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I.

Consideraciones

Diagnsticas

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Diagnstico estructural
Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatra ha sido el del diagnstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una patologa de carcter lmite (borderline). Los estados lmite deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patologa del carcter neurtico y, por otra, de las psicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos afectivos ms importantes. La aproximacin descriptiva al diagnstico, que se centra en los sntomas y en la conducta observable, y la gentica, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biolgicos del paciente, son valiosas, especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad. Creo que un entendimiento de las caractersticas estructurales intrapsquicas de los pacientes con una organizacin de personalidad lmite j u n t o con criterios originados en el diagnstico descriptivo, pueden resultar en una mejora amplia de la precisin del diagnstico. Aunque un diagnstico estructural es ms difcil de llevar a cabo, requiere ms prctica y experiencia por parte del clnico, y presenta ciertas dificultades metodolgicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales categoras de enfermedades psicticas o neurticas. Un enfoque descriptivo con pacientes lmite puede ser engaoso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols. 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresin o ambas, como caractersticas de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides tpicas y organizacin de personalidad lmite quiz no presenten ira o depresin en absoluto. Lo mismo vale para algunas personalidades narcisistas que tienen una tpica organizacin de personali1

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dad lmite subyacente. La conducta impulsiva ha sido tambin descrita como una caracterstica comn de pacientes lmite, pero muchos pacientes histricos tpicos con una estructura neurtica tambin muestran una conducta impulsiva. Clnicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto para algunos casos lmite. Estas limitaciones tambin se aplican a los esfuerzos por llegar a un diagnstico usando un enfoque puramente gentico. El estudio de las posibles relaciones genticas de trastornos graves de la personalidad con el espectro esquizofrnico y con los trastornos emocionales principales est todava en una etapa inicial, y quiz nos esperen hallazgos importantes en esta rea. En la actualidad, sin embargo, la historia gentica generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clnico de la diferenciacin de la sintomatologa neurtica, lmite y psictica. Es posible que un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relacin de la predisposicin gentica con la sitomatologa expresa. Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer ms la atencin sobre la relacin entre los diversos sntomas de los trastornos lmite en forma particular las constelaciones de rasgos patolgicos del carcter que uno encuentra tpicamente en este grupo. Como he sealado en trabajos previos (1975, 1976), las caractersticas estructurales de la organizacin lmite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronosticas y teraputicas. La calidad de las relaciones objtales y el grado de integracin del supery son criterios de pronstico importantes para la psicoterapia intensiva de los pacientes lmite. La naturaleza de las transferencias primitivas que estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanaltica y la tcnica para manejarlas se originan directamente en las caractersticas estructurales de sus relaciones objtales interiorizadas. En un estudio anterior (Kernberg y cois. 1972), encontramos que los pacientes no psicticos con debilidad del yo respondan bien a la modalidades expresivas de la psicoterapia, pero mal al psicoanlisis no modificado y a la psicoterapia de apoyo.. En resumen, la aadidura del enfoque estructural enriquece el diagnstico psiquitrico, particularmente en casos que se resisten a una clasificacin fcil, y contribuye tambin a la determinacin del pronstico y tratamiento.

ESTRUCTURAS MENTALES DE LA PERSONALIDAD

ORGANIZACIN

El concepto psicoanaltico de estructura mental formulado primeramente por Freud en 1923, se ha referido a la divisin propuesta de la psique en yo, supery y ello (id). Dentro de la psicologa psicoanaltica del yo, el anlisis estructural se ha referido al p u n t o de vista (Hartmann y cols. 1946; Rapaport y Gill, 1959) de que el yo puede ser conceptuado como (1) "estructuras" lentamente cambiantes, o configuraciones, que determinan la canalizacin de los procesos mentales, (2) los procesos o "funciones" mentales en s, y (3) los "umbrales" de activacin de estas funciones y configuraciones. Las estructuras, segn este concepto, son configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; supery, yo e id son estructuras que dinmicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y

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defensivas del yo. En forma reciente he usado el trmino "anlisis estructural" para describir la relacin entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas (Kernberg, 1976) y los diversos niveles de organizacin del funcionamiento mental. Desde mi punto de vista, las relaciones objtales interiorizadas constituyen subestructurales del yo, que son, a su vez, organizadas jerrquicamente (ver captulo 14). Por ltimo, en el pensamiento psicoanaltico reciente, el anlisis estructural tambin se refiere al anlisis de la organizacin permanente del contenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo, que est dinmicamente organizado en el sentido de que es ms que la suma de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases especficas a una nueva organizacin (Panel, 1977). Esta ltima concepcin de las estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las relaciones objtales respecto a la estructuralizacin de estas mismas interiorizadas: los contenidos mentales predominantes, como el complejo de Edipo, reflejan una organizacin de las relaciones objtales interiorizadas. Ambos puntos de vista recientes implican secuencias motivacionales organizadas en forma jerrquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de organizaciones jerrquicas discontinuas, ms que una organizacin gentica simple (en un sentido psicoanaltico). He aplicado todos estos conceptos estructurales al anlisis de las estructuras intrapsquicas predominantes y conflictos del instinto de los pacientes lmite. Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organizacin neurtica, lmite y psictica de la personalidad. En cada caso la organizacin estructural desarrolla la funcin de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Sin considerar los factores genticos, de constitucin, bioqumicos, familiares, psicodinmicos o psicosociales que contribuyen a la etiologa de la enfermedad, los efectos de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura psquica del individuo, la cual se vuelve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan los sntomas de la conducta. Estos tipos de organizacin neurtica, lmite y psictica se reflejan en las caractersticas predominantes del paciente, particularmente respecto a (1) su grado de integracin de la identidad, (2) lo tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea, y (3) su capacidad para la prueba de realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neurtica, en con traste con las estructuras lmite y psicticas, implica una identidad integrada. La estructura neurtica de la personalidad presenta una organizacin defensiva que se centra en la represin y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. En contraste, las estructuras lmite y psicticas se encuentran en pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisin. La prueba de realidad se conserva en la organizacin neurtica o lmite pero est gravemente deteriorada en la psictica. Estos criterios estructurales pueden complementar las descripciones ordinarias de conducta o fenomenolgicas de los pacientes y aumentar la precisin del diagnstico diferencial de la enfermedad mental, en especial en casos difciles de clasificar.

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Criterios estructurales adicionales tiles para diferenciar la organizacin lmite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no especficas de debilidad del yo, particularmente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimacin; y para fines de un diagnstico diferencial de la esquizofrenia la presencia o ausencia en la situacin clnica del proceso de pensamiento primario. Porque las manifestaciones no especficas de debilidad del yo, son clnicamente menos esenciales para la diferenciacin de estados lmite y neurticos, y porque pueden ser muy tiles las pruebas psicolgicas ms que las entrevistas clnicas para la diferenciacin del funcionamiento cognoscitivo psictico y lmite, no se examinan aqu en detalle estos criterios. El grado y calidad de integracin del supery son caractersticas estructurales adicionales importantes en cuanto al pronstico para diferenciar la organizacin neurtica y lmite.*

LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO MTODO DIAGNOSTICO La entrevista psiquitrica tradicional tuvo como modelo la entrevista mdica general, adaptada en su mayor parte para pacientes orgnicos y psicticos (Gil y cois. 1954). Bajo la influencia de la teora y prctica psicoanalticas, el nfasis gir en forma gradual hacia la interaccin paciente-entrevistador. Se reemplaz una secuencia ms o menos estndar de preguntas con una evaluacin ms flexible de los problemas predominantes, centrada en la comprensin del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de la personalidad del paciente con el de su conducta en la entrevista. El estudio de casos de Menninger (1952), es un buen ejemplo de este enfoque. Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950), y particularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables de una entrevista psiquitrica modificada que se concentra en la interaccin paciente-terapeuta como una principal fuente de informacin. Gil y cois. (1954), disearon un nuevo modelo de entrevista psiquitrica que subraya una valoracin amplia del paciente y un reforzamiento de su deseo de ayuda. La naturaleza del trastorno, la motivacin y capacidad para la psicoterapia pueden evaluarse en la interaccin corriente con el entrevistador. Este enfoque de la entrevista establece un lazo inmediato entre la psicopatologa del paciente y la indicacin para tratamiento psicoteraputico. Tambin se centra en las resistencias que probablemente se convertirn en tema importante en las primeras etapas del tratamiento. Sin embargo, pueden pasar por alto ciertos aspectos de la psicopatologa del paciente, porque los elementos de apoyo inherentes a este enfoque tienden a resaltar sus valores positivos. Deutsch (1949), recomend un mtodo psicoanaltico para entrevistar, que revelara las conexiones inconscientes entre los problemas actuales y el pasado del paciente. A partir de antecedentes tericos diferentes, Rogers (1951), propuso un estilo de entrevista que alienta al paciente a explorar
* Para una revisin de la literatura sobre descripcin y caractersticas estructurales del lmite de la personalidad, ver Kernberg, 1975.

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sus experiencias emocionales y las conexiones entre ellas. Estos enfoques no estructurados tienen la desventaja de minimizar los datos objetivos y no exploran la psicopatologa y los valores positivos del paciente en una forma sistemtica. MacKinnon y Michels (1971), describen una evaluacin psicoanaltica que subraya la interaccin paciente-entrevistador. Las manifestaciones clnicas de los patrones del carcter que el paciente demuestra en la entrevista se utilizan para fines diagnsticos. Este enfoque rinde una sofisticada informacin descriptiva dentro de un marco psicoanaltico. Las entrevistas clnicas que he descrito se han vuelto herramientas cruciales al evaluar rasgos descriptivos y dinmicos, pero no permiten, segn mi parecer, obtener los criterios estructurales que diferencian la organizacin lmite de la personalidad. Bellak y cols. (1973), desarrollaron una entrevista clnica estructurada en un intento por lograr un diagnstico diferencial entre sujetos normales, pacientes neurticos y esquizofrnicos sobre la base de un modelo estructural de funcionamiento del y o . Aunque su estudio no buscaba diferenciar a los pacientes lmite, estos autores encontraron diferencias notables entre los tres grupos en escalas de calificacin que evaluaban estructuras y funciones del yo. Su estudio ilustra la utilidad de un enfoque estructural para el diagnstico diferencial. En colaboracin con S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, H. Hunt, L. Pessar, y M. Stone, he desarrollado lo que Blumenthal (comunicacin personal) ha sugerido se llame una "entrevista estructural" para destacar las caractersticas estructurales de los tres principales tipos de organizacin de la personalidad. Esta, se centra en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interaccin de aqu-y-ahora con el entrevistador. Asumimos que la concentracin del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente crear suficiente tensin, de modo que surja la organizacin "estructural" y defensiva del funcionamiento mental del paciente. Al destacar estas operaciones defensivas en la entrevista, obtenemos datos que nos permiten clasificarlo en una de las tres estructuras de personalidad con base en el grado de integracin de identidad (la integracin del s mismo y las representaciones objtales), en el tipo de operaciones defensivas predominantes, y la capacidad de prueba de realidad. Para activar y diagnosticar estas caractersticas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orientada psicoanalticamente que se centra en la interaccin paciente-terapeuta y en la clarificacin, confrontacin e interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsin de la realidad, que el paciente revela en esta interaccin, particularmente al expresar estos elementos identificables de la transferencia. Antes de describir propiamente la entrevista, pueden ser tiles unas cuantas definiciones: La clarificacin se refiere a la exploracin, con el paciente, de todos los elementos de la informacin que l ha proporcionado, que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. La clarificacin es el primer paso cognoscitivo en el que lo que el paciente dice se discute en

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una forma no cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y descubrir el grado de su entendimiento o confusin respecto a lo que permanece poco claro, La clarificacin pretende evocar material consciente y preconsciente sin imponer un reto al paciente. Al final es l mismo quien nos clarifica su conducta y experiencia intrapsquica, guindonos as a los lmites presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente. La confrontacin, el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta al paciente las reas de informacin que parecen contradictorias o incongruentes. La confrontacin significa sealarle al paciente aquellos aspectos de la interaccin que parecen indicar la presencia de un funcionamiento conflictivo y, por implicacin, la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del s mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de realidad. Primero, se llama la atencin del paciente hacia algo en la interaccin de lo cual l no ha estado consciente o lo ha tomado como natural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con otros aspectos de la informacin o confuso. La confrontacin requiere conjuntar el material consciente y preconsciente que el paciente present por separado. El entrevistador tambin propone la cuestin del posible significado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente. De este modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma diferente sin mayor regresin, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y particularmente la integracin del concepto de s mismo y los dems. Tambin se destacan el aumento o disminucin en la conciencia de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontacin y su empatia con el entrevistador como un reflejo de conciencia social y prueba de realidad. Por ltimo, el entrevistador relaciona aspectos del aqu-yahora de la interaccin con problemas similares en otras reas, y as establece una conexin entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la personalidad. La confrontacin, as definida, requiere tacto y paciencia; no es una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente ni una maniobra para polarizar la relacin con l. La interpretacin, en contraste con la confrontacin, establece lazos entre el material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aqu-y-ahora asumidas o bajo hiptesis. Explora los orgenes conflictivos de estados de disociacin del yo (representaciones del s mismo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. En otras palabras, la interpretacin se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La confrontacin conjunta y reorganiza lo que se ha observado; la interpretacin aade al material una dimensin hipottica de causalidad y profundidad. El entrevistador, por tanto, conecta las funciones actuales de una conducta especfica con las ansiedades subyacentes, los motivos y conflictos del paciente, lo cual clarifica las dificultades generales ms all de la interaccin en curso. Por ejemplo, sealar a un paciente que su conducta parece manifestar sospecha y explorar la conciencia que tiene de este patrn, es una confrontacin; sugerir que la suspicacia del paciente, o su temor, se deben al hecho de que atribuye al entrevistador algo " m a l o " de lo que l est tratando de deshacerse dentro de s mismo (de lo cual el paciente no ha estado consciente antes), es una interpretacin.

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La transferencia significa la presencia, en la interaccin diagnstica, de una conducta inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado del paciente. Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones que ligan el malestar del aqu-y-ahora con las experiencias del paciente en el all-y-entonces. Sealar al paciente que est actuando de un modo suspicaz y controlador hacia el diagnosticador, es una confrontacin. Sealarle que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto y rudo, y sospechoso y por tanto puede sentir que tiene que estar en guardia a causa de su propia lucha con tales tendencias dentro de l mismo es una interpretacin. Sealarle que est forcejeando con el entrevistador, que representa un "enemigo" interno con tales caractersticas, porque l experiment una interaccin similar en el pasado con una figura paternal, es una interpretacin de la transferencia. En resumen, la clarificacin es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los lmites de la conciencia de cierto material por parte del paciente. La confrontacin intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos e incongruentes de dicho material. La interpretacin trata de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defensas inconscientes subyacentes que hacen que parezca lgico lo que era contradictorio. La interpretacin de la transferencia aplica todas estas modalidades de tcnica a la interaccin en curso entre el paciente y diagnosticador. Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontacin e interpretacin de defensas, conflictos de identidad, prueba de realidad o distorsiones de las relaciones objtales interiorizadas, y en los conflictos cognoscitivos y afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estrs. En vez de tranquilizarlo y reducir su "defensividad" al tolerarla o pasarla por alto, el entrevistador trata de hacer aflorar la patologa en la organizacin de funciones del yo del paciente para obtener informacin relativa a la organizacin estructural de la enfermedad. El enfoque que describo no es, sin embargo, de ningn modo una entrevista tradicional de "estrs" que pretende inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente. Por el contrario, la clarificacin de la realidad requerida en la gran confrontacin inicial requiere tacto y refleja respeto e inters por la realidad emocional del paciente, un compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una tolerancia indiferente o "superior", de lo inapropiado. La tcnica de la entrevista estructural se describe en el captulo 2; se resumen a continuacin, las caractersticas clnicas de la organizacin lmite de la personalidad que surgen durante la entrevista estructural.

CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACIN LIMITE DE LA PERSONALIDAD Sntomas descriptivos como "presunta" evidencia Los sntomas y rasgos patolgicos del carcter del paciente no son criterios estructurales, pero s guan la atencin del clnico hacia los criterios estruc-

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turales de la organizacin lmite de la personalidad. De modo similar, la presencia de "presuntos" sntomas de naturaleza psictica que no parecen justificar o corresponder a un diagnstico bien definido de un trastorno afectivo importante (enfermedad maniaco-depresiva), esquizofrenia o un sndrome cerebral orgnico agudo o crnico, podran sugerir al clnico que explorara los criterios estructurales para una organizacin lmite de la personalidad. Los sntomas descriptivos de los pacientes lmite son similares a ios presentados en las neurosis sintomticas ordinarias y de patologa del carcter, pero la combinacin de ciertos rasgos es peculiar en los casos lmite. Los siguientes sntomas son particularmente importantes (Kernberg, 1975). 1. Ansiedad: Los pacientes lmite presentan ansiedad crnica, difusa y libre y flotante. 2. Neurosis polisintomtica: Muchos pacientes presentan varios sntomas neurticos, pero aqu slo considero aquellos que tienden a presentar dos o ms de los siguientes: a. Fobias mltiples, en especial aquellas que imponen restricciones graves a la vida diaria del paciente. b. Sntomas obsesivo-compulsivos que han adquirido sintonicidad secundaria del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento y accin "sobrevaluados". c. Sntomas mltiples de conversin, elaborados o raros, especialmente si son crnicos. d. Reacciones disociativas, en especial "estados de ensoacin" histricos y fugas, y amnesia acompaada de trastornos de conciencia, e. Hipocondriasis. f. Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neurosis sintomtica (una combinacin tpica que indica un "presunt o " diagnstico de organizacin lmite de la personalidad). 3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: Me refiero aqu a pacientes que presentan una desviacin sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. En tanto ms caticas y mltiples las fantasas y acciones perversas, y ms inestables las relaciones objtales conectadas con estas interacciones, tanto ms debiera considerarse la presencia de una organizacin lmite de la personalidad. Las formas bizarras de perversin, en especial aquellas que manifiestan agresin primitiva o substitucin primitiva de los fines genitales con fines eliminatorios (orina, defecacin), son tambin indicadores de una organizacin lmite de la personalidad subyacente. 4. Estructuras de personalidad prepsictica "clsicas": Incluyen: a. Personalidad paranoide (tendencias paranoides de tal intensidad que determinan el diagnstico descriptivo principal). b. Personalidad esquizoide. c. Personalidad hipomaniaca y personalidad ciclotmica con fuertes tendencias hipomaniacas. 5. Neurosis y adicciones por impulso: Me refiero aqu a aquellas formas de patologa grave del carcter en las que la erupcin repetitiva crni-

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ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistnica aparte de los episodios "empujados por el impulso", pero es egosintnica y en realidad muy agradable durante el episodio mismo. El alcoholismo, drogadiccin, ciertas formas de obesidad psicognica y la cleptomana son ejemplos tpicos. 6. Trastornos del carcter de "menor nivel": Aqu se incluye la patologa grave del carcter tpicamente representada por el, catico e impulsivo, en contraste con los tipos clsicos de reaccin-formacin de estructura del mismo y los caracteres ms apacibles tipo "evitacin". Desde un p u n t o de vista clnico, la personalidad histrica tpica no tiene estructuras lmite; lo mismo es cierto para las estructuras de la mayora de las personalidades obsesivo-compulsivas y la "personalidad depresiva" (Laughlin, 1967), o las personalidades masoquistas mejor integradas. En contraste, muchas personalidades infantil y narcisistas tpicas presentan una organizacin lmite subyacente; las personalidades " c o m o si" tambin pertenecen al ltimo grupo. Todas las estructuras de personalidad antisocial definidas que he examinado presentan una organizacin tpica de personalidad lmite. Todos estos sntomas y rasgos del carcter patolgicos dominantes, pueden obtenerse con la investigacin inicial de los sntomas que traen al paciente a tratamiento. La investigacin abarca las caractersticas de la vida social e interpersonal del paciente respecto a su trabajo y familia; sus relaciones sexuales y maritales-, sus interacciones con amigos, conocidos y parientes cercanos; y sus interacciones en las reas de recreacin, cultura, poltica, religin y otros intereses comunitarios interpersonales. Es, por lo tanto, una informacin inicial importante una historia que comprenda la sintomatologa y peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los pacientes en quienes ha de evaluarse el diagnstico de la organizacin lmite de la personalidad. Carencia de una identidad integrada: El sndrome de difusin de identidad Clnicamente, la difusin de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del s mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones huecas, inspidas y empobrecidas de los dems. En cuanto a diagnstico, la difusin de identidad aparece en la incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo ste empatizar emocionalmente con la concepcin del paciente respecto de s mismo y de otros en tales interacciones. Tericamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de integracin del s mismo y del concepto de los otros significantes (Kernberg, 1975): (1) En la organizacin lmite de la personalidad hay suficiente diferenciacin de las representaciones del s mismo y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (o sea, una

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clara delimitacin entre el s mismo y los otros). En las estructuras psicticas, en contraste, est presente una refusin regresiva o falta de diferenciacin entre las representaciones del s mismo y de los objetos. (2) En contraste con las estructuras neurticas, en donde todas las imgenes del s mismo ("buenas" y "malas") han sido integradas en un s mismo comprensivo, y donde las imgenes " b u e n a s " y "malas" de los otros pueden integrarse en conceptos comprensivos de los dems, en la organizacin lmite de la personalidad, dicha integracin falla, y tanto las representaciones del s mismo como de los objetos permancen como representaciones afectivo-cognoscitivas del s mismo y de los otros, mltiples y contradictorias. (3) Esta falta de integracin de los aspectos " b u e n o " y " m a l o " de la realidad del s mismo y de los dems se debe presumiblemente a la predominancia de una agresin grave temprana activada en estos pacientes. La disociacin de las representaciones " b u e n a s " o "malas" del s mismo y de los objetos, en efecto protege al amor y la bondad de la contaminacin por el odio y la maldad predominantes. En la entrevista estructural, la difusin de la identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria, o en una alternacin entre estados emocionales que implican tal comportamiento contradictorio, y la percepcin contradictoria del s mismo, de modo que el entrevistador encuentra muy difcil ver al paciente como un ser humano "total", En tanto que en la patologa grave del carcter neurtico la conducta interpersonal contradictoria puede reflejar la visin patolgica pero integrada del paciente respecto de s mismo y de los dems significantes, en la organizacin lmite de la personalidad lo que no est integrado es la visin interna del s mismo y de los dems. Por ejemplo, una paciente neurtica con una estructura de personalidad predominantemente histrica dijo en la entrevista que quera ayuda para sus dificultades sexuales, pero estaba muy renuente a discutirlas. Confrontada con esta contradiccin, ella explic que senta que los entrevistadores masculinos gozaran con el efecto humillante que tendra para una mujer hablar de sus dificultades sexuales, que podran excitarse sexualmente a la vez que gozaran menosprecindola como sexualmente inferior. Este concepto de los hombres y de la naturaleza humillante de las experiencias sexuales y su revelacin eran parte de un concepto integrado aunque patolgico de s misma y de los dems. En contraste, una paciente con una estructura infantil de carcter predominante y una organizacin lmite de personalidad, explic lo disgustada que estaba con los hombres pues slo tenan intenciones de usar a las mujeres como objetos sexuales, cmo tuvo que escapar de las acometidas sexuales de un jefe anterior, y cmo evitaba los contactos sociales a causa de los abordajes sexuales de los hombres en busca de presa. Pero tambin dijo que haba trabajado algn tiempo como "conejita" en un club de "Playboy", y estaba muy sorprendida cuando el entrevistador la confront con la contradiccin entre sus afirmaciones y su seleccin de empleo. La difusin de identidad tambin se refleja en las descripciones de las personas significativas en la vida del paciente, y que no permiten al entrevistador "integrarlas" para obtener una imagen clara de ellas. La descripcin

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de los otros significantes es a menudo tan burdamente contradictoria que ms parecen caricaturas que gente real. Una mujer que viva en un "mnage trois" no pudo describir las caractersticas del hombre y de la mujer con quienes viva, ni las relaciones sexuales o humanas entre ellos, y particularmente con ella. Otra paciente lmite con una estructura de personalidad masoquista, describi a su madre en algunos momentos de la entrevista como clida, simptica, sensible y alerta a las necesidades de la paciente; pero tambin como fra, indiferente, insensible, encerrada en s misma y evasiva. Los esfuerzos por aclarar estas contradicciones aparentes condujeron primero a un aumento de ansiedad en la paciente. Ms adelante, ella sinti que estaba siendo atacada por el entrevistador, y criticada por tener imgenes contradictorias de su madre, e implcitamente, por albergar " m a l o s " sentimientos hacia ella. La interpretacin de la proyeccin de sus propios sentimientos de culpa sobre el entrevistador, redujo su ansiedad pero dej a la paciente con la dolorosa experiencia de una percepcin catica de su madre. Un paciente puede, por supuesto, describir a alguien que sea verdaderamente catico, as que uno tiene que distinguir entre una narracin catica de otra persona y una declaracin precisa de alguien que es de hecho crnicamente contradictorio. Esto, en la prctica, es ms fcil de lo que pudiera parecer. La entrevista estructural a menudo nos permite explorar las percepciones del paciente respecto al entrevistador, y la dificultad del paciente para empatizar con los esfuerzos de aqul para integrar lo que percibe como las percepciones del paciente sobre l. En suma, la entrevista estructural constituye una situacin experimental en la que puede explorarse y someter a prueba el grado de integracin del s mismo y de la percepcin de los objetos. Una slida identidad del yo refleja una estructura neurtica de personalidad en un paciente con una prueba de realidad intacta. En pacientes maniaco depresivos y esquizofrnicos puede aparecer en algunos sistemas ilusorios crnicos, una identidad anormal patolgicamente integrada. Estructuralmente hablando, la integracin y la congruencia con la realidad son las que diferencian la organizacin neurtica de la personalidad y la psictica. Un tema estructural ntimamente relacionado tiene que ver con la calidad de las relaciones objtales: la estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con los otros significantes segn se manifiestan por la calidez, dedicacin, inters y tacto. Otros aspectos cualitativos son la empatia, entendimiento, y la capacidad para mantener una relacin cuando es invadida por el conflicto o la frustracin. La calidad de las relaciones objtales es en gran parte dependiente de la integracin de la identidad, lo cual incluye no slo el grado de integracin sino tambin la continuidad temporal del concepto del paciente sobre s mismo y los dems. Normalmente, nuestra experiencia de nosotros mismos es consistente a travs del tiempo bajo circunstancias variantes y con personas diferentes, y experimentamos conflicto cuando surgen contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo mismo se aplica a nuestra experiencia de los dems, Pero en la organizacin lmite de la personalidad, esta continuidad temporal se pierde; tales pacientes tienen poca capacidad para una evaluacin realista de los dems. Las relaciones a largo

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plazo de los pacientes lmite con los dems se caracterizan por una percepcin crecientemente distorsionada de las mismas. Fracasa para lograr una empatia real; sus relaciones con los dems son caticas o huecas; y las relaciones ntimas estn por lo general contaminadas por su tpica condensacin de los conflictos genitales y pregenitales. La calidad de las relaciones objtales del paciente puede aparecer en esta interaccin con el entrevistador. Aunque breves, estas interacciones en el diagnstico a menudo permiten la diferenciacin del fomento gradual por la personalidad neurtica de una relacin personal de tipo apropiado, junto a la relacin persistentemente bloqueada, distorsionada, vaca, y catica de la personalidad lmite. En el caso de la organizacin psictica de la personalidad donde la prueba de realidad se ha perdido, pueden darse distorsiones an ms graves de la relacin paciente-diagnosticador. Es la c o m binacin de tal distorsin dentro de una interaccin en la que la prueba de realidad se mantiene, la que es tan caracterstica de una organizacin lmite de la personalidad. El giro frecuente de enfoque desde la interaccin actual del paciente y entrevistador, hacia las dificultades del paciente en las interacciones con los dems significantes, brinda material adicional para la evaluacin de la calidad de sus relaciones objtales. Mecanismos de defensa primitivos Una diferencia ms entre la estructura neurtica de la personalidad, por un lado, y las estructuras lmite y psictica, por el otro, es la naturaleza de la organizacin defensiva. En la neurtica como se mencion, sta se centra en la represin y otras operaciones defensivas de alto nivel. Las estructuras lmite y psictica, en contraste, se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisin. La represin y los mecanismos relacionados de alto nivel como la formacin reactiva, aislamiento, anulacin, intelectualizacin y racionalizacin protegen al yo de los conflictos intrapsquicos por medio del rechazo desde el yo consciente de una derivacin del impulso, de su representacin ideacional o de ambas. La escisin y otros mecanismos relacionados protegen al yo de conflictos mediante la disociacin o manteniendo activamente aparte las experiencias contradictorias del s mismo y de los dems significantes. Cuando predominan estos mecanismos, los estados contradictorios del yo son alternativamente activados. En tanto estos estados contradictorios del yo puedan mantenerse separados entre s, se previene o controla la ansiedad relacionada con estos conflictos. El mecanismo de disociacin primitiva o escisin y los mecanismos asociados de idealizacin primitiva, tipos primitivos de proyeccin (particularmente identificacin proyectiva), negacin, omnipotencia y devaluacin pueden obtenerse en la interaccin clnica del paciente y el diagnosticador. Estas defensas protegen al paciente lmite del conflicto intrapsquico pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo por lo tanto su efectividad adaptativa y flexibilidad en la entrevista y generalmente en su vida. Estas mismas operaciones defensivas primitivas cuando se encuentran en la organizacin psictica protegen al paciente de mayor desintegra-

