Parafilias: Definiciones, Tipos y tratamiento.

Curso: Gineco-obstetricia.
Diego Sebastin Novoa Rodrguez. 15 de setiembre del 2011.

INTRODUCCIN El trmino para filia proviene etimolgicamente del griego na, (p a r ): al margen de, y (fila): amor, algo as como ms all del amor caracterstico, por lo que estas conductas difieren en la expresin de la excitacin y la respuesta sexual ante una actividad infrecuente e incluso, extraa. Por ello se las puede considera r conductas atpicas porque no reflejan las conductas sexuales desarrolladas por la gran parte de la poblacin. La diferencia entre una persona que a veces realiza alguna de estas conductas extraas y otra que las realiza siempre est en la necesidad de llevarlas a cabo para encontrar la satisfaccin y hacerlo de manera reiterada. Por ejemplo, una persona que incorpore alguna vez, como novedad, en sus relaciones sexuales un objeto no destinado a ello (zapato) se diferenciar de la persona que solo se excita sexualmente y solo consigue placer sexual con ste objeto (conducta fetichista). Otra caracterstica que se debe diferenciar es el grado de consentimiento que muestra la persona con la que se realiza la conducta paraflica cuando hablamos de tipos. Existen ciertas conductas paraflicas denominadas no coercitivas que se realizan con el consentimiento de la otra persona (fetichismo, sadismo, masoquismo, transvestismo, etc.). Mientras que existe otro tipo de conductas llamadas coercitivas que involucran a otra persona sin su consentimiento, por lo que se atenta contra su libertad sexual y se convierte en un delito (exhibicionismo, pedofilia, voyeurismo y frotteurismo). Los estudios demuestran una prevalencia de estas conductas mayor en hombres que en mujeres, segn el DSM IV, a excepcin del masoquismo cuya prevalencia es de 20 hombres por cada mujer, el resto de las parafilias no se suelen diagnosticar en mujeres. De manera general, las ms frecuentes son las derivadas de las demandas que llegan a los centros de terapia especializados y que conllevan consecuencias legales. Se pueden citar a estos efectos la pedofilia, el exhibicionismo y el voyeurismo, todas ellas pertenecen a las que se denominan coercitivas. La clasificacin de las parafilias, segn los criterios del DSM-IV (APA, 1995), incluye las condiciones de exhibicionismo, fetichismo, froteurismo, pedofilia, sadismo, masoquismo, fetichismo transvestista, voyeurismo, y parafilias no especificadas. Aunque existen argumentos bastante convincentes como para incluir la atraccin a la violacin sexual como parafilia (Alario, 1993; Laws & Donohue, 1997), esa condicin no est considerada explcitamente como parafilia en la edicin actual del manual de estadsticos y diagnsticos psiquitricos (DSM) de la American Psychiatric Association. En la Tabla 1 se presentan las definiciones de cada una de las parafilias mayores que aparecen en

el DSM-IV. Se presentan en Tabla 2 algunas de las parafilias menores, o sea, las parafilias no especificadas en el DSM-IV (Muse, 2000). El mero hecho de tener una inclinacin o hasta un inters consumado en una o ms de las categoras arriba mencionadas no constituye en s ningn sndrome clnico. Lo que s constituye un trastorno, tipo parafilia, es, en adicin a las definiciones/descripciones elaboradas aqu, la comprobacin de que la parafilia suponga una disfuncin para el individuo que la padece. Por disfuncin, se entiende que la parafilia le causa conflicto emocional/personal, o que corre el riesgo de sufrir daos personales o sociales a causa de su actuacin. As, la persona que participa en conversaciones indecentes por telfono con un cmplice al otro lado de la lnea no padece de ningn trastorno si la prctica no le causa conflicto alguno ni repercute socialmente de manera daina

TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS El tratamiento de las parafilias suele utilizar intervenciones psicoteraputicas basadas principalmente en tcnicas conductuales/cognitivas o regmenes mdicos basados en el uso de hormonas o de medicamentos psicotrpicos. La orientacin cognitivoconductual explica la adquisicin y mantenimiento de las parafilias a travs de los paradigmas del condicionamiento y de la formacin de esquemas cognitivos (Muse, 1996). La gran mayora de las parafilias se manifiesta en la pubertad, dando la impresin de que pueda existir una ventana de oportunidad por la cual el condicionamiento a estmulos sexuales es especialmente propicio durante esta poca de la maduracin. La resistencia de las parafilias a ser extinguidas por tcnicas puramente conductuales da la impresin de hallarnos ante condiciones adquiridas en un periodo de desarrollo crucial cognitivo. Por

tanto, el cambio de conductas paraflicas suele requerir una intervencin multimodal que interfiere con el aprendizaje anterior por condicionamiento clsico, operante y social, mientras que modifica esquemas bsicos de la estructura cognitiva del individuo. Aunque las hormonas masculinas se hallan inherentemente implicadas en el mantenimiento de la motivacin sexual, es el aprendizaje a una edad joven que determina la direccin del inters sexual y, por tanto, el uso de sustancias qumicas en el tratamiento de las parafilias suele ser reservado como terapia adjunta a la psicoterapia. Tcnicas de Condicionamiento Clsico: Las tcnicas conductuales utilizadas en el tratamiento de las parafilias sexuales se han basado principalmente en la aplicacin de mtodos aversivos de extincin fundados en el paradigma del condicionamiento clsico. Teraputicamente, se asocia un estmulo aversivo incondicionado con una respuesta condicionada no deseada. La esperanza teraputica es la de producir una nueva respuesta condicionada, tipo aversiva, en presencia de los estmulos condicionados provocadores de la respuesta sexual disfuncional. El estmulo incondicionado aversivo ms utilizado en los estudios sobre el tratamiento conductual de las parafilias es el de una descarga elctrica (MacCulloch & Feldman, 1967; MacCulloch, Waddlington & Sanbrook, 1978) aunque otros estmulos nocivos como por ejemplo el mal olor (Levin, et al. 1977), y el mal gusto (Maletzky, 1973) tambin han sido utilizados. Si bien existe evidencia constatable de que la aplicacin de una descarga elctrica puede modificar eficazmente la excitacin sexual asociada con varios tipos de parafilia (Marsall, et al., 1983), el uso actual de esta tcnica se ha reducido debido a la crtica sociopoltica en contra de tales prcticas (McConaghy, 1993). La publicidad contraria al uso del castigo elctrico, originada en los aos 70 (Maletzsy, 1997), llev a muchos clnicos a optar por otras formas del condicionamiento teraputico aversivo. La llamada tcnica de la sensibilizacin encubierta reemplazaba, en gran parte, la aplicacin directa del castigo en las sesiones conductuales. En la sensibilizacin encubierta el paciente intenta visualizar escenas en las que se ve participando en la conducta paraflica no deseada. Cada vez que l visualiza la actividad paraflica, cambia esta imagen excitante por otra aversiva. Por ejemplo: elvoyeurista imagina que a travs de una ventana est observando a una pareja hacer el amor. Enseguida, imagina que oye la sirena de la polica y se ve metido en el coche de polica y conducido a la comisara. Aunque la sensibilizacin encubierta es ms polticamente correcta que el castigo directo, no hay evidencia de que sea tan efectiva como la descarga elctrica directamente aplicada (Maletsky, 1991). Un intento de incrementar la eficacia de la sensibilizacin encubierta fue la tcnica desarrollada por Maletsky (1973), y empleada posteriormente por varios otros investigadores. Esta mezcla del condicionamiento aversivo directo

