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FALSO POSITIVO DE HIPERTROFIA DE ADENIDE NA RADIOGRAFIA DE NASOFARINGE INCIDNCIA DE CAVUM MODIFICADO.

Marion Silva da Silva
mssrx2@hotmail.com rea de inscrio- Tecnlogo em radiologia 22/06/2001.

RESUMO A adenide ou tonsila farngea uma coleo de tecido linfide na parede posterior da nasofaringe, extenso superior do anel linftico de Waldeyer. O aumento deste tecido denominado hiperplasia de adenide (HAD), O que leva a obstruo das vias areas superiores com a diminuio da coluna area da orofaringe. A radiografia do cavum (RC) um mtodo simples, fcil e confortvel para mensurao da HAD e avaliao da diminuio da coluna area da orofaringe, desde que o paciente colabore. importante reafirmar a necessidade da execuo correta da tcnica radiolgica e a no realizao deste mtodo se a criana no colaborar, para evitar falso positivo. A pesquisa se baseou em livros, artigos cientficos e laudos radiolgicos, adquiridos por exame com falso positivo. O estudo refere-se aos mtodos de mensurao da HAD, sendo que a RC est classificada como a mais solicitada entre especialistas. Este exame, muitas vezes, interpretado por mtodo subjetivo de avaliao e o resultado est sujeito ao falso positivo, dependendo da forma que a tcnica radiogrfica executada. A modificao da tcnica radiolgica da RC pode levar dificuldade de anlise, aumentando a probabilidade do falso positivo. Palavras-chave: Adenide; Nasofaringe; radiografia do cavum. 1 INTRODUO A adenide ou tonsila farngea uma coleo de tecido linfide na parede posterior da nasofaringe, extenso superior do anel linftico de Waldeyer. (Figura 1). O aumento deste tecido denominado hiperplasia de adenide - HAD. (Figura 2). A HAD leva obstruo das vias areas superiores com a diminuio da coluna area da orofaringe. A ocorrncia dos dois aos doze anos de idade. A respirao bucal um problema funcional que atinge um alto percentual, chegando at 85% das crianas acometidas por algum grau de insuficincia nasal. A literatura preconiza uma grande variedade de mtodos de diagnstico para avaliao da funo naso-respiratria. .

(Figura 1) 1- Adenide ou tonsila farngea 2- Palato mole 3- Nasofaringe

(Figura 2) 1- Hiperplasia de adenide

O diagnstico clnico necessita de subsdios para comparao na documentao patolgica em tratamento medicamentoso ou cirrgico, para isto utiliza exames complementares como radiografia do cavum (RC). A RC um mtodo bsico e confortvel para mensurao da HAD e avalia a diminuio da coluna area da orofaringe, desde que o paciente colabore. Na RC, a avaliao objetiva adquire eficincia quando parmetros anatmicos esto sobrepostos demonstrando que no houve angulaes indesejadas. (Figura 3). 1- Base do crnio 2- Conduto auditivo 3- Adenide 4- Coluna area da nasofaringe 5- Palato mole 6- Maxilar 7- Mandbula 8- Seio maxilar (Figura 3) Para que estas imagens sejam fidedignas, necessrio que a tcnica radiolgica seja executada corretamente, ou seja: o paciente deve ser posicionado

em perfil verdadeiro, evitando deslocamento lateral da cabea, fixando paralelamente a Linha Mediossagital (LMS) com o Plano do Filme (PF), colocando a lngua para fora, diminuindo ao mximo a possibilidade de deglutio (que pode comprometer visibilidade da luz do espao areo nasofaringeano) e forando a inspirao nasal. Pode-se observar que a tcnica de difcil execuo, pois exige entendimento e colaborao do paciente. Como foi mencionado anteriormente, a grande maioria dos pacientes so crianas em tenra idade, que portanto, dificilmente colaboram. O que se percebe que, em virtude das dificuldades encontradas, a tcnica radiolgica acaba sendo modificada, e o paciente posicionado em decbito ventral na posio de nadador. Na radiografia de cavum realizada na posio de nadador no ocorre a sobreposio adequada das estruturas devido angulao incorreta, O que leva a perda de informaes importantes para o diagnstico, podendo gerar falso positivo. A execuo de exames radiogrficos regulamentada pelo Ministrio da Sade atravs da portaria 453/98. Esta portaria determina que nenhuma prtica deve ser autorizada sem que o benefcio para o indivduo exposto seja superior ao risco sofrido pela exposio radiao. Se a posio de nadador pode levar ao erro diagnstico e conseqentemente a maior exposio da criana radiao pela repetio do exame para controle do quadro, possvel afirmar que a execuo da R.C. em indivduos incapazes de colaborar adequadamente est em desacordo com o princpio de justificao da portaria supracitada. A interpretao radiolgica pode ser realizada por mtodos de mensurao ou tcnica de anlise subjetiva de parmetros da normalidade. MATERIAL E MTODO O desenho esquemtico da nasofaringe apresenta um aumento de adenide gerando a diminuio do espao da orofarngea. (Figura 4). SE sincoartrose esfenooccipital, AD- adenide, PD- palato duro, PM palato mole, CAF coluna area da faringe, AM- antro mandibular, LINHA TRACEJADA VERMELHA- base do crnio. 1 - espessura da adenide, 2 largura da via area do palato, 3 medida da nasofaringe,

(Figura 4)

A RC demonstra a adenide com densidade aumentada de partes moles e com contorno convexo na nasofaringe. (Figura 5). A coleo de tecido linfide da parede posterior da nasofaringe produz a diminuio da luz (Figura 6), associada a vrias outras patologias clinicamente diagnosticadas.

