(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2007; 54: 11-16)

ORIGINAL

Utilizacin del mtodo de la suma acumulada (cusum) para la evaluacin continua de la calidad de la analgesia en una Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio
W. M. Baptista Macaroff*, P. Castroman Espasandn*
Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio. Departamento y Ctedra de Anestesiologa, Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela. Montevideo, Uruguay.

Resumen
OBJETIVOS: El objetivo del estudio es evaluar la aplicacin del mtodo de la suma acumulada (cusum) para la evaluacin del desempeo de la Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP) de nuestro hospital. MATERIAL Y MTODOS: Se analiz un perodo de siete meses. Se defini como fallo de la analgesia un puntaje en la escala numrica simple mayor de 3. Se estableci como porcentaje de fallo aceptable (p0) 20% al ingreso a la Sala de Recuperacin Postanestsica (SRPA) y 7% a las 24 horas del postoperatorio. El porcentaje de fallo inaceptable se estableci en el doble de p0 (40% y 14% respectivamente). A partir de la base de datos de la Unidad, se gener el grfico de cusum para cada instancia de evaluacin. RESULTADOS: Se incluyeron 904 registros. El promedio de fallo de la analgesia fue de 31,6% para el ingreso a SRPA (n = 282) y de 12,1% a las 24 horas del postoperatorio (p < 0,0001). El valor de p0 se alcanz rpidamente en ambas instancias (n = 14 y n = 17 respectivamente) con una tendencia ascendente de ambas curvas, estabilizndose luego para comenzar a descender a partir de los casos 721 y 521 respectivamente. CONCLUSIONES: Nuestro estudio demuestra la eficacia del mtodo de la suma acumulada (cusum) para la monitorizacin continua del estndar de calidad propuesto. El grfico permite ver tambin perodos de desempeo subptimo que no es posible evidenciar con el anlisis en bloque de los datos, lo que permitira detectar rpidamente estos perodos de alejamiento del estndar de calidad.
Palabras clave: Cusum. Dolor postoperatorio. Unidad de Dolor Agudo.

Analgesic quality in a postoperative pain service: continuous assessment with the cumulative sum method
Summary
OBJECTIVE: The aim of this study was to assess the cumulative sum (cusum) method for evaluating the performance of our hospital's acute postoperative pain service. MATERIAL AND METHODS: The period of analysis was 7 months. Analgesic failure was defined as a score of 3 points or more on a simple numerical scale. Acceptable failure (p0) was set at 20% of patients upon admission to the postanesthetic recovery unit and at 7% 24 hours after surgery. Unacceptable failure was set at double the p0 rate at each time (40% and 14%, respectively). The units patient records were used to generate a cusum graph for each evaluation. RESULTS: Nine hundred four records were included. The rate of failure was 31.6% upon admission to the unit and 12.1% at the 24-hour postoperative assessment. The curve rose rapidly to the value set for p0 at both evaluation times (n=14 and n=17, respectively), later leveled off, and began to fall after 721 and 521 cases, respectively. CONCLUSIONS: Our study shows the efficacy of the cusum method for monitoring a proposed quality standard. The graph also showed periods of suboptimal performance that would not have been evident from analyzing the data en block. Thus the cusum method would facilitate rapid detection of periods in which quality declines.
Key words: Cumulative sum. Pain, postoperative. Acute pain clinic.

