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INTRODUCCIN

OBJETIVOS:

Especificar los compartimientos lquidos del cuerpo: lquidos extracelular e intracelular; lquido intersticial. Formacin de la orina por los riones: I, Filtracin glomerular, flujo sanguneo renal y su control Formacin de la orina por los riones: II. Procesamiento tubular del filtrado glomerular Regulacin de la osmolardad y de la concentracin de sodio del lquido extracelular Integracin de los mecanismos renales para el control del volumen sanguneo y del volumen del lquido extracelular; regulacin renal de potasio, calcio, fosfato y magnesio Regulacin del equilibrio acidobsico Miccin, diurticos y enfermedades renales

Los compartimientos lquidos del cuerpo: lquidos extracelular e intracelular; lquido intersticial y edema APITULO

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Ingresos diarios de agua
El agua que ingresa en el organismo procede de dos fuentes principales: 1) la que se ingiere como lquidos, o formando parte de los alimentos slidos, que juntos en total, suponen normalmente unos 2100 mlVda que se suman a los lquidos corporales, y 2) la que se sintetiza en el organismo como resultado de la oxidacin de los hidratos de carbono, que representa unos 200 mlVda. Con esto se obtiene un ingreso total de agua de unos 2300 mL/da (Cuadro 25-1). La ingestin de agua vara mucho de unas personas a otras, y tambin en la misma persona de unos das a otros, dependiendo del clima, las costumbres, y el grado de ejercicio fsico que se realiza.

El mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una composicin estable de los lquidos corporales es esencial para la homeostasis, como se seal en el Captulo 1. Algunos de los problemas ms importantes en la medicina clnica se deben a las alteraciones de los sistemas de regulacin que mantienen esta constancia de los lquidos corporales. En este captulo y en los que a continuacin se dedican a los rones, expondremos la regulacin general del volumen de los lquidos corporales, los elementos integrantes del lquido extracelular, el equilibrio acidobsico, y el control de los intercambios de lquidos entre los compartimientos extracelular e intracelular.

LOS INGRESOS Y LAS PERDIDAS DE LQUIDOS DEBEN ESTAR EQUILIBRADOS EN CONDICIONES DE ESTABILIDAD
La constancia relativa de los lquidos corporales llama la atencin porque normalmente existe un intercambio continuo de lquidos y de solutos con el medio externo, y tambin entre los distintos compartimientos del cuerpo. Por ejemplo, el ingreso de lquidos en el organismo es muy variable y debe igualarse cuidadosamente con unas prdidas iguales de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen de los lquidos corporales.

Prdidas diarias de agua


PRDIDA INSENSD3LE DE AGUA. Algunas de las prdidas de agua no pueden regularse con precisin. Por ejemplo, hay una prdida continua de agua por evaporacin en el aparato respiratorio y por difusin a travs de la piel, que en conjunto, representan unos 700 mL/da de agua en condiciones normales. Esto se conoce como prdida insensible de agua porque ocurre sin que el individuo la perciba o sea consciente de ella, a pesar de que est producindose continuamente en todos los seres humanos vivos. 319

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CUADRO 25-1. INGRESOS Y PRDIDAS DIARIAS DE AGUA (en mL/da)


Ejercicio intenso Normal Ingresos Lquidos Ingeridos Del metabolismo Ingresos totales Prdidas Insensibles (piel) Insensibles (pulmones) Sudor Heces Orina Prdidas totales 2100 200 2300 350 350 100 100 1400 2300 ? 200 ? 350 650 5000 100 500 6600 y prolongado

La prdida insensible de agua a travs de la piel es independiente de la que se produce con el sudor y existe incluso en las personas que han nacido sin glndulas sudorparas; esta prdida de agua por difusin a travs de la piel representa alrededor de 300 a 400 mL/da, y es minimizada por la capa crnea de la piel, cargada de colesterol, que constituye una barrera contra la excesiva prdida de agua por difusin. Cuando la capa crnea desaparece, como ocurre en las quemaduras extensas, la evaporacin puede aumentar hasta 10 veces, hasta 3 a 5 litros/da. Por esta razn, hay que administrar grandes cantidades de lquidos a los quemados, generalmente por va intravenosa, para compensar las prdidas de lquidos. La prdida insensible de agua a travs del aparato respiratorio es por trmino medio de 300 a 400 mL/da. Cuando el aire entra en las vas respiratorias, se satura de humedad alcanzando una presin del vapor de unos 47 mm Hg, antes de ser expulsado. Como la presin de vapor en el aire inspirado suele ser menor de 47 mm Hg, constantemente estamos perdiendo agua a travs de los pulmones con la respiracin. En tiempo fro, la presin del vapor atmosfrica se reduce casi hasta 0, producindose una prdida mayor todava de agua por los pulmones conforme la temperatura desciende. Esto explica la sensacin de sequedad que se percibe en las vas respiratorias cuando hace fro. PRDIDAS DE LQUIDO POR EL SUDOR. La cantidad de agua que se pierde por el sudor es muy variable y depende del ejercicio fsico y de la temperatura ambiente. El volumen de sudor es normalmente de 100 mL/da, pero en un clima muy clido o con un ejercicio fsico intenso, la prdida de agua por el sudor se eleva en ocasiones hasta 1 a 2 litros/hora. Esto agotara enseguida los lquidos corporales si al mismo tiempo, no aumentara el ingreso de agua gracias al mecanismo de la sed que se estudia en el Captulo 29. PRDD3A DE AGUA CON LAS HECES. Normalmente, se pierde slo una pequea cantidad de

