Laporan kasus

SINDROM GAWAT NAFAS, SEPSIS, DAN KOLESTASIS PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH
Oleh: Adhitya Fajar Prasetya/I1A006072
Pembimbing: dr. Pudji Andayani, SpA

PENDAHULUAN
Angka kematian perinatal di Indonesia masih cukup tinggi, yaitu 40 per 1000 kelahiran hidup. Kematian neonatus merupakan bagian terbesar dr kematian bayi & anak. Pemeriksaan antenatal memegang peranan penting u/ mengenali faktor risiko dengan cepat sehingga kematian maupun penyakit yg tidak perlu dapat dihindari

 TERMINOLOGI: - Sindrom gawat nafas: kumpulan gejala yg terdiri atas dispnea/hiperkapnea dgn RR>60 x/menit, sianosis, merintih saat ekspirasi, & retraksi di epigastrium maupun interkostal saat inspirasi. - Sepsis neonatorum: kumpulan gejala klinis dr kelainan sistemik yg disebabkan o/ bakteriemia saat lahir.

- Kolestasis: suatu keadaan di mana terjadi hambatan pengaliran asam empedu. - Bayi berat lahir rendah: bayi yg berat badannya <2500 g. - Berikut dilaporkan kasus: - BBLR (berat lahir 2400 g) - lahir spontan belakang kepala - UK 39-40 minggu - dirawat 16 hari (14-29 Agustus 2011)

LAPORAN KASUS
Identitas orang tua - Ibu: Ny. RA, 20 tahun, SMP, IRT - Ayah: Tn. MHC, 21 tahun, SMP, swasta Yang mengirim: datang sendiri Riwayat kehamilan ibu sebelumnya: - 2010/abortus - 2011/ini

 Keadaan kehamilan sekarang - Data ibu: - Demam intrapartum (T=38oC) - Keputihan gatal dan berbau - Tanda vital: TD = 150/100 mmHg RR = 24 x/menit N = 89 x/menit T = 36,4oC Keadaan persalinan sekarang - Diagnosis ibu: G1P0A1 h. aterm 39-40 minggu + TBJ 2500 g + spontan - Jenis persalinan: pervaginam - Waktu persalinan: 14 Agustus 2011/12.00 WITa - Skor Apgar: 7-8-9 - Skor Downe: 0

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 14 Agustus 2011 Berat badan lahir: 2400 g Panjang badan lahir: 46 cm Lingkar kepala: 28 cm Lingkar dada: 29 cm Tanda vital: HR = 110 x/menit T = 36,8oC RR = 48 x/menit

 Kulit: Berwarna kemerahan di seluruh tubuh, lanugo (+), verniks kaseosa (+), sianosis (-) Rambut: Berwarna hitam, merata, karakteristik lurus, mudah dipisahkan Kepala: berbentuk simetris/mesosefali, ubun-ubun besar & kecil belum menutup & datar, wajah simetris, hematoma sefal (-), kaput suksedaneum (-), & edema (-) Mata: anemis konjungtiva (-/-), ikterus sklera (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), edema palpebra (-/-), diameter pupil kanan/kiri 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+), sklera jernih Mulut: Mukosa bibir basah, merah muda, labiopalatoskizis (-), uvula bifida (-) Telinga: Bentuk normal, simetris, lipatan pina jelas, rekoil cepat kembali Hidung: Bentuk normal, simetris, pernafasan cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-)

 Leher: kaku kuduk (-), tortikolis (-) Toraks: Jaringan payudara teraba 2 sisi diameter 0,5-1 cm, areola licin dan datar, diameter 0,75 cm, retraksi minimal. Paru: simetris, suara nafas bronkovesikuler, ronki (-/-), mengi (-/-) Jantung: S1=S2 tunggal, bising (-) Abdomen: datar, simetris, distensi (-), tali pusat segar, hepar/lien/massa tidak teraba, BU (+) Genitalia: Perempuan Anus: Ada, kelainan (-), mekoneum (+) Ekstremitas: kelainan (-), edema (-), parese (-)

