PERAWATAN TANPA BEDAH UNTUK MALOKLUSI KLAS III ANGLE TIPE SKELETAL

I. Pendahuluan Maloklusi secara luas dapat dibagi menjadi tiga bagian,yaitu maloklusi intra-arch yang termasuk didalamnya adalah malposisi gigi individual, maloklusi inter-arch yang berhubungan dengan malrelasi dari lengkung gigi yang satu dengan yang lain meskipun lengkung rahang yang berada di bawahnya dalam keadaan yangnormal, dan maloklusi skeletal yang melibatkan kelainan dari lengkung rahang. Maloklusi skeletal dapat diakibatkan oleh kelaian antara mandibula, maksila ataupun keduanya. Kelainan dapat dikarenakan ukuran yang tidak normal, posisi dan hubungan persendian. Maloklusi Angle klas III ditunjukkan dengan relasi gigi Molar permanen pertama rahang bawah yang memili hubungan mesioklusi dengan gigi Molar permanen pertama rahang atas. Dimana tonjol mesiobukal gigi Molar pertama atas beroklusi dengan celah interdental antara gigi Molar pertama dan kedua rahan bawah. ( Bhalaji, S. I., 2004 ) Maloklusi Klas III Angle tipe skeletal dapat dikarakteristikkan dengan mandibula yang prognatik, kurangnya pertumbuhan maksila, maupun keduanya. Secara klinis, profil wajah pasien akan terlihat konkaf, dan area nasomakxillary yang retrusif. Bibir bawah relatif lebih protusif daripada bibir atas. Lengkung rahang atas biasanya lebih sempit daripada lengkung rahang bawah, overjet dan overbite dapat mereduksi ataupun sebaliknya. (Gelgor I.E, 2005) Maloklusi Angle klas III dapat dibagi menjadi tiga bagian kecil yaitu klas III sejati dan klas III semu. Maloklusi Angle klas III sejati adalah maloklusi yang terjadi akibat adanya faktor genetik yang dapat disebabkan karena pertumbuhan mandibula yang berlebih kearah lateral dan frontal, pertumbuhan maksila yang terhambat dan ukuran maksila yang lebih kecil dari normal, dan juga kombinasi dari penyebab-penyebab tersebut. Pada maloklusi Angle klas III sejati ini, gigi geligi incisal bawah memiliki sudut inklinasi kearah lingual. Maloklusi Angle klas III yang
1

kedua adalah klas III subdivisi yaitu kondisi dimana terjadi kontak oklusi klas III yang hanya terjadi padasatu sisi atau regio saja. Maloklusi Angle klas III yang lainnya adalah klas III semu yang disebabkan karena pergerakkan rahang bawah kearah frontal sehingga klasi ini juga sering disebut sebagai habitual class atau klas kebiasaan. Kebiasaan yang sering menyebabkan terjadinya klas III habitual ini adalah pada kasus kehilangan gigi posterior desidui lebih cepat dari waktu yang seharusnya sehingga anak sering melakukan gerakan memajukan mandibula untuk mencari kontak oklusi dengan gigi anteriornya. ( Bhalaji, S. I., 2004 ) Dalam beberapa kasus yang ada dalam maloklusi kelas 3, menunjukkan bahwa maloklusi kelas 3 ini secara pemeriksaan klinis menunjukkan sedikit pola wajah kelas 3, dengan sedikit bibir tegang yang kompetensi. Pemeriksaan secara frontal atau wajah, tampak adanya asimetris wajah yang ringan. Pemeriksaan intraoral mengungkapkan secara lengkap bahwa adanya hubungan klas 3 molar caninus pada sisi kanan dan kelas 1 pada sisi kiri, dengan anterior dan transver crossbite bilateral. Garis tengah gigi pada rahang bawah bertepatan dengan midline wajah dan garis tengah gigi pada rahang atas menyimpang ke kanan. Etiologi maloklusi klas III dapat dikarenakan faktor herediter dimana sifat genetik bawaan orang tua sangat berperan dalam kasus ini. Ukuran rahang, besar diskrepansi transversal, dagital dan vertikal antara rahang bawah dan rahang atas, serta besar overjet sangat dipengaruhi oleh faktor genetik dan semua hal tersebut sangat mempengaruhi klasifikasi maloklusi yang akan terjadi pada anak. ( Bhalaji, S. I., 2004 ) Terdapat tiga macam perawatan yang dapat dipilih untuk mengkoreksi maloklusi kelas III, yaitu : a) Growth modification (modifikasi pertumbuhan) b) Dentoalveolar compensation (orthodontic camouflage) c) Orthognathic surgery Perawatan dengan modifikasi pertumbuhan seharusnya dilakukan dan dimulai sebelum pubertas. Sedangkan jika terjadi setelah pertumbuhan maka hanya dilakukan perwatan ortodontik kamuflase dan perawatan bedah ortognatik.
2