agua con las heces (100 mL/da), pero puede aumentar a varios litros diarios en las personas con diarrea intensa. Por esta razn, la diarrea intensa puede poner en peligro a la vida, si no se corrige en unos pocos das. PRDIDA DE AGUA POR LOS RONES. Las restantes prdidas de agua por el cuerpo se producen con la orina excretada por los rones. Hay muchos mecanismos que regulan la cuanta de la excrecin urinaria. De hecho, el medio ms importante de que dispone el organismo para mantener el equilibrio entre los ingresos y las prdidas tanto de agua como de la mayora de los electrlitos, es regular la cantidad de estas sustancias que excretan los rones. Por ejemplo, el volumen de la orina puede ser tan escaso como 0.5 litros/da en las personas deshidratadas, o tan alto como 20 litros/da en las personas que beben enormes cantidades de agua. Esta extraordinaria variabilidad tambin se cumple con la mayora de los electrlitos del cuerpo, como el sodio, el cloruro y el potasio. Algunas personas ingieren cantidades de sodio tan bajas como 20 mEq/da, mientras que otras toman de 300 a 500 mEq/da. Los rones se enfrentan a la tarea de ajustar la excrecin de agua y electrlitos para equipararlas exactamente a las cantidades de esas sustancias que ingresan el en organismo y, asimismo, de compensar las prdidas excesivas de lquidos y electrlitos que ocurren en algunos procesos patolgicos. En los Captulos 26 al 30 estudiaremos los mecanismos que permiten a los rones realizar estas notables tareas.

COMPARTIMIENTOS LQUIDOS CORPORALES


El total de los lquidos corporales est distribuido principalmente en dos grandes compartimientos: el lquido extracelular y el lquido intracelular (Fig. 25-1). El lquido extracelular se divide a su vez en lquido intersticial y plasma sanguneo. Hay otro pequeo compartimiento de lquido que se conoce como lquido transcelular, y que comprende a los lquidos de los espacios sinovial, peritoneal, pericrdico e intraocular, as como al lquido cefalorraqudeo; lo habitual es considerarlos a todos ellos como un tipo especial de lquido extracelular aunque, en algunos casos, su composicin puede ser bastante distinta a la del plasma o a la del lquido intersticial. Todos los lquidos transcelulares suman en conjunto de 1 a 2 litros aproximadamente. En un adulto normal de 70 kg de peso, la cantidad total de agua corporal supone, por trmino medio, el 60 % del peso corporal, es decir, unos 42 litros. Este porcentaje puede cambiar con la edad, el sexo, y el grado de obesidad. Conforme aumenta la edad, el porcentaje de peso corporal que es lquido

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Dentro de cada clula, el lquido contiene una mezcla de diferentes constituyentes, pero las concentraciones de estas sustancias en cada clula son bastante similares entre s. En efecto, la composicin de los lquidos celulares es bastante parecida incluso entre los distintos animales que van desde los microorganismos ms primitivos hasta el hombre. Por esta razn, se considera que el lquido intracelular de la totalidad de las distintas clulas est formando un gran compartimiento lquido.

COMPARTIMIENTO DEL LQUIDO EXTRACELULAR


Todos los lquidos situados fuera de las clulas se conocen en conjunto como lquido extracelular. En total, estos lquidos dan cuenta del 20 % aproximadamente del peso corporal, es decir, unos 14 litros para un adulto normal de 70 kg de peso. Los dos mayores compartimientos del lquido extracelular son el lquido intersticial, que supone unas tres cuartas partes del lquido extracelular, y el plasma que representa un cuarto del lquido extracelular, o sea, unos 3 litros. El plasma es la porcin de la sangre que no contiene clulas y se mantiene constantemente en intercambio con el lquido intersticial a travs de los poros de la membrana de los capilares. Estos poros son muy permeables a casi todos los solutos del lquido extracelular, salvo a las protenas. Por tanto, los lquidos extracelulares estn constantemente mezclndose, de modo que el plasma y los lquidos intersticiales tienen aproximadamente la misma composicin, salvo las protenas, que estn ms concentradas en el plasma.

FIGURA 25-1. Resumen de la regulacin de los lquidos corporales, junto a la representacin de los principales compartimientos lquidos y las memPranas que separan esos compartimientos. Las cifras corresponden a los valores promedio para una persona de 70 kg.

disminuye paulatinamente. Esto se debe, en parte, al hecho de que el envejecimiento suele asociarse a un aumento del porcentaje de grasa del peso corporal, y sta, a su vez, disminuye el porcentaje de agua corporal. Como las mujeres suelen tener ms grasa corporal que los varones, ellas tienen una cantidad algo menor de agua en el cuerpo que los varones para su peso corporal. Por tanto, cuando hablamos del promedio de los compartimientos lquidos del cuerpo, debemos tener en cuenta que existen variaciones que dependen de la edad, del sexo y del porcentaje de grasa corporal.

VOLUMEN SANGUNEO
La sangre contiene lquido extracelular (el que forma el plasma) y lquido intracelular (alojado en los hemates). Sin embargo, a la sangre se la considera como un compartimiento lquido separado porque se encuentra alojada en su propia cmara, es decir, el aparato circulatorio. El volumen sanguneo es especialmente importante para regular la dinmica cardiovascular. El volumen sanguneo en los adultos normales es en promedio de un 7 % del peso corporal, es decir unos 5 litros. Por trmino medio, el 60 % aproximadamente de la sangre es plasma y el 40 % son hemates, pero estas cifras pueden variar considerablemente de unas personas a otras, segn su peso, el sexo y otros factores. HEMATCRITO (VOLUMEN DE LOS HEMATES EMPAQUETADOS O CONCENTRADOS). El hematcrito es la parte de la sangre que est formada por los hemates, y que se obtiene centrifugando la sangre en un tubo de hematcrito hasta que las clulas

COMPARTIMIENTO DEL LQUIDO INTRACELULAR


Alrededor de 28 de los 42 litros de lquido del cuerpo se encuentran dentro de los 75 billones de clulas del cuerpo y que se denominan en conjunto lquido intracelular. As pues, el lquido intracelular constituye el 40 % aproximadamente del peso total del cuerpo en una persona media.

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quedan estrechamente en el fondo del tubo. Es imposible que los hemates se apien por completo sin dejar resquicios, y por eso hay un 3 a 4% del plasma que queda atrapado entre los hemates centrifugados; de modo que el verdadero hematcrito es slo un 96 % del que se determina habitualmente. En los varones normales, se obtiene un hematcrito de 0.40, aproximadamente, y en las mujeres normales, es de alrededor de 0.36. En la anemia intensa, el hematcrito puede descender incluso al 0.10, una cifra que apenas es suficiente para mantener la vida. En cambio, hay otros procesos en los que existe una produccin excesiva de hemates y que dan lugar a una policitemia. En estos casos, el hematcrito puede elevarse hasta 0.65.

