Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Portaria SAS/MS n
o
377, de 10 de novembro de 2009.
Espasticidade
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
NabasededadosMedline/Pubmed(acessoem29dejulhode2009),utilizando-seasexpresses
Botulinum Toxin Type A[Mesh] AND Muscle Spasticity[Mesh] e restringindo-se a ensaios clnicos
randomizados (ECRs), revises e metanlises publicados nos ltimos 5 anos, nas lnguas inglesa ou
espanhola, foram identifcados 51 artigos. Destes, foram selecionados para elaborao deste protocolo as
revisessistemticase22ECRsnosquaisosdesfechosclnicosforamrelevantes.Foramexcludosartigos
noindexados.
2 INTRODUO
Espasticidadeumdistrbiomotorcaracterizadopeloaumentodotnusmuscular,dependenteda
velocidade,associadoexacerbaodorefexomiottico
1
.Asprincipaiscausasdeespasticidadesoacidente
vascularcerebral,traumatismocranioenceflicoetraumatismoraquimedularemadultoseparalisiacerebral
em crianas. Est associada com reduo da capacidade funcional, limitao da amplitude do movimento
articular,desencadeamentodedor,aumentodogastoenergticometablicoeprejuzonastarefasdirias,
comoalimentao,locomoo,transferncias(mobilidade)ecuidadosdehigiene.Podecausarcontraturas,
rigidez, luxaes e deformidades articulares. Por outro lado, o aumento do tnus muscular pode contribuir
paraestabilizaoarticular,melhorapostural,facilitaodastrocasdedecbitoetransferncias.Portanto,
umasituaoclnicaasermoduladaenocompletamenteeliminada
2,3
.
Condioclnicamulticausal,partedasndromedoneurniomotorsuperior,aespasticidadeacomete
milhesdepessoasemtodoomundo.Incidnciaeprevalnciaapresentamtaxasvariadaseestointimamente
relacionadascomasdoenascorrespondentes.NohdadosepidemiolgicosofciaisnoBrasil.
NaTabela1,estoapresentadososdadosdaliteraturainternacional
1
.
Tabela 1 - Epidemiologia da Espasticidade
Doena Prevalncia Espasticidadenadoena(%)
Traumatismocranioenceflico
(moderadoagrave)
1-2:1.000habitantes 13-20
Acidentevascularcerebral 2-3:100habitantes 20-30
Traumatismoraquimedular 27:100.000habitantes 60-78
Paralisiacerebral 2:1.000nascidosvivos 70-80
O mdico deve conhecer os princpios da reabilitao, pois o manejo da espasticidade
multifatorial. Pode requerer tratamentos medicamentosos (quimiodenervao fenlica, baclofeno
intratecal), no medicamentosos (manobras de manuteno da amplitude do movimento articular, treino
funcional, rteses de posicionamento, afastamento de fatores de exacerbao vesturio inadequado,
frio, posicionamento corporal inadequado) ou cirrgicos (alongamentos musculotendinosos, tenotomias,
Consultores:FbioCoelhoGuarany,AntnioCardosodosSantos,BrbaraCorraKrug
eKarineMedeirosAmaral
Editores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrame
Osautoresdeclararamausnciadeconfitodeinteresses.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
neurotomias, rizotomias), dependendo da sua magnitude e do comprometimento clnico-funcional do
paciente.Assim,nosorecomendadasmedidasisoladasparasealcanaremosobjetivosestabelecidos
1,4
.
H pouco mais de duas dcadas foram publicados os primeiros estudos sobre toxina botulnica tipo
A (TBA) na reduo do tnus muscular.A TBA uma protena produzida pelo Clostridium botulinum (bacilo
anaerbiocausadordobotulismointoxicaoalimentarsistmicaqueprovoca,entreoutrossintomas,paralisia
muscularfcida).Osprimeirosrelatossobreomicro-organismodatamdosculoXIX,massomentenadcada
de 1920 foram descritas as primeiras tentativas de purifcao da TBA.Atualmente, a TBA parte integrante
doarsenalteraputicodecondiesespsticas, distonias, estrabismo, entre outras, podendo ser utilizada com
seguranaeefccia
5
.
