DEZVOLTAREA NEUROMOTORIE SI PSIHICA NORMAL LA SUGAR I COPILUL PRECOLAR

Pentru efectuarea unei evaluari corecte a sugarului i copilului mic este necesar n primul rnd s cunoatem i s recunoatem faptul c acetia nu pot fi privii n nici un caz ca aduli n miniatur, iar diferenele ntre diferitele grupe de vrst sunt i ele suficient de importante nct s impun abordri diferite i uneori ingenioase pentru a putea examina complet micul pacient. Noiunea de dezvoltare este esenial n problematica pediatric, n special n cea neurologic, nct este evident c orice specialist care va privi un copil se va ntreba dac dezvoltarea acestuia este n limite normale, iar anormalitatea odat depistat impune ncadrarea acesteia ntr-un proces static, progresiv sau acut. Evaluarea sugarului i copilului mic se va baza ntotdeauna pe informaiile oferite de mam (sau ali nsoitori) i pe informaiile oferite de examenul clinic. n acest sens cunoaterea dezvoltrii dup perioada de nou-nscut este esenial. Un alt fapt important legat de evaluarea nivelului de dezvoltare este acela c cu ct vrsta sugarului este mai mic, cu att aceast evaluare este mai important dect un examen neurologic convenional. PROBLEME CARE POT INFLUENA EVALUAREA CORECT Interogatoriul este partea cea mai important a consultaiei neurologice la copil. Ascultarea mamei sau aparintorilor este foarte important.ntrebrile pe care medicul le adreseaz mamei trebuie s fie clare, deoarece nenelegerea aceastora poate duce la rspunsuri neltoare i incorecte. Astfel, confuzii pot aprea n relatrile mamei despre achiziionarea limbajului, de exemplu confundarea primelor cuvinte bisilabice cu sens cu lalalizarea. De asemenea este nevoie de a avea repere precise ale dezvoltrii. De aceea este mai nelept s ntrebm St n ezut fr sprijin? dect s ntrebm De cnd st n ezut?, cci un rspuns afirmativ va permite mai uor stabilirea momentului n care s-a produs acest lucru. Este preferabil ca ntrebrile noastre s se refere la date concrete a mers la Crciun? - dect s ntrebm la ce vrst a mers. Aceste delimitri concrete au mare importan pentru c ne permit s tim dac simptomele au debutat recent sau au existat ntotdeauna, dar au devenit mai evidente cu vrsta. Toate aceste ntrebri se vor pune cu tact deoarece pot antrena reacii de culpabilitate cu rejetul ntrebrilor puse, ceea ce va altera att calitatea rspunsurilor ct i calitatea vieii familiale. nelegerea comenzilor verbale poate fi supraestimat de ctre mam care are tendina de a influena rspunsurile prin gesturi sugestive, clipiri din ochi, .a. Pe de alt parte, nu sunt rare situaiile n care mama a remarcat c ceva nu este n regul, fr s fie luat n seam de ctre medic i primind toate asigurrile c dezvoltarea copilului este normal, lucru infirmat ulterior. De aceea, afirmaiile ei trebuie luate n considerare. Este ns adevrat c de multe ori chiar i o mam atent poate s nu remarce un deficit al copilului. Oricum, cu ct mama este mai experimentat cu att informaiile ei sunt mai corecte. Pentru un examen corect la sugar i precolar sunt necesare cteva condiii: Cabinetul este nevoie de un loc linitit, prietenos i cald n care s se realizeze evaluarea. Vom cuta s protejm cabinetul de interveniile exterioare. n cabinet vom avea diverse materiale i jucrii (nu prea multe ns) de exemplu cuburi, ntotdeauna aceleai, pentru
1

ca s ne obinuim cu ele i s putem compara copiii ntre ei. Copilul trebuie nti lsat s inspecteze mediul nconjurtor, s se obinuiasc cu el; acest moment va fi totodat folosit de examinator pentru a observa parte din abilitile copilului, gesturile fine, schemele complexe de micare, pentru a nota eventualele micri involuntare sau deficite. Se va urmri jocul copilului, deoarece elaborarea acestuia ofer date mai importante despre starea mental n special despre cortex dect studiul reflexelor. Copilul preferabil s fie odihnit, relaxat i s nu fie flmnd. Este bine s lsm iniial copilul mbrcat, pentru c acest lucru i confer securitate. De cte ori este posibil vom examina copilul n braele mamei sale, eventual aezat pe genunchii acesteia. Mama pentru unii prini este foarte dificil s nu intervin i s asiste copilul care nu reuete s efectueze adecvat o prob. Alii sunt att de anxioi nct perturb att copilul ct i medicul. Pentru a putea rezolva aceste probleme este nevoie de mult rbdare din partea examinatorului. Rspunsurile neadecvate ale copilului pot fi uneori explicate de mam ca semne de rsf. Va trebui s urmrim atent copilul, cci repetarea lor ne va sugera mai mult faptul c nu poate dect c nu vrea. Medicul pentru examinarea unui copil medicul nsui trebuie s fie relaxat i s nu fie presat de timp sau de alte probleme administrative i nu numai. Este nevoie mult rbdare pentru o examinare eficient. Medicul trebuie s aib deosebit diplomaie n abordarea unor probleme, cum ar fi cele expuse anterior cea legat de mama intervenionist, iar pe de alt parte cea legat de mama anxioas, a crei linitire se poate obine oferind copilului o sarcin pe care acesta s o poat ndeplini. Medicul trebuie s cunoasc etapele normale ale dezvoltrii neuromotorii i psihice, deoarece vrstele de achiziie variaz destul de mult de la un copil la altul. Se poate spune despre dezvoltare c este un proces continuu de la concepie spre maturitate, iar secvena ei este prestabilit i similar tuturor copiilor, chiar dac exist variaii de la un copil la altul. n mod normal exist un paralelism ntre diferitele linii pe care le presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite specifice, cum ar fi paralizia cerebral sau surditatea. Maturarea sistemului nervos va determina apariia unor noi funcii nici un copil nu va merge i nu va vorbi nainte ca sistemul su nervos s fie pregtitpentru acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizeaz cefalo-caudal, si proximo-distal, parcurgndu-se astfel 4 etape pn la vrsta de 1 an: controlul capului (0-4 luni), controlul membrelor superioare (4-8 luni), controlul poziiei eznde (6-10 luni), controlul mersului (12-13 luni). De asemenea, achiziionarea unor abilitti presupune pierderea n prealabil a rspunsurilor automate primitive cum sunt grasping-ul reflex palmar sau mersul automat. Vom aborda detalierea etapelor dezvoltrii prin dezvoltarea liniilor principale: - dezvoltarea motorie globala (obinerea ortostaiunii i a mersului) - manipularea (dezvoltarea motorie fin), - dezvoltarea abilitilor legate de vz i auz, - nelegerea generala, jocul - dezvoltarea vorbirii, - dezvoltarea abilitilor legate de alimentare, mbrcare, - instalarea controlului sfincterian
1.

DEZVOLTAREA MOTORIE GLOBALA (OBINEREA ORTOSTAIUNII I A MERSULUI):

Nou-nascutul este incapabil de miscari voluntare, datorita nemielinizarii caii piramidale si imaturitatii creierului. Tonusul muscular este crescut iar miscarile sale sunt involuntare, fiind intricate cu raspunsuri reflexe. Dezvoltarea motricitatii va duce la stabilirea controlului cortical
2

asupra functiei motorii obtinindu-se diminuarea hipertoniei, disparitia reflexelor arhaice si aparitia si perfectionarea continua a miscarilor voluntare. Aceasta va evolua pe urmtoarele axe: decubitul dorsal, suspendarea ventral, decubitul ventral, raspunsul la tractiune, pozitia verticala si poziia eznd, ortostaiunea.
1.1.

Decubitul dorsal nou-nascutul la termen are datorita hipertoniei musculaturii flexoare o atitudine specifica, cu membrele semiflectate, cu laba piciorului in flexie dorsala si pumnii strinsi, avind policele addus si in opozitie, acoperit de celelalte degete. Musculatura antagonista (extensorii) a membrelor si a gitului sunt hipotone. Capul este balant, fiind necesara sustinerea lui de catre mama in timpul manipularii. In decubit dorsal capul ia contact cu patul cu una din partile sale laterale. In stare de veghe nou-nascutul are din cind in cind fie miscari globale si nesistematizate, anarhice si explozive fie miscari lente si rudimentare ale membrelor, cum ar fi flexia si extensia picioarelor sau a antebratelor, deschiderea si inchiderea pumnului, extensia halucelui. In timpul plinsului miscarile bruste si globale se insotesc si de inchiderea ochilor, extensia capului si agitarea membrelor superiore. Si in somn pot fi prezente miscari bruste sau lente. Controlul capului se perfectioneaza in urmatoarele 5-6 luni, astfel incit la 2-3 luni ajunge in pozitie sagitala si ulterior copilul incepe sa si-l ridice deasupra planului patului pentru un timp din ce in ce mai lung. Suspendarea ventral - nou-nscutul la termen suspendat ventral, cu minile examinatorului poziionate sub abdomen i torace, nu va avea un control al capului, care atrn hipoton. La 6 sptmni va reui s aib un control al capului, pe care-l va menine n acelai plan cu restul corpului pentru scurt vreme, iar la 8 sptmni i poate menine poziia cu capul uor ridicat fa de planul corpului su. Sugarul de 6 sptmni care dezvolt paralizie cerebral va avea o postur anormal, cu capul i membrele extinse atrnnd, fr s realizeze extensia coapselor pe abdomen. Decubitul ventral poziia normal a nou-nscutului n decubit ventral este cu capul ntors pe o parte, pelvisul ridicat i genunchii flectai sub abdomen. O dat cu maturizarea pelvisul coboar, iar oldurile i genunchii se vor extinde progresiv. La 4 sptmni sugarul poate ridica momentan brbia de la planul patului. Puin mai trziu - pe la 4-6 sptmni - oldurile se extind intermitent. La 3 luni sugarul ridic brbia i umerii, avnd planul feei perpendicular pe planul patului, i se susine pe antebrae, cu picioarele extinse, iar la 4-5 luni controlul capului este deplin, copilul sprijinit pe coate putind sa-si roteasca liber capul in toate directiile. La 6 luni sugarul i ridic i pieptul i abdomenul superior, meninndu-i greutatea n mini, cu coatele extinse. La aceast vrst se rostogolete de pe fa pe spate, iar peste nc o lun va reui s se ntoarc invers. La 8-9 luni ncepe s se trasc, de obicei napoi, iar la 44 sptmni va ncepe s mearg n patru labe. Raspunsul la tractiune, pozitia verticala si poziia eznd - n perioada de nounscut traciunea din decubit dorsal n ezut va evidenia o oarecare hipotonie a capului (gradul de hipotonie fiind direct proporional cu cel al prematuritii), ns cei mai maturi pot avea un control bun al capului, acesta venind n mod activ nainte ntrun punct apropiat de vertical. Adeseori capul va cdea brusc nainte la atingerea poziiei verticale, fiind adus napoi la vertical mai ales dac se stimuleaz nasul sau gura. In general insa in primele 3 luni ale vietii la tractiune capul se afla in extensie dorsala, la 3-4 luni se situeaza in planul umerilor iar ulterior capul are o pozitie
3

1.2.

1.3.

1.4.

anterioara acestui plan, in mod activ, chiar de la initierea tractiunii. Stabilitatea capului in pozitie verticala cu posibilitatea rotirii libere in jurul axei se observa pe deplin la virsta de 3 luni. n poziie eznd spatele nou-nscutului se curbeaz dinspre ceaf spre sacru. La 4-6 sptmni spatele va fi mai puin rotujit, iar la 16 sptmni st n ezut cu spatele destul de drept dac este susinut de antebrae. La 5 luni copilul poate sa stea in sezut intre perne, pentru putin timp, pentru ca la 6 luni o mentine fara sprijin, avind capul si trunchiul putin aplecate anterior si sprijinindu-se pe bratele fixate pe membrele inferioare si dezechilibrndu-se uor atunci cnd un stimul i atrage atenia. La 11 luni ade foarte stabil, astfel nct se poate rsuci dup jucrii fr s-i piard echilibrul.
1.5.