Fosfolpidos: 280 mg/dL

Colesterol: 150 mg/dL

Grasa neutra: 125 mg/dL

CONSTITUYENTES DE LOS LQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR


En las Figuras 25-2, 25-3 y en el Cuadro 25-2 se ofrecen comparaciones de las composiciones del lquido extracelular, incluyendo el plasma y el lquido intersticial, y del lquido intracelular.

Glucosa: 100 mg/dL Urea: 15 mg/dL cido lctico: 10 mg/dL cido rico: 3 mg/dL Creatinina: 1.5 mg/dL Bilirrubina: 0.5 mg/dL Sales biliares: trazas

FIGURA 25-3. Sustancias no electrolticas del plasma.

Las composiciones inicas del plasma y el lquido intersticial son similares


Como el plasma y los lquidos intersticiales estn separados nicamente por membranas capilares que son muy permeables, la composicin inica de ambos medios es parecida. La diferencia ms
Aniones

FIGURA 25-2. Principales cationes y aniones de los lquidos intracelular y extracelular.

Cationes 150

importante que existe entre estos dos compartimientos es la mayor concentracin de protenas que tiene el plasma; los capilares son poco permeables a las protenas del plasma y, por tanto, slo se escapan pequeas cantidades de protenas hacia los espacios intersticiales en la mayora de los tejidos. Debido al efecto Donnan, la concentracin de los iones con carga positiva (cationes) es ligeramente mayor (un 2% aproximadamente) en el plasma que en el lquido intersticial; el efecto Donnan consiste en lo siguiente: las protenas del plasma estn, en conjunto, cargadas negativamente y, por tanto, tienden a unirse a los cationes, como son los iones sodio y potasio, con lo cual hay cantidades suplementarias de estos cationes que quedan retenidas en el plasma unidos a las protenas plasmticas. A la inversa, los iones cargados negativamente (los aniones) tienden a estar algo ms concentrados en el lquido intersticial que en el plasma, porque las cargas negativas de las protenas plasmticas repelen a los aniones cargados tambin negativamente. Sin embargo, a efectos prcticos, se considera que la concentracin de los iones existentes en el plasma y el lquido intersticial es aproximadamente la misma. Volviendo de nuevo a la Figura 25-2, puede verse que el lquido extracelular, comprendiendo el plasma y el lquido intersticial, contiene grandes cantidades de iones sodio y cloruro, cantidades

Los comportamientos lquidos del cuerpo: lquidos extracelular e ntracelular; lquido Intersticial y edema
CUADRO 25-2. SUSTANCIAS OSMOLARES EN LOS LQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR Plasma (mOsm/L de H20) Na+ K* Ca" Mg* HCOs HPO, H2PO," SO Fosfocreatlna Carnoslna Aminocidos Creatina Lactato Trifosfato de adenoslna Monofosfato de hexosas Glucosa Protenas Urea Otras mOsm/L totales Actividad osmolar corregida (mOsm/L) Presin osmtica total a 37 C (mm Hg) 5443 5423 5423 282.0 281.0 281.0 142 4.2 1.3 0.8 108 24 2 0.5 2 0.2 1.2 5.6 1.2 4 4.8 301.8 Intersticial (mOsm/L de H20) 139 4.0 1.2 0.7 108 28.3 2 0.5 2 0.2 1.2 5.6 0.2 4 3.9 300.8

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Intracelular (mOsm/L de H20) 14 140 0 20 4 10 11 1 45 14 8 9 1.5 5 3.7 4 4 10 301.2

ci-

bastante elevadas de iones bicarbonato, pero slo pequeas cantidades de iones potasio, calcio, magnesio, fosfatos y de cidos orgnicos. La composicin del lquido extracelular est regulada exquisitamente por varios mecanismos, pero especialmente por los rones, como se ver ms adelante. De esa manera, se consigue que las clulas permanezcan constantemente baadas en un lquido que contiene la correcta concentracin de electrlitos y de elementos nutrientes para el mejor funcionamiento de las clulas.

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DETERMINACIN DEL VOLUMEN DE LOS LQUIDOS EN LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS DEL CUERPO; EL PRINCIPIO DE LA'DILUCIN DEL INDICADOR
El volumen que tiene un compartimiento lquido del cuerpo se puede medir introduciendo una sustancia indicadora en ese compartimiento, dejando que se reparta uniformemente por la totalidad del mismo y, luego, analizar la dilucin que ha experimentado esa sustancia. En la Figura 25-4 se observa este mtodo de dilucin del indicador, que permite medir el volumen de un compartimiento lquido, y que se basa en el principio de la conservacin de la masa. Esto significa que la masa total de una sustancia tras la dispersin en un compartimiento lquido ser la misma que la masa total que se ha inyectado en el compartimiento. En el ejemplo que se ofrece en la Figura 25-4, se inyecta en una cmara, usando la jeringuilla A, una pequea cantidad de un colorante o de otra sustancia, y se deja que esa sustancia se disperse por toda la cmara hasta que su concentracin sea la misma en todas partes, como se indica en B. A continuacin, se extrae una muestra del lquido que contiene a la sustancia dispersada y se determina su concentracin por mtodos qu-

Constituyentes importantes del lquido intracelular


El lquido intracelular est separado del lquido extracelular por una membrana celular selectiva que es muy permeable al agua, pero no a la mayora de los electrlitos del cuerpo. A diferencia del lquido extracelular, el lquido intracelular slo contiene pequeas cantidades de iones sodio y cloruro y casi nada de iones calcio. En cambio, contiene grandes cantidades de iones potasio y fosfato, adems de cantidades moderadas de iones magnesio y sulfato, todos los cuales se encuentran a bajas concentraciones en el lquido extracelular. Adems, las clulas contienen gran cantidad de protenas, casi cuatro veces ms que en el plasma.