 Denyut arteri femoralis: teraba/teraba Tulang belakang: deformitas (-), spina bifida (-) Tanda2 fraktur: (-) Tanda2 kelainan bawaan (-) Reflek primitif : Refleks Moro (+), sucking reflex (+), grasping reflex (+), rooting reflex (+) Skor Finnstrm: 11,03 + (7,75 X 28) = 32-33 7 minggu Skor New Ballard: 36-38 minggu

Pemeriksaan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (DARAH)

14 Agustus 19-20 Agustus 22 Agustus 24 Agustus 26 Agustus 21,2 g/dl 4820000/ul 32500/ul 53% 94000/ul 17,1% 110 fl 44 pg 40% 30,4% 62,1% 9900/ul 2020/ul Negatif 18 g/dl 4240000/ul 3800/ul 45% 24000/ul 15,9% 106,7 fl 4,25 pg 39,8% 48,7% 46,2% 1800/ul 46,2% 28,44 mg/dl 7,24 mg/dl 21,2 mg/dl 5,6 mmol/l 106 mmol/l 16,6 g/dl 4080000/ul 13900/ul 43% 73700/ul 16,9% 104,6 fl 40,7 pg 38,9% 67,9% 25,5% 9500/ul 14,7 g/dl 3740000/ul 9100/ul 39% 48000/ul 16,6% 103,6 fl 39,3 pg 38,9% 62,7% 30% 5700/ul 2700/ul 12,26 mg/dl 2,25 mg/dl 10,01 mg/dl -

28 Agustus

Hb Eritrosit Leukosit Ht Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Neutrofil% Limfosit% Neutrofil# Limfosit# CRP kualitatif Bil. total Bil. direk Bil. indirek K+ Cl-

13,8 g/dl 3640000/ul 12300/ul 43% 142000/ul 19,9% 118,7% 37,9% 31,9% 53,9% 38,4% 6700/ul 4700/ul -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (URIN)

PEMERIKSAAN Warna Protein/albumin Glukosa Bilirubin Darah samar Nitrit Leukosit Eritrosit Bakteri 20 Agustus Kuning keruh +2 Trace +3 +1 (+) 3-5/LPB 8-10/LPB +2 26 Agustus Kuning jernih +3 (-) +3 Trace-intact (+) 0-3/LPB 0-2/LPB +1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (KULTUR)

DIAGNOSIS
Diagnosis banding I. BCB II. KMK III. Gawat nafas+sepsis+kolestasis BKB SMK Gawat nafas+sepsis+kolestasis BLB KMK Gawat nafas+sepsis+kolestasis Diagnosis kerja Bayi cukup bulan+kecil masa kehamilan+spontan belakang kepala+gawat nafas+sepsis+kolestasis

PENATALAKSANAAN
Rawat inkubator (jaga T=36,5-37,5oC) O2 (+) nasal 0,5 lpm Kebutuhan cairan: 150 cc/kgBB/hari Infus: 400 cc D10: 100 cc NaCl + Ca glukonas + 2 cc KCl 10,8 tpm Protein: aminoleban 25 g ASI (-) Transfusi konsentrat trombosit Obat: iv: meropenem 3x46 mg Sibital bolus 48 mg (rumatan: 2x4 mg) po: vitamin ACE 1x1 bungkus Urdafalk 3x1 bungkus Monitor: keadaan umum, tanda vital, tanda2 hipoglikemia & hipotermia Program: cek darah lengkap, GDS, CRP, puasa, foto toraks, kultur, rawat flebitis dan nekrotik di hidung

Follow-up tgl. 14-18 Agustus 2011

Follow-up tgl. 18-23 Agustus 2011

Follow-up tgl. 23-29 Agustus 2011

GRAFIK TANDA VITAL

DISKUSI
BBLR dapat disebabkan o/: - Bayi kurang bulan - Pertumbuhan janin terhambat/PJT - Keduanya Pada kasus ini: - PJT