Ortostaiunea i mersul mersul automat al nou-nscutului diminueaz pentru ca s dispar dup cteva sptmni. n primele sptmni de via picioarele sugarului sunt hipotone, cu flexie la nivelul genunchilor i oldurilor atunci cnd este ridicat n ortostaiune. Deja la 12 sptmni ns va suporta o parte din greutatea corpului, fiind necesar o susinere din axile. La 6 luni ncearca sa paseasca daca este sustinut din axile iar la 7-8 luni isi sustine greutatea daca este tinut de miini. La 9 luni se ridic la marginea patului i se susine de mobil, dar nu va fi nc n stare s se lase n jos. La 48 sptmni merge pe lng mobil, la 1 an merge susinut de o mn. Vrsta la care merge singur este destul de variabil n cadrul copiilor normali, ns o limit a normalitii se consider a fi vrsta de 16 luni (dei 2% dintre copiii normali nu merg la 18 luni, conform unora dintre studii). La nceput mersul are baz lrgit (uneori accentuat i de prezena scutecelor tip Pampers), cu pai inegali, n salve urmate de pauze. Braele sunt abduse i flectate la nivelul coatelor. Treptat mersul devine mai sigur, iar la 2 ani va fi n stare s alerge, sa loveasca mingea cu piciorul atunci cind i se cere, sa urce scrile, nti cu dou picioare pe fiecare treapt. La 2 ani poate sta pe vine, sare in doua picioare si urca scarile fara sprijin. La 3 ani va pune fiecare picior alternativ pe cte o treapt i le va cobor cu dou picioare, poate merge pe virfuri si cu tricicleta. Pe la patru ani coborrea treptelor se va realiza cu pai alternativi, poate realiza proba Romberg sensibilizat. Va sari ntr-un picior de pe la 45 ani. La 6 ani sta intr-un picior fara sa paraseasca locul.

2.

DEZVOLTAREA PREHENSIUNII (abilitile motorii fine):

Grasping-ul reflex palmar (r de apucare palmara) domin n general n primele 8-12 sptmni de via. La 4 sptmni pumnii sunt strni, dar la 8 sptmni ei sunt deja frecvent deschii. Grasping-ul reflex dispare de obicei la sugarii normali pe la 3 luni. La aceast vrst sugarul deja ine jucria n mn atunci cnd i se pune. . La 16 sptmni minile ajung la linia median pentru a se juca. La aceast vrst ncepe s ntind minile dup jucrii i scutur jucriile din mna lui. La 4-5 luni are deja prehensiune voluntar, in forma pensei cubito-palmare sugarul apuca jucariile fie cu marginile cubitale ale celor doua miini fie prin opozitia dintre ultimele degete si eminenta hipotenara, in intentia de a duce jucriile spre gur. Tot acum se joac cu degetele picioarelor. Prehensiunea se modific o dat cu maturarea, trecnd prin mai multe faze succesive: pensa digito-palmara (pensa palmara simpla) apare in jurul v de 6 luni, prin opozitia dintre ultimele 4 degete si palma, fara a utiliza activ policele. Apuca obiectele mici printr-o miscare ampla. Pensa radio-palmara caracterizeaza virsta de 7-8 luni, cu policele in opozitie cu falanga proximala a indexului sau cu mina. Urmeaza pensa tridigital (grasping intermediar) i ulterior
4

pens bidigital la 10 luni. La aceast vrst ntinde indexul spre obiectul pe care dorete s l ating i s l ia. De asemenea rapiditatea i precizia micrilor cresc o dat cu maturarea. Iniial micrile sunt imprecise i implic att braul ct i antebraul. La 6 luni sugarul transfer jucriile dintr-o mn n alta i se poate hrni singur cu un biscuit. De fapt la aceast vrst tendina este de a duce totul spre gur. La 9-10 luni d drumul jucriilor spre podea, n joac, i nva s i dea mamei jucriile, s le pun n co i apoi s le extrag de acolo. La 1 an copilul normal deja nu mai are tendina de a duce totul spre gur. La 1 ani da foile cartii cite se nimeresc, introduce si scoate bile din borcan, mizgaleste. La 2 ani rasfoieste cartile fila cu fila, duce lingura la gura fara sa o verse. La 2 ani deseneaza spirale si linii prin imitatie, insira inele pe o tija verticala La 3 ani gestul grafic este mai bine controlat, copilul reusind sa deseneze cercul dupa model. Tot la 3 ani poate sa insire inele pe o tija orizontala si sa arunce mingea. La 4 ani deseneaza dupa model patratul, la 5 ani triunghiul, la 6 ani rombul. Ceea ce trebuie s atrag atenia examinatorului ca i comportament patologic din punct de vedere motor ar fi: - hipotonie a capului la traciunea din decubit n ezut ce persist la vrsta de 4 luni; - meninerea pumnilor strni, cu policele n opoziie, dup vrsta de 4 luni afectare a neuronului motor central; - ignorarea de ctre sugarul de 4-5 luni a scutecului plasat pe fa - suferin neurologic difuz, sau utilizarea persistent numai a unuia dintre membrele superioare pentru a-l ndeprta, n cazul deficitelor de tip mono / hemiparez; - persistena grasping-ului reflex palmar dup vrsta de 6 luni - disfuncie a tracturilor cortico-spinale; - un rspuns la traciune n care sugarul menine poziia eznd pentru foarte scurt vreme, trecnd foarte rapid n ortostaiune, deoarece membrele inferioare sunt extinse la nivelul oldurilor i genunchilor - disfuncie a tracturilor cortico-spinale; - lipsa mersului la vrsta de 16 luni; - prezena unei lateraliti bine definite nainte de vrsta de 24 luni deficite motorii de tip central sau periferic.
3.

DEZVOLTAREA ABILITILOR LEGATE DE VZ I AUZ

Destul de recent a fost recunoscut faptul c nou-nscutul fixeaz i urmrete obiectele de la o vrst mai mic dect se credea. De la o vrst mic sugarul i urmrete mama cnd i vorbete i i urmrete modificrile mimicii. Cel mai precoce zmbet se noteaz la nou-nscut n primele 2 sptmni, n timpul somnului REM i cnd este pe punctul de a adormi. ntre 6 sptmni i 3 luni zmbetul apare datorit unor stimuli vizuali sau auditivi externi stimuli puternici sunt mai ales feele umane, vocile, atingerea. Acesta este deja un zmbet social. n plus, sugarul i va recunoate mama la 2 luni. Fixarea i convergena se mbuntesc progresiv, iar privirea este direcionat din ce n ce mai bine spre obiecte i sursele zgomotelor. La 2 luni urmareste obiectele orizontal si vertical iar la 3 luni intr-o maniera circulara. ntre 12-24 sptmni sugarul incepe s-i priveasc minile atunci cnd este n decubit. Este de menionat c acest gest apare i la sugarii care sunt orbi, iar persistena lui dup 24 sptmni trebuie s ngrijoreze examinatorul deoarece este de multe ori asociat cu retardul mental. La 20 sptmni sugarul zmbete imaginii sale din oglind.
5

Localizarea sunetului prin ntoarcerea capului ctre sursa zgomotului devine tot mai precis dup 2-3 luni. Are o reactie pozitiva la auzul vocii mamei, pe care o ecunoaste. La nceput orienteaz capul i ochii n acelai timp ctre stimulul sonor . Ulterior are micri ce se nscriu ntr-un arc de cerc, apoi va localiza direct sursa.
4.

NELEGEREA GENERAL

ntre 1-4 sptmni i urmrete mama care i vorbete, iar n aceste momente devine tcut, deschide i nchide gura i are micri n sus i jos ale capului. De la 6 sptmni apare zmbetul social, la 8 sptmni ncepe s vocalizeze. La 12 sptmni privete persoanele i lucrurile din jurul lui, i este ncntat de vederea unei jucrii. La 12-16 sptmni deschide gura cnd vede snul mamei sau biberonul, n anticiparea suptului. La 20 sptmni zmbete imaginii sale din oglind, i puin mai trziu i formeaz schema obiectului permanent, fiind dezolat atunci cind jucria a ieit din cmpul su vizual. La 6 luni ntinde braele spre mam atunci cnd aceasta este pe punctul de a-l ridica, zmbete i vocalizeaz imaginii sale din oglind. Imitarea unor gesturi cum ar fi scoaterea limbii sau tusea apare pe la 6 luni. Dupa virsta de 7 luni sugarul intelege mimica vesela sau suparata a parintilor. La 8 luni tie semnificaia lui nu, intra in panica in absenta mamei. La 9 luni arunca obiectele pentru a le urmari cu privirea iar la 10 luni cauta obiectul ascuns sub perna in prezenta lui. La 9-10 luni tie s fac pa, tie cucu-bau, este fericit dac este apreciat. La 10-11 luni ajut la mbrcat. La scurt vreme dup aceea devine interesat n observarea pozelor i ncepe s neleag tot mai multe cuvinte. La 1112 luni are conduite mai complexe prin care isi exteriorizeaza unele dorinte ia ghetutele arata usa si spune pa-pa. La 2 ani arata partile corpului, iar la 3 ani stie sa deosebeasca mare de mic, ziua de noapte, isi cunoaste sexul, numele si virsta, are notiunea de numar (unul sau mai multe). De la 4 ani incepe sa cunoasca culorile. La 5-6 ani are notiunea de azi si miine, stie sa deosebeasca dreapta de stinga. La 6 ani stie anotimpurile, nuante de culori, denumeste patratul, cercul, ovalul. Jocul deoarece inainte de virsta de 5 luni realitatea externa nu prea exista pentru sugar, primele rudimente de joc au ca obiect propriul corp jocul exercitiu, manifestat prin jocul cu miinile, agitatul bratelor, miscarile picioarelor, jocul cu propria voce.Dupa virsta de 2 ani apare jocul simbolic, de fictiune jocul de-a vizita, ziceam ca.. Oricum jocul are initial un caracter solitar, iar spre 3 ani jocul devine paralel, in care chiar daca fiecare pentru fiecare apar totusi tentative de comunicare chiar daca nu inca de cooperare. Apare jocul de constructii iar intre 3 si 5 ani colaborarea cu alti copii creste, aparind astfel si jocul cu roluri (de-a doctorul, de-a mama si tata) si ulterior jocul cu reguli (sotronul, hotii si vardistii,sa). In ceea ce priveste jocul cu cuburi de la vrsta de 1 an capacitatea de a percepe formele i abilitatea de a manipula obiectele poate fi apreciat cu ajutorul unor cuburi de 2.5 cm, pe care copilul este rugat s le pun unul peste altul. Dac nu nelege comanda, i se poate arta cum trebuie s procedeze, ulterior fiind ncurajat s o fac de unul singur. Astfel, la 1 an copilul pune dupa model 2 cuburi unul peste altul, la 1 3 cuburi, la 2 ani face o constructie din 4 cuburi, la 2 ani foloseste 6 cuburi, la 3 ani 9-10 cuburi. 5. LIMBAJUL Sugarul vocalizeaz de la 7-8 sptmni sau chiar mai devreme, iar la 12-16 sptmni el converseaz cu mama, fiind atent la sunetele pe care le produce si pe care le repeta cu placere. El rde i gngurete. Spre 6 luni apar primele silabe ba, pa, ta, pe care pe la 6 7 luni ncepe s le dubleze, incepind astfel etapa de lalalizare, parintii luind de multe ori aceste bisilabe drept cuvinta cu sens. Primele cuvinte cu semnificatie vor fi rostite pe la 44-48 sptmni (10 luni-1 an) dei el nelege deja comenzile simple de la 40 sptmni i semnificaia lui nu de la 9 luni.
6

La 1 an are un vocabular format din citeva cuvinte, copilul aflindu-se in stadiul cuvintului propozitie. Dupa virsta de 1 an limbajul se dezvolta concomitent pe mai multe planuri: dpdv fonetic, al vocabularului, morfologic, sintactic sisemantic. Vorbete n jargon ntre 15-18 luni, cnd dei vorbete cu vivacitate nu poate fi neles dect eventul de ctre fraii puin mai mari. Dpdv fonetic perioada 1-3 ani este perioada dislaliei fiziologice, in care este evidenta imperfeciunea de articulare datorita imaturitatii aparatului logo-fonator. Copilul fie omite din cuvint sunete sau silabegreu de pronuntat, uneori chiar sfirsitul cite unui cuvint (eliziunea = cautza in loc de carutza, dere in loc de la revedere), fie inlocuieste sunete sau silabe greu de pronuntat cu unele mai usoare (flumos/frumos, ham-ham/ciine), fie muta sunetele si silabele in cuvint (metateza= maliie / lamiie, molocotiva/ locomotiva) sau repeta sunetele sau silabele pentru a le inlocui pe cele dificile (perseverare = cocolata / ciocolata. Bagajul de cuvinte creste progresiv intre 1 si 3 ani, ajungind de la 3-5 cuvinte la 1000 cuvinte (vocabular activ = cuvintele pe care le utilizeaza curent). Dpdv morfologic copilul intre 1-2 ani foloseste doar substantive, interjectii si onomatopee, intre 2 ani si 2 1/2 ani apar verbele si pronumele personal ps a III-a . Dupa 2 ani incepe sa foloseasca adjective, adverbe, prepozitii si conjunctii precum si pronumelee personal ps I pe la 3 ani. Initial foloseste doar timpul prezent. Timpul trecut si cel viitor apar in limbajul copilului dupa 3 ani. Dpdv sintactic la 1 an propozitiile sunt cosntruite dintr-un singur cuvint, subiectul, exprimat la modul imperativ (std cuvintului-propozitie) papa exprima dorinta de a I se oferi de mincare. Intre 1 ani 2ani copilul asociaza doua substantive : mama papa. Predicatul apare intre 2 ani- 2 ani, cind apar primele propozitii simple: mama da papa. Dupa 2 ani va forma propozitii de tipul: mama da-I papa si apoi mama da-mi papa. La 56 ani copilul isi poate exprima limpede gindurile si intelege bine ordinele, printr-o crestere a intelegerii sensurilor cuvintelor si a vocabularului. Dislalia fiziologica diminueaza treptt si dispare spre 4-5 ani.
6.