Perawatan kamuflase untuk maloklusi kelas III dapat dicapai dengan cara proklinasi insisivus maksila, retrusi insisivus mandibula, dan downward & backward rotation of mandible (Rabie et al, 2008) Perawatan untuk maloklusi Angle klas III pada pasien remaja sangatlah terbatas. Hal ini dikarenakan pertumbuhan yang telah terhenti sehingga sulit untuk mengkoreksi skeletal pasien. Oleh karena itu, perawatan yang dapat dilakukan untuk pasien pada masa ini adalah perawatan kamuflase atau ortodontik dekompensasi yang bertujuan untuk mempersiapkan pasien melakukan perawatan bedah. Kamuflase dapat dilakukan dengan memprotraksi gigi anterior maksila dan mendorong inklinasi incisivus mandibula kearah lingual. Jika ruang untuk meretraksi gigi anterior mandibula yang dibutuhkan tidak mencukupi, maka dapat dilakuakn pencabutan tunggal. ( Singh, G., ----, )

II .

Tinjauan Pustaka
3

Maloklusi kelas III menurut angle ialah Lengkung gigi dan korpus dari mandibula mempunyai relasi yang bilateral mesial terhadap lengkung gigi maksila. Dengan kata lain mandibulanya terlalu besar (macromandible). Kelas III angle ini merupakan suatu perawatan keadaan dimana lengkung gigi rahang bawah letaknya lebih ke mesial daripada lengkung gigi rahang atas. Kelainan-kelainan yang terdapat pada kelompok klas III adalah : 1. Mandibula mempunyai perkembangan yang berlebihan sehingga relatif mandibula ini lebih besar dari maxilla 2. Otot dagu yang tebal 3. Terdapat keadaan yang sebaliknya dimana maxilla kurang berkembang 4. Gigi-gigi depan bawah mempunyai posisi yang lebih ke mesial sehingga menghasilkan crossbite gigi depan dan belakang yang bersifat bilateral atau unilateral, atau hubungan yang edge to edge dari gigi-gigi depan ini. 5. Pada klas III yang subdivisi sering dijumpai adanya gigitan yang bersilang. Kriteria angle tentang relasi lengkung lengkung gigi atas dan bawah ialah posisi molarmolar tetap pertama. Pada oklusi normal, bonjol (cusp) mesio-bukal molar pertama atas terletak Pada lekuk (groove) bukal dari molar pertama bawah. Pada maloklusi kelas III letak bonjol mesio bukal dari molar permanen pertama rahang maksila berhadapan dengan ruang interdental di antara molar pertama dan molar kedua mandibula. Sebab itulah maka Lischer menamakan juga Mesioclusion.

Tanda-tanda maloklusi angle klas III: Tonjol mesiobukal gigi M1 RA beroklusi denganbagian distal tonjol distal M1 dan tepi mesial tonjol mesial gigi M2 RB Relasi gigi anterior berupa gigitan silang/ gigitan terbalik crossbite anterior Lengkung gigi mandibula dan mandibulanya sendiri terletak dalam hubungan yang lebih ke mesial terhadap lengkung gigi maksila
4

Tonjol bukal M1 RA beroklusi pada ruangan interdental antara bagian distal M1 dengan tepi mesial gigi M2 RB

Maloklusi Kelas III. Pembagian pada klas III angle: 1. True class III Dimana tonjol mesiobukal beroklusi dengan celah interdental antara M1 dan M2 RB. Maloklusi ini bersifat genetik yaitu karena a. Pertumbuhan mandibula yang berlebihan b. Mandibula yang lebih ke anterior c. Kurangnya pertumbuhan maksila d. Maksila yang lebih ke posterior e. Kombinasi 2. Pseudo class III Yaitu terdapat gejala seperti klas III yang ditandai dengan gerakan mandibula ke anterior pada waktu menutup mulut disebut juga klas III postural atau habitual. Penyebabnya: a. Oklusi prematur dimana mandibula lebih maju b. Pergerakan mandibula ke anterior supaya terjadi kontak pada bagian anterior (kasus prematur loss gigi desidui posterior)