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Indicador de la masa A = Volumen de A x Concentracin de A

DETERMINACIN DE LOS VOLMENES DE LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS LQUIDOS DEL CUERPO


DETERMINACIN DEL AGUA CORPORAL TOTAL. Se puede usar agua radiactiva (tritio, 3H20) o agua pesada (deuterio, 2H20) para medir el agua total del cuerpo. Estos tipos de agua se mezclan con el agua corporal total pocas horas despus de inyectarse en la sangre, y se puede utilizar el principio de dilucin para calcular el agua corporal total (Cuadro 25-3). Otra sustancia que se ha usado para medir el agua corporal total es la antipirina, que es muy liposoluble y puede atravesar rpidamente las membranas celulares y distribuirse homogneamente por la totalidad de los compartimientos intracelular y extracelular. DETERMINACIN DEL VOLUMEN DEL LQUIDO EXTRACELULAR. El volumen de lquido extracelular se puede calcular usando cualquiera de las sustancias que se distribuyen en el plasma y el lquido intersticial, pero que no atraviesan fcilmente las membranas celulares. Tales son el sodio radiactivo, el cloruro radiactivo, el yotalamato radiactivo, el ion tiosulfato y la inulina. Cuando cualquiera de estas sustancias se inyecta en la sangre, suele dispersarse casi completamente por todos los lquidos extracelulares en 30 a 60 minutos. Sin embargo, algunas de estas sustancias, como el sodio radiactivo, pueden difundir al interior de las clulas en pequeas cantidades. Por tanto, con frecuencia se habla del espacio del sodio, o del espacio de la inulina, en lugar de llamarlo medida del volumen verdadero del lquido extracelular. CLCULO DEL VOLUMEN DEL LQUIDO INTRACELULAR. El volumen intracelular no puede medirse directamente, pero puede calcularse as: Volumen intracelular = Agua corporal total - Volumen extracelular DETERMINACIN DEL VOLUMEN PLASMTICO. Para medir el volumen plasmtico, se debe usar una sustancia que no atraviese fcilmente la membrana de los capilares, sino que permanezca dentro de la circuCUADRO 25-3. DETERMINACIN DE LOS VOLMENES DE LQUIDOS CORPORALES

Indicador de la masa A = Indicador de la masa B

'/ * Indicador de la masa B = Volumen de B x Concentracin de B FIGURA 25-4. Mtodo de dilucin del indicador utilizado para medir los volmenes de los lquidos.

micos, fotoelctricos o de otra clase. Si del compartimiento no ha salido nada de esa sustancia, la masa total de esa sustancia en el compartimiento (Volumen B x Concentracin de B) ser igual a la masa total de la sustancia que se inyect (Volumen A x Concentracin A). Reordenando simplemente la ecuacin, se puede calcular el volumen desconocido de la cmara B de la forma: Volumen B = Volumen A x Concentracin A Concentracin B Obsrvese que todo lo que se necesita para hacer este clculo es: 1) la cantidad total de sustancia inyectada en la cmara (el numerador de la ecuacin), y 2) la concentracin del lquido en la cmara despus de que la sustancia se haya dispersado en ella (el denominador). En este ejemplo, si 1 mL de solucin que contiene 10 mg/mL del colorante se dispersa en la cmara B y la concentracin final del mismo en la cmara B es de 0.01 mg/mL de lquido, el volumen de la cmara B (desconocido) puede calcularse as: 1 mL x 10 mg/mL 1AAn _ Volumen B = --------- r-2 ----- = 1000 mL 0.01 mg/mL Este mtodo se puede utilizar prcticamente para medir el volumen de cualquier compartimiento del cuerpo mientras: 1) el indicador se distribuya homogneamente por todo el compartimiento, 2) el indicador se disperse slo en el compartimiento que se va a medir, y 3) el indicador no se metabo-lice ni se elimine. Hay varias sustancias con las que puede medirse el volumen de cada uno de los distintos lquidos corporales.

Volumen Agua corporal total Lquido extracelular


3 ?

Indicadores

H20 H20, antipirina ,26 ^Na, l-iotalamato, tiosulfato, inulina (Se calcula como agua Lquido intracelular corporal total - volumen del 126 Volumen plasmtico lquido extracelular) l-albmina, colorante azul de Evans a-1824) Hemates Volumen sanguneo 5, marcados con Cr, o calculado como volumen sanguneo = volumen plasmtico/(l -hematcrito) Lquido Intersticial (Calculado como volumen del lquido extracelular -volumen plasmtico)

Tomado de Guyton AC, Hall JE: Human Physiology and Mechanisms of Disease. 6." edicin. Phlladelphla: WB Saunders Co. 1997.

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lacin despus de inyectarlo en la sangre. Una de las sustancias que ms veces se emplea para esto es la albmina marcada con yodo radiactivo ('^I-albmina). Tambin se pueden usar los colorantes que tienen mucha afinidad por las protenas del plasma como el azul de Evans (llamado tambin T-1824), para medir el volumen del plasma. CLCULO DEL VOLUMEN DEL LQUD30 INTERSTICIAL. El volumen del lquido intersticial no puede medirse directamente, pero puede calcularse as: Volumen de lquido intersticial = = Volumen de lquido extracelular -Volumen plasmtico DETERMINACIN DEL VOLUMEN SANGUNEO. Si se mide el volumen del plasma utilizando los mtodos especiales descritos anteriormente, se puede calcular el volumen de sangre si se conoce el hematcrito, que es la parte de la sangre total formada por las clulas sanguneas, mediante la siguiente ecuacin: Volumen plasmtico Volumen sanguneo total = - -------- : ---1 - Hematcrito Por ejemplo, si el volumen plasmtico es de 3 litros y el hematcrito es 0.40, el volumen de sangre total sera: 3 litros -------- ts 5 litros 1-0.4 Otra forma de medir el volumen sanguneo es inyectar en la circulacin hemates que han sido marcados con una sustancia radiactiva. Despus de mezclarse en la circulacin, se puede medir la radiactividad en una muestra de sangre, y el volumen sanguneo se puede calcular aplicando el principio de dilucin. Una sustancia que se utiliza mucho para marcar los hemates es el cromo radiactivo (51Cr), que se une firmemente a los hemates.