DEZVOLTAREA ABILITILOR LEGATE DE ALIMENTARE I MBRCARE

n medie la 6 luni copilul poate bea dintr-o can inut la gur, i poate mesteca un biscuit. La 15 luni se descurc bine cu cana, pe care o ridic, bea din ea i o pune la loc fr s verse, i de asemenea poate s mnnce cu linguria de unul singur. De multe ori se descurc deja cu furculia i cuitul la 2 - 3 ani. n ceea ce privete mbrcarea, copilul ajuta la imbracat la 10-11 luni, poate s i scoat pantofii la 15 luni, iar osetele puin mai trziu. i pune i i scoate aceste obiecte i pantalonii la 2 ani, i se descurc cu cei mai muli dintre nasturi la 3 ani. i leag ireturile la 5 ani, dei aceast abilitate se achiziioneaz variabil, iar cei care au nclminte cu arici se prea poate s aib mari dificulti pentru mai mult vreme.
7.

CONTROLUL SFINCTERIAN

La nou-nscut miciunea i defecaia sunt acte reflexe, declanndu-se dup ce acesta este hrnit. De la 1 lun sugarul poate fi condiionat pentru miciune atunci cnd este pus pe un scutec, dar controlul voluntar nu apare dect la 15-18 luni, cnd copilul menioneaz mamei c este ud. n continuare va meniona c tocmai ce urmeaz s urineze, ns prea trziu pentru ca situaia s poat fi salvat, iar mai apoi va meniona acest fapt n timp util, dei la nceput exist o mare urgen pentru acesta, lucru care se va rezolva mai trziu.

La 2 2 ani se poate descurca n mare parte singur la toalet. De multe ori ns prins in joac va uita s ajung la toalet. Pn la 2 ani 50%, iar pn la 5 ani 90% dintre copii au control sfincterian mentinut pe parcursul nopii dac sunt dui la toalet nainte de culcare.

Inventar prin observare al nivelulului dezvoltrii neuro-motorii i psihice la precolari Vrsta (ani) 2 Specificaii obinute din istoric / observaie Alearg bine Urc i coboar scrile cu cte un picior Deschide uile Urc pe mobil Folosete bine lingura Ajut la dezbrcare Ascult poveti cu poze Face propoziii din 3 cuvinte Se refer la sine cu numele Sare Ajut s pun lucrurile n ordine Se dezbrac singur parial, ncearc s-i pun osetele i tie numele ntreg Se refer la sine folosind pronumele Eu Urc scrile alternnd picioarele Merge pe triciclet St momentan ntr-un picior i tie vrsta i sexul Se ncheie / descheie la haine, i pune pantofii i spal minile tie jocuri simple Sare ntr-un picior
8

Specificaii care trebuie testate Construiete turn din 6 cuburi Mzglete circular Copiaz linii orizontale cu creionul ndoaie hrtia o dat

2 1/2

Construiete turn din 8 cuburi Copiaz liniile verticale i orizontale, fr s le ncrucize Construiete turn din 9 cuburi Imit construirea unui pod din 3 cuburi Imit crucea i cercul

Copiaz podul avnd model

Coboar scrile alternnd picioarele Arunc mingea peste cap Se car i alearg bine Folosete foarfeca pentru a tia pozele Merge singur la toalet Se joac cu mai muli copii Numr pn la 4 tie una sau mai multe culori Spune o poveste Sare dintr-un picior n altul Numete 4 culori sau mai multe Numr corect pn la 10 sau mai mult Se mbrac / dezbrac fr ajutor Pune ntrebri despre semnificaia cuvintelor Deseneaz pesoane cu haine tie diminea, dup-amiaz tie dreapta / stnga

Imit construcia unei pori din 5 cuburi Copiaz crucea i cercul Deseneaz un om cu 3-4 pri n afar de cap tie care linie e mai lung ??

Copiaz triunghiul i ptratul Numete 4 culori Spune care este mai greu

PARTICULARITI ALE EXAMENULUI NEUROLOGIC AL SUGARULUI I COPILULUI Este foarte important ca examinatorul s fie flexibil n ceea ce privete examenul neurologic la sugar i copilul mic, deoarece totul depinde de calitatea contactului pe care medicul l realizeaz n primul rnd cu pacientul, dar i cu mama acestuia. Un examen neurologic convenional este foarte dificil de realizat i n fapt chiar neadecvat pentru copilul mic. Istoricul obinut de la mam i observaia vor da de la nceput o idee destul de corect despre nivelul de dezvoltare a sugarului, ceea ce va influenta modul de abordare pentru examen. Unui copil cu retard psihic, sau care este obosit, suferind, nu i se va cere s ndeplineasc lucruri nerealiste, deoarece acest fapt poate influena raportul att cu pacientul ct i cu mama sa. n general, examenul neurologic trebuie s fie ct se poate de plcut i atrgtor pentru copil, fiind nevoie de mult rbdare i ingeniozitate pentru aceasta. Examinatorul care folosete diverse jucrii pentru a-l atrage pe copil poate avea rezultate foarte bune. Etapele examenului trebuie s cuprind: 1. Istoricul i etapele dezvoltrii neuromotorie i psihic 2. Observaie i inspecie aspectul general al copilului atitudini particulare tegumentele extremitatea cefalic micrile spontane activitatea motorie fin, mersul screening pentru nivelul de dezvoltare n momentul examinrii 3. Examenul extremitii cefalice + examenul nervilor cranieni + semne de iritatie meningeal 4. Examenul extremitilor screening pentru funcia motorie grosier - membrele inferioare / superioare reflexele developmentale (arhaice)
9

screening pentru funcia motorie fin - prehensiunea tonus coordonare reflexe osteo-tendinoase reflexe cutanate reflexe patologice sensibilitatea controlul sfincterian general cardiac, abdomen, sfincter anal, organe genitale externe, examenul cavitii bucale

1. 2.

Istoricul i etapele dezvoltrii neuromotorie i psihic - vezi capitolele respective Observaie i inspecie Pe parcursul obinerii istoricului de la mam se pot obine informaii extrem de utile despre status-ul neurologic al sugarului i copilului mic printr-o observaie atent, ct timp acesta se joac sau nu este deranjat n inspectarea mediului nconjurtor. n acelai timp copilul va avea timp s se obinuiasc cu cabinetul i cu examinatorul, lucruri foarte importante pentru etapele urmtoare ale examinrii. Examinatorul trebuie s evite micrile brute i trebuie s zmbeasc copilului n timp ce continu s vorbeasc cu prinii, pentru ca acesta s se simt n siguran. Tot de aceea este preferabil ca sugarul sau copilul mic s fie inut n braele prinilor. Astfel s. Down, s. Cornelia de Lange, mucopolizaharidozele sunt diagnostice la care examinatorul se poate gndi imediat datorit fenotipurilor specifice. Se pot nota modificrile strii de contien dac este vorba despre un pacient cu crize epileptice, i se poate evalua responsivitatea pacientului la prini, mediu i examinator. Se pot observa atitudini particulare, cum ar fi rotaia intern cu adducie a braului i extensia persistent a antebraului unui sugar cu paralizie Erb-Duchenne, care este foarte evident n comparaie cu poziia celuilalt membru superior. De asemenea copilul cu hemiparez are o atitudine particular, n care se evideniaz postura cu membrul superior afectat flectat i cu micri cu amplitudine redus. Inspecia tegumentelor poate releva prezena petelor acrome specifice sclerozei tuberoase, care pot aprea i dup natere. Uneori la copiii blonzi poate fi nevoie de o cercetare mai atent, eventual cu lampa Wood, deoarece se poate ca nici mama s nu le fi remarcat. De asemenea se pot identifica petele cafe au lait specifice neurofibromatozei, care de asemenea pot s apar dup natere. Angiomul (nevus flammeus) specific b. Sturge-Weber este mai uor de identificat, i el este evident de la natere. Nou-nscutul cu incontinentia pigmenti are leziuni veziculare care dispar, lsnd benzi hiperpigmentate care vor fi observate la sugarul mai mare sau la copil. Tot acum se pot face observaii referitoare la extremitatea cefalic, i anume eventualele forme neobinuite ale craniului (craniostenoze?), asimetrii, indentaii, protuberane (presiune cronic subiacent?), dimensiunile cutiei craniene n comparaie cu cele ale trunchiului (macrocranie ?, microcefalie?). O macrocranie cu o fos posterioar neobinuit de mare poate sugera s. Dandy-Walker).Acestea vor fi examinate mai n detaliu ulterior. De asemenea se pot nota: poziia globilor oculari, micrile acestora, dimensiunile fantelor palpebrale, simetria facial, care de asemenea or fi examinate mai n detaliu n special atunci cnd se observ anormaliti.
10

Se vor inspecta i extremitile aspectul palmelor, notarea anomaliilor congenitale ale degetelor, crestele palmare anormale, forma palmei i a degetelor (palm lat, cu displazia falangei mijlocii a degetului mic s. Down, degete lungi arahnodactilie - n s. Marfan, homocistinurie, degete scurte stubby n pseudohipoparatiroidism, achondroplazii), aspectul unghiilor (unghii distrofice n displaziile ectodermale i n cele chondro-ectodermale), fibroamele periunghiale (scleroza tuberoas), evidene de automutilare a minilor i degetelor (s. Lesch-Nyhan), unghii roase i palme umede (tensiune, anxietate la un copil puin mai mare care s strduie s fie plcut). Se va nota poziia policelui fa de palm. Se va observa relieful muscular (eventualele hipertrofii la nivelul gambelor distrofie muscular progresiv posibil Duchenne? sau generalizate miotonia congenital Thomsen?, hipotrofii, atrofii distale picior scobit, haluce n ciocan, picioare de cocostrc b. Charcot Marie, b. Friedreich, unele mielodisplazii, unele tumori sau alte leziuni dobndite ale mduvei distale, picior var equin eventual in e afeciuni.. ), aspectul articulaiilor, eventualele deformri osoase sau alte anomalii (i la nivelul coloanei vertebrale), Se vor observa micrile involuntare. Micrile spontane i provocate i examenul mersului vor oferi multe date referitoare la integritatea sistemului nervos. Acest lucru este folositor mai ales cu copiii necooperani este cazul copiilor cu retard psihic ns nu numai ei. Astfel, atunci cnd de exemplu copilul examinat apuc ochelarii examinatorului sau alt obiect al acestuia, este puin probabil ca pacientul s aib deficite motorii, ataxie sau micri involuntare, dei va fi totui nevoie de detaliere a examenului pentru a demonstra acest fapt. De asemenea, fora de care copilul d dovad pe parcursul luptei pe care o duce cu medicul la intenia acestuia de a-l examina mai ndeaproape va da informaii utile despre posibilele deficite motorii, respectiv lipsa lor. Modul n care copilul manipuleaz jucriile, diversele cuburi, pixuri i hrtie poate dovedi dac exist sau nu deficite motorii, ataxie, micri involuntare, grasping, spasticitate sau hipertonie extrapiramidal. Prinii pot ajuta examinatorul dac vor arta chiar ei copilului ceea ce trebuie s fac. Mersul trebuie analizat din toate punctele de vedere - n funcie de vrsta copilului se vor analiza modul n care se deplaseaz - mersul n patru labe, mersul singur, alergarea, saltul n dou picioare, n cte un picior, mersul pe vrfuri, clcie, mersul n tandem (la copilul puin mai mare). Vom ntreba mama (i vom examina dac este posibil) dac pacientul urc / coboar scrile, dac obosete n timpul efecturii acestor micri. Ar fi perfect dac examinatorul ar urca scrile mpreun cu copilul, pentru a observa cum urc, dac obosete, i pentru a-l ntreba dac simte dureri, crampe sau alte semne astfel, copilul care va urca treptele naintea tuturor (prini, examinator) este extrem de puin prbail s aib afectare motorie. Mersul poate fi spastic - forfecat (diplegia spastic), cosit (hemiplegie), cu baz mare de susinere (ataxie), legnat - de ra (deficitul muscular proximal din distrofia muscular progresiv, amiotrofia spinal), stepat (atrofia peroneal). Un examinator atent va putea ajunge s deosebeasc aceste tipuri de mers i cnd aude copilul mergnd pe holuri. Tipurile de mers caracteristice bolilor extrapiramidale paralizia cerebral forma cu atetoz, b. Parkinson forma juvenil, b. Wilson sunt mai dificil de ncadrat, iar uneori este cazul distoniei de torsiune poate fi confundat cu reacia de conversie. De aceea nainte de a considera un mers ca fiind isteric (posibilitate care oricum trebuie luat n consideraie) este bine s ne gndim la posibilitatea unei afectri extrapiramidale. Un amnunt nu lipsit de importan ar fi observarea pantofilor copilului, care pot fi mai roi spre vrfuri, avnd tocurile netocite, iar mama se va plnge de costurile pe care le implic schimbarea frecvent a nclmintei.
11