Introduccin
*Asistente de Ctedra de Anestesiologa. Correspondencia: Dr. William Baptista Julio Cesar 1365 Apto.103, CP 11300 Montevideo, Uruguay E-mail: baptistaw@gmail.com Aceptado para su publicacin en julio de 2006. 17

El mtodo de la suma acumulada (cusum) es una tcnica estadstica de anlisis secuencial de datos utilizada originalmente en la industria como mtodo de control de calidad. Constituye una forma rpida de determinar cunto se aparta una unidad de producto de un estndar de fabricacin establecido, determinando el valor acep11

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table e inaceptable de esta desviacin, visualizndose la informacin en forma de grfico. Estos grficos de control permiten monitorizar en forma continua las diferencias acumuladas de una caracterstica cualitativa de un proceso determinado, que puede ser traducida en datos recogidos secuencialmente permitiendo la deteccin precoz de desviaciones de un estndar establecido1-4. Los grficos de cusum han sido utilizados en Medicina para la deteccin de cambios en la tendencia de parmetros biolgicos (temperatura y cuantificacin de neutrfilos) entre otras aplicaciones5,6. En Anestesiologa las aplicaciones tradicionales han sido la evaluacin objetiva del aprendizaje a travs de curvas de aprendizaje, la auditora de calidad de la prctica anestesiolgica en clnicos experimentados y ms recientemente en la construccin de indicadores para la monitorizacin de la calidad asistencial7. Las pruebas secuenciales de este tipo tienen algunas ventajas cuando se comparan con los mtodos tradicionales de anlisis de resultados. La independencia del tamao muestral, una mayor potencia para detectar cambios transitorios en las tendencias, la continuidad del anlisis en el tiempo y la posibilidad de realizar una evaluacin rpida de los datos y una identificacin rpida de las tendencias, son algunas de las ventajas que aporta este sistema de anlisis de datos7. Estas caractersticas los hacen una herramienta poderosa, tanto en su aplicacin retrospectiva como prospectiva en la construccin de indicadores continuos de calidad en Anestesiologa, que permitan evaluar en forma objetiva el cumplimiento de los estndares de calidad en la atencin del paciente durante el perioperatorio8. El presente estudio tiene como objetivo evaluar la aplicacin del mtodo de la suma acumulada (cusum) para la evaluacin de la actuacin clnica de la Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP) de nuestro hospital de acuerdo a un estndar preestablecido de la calidad de la analgesia postoperatoria. Material y mtodo La Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP) de nuestro Hospital est basada en un modelo de bajo costo y se cre con la finalidad de optimizar el uso de las tcnicas farmacolgicas tradicionales y las tcnicas invasivas en los pacientes quirrgicos asistidos en nuestro Servicio9. Desde el inicio de su implementacin en julio de 2004 se lleva a cabo un programa de auditora interna de calidad a travs de la recoleccin de datos del proceso de atencin del paciente durante el perioperatorio (tcnica empleada, intensidad del dolor, complicaciones, satisfac12

cin del paciente) los cuales se vuelcan a una base de datos en forma diaria. El grfico de cusum se genera a travs de una hoja de clculo de Microsoft Excel (MS Office, Windows 98) a partir de una tabla de datos exportados desde la base de datos principal, que contiene los campos correspondientes a la fecha de evaluacin del paciente y puntaje de la escala numrica simple para cada instancia de evaluacin del dolor en el postoperatorio, ordenados secuencialmente en forma temporal. La hoja de clculo contiene adems un campo calculado para cada valor obtenido de la evaluacin del dolor cuyo valor inicial es 0 para el primer registro de la base de datos, restndose en forma sucesiva el valor de la constante s o sumndose el valor de s-1 al del registro inmediato anterior si el resultado de la analgesia fue adecuado o no en base a los criterios que se exponen ms adelante. Se analizaron de forma prospectiva los pacientes asistidos por la UDAP desde el 1 de julio de 2004 al 31 de enero de 2005. El tipo de anlisis propuesto en nuestro estudio se aplica a conjuntos de datos discretos que toman valores binarios de acuerdo a la ocurrencia o no de un evento (en este caso xito o fallo de la analgesia) y que son recogidos en forma secuencial. Para este conjunto de datos se realiza el anlisis de diferencia de proporciones descrito por Davies4 al cual se aplica una modificacin del clculo de la funcin que permite la concatenacin de test sucesivos. La funcin que define la curva de cusum en el grfico se calcula a partir de las constantes: porcentaje de fallo aceptable (p0) e inaceptable (p1), probabilidad de error Tipo I y II ( y ) a partir de los cuales se calcula el valor de s y los lmites de decisin para la hiptesis nula y alternativa h0 y h1 que se mantienen constantes para cualquier valor de la muestra. Para cada xito el valor de s se resta al valor de cusum previo y para cada fallo el valor de 1-s se suma al valor previo, por lo cual ste aumentar con los sucesivos fallos, indicando el ascenso de la curva una tendencia al fracaso y descender con los xitos indicando un desempeo ptimo1-3. Cuando la curva de cusum cruza la lnea de decisin h0 el porcentaje de fallo no diferir estadsticamente de la frecuencia aceptable, por lo que se acepta la hiptesis nula con un error tipo II igual a . Si la curva cruza la lnea de decisin h1 entonces el porcentaje de fallo verdadero es significativamente ms alto que el porcentaje de fallo aceptable (h1) con un error tipo I igual a . Mientras no se alcance ninguno de los dos niveles de decisin no puede hacerse ninguna inferencia estadstica que permita conclusin alguna y debe analizarse un nmero mayor de observaciones. Para los propsitos de este estudio, se defini como analgesia inadecuada una puntuacin en la escala num18