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cin de los lmites entre el s mismo y el objeto. El hecho de que las mismas operaciones defensivas puedan observarse en pacientes psicticos y lmite, y an servir para diferentes funciones se ha demostrado clnicamente. La interpretacin de la escisin y de otros mecanismos relacionados en la organizacin lmite de la personalidad integra al yo y mejora el funcionamiento inmediato del paciente. Este aumento inmediato (si bien, slo transitorio) de la adaptacin social y de la prueba de realidad puede utilizarse para fines diagnsticos. En contraste, la interpretacin de estas defensas para el paciente psictico en la entrevista diagnstica produce mayor regresin en su funcionamiento. De este modo, el que el paciente mejore de inmediato o se deteriore bajo el efecto de tal interpretacin, contribuye en forma crucial a la diferenciacin diagnstica de la organizacin lmite y de la psictica. Escisin: Probablemente la manifestacin ms clara de escisin es la divisin de los objetos externos en "completamente buenos" y "completamente malos", con posibilidad concomitante de cambios completos, abruptos, de un objeto desde un comportamiento extremo, al otro o sea, virajes repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona particular. La oscilacin repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del s mismo es otra manifestacin del mecanismo de escisin. En la entrevista diagnstica, los cambios repentinos en la percepcin del entrevistador, en la del paciente de s mismo o una separacin completa de reacciones contradictorias al mismo tema pueden reflejar mecanismos de escisin en la interaccin del aqu-y-ahora. Tambien es indicativo del mecanismo de escisin, un aumento de ansiedad en el paciente cuando se le sealan aspectos contradictorios de su autoimagen o de sus representaciones objtales. Los intentos por clarificar, confrontar e interpretar estos aspectos contradictorios del s mismo y de las representaciones objtales, activan el mecanismo de escisin en la interaccin del aqu-y-ahora y reflejan sus funciones en relacin a la prueba de realidad (aumento o disminucin) y la rigidez de los rasgos del carcter que "fijan" la escisin en problemas estables. Idealizacin primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial y patolgicamente su cualidad de " b o n d a d " o "maldad". La idealizacin primitiva crea imgenes no realistas, poderosas y completamente buenas; esto puede reflejarse en la interaccin con el diagnosticador al tratarlo como una figura ideal, omnipotente o endiosada, de quien el paciente depende en forma no realista. El entrevistador o alguna otra persona idealizada pueden ser vistos como un aliado potencial contra los objetos "completamente malos", igualmente poderosos (e igualmente no realistas). Formas tempranas de proyeccin, especialmente la identificacin proyectiva: En contraste con los altos niveles de proyeccin, caracterizados por la atribucin al otro por parte del paciente de un impulso que l ha reprimido en s mismo, las formas primitivas de proyeccin, particularmente la identificacin proyectiva, se caracterizan por (1) la tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo proyectado simultneamente

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sobre la otra persona, (2) temor a la otra persona bajo la influencia de ese impulso proyectado y (3) la necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo. La identificacin proyectiva implica, por lo tanto, aspectos interpersonales intrapsquicos, y de conducta, en las interacciones del paciente, y esto puede reflejarse dramticamente en la entrevista diagnstica. El paciente puede acusar al entrevistador de una cierta, reaccin hacia l, una reaccin que el paciente est tratando de inducir en el entrevistador por medio de su propio comportamiento. Por ejemplo, un paciente acus al entrevistador de ser sdico, en tanto que l mismo lo trataba en una forma fra, controladora, despectiva y suspicaz. La interpretacin de esta operacin defensiva en el aqu-y-ahora, a menudo permite en forma dramtica la diferenciacin de una personalidad paranoide (una constelacin de personalidad lmite tpica) de una esquizofrenia paranoide. Negacin: La negacin en los pacientes lmite se ejemplifica en forma tpica con la negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes; podramos decir que la negacin aqu slo refuerza la escisin. El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos sobre s mismo u otras personas, en un m o m e n t o u otro, son opuestos por completo a los que l haba tenido otras veces, pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora. La negacin puede manifestarse como una completa falta de inters, con ansiedad o una reaccin emocional respecto a una necesidad, conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes en la vida del paciente, de m o d o que ste canalice calmadamente su conciencia cognoscitiva de la situacin en tanto niega sus implicaciones emocionales. O un rea entera de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a su experiencia subjetiva, protegindolo as de un rea de conflicto potencial. El esfuerzo emptico del diagnosticador para evaluar las circunstancias del paciente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las reacciones humanas normales, pudiera uno esperar que a menudo le proporcionan un agudo contraste entre este esfuerzo emptico y su propia actitud al parecer indiferente o insensible sobre l mismo o los dems significantes. La negacin tambin puede hacerse evidente en la discusin del paciente de su vida presente y en la contradiccin entre su situacin de vida y su reaccin a ella en la entrevista diagnstica. Omnipotencia y devaluacin: Tanto la omnipotencia como la devaluacin son derivaciones de operaciones de escisin que afectan las representaciones del s mismo y de los objetos y se representan en forma tpica por la activacin de estados del yo que reflejan un s mismo grandioso, muy inflado, en relacin con una representacin de los dems despreciada y emocionalmente degradante. La personalidades narcisistas, un subgrupo especial de organizacin lmite de la personalidad, presentan estas operaciones defensivas en forma impactante. La omnipotencia y la devaluacin pueden quedar manifiestas en las descripciones del paciente de los dems significantes y sus interacciones con ellos y en su conducta durante la entrevista diagnstica. En esta conexin, el diagnosticador

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debera estar especialmente alerta a cualquier indicacin sutil o pequea de conducta patolgica que pueda obtenerse en los primeros contactos diagnsticos con el paciente. Considerando que un paciente por lo general trata de presentarse en su mejor forma en una situacin nueva (y que, si no es as, puede estarse indicando una grave patologa del carcter), u n o debe concluir que ambas conductas fuertemente inapropiadas, cuando se presenten, y las desviaciones sutiles de la conducta, de otro modo, "perfectamente normal", requieren de exploracin en las entrevistas diagnsticas. Pruebas de realidad Tanto la organizacin neurtica de la personalidad como la lmite present mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras d personalidad psictica. Por lo tanto, mientras el sndrome de difusin de identidad y la predominancia de las operaciones defensivas primitivas permiten la diferenciacin estructural de los trastornos lmite de los neurticos, la prueba de realidad permite la diferenciacin de la organizacin lmite de la personalidad de los principales sndromes psicticos. La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el s-mismo del-no-s-mismo, lo intrapsquico-delos orgenes externos de la percepcin y estmulos, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en trminos de las normas sociales ordinarias. Clnicamente, la prueba de realidad se reconoce por (1) la ausencia de alucinaciones y delirios; (2) un afecto o emocin, un contenido de pensamiento o una conducta fuertemente inapropiados o bizarros, y (3) la capacidad para empatizar con y .de clarificar las observaciones de otras personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones, conducta, o contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las interacciones sociales ordinarias. La prueba de realidad necesita diferenciarse de las alteraciones en la experiencia subjetiva de realidad, que pueden estar presentes en algn m o m e n t o en cualquier paciente con una pena psicolgica; y tambin de la alteracin de la relacin con la realidad que se presenta en toda la patologa del carcter, as como en los trastornos psicticos ms regresivos. Por s misma, tiene un valor diagnstico slo en formas muy extremas (Frosch, 1964). Cmo se refleja la prueba de realidad en la entrevista diagnstica estructural? 1. La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la informacin del paciente indique que l no ha sufrido y no est sufriendo de alucinaciones o delirios, o, si los ha tenido en el pasado, que ahora tiene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad para expresar un inters o extraeza apropiados respecto a dichos fenmenos. 2. En los pacientes que. no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en forma precisa sobre cualquier afecto o emocin, contenido de pensamiento o conducta inapropiados que puedan observarse. La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la per-

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cepcin del entrevistador sobre estas caractersticas y, en forma ms sutil, en su capacidad para empatizar con la percepcin del entrevistador sobre la interaccin con el paciente en general. La entrevista estructural, como he sealado, constituye, por lo tanto, una oportunidad ideal para la prueba de realidad y as, para la diferenciacin de la organizacin lmite, de la psictica. 3. Por las razones mencionadas, la prueba de realidad puede tambin evaluarse al interpretar las operaciones defensivas en la interaccin paciente-entrevistador. Una mejora en el funcionamiento inmediato del paciente como consecuencia de dicha interpretacin, refleja la conservacin de la prueba de realidad, en tanto que un deterioro inmediato de dicho funcionamiento, como consecuencia de la intervencin, indica la prdida de sta. El cuadro 11 resume la diferenciacin de la organizacin de la personalidad en trminos de los tres criterios estructurales de integracin de la identidad, operaciones defensivas y prueba de realidad. Manifestaciones no especficas de debilitacin del yo Las manifestaciones " n o especficas" de debilitacin del yo incluyen la ausencia a la ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimacin desarrollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos "especficos" de debilidad del yo: lasconsecuencias debilitantes del yo por la predominancia de mecanismos defensivos primitivos. La tolerancia a la ansiedad se refiere al grado al que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado al que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio e inters: la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al paciente puede comprometerse con valores que van ms all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin particularmente el grado al que l es capaz de desarrollar recursos creativos en algn rea ms all de sus antecedentes, educacin o entrenamiento naturales. Estas caractersticas, aunque reflejan condiciones estructurales, son manifiestas en la conducta directa, que puede obtenerse en el curso de la historia del paciente. Las manifestaciones no especficas de debilitacin del yo diferencian la organizacin lmite y las psicosis, de las estructuras neurticas de la personalidad; pero tienen una funcin diferenciadora menos precisa y clara entre las estructuras lmite y neurtica de lo que es cierto para la integracin de la identidad y niveles de organizacin defensiva. Muchas personalidades narcisistas, por ejemplo, presentan indicaciones de sntomas no especficos de debilitacin del yo en menor cantidad de lo que pudiera esperarse. Falta de integracin del supery Un supery relativamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los tipos neurticos de organizacin de la personalidad. Las organizaciones l-

Diagnstico Cuadro 11. Criterios estructurales

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Diferenciacin de la organizacin de la personalidad Neurtico Lmite Psictico

Integracin de la identidad

Representaciones del s mismo y de los objetos precisamente delimitados Difusin de identidad: aspectos contradictorios del s mismo y de los dems pobremente integrados y mantenidos aparte Identidad integrada: Las representaciones del imgenes contradictos mismo y de los objerias del s mismo y de tos estn delimitados los dems integradas en pobremente, o de otro concepciones comprenmodo hay una identisivas dad de delirio Represin y defensas de Principalmente defensas de escisin y de baalto nivel: formacin jo nivel: idealizacin primitiva, identificareactiva, aislamiento, cin proyectiva, negacin, omnipotencia, deanulacin, racionaliza- valuacin cin, intelectualizacin Las defensas protegen al paciente del conflic- Las defensas protegen al to intrapsquico. La interpretacin mejora el paciente de la desintefuncionamiento gracin y de la fusin s-mismo/objeto La interpretacin conduce a la regresin La capacidad de prueba de realidad se preserva: diferenciacin del s-mismo del no-s-mismo, lo intrapsquico de los orgenes externos de las percepciones y estmulos Ocurren alteraciones en relacin con la realidad y en los sentimientos de realidad Existe capacidad para La capacidad de prueba evaluar al s mismo ya de realidad se pierde los dems en forma realista y con profundidad

Operaciones defensivas

Prueba de realidad

mite y psicticas reflejan deterioro en la integracin del supery y se caracterizan por precursores no integrados del mismo, particularmente representaciones primitivas de los objetos, sdicas e idealizadas. La integracin del supery puede evaluarse al estudiar el grado al que el paciente se identifica con valores ticos y tiene a la culpa normal como un regulador principal. Las regulaciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy graves o los vaivenes depresivos del humor, representan una integracin patolgica del supery (tpica de la organizacin neurtica) en contraste con las funciones autocrticas moduladas y especficamente centradas del individuo normal, en trminos de valores ticos. El grado al que la persona es capaz de

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regular su funcionamiento segn los principios ticos; abstenerse de la explotacin, manipulacin o maltrato a los dems; y conservar la honestidad e integridad moral sin un control externo, todo ello indica integracin del supery. En cuanto a diagnstico, este criterio es menos confiable que los descritos. Aun los pacientes que emplean defensas predominantemente primitivas pueden dar evidencia de integracin del supery, aunque pueda ser sdica por naturaleza, y hay pacientes con organizacin lmite que mantienen una integracin del supery relativamente buena a pesar de patologa grave en el rea de integracin de la identidad, relaciones objtales y organizacin defensiva. Tambin, la informacin sobre la integracin del supery puede obtenerse ms efectivamente de la historia del paciente y de la observacin a largo plazo, que de la entrevista diagnstica. Sin embargo la utilidad pronostica del grado de integracin del supery la convierte en un criterio estructural muy importante para la indicacin o contraindicacin de psicoterapia intensiva a largo plazo. De hecho, la calidad de las relaciones objtales y del funcionamiento del supery son probablemente los dos criterios pronsticos ms importantes que se desprenden de un anlisis estructural.

Caractersticas gentico-dinmicas de los conflictos instintivos Aunque los conflictos instintivos caractersticos de la organizacin de la personalidad lmite se hacen manifiestos en las relaciones teraputicas a largo plazo con pacientes lmite, son relativamente difciles de discernir en entrevistas diagnsticas y se describen aqu en aras de una informacin completa. La organizacin lmite de la personalidad presenta una condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de la agresin pregenital (Kernberg, 1975). Esta presuncin explica la condensacin bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos, encontrados clnicamente en la organizacin lmite (y tambin psictica). Lo que aparece como una persistencia catica de impulsos y temores primitivos, la pansexualidad del caso lmite, representa una combinacin de varias soluciones patolgicas de estos conflictos. Debera tambin subrayarse que la discrepancia entre el desarrollo histrico real del paciente y su experiencia interna, fija, del mismo, es enorme. Lo que averiguamos en la exploracin psicoanaltica de estos casos no es lo que pas en la realidad externa, sino cmo el paciente experiment sus relaciones objtales significativas, en el pasado. En el mismo tenor, no podemos tomar la historia inicial del paciente como se presenta: mientras ms grave la patologa del carcter, menos confiable la historia inicial. En los trastornos narcisistas graves y en la organizacin lmite de la personalidad, generalmente, la historia inicial del desarrollo temprano es con frecuencia vaca, catica o engaosa. Slo despus de aos de tratamiento es posible reconstruir una secuencia gentica interna (en el sentido de los orgenes intrapsquicos) y relacionarla de alguna forma a las verdaderas experiencias pasadas del paciente. Las caractersticas del conflicto instintivo abajo detallado, derivan de literatura previamente resumida (Kernberg, 1975), y de mi propia experiencia en psicoterapia psicoanaltica intensiva y psicoanlisis de pacientes lmite.