3 ClassifiCao EsTaTsTiCa inTErnaCional dE doEnas E problEmas rElaCionados
sadE (Cid-10)
G04.1Paraplegiaespsticatropical
G80.0Paralisiacerebralespstica
G80.1Diplegiaespstica
G80.2Hemiplegiainfantil
G81.1Hemiplegiaespstica
G82.1Paraplegiaespstica
G82.4Tetraplegiaespstica
I69.0Sequelasdehemorragiasubaracnidea
I69.1Sequelasdehemorragiaintracerebral
I69.2Sequelasdeoutrashemorragiasintracranianasnotraumticas
I69.3Sequelasdeinfartocerebral
I69.4Sequelasdeacidentevascularcerebralnoespecifcadocomohemorrgicoouisqumico
I69.8Sequelasdeoutrasdoenascerebrovascularesedasnoespecifcadas
T90.5Sequelasdetraumatismointracraniano
T90.8Sequelasdeoutrostraumatismosespecifcadosdacabea
4 DIAGNSTICO
Odiagnsticoclnico.Aoexamefsico,omdicograduaotnusmuscularsegundoaEscaladeAshworth
Modifcada(EAM),instrumentomaisutilizadonosdesfechosclnicosdaliteratura.Aescalaapresenta5categorias
quevariamdotnusnormalrigidez(Tabela2),conformearesistnciamuscularcontraamovimentaopassiva
do(s)segmento(s)afetado(s)
6-8
.
Emsituaesexcepcionais,acritriomdico,aconfrmaodosgruposmuscularesespsticospodeser
feitaatravsdoestudoeletroneuromiogrfcodinmico
9
.
Toimportantequantoodiagnsticodaespasticidadeavaliarseuimpactonafunomotoraglobal,
na dor, no desenvolvimento de contraturas e deformidades osteomusculoarticulares, nos autocuidados ou na
assistnciadocuidador.Apartirdestasinformaes,oplanoteraputicodeveserestabelecido
1,10
.
Tabela 2 - Escala de ashworth modifcada
Grau Descrio
0 Tnusnormal
1 Leveaumentodotnusmuscularcommnimaresistncianofmdomovimento
1+ Leveaumentodotnusmuscularcommnimaresistnciaemmenosdametadedomovimento
2 Aumentomaismarcadodotnusmuscularnamaiorpartedomovimento,masamobilizaopassiva
efetuadacomfacilidade
3 Considervelaumentodotnusmuscular,masamovimentaopassivaefetuadacomdifculdade
4 Segmentoafetadorgidoemfexoouextenso
AEAMserveparaavaliaraintensidadedahipertoniaearespostateraputica.Apartirdograu1,um
indicadorassociadodisfuno,dorenecessidadesdeassistnciapodeindicartratamento.
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Espasticidade
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos
11
neste protocolo de tratamento os portadores de espasticidade que
apresentaremascondiesabaixo:
umdosdiagnsticoscodifcadosnoitem3;
comprometimento funcional, dor ou risco de estabelecimento de deformidades
osteomusculoarticulares,devidamenteinformadosporlaudomdico;
insero em programa de reabilitao onde paciente, familiar ou cuidador seja capaz de
assegurar o seguimento do tratamento, monitorizao dos efeitos adversos e adeso s
medidasinstitudas.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos
11
deste protocolo de tratamento os pacientes espsticos que apresentarem
pelomenosumadassituaesabaixo:
hipersensibilidadeaumoumaiscomponentesdaformulaodasapresentaesdeTBA;
perdadefnitivadamobilidadearticularporcontraturafxaouanquilosecomEAMgrau4;
doenasdajunoneuromuscular(miasteniagravis,sndromedeEaton-Lambert);
desenvolvimentodeanticorposcontraTBA;
infeconolocaldeaplicao;
gravidezouamamentao;
usoconcomitantedeaminoglicosdiosouespectiomicina;
impossibilidadedeseguimentodoacompanhamentomdicoedemanutenodoscuidados
dereabilitaopropostos.
