Solicitud de CAMBIO DE DOMICILIO

FECHA DIRECTORA CODIGO

(Obligatorio)

NOMBRE

da

mes

ao

CONSULTORA CODIGO NOMBRE

FECHA DE INCORPORACION
(Obligatorio) da mes ao

MOTIVO DE CAMBIO (Marcar con una "x") 01 04 Mudanza Otro / Especificar: 02 Direccin Errada 03 Direccin Incompleta

DOMICILIO NUEVO
Avenida / Calle / Jirn / Pasaje / Carretera Nr / Km / Cdra Mz / Bl / Qta. Lt / Ed / C.C.

Dpto / Int / Of

Grupo / Comite

Sector

Zona / Etapa

Urb / PJ / AH / Asociacin / Coop / Centro Poblado

Referencias para llegar al domicilio (Altura de, esquina de, frente a, etc.)

Departamento

Provincia

Distrito

Telfono

Firma de Consultora CONDICIONES PARA EL CAMBIO DE DOMICILIO

12345-

Firma de Directora

El cambio de domicilio debe ser solicitado y firmado por la consultora y la directora Es obligatorio adjuntar la fotocopia del ltimo recibo de Luz, Agua o Telfono fijo y DNI vigente de la consultora. Es obligatorio llenar el croquis adjunto, con todos los datos solicitados, para proceder con el cambio. El cambio de domicilio est sujeto al informe emitido por la Central de Riesgo. El proceso de cambio domiciliario se realiza de una semana para la otra.

CROQUIS: ES OBLIGATORIO LLENARLO PARA GARANTIZAR LA UBICACIN DE TU DOMICILIO

En direccin a: ..............................

Consideraciones al Llenar el Croquis

1- Ubicar y nombrar al menos una Avenida principal cercana, indicando N de cuadra, Km. o Paradero.

En direccin a: .....................

En direccin a: ......................

2- Ubicar y nombrar al menos un sitio pblico o de comercio cercano. 3- Resaltar la ubicacin de su domicilio y escribirla
4- Indicar al lado de cada flecha ubicada a los costados del croquis, hacia qu lugar, avenida, zona o pueblo apuntan.

Cdigo de Consultora Nombre Distrito Referencias para llegar al domicilio

En direccin a: ......................
UNIQUE S.A. Oficina de Servicio al Cliente: Ca. Pacto Andino N 249 - Chorrillos, Atencin al Cliente: 251-5373, Of. Cdiz: Av. Cdiz N 411

San Isidro, Of. Eje Norte: Mz. A Lt. 35 Ur. Mercurio 3ra. Etapa - Los Olivos, Of. Eje Sur: Av. Joaqun Bernal N 486 Zona A - San Juan de Miraflores, Of. Eje Este: Av. Prceres de la Independencia N 1657 Ur. Las Flores de Lima - San Juan de Lurigancho,