De asemenea, ntr-un moment considerat potrivit de ctre examinator, se va testa ridicarea de pe jos (ideal ar fi ca pacientul s stea n ezut pe covor, de unde s se ridice) atunci cnd nu coopereaz se poate pune o jucrie pe jos i rugm copilul s o ia de acolo: vom observa astfel dac pacientul folosete manevra Gowers pentru a se ridica (= deficit motor preponderent la nivelul centurii pelvine, instalat lent progresiv, astfel nct copilul este nevoit s gseasc metoda cea mai potrivit pentru a se ridica). Pe ntreg parcursul acestei etape medicul va putea colecta suficiente date despre nivelul actual de dezvoltare neuromotorie i psihic, att prin ntrebrile pe care le pune ct i prin observarea abilitilor copilului, ceea ce i va permite s modifice - la nevoie - structura examenului. Datele despre dezvoltare vor fi completate i n continuare.
3.

Examenul extremitii cefalice + nervi cranieni + semne de iritaie meningeal (1). Observarea i inspecia au furnizat amnunte importante. Anomaliile observate n aceast etap vor fi detaliate acum printr-un examen mai mult sau mai puin convenional, dar care trebuie s cuprind n mod obligatoriu msurarea perimetrului cranian (circumferina occipito-frontal). Aceast msurtoare este suportat fr proteste de ctre unii copii, ns alii pot s protesteze. Unul din mijloacele de convingere ar fi exemplificarea n prealabil a procedurii pe mam, tat sau frate (datele obinute fiind uneori chiar importante macrocraniile familiale). O alt metod ar fi ca mama s realizeze msurtoarea, bineneles instructat de medic. Sau se mai poate amna pentru o faz mai apropiat de final. Msurarea PC se va efectua de mai multe ori, i se va nregistra valoarea maxim. Valoarea obinut se va ncadra ntr-un grafic, iar valoarea normal este media 2 deviaii standard. La copiii pn n doi ani este util a se compara PC cu perimetrul toracic(PT), msurat la nivelul liniei mamelonare. Aceste 2 perimetre sunt de obicei superpozabile n intervalul de vrst menionat. Valorile care depesc cele 2 DS vor fi considerate macrocranie (hidrocefalie? procese nlocuitoare de spaiu intracraniene? megalencefalie? creterea diametrului tbliei osoase?), respectiv microcranie (sinonim microcefalie singurele excepii putnd fi reprezentate de copiii cu turicefalie sau cranii elongate vertical). Examinarea extremitii cefalice va continua cu palparea fontanelei anterioare cu copilul n ezut, aprecierea tensiunii acesteia i msurarea ei. Fontanela anterioar are forma unui romb, poate msura ...i se nchide ntre vrsta de 10 - 20 luni. Fontanela posterioar are dimensiunea unui vrf de deget la natere, i se nchide n cel mult 2 luni. Celelalte fontanele nu pot fi palpate dect la sugarul bolnav. Ocazional se pot palpa fontanele accesorii de-a lungul suturilor, n special cea sagital, fr s aib semnificaie patologic. De asemenea se vor palpa cu blndee suturile (sinostoze? dehiscene? ). Auscultaia craniului este obligatorie, fiind efectuat pentru depistarea suflurilor intracraniene anormale. Atenie ns, deoarece frecvent se pot ausculta sufluri benigne, n special la nivelul regiunilor temporale sau mai rar la nivelul globilor oculari, de aceea este necesar interpretarea lor prudent. Sufluri intense, sistolice, pot fi auscultate n prezena unei presiuni intracraniene crescute datorat oricrei cauze. Suflurile asimetrice care pot fi ntrerupte prin presarea a. carotide sunt frecvent patologice. Suflurile malformaiilor arteriovenoase sunt n general proeminente i pot fi comparate cu o mainrie. Suflul care se aude n cazul malformaiei venei lui Galen este de obicei foarte puternic (ocazional poate fi auzit cnd examinatorul st lng pacient!). Aceast malformaie mai asociaz la aceast vrst i cretere progresiv a perimetrului cranian + insuficien cardiac prin debit mare?? + iritabilitate n decubit ventral.
12

Transiluminarea se efectueaz intr-o camer ntunecat, i se poate dovedi eficient n demonstrarea efuziunilor subdurale, higromei, hematomului subdural cronic, atrofiei cerebrale, porencefaliei, chisturilor aranoidiene, i hidranencefaliei. Capul hidrocefal va permite trecerea luminii atunci cnd cortexul este suficient de ngust. Edemul scalpului, efuziunile de lichid clar la nivelul scalplui permit de asemenea trecerea luminii; hematoamele subdurale acute i cefalhematoamele nu primit trecerea luminii. (2). Nervii cranieni

Testarea mirosului la copil se va face prin utilizarea unor substane cunoscute copilulul, cum ar fi ciocolata, portocala, guma de mestecat. n condiiile n care copilul nu poate numi aceste substane ne vom putea da seama c el miroase prin modificrile expresiilor feei, sau cnd noteaz modificrile aromelor, fr a fi necesar o identificare precis a acestora.. Anosmia este un semn mai puin important n neurologie pediatric, cel mai frecvent ea apare n cursul infeciilor tractului respirator superior sau dup traumatisme, n special cele cu impact occipital, fiind ns mai semnificativ atunci cnd este unilateral. Neoplasmele la nivelul lobului frontal inferior i cele la nivelul lamei ciuruite pot determina anosmie. Acuitatea vizual este mai dificil de examinat n cazul copiilor mici pentru care se folosesc obiecte mici strlcitoare, pe care de obicei copilul le urmrete cu privirea.Obs- de notat cum urmareste cu privirea in fctie de virsta!! Atunci cnd un copil cooperant este neinteresat de acestea trebuie luat n consideraie un retard pihic sau o scdere a acuitii vizuale. Micrile de rostogolire (rolling movements of the eyes) ale globilor oculari, examinate n repaus se noteaz la aproape toi copiii cu scdere sever i precoce a acuitii vizuale, i mai puin la copiii cu cecitate cortical. Acestea i privirea disconjugat sugereaz o afectare sever a vederii, achiziionat foarte precoce n via. Un nistagmus unilateral poate fi primul semn al unei afectri severe asimetrice a acuitii vizuale prin afectarea nervului optic sau a tracturilor optice prin gliom de n. optic sau craniofaringiom. Orbirea unilateral sau scderea sever a acuitii vizuale unilateral poate fi extrem de dificil de demonstrat la copilul mic, ns poate fi sugerat de rezistena mult mai mare a acestuia la acoperirea unuia dintre ochi (cel sntos) fa de cellalt. Acuitatea vizual se poate testa de asemenea prin folosirea unei benzi cu linii, care va fi micat n faa globilor oculari, orizontal i vertical, pentru testarea nistagmusului optokinetic. Lipsa acestuia se datoreaz unei lipse a fixrii sau scdere sever a acuitii vizuale. n cazul copiilor mai mari se va folosi testul literei E. Cmpul vizual se poate testa la copilul mic prin testul stimulrii simultane duble, care const n aducerea simultan n cmpuri vizuale diferite a 2 obiecte strlucitoare (de exemplu n cmpurile temporale), ceea ce va determina copilul s priveasc nti un obiect, apoi pe cellalt. Este important de reinut c observarea atent a copilului poate aduce informaii utile examinatorului. O alt metod de testare se efectueaz avnd copilul aezat n poala mamei. n faa copilului se zdrngne o jucrie pentru a-i menine fixarea; n acelai timp se aduce un alt obiect n fiecare din cadranele cmpulului vizual, examinatorul urmrind refixarea de ctre copil. Lipsa fixrii ambelor obiecte n cazul dublei stimulri i respectiv lipsa refixrii n cazul celui de al doilea pot sugera prezena unei hemianopsii omonime. Detectarea unei hemianopsii bitemporale va necesita ns examinarea fiecrui ochi n parte. Cmpul vizual se mai poate testa folosindu-se reflexul de clipit la ameninare n cmpurile temporale. La copilul mai mare se pot folosi metodele utilizate i la adult. Examenul pupilelor trebuie s cuprind observarea formei, a dimensiunii lor n repaus, reacia la lumin i convergen. Este important s verificai dac nu cumva au fost folosite midriatice recent confuziile pot aprea de exemplu n cazul transferurilor dintr-un spital n
13

altul fr s fie menionat utilizarea acestora n bilet. Dimensiunea pupilelor este afectat de multe medicamente i inconsistent de emoii. Cnd se testeaz reacia la lumin trebuie s avei grij ca fixarea s se fac la departare i s folosii o surs bun de lumin. Examinatorul trebuie s orienteze mai nti fasciculul luminos ctre mna sau abdomenul copilului pentru ca acesta s nu se sperie. Verificarea dimensiunilor pupilare i reflexul fotomotor sunt vitale n cadrul examenului neurologic n cazul traumatismelor craniene, hipertensiunii intracraniene sau alte afeciuni neurologice acute. Un mic grad de anizocorie este destul de frecvent la copii. Examinarea ochilor n aceast etap trebuie s urmreasc angulaia acestora fa de alte componente ale feei i fa de urechi, examenul globilor oculari dimensiunea relativ a acestora, prezena unor stigmate, coloboma irisului, pupile malformate sau plasate excentric, de asemenea simetria fantelor palpebrale.
-

stigmate specifice bolilor neurologice: neurofibromatoza nodulii Lisch boala Wilson inel Kayser Fleischer ataxia teleangiectazia teleangiectazii conjunctivale s. Down petele Brushfield - ns nu sunt patognomonice cristalele conjunctivale sau corneene pot aprea n cistinoz opacifierea cornean este o caracteristic a: gangliosidozei GM1 mucopolizaharidozelor mucolipidozelor dislocarea lentilei poate aprea n s. Marfan homocistinurie s. Ehlers-Danlos cataracta este o anomalie mai puin caracteristic, putnd fi notat n mai multe boli metabolice cum ar fi: galactozemia s. Fabry s. Lowe manosidoza s. Marinescu-Sjogren b. Wilson hipoparatiroidism diabetul zaharat unele boli peroxizomale, precum i n stadiu mai avansat al distrofiei miotonice sau s. Down exoftalmia - cnd este unilateral - se datoreaz unor afeciuni localizate intracranian / intraorbitar, cu ar fi: celulita orbitar mase orbitale retrobulbare tromboza de sinus cavernos tumori ale fosei craniene anterioare.
14

pulsatil se poate observa n cazul fistulei carotido-cavernoase (ntre a. carotid intern i sinusul cavernos) i n anevrismele intracraniene - n asemenea cazuri se poate ausculta un suflu la nivelul globului ocular i n zonele nvecinate cu un stetoscop. O exoftlamie pulsatil se observ uneori n neurofibromatoz, foarte precoce n via. Aceasta se datoreaz unui defect osos sfenoidal i la nivelul proceselor clinoide anterioare, fiind asociat cu lrgirea fosei craniene mijlocii. Un neurofibrom plexiform retroorbital este cauz ocazional de proptosis n neurofibromatoz. Ce trebuie s cuprind examenul n cazul unei exoftalmii vezi... - ptoza palpebral unilateral, n leziunile de n.III, de asemenea n s. Horner, n ptoza congenital (fenomenul Marcus Gunn mandibul - clipire , de obicei unilateral micrile mandibulei din cursul alptrii sau plnsului determin ridicarea reflex a pleoapei ptozate) bilateral - n afeciuni musculare miopatii, miastenie - atenie, poate fi i unilateral la debut! de completat cu altele..
-