con la sensibilizacin encubierta conduce al paciente a relajarse, visualizar la situacin paraflica, y enseguida, visualizar consecuencias aversivas. Al instante en que el paciente visualiza las consecuencias aversivas, el psiclogo introduce en la sesin un estmulo olfativo repugnante como, por ejemplo, el amoniaco. La aplicacin de un estmulo olfativo aversivo incrementa la efectividad de esta tcnica teraputica, reduciendo considerablemente la respuesta sexual asociada con la parafilia (Maletsky, 1974; Maletsky & George, 1973). Tcnicas de Aprendizaje Operante y Social: Mientras que las tcnicas de condicionamiento aversivo se basan en general en los principios del aprendizaje tipo clsico o respondiente, otras tcnicas de aprendizaje no aversivas se basan principalmente en el condicionamiento instrumental u operante, y en el aprendizaje social (Muse, 1996). En cuanto al tratamiento de las diferentes parafilias, se ha aplicado con xito el reforzamiento operante y el entrenamiento de habilidades sociales. Biorretroalimentacin La biorretroalimentacin ha sido aplicada a diversas parafilias mediante un aparato llamado penile plethysmograph o falmetro. El penile plethysmograph mide cambios en la circunferencia del pene, y es capaz de presentar tales cambios directamente al sujeto a travs de informacin visual en forma de un manmetro, o de luces de diferentes colores que indican el grado de excitacin sexual segn el grosor del pene (Jensen, Laws, & Wolfe, 1994). En el tratamiento de las parafilias, el paciente expuesto a estmulos paraflicos intenta mantener encendida la luz que corresponde a poca excitacin y, a la vez, evitar la luz asociada con la excitacin. Una vez que el paciente ha reducido o extinguido su excitacin delante de los estmulos paraflicos (por ejemplo, nios desnudos, o llevar ropa interior del sexo opuesto), se le puede presentar la tarea de encender la luz asociada con excitacin delante de la presentacin imaginaria de estmulos deseables (por ejemplo, personas adultas desnudas). Tcnicas de Masturbacin El placer que conlleva la masturbacin suele reforzar las fantasas e imgenes paraflicas, manteniendo de este modo el enlace entre estmulos y conductas paraflicas. Teraputicamente, es posible programar la masturbacin de manera que refuerce conductas alternativas a las paraflicas. Con tal fin, el conductista asigna la tarea al paciente de usar solamente imgenes no paraflicas durante la masturbacin. El efecto es el de distanciar la conexin entre las imgenes paraflicas y el placer sexual, y, alternativamente, reforzar imgenes sexuales no desviantes con el mismo placer. Cuando el paciente haya acabado esta parte de la tarea por llegar al orgasmo, se

le instruye para que contine masturbndose 15 minutos ms, pero esta vez con imgenes paraflicas. Esta prctica de la masturbacin aversiva asocia (mediante el paradigma de condicionamiento clsico) un estmulo nocivo incondicionado manipulacin genital durante la fase de resolucin sexual con el estmulo condicionado de las imgenes paraflicas (Maletzky, 1986). Adiestramiento en Empata El uso del entrenamiento en empata en la rehabilitacin de los perpetradores de crmenes sexuales violentos se ha mostrado indispensable (Murphy, 1990); sin embargo, con las parafilias no fsicamente violentas, tales como el exhibicionismo, puede existir, de todos modos, una vctima. Una parte integral de la terapia con la mayora de las parafilias debe de ser la de concienciar al paraflico de las repercusiones que sus actuaciones pueden tener para los dems. Con la finalidad de sensibilizar al paraflico a la responsabilidad tica de no imponer sus intereses sexuales a personas ajenas a sus deseos, el entrenamiento de empata en el tratamiento de las paraflias incorpora cinco segmentos (Maletzky, 1997): 1) La identificacin de la vctima (en esta fase del entrenamiento el terapeuta ayuda al paraflico a identificar a quin afecta su conducta, 2) La identificacin del acto victimizador (ensear la conducta paraflica que hiere a la vctima), 3) La identificacin del dao (hacer explcito el dao causado a la vctima por la actuacin del paciente), 4) Inversin de los roles (ayudar al paciente a ponerse en el rol de la vctima), 5) El desarrollo de la empata misma (ayudar al paciente a experienciar, mediante la identificacin por empata, cmo se siente la vctima de actos paraflicos). Entrenamiento de Habilidades Sociales Muchas personas que sufren de condiciones paraflicas muestran un notable dficit en su capacidad de apreciar conducta interpersonal apropiada. Suelen fallar en atribuir motivos a otros a travs de la proyeccin, llegando a ver cmplices en sus vctimas. A raz de sus distorsiones surge la tendencia de vivir en un mundo de fantasa, socialmente aislados de los dems. Cuando salen de su introversin, empujados por la necesidad sexual, no slo tienden a minimizar las preferencias de la otra persona por carecer de empata, sino tambin puede faltar un respeto bsico para los derechos de los dems. El entrenamiento en la asertividad (Lange & Jakubowski, 1978) sirve a muchos paraflicos para negociar sus necesidades sexuales de forma responsable con la otra persona. La asertividad tiene la potencia de ayudar a la persona tmida a poder expresar sus deseos de manera ms directa, mientras ensea a la persona agresiva a expresar sus deseos sin imponer o explotar a otras personas.