Por otro lado, la distribucin de los lquidos entre los compartimientos intracelular y extracelular est determinada principalmente por la accin osmtica de los solutos ms pequeos (especialmente del sodio, el cloruro y otros electrlitos) que actan a travs de la membrana celular. La razn de esto es que las membranas celulares son muy permeables al agua, pero es relativamente impermeable incluso a los iones pequeos, como el sodio y el cloruro. Por tanto, el agua se desplaza rpidamente a travs de la membrana celular, de odo que el lquido intracelular se mantiene isotnico con el lquido extracelular. En la prxima seccin, estudiaremos las relaciones mutuas que existen entre los volmenes de lquido intracelular y extracelular y los factores osmticos que pueden producir desplazamiento de los lquidos entre estos dos compartimientos.

PRINCIPIOS BSICOS DE LA OSMOSIS Y LA PRESIN OSMTICA


Los principios bsicos de la osmosis y de la presin osmtica se expusieron en el Captulo 4. Por eso, aqu repasaremos solamente los aspectos ms importantes de estos principios, en tanto se aplican a la regulacin del volumen. La osmosis es la difusin neta de agua a travs de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentracin de agua a otra con menor concentracin de agua. Cuando se aade un soluto al agua pura, disminuye la concentracin de agua de la mezcla. Por tanto, cuanto mayor es la concentracin de solutos en una solucin, menor es la concentracin de agua. Adems, el agua difunde desde una zona con baja concentracin de solutos (concentracin elevada de agua) a otra que tiene una concentracin elevada de solutos (concentracin baja de agua). Como la membrana celular es bastante impermeable a la mayora de los solutos, pero es muy permeable al agua (es decir, que su permeabilidad es selectiva), siempre que haya una concentracin de solutos ms alta a un lado de la membrana celular, el agua difunde a travs de la membrana pasando hacia la zona con mayor concentracin de solutos. Es decir, que si se aade un soluto, como el cloruro sdico, al lquido extracelular, el agua difunde rpidamente desde las clulas atravesando las membranas celulares hasta que se iguala la concentracin de agua a ambos lados de la membrana. A la inversa, si se extrae un soluto, como el cloruro sdico, del lquido extracelular, y se eleva as la concentracin de agua, sta se desplazar desde el lquido extracelular atravesando las membranas celulares para pasar al interior de las clulas. La velocidad de difusin del agua se denomina velocidad de la osmosis.

REGULACIN DE LOS INTERCAMBIOS DE LQUIDOS Y DE LOS EQUILIBRIOS OSMTICOS ENTRE LOS LQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR
Un problema frecuente que se plantea durante el tratamiento de los pacientes graves, es la dificultad para mantener cantidades adecuadas de lquidos en uno o en los dos compartimientos intracelular y extracelular. Como se expuso en el Captulo 16 y se ver despus en este captulo, las cantidades relativas de lquido extracelular distribuidas entre el plasma y los espacios intersticiales estn determinadas principalmente por el equilibrio de las fuerzas hidrostticas y coloidosmticas que actan a travs de la membrana de los capilares.

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Tratado de fisiologa mdica

RELACIN ENTRE MOLES Y OSMOLES. Como la concentracin de agua de una solucin depende del nmero de partculas de soluto que existen en ella, se necesita un trmino de concentracin que defina la concentracin total de las partculas de soluto disueltas, independientemente de cul sea su composicin exacta. El nmero total de partculas en una solucin se mide en trminos de osmoles. Un osmol (osm) es igual a 1 mol (mol; 6.02 x 1021) de partculas del soluto. Por tanto, una solucin que contiene 1 mol de glucosa por litro tiene una concentracin de 1 osm/L. Si una molcula se disocia en dos iones (dando lugar a dos partculas), como ocurre cuando el cloruro sdico se ioniza y da iones cloruro e iones sodio, entonces, una solucin que contiene 1 mol/L tendr una concentracin osmtica de 2 osm/L. Del mismo modo, una solucin que contiene 1 mol de una molcula que se disocia en tres iones, como el sulfato sdico (Na2S04), tendr 3 osm/L. Por tanto, el trmino osmol seala el nmero de partculas osmticamente activas que existen en una solucin, y no a la concentracin molar. En general, el osmol es una unidad demasiado grande para expresar la actividad osmtica de los solutos en los lquidos corporales. Por eso, se usa habitualmente el trmino miliosmol (mOsm), que equivale a 1/1000 osmoles. OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD. La concentracin osmolal de una solucin se llama osmolalidad cuando la concentracin se expresa en osmoles por kilogramo de agua; y se llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solucin. En las soluciones diluidas, como las de los lquidos corporales, estos dos trminos pueden utilizarse casi como sinnimos, porque las diferencias son pequeas. En la mayora de los casos es ms fcil expresar las cantidades de los lquidos corporales en litros de lquido y no en kilogramos de agua. Por tanto, la mayora de los clculos que se hacen en la clnica y los clculos que se expresarn en algunos captulos prximos se referirn a la osmolaridad y no a la osmolalidad. PRESIN OSMTICA. La osmosis de las molculas de agua a travs de una membrana selectivamente permeable puede contrarrestarse aplicando una presin en direccin opuesta a la de la osmosis. La magnitud exacta de presin que se necesita para impedir la osmosis se ama presin osmtica. Por tanto, la presin osmtica es una medida indirecta de la concentracin de agua y solutos de una solucin. Cuanto mayor es la presin osmtica de una solucin, menor es la concentracin de agua, pero mayor es la concentracin de solutos de la solucin. RELACIN ENTRE LA PRESIN OSMTICA Y LA OSMOLARIDAD. La presin osmtica de una solucin es directamente proporcional a la concentracin de las partculas osmticamente activas de esa solucin. Esto es as independientemente de si el soluto es una molcula grande o pequea. Por ejemplo, una molcula de albmina con un peso