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La primera caracterstica es una excesiva formacin agresiva en los complejos edipicos de modo que la imagen del rival edpico adquiere en forma tpica caractersticas aterradoras, abrumadoramente peligrosas y destructivas: la ansiedad del temor a la castracin y la envidia del pene aparecen muy exageradas y abrumadoras; y las prohibiciones del supery contra las relaciones sexualizadas adquieren una cualidad primitiva, salvaje, manifestadas en graves tendencias masoquistas o proyecciones paranoides de precursores del supery. Segunda, las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la relacin edpica positiva y del objeto de amor homosexual en la negativa son exageradas y tienen notorias funciones defensivas contra la rabia primitiva. Hay as una idealizacin no realista de tales objetos de amor y un anhelo por los mismos, y la posibilidad de un rpido colapso de la idealizacin, con un retroceso de la relacin positiva a la negativa (o negativa a positiva) en un giro rpido y total de relacin objetal. Como consecuencia, las idealizaciones aparecen exageradas y frgiles con la complicacin adicional, en el caso de patologa narcisista del carcter de una devaluacin fcil de los objetos idealizados y un total aislamiento. Tercera, la naturaleza no realista del rival edpico amenazante y del idealizado y deseado, revela, en un anlisis gentico cuidadoso, la existencia de imgenes de naturaleza padre-madre, condensadas, reflejando la condensacin de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. Si bien, las diferencias sexuales en las relaciones objtales se conservan, la relacin, en la fantasa, con cada u n o de estos objetos es no realista y primitiva, y refleja la condensacin de relaciones idealizadas o amenazantes que brotan de desarrollos edpicos y preedpicos, y un rpido cambio de las relaciones libidinales y agresivas desde un objeto paternal al otro. Cada relacin particular con un objeto paternal resulta en el reflejo de una historia de desarrollo ms compleja de lo que es en general el caso con pacientes neurticos, excepto los ms gravemente neurticos, en quienes los desarrollos de transferencia estn ms ntimamente relacionados con sucesos realistas del pasado. Cuarta, las luchas genitales de pacientes con complejos preedpicos predominantes sirven a importantes funciones pregenitales. El pene, por ejemplo, puede adquirir caractersticas de la madre que alimenta, que retiene o que ataca (bsicamente, la funcin alimentadora de su pecho), y la vagina, funciones de la boca hambrienta, alimentadora o agresiva; desarrollos similares ocurren en relacin a funciones anales y urinarias. Aunque muchos pacientes neurticos y con patologa del carcter menos grave tambin presentan estas caractersticas, su existencia en combinacin con la excesiva formacin agresiva en todas las funciones libidinales pregenitales, es tpica de pacientes con organizacin lmite de la personalidad. Quinta, los pacientes lmite muestran en forma tpica lo que pudiera describirse como una edipizacin prematura de sus complejos y relaciones preedpicas, una progresin defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clnicamente en una pronta edipizacin de la transferencia. Este fenmeno de transferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo, lleva de vuelta a una patologa preedpica grave y catica; sin embargo, es, al mismo tiempo, significativa al indicar la organizacin defensiva de comple-

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jos edpicos que en forma eventual, a veces tras aos de tratamiento, predominan en la transferencia. A este respecto, nuestro conocimiento cada vez mayor sobre la conciencia genital temprana en ambos sexos y la diferencia en las relaciones madre-lactante dependiendo del sexo del mismo (Money y Ehrhardt, 1972; Galenson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977) pueden brindar informacin sobre la conducta infantil temprana que se relaciona con los procesos intrapsquicos mediante los cuales se realiza un escape de los complejos preedpicos hacia la edipizacin de las relaciones objtales. En ambos sexos, el desplazamiento de las necesidades frustradas de dependencia, de la madre hacia el padre, matiza la relacin edpica positiva de la nia, y la relacin edpica negativa del nio. El desplazamiento de conflictos agresivos orales de la madre hacia el padre aumenta la ansiedad por la castracin y la rivalidad edpica en los nios, y la envidia del pene y distorsiones del carcter relacionadas, en las nias. En ellas, la grave agresin pregenital hacia la madre refuerza las tendencias masoquistas en su relacin con los hombres, graves prohibiciones del supery contra la genitalidad en general, y la relacin edpica negativa hacia la madre como una idealizacin defensiva y una formacin reactiva contra la agresin. La proyeccin de conflictos primitivos de agresin en la relacin sexual entre los padres aumenta las versiones distorsionadoras y temibles de la escena primaria, lo que puede tener extensiones de odio hacia todo el amor m u t u o ofrecido por los dems. Ms generalmente, el desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos de un padre al otro, fomente el desarrollo de fantsticas combinaciones, confusas de imgenes paternales bisexuales, condensadas bajo la influencia de un impulso particular proyectado. Todas estas caractersticas de conflictos instintivos de pacientes con organizacin lmite de la personalidad pueden reflejarse en la sintomatologa inicial y en su conducta sexual, fantasas y relaciones interpersonales. Pero, como mencion, a menudo no se prestan para un anlisis profundo durante las primeras entrevistas diagnsticas.

CONCLUSIN Un nmero de temas requiere mayor investigacin clnica y experimental. Se refieren al diagnstico estructural de la organizacin lmite de la personalidad en momentos de regresin temporal, como en los breves episodios psicticos que sufren los pacientes lmite bajo la influencia de un trastorno emocional grave, alcohol o drogas. La experiencia clnica preliminar sugiere que la entrevista diagnstica estructural, que aqu se propone puede an diferenciar la organizacin lmite de la personalidad bajo estas condiciones, reduciendo temporalmente, en efecto, la prdida de la prueba de realidad en estos pacientes. Sin embargo, ser necesaria mayor exploracin para confirmar esto. Las caractersticas descriptivas de dichos episodios psicticos breves, y el hecho de que estn enclavadas en una estructura de personalidad tpica de la organizacin lmite constituyen los criterios diagnsticos pos' "' vos en ese momento.
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Otro problema se presenta por las reacciones psicticas bajo la influencia de drogas psicotomimticas, las que a menudo, durante su etapa aguda, hacen surgir la cuestin del diagnstico diferencial entre episodios psicticos agudos en la organizacin lmite de la personalidad y reacciones esquizofrnicas agudas (Trastorno esquizofreniforme en la Asociacin Psiquitrica Americana, 1980 [DSM-III]). De nuevo, la evidencia preliminar parece indicar que la prdida de prueba de realidad en las psicosis inducidas por drogas en la organizacin lmite de la personalidad, puede transitoriamente mejorar con la evaluacin diagnstica estructural propuesta, en contraste con la regresin temporal aumentada cuando las defensas primitivas se interpretan en el caso de reacciones esquizofrnicas. Esta es, sin embargo, slo una impresin preliminar. Un tema importante es el de las caractersticas estructurales de pacientes con enfermedad esquizofrnica crnica durante periodos de remisin. Mis colegas y yo hemos observado varios tipos de organizacin de personalidad en dichos pacientes. Algunos esquizofrnicos crnicos, parecen "sellarse" y presentan una organizacin neurtica de personalidad durante periodos de latencia; otros se cierran y presentan una organizacin lmite; otros ms, presentan una regresin psictica tpica cuando se les examina con el enfoque estructural durante periodos de remisin clnica, indicando as la permanencia o persistencia de una estructura esencialmente psictica. As, la estructura de personalidad subyacente en los pacientes esquizofrnicos crnicos durante la remisin, puede no ser uniforme, y quiz sea posible diferenciar con criterios estructurales las organizaciones de personalidad psictica crnica propias de pacientes con un nivel de hermetismo ms alto. Si es as, esto puede tener implicaciones teraputicas y pronosticas en trminos de las precondiciones para, y las caractersticas de, cambios en la organizacin predominante de la personalidad que observamos en algunos pacientes esquizofrnicos durante la remisin. Los criterios estructurales propuestos, particularmente el de prueba de realidad, pueden considerarse como herramientas sumamente tiles para usarse junto con una evaluacin de los sntomas descriptivos de los diversos trastornos psicticos. El enfoque diagnstico estructural puede enriquecer notablemente la agudeza, precisin y exactitud de nuestros diagnsticos diferenciales y aadir elementos importantes a las consideraciones teraputicas y de pronstico de cada caso individual. Algunos casos seguirn probablemente, de todos modos, desafiando nuestra capacidad para el diagnstico diferencial, cuando menos, al intentarse en un periodo muy corto. El enfoque estructural del diagnstico diferencial de la organizacin lmite de la personalidad subraya la importancia de diagnosticar al paciente como un individuo total, y evaluar su vida interna de relaciones objtales en trminos de su concepto de s mismo y de los otros significantes. De manera paradjica, este enfoque dinmico basado en la teora de las relaciones objtales, que parece contrario a una forma ms descriptiva de diagnstico basada en los sntomas y la conducta, enriquece al diagnstico descriptivo. Desde el punto de vista de la metodologa de la investigacin, es ms fcil y al parecer ms "objetivo" clasificar la conducta humana en casilleros de manifestaciones conductuales, que estudiar al individuo en su totalidad Sin

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embargo, a pesar de las dificultades metodolgicas implicadas en un estudio as, de la totalidad del individuo, a la larga puede brindar una base ms firme para la investigacin sobre la organizacin de la personalidad y los cambios en ella. El diagnstico de organizacin lmite de la personalidad, afecta al pronstico y al tratamiento. Donde el diagnstico estructural determina la presencia de organizacin lmite de la personalidad ms que neurosis sintomtica ordinaria y patologa del carcter, indica limitaciones a la posibilidad de tratamiento psicoanaltico; sugiere que sera ms apropiada la psicoterapia psicoanaltica de expresin, a largo plazo e intensiva, ms que un tratamiento de apoyo; seala la necesidad de evaluar cuidadosamente si, y cmo estructurar la vida externa del paciente en tanto que tal terapia intensiva est en proceso; significa que, bajo condiciones de crisis aguda, se indica una intervencin en crisis. Por ltimo tendr que hacerse la decisin sobre qu enfoque de tratamiento adoptar psicoterapia de expresin o de apoyo. Para aquellos casos en los que est contraindicada la psicoterapia de expresin y se opte por un enfoque de apoyo, deber aceptarse la posibilidad de que un paciente pueda necesitar apoyo durante muchos aos o quiz de por vida. En mi opinin, este diagnstico tiene un mejor pronstico para muchos pacientes hoy en da, de lo que tena hace slo 20 30 aos. En el caso de pacientes con enfermedad esquizofrnica crnica, el diagnstico de organizacin lmite de la personalidad (en contraste con la estructura psictica) durante periodos de remisin indica la posibilidad de psicoterapia psicoanaltica e implcitamente, la posibilidad de mejorar de manera fundamental la estructura de personalidad y, de este modo, proporcionar al paciente proteccin adicional contra una quiebra psictica.

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La entrevista estructural
Mi principal objetivo en este capitulo es ilustrar la utilidad clnica de la entrevista estructural particularmente en el diagnstico diferencial de los trastornos lmite. Las descripciones clnicas detalladas de diferentes patrones que surgen durante las entrevistas estructurales debieran tambin ilustrar los lmites de utilidad de la entrevista estructural. En pocas palabras, mientras ms surge un sndrome psictico u orgnico preciso, ms se parece la entrevista estructural al examen tradicional del estado mental. Pero para los pacientes dentro del espectro neurtico o lmite de la psicopatologa, las ventajas de la entrevista estructural rpidamente se hacen evidentes. Esta no slo agudiza el diagnstico diferencial sino tambin revela informacin con implicaciones teraputicas y pronosticas importantes. Nos habla de la motivacin del paciente, de su capacidad para la introspeccin y para la colaboracin en el tratamiento teraputico, y su potencial de "acting o u t " y de descompensacin psictica. Una cuestin importante es si debiera hacerse una historia psiquitrica estndar antes de la entrevista estructural, la que, bajo estas condiciones, substituye al examen tradicional del estado mental; o si, la historia y el examen, debieran substituirse por una entrevista estructural, que da como resultado una elaboracin selectiva de la historia a la luz de los descubrimientos en la entrevista misma. Las ventajas de arrancar con la clsica elaboracin de una historia son que este mtodo se ajusta con ms facilidad al entrenamiento de residentes psiquitricos para la elaboracin de historias y examen; que permite al psiquiatra diagnosticar rpidamente la psicopatologa obvia, psictica y orgnica (donde la entrevista estructural es mucho menos importante), y, como este enfoque es ms tradicional, disminuye la ansiedad inicial del paciente al ajustarse a las expectativas ordinarias de la interaccin paciente-doctor. Comenzar con la elaboracin de una historia tambin evita las consecuencias de un brote grave prematuro de defensas primitivas (con la activacin de desarrollos intensamente negativistas o de oposicin, en particular en el caso de pacientes paranoides), 23

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Las desventajas de empezar con una elaboracin tradicional de la historia antes de la entrevista estructural son que permite que las operaciones defensivas predominantes del paciente se oculten, y, en especial con las estructuras neurticas o lmite hace ms fcil para el paciente "adaptarse" protectivamente a la entrevista, lo que disminuye la ansiedad en tanto que obscurece las reas de conflictos actuales y los desarrollos de transferencia temprana. Al sopesar estas ventajas y desventajas, creo que en tanto menos tiempo tenga el entrevistador para una evaluacin completa del paciente, y mientras menos experiencia haya tenido en entrevistas estructurales, mayor es la ventaja de comenzar con una historia estndar y luego cambiar a la entrevista estructural. En contraste, en tanto ms tiempo disponible, ms experiencia del entrevistador, y ms se centre el diagnstico diferencial en las fronteras entre estructura neurtica y lmite y entre lmite y psictica, ms til ser comenzar con una entrevista estructural, en el entendimiento de que la informacin histrica requerida en los casos individuales encajar naturalmente en las fases avanzadas de la entrevista estructural. El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve resumen de sus razones para venir a tratamiento, sus expectativas de ste y la naturaleza de sus sntomas predominantes, problemas o dificultades. Si bien, el patrn de bsqueda que sigue a las preguntas iniciales de apertura puede variar en los diferentes enfoques a la entrevista estructural (Stone, 1980; Selzer, 1981), mi preferencia es seguir el interrogatorio inicial con una bsqueda sistemtica explorando el ciclo de "sntomas de anclaje" de la psicopatologa clave indicados en el permetro del crculo de la figura.2 - 1 . Terminada la exploracin, el entrevistador se centra en los sntomas significativos que han surgido en el curso de la misma, explorndolos segn aparezcan en la interaccin del aqu y ahora de la entrevista, seguidos de clarificacin, confrontacin e interpretacin tentativa, con atencin cuidadosa sobre las reacciones del paciente a estas intervenciones. La capacidad del paciente para empatizar con el interrogatorio del entrevistador, para clarificar ms los temas que se refieren a su identidad del yo, relaciones objtales, prueba de realidad y configuraciones actuales de defensa-impulso, da una indicacin de su capacidad para la introspeccin. El diagnstico estructural depende en gran medida de cmo maneje el paciente las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones. Si, por ejemplo, la investigacin inicial ha revelado alguna evidencia de difusin de identidad y defectos en la prueba de realidad, el entrevistador primero trata de ampliar la expresin de estas caractersticas en la interaccin de la entrevista en el aqu y ahora. Luego, confronta al paciente, hacindole notar las discrepancias en lo que ste ha dicho u otras posibles incongruencias que indiquen la posible naturaleza defensiva de su conducta. Adems, el entrevistador tentativamente interpreta el posible significado de las discrepancias, lo que estimula ms al paciente a explorar su conducta y motivaciones. Se le pregunta al paciente cmo ve estas inconsistencias, cmo se siente sobre ellas y qu otra informacin pudiera clarificar lo que ha estado ocurriendo. Las respuestas del paciente son de importancia primordial para diferenciar las estructuras neurtica, lmite y psictica. Dada su capacidad intacta