Tcnicas Cognitivas La identificacin de distorsiones preceptas / conceptuales es el primer paso en el tratamiento cognitivo de las desviaciones sexuales. A pesar de que cada parafilia en s tendr unas distorsiones particulares a la condicin que incorpora, la persona que las padece es un individuo y, por consiguiente, sus cogniciones disfuncionales tienen que ser identificadas individualmente y especficamente; de poca ayuda al paciente es darle un discurso terico de los errores del pensamiento paraflico, o una leccin genrica de las distorsiones cognitivas inherentes en las parafilias. Al contrario, el psiclogo necesita captar y mostrar ejemplos reales de las ideas irracionales del mismo paciente. Ejemplos de distorsiones en la percepcin y evaluacin de situaciones sexuales y de distorsiones en la evaluacin de las consecuencias de la conducta paraflica en una condicin especfica, el exhibicionismo, aparecen en Tabla 3. Una vez que le son mostradas las distorsiones al paciente, y despus de obtener confirmacin del paciente de que las entiende, se emplean estrategias para refutar las cogniciones disfuncionales: Estrategias como la de identificar en el acto los pensamientos irracionales cuando aparecen y utilizar argumentos ya adiestrados anteriormente en la terapia para refutarlos y reemplazar los con ideas que corresponden ms a la realidad. Tales estrategias tienen que practicarse hasta que se d el resultado buscado, o sea, hasta lograr una reduccin de las distorsiones asociadas con la parafilia tratada.

Tratamiento Farmacolgico:

El tratamiento farmacolgico de las parafilias ofrece dos opciones: la del tratamiento hormonal, y la del tratamiento con medicamentos psicoactivos. Tratamiento hormonal Las personas paraflicas tratadas con hormonas suelen ser aquellas que representan un peligro real para la sociedad. Personas condenadas por crmenes sexuales como la violacin, la pedofilia consumada, o el exhibicionismo repetitivo pueden ser sometidas a un rgimen de hormonas que reduce el inters sexual del paciente. Tal rgimen es lo equivalente de una castracin qumica, aunque temporal. El acetato de Medroxyprogesterona y el acetato de Cyproterona son las dos hormonas ms recetadas en el control de las parafilias (Wincze et al., 1986). Las dos hormonas reducen los niveles de testosterona en sangre. La efectividad de las dos hormonas en la reduccin del deseo sexual est ms que demostrada (Walker & Meyer, 1981), con reducciones correlacionadas en frecuencia de ereccin, fantasas sexuales, masturbacin, iniciacin del sexo y, paralelamente, conducta agresiva. Hombres tratados con estas hormonas muestran un buen control sobre sus inclinaciones paraflicas mientras que las toman; pero, como es de esperar, se produce un regreso rpido a la misma conducta paraflica al terminar de tomar las hormonas (Bradford, 1990). En la prctica, la terapia hormonal en el tratamiento de las parafilias suele funcionar como adjuntivo a las terapias conductuales/ cognitivas (Knopp, et al., 1992). Tratamiento con medicamentos psicoactivos Aunque ninguno de los frmacos psicoactivos es tan eficaz en reducir la problemtica de la conducta paraflica como lo son las hormonas antiandrgenas, hay una lista larga de medicamentos que han sido utilizados con este objetivo. Todos estos medicamentos psicoactivos tienen algo en comn: reducen el libido. El medicamento preferencial del momento es Fluoxetina (Prozac), porque es un medicamento que se tolera bien, con efectos secundarios menores que los otros medicamentos usados histricamente, y es un medicamento eficaz en la reduccin del deseo sexual; para ser ms preciso, un 70% de los pacientes que toman Prozac experimentan una reduccin del libido (Burnstein, 1983). El Prozac tambin tiene la potencia de reducir sndromes obsesivo/compulsivos (Jenike, 1990) y, dado el componente obsesivo/compulsivo observable en la mayora de las paraflias, no es de extraar que el Prozac haya ganado el favor de los psiquiatras en el manejo mdico de las paraflias. El Tratamiento del compulsivo sexual