Examenul fundului de ochi de vorbit cu Dana. Pe ntreg parcursul examinrii trebuie s urmrii micrile feei sugarului sau copilului mic. Zmbindu-i, gdilindu-l sau fcnd diverse zgomote care s provoace grimaserii ale feei copilului vei putea observa asimetriile de la acest nivel. Este foarte important s v dai seama dac asimetria se datoreaz unei pareze faciale centrale, uneia periferice, sau unei hipoplazii congenitale a muchiului depresor anguli oris, nu foarte rar, de multe ori familial i asociat (ns nu obligatoriu . de verificat! i de completat poate i din Volpe) cu leziuni cardiace congenitale s. cardio-facial. Funciile nervilor cranieni vor fi detaliate n cadrul capitolelor specifice. Ar fi de notat ns c la sugarul mic reflexele primitive pot fi de ajutor pentru studiul nervilor cranieni astfel, reflexul de supt, reflexul punctelor cardinale pot fi obinute, ele fiind intermediate de nervii... Semne ca sialoreea, micrile anormale ale limbii (micride mpingere n afar), forma anormal, atrofiile sau fasciculaiile acesteia trebuie observate. (3). Examenul gtului i semnele de iritaie meningeal

Observai capul i gtul pentru a nota eventuala rotaie sau nclinare a acestora. Inspectai gtul pentru eventuala ngroare anormal sau scurtare a lui. Palpai tiroida, palpai i testai fora muchiului sternocleidomastoidian (instruciunile de testare la capitolul respctiv). Existena unui gt mai scurt, cu linie joas de implantare a prului trebuie s ridice suspiciunea unui posibil s. Klippel-Feil. Copilul cu aceast afeciune va avea micri limitate ale gtului, att active ct i pasive, are cifoz, scolioz, torticolis, asimetrie facial precum i alte anomalii i tulburri neurologice. Gt scurt n asociere cu limitarea micrilor sale se poate gsi i n platibazie. ngroarea (webbing)gtului sugereaz sindroame cum sunt: s. Turner, s. BonnevieUllrich, s. Noonan, precum i anomalii cromozomiale trisomia 18, deleia unei pri a cromozomului 18. Este de aemenea important s notai prezena torticolisului i nclinarea capului. Lateralitatea torticolisului este definit n funcie de partea n care este rotat occiputul. Urmtorul pas este acela de a nota dac torticolisul este fix (capul nu poate fi mobilizat ctre poziia neutr) sau nu, dac este continuu sau n pusee paroxistice cu durat variabil. Cauze de torticolis / cap nclinat:
15

Fix (reducerea torticolisului imposibil / dureroas)

Afectare a m. sternocleidomastoidian Afectri ale coloanei vertebrale cervicale inclusiv artrita reumatoid juvenil Malformaii cervico-medulare Diplopie Tumori de emisfer cerebelos Tumori ale mduvei cervicale Siringomielia mduvei cervicale Distonie Torticolis paroxistic benign S. Sandifer Coreoatetoza familial paroxistic Spasmus nutans

Reductibil

Paroxistic

n cazul sugarului mic vom fi ateni la posibila prezen a opistotonusului sau retraciei gtului ca semne de iritaie meningeal, posibile n cazul : - hemoragiilor intracraniene, - meningitelor, - icterului nuclear, - tumorilor de fos posterioar sau mduv cervical. Redoarea cefei poate s lipseasc n cazul sugarilor, lipsa ei ns nu exclude diagnosticul de meningit. Alte semne care susin diagnosticul n cazul sugarilor sunt starea general modificat, iritabilitatea i bombarea fontanelei anterioare atunci cnd copilul este examinat n ezut. La copilul mai mare vom cuta semnele clasice ale iritaiei meningeale, i anume: redoarea cefei; semnul Kernig durere sau rezisten la ncercarea de extensie a gambei pe coaps, aceasta fiind flectat pe abdomen la 90; semnul Brudzinsky flexia pasiv a capului pacientului de ctre examinator determin flexia oldurilor i genunchilor pacientului.

4. Examenul extremitilor

Observaia i inspecia sunt importante, n special n cazul copiilor mai puin cooperani. Astfel vom reui s observm anumite anomalii, pe care va trebui s le examinm n detaliu ulterior. Trebuie s urmrim atitudinile particulare, posturile anormale (parez? afectare extrapiramidal incipient?), simetria micrilor membrelor (lateralitatea bine definit pn la vrsta de 24 luni este anormal), micrile involuntare, micrile spontane,n special cele mpotriva gravitaiei. Funcia motorie se va testa la copilul mic i sugar n funcie de nivelul de dezvoltare i n sensul notrii eventualelor devieri de la o dezvoltare normal astfel, se vor folosi n acest scop: - atitudinea sugarului n decubit ventral - rspunsul la traciunea din decubit n ezut - n care notm fie hipotonie a capului anormal pentru vrst sau tendina sugarului care are disfuncii ale tracturilor
16

cortico-spinale de a trece direct n ortostatism deoarece membrele inferioare sunt extinse, - suspendarea ventral pentru a observa posibilele anomalii, - suspendarea vertical - n cursul creia copilul hipoton alunec din braele examinatorului i nu i menine greutatea n membre atunci cnd este sprijinit de masa de examen, cel cu diplegie spastic are membrele inferioare n hiperextensie i ncruciate la nivelul gleznelor iar la sprijinirea de masa de examinare rmne pe vrfuri, cel cu diplegie aton flecteaz oldurile i genunchii semnul Foerster, - poziia n ezut, - mersul cu toate etapele sale, - manevra Gowers (vezi dezvoltarea normal i inspecia). Pentru membrele superioare vom studia de asemenea micrile active spontane, i vom testa funcia musculaturii proximale observnd modul n care ridic braele i realizeaz abducie / adducie pentru a atinge un obiect preferat. La sugarul mai mare ne vom folosi de reacia parautei, pe parcursul creia copilul trebuie s extind braele i s abduc degetele, atingnd masa cu palmele. Sugarul i va menine greutatea n brae i umeri, iar copilul puin mai mare va face chiar roaba, dnd posibilitatea de a examina i mai bine fora centurii scapulare i a braelor. Aceast reacie apare de obicei la 6-9 luni (medie 8 luni pentru dezvoltare complet) i ar trebui s fie prezent n mod universal la 1 an. Un rspuns asimetric n mod persistent sugereaz hemi sau monoparez. Un rspuns absent sau incomplet nainte de 1 an poate s nu fie semnificativ, dar ntre 12-24 luni sugereaz o probabilitate mare pentru copil de a avea tetraplegie. Pe copiii puin mai mari care ins nu coopereaz nc pentru un studiu convenional al forei musculare vom testa fora centurii scapulare i extensiei braelor i vom ruga s stea la o distan de aproximativ 30 cm distan de un perete pe care s l ating cu braele, pe care le flecteaz i extinde vom observa astfel i prezena scapulelor alate. n funcie de vrsta sugarului i afeciunea presupus vom testa persistena reflexelor arhaice. Anomaliile detectate pot fi reprezentate de absena sau manifestare diminuat a cstora, persistena lor anormal sau rspunsuri asimetrice. Reflex Moro Reflexul punctelor cardinale Grasping reflex palmar Grasping reflex plantar Reflexul tonic asimetric al gtului ncurbarea trunchiului Vrsta de apariie Natere Natere Natere Natere Natere Natere Vrsta dispariiei 5 - 6 luni 3 luni 6 luni 9-10 luni 5 6 luni dispare n primul an de via (2 luni), dei poate persista ntr-o form diminuat pn la 10 ani 7 8 luni 24 luni persist

Reflexul ncruciat al adductorilor Landau Parauta

Natere 5 6 luni 8 9 luni

Vom testa n continuare funcia motorie fin, prin studierea prehensiunii, folosind pentru aceast diferite jucrii cu dimensiuni mici.

17

Vom studia mai atent aspectul muchilor (hipertrofii / atrofii), prezena eventualelor fasciculaii sau eventual prezena unui tremor fin al memelor superioare la pacieniicu atrofie muscular spinal, ca evidene ale denervrii la nivelul muchilor mici ai minii. Tonusul muscular la copiii mai mari se testeaz n modul clasic, prin imprimarea unor micri pasive membrelor. La copiii mici tonusul se va testa prin micri delicate de scuturare ale minilor i picioarelor, avnd copilul relaxat. Micrile de pronaie / supinaie ale minilor i antebraelor pot aduce informaii suplimentare despre mobilitatea membrelor o rezisten mai mare dect normal vom ntlni n cazul spasticitii / rigiditii extrapiramidale, i respectiv o rezisten diminuat n cazul hipotoniei. Este ns de menionat c folosirea acestor manevre necesit experien pentru a putea evalua corect nomaliile (dac ele exist), iar limitarea unor micri poate fi datorat unor contracturi ale articulaiilor. Tonusul poate varia n timp sub influena factorilor fiziologici (emoii, exerciii, oboseal, somn sau fizioterapie) sau celor medicamentoi (diminuat de benzodiazepine i baclofen. Tonusul crete sub influena reflexului tonic asimetric al gtului de partea membrelor ctre care este rotat capul sugarului, motiv pentru care este bine s ne sigurm c sugarul are capul n poziie neutr atunci cnd l examinm. De asemenea n cazul unui copil foarte hipoton aceste manevre trebuie efectuate extrem de delicat, deoarece exist pericolul producerii unor fracturi iatrogene. Rigiditatea n roat dinat din unele afeciuni extrapiramidale este depistat mai uor la nivelul articulaiei minii sau cotului, i poate fi evideniat mai bine n timp ce i celelalte membre se mic - o adaptare a probei lui Noica se vor repeta micrile n articulaii n timp ce ne plimbm cu copilul sau n timp ce el ridic sau coboar membrul contralateral (va coopera mai bine pentru aceste manevre dect pentru manevra clasic). Vom examina i micrile la nivelul oldurilor, pentru depistarea spasticitii extreme sau subluxaiilor de la acest nivel, care poate exista individual sau se poate datora spasticitii. Vom evalua retraciile tendonului lui Ahile atunci cnd amplitudinea micrilor piciorului este sczut, cu lipsa posibilitii de a face flexie dorsal a piciorului peste 90. Examenul coordonrii la sugar i copil este mai dificil, mai ales datorit faptului c anomaliile chiar i cele congenitale se manifest mai trziu. Vom folosi pentru acest parte a examenului jucrii pe care copilul s le apuce, l vom ruga s pun degetul pe nasul ppuii, etc, depistnd n acest fel ataxia cu dismetrie sau prezena altor micri invountare care pot afecta coordonarea (coreea, atetoza, distonia, tremorul). Vom observa de asemenea eventualele titubaii ale capului i trunchiului (micri de antero / retropulsiune n repaus), mersul cu baz de susinere lrgit (care ns nu trebuie confundat cu mersul normal al copilului foarte mic), iar la copilul puin mai mare vom putea ncerca efectuarea unor probe mai complexe. Este bine ca atunci cnd examinm un copil s avem n vedere vrsta la care acesta poate efectua corespunztor o anumit manevr, i de asemenea i felul n care o realizeaz (simetrie, abilitate, modul n care poate urmri instruciunile examinatorului, etc): St n ortostatism cu picioarele apropiate, ochii St ntr-un picior, ochii - deschii - nchii (examinatorul s numere pn la 10) Proba deget deget, ochii - deschii - nchii ns chiar la copiii mai mari de 3 ani Proba clci-tibie Trei srituri consecutive n cte un picior
18