7 CASOS ESPECIAIS
Consideram-secasosespeciaisosqueapresentemsituaesnoprevistasouqueestejamem
desacordocomesteprotocolo.Asdivergnciasmaisfrequentesestorelacionadascomcodifcaoda
CID-10,frequnciadeaplicao,dosetotalpreconizada,indicaoefalhateraputica
12
.Nestescasos,
recomenda-seaavaliaoindividualepresencialdopacienteporumComitdeEspecialistas.
8 COMIT DE ESPECIALISTAS
OComitdeEspecialistastemporobjetivoassessorarogestorestadualnaavaliaodoscasos
especiais relacionadas ao tratamento com TBA. Deve ser constitudo por, no mnimo, dois mdicos
especialistas em Medicina Fsica e Reabilitao Fisiatria, Neurologia, Neurocirurgia ou Ortopedia
e estar inserido no Centro de Referncia em Espasticidade. Quando no for possvel ou a critrio
do gestor, deve contar com profssionais vinculados a instituies de excelncia no ensino mdico,
credenciadaspeloSistemanicodeSade(SUS).
9 CENTRO DE REFERNCIA
OCentrodeRefernciaemEspasticidadetemporobjetivoestabeleceraprticadousoracional
daTBAnotratamentodaespasticidadeatravsdaprescriodamenordoseefcaz,compartilhamento
defrascosnoscasosdedosesfracionadas,monitorizaodeeventosadversosedefalhasteraputicas,
armazenamento e dispensao e prestao de assistncia multidisciplinar. Devem ser realizadas as
etapas de avaliao, planejamento, administrao e acompanhamento do tratamento com TBA
10
.
Sugere-sequeoCentrodeRefernciaestejavinculadoaumServiodeMedicinaFsicaeReabilitao
Fisiatria credenciado pelo SUS. Quando no for possvel, deve estar vinculado a instituies de
excelncia no ensino mdico, credenciadas pelo SUS, com equipe multidisciplinar constituda de
mdicoespecialista(MedicinaFsicaeReabilitaoFisiatria,Neurologia,NeurocirurgiaouOrtopedia)
com experincia em avaliao clnica e funcional da espasticidade, de terapeuta ocupacional e de
fsioterapeuta
11
.Aescolhadasinstituiesqueabrigarooscentrosdeveserrealizadapelosgestores
estaduaisdeacordocomcritriostcnicos,geogrfcosecientfcosporelesestabelecidos.
AexperinciacomacriaodeCentrosdeRefernciaemEspasticidadeecomaimplantao
dosProtocolosClnicoseDiretrizesTeraputicasdoMinistriodaSadenaassistnciafarmacutica
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
temdemonstradoreduonosgastospblicoscomTBA,almdepermitirumacomunicaoativaeinformativa
entreaclassemdica,contribuindoparaousoracionaldemedicamentos
12
.
10 TRATAMENTO
Otratamentodaespasticidade
1,4,10
partedotratamentoreabilitador,noestandorecomendadoouso
daTBAemquadrosdeespasticidadegeneralizada.ParaousodeTBAcomomodalidadeteraputica,opaciente
deveestarinseridoemumprogramadereabilitaoou,nomnimo,realizandoatendimentodefsioterapia.Os
fatores de exacerbao do tnus muscular, como infeces, lceras de presso, rteses mal-adaptadas ou
complicaesclnicas,devemserafastadosoumanejadosconcomitantemente.