La compulsin sexual o, como se suele llamar, la adiccin sexual, es un sndrome visto a lo largo de la historia humana. Los casos literarios, tanto ficticios como el de don Juan o verdicos como el de Casanovas, reflejan la propensin del ser humano a padecer de exceso en su afn sexual. ltimamente, el compulsivo sexual nos llega a la consulta con mayor frecuencia, debido a que las consecuencias perjudiciales de su conducta son cada vez ms patentes, e incluyen el despedido rpido del trabajo, en el caso del aficionado al acoso sexual o de la pornografa por Internet, el arresto y procesamiento del consumidor de pornografa de menores, y el contagio de enfermedades potencialmente mortales por el individuo promiscuo. Evaluacin Cuando examinamos con atencin las compulsiones sexuales, hallaremos que suelen cae en una de estas tres categoras: 1) Adiccin al consumo de la pornografa, con o sin la masturbacin acompaante; 2) Adiccin al sexo pagado, es decir el sexo por telfono o con prostitutas; 3) Promiscuidad con mltiples personas relativamente desconocidas. Del primer tipo, la compulsin para consumir pornografa sea la consumicin de vdeos, revistas, novelas o Internet existen dos subtipos que constatar: 1) Compulsin primaria hacia la pornografa, y 2) Compulsin secundaria hacia la pornografa. La compulsin primaria hacia el consumo de la pornografa se desarrolla al principio de la vida sexual y se mantiene en potencia a lo largo de la vida. La persona que padece de esta tendencia ha experimentado un alto ndice (casi diario) de masturbacin acompaada de materia pornogrfica desde una edad muy tierna, y ha llegado a preferir la excitacin lograda con la ayuda de pornografa a la que resulta de tener relaciones sexuales con otra persona. Tal individuo mantiene un gran inters en el consumo de la pornografa y, parentticamente, pero no necesariamente, en la masturbacin, a pesar de tener acceso al sexo en pareja. Cuando hay coito, suele ocurrir la disfuncin sexual de incompetencia eyaculatoria. En los trastornos de personalidades, la tendencia esquizoide est, en nuestra experiencia, relacionada con esta condicin. La compulsin secundaria hacia el consumo de pornografa se desarrolla situacionalmente, y suele resolverse cuando el contexto que la engendra se resuelve. Los que experimentan esta condicin desarrollaron un patrn moderado de masturbacin durante la etapa de pubertad, y mostraron un inters sexual tanto en masturbacin como en contacto sexual con otra persona durante la adolescencia. De hecho, la persona mantiene la preferencia para el sexo en pareja durante la edad adulta, pero ocasionalmente se masturba, a veces con la ayuda de pornografa. El intermitente incremento en la pornografa siempre est ligado a la masturbacin y coincide con restricciones de acceso al sexo en pareja. Esta condicin no se diagnostica como trastorno si no