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Fig. 21. Ciclo de sntomas de anclaje.

para la prueba de realidad, los pacientes lmite revelan una reorganizacin a menudo sorprendente y mejora en el funcionamiento con estas clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones. Son capaces de empatizar con las "confusiones" del entrevistador, para clarificar y corregir sus propias percepciones y utilizar estas correcciones constructivamente en las fases subsecuentes de la entrevista. Adems los pacientes lmite demuestran alguna capacidad para la introspeccin y el "insight" respecto a la base de las incongruencias, t o m o se seal los pacientes con estructuras psicticas carecen de esta habilidad de empatizar con los criterios sociales ordinarios de la realidad, y los intentos por clarificar pueden, por lo tanto, revelar mayores distorsiones en la prueba de realidad. Los pacientes neurticos, a diferencia de

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los casos lmite surgen con un concepto integrado de ellos mismos, lo que, a su vez, tiende a aumentar la empata del entrevistador con ciertos aspectos de sus conflictos y su realidad, y con sus conceptos integrados de los otros significantes, Esto ltimo le da a la realidad interpersonal de estos pacientes y a su historia pasada una notoria presencia. En tanto que los pacientes lmite quiz aumenten su conducta realista durante la entrevista, simultneamente quedan claros el vaco, el caos, y la confusin en su situacin vital y en sus relaciones objtales. Con los pacientes que son inarticulados y se comunican mal, deber traerse informacin de fuentes diversas a la entrevista que contribuyan al proceso diagnstico. Tal informacin puede propiciar inferencias sobre los sntomas de anclaje. Entonces podr intentarse enfatizar en los sntomas del aqu-y-ahora y la clarificacin, confrontacin e interpretacin. Esta investigacin ms detallada puede realizarse con algunos de los sntomas de anclaje presentados, hasta que el entrevistador se sienta a gusto con el diagnstico estructural. La entrevista diagnstica estructural, combina entonces, un enfoque psicoanaltico sobre la interaccin paciente-entrevistador con una tcnica psicoanaltica para interpretar los puntos conflictivos y las operaciones defensivas de la interaccin para destacar simultneamente los sntomas de anclaje clsicos de la psicopatologa descriptiva y la estructura subyacente de la personalidad. Un rasgo importante del modelo propuesto para la entrevista estructural es su naturaleza cclica. El concepto de los sntomas de anclaje como localizados en un crculo a lo largo de su permetro hace posible para el entrevistador, al ir de un sntoma cardinal al siguiente, regresar, con el tiempo, al punto de partida y reiniciar un nuevo ciclo de interrogatorio, en profundo contraste con un modelo de interrogatorio, tipo "rbol de decisiones", que tiene un patrn fijo de progresin. "Retomar el ciclo" a lo largo de los sntomas de anclaje permite al entrevistador regresar tan a menudo como sea necesario a los mismos puntos en diversos contextos, volviendo a comprobar descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista. Como se ver, no se pretende que los sntomas de anclaje se exploren sistemticamente en forma invariable, uno por u n o . Dependiendo de los primeros descubrimientos, se recomiendan diferentes enfoques para este ciclaje del interrogatorio.

LA FASE

INICIAL DE

LA ENTREVISTA

ESTRUCTURAL

Es til iniciar la entrevista con algunas preguntas (directas o indirectas) presentadas en secuencia, proporcionando as una clara idea de lo que se espera del paciente y sus diversas formas posibles de respuesta. Adems, la misma capacidad del paciente para entender una serie de preguntas y contestarlas pone a prueba su funcionamiento sobre varios sntomas de anclaje claves. Una encuesta inicial tpica pudiera ser as: "Estoy interesado en or qu es lo que le trajo aqu, cul es la naturaleza de sus dificultades o problemas qu espera del tratamiento y en qu punto se encuentra Ud. ahora a este

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respecto". Si la entrevista ocurre en el contexto de una consulta de hospital o de una investigacin, o si el entrevistador tiene de otras fuentes, informacin previa sobre el paciente pudiera aadir un comentario explicativo como: "He tenido oportunidad de saber algo de sus dificultades, pero estoy muy interesado en conocer de usted directamente cmo ve todo esto", o "me gustara decirle que aunque tendr oportunidad de saber de sus dificultades por los miembros del personal (o, de la persona que le refiri para consulta, etc.) en este momento no tengo ninguna informacin suya", Este inicio permite al paciente hablar de sus sntomas y de las principales razones para venir a tratamiento, as como extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades. Permite al entrevistador evaluar indirectamente la conciencia del paciente sobre su enfermedad y la necesidad de tratamiento, y la naturaleza realista o no realista de sus expectativas sobre dicho tratamiento y reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas. En respuesta a estas preguntas, los pacientes sin psicopatologa psictica u orgnica pueden hablar libremente sobre sntomas neurticos y dificultades en los aspectos psicolgicos de su vida social, que sealaran rasgos patolgicos del carcter; as, indirectamente, dan la primera seal de buena prueba de realidad. La capacidad para recordar estas preguntas, para responder a ellas en una forma coherente, bien integrada, tambin indica un buen sensorio, buena memoria y probablemente, inteligencia normal o aun alta. Representa, por lo tanto, un primer ciclo automtico a lo largo del permetro completo de los sntomas de anclaje. En contraste, los pacientes con alteraciones en el sensorio (atencin, orientacin, conciencia, comprensin o juicio disminuidos) pueden tener dificultades para responder a tales preguntas, y lo mismo es cierto para pacientes con dficit intelectuales o de memoria (particularmente capacidad limitada para la abstraccin) o sea, pacientes con sndromes orgnicos agudos o crnicos del cerebro. Los pacientes pueden ser tambin excesivamente concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas a estas preguntas. El entrevistador puede entonces discretamente clarificar la discrepancia entre las preguntas y las respuestas. Ayuda al preguntar si el paciente siente que ha respondido por completo a lo que se le pregunt o si cree que las preguntas no han sido suficientemente claras o son quiz abrumadoras. Si reconoce ahora dificultades para seguir o entender al entrevistador, las preguntas debern repetirse, frasearse de algn modo diferente, y el entrevistador deber explorar entonces si el paciente tiene todava dificultad para entender. Si ste es el caso, debe explorar a continuacin cul es la naturaleza de la dificultad. De este modo, " e n t r a n d o " a menudo en el ciclo diagnstico a travs de la evaluacin de los sntomas, la entrevista puede llevar ahora, rpidamente, a la clarificacin, confrontacin e interpretacin de la dificultad, lo que permite al entrevistador diferenciar la confusin que se origina en la intensa ansiedad y en la malinterpretacin psictica de la situacin total, negativismo y alteracin del sensorio, o graves dficit de memoria o inteligencia. El paciente puede responder en formas que tengan poca, o ninguna, relacin aparente con la pregunta inicial. Un paciente esquizofrnico gravemente desorganizado, uno con sndrome hipomaniaco, o con una grave

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psicopatologa del carcter, pueden hacer uso de la encuesta inicial para expresar, por ejemplo, una evasividad paranoide o un perfeccionismo obsesivo al clarificar cada una de las declaraciones del entrevistador. Un paciente masoquista puede comenzar a llorar como si se le presentara una tarea excesivamente pesada. Todas estas respuestas pueden explorarse discretamente, clarificando las preguntas una vez ms, en tanto trata de obtenerse ms informacin sobre la naturaleza de la dificultad que las preguntas evocan. De esta forma, las manifestaciones tempranas de prdida de prueba de realidad, sntomas psicticos y sntomas orgnicos agudos o crnicos, pueden obtenerse junto con desarrollos prematuros de transferencia caractersticos de pacientes con grave patologa del carcter. Si un paciente responde primero apropiadamente a las preguntas iniciales, pero luego se pierde en detalles al intentar clarificarlas ms, el entrevistador deber explorar de nuevo en busca de varios complejos de sntomas. Dentro del mbito de los sntomas neurticos, est el paciente perdindose en detalles a causa de tendencias obsesivas? Es vago y precavido para expresar tendencias paranoides? En cuanto a la prdida de prueba de realidad y sntomas psicticos, es evasivo a causa de delirios paranoides subyacentes u otras interpretaciones psicticas de la presente interaccin? Se pierde en detalles a causa de problemas en sus funciones cognoscitivas por alteracin en el sensorio o por prdida crnica de memoria e inteligencia? De nuevo, la clarificacin y exploracin discretas con el paciente sobre su dificultad para responder (confrontacin) y la exploracin tentativa de las razones para la dificultad en la comunicacin (interpretacin) pueden atraer la atencin sobre u n o u otro de los sntomas principales de anclaje y proporcionar pistas tempranas hacia las caractersticas estructurales y descriptivas del paciente. Si el paciente es capaz de entender y responder plenamente y en forma clara a las preguntas iniciales, y, al mismo tiempo, presentar un cuadro coherente del sntoma principal que lo trajo a consulta y de otros problemas y dificultades, el entrevistador puede entonces plantear preguntas subsidiarias derivadas de la informacin ya presentada. Por ejemplo, puede preguntar sobre aspectos ms precisos de sntomas, la fecha aproximada de su aparicin y su desarrollo, y sntomas relativos adicionales; esto puede completar la informacin que se refiere a los sntomas neurticos y, al mismo tiempo indicar indirectamente que el paciente tiene un sensorio normal, no tiene dficit de memoria importantes y cuando menos un nivel de funcionamiento de la inteligencia normal. Sin embargo, si en el curso de la descripcin del paciente de sus dificultades, se refiere especficamente a la concentracin, memoria y a sus funciones cognoscitivas en general, el entrevistador tendra ahora una buena razn para centrarse ms en los sntomas de sndromes cerebrales orgnicos agudos y crnicos, pero con una comprensin preliminar de que la prueba de realidad se conserva (y el paciente, por lo tanto, aun si est afectado orgnicamente, no est demente). Cuando las respuestas del paciente no llevan en una direccin "orgnica" sino transmiten informacin que indica un nivel de funcionamiento excelente en trminos del sensorio, memoria e inteligencia, puede asumirse que se ha obtenido la informacin ms importante relativa a sntomas neurticos. El foco de la entrevista puede ahora dar un giro a lo largo del permetro para la investigacin de rasgos patolgicos del carcter (ver figura 21).

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La investigacin de rasgos patolgicos del carcter, fundamental para evaluar no slo el tipo de patologa del carcter o de la personalidad sino tambin su gravedad (y, en el mismo tenor, la presencia o ausencia de organizacin lmite de la personalidad, con su sntoma de anclaje clave de difusin de identidad) es un foco crucial en la entrevista estructural. La primera pregunta, una vez que se ha llegado a este p u n t o del interrogatorio, puede formularse como sigue: "Me ha dicho usted sobre sus dificultades, y ahora, me gustara saber ms de usted como persona. Podra describirse usted mismo, su personalidad, lo que piensa que es importante que yo sepa, de modo que pueda yo tener un sentimiento real hacia usted como persona?". Esta pregunta representa un nuevo reto, un nivel ms profundo de interrogatorio que, bajo circunstancias ptimas, puede llevar a un paciente a una disposicin autorreflexiva. Puede entonces describir sentimientos sobre l mismo, sobre las reas importantes de su vida (estudios o trabajo, familia, vida social, sexo, intereses polticos y culturales, tiempo libre), y en particular, sus relaciones clave con los dems significantes. Si el paciente puede en forma espontnea presentar tal informacin sobre l mismo, proporciona as una indicacin de buena prueba de realidad. Los pacientes psicticos con la capacidad para mantener cierta semejanza a una relacin apropiada con la realidad, pueden haber llegado a este p u n t o de la entrevista sin mostrar mayores molestias. Para ellos, contestar una pregunta tan abierta satisfactoriamente es, sin embargo, virtualmente imposible ya que esto requiere la capacidad para conservar la empatia con aspectos ordinarios de la realidad social (tal como el inters del entrevistador en la personalidad del paciente). La capacidad del paciente para explorar en profundo su personalidad puede indicar ahora que ha mantenido la prueba de realidad. El entrevistador puede, por lo tanto, descartar la enfermedad psictica (adems de los sndromes cerebrales orgnicos agudos y crnicos previamente descartados) del espectro de posibilidades diagnsticas. A veces, un paciente tiene gran dificultad para hablar de l mismo en forma tan desestructurada a causa de factores culturales o de personalidad. El entrevistador puede entonces sugerir que el paciente describa sus relaciones con las personas que son ms importantes para l y que platique de su vida, estudios o trabajo, familia, vida sexual, realciones sociales, cmo pasa su tiempo libre. Los pacientes con grave patologa del carcter, especialmente aqullos con rasgos gravemente represivos o paranoides, pueden encontrar difcil proporcionar incluso esta informacin ms concreta y circunscrita. Dejar de responder a esta pregunta ms directa sera una primera indicacin de grave patologa del carcter. El entrevistador investigar entonces la difusin de identidad (para el diagnstico diferencial de la organizacin lmite) e incluso reevaluara la prueba de realidad. El procedimiento en este caso sera que el diagnosticador sealara al paciente que ste parece tener dificultades para hablar sobre l mismo como persona. El entrevistador puede entonces preguntar en qu medida cree el paciente que esta dificultad se deba a las circunstancias de la entrevista misma, la aprensin por ser entrevistado en general, o a temores especficos sobre el entrevistador o la situacin diagnstica (explorando as por posibles rasgos paranoides), o si la dificultad refleja un problema general que el pa-