Dewey memperlengkap klasifikasi dari angle menjadi tiga tipe yaitu: Tipe I. Terdapat oklusi yang edge to edge Lengkung gigi mempunyai bentuk dan susunan yang normal Pengobatan pada tipe ini kerapkali kurang memuaskan, karena sering timbul retensi akibat kurangnya incisor overlap. Tipe II. - Terdapat gigi-gigi depan bawah crowded - Inklinasi depan bawah ke arah lingual Tipe III. Pada kelompok ini ditandai dengan adanya lengkung maxilla yang tidak berkembang dengan bagus. Gigi depan atas yang crowded. Lengkung gigi bawah berkembang dengan baik , dengan gigi-gigi yang tersusun dengan baik. - Terdapat gigi depan yang crossbite - Gigi-gigi depan atas crowded - Pada tipe ini deformitas fasial dalam bentuk prognathisma terlihat paling jelas.

Tipe 1

Tipe 2

Tipe 3

Maloklusi kelas III dibedakan pula dalam : Subdivisi, kalau hanya satu sisi saja yang menderita (unilateral). Pada mesioclusion unilateral inilah sering kita temui garis tengah yang abnormal. (Malik, Isnaniah, 1989) Pada pola skeletal biasanya kelas III berhubungan dengan mandibula yang panjang, letak yang lebih maju dari fossa glenoid dan memposisikan mandibula lebih ke arah anterior, retrognatik maksila, lengkung rahang atas yang lebih sempit dan pendek daripada lengkung
6

rahang bawah, terjadi crowding yang lebih banyak terjadi pada rahang atas daripada rahang bawah, pada lengkung rahang bawah lebih sering terdapat spacing, terjadi crossbite pada daerah bukal dan/atau labial (crossbite ini terjadi kemungkinan berhubungan dengan mandibular displacement). (Millet and Welbury, 2000)

Gambar 1. Maloklusi Kelas III Angle

Etiologi maloklusi kelas III disebabkan pertumbuhan yang berlebihan dari mandibula yang mempunyai penyebab yang bermacam - macam, dapat karena keturunan, dapat disebabkan gangguan hormonal, dapat pula karena penyakit-penyakit depresiensi den infeksi, kelainan prenatal dan pengaruh lingkungan pada waktu anak dalam masa pertumbuhan.
7

Faktor predisposisi yang terdiri dari : 1. Faktor hereditas. 2. Faktor hormonal. 3. Kelainan-kelainan prenatal. 4. Penyakit-penyakit infeksi dan defisiensi. Sedangkan pengaruh lingkungan kita golongkan sebagai penyebab yang mempunyai pengaruh langsung (hausa determinasi). Penyebab yang dapat secara langsung menimbulkan maloklusi kelas III adalah : 1. Makroglosi. 2. Trauma. 3. Kebiasaan-kebiasaan jelek, seperti : menonjolkan lidah, mengisap jari dsb. 4. Gigi susu posterior atas yang tanggal sebelum waktunya 5. Gigi susu molar bawah yang tanggal sebelum waktunya. 6. Retensi yang terla lu lama dari insisif susu atas. ( Malik, Isnaniah, 1989 ) Seperti apa yang telah dikemukakan oleh Angle, maloklusi kelas III mempunya bagian dan perbandingan yang lebih kecil dr total jenis maloklusi yang ada. Etiologi maloklusi kelas III biasanya berasal dari genetik dan kejadian ini menurun dalam keluarga dan telah ditunjukkan dalam beberapa kasus dan penelitian. Kondisi X-chromosome aneuploidal tertentu juga dapat menyebabkan terjadinya prognatisme mandibula dan sebagian besar hal itu menurun. Faktor lingkungan juga berperan serta dalam perkembangan maloklusi kelas III, seperti misalnya kebiasaan memajukan mandibula, trauma dan penyakit, premature lost dari gigi molar pertama dan erupsi ireguler dari insisivus permanen atau kehilangan insisivus desidui. Hal lain yang berperan serta adalah ukuran dan posisi relatif dari basis cranii, maksila, dan mandibula, posisi dari artikulasi temporomandibula dan adanya perpindahan dari rahang bawah juga mempengaruhi hubungan sagital dan vertikal dari rahang dan gigi. (Jena et al, 2005)