- deschii - nchii

4 ani 6 ani 5 ani 9 ani 3 ani 6 ani, uneori 4 ani 5 ani

Mers n tandem (clci-degete) pentru 2 metri

5 ani

n continuare vom testa reflexele osteo-tendinoase (vezi capitolul respectiv), cu meniunea c este o etap care necesit coperarea copilului va fi foarte dificil s lum reflexele unui copil care se zbate s scape de aceast manevr. De aceea este bine s fim nzestrai cu jucrii, unele pe care poate s le putem chiar ataa ciocanului de reflexe este bine s tim c acesta apare ca obiect nspimnttor pentru copilul mic, acest lucru depinznd inclusiv de forma acestuia se pare c cele mai acceptate sunt n form de disc. Conteaz i modul n care abordm problema, aceasta i n funcie de cum a cooperat pentru celelalte probe - n cazul unui copil necooperant mai bine lsm i aceast manevr pentru mai trziu, sau putem ncerca s mblnzim copilul artndu-i nti manevra pe mam / tat / frate, i ncercnd s facem un mic joc cu el. Copilul este de multe ori fascinat de micarea gambei la percuia tendonului rotulian, i va ntinde de bunvoie cellalt picior, i ulterior va ncerca s imite i el proba. n cazul copiilor mici reflexele osteo-tendinoase vor fi testate avnd copilul pe picioarele mamei, iar talpa piciorului acestuia se va sprijini pe genunchiul examinatorului. Sugarii i copiii mici au o destul de mare variabilitate a reflexelor osteo-tendinoase i o tendin mai mare pentru adducie ncruciat dect copiii mai mari. Acest reflex se obine la percuia tendonului rotulian i const n contracia adductorilor membrului inferior contralateral, fiind normal atunci cnd se produce la sugarul sub 1 an. Anormalitatea const n persistena neobinuit, mai ales atunci cnd este vorba de un rspuns asimetric, sugernd o disfuncie a tracturilor cortico-spinale. n ceea ce privete reflexele rotuliene, este normal ca la copii s le obinem de pe o arie mai mare dect n cazul adulilor, i s fie mai vii dect cele obinute la membrele superioare - muli copii normali au reflexele membrelor superioare chiar mai diminuate n comparaie cu standardele pentru aduli. Flexia degetelor acompaniaz de obicei reflexul stiloradial i bicipital la copii, fiind un rspuns care descrete o dat cu creterea. Reflexele ahiliene se obin mai dificil la copii atunci cnd folosim metodele convenionale, fiind mai uor de obinut aunci cnd aezm copilul n decubit ventral n braele mamei (ceea ce se poate s i i convin) sau n cazul copilului puin mai mare n poziia de rugciune. Ar fi indicat s inei delicat piciorul copilului n mn n timp ce percutai tendonul ahilean, pentru a putea simi flexia plantar. Este important s delimitm dac reflexele ahiliene lipsesc, deoarece ar putea fi singura eviden a unei neuropatii periferice. Obinerea reflexelor ahiliene in condiiile dispariiei celor rotuliene este destul de caracteristic miopatiilor. Mai urmrim i simetria reflexelor obtinute n cele dou jumti ale corpului, dei unele mici asimetrii sunt acceptate atunci cnd nu se nsoesc de alte anomalii. Este important s ne asigurm c am poziionat capul sugarului n poziie central. Reflexul tonic asimetric al gtului va determina reflexele de partea ctre care este ntoars faa s fie mai vii. n afar de prezena, absena sau intensitatea reflexelor este important s urmrim i modificrile calitative specifice anumitor condiii patologice este cazul reflexelor pendulare din leziunile cerebeoase, reflexelor rotuliene cu meninerea gambei n extensie datorit contraciei prelungite a cvadricepsului n coree, sau obinerea ntrziat i diminuat a reflexelor ahiliene n hipotiroidism. Clonusul plantar este de multe ori prezent n perioada neonatal, fiind rareori susinut (se obin de obicei 3-6 bti). Clonusul plantar trebuie s dispar la vrsta de aproximativ 2 luni. Clonusul rotulian se poate obtine uneori n suferinele piramidale, prin ntinderea rapid a tendonului rotulian (fie prin mpingerea rotulei n jos sau prin percutarea unui deget meninut la marginea superioar a acesteia). Reflexele abdominale sunt de obicei vii la copii ele lipsesc uneori n cazul sugarilor foarte mic, copiilor obezi, cei cu abdomene destinse sau cu muchi abdominali paralizai, i sunt
19

greu de evaluat n cazul copiilor care se gdil foarte mlt, cazuri n care rsul mpiedic continurea probei. Diminuarea sau asimetria reflexelor este semnificativ - astfel, n cazul leziunilor piramidale recente reflexele abdominale sunt diminuate, ns sunt normale atunci cnd este vorba de leziuni vechi este cazul celor mai muli copii cu paralizii cerebrale. Absena reflexelor abdominale unilateral n cazul unui copil cu hemiplegie sugereaz apariia relativ recent a acesteia. Reflexele ano-cutanate nu se testeaz de rutin, ns este indicat s le cutm n special atunci cnd este vorba despre probleme sfincteriene sau cnd suspicionm o leziune spinal. Se testeaz nepnd uor pielea perianal, rspunsul normal constnd n contracia sfincerului anal extern. Sunt implicate segmentele S2-S4 i uneori S5, care inerveaz sfincterele externe ale anusului i vezicii, astfel nct un reflex ano-cutanat intact este un semn ncurajator n cazul unnui copil cu mielomeningocel sau cu imperforaie congenital a anusului. Pentru depistarea unui nivel in cazul leziunilor spinale se poate folosi reflexul Galant, care persist i n copilrie. Acesta const n curbarea coloanei de partea pe care stimulm musculatura paravertebral. Reflexul cutanat plantar este la fel de important n neuropediatrie ca i n neurologia adulilor, dei nu exit consens ntre opinii referitor la momentul n care reflexul n extensie este considerat patologic. Este important s l testm corect i insistent n cazul n care nu ne-am convins, innd cont de posibilitatea ca o stimulare neadecvat s declaneze n fapt grasping-ul reflex plantar. n orice caz un rspuns cutanat plantar n extensie asimetric sau persistent dup vrsta de 1 an este considerat patologic, ns nu este recomandat a se acorda o atenie prea mare unui rspuns echivoc n condiiile n care nu se asociaz altor semne patologice. Testarea sensibilitii la sugar i copilul mic este extrem de dificil, i este n general limitat o evaluare destul de global a anomaliilor, dei se pot obine rezultate bune cu insisten i rbdare. Se vor testa nti atingerea, sensul poziiei (greu de evaluat ns) i vibraia, i abia la sfrit evaluarea sensibilitii dureroase. Proprioceptivitatea nu poate fi evaluat direct la aceast vrst, ns observarea poziiei n ezut, posturii i mersului se poate s ofere informaii importante despre existena posibilelor anomalii. Atunci cnd vom aplica un diapazon pe proeminenele osoase ale copilului mic acesta va avea o figur surprins. Utilizarea unui obiect ascuit pentu testarea sensibilitii dureroase trebuie fcut judicios, pentru a n distruge relaia cu micul pacient. Dup cum am mai menionat putem folosi lipsa reflexului Galant pentru stabilirea unui nivel n cazul leziunilor spinale. Una din etapele examinrii trebuie s cuprind i testul Romberg atunci cnd se poate efectua. Examenul trebuie s cuprind i aspecte generale examinarea cavitii bucale, palparea ficatului, splinei (creterea dimensiunilor lor poate fi depistat n cazul unor boli infecioase i metabolice), examinarea organelor genitale, cel mai corect fiind un examen care s cuprind toate sistemele i aparatele. n continuare vom prezenta schematic etapele examenului sugarului de 4, 12, 24 sptmni, respectiv 12 i 24 luni.

Sugarul de 4 sptmni
Sugarul de aceast vrst se va uita la o fa cu intenie i va tcea cnd i se vorbete, eventual zmbete ca rspuns la zmbetul adultului.
20

Particularitile examenului sunt legate i de faptul c mama este obosit i poate chiar deprimat n primele sptmni dup natere, fiind ingrijorat despre starea copilului ei. Examinatorul trebuie s fie sensibil la oboseala i stres-ul ei. De aceea, dac observarea sugarului ne sugereaz existena une anomalii, aceasta va trebui testat ultima. INSTRUCIUNI: Urmrii cum sugarul i mama interacioneaz ntre ei. Cum este manipulat i rsfat copilul? Mama pare a fi ncntat de copil? Copilul urmrete (regard) faa mamei? Sugarul anticipeaz plcut alptarea la sn sau cu biberonul? Sesizai calitatea plnsului este normal (foame, oboseal, fric) sau anormal (shrill, incessant, cu tonalitate nalt, iritabil, slab). Urmrii asimetria facial atunci cnd copilul plnge i atunci cnd este n repaus. Verificai FA trebuie s fie uor deprimat atunci cnd sugarul este linitit i nu suge i trebuie s pulseze vizibil, sincron cu pulsul. Palpai delicat craniul, verificnd posibila existen a defectelor osoase, sensibilitate, edem, aplatizarea sau proeminena vaselor. Rugai mama s dezbrace sugarul, observnd abilitatea ei de a realiza acest lucru. Cntrii copilul i aezai-l pe masa de examen n decubit dorsal. Avei gij s nu nfrigurai copilul. Nu uitai s msurai perimetrul cranian ntr-unul din momentele examinrii. Msurai de asemenea lungimea sugarului, perimetrul toracic. Notai aspectul general al sugarului i eventualele malformaii vizibile, leziunile tegumentelor, sau erupiile de la nivelul acesteia. Notai poziia pe care o ia sugarul cnd este n decubit dorsal. Observai dac micrile membrelor sunt simetrice, dac membrele se mic liber i suficient de energic. Micrile spontane de biciclet ale picioarelor sunt anormale la orice vrst. Sugarul trebuie s fie capabil s ridice toate extremitile mpotriva gravitaiei fr s oboseasc, ar din punct de vedere cantitativ, pe o perioad de observaie de 2-3 minute aceste micri trebuie s fie egale ntre cele 2 pri ale corpului. Dac sugarul are o miciune i este biat, notai traiectoria i puterea jetului un jet bun infirm posibile anomalii ale tractului genito-urinar inferior. Testai zmbetul social prin stabilirea contactului vizual la o distan de aproximativ 3045 cm. Un rspuns pozitiv nu este posibil la aceast vrst fr contact tactil, dar este observat n lipsa acestuia de la sptmni. Testai reflexul de cutare prin plasarea indexului pe obrazul sugarului, la aproximativ 4 cm deprtare de colul gurii. Un rspuns pozitiv const n micarea buzelor i ntoarcerea capului astfel nct gura s se apropie de stimul. Rspunsul apare de obicei bilateral, dar intensitatea lui depinde de distana fa de momentul alptrii. Uitai-v atent la minile i degetele sugarului. Atingei palma fiecrei mini cu indexul dvs. i urmrii apariia grasping reflex-ului palmar. Notai poziia reflexului la lumin (light reflex) la nivelul pupilelor prin testarea cu un fascicul luminos (eventual al oftalmoscopului) la aproximativ 60 cm de nasul copilului. Lumina trebuie s fie simetric dar uor ctre partea nazal a pupilei. Disregard skin folds at this age??Dac pupilele nu sunt aliniate sau dac reflexul luminii devine asimetric cu micrile spontane sau forate este nevoe de studii mai aprofundate. Exotropia sau exoforia este anormal la orice vrst. Notai dimensiunile pupilelor. O pupil mare poate sugera o imperfeciune de formare a irisului. Aniridia parial sau complet poate fi scpat de examinator dac nu este cutat cu atenie. Notai prezena nistagmusului (rar nainte de 1 lun) i pentru orice anomalii ale sclerei sau corneei. Testai rspunsul pupilar, nti prin notarea dimensiunilor pupilelor i simetriei, apoi cu pupilele n poziie neutr testai bilateral prin proiectarea fasciculului luminos spre nas. Testai fiecare pupil pntru rspuns direct i consensual prin aducerea fasciculului lumnos dinspre ureche ctre marginea lateral a pupilei.
21