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ciente tiene para clarificarse a s mismo quin es l o cules son sus relaciones con el m u n d o que lo rodea y con los dems (lo que explora posibles rasgos esquizoides). Como respuestas a esta exploracin, los pacientes con organizacin lmite pueden presentar operaciones defensivas primitivas, como identificacin proyectiva, escisin, disociacin primitiva de aspectos contradictorios de la experiencia de s mismo, negacin, grandiosidad, fragmentacin de afectos, omnipotencia o devaluacin. La entrevista se ha centrado ahora en un segmento especfico del permetro de los sntomas de anclaje, a saber, aqul que se extiende desde rasgos patolgicos del carcter a travs de difusin de identidad hasta prueba de realidad. Describ en el captulo 1, cmo reconocer clnicamente la conservacin de la prueba de realidad. Si el afecto o emociones del paciente, su conducta o su contenido del pensamiento en las primeras etapas de la entrevista son claramente inapropiados, indicando la posibilidad de una enfermedad psictica u orgnica importante, la existencia de delirios o alucinaciones puede explorarse ms directamente. (Este aspecto de la entrevista se discute ms adelante). Si, a pesar de esto, no ha sido obtenida todava en la entrevista una fuerte evidencia de psicosis, y la informacin del paciente no ha dado ninguna razn al entrevistador para pensar que hubiera tenido alucinaciones o delirios en el pasado, o, si las ha tenido, que an permanecen, el entrevistador puede ahora centrarse en forma ms precisa en aquello que parezca ms inapropiado, extrao, o atrevido, en el afecto, contenido de pensamiento o conducta del paciente. Como mencion, animar al paciente a que hable sobre l mismo libremente, en particular a pacientes con organizacin lmite o sndromes psicticos que han pasado hasta ahora inadvertidos, puede activar las operaciones defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas defensas manifiestas en la interaccin inmediata paciente-entrevistador. El diagnosticador puede primero experimentar esta distorsin como una sensacin de estrs o tensin; su sentido interno de libertad al interactuar con el paciente disminuye. Puede, con el tiempo, encontrar que una relacin objetal regresiva, especfica, ha sido activada y sobreimpuesta sobre la apropiada, orientada a la realidad, de la entrevista. Si, en este punto, el entrevistador, centrndose en el afecto o emociones del paciente, contenido de pensamiento y conducta, comparte con l lo que le parece ms desacostumbrado en cualquiera de estos aspectos, y pregunta si ste puede explicar la sensacin del entrevistador de que la presentacin del paciente tiene un aspecto extrao o desconcertante, la respuesta de este ltimo puede dar luz sobre su prueba de realidad. La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la percepcin del entrevistador de estas caractersticas de la interaccin y, en una forma ms sutil, en su capacidad para empatizar con la percepcin del entrevistador respecto del paciente, en un sentido ms amplio. Por ejemplo, el entrevistador puede decir: "Cuando le ped que me dijera ms de usted misma, primero pareci desconcertada, y luego comenz a hablar sobre cmo la trata su marido. Un poco despus, cuando le pregunt si tena algn problema para relacionarse con su esposo bajo tales circunstancias y por qu mencionaba usted este ejemplo particular, respondi diciendo-

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me de otros aspectos de la conducta de l. Es como si, cuando le pidiera que hable de usted misma, pareciera obligada a hablar de cmo la trata su esposo. Encuentro esto desconcertante. Puede usted darse cuenta que tengo dificultades con su actitud?" La paciente puede entender lo que desconcierta al entrevistador y explicar por ejemplo, que ella se siente tan abrumada por su esposo que es como si no tuviera derecho a examinar cmo se siente sobre ella misma (indicando as, en esta situacin, su prueba de realidad). O ella puede decir en un tono suspicaz y temeroso, que est tratando de sealar que su esposo la trata mal y preguntar si el entrevistador est insinuando que estas dificultades son toda su culpa (haciendo as que broten dudas sobre su prueba de realidad, adems de sealar rasgos paranoides). Si lo ltimo fuera el caso, el entrevistador puede ahora preguntar a la paciente por qu la pregunta de l, sobre si ella podra estar contribuyendo de algn modo a las dificultades con su esposo, le sugieren la insinuacin de que las dificultades eran toda su culpa. El sigue as la tcnica de realizar ciclos de clarificacin, confrontacin e interpretacin alrededor de un rea de molestia en la interaccin que puede proporcionar mayor informacin sobre la personalidad del paciente, clarificando al mismo tiempo su capacidad de prueba de realidad. Es importante primero clarificar si el paciente tiene una estructura psictica o sea, ausencia de prueba de realidad (lo que por definicin, indicara que el paciente no es lmite) antes de investigar la difusin de identidad. El sentido de identidad del paciente diferencia la patologa lmite del carcter (caracterizada por difusin de identidad) de la patologa no lmite (donde la integracin de la identidad est intacta). Si, en el curso de explorar las caractersticas de personalidad del paciente o los rasgos patolgicos del carcter, no surge nunca la cuestin de prdida de prueba de realidad (o es rpidamente contestada en forma satisfactoria en el sentido de que se mantiene dicha prueba de realidad), la entrevista entonces entra a la fase media, en la que la evaluacin de la difusin de identidad (y por lo tanto el diagnstico diferencial de la organizacin lmite) se convierte en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad del paciente, surge claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente. Debiera estar claro para ahora que, aunque la entrevista comience en una forma normal en todos los casos, la naturaleza de las preguntas, la interaccin y la calidad toda de la entrevista variar considerablemente segn la naturaleza de la psicopatologa del paciente. En la entrevista estructural, ste es un efecto deseable, una consecuencia de la conexin sistemtica por parte del entrevistador de la informacin del paciente con la naturaleza de la interaccin paciente-diagnosticador.

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MEDIA

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Organizacin neurtica de la personalidad Los pacientes con neurosis sintomticas y patologa no lmite del carcter son aqullos que son capaces de responder en la fase inicial de la entrevista

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estructural con un resumen pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de cules son sus principales dificultades, qu esperan del tratamiento y dnde se encuentran en este punto. Estos son tambin pacientes que no dan evidencia de conducta, afectos o pensamientos atrevidos, extraos o absurdos. Su capacidad de prueba de realidad permite al entrevistador desechar la posibilidad de enfermedad psictica, y presentan un sensorio obviamente normal, descartando as, igualmente, sndrome cerebral orgnico. Estos pacient e s son capaces, cuando el entrevistador les pide mayor informacin, de extenderse sobre sus sntomas presentes o sus dificultades en formas que t i e n e n sentido. Entienden claramente no slo el contenido manifiesto de las preguntas del entrevistador sino tambin las sutiles implicaciones de stas. Una entrevista as, puede parecer al observador desde fuera muy similar a una entrevista psiquitrica tradicional o normal. Ahora, el rea principal donde el entrevistador se centra en el permetro del crculo de sntomas de anclaje, es la de los rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas debieran ahora centrarse sobre las dificultades del paciente para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, as como sobre sus necesidades psicolgicas percibidas internamente. Cualesquiera pistas que el paciente hubiera dado antes sobre dificultades en cualquiera de estas reas debieran explorarse ahora, y esta exploracin deber seguirse con una pregunta ms general como: "Me gustara saber ahora ms de usted como persona, la forma en que se percibe a s mismo, la manera en que siente que los dems le perciben, lo que usted piense que podra ayudarme a formar con profundidad una imagen de usted, dentro de este tiempo limitado". Esta pregunta busca mayor informacin respecto a problemas caracterolgicos y conduce a un diagnstico ms especfico respecto al tipo predominante de rasgos patolgicos del carcter, la constelacin patolgica, dominante del carcter. Al mismo tiempo, la pregunta tambin hace posible una evaluacin de la difusin de identidad. Si el paciente ahora transmite informacin que el entrevistador no puede conjuntar en su mente, particularmente datos contradictorios que no encajan con la imagen interna que el entrevistador est elaborando lo indicado es una exploracin discreta de tales contradicciones potenciales o manifiestas. La fi-' nalidad del entrevistador es evaluar el grado en el que las representaciones contradictorias del s mismo estn presentes (una indicacin de difusin de identidad) o el grado al que el paciente presenta una concepcin slida, bien integrada de s mismo. Con mucha frecuencia hay reas perifricas de autoexperiencia que son contradictorias a un rea central, bien integrada, de autoexperiencia subjetiva, reas que el paciente mismo experimenta como ajenas al yo o egodistnicas, no encajando en su, de otro modo, integrada imagen de s mismo. Estas reas aisladas pueden ser una fuente importante de conflictos intrapsquicos o dificultades interpersonales, pero no debieran equipararse a la difusin de identidad. En otras palabras, no esperamos total armona en los pacientes neurticos, pero debiera haber una integracin subjetiva central del autoconcepto sobre la que, como base, el entrevistador pueda construir una imagen mental del paciente. La siguiente pregunta se ocupa de los dems significantes en la vida del paciente. Una vez que el entrevistador ha contestado tentativamente en su

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propia mente la pregunta que se refiere a la integracin del autoconcepto, puede entonces explorar la integracin del paciente de los conceptos de los dems significantes. Los pacientes con organizacin lmite y el correspondiente sndrome de difusin de identidad presentan tpicamente una incapacidad para integrar las representaciones de los dems significantes con profundidad. Estos pacientes tienen ms problema en presentar una imagen dotada de vida de las personas que son importantes para ellos, que de aquellas a quienes conocen slo casualmente. Una pregunta clave aqu podra ser: "Me gustara pedirle que me diga algo sobre las personas que son ahora las ms importantes en su vida. Podra decirme algo de ellas de modo que, dado nuestro tiempo tan limitado, pudiera yo formarme una clara impresin de ellas?". Ahora puede explorar el grado de integracin de representaciones objtales versus la falta de integracin y, en este contexto, el grado de patologa de la vida interpersonal del paciente. Tanto la integracin o difusin de identidad (un criterio estructural seccional transversal) como la naturaleza de las relaciones objtales del paciente (un criterio histrico-estructural-longitudinal) pueden quedar clarificadas en el proceso. De nuevo, cada vez que surjan contradicciones internas en la narracin del paciente, el entrevistador puede clarificar stas primero, luego discretamente confrontarlo con estas contradicciones evidentes o potenciales y evaluar su capacidad para reflexionar en las observaciones del entrevistador. El entrevistador puede as estudiar la capacidad de introspeccin del paciente. Finalmente, si surgen puntos conflictivos obvios en la exploracin de tales reas contradictorias dentro del autoconcepto o el concepto de los dems significantes a la clarificacin y la confrontacin puede seguir una interpretacin tentativa, slo en el aqu y ahora, de las implicaciones potencialmente dinmicas o conflictivas de dichos puntos. En tanto procede esta parte de la entrevista con un paciente neurtico tpico, el entrevistador debiera centrarse en los efectos que la exploracin est teniendo en la interaccin real entre l mismo y el paciente. La exploracin de reas de confusin, contradicciones internas y conflictos potenciales, puede aumentar la ansiedad del paciente al igual que movilizar sus operaciones defensivas predominantes. En forma caracterstica, en el paciente neurtico, estas defensas sern poco importunas, de modo que en la prctica es a menudo muy difcil diagnosticar la existencia de represin, desplazamiento, racionalizacin o intelectualizacin, al evaluar la interaccin inicial del paciente con el entrevistador. Al principio de la interaccin con pacientes neurticos pueden detectarse slo formaciones de reacciones y los rasgos inhibidores del carcter que asumen funciones defensivas inmediatamente y rasgos patolgicos del carcter en general (los que, por supuesto, siempre asumen funciones defensivas). Las defensas de alto nivel pueden inferirse indirectamente del contenido de lo que se discute pero pocas veces se muestran en forma directa en las primeras entrevistas. Como se seal en el caso de pacientes lmite la exploracin de la difusin de identidad (en la lnea de la disociacin del autoconcepto y de los conceptos de los dems significantes) activa tpicamente operaciones defensivas primitivas que surgen ms bien en la interaccin con el diagnosticador que en el contenido de las comunicaciones verbales. En tanto ms se trans-

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forme, altere o distorsione la interaccin inmediata entre paciente y diagnosticador por dichos procesos defensivos, ms probable es que predominen las operaciones defensivas primitivas. As queda confirmado un criterio estructural significativo para el diagnstico de la organizacin lmite de la personalidad. En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicacin de difusin de identidad o de operaciones defensivas primitivas, pueden entonces explorarse reas dominantes de conflicto, inhibiciones emocionales o desarrollo sintomtico, al p u n t o en que se toquen los lmites de darse cuenta consciente o preconsciente en otras palabras, hasta los lmites de sus barreras represivas. En estos casos, el diagnosticador puede formular hiptesis dinmicas respecto a los conflictos intrapsquicos inconscientes. A menudo las hiptesis se refuerzan por la continuidad natural entre las experiencias actuales del paciente y su recuerdo de experiencias pasadas, pero estas hiptesis dinmicas deben permanecer altamente especulativas. Mientras ms sano el paciente, ms fcil para el diagnosticador en las primeras entrevistas hacer hiptesis sobre conexiones entre el pasado consciente y el presente, pero, paradjicamente, ms difcil es para el paciente eslabonar presente y pasado porque estos lazos estn reprimidos. Con la organizacin neurtica de la personalidad, la exploracin cuidadosa de los sntomas que se presentan, de la personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se enriquecen o complementan con otra informacin, prcticamente coincide con una elaboracin sistemtica de una historia. En estos casos, la informacin reunida al hacer la entrevista estructural es por lo general mucho ms completa, ms rica y ms inmediatamente relevante para consideraciones del tratamiento, que el enfoque normal. La informacin relevante que se refiere al pasado del paciente sigue normalmente de la investigacin de su personalidad actual. En todos los casos con estructura neurtica, despus de completar la informacin relativa a la enfermedad actual, es til obtener una breve historia del pasado. En el contexto de tal acopio de datos, es a menudo posible eslabonar, tentativamente, descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente con informacin sobre su pasado; una unin que pretende, no probar las hiptesis dinmicas sino los lmites de entendimiento e integracin espontneas del paciente sobre su pasado y presente. Organizacin lmite de la personalidad Ya he subrayado el grado al que los pacientes con organizacin lmite por lo general contaminan la informacin sobre el pasado con las dificultades actuales de la personalidad. Esta contaminacin es an ms extrema en el caso de enfermedad psictica funcional. Una exploracin cuidadosa de la vida actual del paciente lmite con particular nfasis en el sndrome de difusin de identidad y, en este contexto, la naturaleza de sus relaciones objtales por lo general prueba ser una rica fuente de datos para clarificar el tipo y gravedad de su patologa del carcter. Esta informacin deber complementarse con una investigacin exhaustiva de sntomas neurticos manifiestos en la actualidad. En estos casos es preferible explorar el pasado

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slo muy generalmente, y no intentar clarificar, confrontar o interpretar la caracterizacin del paciente de sus experiencias pasadas; ms bien, la informacin sobre el pasado debe registrarse como se presenta. Los pacientes con organizacin lmite de la personalidad tpicamente presentan difusin de identidad, pero las personalidades narcisistas presentan una complicacin importante a este respecto. La personalidad narcisista por lo general tiene un autoconcepto integrado, pero este es patolgico y grandioso. Sin embargo, presenta con claridad una falta de integracin del con cepto de los dems significantes facilitando as el diagnstico de la difusin de identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas, particularmente omnipotencia y devaluacin. Las caractersticas estructurales de la personalidad narcisista surgen con ms lentitud en la entrevista estructural que las de la patologa lmite no narcisista. Por lo general, es en la fase media de la entrevista, con un paciente que claramente presenta buena prueba de realidad y ninguna evidencia inicial de falta de integracin del autoconcepto, donde surge en forma gradual una superficialidad extraa o falta de disponibilidad de descripciones en profundo de los dems significantes, j u n t o con una sutil pero totalizadora expresin de autoengrandecimiento, y a menudo, una sutil o no tan sutil, actitud derogatoria o despectiva hacia el entrevistador. A veces, en las personalidades narcisistas con mejor funcionamiento, el diagnstico surge primero en las descripciones que estos pacientes hacen de sus relaciones con otros, ms que en las interacciones con el entrevistador en s. En contraste, en la patologa lmite no narcisista, la encuesta inicial relativa a los motivos de los pacientes para la consulta y sus expectativas del tratamiento, puede traer de inmediato un caudal de informacin catica, al parecer impensada, sobre ellos mismos, sus expectativas no realistas del tratamiento e ideas, conductas o emociones, extraas e inapropiadas en relacin con el entrevistador, lo que requiere una evaluacin de la prueba de realidad de dichos pacientes. Por ejemplo, una paciente puede comenzar a llorar al exponer sus razones para venir a consulta, y cuando el diagnosticador explore con ella lo que la hace llorar (particularmente la posibilidad de una depresin aguda o grave), la respuesta inmediata puede ser que llora porque sabe que nadie va a hacer caso de lo que ella diga, y que t o d o el mundo, incluso este psiquiatra, estarn de acuerdo con su madre con quien ella tiene graves conflictos. En contraste, llorar como manifestacin de una vulnerabilidad emocional en una estructura esencialmente neurtica (por ejemplo, en una personalidad histrica) puede desaparecer con facilidad bajo la exploracin. La paciente reconocer su rpido cambio de nimo y la naturaleza inapropiada de su emocin y mantendr una empatia inmediata, espontnea con la realidad de la presente interaccin social. Cada vez que la interaccin emocional inmediata de la sesin se intensifica profundamente en la fase inicial de la entrevista estructural (por la expresin de la conducta, afecto o pensamientos que afectan fuertemente esta interaccin), se indica una exploracin de estas manifestaciones en el aqu-y-ahora, despus de haber completado la exploracin de las respuestas del paciente a la encuesta inicial. Ahora hay que tomar una decisin delica-