(Figura 5)

(Figura 6)

As figuras 7 e 8 referem-se posio de nadador, demonstrando a possibilidade de inclinao do Plano mediossagital. Agregado a esta dificuldade tcnica est a falta de inspirao nasal e o impedimento da deglutio realizado pela lngua colocada entre os dentes incisivos.

PMS- plano mediossagital LIP linha Inter pupilar

(Figura 7)

(Figura 8)

As figuras 9 e 10 (vista de topo, demonstram a rotao do Plano mediossagital.

PMS- plano mediossagital LIP linha Inter pupilar

(Figura 9)

(Figura 10)

A tcnica de RC deve ser realizada sempre com o paciente tranqilo, sentado para evitar movimentos; o ombro encostado no bucky mural, em perfil absoluto, evitando quaisquer angulaes; a lngua para fora entre os dentes, evitando a deglutio; realizar inspirao nasal forada para formar imagem da coluna area da orofaringe. Distncia foco filme em 1 metro e 50 centmetros para diminuir a ampliao da imagem pela de distncia do objeto filme que fica em torno de 15 cm. (Figura 10, 11 e 12).

Vista em Antero posterior (Figura 11)

Vista em perfil (Figura 12)

Vista em topo (Figura 13)

O caso abaixo demonstra claramente o falso positivo da HAD por tcnica inadequada. Exame realizado aps consulta com pediatra, paciente refere respirao bucal e sono agitado. Foi solicitado RC para avaliao de HAD.

CAVUM
O estudo radiolgico demonstra. Hipertrofia adenide grau 03 (reduo em 70% na luz da rinofaringe)

Nome. V.P.L. Data. 25/10/2010

(Figura 14. foto de radiografia)

Primeiro laudo paciente V.P.L.

Esta imagem foi realizada em posio de nadador em aparelho analgico e revelao automtica. Alm de pouca penetrao, demonstra duplicidade do ramo da mandbula, indicando a angulao, diminuindo sensivelmente a luz da orofaringe. No foi orientado a inspirao nasal nem para colocar a lngua para fora entre os dentes. Aps o resultado, foi realizado tratamento medicamentoso por trs meses.

CAVUM.
O estudo radiolgico demonstra. Hipertrofia adenides grau 03, (reduo em 90% na luz rinofaringe). Nome. V.P.L. Data 14/02/2010

(Figura 15. Foto de radiografia). Segundo laudo paciente V.P.L. 3 messes e 20 dias do primeiro exame. Exame realizado aps retorno para avaliao com pediatra. Paciente no referia mais respirao bucal nem sono agitado. Foi solicitado RC para comparao de HAD. Esta imagem tambm foi realizada em posio de nadador, mas desta vez com muita penetrao, e levemente movimentado, aumentando a diminuio da luz da orofaringe em 20%. Paciente no apresentava mais clnica compatvel. Foi indicado realizao de novo exame em outro centro radiolgico.

RX DE CAVUM (P)
Estruturas sseas integras. Leve reduo na coluna area do cavum, determinada por pequeno aumento no volume do tecido linfide retrofaringeo. Nome. V.P.L. Data. 21/02/2011

(Figura 16. Foto de radiografia). Terceiro laudo paciente V.P.L. 6 dias depois do segundo exame. A RC foi realizada com tcnica correta em aparelho digitalizado (CR), e visualizado pelo programa eFilm Workstation, penetrao adequada, demonstrando as densidades de partes moles e a luz da orofaringe. Com esta informao o paciente saiu da margem cirrgica.

RESULTADOS O estudo refere-se grande incidncia de HAD cujo diagnostico necessita de exames complementares, sendo a R.C. classificada como o mtodo mais solicitado entre os otorrinolaringologistas e pediatras. A avaliao da RC muitas vezes realizada com mtodo subjetivo. Os resultados em pacientes no colaborativos esto sujeitos ao falso positivo, dependendo da forma que a tcnica radiogrfica executada. Se a tcnica no pode ser executada corretamente, deve-se substitu-la por outros exames com maior complexidade, ou exames onerosos como a ressonncia nuclear magntica, endoscopia ou fibroscopia, para que seja obtido um diagnstico correto, evitando tratamento medicamentoso ou cirrgico desnecessrios. DISCUSSO E CONCLUSO Na realizao desse trabalho foram aplicadas as ferramentas de estudos de avaliao de falso positivo na interpretao de hiperplasia de adenide (HAD) em radiografia do cavum (RC) no paciente no colaborativo. Observou-se que o baixo custo e grande difuso da tcnica de RC, a elegeu como primeiro mtodo de investigao de HAD. O uso desta tcnica em crianas mais novas no colaborativas reproduz imagens incompatveis com a realidade, elevando o custo do tratamento medicamentoso ou cirrgico e aumentando a dose de radiao na tireide. A portaria 453/98 do ministrio da sade preconiza na rea de proteo radiolgica princpios bsicos para execuo de exames radiolgicos. O principio da Justificao estabelece que nenhuma prtica deve ser autorizada, a menos que se produza suficiente benefcio para o indivduo exposto, de modo a compensar o detrimento que possa ser causado pela radiao. A limitao tcnica deve ser respeitada, reduzindo a tentativa e erro, tendo como objetivo sempre o melhor diagnstico. REFERNCIAS ALMEIDA, R.C.C.; ARTESE, F.; CARVALHO, F.A.R.; CUNHA, R.D.; ALMEIDA, M.A.O. Comparao entre a radiografia de cavum e a cefalomtrica de perfil na avaliao da nasofaringe e das adenoides por otorrinolaringologista. Dental Press J Orthod , v.16 n.1, p.1-10, 2011. BONTRAGER, Kenneth L; LAMPIGNANO, John P. Tratado Posicionamento Radiogrfico e Anatomia Associada. 7 ed. Elsevier, 2006. de

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