W. M. BAPTISTA ET AL Utilizacin del mtodo de la suma acumulada (cusum) para la evaluacin continua de la calidad de la analgesia en una Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio TABLA 1 TABLA 2

Caractersticas demogrficas de la poblacin, clasificacin de la ASA, tipo de ciruga realizada y va de administracin de frmacos analgsicos utilizados
Edad (Media DE) 46 19 aos Sexo Femenino Masculino ASA I II III IV V Tipo de Ciruga Ciruga General Ginecolgica Urolgica Plstica Neurociruga ORL Oftalmolgica Obsttrica Vascular Va de administracin de frmacos analgsicos Peridural Intravenosa en bolo Intravenosa continua Intraop Fr% 9,9 100 14,6 N 546 395 N 162 695 78 6 0 N 488 148 83 56 51 37 33 34 11 Fr % 58,0 42,0 Fr % 17,2 73,9 8,3 0,6 0,0 Fr % 51,9 15,7 8,8 6,0 5,4 3,9 3,5 3,6 1,2

Porcentaje de fallo de la analgesia aceptable e inaceptable para cada instancia de evaluacin, valores de s y lmites de decisin para el cusum
% fallo % fallo aceptable inaceptable Ingreso a SRPA 24 hs del Postoperatorio 20 7 40 14 S h0 h1

0,293 2,240 2,240 0,899 2,848 2,848

SRPA: Sala de Recuperacin Postanestsica. h0 = hiptesis nula; h1 = hiptesis alternartiva.

pondientes a los casos de inicio y finalizacin de los perodos de cambios en la tendencia de la curva de cusum para su anlisis posterior. Resultados Se incluyeron un total de 904 registros de pacientes atendidos por la UDAP en el perodo de tiempo estudiado. Se excluyeron del anlisis final 12 (1,3%) pacientes al ingreso en SRPA y 97 (11%) pacientes a las 24 horas del postoperatorio por falta de datos. Las caractersticas demogrficas de la muestra, el tipo de ciruga realizada y las tcnicas analgsicas empleadas se muestran en la Tabla 1. Los porcentajes de fallo aceptable e inaceptable para cada instancia de evaluacin y los valores de clculo de cusum se muestran en la Tabla 2. El promedio de fallo de la analgesia fue de 31,6% al ingreso en SRPA (n = 282) y de 12,1% a las 24 horas del postoperatorio (n = 87) siendo esta diferencia estadsticamente significativa (p < 0,0001). En la figura 1 y 2 se muestra el resultado del anlisis con la tcnica de cusum para la diferencia de proporciones al ingreso a SRPA y a las 24 horas del postoperatorio respectivamente. El porcentaje de fallo inaceptable se alcanz rpidamente tanto en el postoperatorio inmediato (n = 14) como a las 24 horas (n = 17). La curva de cusum sigue una tendencia ascendente en el grfico de la figura 1 hasta el caso 494 en que se estabiliza con fluctuaciones mnimas comenzando a descender a partir del caso 721, tendencia que se mantiene con un perodo intermedio de ascenso de la curva entre los casos 768 y 803 para luego descender nuevamente. En el grfico de la figura 2 se observa un perodo inicial de estabilidad tras sobrepasar el nivel de fallo aceptable hasta el caso 238, a partir del cual la curva comienza a ascender hasta el caso 521 en que se estabiliza, para luego descender con fluctuaciones no significativas a partir del caso 687.
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SRPA 24 hs Postop Fr% Fr% 8,7 8,1 86,7 89,0 11,1 0,0