Micrile GO? Testai auzul folosind un mic clopoel, la o distan de aproximativ 30 cm de cap pe fiecare parte i urmrind micrile laterale ale globilor oculari. Raspunsul este foarte clar e obicei, ns poate fi diminuat dac exist i alte zgomote n camer sau in funcie de dispoziia sugarului sau starea lui de oboseal. Oprirea oricrei activiti cnd clopoelul este folosit este considerat un rspuns pozitiv. Testai reflexele osteo-tendinoase i ncerci s provocai clonusul plantar, prin folosirea delicat a aunui deget. Testati relexul cutanat plantar avnd membrul inferior semiextins cu o mn, stimulnd marginea lateral a plantei de la clci spre degete, intersectnd linia distal a metatarsalelor, ctre baza halucelui folosind pentru aceasta unghia, o cheie, etc. Unii examinatori prefer s stimuleze doar marginea lateral a plantei pentru a evita provocarea grasping reflexului plantar. Rspunsul sub vrsta de 1 an este variabil, cu extensia halucelui. Extensia susinut a halucelui este anormal atunci cnd este asimetric. Meninei delicat deschis gura copilului prin apsarea brbiei cu policele dvs., folosind eventual i un apstor de limb pentru gingiile superioare. Urmrii micrile limbii cu atenie. Notati eventualele fasciculaii - micri ondulante pe suprafaa limbii. Observai prezena / absena micrilor ca de arpe ale limbii - dac sunt prezente sugereaz comprtament imatur sau retard de dezvoltare semnificativ.O limb mai mare (macroglosie) poate fi asociat cu macrosomia s. Beckwith, boal de stocare a glicogenului sau hipotiroidism. Atrofia sau asimetria limbii este anormal. Obinei rspunsul Moro prin ridicarea uoar a sugarului de pe masa de examinat, plasnd mna dreapt dvs. sub umerii sugarului, iar stnga su capul lui. Lsai mna s cad civa cenimetri asfel nct gtul s fie extns. Asigurai-v c ai plasat n poziie de mijloc capul sugarului. rspunsul complet la aceast vrst const n extinderea braelor cu rsfirarea degetelor, ca i cum ar vrea s mbrieze ceva, i flexia picioarelor. De obicei sugarul are o privire surprins i plnge. Se poate obine acest rspuns i prin producerea unui zgomot puternic sau prin imprimarea unei vibraii mesei de examinat. Un rspuns Moro asimetric poate fi sugestiv pentru o parez brahial. ncercai s obinei reflexul tonic al gtului prin rotarea capului nti pe o parte apoi pe cealalt. Braul trebuie s se extind i piciorul s fie flectat pe partea ctre care este ntoars faa sugarului (figura..). Ridicai cu blndee sugarul din decubit dorsal la aproximativ 15-20 cm, susinndu-l de ncheieturile mnilor. Urmrii cum i rmne capul n urm i cum ncearc s depeasc gravitaia..(poate ar trebu sa explic cum anume..). Cobori copilul n 5-10 secunde, apoi aezai-l n decubit ventral. Verificai atent coloana vertebral pentru depistarea eventualelor sinusuri dermale sau alte malformaii. V putei atepta ca sugarul s ridice capul i brbia de pe masa de examinare i s priveasc n ambele pri laterale. n acelai timp pelvisul este ridicat deasupra mesei, ins genunchii nu trebuie s fie sub abdomen. Punei din nou copilul in decubit dorsal i verificai articulaiile pentru eventualele luxaii al oldurilor prin flectarea genunchilor n unghi drept i apoi rotaie a acestora simultan, extern i intern. Ridicai sugarul astfel inct policele drept i stng s se sprijine pe claviculele acestuia iar palmele dvs. s fie n axilele lui, cu degetele n jurul spatelui. Sprijinindu-i uor gtul i spatele l ridicai n ezut, observnd controlul momentan al capului. Aducei-l n ortostaiune i obsevati controlul gtului i al spatelui. Ridicai-l n aer i apoi l aducei la 10-15 cm de suprafaa mesei de examen. observai eventualele tendine ale picioarelor s se ncrucieze, i de asemenea membrele s se flecteze. Rspunsul normal pe care l ateptai este ca sugarul s mite minile i picioarele liber. Dac l suspendai pentru scurt timp deasupra mesei, apoi l aduceti uor spre mas astfel nct degetele lui s aing supraaa iar capul s fie uor nclinat; se va putea astfel obine mersul automat reflex care este foarte net la natere i dispare pe la
22

6-8 sptmni, a crui obinere ns depinde de practic. n continuare susinei sugarul sprijinit cu toracele anterior n mna dvs., n suspensie ventral - ar trebui ca la aceast vrst s ridice pentru scurt timp capul i membrele inferioare. Dei rspunsurile sunt varibile, arcuirea accentuat este semn de hipertonie, iar de asemenea obinerea unui U inversat presupune existena unei hipotonii. Rspunsul de plasare a picioarelor se obine uor la aceast vrst, prin atingerea feei dorsale a picioarelor de marginea mesei sugarul va ridica pciorul i-l va aeza pe suprafaa mesei. Verificai semnele de iritaie meningeal prin ridicarea capului sugarului folosind mna stng, iar umerii lui cu mna dreapt pn la 10-15 cm fa de suprafaa mesei, apoi ridicai i cobori uor capul acestuia.Rspunsul normal la sugarul contient este de flexie i extensi pasiv cu rezisten mic. un rspuns anormal este atunci cnd rezistena este crescut, n special mpotriva gravitaiei. Acest semn se poate asocia i cu alte semne de iritabilitate, cum ar fi plnsul i flexia sau extensia extremitilor. La sugarul de 1 lun semnele de iritaie meningeal sunt rar ntlnite alte dovezi ale afectrii meningeale sunt starea general proast a sugarului, creterea presiunii FA, micri anormale ale globilor oculari, iritabilitate i imposibilitatea de a-i gsi o poziie comfortabil. Ridicai copilul i vorbii-i, notnd gradul de atenie (alertness). Cu sugarul intr-o poziie comfortabil efectuai un scurt examen al FO; uitai-v la fiecare chi iniial de la o distan de aproximativ 1 m, apoi v apropiai cu oftalmoscopul de pupila dreapt (dac v uitai cu ochiul drept). Ar trebui s obinei astfel suficiente informaii despre cristalin, macul vase i disc nct s aprecai dac totul este n regul sau este nevoie s facei studii mai aprofundate. Apoi rotai sugarul la o lungime de un bra i notai dac ochii se mic dintr-o parte n cealalt - vezicap4?...-. n final realizai transiluminarea craniului.

Sugarul de 12 sptmni
Deja la aceast vrst mama trebuie s tie dac are un sugar nelinitit sau unul mai cuminte. Interaciunea dintre mam i copil trebuie s fie evident iar zmbetul social s se obin uor atunci cnd sugarul vede o fa zmbitoare. Sugarul experimenteaz primele vocalizri, i rspunde cu ele atunci cnd i se vorbete. INSTRUCIUNI: Observai starea general a sugarului i urmrii eventualele asimetrii, care pot fi mai evidente la aceast vrst. Inspectai ochii, faa i capul cnd mama ine sugarul n ezut pe genunchii ei. Verificai dac exist torticolis i notai gradul de control al poziiei capului. Rugai mama s dezbrace sugarul. Cntrii-l i aezai-l pe masa de examinare n decubit dorsal, notnd poziia i micrile. ncercai s obinei un zmbet de la sugar. msurai perimetrul toracic i lungimea i comparai cu alte msurtori de la alte vrste (dac le avei) Plasai un obiect deasupra copilului, la aproximativ 45 cm, pe linia median i observi cum urmrete cu privirea (visual pursuit) din mijloc spre fiecare parte i apoi dintr-o parte spre mijloc i apoi spre cealalt parte. Urmrirea cu privirea se realizeaz mai greu peste linia median de mlte ori copilul pare c pierde obiectul, apoi l rectig dup ce trece de

23

linia median. Examinai ochii, sclerele, pupilele, micrile globilor oculari i rspunsul pupilelor la lumin. Inspectai i palpai capul cu grij. Msurai perimetrul cranian, urmrind asimetriile sau aplatizrile. Notai dimensiunea fontanelelor pot fi foarte mari sau practic nchise - dac descoperii aa ceva observai forma craniului cu atenie i reluai msurarea craniului. Sunai un clopoel la aproximativ 45 cm de urechea copilului, n acelai plan cu aceasta, i notai dac se ntoarce ctre sunet. Punei o jucrie n mna copilului la aceast vrst nu ntinde minile dup jucrii. Observai ct de viguros ine obiectul. Examinai minile i degetele. pumnul este deja deschis - meninerea pentru timp ndelungat a pumnului strns este anormal. Simii muchii, flectai i extindei membrele. Dac nu este voluntar, rezistena la micrile pasive poate sugera prezena spasticitii. Notai poziia picioarelor membrelele inferioare n extensie sugereaz de asemenea spasticitate. Obinei reflexele osteo-tendinoase. Un rspuns asimetric sau obinerea unor reflexe rotuliene exagerate sunt suspicioase la 3 luni. Testai clonusul plantar (anormal dup vrsta de 1 lun). Testai reflexul cutanat plantar un rspuns n extensie asociat cu reflexe exagerate sunt de asmenea dubioase. Testai reflexul tonic al gtului, care ar trebui s fie mult diminuat sau chiar absent la aceast vrst. Un reflex tonic al gtului obligatoriu este anormal la orice vrst. ncercai s obinei reflexul Moro: un rspuns complet nu ar mai trebui obinut, dar unii sugari mai pot avea nc cteva micri ale braelor. Examinai limba, gura i faringele. Testai sugarul pentru eventuale luxaii ale oldurilor, urmrind n special asimetriile, eventaulele limitri ale abduciei, care ar putea fi videne ale unui tonus muscular crescut. Tracionai sugarul n poziie eznd. Notai rspunsul membrelor superioare i ale umerilor, controlul capului i al gtului. Micrile sugarului ar trebui s fie mpotriva gravitaiei, cu un oarecare control spontan al spatelul, gtului i capului, cu o uoar rmnere n urm a acestuia. Aducei-l n ortostaiune. Sugarul la aceast vrst tinde s-i nmoaie picioarele din olduri i genunchi. Nu trebuie s obinei extenor thrust? inei sugarul n suspensie ventral, avnd grij s meninei capul deasupra planului corpului. Meninerea poziiei de U inversat, cu braele i membrele hipotone indic hipotonie. Cobori uor sugarul ctre masa de examinare - n 5 10 secunde. Se poate ca sugarul s-i extind gtul i s ntind braele simetric (braele se apr de impact). Acest rspuns este prima eta n formarea reaciei parautei. Un rspuns asimetric este anormal. Aezai sugarul n decubit ventral pe masa de examinare. Capul trebuie s se ridice bine i trebuie ca sugarul s se sprijine pe antebrae, cu pieptul ridicat de pe masa de examen. Testai funcia vestibular (de verificat la cap.4?) Rugai mama s mbrace sugarul. Verificai ce nu ai efectuat pn acum de exemplu examenul fundului de ochi, transiluminarea.

Sugarul de 24 sptmni
Sugarul normal de 6 luni este o persoan activ cu o personalitate bine definit. Cei mai muli sunt veseli atunci cnd sunt n scunel sau n braele mamei, ducnd obiectele ctre gur, zdrngnind jucriile ca s atrag atenia sau din plcere, au plceri i neplceri bine definite. Ei ncearc s ajung la obiectele dorite, i cnd reuesc acest lucru le transfer
24

dintr-o mn n alta. Ei vocalizeaz (coo, chuckle and babble) i nu sunt delos timizi, dei difereniaz persoanele strine de prinii lor. Istoricul unui sugar normal de 6 luni trebuie s evidenieze o cretere i o dezvoltare normale. Preteniile trebuie s fie diminuate n cazul sugarilor nscui prematuri, copiilor spitalizati ndelung sau dezavantajelor socio-economice (cu 1 lun pentru fiecare lun de circumstane dezavantajoase). Este bine s notm nivelul dezvoltrii neuro-motorii i psihice punnd ntrebri cheie se rostogolete, ntinde mna dup jucrii, rde, squeals, zmbete spontan. Dac sunt neclariti este bine ca ele s fie definite i rezolvate nainte de a trece la etapa urmtoare. Instruciuni: Asigurai-v c sugarul este aezat comfortabil n braele mamei sale. Ascultai vocalizrile lui spontane i observai expresiile faciale,atenia i rspunsuriel la vocile prinilor. Ascultai sunetele care conin consoane (baba, dada); dac nu le auzii, ntrebai prinii dac a nceput s produc asemenea sunete acas. Urmrii aspectul general, observati capul, faa, ochii (cum am descris anterior). Micai n cmpul vizual o minge colorat i noti cum urmrete cu privirea dintr-o parte n alta. Daii un cub sau o jucrie mic - urmrii tipul de prehensiune - palmar la aceast vrst, i ateptai s vedei dac transfer jucria dintr-o mn n alta. Observai simetria n prehensiune sau utilizarea minii preferina utilizrii unei mini este anormal la aceast vrst. Testai auzul, avnd copilul n braele mamei sale, i dac este posibil avnd cellalt printe n faa lui, pentru a-i distrage atenia. Stai n spatele mamei i scuturai foarte uor un clopoel n fiecare parte a capului, la nivelul urechii i la o distan de aproximativ 45 cm. Asigurai-v c obiectul nu este n cmpul vizual al copilului. Repetai i n partea cealalt, folosind eventual mai multe tipuri de sunete materiale care fonie sunete joase. Auzul este bun dac sugarul ntoarce capul i localizeaz sunetul. La aceast vrst este capabil s localizeze sunetul n planul orizontal fa de ueche, dar nu la 45 n sus sau n jos. Testai vederea la distan stnd la aproximativ 3 m deprtare, urmrind dac fixeaz faa la aceast distan i dac urmrete o jucrie mic. Folosii mingi albe care s alunece pe un nur nchis la culoare la o distan de 3 m pentru a-i obsrva att fixarea ct i urmrirea. (mai verific i la cpa 4!!) Stai n faa copilului i a mamei i ntindei braele. Un copil prietenos n vrst de 6 luni va ntinde i el braele ca rspuns, indicnd dorina de a fi ridicat n brae. Dezbrcai i cntrii copilul. Aezai-l n decubit dorsal pe masa de examinare, asigurndu-v c st comfortabil. Examinai ochii sclera, pupilele, micrile globilor oculari precum a fost descris, la nevoie folosind testul acoperirii (ia vezi matalica ce e cu cap4!!). Dac sugarul este cuminte putei ncerca s efectuai examenul fundului de ochi n acest moment. Examinai gura i limba. Msurai lungimea fierui picior de la nivelul spinei iliace antero-superioare la maleola medial. Msurai perimetrul cranian i pe cel toracic. Inspectai i palpai capul i gtul. Notai cu atenie pulsaia i dimensiunile fontanelei anterioare. Urmrii dac exist o form anormal a capului craniosinostoze, bose frontale, sau lrgire a fosei posterioare. Urmrii dac exist aplatizri asimetrice ale craniului, care ar putea fi detrminate de un posibil torticolis congenital sau de meninerea persistent a sugarului n aceeai poziie. Observai dac sugarul poate s-i ridice spontan capul din decubit dorsal. Observai amplitudinea i simetria micrilor spontane ale membrelor sugarului. De multe ori sugarul este bucuros s se joace cu picioarele lui. Verificai oldurile pentru dizlocri sau spasticitate. Facei flexia / extesia pasiv a membrelor superioare i inferioare
25

