbill daripada satu lot, lampirka sau periltal sama bcIgi riap-ti4p lot Jain iru)

PERSETUJUtL~ TUAN PUNY A TANAH

Saya/karni
(Sama n=t pun)'a tanah}

,.
.

beralamat KP No

tuan punya tanah yang diperihalkan di atas,

berseruju dengan pemajuan yang baginya kebenaran merancang dipohon dengan ini.

Tandatangan
(Jiu ada
fWlII

PUlTYGlain, lampirkan

p=aujUtJJ1

)'tWg 5= bag; tiap-tiap sasu)

Penggunaan Penggunaan Kepentingan lain:

tanah yang sedia ada : bangunan yang sedia ada

. (jika ada) di atas tanah

pemohon pada tanah: tuanpunya/penduduk/bakal

pembeli/ kepentingan .

2. Seperti yang dikehendaki oleo kaedah 3(2), Kaedah-kaedah Pengawalan Perancangan (Am) Negeri ... 2004, saya/kami sekarang rnenyerahkan sernua dokurnen-dokumen dan pelan-pelan yang releven sebagaimana yang ditetapkan dalam Jadual II. 3. . Seperti yang dikehendaki oleh kaedah Perancangan (Am) Negeri ... 2004, saya/karni sebanyak R.M :................. (Ringgit:.. yang ditetapkan dalarn Jadual Ill. 5, Kaedah-kaedah Pengawalan sekarang rnenyerahkan bayaran ) sebagaimana

Tarikh:

. (Tandatangan
Bu.b.ur tanda cora wulabU kotaJ: yang bu/.:m.aaJt
Potolfg mana yang tidal berkenaan

Pemohon)