incomoda a la persona o si no se convierte en un hbito disfuncional. A menudo, el tratamiento indicado es una terapia de pareja para explorar la diferencia del deseo sexual entre los dos compaeros. Participar en el sexo pagado como consumidor no es, en s, ninguna condicin diagnosticable. No obstante, para algunos individuos esta inclinacin conlleva consecuencias negativas de gran magnitud cuando llegan a preferir o a necesitar este contacto en lugar de una relacin sexual de pareja. Para algunas personas el sexo por telfono pagado es una verdadera compulsin, tanto como pueda serlo el sexo con prostitutas. Otra vez, se puede diferenciar una condicin primaria de una secundaria con la compulsin hacia el sexo pagado. En primer lugar, la condicin primaria corresponde mayoritariamente a personas que desde jvenes han tenido acceso al sexo pagado que, por falta de habilidades sociales debidas a la timidez, el esquizoidismo, a un trastorno de evitacin u otros obstculos interpersonales tales como la esquizofrenia, el trastorno de personalidad lmite, etc., no han logrado a trasladar sus atenciones sexuales a una pareja estable. Encontramos especialmente correlacionados con esta condicin el trastorno de personalidad de inhibicin social y el trastorno de personalidad compulsiva. En cambio, la compulsin secundaria del sexo pagado se desarrolla contextualmente, y suele servir como vlvula de escape para la ansiedad y la tensin. An cuando se da de forma ms frecuente en las personas con acceso sexual limitado dentro de su pareja, tambin ocurre a menudo en personas que buscan un sedante para aliviar tensin y ansiedad. En este sentido, de forma no totalmente dismilar al uso indebido del alcohol, el sexo pagado es un intento por parte de algunos de manejar el estrs. La tercera categora de compulsiones sexuales, la de la promiscuidad con mltiples personas relativamente desconocidas, abarca dos subtipos: el llamado Sndrome de Don Juan, y el de la autodestruccin. Antes de proseguir, es necesario destacar que la promiscuidad puede existir transitoriamente por muchos motivos, uno de ellos bastante visto es la rebelda en los adolescentes. Aqu queremos distinguirlo de otras formas de promiscuidad y concentrarnos slo en los dos tipos mencionados arriba porque tienen una cualidad compulsiva, o sea, muestran una conducta que est fuera de la voluntad consciente del protagonista. El sndrome de Don Juan corresponde a la compulsin de conquistar nuevas personas sexualmente. Este sndrome puede existir tanto en la persona casada como en la soltera, si bien el sndrome mismo suele interferir y, ltimamente acabar, con una pareja estable. La raz de este sndrome parece radicar en el narcisismo y una insaciable necesidad de la admiracin de los dems y de la afirmacin de uno mismo mediante la convalidacin vicaria que viene de verse reflejado en los ojos de otra persona. La persona narcisista tiende a sentir una gran inseguridad y huye de relaciones comprometedoras porque teme que a la larga se le descubriran sus defectos. No todos los narcisistas encuentran su valor reflejado en la conquista amorosa de otra persona, pero es en la

explotacin interpersonal donde el narcisismo suele expresarse y, por consiguiente, se encuentra con frecuencia en la compulsin de entrar en mltiples relaciones sexuales. El segundo tipo de promiscuidad compulsiva incorpora a la persona dependiente y masoquista que se ofrece a otras personas, no para ser afirmada, sino para ser explotada y, quiz, daada. El mvil de este sndrome es la autodestruccin y la persona que lo padece se expone a situaciones precarias con personas annimas. No suele utilizar proteccin en contra del contagio de enfermedades venreas y acaba tarde o temprano con consecuencias perjudiciales para s. Su compulsin no es, en el sentido normal, sexual, sino que el sexo es el vehculo con el cual comete el suicidio. Con suerte, la persona se despierta de su autoodio antes de cosechar una enfermedad grave. Muchos, desafortunadamente, mueren como consecuencia de este comportamiento compulsivo. Tratamiento Los tratamientos diferenciales de los primeros dos tipos de compulsiones sexuales, los del consumo de pornografa y del sexo pagado, siguen la divisin de subtipos en primer y segundo grado. Para las compulsiones de segundo grado, tanto en la del consumo de pornografa como en la del sexo pagado, la clave al tratamiento es la reduccin del estrs y el incremento del acceso sexual en pareja. Mtodos de manejo del estrs como el entrenamiento de la relajacin, el manejo del tiempo, el ejercicio fsico y el cultivo de un estilo de vida saludable son especialmente indicados para aliviar la compulsin sexual que proviene de intentos por parte del paciente de aliviar ansiedad y tensin mediante el sexo. En la terapia de las compulsiones sexuales de segundo grado, tambin estn indicados esfuerzos para reducir la frustracin sexual que viene a raz de una falta de acceso al sexo en pareja. La terapia de pareja o la sexoterapia propiamente dicha estn indicadas donde hay pareja, y el entrenamiento en habilidades sociales en los casos donde haya la necesidad de lograr tener una. En cambio, el tratamiento de las compulsividades sexuales de primer grado requiere una terapia ms profunda en la cual el paciente procura transferir su preferencia para la pornografa o el sexo pagado al sexo en pareja. Como no se trata de una preferencia circunstancial, el desafo aqu es el de cambiar una preferencia duradera y bien arraigada. La terapia suele necesitar un contracondicionamiento que permita extinguir la preferencia original y, al mismo tiempo, cultivar la nueva direccin. Conjuntamente con el contracondicionamiento es importante investigar con el paciente sus motivos para querer cambiar. Si su compulsin no le es egodistnica, ser difcil que el paciente se invierta en la terapia conductual si no hay otro imperativo que le motiva en serio. Una investigacin a fondo de la motivacin del paciente tiene la potencia de sacar a la luz las consecuencias negativas de la compulsin y, as,