OplanejamentodotratamentocomTBAsuscitaosseguintesquestionamentos:
seuusosercapazdereduziraespasticidadedo(s)segmento(s)afetado(s)namagnitudedesejada?
seuuso,atravsdareduodaespasticidade,sercapazdetrataroupreveniralteraes
osteomusculoarticularesoudor?
seuusoseguro,semriscodeperdadafuncionalidadepreexistente?
Se todas as respostas forem afrmativas, o mdico ser capaz de realizar o correto planejamento
teraputico.
10.1 FRMACO
TBA uma neurotoxina, produzida pela bactria Clostridium botulinum, que bloqueia a liberao de
acetilcolina,principalneurotransmissordaplacamotora,interrompendoatransmissoneuronaleoconsequente
bloqueioneuromuscular
5
.
Existem trs apresentaes comerciais de TBA aprovadas para espasticidade pelaAgncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Sero utilizadas as nomenclaturas toxina botulnica tipoA 1 (TBA-1), toxina
botulnicatipoA2(TBA-2)etoxinabotulnicatipoA3(TBA-3)(Tabela3).Cabeaomdicoprescritorconhecer
as similaridades e as diferenas entre elas, pois so produtos biolgicos que apresentam mecanismos de
ao idnticos (efeito de classe), mas que diferem em seu comportamento farmacocintico. As formulaes
nopossuemamesmapotncia,easunidadesdasformulaonosounidades-padrointernacionais.Uma
preparao no diretamente intercambivel com outra, devendo ser realizado ajuste de dose conforme a
apresentaoutilizada.Combasenaliteratura,considerandooefeitodeclasse,sugere-seaseguinteconverso
aproximadadedoses
13-15
.
1UdeTBA-1=1UdeTBA-3
1UdeTBA-1ou1UdeTBA-3=3-4UdeTBA-2
Arevisodaliteratura,atravsdemetanlises,revisessistemticaseensaiosclnicosrandomizados
duplos-cegos controlados, demonstrou, em 7 estudos com adultos, totalizando 2.103 indivduos, e em 6 com
3.098 indivduos de 2 a 19 anos de idade, que a TBA segura e efcaz na reduo da espasticidade. Os
eventosadversosmaisfrequentessosintomaslocais,comodor,hematoma,infecolocal,atrofaefraqueza
muscular e alteraes da sudorese. Os relatos de efeitos sistmicos mais comuns so cansao, fraqueza
generalizada,pruridoereaesalrgicas.Normalmente,osefeitosnosointensose,namaioriadoscasos,
soautolimitados
13,16-28
.
Tabela 3 - apresentaes da Tba
TBA-1 TBA-2 TBA-3
Formafarmacutica Psecoavcuo Plioflizadoinjetvel Plioflizadoinjetvel
Nmerodeunidades/frasco 100U 500U 100U
Composio
0,5mgdealbumina
humanae0,9mgde
NaCl
0,125mgdealbumina
humanae2,5mgde
lactose
5mgdegelatina,
25mgdedextranoe
25mgdesacarose
Armazenagempr-reconstituio
5Cemfreezerou
2-8Cemgeladeira
2-8C 2-8C
Armazenagemps-reconstituio 2-8C 2-8C 2-8C
Tempodevalidadeps-reconstituio 24horas 8horas 4horas
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10.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
ATBAinjetadaporviaintramuscularconformeplanoteraputico.Aaplicaodeveser
realizadapormdicodevidamentecapacitado,especialistaemMedicinaFsicaeReabilitao
Fisiatria,Neurologia,NeurocirurgiaouOrtopedia.Adosetotalporsessodetratamentodeveseguir
asrecomendaesdasbulasofciaisdosmedicamentos,divididaentreosmsculosselecionados.A
determinaodasdosesbaseia-senaintensidadedaespasticidade,nocomprometimentofuncional,
nopesocorporalenotamanhoenmerodemsculosaseremtratados.