Macam Perawatan maloklusi klas III

8

Perawatan maloklusi kelas III dalam garis besarnya dapat dibagi dalam tiga golongan besar : 1. Dengan jalan pembedahan. a. Ostectomi pada bagian Corpus Mandibulae. b. Ostectomi pada bagian Ramus Ascendens. c. Ostectomi atau Ostectomi daerah sekitar Processus Condyloideus. 2. Tanpa alat-alat Ortodonti : a. Dengan ekstraksi. b. Dengan jalan menstimulir otot-otot sekitar ruang mulut tertentu : 1 ) Latihan Platisma. 2) Belajar memainkan alat-alat musik tiup tertentu. c. Memperbaiki kebiasaan-kebiasaan yang salah : 1) Kebiasaan menelan yang salah. 2) Pernafasan melalui mulut. 3) Menghilangkan kebiasaan menghisap jari yang dibarengi dengan menarik-narik dagu. 3. Dengan alat-alat Ortodonti. a. Ekstra oral anchorage. Menekan dagu dengan menggunakan chincap yang dilekatkan pada headgear, headcap atau cervical strap. b. Intra oral anchorage. 1) Alat-alat yang dapat dilepas (removable) : a) Landasan aktip (active plate). Dengan pir berbentuk S, dengan skrup ekspansi. b) Aktivator. - Pelat dari Andreson-HPupl. - Alat Andresen modifikasi Grossman (dibelah horizontal). 2) Alat-alat Yang tidak dapat dilepas (fixed). a) Occlusal inclined plane. b) Cross-bite elastics untuk kelas III. c) Intermaxillary elastica untuk kelas III. d) Edge-wise arch appliance metode Tweed untuk kelas III.
9

(Mokhtar, Mundiyah, 1974) Maloklusi Kelas III dijumpai jauh lebih tinggi di negara-negara Asia jika dibandingkan dengan negara-negara bagian Barat. Maloklusi Kelas III merupakan deformitas yang paling sulit dikoreksi, terutama dengan perawatan ortodontik saja. Terdapat tiga macam pilihan perawatan untuk maloklusi kelas III tipe skeletal yaitu modifikasi pertumbuhan, kompensasi dentoalveolar (perawatan kamuflase), dan bedah ortognatik. Modifikasi pedapat dilakukan sebelum memasuki masa pubertas. Setelah itu, hanya terdapat dua pilihan yang memungkinkan, yaitu perawatan kamuflase dan bedah ortognatik. Koreksi bedah ortognatik dapat dilakukan dengan cara memundurkan mandibula (mandibular setback), memajukan maksila (maxillary advancement), atau kombinasi kedua prosedur tersebut. Perubahan skeletal utama setelah perawatan bedah yaitu kemunduran dentoalveolus mandibula dan perubahan incisivus mandibula menjadi tegak, meskipun basis skeletal pada kedua rahang tidak menunjukkan perubahan yang signifikan. Indikasi ortognatik menurut para peneliti:
-

bedah

Sudut ANB kurang dari -4o Ratio Maxilla/Mandibula (M/M) 0,84 Inklinasi incisivus mandibula 83o Sudut Holdaway 3,5 o

Keuntungan perawatan bedah ortognatik yaitu over-koreksi overbite dan relapse lebih rendah dijumpai pada perawatan bedah. Namun dalam beberapa kondisi, perawatan bedah merupakan kontraindikasi karena alasan limitasi biologis pasien dan juga terkadang pasien menolak untuk dilakulan tindakan bedah. Maka dari itu, perawatann non bedah merupakan pilihan yang disarankan. Selain itu, baik pada perawatan bedah ortognatik maupun kamuflase (dengan ekstraksi) dapat menghasilkan perbaikan profil yang memuaskan. (Choi, J. Y., et al, 2008) Pada perawatan klas III tanpa bedah biasanya berhasil dirawat dengan mengembalikan posisi mandibula dan gigi-giginya, sehingga terjadi hubungan yang normal kembali. Hal ini
10