molecular de 70 000 tiene el mismo efecto osmtico que una molcula de glucosa con un peso molecular de 180. Por otro lado, una molcula de cloruro sdico tiene dos partculas osmticamente activas, el Na+ y el Cl" y, por tanto, tiene dos veces el efecto osmtico de cualquiera de las otras dos molculas, la de albmina o la de glucosa. As pues, la presin osmtica de una solucin es proporcional a su osmolaridad, una medida de la concentracin de partculas de solutos. Expresado esto matemticamente, de acuerdo con la ley de van't Hoff, la presin osmtica (n) puede calcularse as: 7r = CRT donde C es la concentracin de solutos en osmoles por litro, R es la constante de los gases ideales y T es la temperatura absoluta en grados Kelvin (273 + centgrados0). Si n se expresa en milmetros de mercurio (mm Hg), la unidad de presin utilizada habitualmente para los lquidos biolgicos, y T es la temperatura normal del cuerpo (273 + 37 = 310 kelvin), el valor de n es de alrededor de 19 300 mm Hg para una solucin cuya concentracin sea de 1 osm/L. Esto significa que para una concentracin de 1.0 mOsmIL, n es igual a 19.3 mm Hg. As, por cada miliosmol de gradiente de concentracin a travs de la membrana celular, se ejerce una presin osmtica de 19.3 mm Hg. CLCULO DE LA OSMOLARIDAD Y DE LA PRESIN OSMTICA DE UNA SOLUCIN. Aplicando la ley de van't Hoff se puede calcular la posible presin osmtica de una solucin suponiendo que la membrana celular sea impermeable para el soluto. Por ejemplo, la presin osmtica de la solucin de cloruro sdico al 0.9 % se calcula del modo siguiente: una solucin al 0.9 % significa que hay 0.9 g de cloruro sdico por cada 100 mL de solucin, o sea, 9 g por litro. Como el peso molecular del cloruro sdico es de 58.5 g/mol, la molaridad de la solucin es de 9 g/L divididos por 58.5 g/mol, es decir, alrededor de 0.154 mol/L. Como cada molcula de cloruro sdico es igual a 2 osmoles, la osmolaridad de la solucin es de 0.154 x 2, es decir, de 0.308 osm/L. Por tanto, la osmolaridad de esta solucin es de 308 mOsm/L. La posible presin osmtica de esta solucin sera, por tanto, de 308 mOsm/L x 19.3 mm Hg/mOsm/L, es decir, 5944 mm Hg. Este clculo es slo aproximado, porque los iones sodio y cloruro no se comportan como partculas completamente independientes en la solucin debido a la atraccin que existe entre esos dos iones. Se pueden corregir estas desviaciones respecto a las predicciones de la ley de van't Hoff usando un factor de correccin llamado coeficiente osmtico. El coeficiente osmtico del cloruro sdico es de 0.93 aproximadamente. Por tanto, la osmolaridad real de una solucin de cloruro sdico al 0.9% es de 308 x 0.93, es decir, de unos 286 mOsm/L. Por ra-

Los comportamientos lquidos del cuerpo: lquidos extracelular e Intracelular; lquido intersticial y edema

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zones prcticas, algunas veces no se utilizan los coeficientes osmticos de los distintos solutos para determinar la osmolaridad y la presin osmtica de las soluciones fisiolgicas. OSMOLARIDAD DE LOS LQUIDOS CORPORALES. Volviendo a la Tabla 25-2, obsrvese la osmolaridad aproximada de las distintas sustancias osmticamente activas que existen en el plasma, el lquido intersticial y el lquido extracelular. Represe en que alrededor del 80 % de la osmolaridad total del lquido intersticial y del plasma se debe a los iones sodio y cloruro, mientras que en el lquido intracelular, casi la mitad de la osmolalidad se debe a los iones potasio y el resto se distribuye entre otras muchas sustancias intracelulares. Como se observa en la parte inferior del Cuadro 25-2, la osmolaridad total de cada uno de los tres compartimientos es de unos 300 mOsm/L, teniendo el plasma alrededor de 1 mOsm/L ms que los lquidos intersticiales e intracelulares. La ligera diferencia que existe entre el plasma y el lquido intersticial se debe a los efectos osmticos de las protenas del plasma, que mantienen unos 20 mm Hg ms de presin en los capilares que en los espacios intersticiales circundantes, como se expuso en el Captulo 16. ACTPTIDAD OSMOLAR CORREGIDA DE LOS LQUIDOS CORPORALES. En la parte inferior del Cuadro 25-2 se encuentran las actividades osmolares corregidas del plasma, del lquido intersticial y del lquido intracelular. El motivo de estas correcciones es que las molculas y los iones que se hallan en una solucin estn sometidas a las fuerzas de atraccin o repulsin interinicas e intermoleculares que ejercen las molculas de solutos de su entorno inmediato y estos dos efectos pueden causar, respectivamente, una ligera disminucin o aumento de la actividad osmtica de la sustancia disuelta. PRESIN OSMTICA TOTAL EJERCDDA POR LOS LQUIDOS CORPORALES. En el Cuadro 25-2 tambin se refleja la presin osmtica total en milmetros de mercurio que ejercera cada uno de los distintos lquidos si se colocaran a un lado de la membrana celular, y hubiera agua pura al otro lado. Obsrvese que esta presin total es, por trmino medio, de unos 5443 mm Hg para el plasma, que es 19.3 veces la osmolaridad corregida de 282 mOsm/L para el plasma.