ASA: American Society of Anesthesiologists. ORL: Otorrinolaringolgica. Intraop: Intraoperatorio. Postop: Postoperatorio. SRPA: Sala de Recuperacin Postanestsica. N = nmero total; Fr % = porcentaje del total.

rica simple mayor de 3, de acuerdo con el indicador propuesto por la Joint Comision on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)10 (proporcin de pacientes con dolor moderado a severo a las 24 horas del postoperatorio). Se estableci como porcentaje de fallo aceptable (p0) 20% para la evaluacin al ingreso a la Sala de Recuperacin Postanestsica (SRPA) y 7% a las 24 horas del postoperatorio. El porcentaje de fallo inaceptable se estableci en el doble del valor de p0 para ambas instancias de evaluacin (40% y 14% respectivamente) en base a los criterios que se discuten en el siguiente apartado (Tabla 2). El error y se estableci en 0,1. Se calcul el promedio de fallos de la analgesia para cada instancia. Se utiliz el test de chi cuadrado para la comparacin de los promedios de fallo de la analgesia al ingreso a SRPA y a las 24 horas del postoperatorio Se estableci un valor de p < 0,05 como estadsticamente significativo. Se obtuvieron de la Base de Datos las fechas corres19

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Fig. 1. Grfico de cusum mostrando los perodos de cambios sostenidos en la frecuencia de fallos de la analgesia al ingreso en SRPA. SRPA: Sala de Recuperacin Postanestsica. Las lneas verticales indican el inicio y finalizacin de los perodos de cambio de la tendencia de fallos de la analgesia. Se muestra junto a cada lnea, la fecha correspondiente al momento de ocurrencia del caso.

Fig. 2. Grfico de cusum mostrando los perodos de cambios sostenidos en la frecuencia de fallos de la analgesia a las 24 horas del postoperatorio. Las lneas verticales indican el inicio y finalizacin de los perodos de cambio de la tendencia de fallos de la analgesia. Se muestra junto a cada lnea, la fecha correspondiente al momento de ocurrencia del caso.

Para cada perodo de cambio sostenido en la tendencia de la curva de cusum se identific la fecha de ocurrencia correspondiente a cada caso los cuales se muestran en las figuras 1 y 2. Discusin Segn la definicin de la American Society for Quality Control11, la calidad es la totalidad de propiedades y caractersticas de un producto o servicio basados en su capacidad para satisfacer necesidades determinadas. Los estndares de calidad procurarn evaluar dentro de un mismo servicio aspectos de estructura, proceso y resultados, buscando indicadores dinmicos que reflejen con la mayor amplitud la calidad de las prestaciones. El enfoque basado en procesos de los sistemas de gestin como el modelo de la European Foundation for Quality Management (EFQM) o la familia de normas ISO 9000 en su versin del ao 2000 hace nfasis en la importancia de llevar a cabo un seguimiento y medicin de los resultados, de modo que pueda determinarse en qu medida se cubren los objetivos previstos y en qu direccin se deben orientar las mejoras. Los indicadores de calidad permiten establecer en el marco de un proceso asistencial la capacidad y eficacia de ste para alcanzar los objetivos planificados. Las actividades de la UDAP constituyen un proceso integrado al mapa de procesos del servicio y que por lo tanto debe estar sujeto a los sistemas de medicin y anlisis de resultados12 . La evaluacin de la calidad de un servicio de Dolor Agudo Postoperatorio debera abarcar todas las dimen14