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da: donde la gravedad de las molestias interpersonales del paciente en la interaccin inmediata hace surgir en la mente del entrevistador la cuestin de si la prueba de realidad se conserva, se requiere una exploracin inmediata de estas molestias. Bajo estas circunstancias, la clarificacin y confrontacin en el aqu-y-ahora de estas molestias interaccionales pueden clarificar la existencia de la prueba de realidad y asegurar al entrevistador que no est en presencia de una estructura psictica. Puede entonces volver a la exploracin de la patologa del carcter del paciente en trminos de otros aspectos de su vida, y al mismo tiempo centrarse ms en las operaciones defensivas primitivas manifestadas en la entrevista. Pero cuando no se est cuestionando la prueba de realidad puede haber una ventaja en hacer seguir a la primera encuesta un segundo grupo de preguntas investigando ms la vida actual del paciente y sus relaciones con los dems. El propsito aqu, es buscar la confirmacin de indicaciones de difusin de identidad en la informacin del paciente sobre l mismo y su vida social. Slo despus regresara el entrevistador a las manifestaciones de operaciones defensivas primitivas y relaciones objtales patolgicas en el aquy-ahora. La pregunta clave es: " L o que usted me ha dicho sobre su vida me hace pensar en algo que he observado aqu, en esta hora, y me recuerda de estas dificultades que usted mencion. Pudiera ser que (tal y tal conducta aqu) sea un reflejo, en su relacin conmigo, de lo que usted ha dicho que le causa problemas con otras personas?". Para decirlo un poco diferente, desde el p u n t o de vista de la estrategia de explorar varias sntomas de anclaje, si un paciente con indicaciones obvias de patologa del carcter revela tales molestias en el afecto, contenido del pensamiento o conducta, de manera que se cuestione su prueba de realidad, se dar prioridad a la exploracin de estos puntos ms que a una mayor exploracin de los rasgos patolgicos de su carcter fuera de la situacin diagnstica presente. Si a pesar de esto, se asegura primero la prueba de realidad, hay una ventaja en obtener antes mayor informacin sobre los rasgos patolgicos del carcter y en reunir ms evidencia sobre las dificultades en la vida del paciente fuera de esta situacin concreta. El objetivo es reunir informacin relativa a la difusin de identidad y a las operaciones defensivas primitivas en un rea relativamente neutral, primero, y slo entonces, ligar esta informacin con la exploracin de las implicaciones emocionales de estas manifestaciones caracterolgicas en el momento. El tema de difusin de identidad puede, entonces, generalmente clarificarse y, en algn grado, diagnosticarse las operaciones defensivas primitivas. A veces, sin embargo, en pacientes cuya prueba de realidad al principio parece apropiada, se acumulan en forma gradual otras evidencias que se refieren a su falta de tacto, falta de propiedad social, inmadurez general y arbitrariedad de juicio, y as por el estilo, las cuales pueden requerir una segunda exploracin de la prueba de realidad. El entrevistador debe evaluar el grado en el que estos pacientes son capaces de conservar la empatia con los criterios sociales de la realidad, hacindoles preguntas sobre sus descripciones de las relaciones con otras personas y explorando la naturaleza socialmente inapropiada de algo en la conducta que quiz estn describiendo en una forma convincente.

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En el paciente lmite tpico, los sntomas neurticos tienden a fundirse con dificultades caticas difusas y generalizadas, que reflejan un grave malfuncionamiento de la personalidad. Cuando hay falta de integracin de la identidad, a menudo es difcil o imposible obtener un panorama comprensivo de la vida del paciente. En el mismo tenor, las historias pasadas de tales pacientes son por lo general no confiables, altamente distorsionadas a la luz de la psicopatologa actual. En otras palabras, mientras ms grave la patologa del carcter, menos confiable y menos relevante de inmediato es la historia pasada. Aqu, por lo tanto, en contraste con pacientes con estructura neurtica, es difcil o imposible ligar los conflictos actuales predominantes con material del pasado psicodinmicamente significativo, y el intento por hacerlo es, as, un procedimiento altamente cuestionable. En forma paradjica, sin embargo, los conflictos intrapsquicos mutamente disociados pueden hacer aparicin muy rpido en el contenido manifiesto de las comunicaciones del paciente lmite. Los conflictos clave pueden, entonces, estar ms directamente asequibles en las entrevistas iniciales con pacientes lmite que con pacientes neurticos, en tanto que los lazos dinmicos con su pasado permanecen obscuros. Por igual, la investigacin de la personalidad actual de pacientes con organizacin neurtica lleva naturalmente a informacin sobre su pasado. En contraste, la informacin inicial sobre el pasado obtenida con pacientes con organizacin lmite a menudo no es ms que una expansin retrospectiva de conflictos actuales con los dems significantes. En pacientes con organizacin lmite, particularmente aqullos con estructura narcisista (ya sea que su funcionamiento expreso sea lmite o no), es muy importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales, junto con la calidad de las relaciones objtales, son variables de pronstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades lmite y debern explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento.' En especial en pacientes con personalidad narcisista, es til explorar en forma discreta si el paciente ha tenido dificultades con la ley y a qu grado estas conductas antisociales como robar, hurtar en tiendas, mentiras crnicas y conducta desordenadamente cruel, son antecedentes significativos. En la prctica, esta encuesta deber integrarse con informacin relevante que el paciente presente en otras reas. Cuando las preguntas son hechas en forma directa y natural, en el contexto de informacin relacionada obtenida del paciente, las respuestas son a menudo sorprendentemente directas y abiertas. (Naturalmente, el paciente que admite que miente en forma crnica o que "cuenta cuentos", slo est lanzando una advertencia de que quiz pronto se vea tentado a hacer lo mismo con el terapeuta). Organizacin psictica de la personalidad La presencia o ausencia de difusin de identidad diferencia la patologa del carcter lmite del no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de realidad diferencia la organizacin lmite de las estructuras psicticas. Me refiero aqu a pacientes con enfermedad psictica "funcional" en contraste con desarrollos psicticos secundarios a un sndrome cerebral or-

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gnico crnico o agudo. Este grupo incluye el espectro total de la enfermedad esquizofrnica, trastornos afectivos importantes y psicosis paranoides que no encajan en los otros dos sndromes psicticos principales. Todos estos pacientes presentan prdida de prueba de realidad. En un caso tpico de enfermedad psictica, la respuesta del paciente a la encuesta inicial puede ya indicar ausencia de prueba de realidad y, ms an, una incapacidad tal para responder en forma inteligible a las preguntas del entrevistador, que tiene que evaluarse el espectro total de la enfermedad psictica y del sndrome cerebral orgnico, agudo. En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial, el entrevistador deber primero tratar de explorar con l si ha escuchado y entendido las preguntas. Si el paciente ha podido entrar caminando y en forma obvia se da cuenta y est alerta del entorno inmediato, este mutismo es probable que indique una enfermedad psictica funcional ms que un sndrome cerebral orgnico. Sin embargo, es til para el entrevistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas de anclaje. Explorar el sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo para mayor atencin sobre la prueba de realidad y sntomas psicticos importantes en la conducta, emociones, contenido y organizacin del pensamiento y alucinaciones. La atencin sobre el sensorio puede realizarse comprobando primero la atencin del paciente: " L e hice unas preguntas y usted no ha respondido, pudo escuchar y entender lo que yo pregunt?". Si el paciente contina sin responder, es til averiguar si puede indicar que s oye, entiende y est de acuerdo o en desacuerdo con algunas de las preguntas hechas, con un movimiento de la cabeza o por medio de cualquier otra seal. Bajo circunstancias tan extremas, es importante clarificar si entiende y est tratando de comunicarse, aun cuando quiz no pueda hablar. Una falta de respuesta a esta conducta exploratoria por lo general indica negativismo como parte de un sndrome catatnico o de enfermedad esquizofrnica en general o un retardo psicomotor grave en grados extremos de enfermedad depresiva. A veces, en el paciente no responsivo, la comprobacin directa de rasgos catatnicos, particularmente negativismo, puede traer a luz una conducta directamente opuesta a las instrucciones dadas, flexibilidad crea, postura estereotipada o ambas, o conducta que da seales de enfermedad esquizofrnica. En otros casos, slo una exploracin completa de la historia de la enfermedad actual, obtenida de otras fuentes, proporcionara informacin ms definida. Los pacientes orgnicos cuyo grado de conciencia es suficiente para estar alertas a su entorno, son por lo general capaces de responder a preguntas simples que completaran la exploracin del sensorio, como orientacin del paciente, grado de conciencia, comprensin y juicio de la situacin inmediata. (Porque estas reas se cubren ampliamente en las guas para el examen estndar del estado mental, no las ilustro con ms preguntas concretas). Si, en el curso de la encuesta inicial, resulta que el sensorio del paciente est claro, uno puede entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas se debi a prdida de la memoria o falta de inteligencia o sea, una incapacidad para entender con claridad lo que fue

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preguntado o a retener las preguntas lo suficiente en tanto se preparaba una respuesta. De nuevo, sin entrar en un anlisis detallado de la prdida de funciones cognoscitivas que caracterizara un sndrome cerebral orgnico quisiera subrayar el punto general de que, cuando un paciente demuestra incapacidad grave para responder al grupo inicial de preguntas, los sntomas de anclaje que reflejan anormalidades en el sensorio, memoria e inteligencia debern explorarse antes de volver al examen de los sntomas de anclaje principales de la psicosis funcional. Si es evidente que el paciente muestra una perturbacin grave en la conducta verbal o no verbal, pero no hay alteracin del sensorio, memoria o inteligencia, entonces el entrevistador deber retornar al grupo inicial de preguntas respecto a qu es lo que trae al paciente a tratamiento, la naturaleza de sus dificultades, qu espera del tratamiento y en que punto se encuentra ahora. Si la respuesta a este segundo ciclo de interrogatorio es todava impropiada, confusa y desconcertante, o acompaada de emociones o conducta que parecen inapropiados, el entrevistador deber ahora centrarse en estas emociones, conducta y contenido de pensamiento patolgicos, compatir con tacto sus observaciones con el paciente, y explorar en detalle el grado en el que el paciente puede empatizar con la experiencia del diagnosticador sobre las respuestas del paciente como extraas o desconcertantes. Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido respecto a cualquier aspecto de la conducta, afecto/emocin o contenido del pensamiento del paciente durante la entrevista, deber considerarse el diagnstico de una psicosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente hacia las manifestaciones alteradas del paciente, intentando explorar con l los significados posibles de estas manifestaciones en trminos de la experiencia subjetiva actual del paciente. En otras palabras, una vez que la prdida de la prueba de realidad se ha confirmado, hay una ventaja en abandonar en forma temporal un enfoque confrontador y en seguir la experiencia interna del paciente correspondiente a sus manifestaciones de conducta. Ms exploracin de las experiencias subjetivas del paciente puede llevar a un entendimiento de las conexiones entre su afecto, pensamiento y conducta, y abrir el camino para un diagnstico diferencial. Est sufriendo el paciente una enfermedad esquizofrnica (con desorganizacin de estos eslabones) o una enfermedad afectiva (en la que una organizacin interna liga el afecto, conducta y pensamiento inapropiados, de modo que se mantenga un grado de armona interna entre estas funciones psquicas dentro de una organizacin altamente patolgica de ellas mismas)? La evaluacin de experiencias alucinatorias puede ahora enriquecer el diagnstico de prdida de prueba de realidad formulado antes con base en los procesos interaccionales. La confirmacin de alucinaciones indica, por definicin, prdida de la prueba de realidad. De manera similar, el diagnstico de delirios tambin confirma prdida de prueba de realidad y por lo general da mayores pistas sobre la naturaleza de la enfermedad psictica. Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicticos es que, una vez que la clarificacin y la confrontacin discretas confirman la prdida de la prueba de realidad, los procesos de pensamiento del paciente, la distorsin de la realidad y la experiencia interna ya no se desafan. Por el

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contrario, debiera ahora hacerse un esfuerzo por empatizar al mximo con la realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso psictico mismo. Por el estilo, en las fases media y de terminacin de la entrevista estructural de pacientes psicticos, el diagnosticador puede en forma implcita ajustar sus intervenciones a las distorsiones graves en la interaccin con el paciente, ayudndolo a lograr una fase de terminacin de la entrevista no amenazante o reductora de ansiedad. En el caso de algunos pacientes psicticos, con quienes la comunicacin inicial es mucho ms apropiada y libre, donde slo la exploracin de lo que inicialmente apareci como grave patologa del carcter lleva al entrevistador a evaluar la prueba de realidad y en forma eventual a la decisin de que sta se perdi, la entrevista puede lucir mucho ms parecida a la del paciente lmite tpico. De hecho, los pacientes con verdaderas alucinaciones y delirios a veces presentan inicialmente sus delirios o alucinaciones, respectivamente, como ideas o ilusiones (o seudoalucinaciones) sobrevaluadas (y hasta obsesivas). Bajo estas condiciones, puede ser til explorar a qu grado el paciente est tratando de mantener una evaluacin "razonable" o "normal" de su pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque l teme que de otro modo podra considerrsele " l o c o " . Por ejemplo, una pregunta ilustrativa podra ser: "Me ha dicho usted que a veces siente que es Jesucristo, pero que, por supuesto, usted se da cuenta de que en realidad no lo es. Podra ser que, muy en el fondo, usted est realmente convencido de que es Jesucristo pero teme que esta conviccin se interprete como 'loca' por m o por los dems?". En otras palabras, cuando los fenmenos delirantes o alucinatorios estn potencialmente presentes, la prueba de realidad debera incluir una confrontacin, no slo con la realidad externa sino tambin con la psictica, en una forma no amenazante. Cuando la exploracin de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados, no clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay indicacin clara de alucinaciones o delirios, puede utilizarse una tcnica ms avanzada y compleja a saber, la interpretacin en el aqu y ahora de las operaciones defensivas primitivas del paciente. Como suger (captulo 1), la interpretacin de las operaciones defensivas primitivas en el aqu y ahora aumenta la prueba de realidad en pacientes con organizacin lmite, pero la disminuye en pacientes psicticos. Por ejemplo, una intervencin tpica interpretando una identificacin proyectiva podra ser: "Noto que usted ha estado hablando conmigo en una forma muy cautelosa y con miedo, como si temiera algn peligro relacionado conmigo. Tambin que ha estado frunciendo el ceo con algunas de mis preguntas (por ejemplo. ...). Pudiera ser que teme que yo podra pensar mal de usted o atacarle en alguna forma, porque tiene miedo de algunas tendencias similares en usted mismo, tales como sentirse crtico o enojado hacia m ? " . La interpretacin de las operaciones defensivas primitivas es difcil. El diagnosticador debe desarrollar una hiptesis sobre la naturaleza de las relaciones objtales primitivas, fantsticas, disociadas que se activan. Tambin desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin defensiva primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.