Cadaaplicaodevesempreutilizaramenordoseefcazestimada.Noscasosemqueos
objetivosnoforemalcanados,novasaplicaespodemserconsideradasrespeitandoointervalo
mnimode3a4meses.Taismedidassoindispensveisparaevitarfalhateraputicapelaformao
deanticorpos
16
(Tabela4).
Aduraodoefeitovariveleinfuenciadaporoutrasmedidasantiespsticas,comousode
medicamentosporviaoral,rteseserealizaodefsioterapia.Recomenda-sereavaliaoem4a6
semanasapscadaaplicao,sendoasdemaisrealizadasacritriomdico.
Apsainjeolocal,aTBAdifunde-sepelotecidomusculareporoutrostecidos.Seuefeito
concentra-seprximoaopontodeaplicaoediminuiafastando-sedele.Podeocorrerdifusopara
msculosvizinhos,especialmentequandodosesouvolumeselevadossoutilizados,almdefraqueza
damusculaturaadjacente
16
.
Emrelaostcnicasdeaplicao
4,6,10
,sofeitasasseguintesrecomendaes:
utilizar sempre soluo salina sem conservantes (soro fsiolgico a 0,9%) para a
reconstituio;
evitaroborbulhamentoouaagitaodocontedodofrascoduranteareconstituioe
aspiraodomedicamentoparaaseringadeinjeo;
paraalocalizaocorretadosmsculos,podeserutilizadaeletroestimulaoou
eletromiografademodoaposicionarcomprecisoaagulha,especialmentenoscasosde
difcildiscriminao,comomsculosdoantebrao,emobesosecrianasporexemplo;
emmsculosgrandesoudistais,sugere-seinjetaromedicamentoempelomenos2pontos;
pode-seinjetaremmaisdeummsculonomesmoprocedimento,desdequeasdoses
disponveissejamadequadasparacadamsculo;
acritriomdico,podemserrealizadososprocedimentossobsedaoouanestesiageral,
principalmenteemcrianas.
Tabela 4 - recomendaes para manuteno da resposta Teraputica a longo prazo
Utilizaramenordoseefcazestimadaemcadaaplicao.
Respeitarointervalomnimode3a4mesesentreasaplicaes.
Prolongaromximopossvelointervaloentreasreaplicaes.
10.3 TEMPO DE TRATAMENTO
Otratamentocostumaterduraoindeterminada,podendoserinterrompidoporqualquerdas
situaesrelacionadasnoitemCritriosdeExcluso.Apsumnmeronoprevisveldeaplicaes,
o efeito pode se tornar mais fraco ou ausente, mesmo com aumento da dose. Estes casos levam
suspeita de formao de anticorpos. Um teste clnico simples e acessvel teste de anticorpos no
msculofrontalpodeserrealizado.Injetam-se10UdeTBA-1ouTBA-3ou20UTBA-2nomsculo
frontal,3cmacimadocantolateraldeumdosolhos.Aps1-3semanasemavaliaomdica,pede-se
paraopacienteelevarassobrancelhas;casoomsculoinjetadoapresentemovimentosimilaraodo
ladonoinjetado(ausnciadeparalisiaoufraquezamuscular),considera-sefalhadoefeitodaTBA
16
.
10.4 BENEFCIOS ESPERADOS
OsbenefciosesperadosdotratamentocomTBAsoosseguintes:
melhoradacapacidadefuncional(locomoo,transferncias,atividadesdavidadiria);
prevenodecontraturasedeformidadesosteomusculoarticulares;
diminuiodador;
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
facilitaonousoderteseserealizaodoscuidadosdehigienedopaciente;
reduodataxadeusodeoutrosmedicamentos;
diminuiodafrequnciaeseveridadedosespasmos;
reduodonmerodeprocedimentosdereabilitao.
11 MONITORIZAO
A monitorizao deve ser feita pelo registro de informaes relevantes sobre o tratamento, como
diagnstico,gruposmuscularesabordados,dosesutilizadas,avaliaodetnuseregistrodeefeitosadversos.