siones de sta, lo que supone considerar los aspectos relativos al costo efectividad y seguridad de las pautas clnicas de tratamiento del dolor, impacto sobre el proceso global de recuperacin postoperatoria y satisfaccin del paciente13. La evaluacin de la satisfaccin del paciente plantea dificultades metodolgicas debido al inevitable sesgo atribuible a los aspectos vinculados con la calidad de la hospitalizacin y la tendencia a adoptar una actitud de gratitud hacia los evaluadores14. Esto ha llevado a cuestionar la validez de la satisfaccin del paciente como indicador de la calidad de la analgesia postoperatoria. Recientemente, se ha planteado como alternativa la valoracin de la actividad de la UDAP por parte de los cuidadores del paciente quirrgico13,15,16. La evaluacin del impacto global de la UDAP sobre la recuperacin postoperatoria en trminos de disminucin de la morbilidad, confort y duracin de la estancia hospitalaria podra ser la mejor alternativa para evaluar la eficacia del proceso, aunque no sin plantear nuevas dificultades de orden metodolgico16-18. La estrategia tradicional de evaluacin de la eficacia de las UDAP ha sido la utilizacin de estudios secuenciales y controlados con evaluacin antes y despus de la introduccin de estas unidades18. Estas tcnicas de anlisis en bloque de los datos utilizadas para comparar la incidencia de dolor, la morbilidad asociada a ste o la duracin de la estancia hospitalaria ofrecen una visin esttica de los indicadores de calidad evaluados12,17,19,20. Disponer de herramientas estadsticas eficaces y de fcil implementacin es fundamental para monitorizar
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los indicadores relevantes de la capacidad y eficacia del proceso asistencial en la UDAP, cualquiera sea la dimensin de la calidad que se quiera evaluar. Nuestro estudio logra demostrar claramente la eficacia del mtodo de la suma acumulada para la monitorizacin continua de la labor desempeada en la UDAP. El indicador elegido demostr ser de fcil medicin y aplicabilidad a este tipo de evaluacin. No obstante es conocida la escasa sensibilidad de la escala utilizada para la evaluacin de la intensidad del dolor en el postoperatorio inmediato21 lo cual limita las conclusiones a extraer de la curva de cusum correspondiente al ingreso a SRPA y justifica la adopcin de valores de p0 y p1 con rangos ms amplios. En cuanto a la eleccin de los valores de fallo aceptable e inaceptables a las 24 horas del postoperatorio se opt por tomar el estndar propuesto por la JCAHO como lmite de fallo aceptable, dado que se entendi que era un criterio razonable, aunque ambicioso, teniendo en cuenta la etapa de desarrollo en la que se encuentra la Unidad en la actualidad y que sta era la primera experiencia en nuestro Hospital. El nivel de fallo inaceptable se estableci en 2 veces el valor de p0 de forma que el ngulo de ascenso de la curva se mantenga entre 45 y 60, lo que evita la sobreestimacin de la tendencia de fallos22. Se han propuesto otras formas de fijar estos intervalos, como la derivada de la media actual de fallos del Servicio 2 desvos estndares, usando la funcin de distribucin binomial y la utilizacin de valores resultantes de estudios multicntricos o metaanlisis previos2. En el metaanlisis de Dolin et al23 la incidencia de dolor moderado a severo a las 24 horas del postoperatorio fue de 29,7% (26,4-33,0%) lo que podra indicar que el estndar de la JCAHO, as como otros estndares europeos propuestos se alejan mucho de la situacin real de la mayora de los servicios de dolor agudo. El valor de fallo inaceptable (p1) establecido por nosotros (14%) est bastante por debajo de esta incidencia publicada. La incidencia de dolor moderado a severo al ingreso a SRPA se encontr dentro de los valores hallados en el estudio