pentru a evalua mobilitatea articulaiilor i tonusul muscular. Testai reflexele osteotendinoase i rspunsul cutanat plantar. Notai dac reflexul Moro a disprut - aa ar fi normal. Observai reflexul de neck-righting - ntorcnd capul pe o parte i urmrind rsucirea umerilor, trunchiului i pelvisului. ntoarcei sugarul n decubit ventral ar trebui ca el s-i extind braele complet, sprijinidu-se pe ele pentru a se ridica. De asemenea el va ncerca s se rostogoleasc din decubit ventral n decubit dorsal. Tracionai sugarul ctre poziia n ezut - observai dac are tendina s-i rmn capul pe spate, sau tendina de a cdea pe spate toate acestea sunt semne anormale. Copilul ade la aceast vrst cu un suport minim. Flexia marcat a genunchilor n aceast poziie ar putea nsemna spasticitate a flexorilor copsei ar trebui s verificai din nou reflexele osteotendinoase sunt totui hiperactive? Estimai vederea la aproape punndu-i o jucrie mic n fa i urmrind dac o fixeaz. Tacionai copilul spre poziia n ortostatism. La aceast vrst i poart greutatea pe ambele picioare n mod egal, cu minim flexie a oldurilor. Are o preferin pentru folosirea unui singur picior? Dac da, cutai atunci semne de deficit motor la braul de aceeai parte. Testai reacia parautei - n curs de constituire prin susinerea sugarului de torace i coborndu-l delicat spre masa de examinare, cu faa n jos. Braele trebuie s se extind n ncercarea de a se proteja. Orice asimetrie a braelor care se apr este semnificativ. Susinei copilul n poziie orizontal - capul trebuie s se extind bine deasupra planului umerilor, i picioarele de asemenea . Testai reflexul Landau - realizai flexia pasiv a capului picioarele trebuie s se flecteze i ele. Testai funcia vestibular -cap4. mbrcai parial copilul, vorbindu-i n acest timp, apoi dai-l mamei sale napoi. Dac nu ai reuit pn acum, facei examenul fundului de ochi i transiluminai craniul.

Copilul de 12 luni
Copilul de 12 luni poate fi de cele mai multe ori maleabil, fiind cucerit de o atitudine prietenoas. Atenia este scurt. Copilul de aceast vrst care este n schem se trte bine, se ridic la marginea patului, merge de-a lungul mobilei, merge susinut de o mn, sau poate chiar face civa pai singur. o minoritate dintre copii se trsc pe fese, avnd abiliti deosebite pentru deplasarea n acest mod: de obicei acetia nu merg n patru labe i merg trziu. La vrsta de 12 luni trebuie s poat s se alimenteze singur (cu cana, mai puin cu linguria). Poate deja s foloseasc cteva cuvinte bisilabice cu sens. tie pa, bate palmele in imitaie. poate fi foarte timid cu strinii, strngndu-se de mam cnd este abordat. Istoricul se va concentra pe etapele dezvoltrii neuro-motorii i psihice, verificnd i starea general de sntate i creterea adecvat. inei minte c lipsa unei stimulri adecvate poate duce la o ntrziere aparent a dezvoltrii. Instruciuni: Dup cum am mai subliniat, istoricul se poate combina cu perioada n care observai copilul cum exploreaz mediul nconjurtor, cum se deplaseaz, cum i folosete minile,

26

cum l controleaz prinii. Observai dac prinii au adus ucrii, biberoane i pturi pentru comfortul, distracia i stimularea copilului. Rugai mama s in copilul pe picioarele ei. Oferii copilului o jucrie i observai cum o manipleaz. Aezai un obiect mic n faa lui i urmrii dac l recunoate prompt i dac pentru a-l ua folosete pensa bidigital. Rspunsul trebuie s fie simetric; o asimetrie n realizarea pensei trebuie investigat suplimentar, fiind anormal. Verificai auzul copilului ca la 6 luni, folosind o varietate de sunete. testarea se face la apoximativ 1 m de ficare ureche, sus i apoi jos fa de planul urechii copilul trebuie s se ntoarc ctre sunet, i ar trebui s fie capabil s localizeze sunete situate la 45 superior i inferior fa de planul urechii. Descltai-l i dai-i unul dintre pantofi s-l in, urmrind micrile degetelor, minii i braului, cnd tranfer jucria dintr-o mn n alta. Verificai rapid mobilitatea articulaiilor i tonusul muscular. Uitai-v la pantofi pentru eventuale clu-uri legate de tulburri de mers! Rugai mama s dezbrace copilul. Observai dac procesul de dezbrcare ofer detalii suplimentare ctre un deficit motor sau micri involuntare. Verificai nc o dat tonusul muscular al braelor i picioarelor, mobilitatea articulaiilor, testai reflexele osteo-tendinoase i reflexul cutanat plantar. Ctrii copilul i aezai-l pe masa de examinare. Msurai perimetrul toracic. ntoarcei delicat copilul n decubit dorsal. Examinai ochii i eventual facei examenul fundului de ochi (dac se poate acum, sau putei lsa pentru mai trziu). Examinai capul, gtul, gura i faringele. Testai reflexul de ndreptare a gtului (vezi instruciunile de la 6 luni). Tracionai copilul n ortostaiune. Urmrii cum i poart greutatea. Susinei-l orizontal i verificai reacia parautei - braele trebuie s se extind, cu degetele rsfirate, pentru a-i proteja faa i nasul. Msurai perimetrul cranian. mbrcai parial copilul i vorbii-i, apoi punei-l pe podea n faa mamei urmrindu-i n continuare reaciile.

Copilul de 2 ani
Copilul are la aceast vrst un putenic sim de independen, fiind de multe ori foarte dificil de examinat. Un copil mai mare poate fi mituit cu poze, jucrii, activiti diverse splarea i uscarea minilor, joaca la apa care curge la robinet - ns la 2 ani acestea nu prea reuesc, iar el ii dovedete independena stnd n braele mamei i refuznd s coopereze. Revoltele pot aprea la orice vrst, dar n special acum, de aceea .... n unele cazuri se poate s nu fie posibil s se realizeze un examen convenional, dar este nevoie s se realizeze o evaluare ct mai complet - folosind orice metode, chiar dac nu se respect succesiunea stabilit conventional pentru examinare. Informaia care se obine printr-o inspecie rapid este vital, i trebuie s ctigm ct se poate de mult din aceast etap, nainte de a atinge propriu-zis copilul. Un aspect neobinuit, o cretere neadecvat, dezvoltare motorie ntrziat sau o deficien n comunicare pot fi observate. Abilitile motorii, coordonarea, limbajul, vderea, auzul i interaciunile sociale pot fi evaluate de multe ori doar prin observarea atent a copilului care se mic prin camer. Nivelul dezvootrii trebuie stabilit ct mai bine nainte de a ncepe examenul prorpiu-zis. Timpul este preios, deoarece atenia acordat de copil este mic. Un copil normal n vrst de 2 ani poate ajuta fcnd lucrurile cele mai simple din cas, lovete mingea, arunc mingea peste cap, construiete un turn din 4-10 cuburi, urc scrile,
27

rsucete clana uii, combin dou cuvinte, mzglete cu pixul. Dei prinii afirm c face scurte propoziii, se poate ca micul pacient s aleag s pronune doar nu pe ntreg pacursul examinrii. Este foarte iportant ca att pe parcursul examinrii ct i dup aceea s ntrebm n permnen prinii dac tipul de comportament al copilului este la fel aici, n sala de examinare, ca acas. Instruciuni: Din momentul n care copilul intr n camer observai interaciunea dintre prini i copil. Prinii dau de obicei posibilitatea copilului s fie bine. ncercai s interesai copilul cu o jucrie sau un obiect i observai dac are un comportament corespunzror vrstei. Dai posibilitatea copilului s se familiarizeze cu camera de examinare nainte de a-l atinge. Cei mai muli copii vor permite ca examinatorul s i ating dup ce au fcut un schimb / au primit un mic cadou. De multe ori un camion, un clopoel sau un centimetru poate fi acceptat pentru scurt vreme de copil, care l va returna ulterior - n aceast situaie trebuie gsit un cadou mai atractiv, sau trebuie mbuntit metoda: artai cum merge camionul, scuturai clopoelul, reintroducei n lca centimetrul. Iniial prinii pot fi folosii pentru a intermedia schimbul de jucrii, apoi ns trebuie ca examinatorul s stabileasc un raport de i s ctige cooperarea pacientului fr a-i implica pe prini. Dac schimburile de cadouri au reuit nseamn c este foarte probabil c i dvs. ai fost acceptat, cel putin pn apare un nou motiv care s supere din nou pacientul. Oferii copilului cteva cuburi din lemn, colorate, de aproximativ 2.5 cm, i artai-i cum s construiasc un turn. Apoi rugai-l s fac i el la fel, urmrindu-i micrile minilor i ale braelor. Dai-i hrtie i creion i observai dac deseneaz ceva. Cei mai muli dintre copiii de 2 ani vor mzgli linii. O metod prin care v vei convinge c putei ncepe examenul propriu-zis este aceea de a v juca cucu-bau cu copilul. inei minile pe fa, privind printre degete dac ncercrile dvs. au reuit folosind aceast metod (micdu-v fie faa fie minile sau ntregul corp, folosind vocea, etc) putei testa rspunsul social, atenia, interesul, urmrirea vizual, evidentierea strabismului, auzul. Dac pacientul este interesat de lumina oftalmoscopului i este dornic de a-l nchide (dvs. l putei ajuta), acest lucru faciliteaz testarea simetriei micrilor faciale i urmrirea vizual, poate chiar efectuarea examenului fundului de ochi. Urmtoarea etap a examenului presupune dezbrcarea copilului. Acesta trebuie s stea acolo unde i face lui plcere. Un copil cooperant va vrea s-i demonstreze abilitile dezbrcndu-se (parial, evident pantofi, osete) singur, ceea ce v va orienta asupra funciilor motorii i coordonrii. urmrii abilitile i simetria n utilizarea degetelor i minilor. inspectai pantofii pentru a depista eventualele tulburri ale mersului evideniate astfel, apoi nmnai un pantof copilului. Inspectai picioarele pentru a vedea dac exist retracii ale endoanelor ahiliene, deformri ale picioarelor sau dezvoltare asimetric. Testai reflexele osteo-tendinoase i reflexul cutanat plantar. ncercai s angrenai copilul intr-un joc care presupune prinderea, aruncarea, lovirea cu piciorul. Luai copilul n brae i ncercai s obinei reacia parautei. Evaluai fora muscular urmrindu-l cum se car, alearg i se mic prin camer.

28

29