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A veces, puede haber cambios notables hacia la mejora o empeoramiento de la interaccin inmediata, despus de una hiptesis interpretativa tal. Otras veces, la respuesta es incierta. Los pacientes con enfermedad psictica paranoide que han preservado suficiente conciencia de la realidad para esconder sus pensamientos o temores reales, pueden simplemente mostrar evasividad aumentada despus de tales intervenciones exploratorias. Algunos de los ms difciles retos para la entrevista estructural (as como para todos los enfoques diagnsticos) se presentan por pacientes paranoides en quienes el diagnstico diferencial entre personalidad paranoide y psicosis paranoide no es claro. Pueden requerirse entrevistas diagnsticas repetidas para alcanzar una conclusin ms definida. En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente esquizofrenia y enfermedad maniaco-depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser sobre la naturaleza de los sntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las psicosis importantes y los subtipos dentro de ellas. En estos casos y en pacientes con sndrome cerebral orgnico y prdida de la prueba de realidad, la investigacin sistemtica de la historia de la enfermedad actual, as como la historia pasada, por lo general requiere alimentacin de otras fuentes, y no forma parte de la entrevista estructural en s. Sndromes cerebrales orgnicos, agudo y crnico Como se mencion, la incapacidad de un paciente para responder apropiadamente al grupo inicial de preguntas puede indicar una alteracin del sensorio (tpico de un sndrome cerebral orgnico agudo) o un grave dficit de memoria e inteligencia (tpico de un sndrome cerebral orgnico crnico). Cuando el paciente est al parecer consciente y, no obstante, no responsivo a la encuesta inicial o, aunque responda a ella, revela grave desorganizacin en su respuesta, reaccin mnima o inadecuada, o una actitud general de confusin o perplejidad, lo indicado es hacer un recorrido del ciclo de los problemas que se presentan a la evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia. La evaluacin del sensorio, incluyendo la atencin espontnea e inducida del cliente, su orientacin, grado de conciencia, comprensin y juicio, puede clarificar si existe un estado de confusin caracterstico de un sndrome cerebral orgnico agudo o si este estado de confusin representa una psicosis funcional aguda, particularmente esquizofrenia aguda (un trastorno esquizofreniforme en el DSM-III). La evaluacin discreta del darse cuenta del paciente respecto de sus dificultades para entender las preguntas del entrevistador o la situacin total de la entrevista, puede en forma gradual producir evidencia de desorientacin, disminucin de conciencia y dificultad difusa para entender conceptos lo es tpico de un sndrome cerebral orgnico agudo. En contraste, las respuestas altamente idiosincrticas, en las que coexisten la perplejidad y confusin con formulaciones extraas pero organizadas, son ms caractersticas de la esquizofrenia. Una serie de preguntas directas que se ocupan de clarificar y confrontar las dificultades que el paciente experimenta para comunicar o explorar sus capacidades para la introspeccin, pueden contribuir al diagnstico diferencial de estados de confusin orgnicos y esquizofrnicos.

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Con pacientes cuya dificultad para entender y responder a la encuesta inicial parece reflejar en mayor grado un dficit en la memoria y en el entendimiento intelectual, ventilar en forma abierta estas dificultades puede facilitar una evaluacin sistemtica de las funciones de memoria e inteligencia (particularmente la abstraccin). Por ejemplo, el entrevistador podra comentar: "Tengo la impresin, por su reaccin, que est usted luchando con problemas de concentracin o de memoria. Puedo hacerle algunas preguntas para clarificar si, en verdad, tiene usted alguna dificultad con su memoria?". Esta pregunta puede iniciar la transicin hacia una evaluacin sistemtica ms estndar de la memoria e inteligencia. Si, y cuando, los dficit de memoria e inteligencia se confirman, el entrevistador puede en forma tentativa explorar con el paciente el grado al que se da cuenta de, o se preocupa por, sus dificultades para recordar o formular su pensamiento claramente y lo inquietante que es esto para l. Si el paciente es incapaz de entender sus dificultades obvias o las niega,con vehemencia una confrontacin discreta puede comprobar las discrepancias entre lo que el diagnosticador observa y la reaccin del paciente. Si esta confrontacin aumenta la negacin, puede asumirse prdida de la prueba de realidad respecto a tales dficit orgnicos, y el entrevistador puede confirmar un diagnstico tentativo de demencia (o sea, un sndrome cerebral orgnico crnico con prdida secundaria de la prueba de realidad). En un caso menos grave de sndrome cerebral orgnico crnico, el paciente puede presentar alguna conciencia de sus dificultades y reconocerlas. Sin embargo, puede haber una falta de ansiedad o depresin apropiadas por esta prdida, lo que tambin puede indicar cambios en la personalidad y prdida de prueba de realidad que corresponden a la demencia. Bajo estas condiciones, antes de explorar las discrepancias entre los dficit de memoria e intelectuales del paciente, por un lado, y su estado afectivo, por el otro, ayudar explorar si ha experimentado dificultades en relacin con los estudios, trabajo, otras personas y su vida social en general. La investigacin de los sntomas de sndrome cerebral orgnico crnico es as ampliada, va el "reciclaje" a travs de la evaluacin de sntomas neurticos y rasgos patolgicos del carcter en la vida social del paciente. De esta manera, la entrevista estructural puede contribuir al diagnstico diferencial de estados de confusin (orgnico vs. esquizofrnico) y a la evaluacin de la gravedad del deterioro de la personalidad y prdida de la prueba de realidad en el sndrome cerebral orgnico crnico o sea, la evaluacin de demencia. Por lo general, cuando el entrevistador ve que el paciente tiene gran dificultad para responder a la encuesta inicial o parece muy ansioso, deprimido o confundido, l debera compartir sus impresiones con el paciente. Ms todava, preguntar si estas impresiones corresponden con los sentimientos del paciente, sobre l mismo, y si parte de su aprensin o temor puede relacionarse con la entrevista misma. De hecho, este enfoque sobre la expresin de intenso temor y aprensin debera aplicarse a los pacientes a lo largo del espectro total de la psicopatologa. Los casos psicticos y orgnicos y los pacientes con graves rasgos paranoides de personalidad y fuertes grados de inhibicin social (timidez, vergenza y otros parecidos) pueden aparecer in-

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tensamente ansiosos en la entrevista, en especial en la fase temprana. Por otro lado, la encuesta inicial con sus propiedades estructuradoras, puede tener un efecto tranquilizante y alentador sobre los pacientes no orgnicos, no psicticos, al modificar sus fantasas no realistas sobre la entrevista misma. Por lo tanto, la persistencia de ansiedad intensa despus de la encuesta inicial, usualmente indica psicopatologa grave de algn tipo.

LA FASE DE TERMINACIN ENTREVISTA ESTRUCTURAL

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Una vez completada la exploracin de sntomas neurticos y rasgos patolgicos del carcter, operaciones defensivas predominantes, difusin de identidad, prueba de realidad y los principales sntomas de anclaje psicticos u orgnicos, el entrevistador deber ahora reconocer ante el paciente que l ha completado su tarea. Deber invitar entonces al paciente a darle informacin relativa a los puntos adicionales que ste considere importantes o que piense que el entrevistador debe conocer. Una pregunta muy til sugerida por el Dr. Robert Michels (comunicacin personal, 1981), es " Q u piensa usted que yo debera haberle preguntado y no lo he hecho todava?". Esta pregunta puede a veces llevar a informacin nueva de importancia o a mayores reflexiones sobre reas ya exploradas. Tambin da oportunidad para que el paciente exprese las ansiedades activadas durante la entrevista, las que ahora pueden ser exploradas ms an y ser disminuidas al introducir consideraciones sobre la realidad. Es importante dejar suficiente tiempo al final, no slo para que el paciente haga preguntas sino tambin para que el entrevistador responda a ellas y manejar la ansiedad inesperada y otras complicaciones. El entrevistador puede decidir que se requieren ms entrevistas antes de llegar a un diagnstico definitivo, que tal vez ambos participantes necesitarn ms tiempo para pensar antes de discutir recomendaciones para el tratamiento o quiz que una disposicin para tratamiento puede completarse ahora. En t o d o caso, el proceso de toma de decisin deber compartirse con el paciente. El entrevistador puede decirle que ya ha conocido bastante de l como para hacer una recomendacin o que siente que le gustara continuar el proceso diagnstico; en ambos casos, el entrevistador quiz desee obtener informacin pertinente de otras fuentes. La terminacin de la entrevista estructural es una oportunidad crucial para evaluar la motivacin del paciente para continuar el proceso diagnstico, el tratamiento o ambos, el manejo de peligros graves diagnosticados que requieren accin urgente (por ejemplo, riesgo agudo de suicidio en pacientes gravemente deprimidos), y el grado al que el paciente puede tolerar y responder en forma positiva a las declaraciones respecto a sus problemas segn los percibe el entrevistador. Toda consulta deber implicar la posibilidad para el diagnosticador de ampliarla con varias entrevistas adicionales si fuera necesario. La presuncin mgica del paciente, de que todas las conclusiones diagnsticas pueden hacerse en una o dos entrevistas, deber explorarse en forma realista si fuera necesario. La mayora de los pacientes por lo general apre-

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cian cuando un psiquiatra reconoce honestamente que, aunque se ha enterado de mucho, todava no sabe lo suficiente para decidir cules, si hay alguna, son las necesidades del tratamiento.

ALGUNAS CONSIDERACIONES ADICIONALES SOBRE LA ACTITUD DEL ENTREVISTADOR La entrevista estructural requiere de tiempo, incluyendo tiempo para sentir la experiencia y para pensar en tanto la entrevista se desarrolla. Por lo tanto, recomiendo que se reserve cuando menos hora y media para una entrevista inicial. En nuestro proyecto de investigacin del diagnstico lmite (Kernberg y cols., 1981), despus de mucho experimentar, decidimos dos periodos de 45 minutos, separados por una pausa de 10 a 15. En mi prctica privada a menudo aparto las dos ltimas horas de tratamiento del da, para la entrevista inicial de un nuevo paciente. El que diagnostica deber sentirse cmodo, relativamente en "su mejor forma", en el sentido de no ser perturbado por consideraciones extraas, y capaz de permanecer emocionalmente alerta y receptivo, sin embargo, esto muy en el fondo, en tanto que toda su atencin se centra sobre el paciente. A pesar de (o a causa de) su actitud no entrometida, el entrevistador puede aparecer inicialmente al paciente como una persona "ideal"; puede despertar fuertes tendencias hacia la idealizacin o dependencia en los pacientes con una capacidad para la confianza bsica, sin tomar en cuenta las ansiedades y dificultades que los trajeran a tratamiento. En pacientes con graves perturbaciones en sus relaciones objtales e incapacidad para la confianza bsica, disposicin paranoide o intensa envidia inconsciente, la calma misma, la receptividad y "despreocupacin" del diagnosticador pueden evocar sospecha, resentimiento, temor o desprecio. En todo caso se establece rpidamente una doble relacin entre el paciente y el entrevistador: una, realista, socialmente apropiada, de paciente y terapeuta, y otra, subyacente, ms o menos sutil, que refleja las disposiciones predominantes de transferencia del paciente y las correspondientes disposiciones potenciales de contratrasferencia del diagnosticador. Las ltimas activan conjuntamente una relacin objetal "fantstica", conflictiva (en el sentido de una fantasa y de su naturaleza no realista). Las expresiones tempranas de disposiciones conscientes o inconscientes, erticas, agresivas, afectivas de dependencia o ambas, por parte del cliente crean no slo una conciencia cognoscitiva de ellas en el diagnosticador, sino tambin disposiciones afectivas concordantes o complementarias en ste (Racker, 1968). El diagnosticador se enfrenta a la tarea simultnea de (a) explorar el mundo interior subjetivo del paciente, (b) observar la conducta e interacciones del paciente con l, y (c) utilizar sus propias reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la naturaleza de la relacin objetal subyacente, activada. Esta relacin objetal subyacente es el material bsico que deber permitir al entrevistador formular interpretaciones tentativas en el aqu y ahora de las operaciones defensivas del paciente, si tales operaciones se hacen evidentes, dominantes y requieren exploracin.

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Desde una perspectiva diferente, el diagnosticador tambin elabora en su propia mente un modelo de la imagen del paciente sobre l mismo, la representacin de su s mismo. Al mismo tiempo, explora el grado en el que las comunicaciones del paciente en realidad se prestan a elaborar dicho modelo. El diagnosticador tambin hace el intento por elaborar en su mente un modelo de los dems significantes con quienes el paciente est interactuando en su vida, y hace la misma peticin: si es posible obtener una representacin integrada de ellos. Aqu, por supuesto, el diagnosticador est evaluando la integracin de la identidad vs. la difusin de identidad. Desde otra perspectiva an diferente, el diagnosticador est evaluando lo que aparece como ms inapropiado en el afecto, contenido de pensamiento o conducta del paciente, preparndose a s mismo a explorar sus percepciones con l en una forma honesta pero llena de tacto, evaluando, en este contexto, la capacidad del paciente para empatizar con la experiencia del diagnosticador lo que reflejar, en un nivel, la capacidad del paciente para la introspeccin o el "insight" y, en un nivel diferente, la capacidad del paciente para la prueba de realidad. Desempear todas estas tareas es difcil; requiere conocimiento de, y experiencia en, el examen estndar del estado mental, experiencia psicoteraputica en trabajo interpretativo de desarrollo de transferencia y experiencia clnica con un amplio espectro de pacientes psiquitricos. Es, sin embargo, una tcnica que puede ser enseada y adquirida por los residentes psiquitricos talentosos de tercer ao, y desarrollarla con la experiencia y prctica personal. La entrevista estructural representa lo que pudiera llamarse una "segunda generacin" de la previa "entrevista dinmica", que reflejaba el impacto de un marco de referencia psicoanaltico en la entrevista diagnstica de la psiquiatra descriptiva.*

* Para las implicaciones de la investigacin de la entrevista diagnstica vase Carr y cols. (1979), Bauer y cols. (1980) y Kernberg y cols. (1981).