dapat kita kerjakan dengan mempergunakan pesawat inclined plane atau aktivator. Biasanya dalam waktu 3 bulan sudah nampak hasil dari perawatan. Keadaan yang baru ini di fixer oleh berpindahnya gigi depan atas ke sebelah labial dari gigi depan bawah. Kalau kebiasaan yang menjadi penyebab sudah benar-benar ditinggalkan, maka retainer sesudah perawatan pada pseudo klas III tidak perlu dipasangkan. Klas III yang sebenarnya ringan dapat dikoreksi dengan mengorbankan gigi pada mandibula. Biasanya dalam hal ini premolar atau insisivu kita pilih sebagai gigi yang kita korbankan. Kemudian kita pasangkan pesawat yang mempergunakan ligatur intermaxilair klas III yang dibantu dengan pemasangan chincap. Pemakaian alat dengan sistem plat tidak begitu berhasil jika dibandingkan dengan alat cekat (fixed). Dapat juga kita pakai aktivator dengan kaitan-kaitan untuk memasang chincap. Waktu yang diperlukan untuk merawat anomali klas III yang sebenarnya adalah merupakan waktu terpanjang dibandingkan dengan waktu yang dipakai untuk perawatan anomali-anomali lain. Walaupun perawatan sudah berhasil maka pesawat chincap masih diteruskan untuk mencegah relaps yang disebabkan pertumbuhan mandibula yang laten akibat faktor keturunan. (Mokhtar, Mundiyah, 1974) Pada perawatan tanpa bedah, kondisi biologis akhir pasien yang stabil dapat diperoleh, untuk mencegah efek samping yang mungkin terjadi dengan perawatan bedah yaitu traumatic oklusi incisivus, mobilitas iincisivus, dan resesi gingival. Para ahli ortodontis akan melakukan kamuflase pada diskrepansi skeletal menjadi kondisi yang memuaskan sesuai estetik dan fungsi . Perawatan ini dapat berhasil untuk maloklusi kelas III dengan didapatkannya proklinasi incisivus maksila, retrusi incisivus mandibula, serta rotasi mandibula ke arah bawah dan belakang. Retraksi pada incisivus dan rotasi mandibula merupakan hal penting dalam mengoreksi crossbite sehingga diperoleh overjet positif. Pada pergerakan incisivus mandibula, mahkota dan apex diretraksi, dan retraksi ini dikombinasi dengan tipping serta pergerakan yang bodily. Pergerakan bodily pada akar penting dilakukan untuk mencegah over-retroklinasi pada incisivus mandibula. Maka dari itu, torsi akar lingual perlu diaplikasikan selama perawatan. Di samping itu, perlu dilakukan monitoring dan pasien perlu menjaga oral hygiene. Salah satu perawatan non bedah yang dapat dilakukan yaitu dengan menggunakan indirect skeletal anchorage. Empat buah miniscrew berukuran 1,6 x 8,0 mm ditempatkan
11

diantara premolar pertama dan kedua pada maksila dan mandibula dengan anestesi lokal. Aksis akar gigi dievaluasi dengan rontgen periapikal dan panoramik untuk mendeterminasi lokasi ideal untuk penempatan sekrup. Miniscrew dihubungkan ke pemukaan bukal premolar pertama dengan kawat stainless steel menggunakan resin komposit konvensional setelah dilakukan etsa sandblast. Gigi dihubungkan dengan miniscrew menghasilkan anchorage yang kuat dan stabil, yang hampir sama dengan gigi ankilosis. Penggunaan secara indirect juga dimaksudkan agar tidak mengganggu oklusi gigi posterior serta memungkinkan untuk menempatkan miniscrew pada lokasi yang lebih mudah diakses dan tidak merusak struktur anatomi di sekitarnya. Selain itu teknik penempatan indirect juga lebih nyaman dan menghasilkan presisi yang lebih baik dalam menggerakkan gigi.. (Hamamci, N., et al, 2008)

DAFTAR PUSTAKA

Bhalaji, S. I., 2004, Orthodontics : The Art anfd Sciense, Arya (meddi) Publ. House, New Delhi . Choi, J. Y., Lim, W. H., Chun, Y. S., 2008, Class III Nonsurgical Treatment Using Indirect Skeletal Anchorage: A Case Report, Korean J. Orthod, vol.38, no.1, p.60-7. Gelgor I.E., Karaman A.I., 2005, Non-Surgical Treatment of Class III Malocclusion in Adult : Two Case Reports, Journal of Orthodontic. 32:89-97
12

Hamamci, N., Tumen, E. C., Basaran, G., Agackiran, E., 2008, Nonsurgical Treatment of a Case With Skeletal Clas III Malocclusion and Total Open Bite: A Case Resport, International Dental and Medicine Disorders, vol.1, no.1, p.15-23 Jena, A.K., Duggal, R., Mathur, V.P., Parkash, H., 2005, Class-III Malocclusion:Genetics or Environment?A Twin Study. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, vol 23:27-30 Malik, Isnaniah, 1989, Maloklusi Klas III Angle, FKG, UNPAD, Bandung Rabie, A.M., Wong, R.W.K., and Min, G.U., 2008, Treatment in Borderline Class III Malocclusion: Orthodontic Camouflage (Extraction) Versus Orthognathic Surgery, Open Dent J,vol 2: 3848 Millet, D., and Welbury, R., 2000, Orthodontics and Paediatric Dentistry, Churchill Livingstone, Toronto, p.47-48 Mokhtar, Mundiyah, 1974, Penuntun Kuliah Orthodonti, Bag. Orthodonti FKG USU, Medan Singh, G., ----, Textbook of Orthodontics, Jaypee Brothers Publisher, New Delhi

13