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO OSMTICO ENTRE LOS LQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR


A travs de la membrana celular se pueden desarrollar grandes presiones osmticas aunque las variaciones en la concentracin de solutos en el l-

quido extracelular sean relativamente pequeas. Como se expuso anteriormente, por cada miliosmol de gradiente de concentracin de un soluto no difusible (incapaz de atravesar la membrana celular), se ejerce una presin osmtica de alrededor de 19.3 mm Hg sobre la membrana celular. Si dicha membrana se expone al agua pura y la osmolaridad del lquido intracelular es de 282 mOsm/L, la presin osmtica que puede crearse a travs de la membrana celular es de ms de 5400 mm Hg. Esto demuestra la gran fuerza que puede actuar para que el agua atraviese la membrana celular cuando los lquidos intracelular y extracelular no estn en equilibrio osmtico. Como resultado de esas fuerzas, bastan cambios relativamente pequeos en la concentracin de solutos no difusibles en el lquido extracelular para producir cambios enormes en el volumen de las clulas. LQUIDOS ISOTNICOS, HIPOTNICOS E HIPERTNICOS. Los efectos que las distintas concentraciones de los solutos no difusibles del lquido extracelular pueden ejercer sobre el volumen de las clulas se representan en la Figura 25-5. S se coloca a una clula en una solucin que contenga solutos no difusibles y cuya osmolaridad sea de 282 mOsm/L, la clula no se encoger ni se hinchar porque las concentraciones del agua en los lquidos intracelular y extracelular son iguales y los solutos no pueden entrar ni salir de la clula. Se dice entonces que esa solucin es isotnica porque no produce retraccin ni hinchazn de las clulas. Son ejemplos de soluciones isotnicas, la solucin de cloruro sdico al 0.9 % o la solucin de glucosa al 5 %. Estas soluciones son importantes en la prctica clnica porque pueden administrarse en la sangre sin peligro de que se altere el equilibrio osmtico entre los lquidos intracelular y extracelular. Si se coloca una clula en una solucin hipotnica que contenga menores concentraciones de solutos no difusibles (menos de 282 mOsm/L), el agua penetrar en la clula haciendo que sta se hinche; el agua seguir pasando y diluyendo el lquido intracelular al tiempo que el lquido extracelular se ir concentrando hasta que ambas soluciones tengan aproximadamente la misma osmolaridad. Las soluciones de cloruro sdico con concentracin inferior al 0.9 % son soluciones hipotnicas y producen hinchazn de las clulas. Si se coloca a una clula en una solucin hipertnica que tenga una concentracin ms alta de solutos no difusibles, el agua saldr de las clulas hacia el espacio extracelular, con lo que se concentrar el lquido intracelular y se diluir el lquido extracelular. En este caso, la clula se encoger hasta que se igualen ambas concentraciones. Las soluciones de cloruro sdico cuya concentracin es mayor del 0.9 % son hipertnicas. LQUIDOS ISOSMTICOS, HIPEROSMTICOS E HIPOSMTICOS. Los trminos isotnico, hipotnico

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Tratado de fisiologa mdica


HIPOTNICA La clula se hincha

llegar al cuerpo a travs del intestino y deben transportarse por la sangre a todos los tejidos antes de que pueda producirse el equilibrio osmtico completo. Suelen transcurrir unos 30 minutos antes de que se obtenga el equilibrio osmtico en todo el cuerpo despus de beber agua.

VOLMENES Y OSMOLALIDADES DE LOS LQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR EN CONDICIONES ANORMALES

&WM
360mOsm/L V HIPERTNICA La clula se encoge

FIGURA 25-5. Efectos de las soluciones istnicas (A), hipertnicas (B) e hipotnicas (C) sobre el volumen de las clulas.

e hipertnico se refieren al hecho de que las soluciones produzcan o no cambios en el volumen de las clulas. La tonicidad de las soluciones depende de las concentraciones de los solutos no difusibles. Sin embargo, algunos solutos pueden atravesar la membrana celular. Las soluciones que tienen la misma osmolalidad que las clulas se llaman isosmticas, independientemente de que los solutos sean capaces o no de atravesar la membrana celular. Los trminos hiperosmtico e hiposmtico se refieren a las soluciones que tienen mayor o menor osmolaridad, respectivamente, que el lquido extracelular normal, sin tener en cuenta si los solutos atraviesan o no la membrana celular. Las sustancias muy permeables, como la urea, pueden producir cambios transitorios en el volumen de los lquidos que ocupan los espacios in-tracelular y extracelular, pero si transcurre un tiempo suficiente, las concentraciones de estas sustancias acaban por igualarse en los dos compartimientos y tienen escasos efectos sobre el volumen intracelular en condiciones de estabilidad. EL EQUILIBRIO OSMTICO ENTRE LOS LQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR SE ALCANZA RPIDAMENTE. El paso de lquido a travs de la membrana celular se produce tan rpidamente que cualquier diferencia de osmolaridad entre estos dos compartimientos se corrige habitualmente en cuestin de segundos o, como mucho, en unos minutos. Este desplazamiento rpido del agua a travs de las membranas celulares no significa que se consiga un equilibrio completo entre los compartimientos extracelular e intracelular en la totalidad del cuerpo en este mismo breve perodo de tiempo. La razn de esto es que los lquidos suelen

Algunos de los distintos factores que pueden hacer que los volmenes de lquidos extracelular e intracelular cambien intensamente son: la ingestin de agua, la deshidratacin, la administracin intravenosa de los distintos tipos de soluciones existentes, la prdida de grandes cantidades de lquido por el tracto gastrointestinal, y la prdida de cantidades anormales de lquido con el sudor o a travs de los riones. Se pueden calcular los cambios de los volmenes del lquido intracelular y extracelular y las distintas formas de tratamiento que debe instaurarse si se tienen en cuenta los siguientes principios bsicos: 1. El agua se desplaza rpidamente a travs de las membranas celulares; por tanto, las osmolaridades de los lquidos intracelular y extracelular se mantienen casi exactamente iguales entre s, salvo durante escasos minutos despus de un cambio en cualquiera de esos compartimientos. 2. Las membranas celulares son casi totalmente impermeables a muchos solutos, por tanto, el nmero de osmoles del lquido extracelular o intracelular se mantiene constante salvo que se aadan o se pierdan solutos del compartimiento extracelular. Recordando siempre estos principios bsicos, podemos analizar los efectos de las distintas alteraciones de los lquidos sobre los volmenes y osmolaridades de los lquidos extracelular e intracelular.