ayudar a sostener la motivacin necesaria para triunfar con una condicin de pronstico tan reservado. El tratamiento del tercer tipo de compulsin sexual, l de la promiscuidad, se basa en el tratamiento del narcisismo, o del histrionismo, que son las condiciones que estn en el fondo del sndrome de don Juan, con una terapia ms bien psicodinmica (Masterson, 1981) que permita cambiar la vulnerabilidad existencial del paciente mediante una transferencia/modeling con un terapeuta que muestra cmo el valor del individuo viene de mucho ms all de su atraccin sexual o sex appeal. En efecto, el paciente que sufre de la compulsin narcisista de ver su valor reflejado en el espejo de otro, mediante el aprecio sexual, requiere una terapia que parte de la suposicin de que el paciente no vale por s, sino que tiene que probarse, para evitar lo que ms teme el espectro de que no es apreciable, que es defectuoso o carente de atraccin y as revindicarse en el rea pblica, ya que su auto-aprecio no le permite estar tranquilo con lo que es. Tal terapia sera, en principio, una terapia psicodinmica/humanista que engendra una sensacin de libertad de ser como uno es. Al mismo tiempo, la terapia dirigira al paciente hacia la obtencin de una meta loable: formar una relacin duradera en la cual el paciente se ve reflejado, no por una proyeccin distorsionada, sino por el aprecio verdadero de otra persona. Por ltimo, el subtipo de la compulsin sexual que toma la forma de exponerse a todo tipo de peligros violentos y sexuales para, aparentemente, ser abusado o hasta matado por los malos tratos, es el diagnstico ms difcil de todas las condiciones paraflicas. Este tipo de compulsin va mucho ms all que los sntomas que presenta y suele formar parte de trastornos ms sumergidos tales como l de borderline o el de esquizofrenia; hay que estar en guardia para que los sntomas no desven toda nuestra atencin y esfuerzo clnico por su alto riesgo de dao al paciente y la necesidad de tomar medidas urgentes. La persona que se expone continuamente al contagio del SIDA sin tomar precaucin alguna, o la persona que recibe repentinamente abusos fsicos de una serie de amantes violentos sin preocupacin real por su salud, es mejor tratada con terapias intensivas y largas que pueden incluir hospitalizacin, medicamentos psiquitricos, y psicoterapia de grupo e individual. La terapia conductual-cognitiva puede formar parte en el tratamiento del sntoma de este tipo de compulsin sexual, pero no bastara en s en casos extremos.

Bibliografa: lvarez-Gayou J. L. (2007). EXPRESIONES COMPORTAMENTALES DE LA SEXUALIDAD. Instituto Mexicano de Sexologa, A.C.(27 de febrero de 2011, 13:40 hrs.)

Ortiz Tallo M, Fierro A, Blanca MJ, Cardena V,Snchez LM.: Factores de personalidad y delitos violentos. Psicothema, 2006; 3: 459-464. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Jerry M. Wiener, Mina K. Dulcan. American Psychiatric Publishing. Elsevier Espaa, 2006. Shiah, I. S., et al. (2006) "Treatment of paraphilic sexual disorder: the use of topiramate in fetishism." In: International Clinical Psychopharmacology. 2006 Jul;21(4):2413. http://psicologosperu.blogspot.com/2009/09/parafilias.html