PENURUNAN KESADARAN I.

Definisi Penurunan Kesadaran Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurology yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma, dan koma. Terninologi tersebut bersifat kualitatif, sementara itu penurunan kesadaran dapat pula dnilai secara kuantitatif dengan menggunakan skala koma Glasgow. a. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif Kompos mentis : kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam ( arousal atau waspada), atau keadaan awas waspada. Somnolen/drowsiness/clouding of conciousness : mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. Stupor/sporo : lebih rendah daripada somnolen, mata tertutup dengan rangsangan nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsangan nyeri. Soporokoma/ semikoma : mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitive. Koma : penurunan kesadaran yang paling rendah, dengan rangsangan apappun tidak ada reaksi sma sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun rekasi motorik.

b. Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif Secara kuantitatif, kesadaan dapat pula dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk penglihatan/ mata (E), pemeriksaan motorik (M) dan verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15. Respon membuka mata: Membuka mata spontan 4

Terhadap rangsangan suara membuka mata Terhadap rangsangan nyeri membuka mata Menutup mata terhadap semua jenis rangsangan

3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Respon verbal : Orientasi baik Bingung ( bisa membentuk kalimat tetapi kacau) Bisa bentuk kata tetapi tidak mampu ucap kalimat Mengeluarkan suara tidak berarti Tidak ada suara sama sekali Respon motorik : Menurut perintah Dapat melokalisir rangsangan setempat Menolak rangsangan nyeri anggota gerak menjauh Menjauhi rangsangan nyeri dengan fleksi Ekstensi spontan Tidak ada gerakan sama sekali II. Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk, gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk, dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal. a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk 1. gangguan iskemik 2. gangguan metabolic 3. intoksikasi 4. infeksi sistemis 5. hipertermia 6. epilepsy b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk 1. perdarahan subarakhnoid 2. radang selaput otak 3. radang otak c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal 1. tumor otak 2. perdarahan otak 3. infark otak 4. abses otak

III.

Bahaya Penurunan Kesadaran Kondisi yang mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan intracranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis. Patofisiologi Penurunan Kesadaran Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolic, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat menggangu interaksi ARAS dengan korteks serebri, lesi supratentorial, subtentorial dan metabolic akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. a. Gangguan metabolic toksik Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen proporsional. Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit. O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin. Proses metabolic melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf. 1. Ensefalopati metabolic primer Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer. 2. Ensefalopati metabolic sekunder Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolic ini biasanya ditandai dengan gangguan system motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien memperguanakan glutethmide atau atropine), juga utuhnya

IV.

gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien memperguanakan barbiturate). Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan metabolic terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri. b. Gangguan Struktur Intrakranial Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi structural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon ( pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomic, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial. 1. Koma supratentorial 1.a. Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal. b. Lesi structural supratentorial (hemisfer) Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran structural disekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial dan herniasi unkus. Herniasi girus singuli Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemia dan edema. Herniasi transtentorial/sentral Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dan kedua hemisfer serebri dan nuclei basalis, secara berurutan menekan diensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium. Herniasi unkus Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis, lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

2. Koma Infratentorial Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma : a. Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan

akibat iskemik, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya. b. Proses di laur batang otak yang menekan ARAS Langsung menekan pons Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata. Dapat disebabkan oleh tumor serebellum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Ditentukan lateralisasi ( pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang. V. Pemeriksaan untuk diagnosis banding penurunan kesadaran metabolic dan structural Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas : a. Anamnesis Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obatobatan, riwayat kelainan kejiwaan. Dari anamnesis sering kali menjadi kunci utama mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun. b. Pemeriksaan Fisik Umum Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati : Tanda vital Pemeriksaan tanda vital : perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi : tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia. Bau nafas Pemeriksaan harus dapat mengidentifikasi factor breath hepatic yang disebabkan penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell yang disebabkan karena ketoasidosis. Pemeriksaan kulit Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita trauma kepala pemeriksaan leher harus dilakukan dengan sangat hati-hati atau tidak boleh dilakukan jika diduga adanya fraktur servical. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit. Kepala

Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur. Leher Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka). Toraks /abdomen dan ekstremitas Perhatikan ada tidaknya fraktur

c. Pemeriksaan fisik neurologis Pemeriksaan fisik neurologist bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologist meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik. Umum - Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma - Deviasi kepala dan lirikan menunjukan lesi hemisfer ipsilateral - Perhatikan mioklonus ( proses metabolic), twitching otot berirama (aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama). Level kesadaran Ditentukan secara kualitatif dan kauntitatif - kualitatif ( apatis, somnolen, delirium, sporo dan koma) - kuantitatif (menggunakan GCS) Pupil Diperiksa : ukuran, reaktivitas cahaya - Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-),dicurigai suatu koma metabolic. - Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal. - Pupil reaktif pin-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiate kolinergik. - Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi. - Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksikiskemik global, keracunan barbiturate. Funduskopi Refleks okulosefalik (dolls eye manuvere) Refleks okulo vestibular Refleks kornea Refleks muntah Refleks fisiologik dan patologik d. Pemeriksaan penunjang

 VI.

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa. Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit. Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung. Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT Scan kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.

Diagnosis banding penurunan kesadaran karena metabolic dan structural Menentukan kelainan neurology perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan struktur, toksik, atau metabolic. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolic terjadi karena mempengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membrane neuronal atau multifactor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasi saraf cranial dan respon motorik terhadap stimuli. Pola pernafasan Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang menentukan jenis gangguan. Respirasi Cheyne stoke Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan diselingi apnue. Keadaaan ini seperti dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan batang otak masih baik. Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi transtentorial. Selang itu, pola pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan metabolic dan gangguan jantung. Respirasi hiperventilasi neurogen sentral Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi biasanya pada tegmentum batang otak (antara mensenfalon dan pons ). Ambang respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah, Ph meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2 tidak akan mengubah pola pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin,anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena herniasi transtentorial. Respirasi apneustik

Terdapat inspirasi memanjang diikuti apneu saat ekspirasi dengan frekuensi 1- 1 per menit kemudian diikuti oleh pernfasan kluster. Respirasi kluster Ditandai respirasi berkelompok diikuti apneu. Biasanya terjadi pada kerusakan pons varolii. Respirasi ataksik (irregular) Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya. Kerusakan terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal. Pergerakan Spontan Perlu melakukan observasi pasien waktu istirahat. Pergerakan abnormal seperti twitching, mioklonus, tremor merupakan gangguan toksik/ metabolic. Apabila tampak pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar menunjukkan deficit fokal motorik). Komponen brain stem dari ARAS masih baik bila tampak mengunyah, berkedip dan menguap spontan dan dapat membantu lokasisasi penyebab koma. Pemeriksaan saraf cranial Jika dalam pemeriksaan saraf cranial (saraf ocular) tampak asimetrik dicurigai lesi structural. Umumnya pasien dengan koma dengan refleks brain stem normal maka menunjukkan kegagalan kortikal difus dengan penyebab metabolic. Obat-obatan seperti barbiturat, diphenylhydantion, diazepam, antidepresan trisiklik dan intoksikasi etanol dapat menekan refleks ocular tetapi refleks pupil tetap baik. Impending herniasi ditandai oleh pola pernafasan tidak teratur, pupil miosis dan refleks pupil menurun. Respon motorik terhadap stimuli Defisit fokal motorik biasanya menunjukkan kerusakan struktur, sedangkan dekortikasi/deserebrasi dapat terjadi pada kelainan metabolic toksik atau kerusakan structural. Gerakan-gerakan abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi pada gangguan metabolic toksik.