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RAPPORT D’ARBITRAGE

Expéditeur : M. N° de licence :
A retourner à : District Côte d'Opale de Football. 50, rue Sydney Brown. B.P. n°7. 62340 GUINES (sauf compétitions Ligue, envoi à la Ligue)
Date : Heure : H N° de match : Terrain :
Nature de la rencontre : Compét. : Catég. "Jeunes" :
Niveau "Sen. Ligue" : Niveau "Sen. Dist." : Groupe / Tour : Autre :
Lettres Chiffres Tirs au but
EQUIPES EN
PRESENCE
Arbitre : M RAPPORT DETAILLE AU VERSO

Assistant n° 1 : M Exclusions Non joué

Assistant n° 2 : M Match arrêté Réserve technique

Délégué Ter. : M N° Lic. : Réserve Adm. Saisie de Licence

RAPPORT concernant JOUEURS AVERTIS ou EXPULSES / AUTRES PERSONNES


Avt Avt
N° Exc NOM Prénom du joueur Mn Motif
1 2
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
M. ’
N° Lic. : ’
Autres Personnes Fonction N° Licence Minute et Motif (rapport au dos)
M.
Club :

M.
Club : ’
M.
Club :

Saisie de licence. Transmission :


Transmission de(s) la licence(s) ou de la pièce d’identité non officielle du (des) joueur(s)
M. Club : Motif :
M. Club : Motif :
M. Club : Motif :
DISCIPLINE – RAPPORT COMPLEMENTAIRE
(concernant les exclusions de joueurs, remplaçants, remplacés ainsi que toute autre personne)

Rapport complémentaire concernant d’éventuels incidents avant, pendant ou après le match

Observations diverses (saisie de licence ou pièce non officielle, terrain, installations, etc…)

Rapport rédigé le : Signature