Emdosesadequadas,respeitandoatcnicadeaplicaoecomprofssionaisexperientes,pode-sedizerque
umtratamentoseguro.Opacienteouseuresponsveldeveserorientadoaprocuraromdicoimediatamentese
quaisquerefeitosindesejveissurgirem.
12 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR
Recomenda-se aos gestores estaduais que a TBA seja utilizada exclusivamente nos Centros de
Referncia, considerando as especifcidades do medicamento (conservao em refrigerao, intervalo entre
administraes, indicaes e clculo de doses), a necessidade de mdicos especialistas e a abordagem
multidisciplinarnomanejodaespasticidade.
13 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER
obrigatriaainformaoaopacienteouaseuresponsvellegalsobrepotenciaisriscos,benefciose
efeitosadversosrelacionadosaousodomedicamentopreconizadonesteprotocolo.OTERobrigatrioaose
prescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistnciaFarmacutica.
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297
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Eu,_____________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversosrelacionadosaousodetoxina botulnica tipo a,indicadoparaotratamentodeespaticidade.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico
_______________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode
trazerasseguintesmelhoras:
melhoradaatividadefuncional(locomoo,atividadesdirias);
prevenodecontraturaedeformidadesnasarticulaes(juntas);
diminuiodador;
facilitaonousoderteseserealizaodoscuidadosdehigiene;
diminuiodafrequnciaeseveridadedosespasmos;
reduodousodemedicamentosantiespsticos;
reduodonmerodeprocedimentosdereabilitao.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversoseriscosdousodestemedicamento:
os riscos na gravidez ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamenteomdico;
oprincipalefeitodesagradveldornolocaldeaplicaodainjeo;
osefeitosadversossopoucofrequentes(estimativadequeacada100pacientesquerecebem
o medicamento apenas 3 tero algum tipo de reao). J foram relatados fraqueza, nuseas,
coceira,dordecabea,alergiasnapele,mal-estargeral,febre,dornocorpo.
Fuitambminformado(a)dequeestemedicamentonotemporobjetivocuraradoenaqueoriginou
aespasticidade.Conformeamarcacomercialutilizada,adosedatoxinabotulnicapodeserajustadaedevo
procurarorientaodomdicooufarmacuticoemcasodedvida.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me
a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que
continuareiaseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.
AutorizooMinistriodaSadeeasSecretariasdeSadeafazeremusodeinformaesrelativasao
meutratamento,desdequeasseguradooanonimato.
Local:Data:
Nomedopaciente:
CartoNacionaldeSade:
Nomedoresponsvellegal:
Documentodeidentifcaodoresponsvellegal:
_____________________________________
Assinaturadopacienteoudoresponsvellegal
Mdicoresponsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinaturaecarimbodomdico
Data:____________________
observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
EspecializadodeAssistnciaFarmacutica(CEAF)edeverserpreenchidoemduasvias:umaserarquivada
nafarmcia,eaoutra,entregueaousurioouaseuresponsvellegal.
Termo de Esclarecimento e responsabilidade
Toxina botulnica Tipo a
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Espasticidade
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
fluxograma de Tratamento
Espasticidade
Paciente com diagnstico de
espasticidade
Possui critrios de
incluso para tratamento
com TBA?
Excluso
do PCDT
Possui algum critrio de
excluso?
No Sim
No
Manter o esquema de
tratamento. Respeitar o
intervalo de aplicao de,
pelo menos, 3-4 meses.
Utilizar a menor dose eficaz
estimada em cada aplicao.
Houve resposta
teraputica e h
ausncia dos critrios de
interrupo?
Suspender o uso
de TBA.