referido anteriormente. La principal limitante de nuestro estudio es la relativamente alta frecuencia de prdida de registros de pacientes a las 24 horas del postoperatorio (11%) lo cual estuvo vinculado fundamentalmente a problemas de adecuacin en el funcionamiento de la Unidad en la primera etapa de implementacin. Del anlisis de ambas curvas de cusum se desprende claramente un patrn de comportamiento similar del desempeo de la UDAP en ambas instancias de evaluacin. El nivel de fallo inaceptable se alcanza rpidamente en los primeros das tanto para la evaluacin realizada al
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ingreso a SRPA como a las 24 horas del postoperatorio, con una serie de cruces subsiguientes de niveles de fallo inaceptables (17 para la primera instancia de evaluacin y 8 para la segunda) lo cual indica que el porcentaje de fallo es significativamente mayor al 40% y 14% respectivamente. Estos resultados son probablemente debidos a que se tomaron lmites demasiado exigentes para un perodo de implementacin de un Servicio nuevo en nuestro Hospital, no contando sus integrantes con experiencia previa en este tipo de unidades. A esto se sum que la mayor parte de sus integrantes son Residentes en la etapa inicial de su formacin de postgrado. Durante los meses de octubre a noviembre se observa un perodo de fluctuacin no significativa intercalndose algunos perodos breves de frecuencia de fallos aceptables e inaceptables a partir del cual ambas curvas comienzan a descender. Si tomamos el anlisis de la evaluacin a las 24 horas del postoperatorio, esto indicara el inicio de un perodo sostenido de cumplimiento del estndar de calidad establecido (frecuencia de fallo de la analgesia menor al 7%). Se observa un patrn similar en la curva de cusum para el ingreso a SRPA intercalndose en sta, un breve perodo de desempeo subptimo (porcentaje de fallo mayor al 40%) que se extendi del 12 al 26 de diciembre a partir del cual le sigue una serie sucesiva de cumplimiento del estndar propuesto. La variabilidad del cusum fue mayor para la instancia de evaluacin en el postoperatorio inmediato, lo cual podra estar vinculado con la menor sensibilidad de la escala de medicin del dolor comentada anteriormente. La curva de cusum de la evaluacin de la calidad de la analgesia postoperatoria para nuestra UDAP es comparable a una tpica curva de aprendizaje individual, donde a un perodo inicial de bajo desempeo atribuible a una mayor frecuencia de errores vinculados a la inexperiencia o impericia inicial, le sigue un perodo ms estable de fallos para luego alcanzar un nivel de fallo consistentemente aceptable, producto de la experiencia adquirida y de la aplicacin correcta de la tcnica aprendida. Queda representado en forma clara en el grfico, ms all de esta tendencia global de la curva, la presencia de perodos de desempeo subptimo alternados con perodos de mejora transitoria que no es posible evidenciar con el anlisis en bloque de los datos, lo que permite, usando este mtodo en forma prospectiva detectar rpidamente estos perodos de alejamiento del estndar de calidad, propiciando la identificacin de las causas del problema (tcnicas, organizativas, etc.) y la pronta adopcin de medidas tendientes a corregirlas. Este mtodo permite a su vez evaluar el impacto de estas acciones correctivas en el corto plazo, constituyndose en una medida objetiva de la efectividad del desempeo de la UDAP.
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Concluimos que el mtodo de la suma acumulada (cusum) es una simple y potente herramienta para la monitorizacin continua del cumplimiento de estndares de calidad de la analgesia postoperatoria en Unidades de Dolor Agudo, tanto en su aplicacin retrospectiva como prospectiva.
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