 PJT dapat disebabkan 3 faktor: - Janin - Maternal - Plasenta Pada kasus ini, PJT disebabkan o/: - Preeklampsia - Usia ibu yang muda - Insufisiensi plasenta

 Gawat nafas neonatus merupakan masalah klinis serius. Neonatus rentan mengalami gawat nafas karena: - ukuran jalan nafas yg kecil & resistensi yg besar terhadap aliran udara - compliance paru yg lebih besar - otot pernafasan & diafragma cenderung mudah lelah - predisposisi u/ apnea sangat besar

 Pada bayi ini, gawat nafas ditandai dengan: - takikardia (N=176 x/menit) - menangis tidak kuat - skor Downe 4 - leukositosis, trombositopenia, & neutropenia

 Sindrom gawat nafas ditandai o/ cedera paru, inflamasi, bertambahnya permeabilitas mikrovaskular yg menyebabkan edema paru difus. Akibat rusaknya sawar epitel-endotel alveolus, sitokin2 pro-inflamasi dilepaskan dari paru ke sirkulasi sistemik, & diduga menimbulkan disfungsi multiorgan. Bayi yg mengalami gawat nafas harus: - dirawat di NICU - dijaga suhunya antara 36,5-37,5oC. - diberikan cairan IV u/ mencegah hipoglikemia - Minimal handling

 Angka kejadian sepsis neonatorum meningkat bila ada faktor risiko janin (BBLR, laki2, cacat imun didapat, galaktosemia, pemberian besi IM, anomali kongenital, omfalitis, gemeli, & prematuritas) & ibu (tanda2 korioamnionitis, mis. ketuban pecah lama, demam intrapartum, leukositosis, pelunakan uterus, & takikardia janin). Pada bayi ini: - BBLR - demam intrapartum - kontraksi abnormal akibat pelunakan uterus

 Sepsis pd bayi ini disebabkan o/ infeksi Klebsiella pneumoni, yg umum dijumpai pd sepsis awitan dini. Pd sepsis: pelepasan lipopolisakarida mediator2 inflamasi keluar memicu kaskade sepsis aktivasi sistem koagulasi & komplemen endotel rusak migrasi leukosit & pembentukan mikrotrombus vasodilatasi & kebocoran kapiler disfungsi multiorgan syok sepsis kematian Tanda2 klinis sepsis dpt berhubungan dengan penyakit neonatus seperti sindrom gawat nafas, gangguan metabolik, perdarahan intrakranial, & trauma persalinan.

 Antibiotik u/ bayi ini: ampisilin 2x120 mg & gentamisin 12 mg/36 jam seftazidim 2x120 mg meropenem 3x46 mg. Karena adanya kejang, terapi kejang juga diberikan, yakni: bolus Sibital 48 mg (loading dose) dosis rumat 3x4 mg.

 Kolestasis: hambatan aliran empedu dan bahan2 yg harus diekskresikan hepar Dapat disebabkan o/ infeksi, genetik, metabolik, obstruksi mekanik aliran empedu. Pd bayi ini, kolestasis disebabkan o/ sepsis, yg menyebabkan transpor asam empedu terganggu. Umumnya, kolestasis neonatus terjadi di hepar sebagai akibat respon hepatosit terhadap sitokin.

 Terapi kolestasis u/ bayi ini: Urdafalk 3x1 bungkus & vitamin ACE 1x1 bungkus. Urdafalk berisi asam ursodeoksikolat, yg melindungi hepar dr zat toksik dgn berikatan pd asam litokolat. Vitamin diberikan u/ mencegah defisiensi akibat malabsorbsi lemak yg disebabkan gangguan sekresi asam empedu.

PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang bayi perempuan yang didiagnosis gawat nafas dengan sepsis dan kolestasis dan dirawat di ruangan perinatologi. Bayi sempat dirawat selama 15 hari dan kemudian pulang atas permintaan keluarga.