Sim No
Diagnstico: clnico
Critrios de incluso:
comprometimento funcional, dor ou risco
de estabelecimento de deformidades
osteomusculoarticulares e
insero em programa de reabilitao
Critrios de excluso e/ou interrupo:
doenas da juno neuromuscular
(miastenia gravis, sndrome de
Eaton-Lambert) ou
uso concomitante de
potencializadores do bloqueio
neuromuscular (aminoglicosdios ou
espectiomicina) ou
desenvolvimento de anticorpos
contra TBA ou
perda definitiva da mobilidade articular
por contratura ou anquilose com EAM
grau 4 ou
infeco no local de aplicao ou
hipersensiblidade a TBA ou a um de
seus componentes ou
gravidez ou amamentao ou
impossibilidade de seguimento do
acompanhamento mdico e
manuteno dos cuidados de
reabilitao propostos.
Tratamento
com TBA
Houve resposta
teraputica?
Sim
Ajustar a dose. Reaplicar
em 3-4 meses e
reavaliar os pontos de
aplicao.
No
Sim
Recomenda-se reavaliao a cada 4-6
semanas aps cada aplicao.
Benefcios esperados:
melhora da capacidade funcional
preveno de contraturas e deformidades
osteomusculoarticulares
diminuio da dor
facilitao no uso de rteses e realizao
dos cuidados de higiene do paciente
reduo da taxa de uso de outros
medicamentos
diminuio da frequncia e severidade
dos espasmos
reduo do nmero de procedimentos de
reabilitao
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Espasticidade
Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
fluxograma de dispensao de Toxina botulnica
Espasticidade
Paciente solicita o
medicamento.
Possui LME corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente.
CID-10 e dose esto de acordo
com o preconizado pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
Dispensao pelo menos a cada
3 meses de tratamento
Entrevista farmacoteraputica
de monitorizao
Paciente apresentou eventos
adversos significativos ou
falha teraputica?
Dispensar e solicitar parecer
do mdico assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: G04.1, G80.0, G80.1, G80.2,
G81.1, G82.1, G82.4, I69.0, I69.1, I69.2,
I69.3, I69.4, I69.8, T90,5, T90.8
Exame:
-HCG (para mulheres em idade frtil)
Dose: de acordo com o msculo, ver
PCDT
301
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
1 DADOS DO PACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________________
CartoNacionaldeSade:_________________ RG:_____________________________________________
Sexo:oMasculinooFemininoDN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo:________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdicoassistente:________________________________________________ CRM: ____________________
Telefones:________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Qualacausadaespasticidade?
oTraumatismocranioenceflico
oAcidentevascularcerebral
oTraumatismoraquimedular
oParalisiacerebral
2.2 Jrealizouprocedimentoscirrgicosparaespasticidade?onoosimgQual?_____________________
oRizotomia
oNeurectomia
oBloqueioneurolticocomfenol
oAlongamentodetendo
oOutro_______________________________________________________________________________
2.3Quaisosmedicamentosutilizadosparaespasticidade?
Medicamento Dosediria Efetividade* Efeitosadversos Atualmenteemuso
onoosim
onoosim
onoosim
*Escalaentre+++++(mximaefetividade)a+(mnimaefetividade)
2.4 Estgrvidaouamamentando?onoosimgcritriodeexclusoparausodatoxinabotulnica
2.5 Possuioutrasdoenasdiagnosticadas?
ono
osimgQuais?________________________________________________________________________

2.6 Fazusodeoutrosmedicamentos*?onoosimgQuais?
Nomecomercial Nomegenrico Dosetotal/diaevia Datadeincio Prescrito
onoosim
onoosim
onoosim
onoosim
*Interaopotencialdatoxinabotulnicacomaminoglicosdioseanticoagulantes
ficha farmacoteraputica
Espasticidade
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Espasticidade
2.7Japresentoureaesalrgicasamedicamentos?
ono
osimgQuais?Aquemedicamentos?_______________________________________________
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
3.1 Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventos
Adversos)
nogDispensar
simgPassarparaapergunta3.2
3.2 Necessitadeavaliaodomdicoassistentecomrelaoaoeventoadverso?
nogDispensar
simgDispensareencaminharopacienteaomdicoassistente
TABELA DE REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS

Datada
entrevista
Eventoadverso *Intensidade qConduta
principais reaes adversas j relatadas: fraqueza,cansao,mal-estar,sonolncia,nuseas,dorde
cabea,alergianapele,coceiras,febre,dornocorpo
* intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuada
q Conduta do paciente para resoluo do evento apresentado
303
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAO*

1
a
dispensao 2
a
dispensao 3
a
dispensao 4
a
dispensao
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Doseprescrita/Msculo
Quantidadedispensada
Prximadispensao
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
*As aplicaes devem ocorrer em intervalos de pelo menos 3 meses.A dispensao, portanto, deve ser pelo
menostrimestral.
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Espasticidade
ESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.
SEGUNDO SUAS ORENTAES, VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ESPASTICIDADE.
1 DOENA
uma doena que leva a uma diminuio da amplitude dos movimentos, causando dor,
difculdadedeexecutartarefasdodia-a-dia,rigidezedeformidadesnasarticulaes.
2 MEDICAMENTO
Atoxinabotulnicatem3apresentaescomerciaiscomcaractersticasdiferenciadas,mudando,
inclusive,adoseaserutilizada.
Este medicamento no cura a doena, mas melhora a qualidade de vida, com diminuio da
contraodosmsculos,dodesconfortoedadorqueadoenaprovoca.
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guardeomedicamentonageladeira,masnohnecessidadedesercongelado.
Mantenhaomedicamentoforadoalcancedecrianas.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Estemedicamentodeveseraplicadopelomdicoespecialistaemambientehospitalar.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, que geralmente no trazem muito desconforto. Entre elas incluem-se
fraqueza, cansao, mal-estar, sonolncia, nuseas, dor de cabea, alergia na pele, coceiras,
febre,dornocorpo.
Podemocorrerdornospontosdeaplicaoeformaodemanchasroxas.
Sehouveralgumdestesououtrossinais/sintomas,comunique-secomomdicooufarmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade,documentoassinadoporvocoupeloresponsvellegalepelomdico.

6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS

No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profssionaldesade.Podeserperigososade.
7 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES
Emcasodegravidezduranteotratamento,procureomdicoimediatamente.
Noindiqueouforneaomedicamentoparaqualqueroutrapessoa.
8 PARA SEGUIR RECEBENDO O MEDICAMENTO
Retornefarmciapelomenosacada3meses,comosseguintesdocumentos:
-Receitamdicaatual
-CartoNacionaldeSadeouRG
Guia de orientao ao paciente
Toxina botulnica
305
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
9 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procureorientaocomomdicooufarmacuticodoSUS.
10 OUTRAS INFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
LEVAR CAXA DE SOPOR PARA TRANSPORTAR O MEDCAMENTO DA FARMCA
AT SUA CASA E GUARD-LO MEDATAMENTE NA GELADERA.
SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,
DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.
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598
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Mauro Medeiros Borges
Mdico
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles Picon
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly
Farmacutica
Ministrio da Sade
Rafael Selbach Scheffel
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Ricardo de March Ronsoni
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Roberto Eduardo Schneiders
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Rodrigo Fernandes Alexandre
Farmacutico
Ministrio da Sade
Rodrigo Machado Mundim
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Vanessa Bruni Vilela Bitencourt
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Vania Cristina Canuto Santos
Economista
Ministrio da Sade
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Brbara Corra Krug
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Mdico
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Farmacutico
Ministrio da Sade
Jos Miguel Dora
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Karine Medeiros Amaral
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do Amaral
Enfermeira
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendona de Arajo
Farmacutica
Ministrio da Sade
Maria Inez Pordeus Gadelha
Mdica
Ministrio da Sade
Mariama Gaspar Falco
Farmacutica
Ministrio da Sade
GRUPO TCNICO