Consecuencias de la adicin de solucin salina al lquido extracelular


Si se aade una solucin salina isotnica al compartimiento del lquido extracelular, la osmolaridad del lquido extracelular no se modifica; por tanto, no se produce osmosis a travs de las membranas celulares. El nico efecto es un aumento del volumen del lquido extracelular (Fig. 25-6A). El sodio y el cloruro permanecen en gran parte en

Los comportamientos lquidos del cuerpo: lquidos extracelular e intracelular; lquido intersticial y edema

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el lquido extracelular porque la membrana celular se comporta como si fuera prcticamente impermeable al cloruro sdico. S se aade una solucin hipertnica al lquido extracelular, aumenta la osmolaridad extracelular y se produce osmosis con salida del agua de las clulas hacia el compartimiento extracelular (Fig. 25-65). De nuevo, casi todo el cloruro sdico que se ha aadido permanece en el compartimiento extracelular y el lquido difunde desde las clulas hacia el espacio extracelular para que se produzca el equilibrio osmtico. El resultado final es un aumento del volumen extracelular (mayor que el volumen de lquido aadido), un descenso del volumen intracelular, y una elevacin de la osmolaridad en ambos compartimientos. Si se aade una solucin hipotnica al lquido extracelular, la osmolaridad del lquido extracelular disminuye, y parte del agua extracelular difunde al interior de las clulas hasta que los compartimientos intracelular y extracelular tienen la misma osmolaridad (Fig. 25-6C). Los volmenes intracelular y extracelular aumentan al aadir lquido hipotnico, aunque el volumen intracelular lo hace en mayor cuanta. CLCULO DE LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS LQUIDOS Y LAS OSMOLARIDADES DESPUS DE LA ADMINISTRACIN DE SOLUCIN SALINA HIPERTNICA. Podemos calcular los efectos sucesivos que se producen sobre los volmenes y las osmolaridades de los lquidos extracelular e intracelular cuando se realiza una infusin de diferentes soluciones. Por ejemplo, si infundimos 2 L de una solucin hipertnica de cloruro sdico al 2.9 % en el compartimiento lquido extracelular de un paciente de 70 kg de peso que tiene una osmolaridad plasmti-

ca inicial de 280 mOsm/L, qu ocurrira con los volmenes y las osmolaridades de los lquidos intracelular y extracelular despus de alcanzar el equilibrio osmtico? El primer paso es calcular las condiciones iniciales en relacin con los volmenes, las concentraciones y los miliosmoles totales que tiene cada compartimiento. Suponiendo que el volumen de lquido extracelular es un 20 % del peso corporal y que el volumen de lquido intracelular es del 40 % del peso corporal, pueden calcularse los siguientes volmenes y concentraciones: PASO 1. SITUACIN INICIAL
Volumen (litros) C o n centracin (mOsmIL)
280 280 280

Total (mOsm)

Lquido extracelular Lquido intracelular Lquido corporal total

14

28
42

3920 7840 11760

Seguidamente, se calculan los miliosmoles totales aadidos al lquido extracelular que existen en los 2 L de cloruro sdico al 2.9%. Una solucin al 2.9% significa que hay 2.9 g/100 mL, o 29 g de cloruro sdico por litro. Como el peso molecular del cloruro sdico es de unos 58 g/mol, esto significa que hay alrededor de 0.5 moles de cloruro sdico por cada litro de solucin. En 2 L de la solucin habr, por tanto, 1 mol de cloruro sdico. Como 1 mol de cloruro sdico es aproximadamente igual que 2 osmoles (el cloruro sdico tiene dos partculas osmticamente activas por mol), el resultado final tras aadir 2 L detesta solucin es que hay 2000 miliosmoles ms de cloruro sdico en el lquido extracelular.

Q LQUIDO INTRACELULAR j LQUIDO EXTRACELULAR Estado normal A. Adicin de CINa isotnico

300-i f ^ 200-

o o0 10 20 30 40 VOLUMEN (L) C. Adicin de CINa hipotnico

B. Adicin de CINa hipertnico

FIGURA 256. Consecuenci as de la adicin de soluciones isotnlcas, hipertnicas e hipotnicas al lquido extracelular despus de producirse el equilibrio osmtico. El estado normal est Indicado por trazos continuos y las desviaciones de lo normal estn representada s por lneas discontinuas. Los volmenes de los compartimien tos de los lquidos intracelular y extracelular aparecen en las abscisas de cada dibujo, y las osmolaridade s de esos compartimien tos estn representada s en el eje de ordenadas.

330 Tratado de fisiologa mdica


En el paso 2 calculamos las consecuencias instantneas de aadir 2000 miliosmoles de cloruro sdico ms 2 L de lquido, al lquido extracelular. Instantneamente, no se producira ningn cambio de la concentracin, ni del volumen del lquido intracelular, ni habra equilibrio osmtico. Sin embargo, en el lquido extracelular habra 2000 miliosmoles ms de solutos, dando un total de 5920 miliosmoles. Como el compartimiento extracelular tiene ahora un volumen de 16 L, su concentracin se puede calcular dividiendo los 5920 miliosmoles por los 16 L, lo que da una concentracin de 370 mOsm/L. Despus de aadir la solucin se obtendran instantneamente los siguientes valores: PASO 2. EFECTO INSTANTNEO AL AADIR 2 LITROS DE CLORURO SDICO AL 2.9 %
Volumen Concentracin (mOsmIL) (mOsm) Lquido extracelular Lquido intracelular Lquido corporal total 16 28 44 370 280 sin equilibrio Total (litros) 5920 7840 13 760

As pues, con este ejemplo puede verse que al aadir 2 L de una solucin hipertnica de cloruro sdico, el volumen del lquido extracelular aumenta 4.9 L, mientras que el volumen de lquido intracelular disminuye 2.9 L. Esta manera de calcular los cambios de los volmenes y osmolaridades del lquido extracelular se puede aplicar prcticamente a cualquier problema clnico que afecte a la regulacin del volumen de lquidos. El lector debera familiarizarse con esos clculos, porque el conocimiento de los aspectos matemticos del equilibrio osmtico entre los compartimientos de los lquidos intracelular y extracelular es esencial para comprender casi todas las alteraciones de los lquidos corporales y su tratamiento.

ADMINISTRACIN DE GLUCOSA Y OTRAS SOLUCIONES CON FINES NUTRITIVOS


Para aportar nutrientes a las personas que no pueden tomar de otra manera las cantidades suficientes de elementos nutritivos, se utilizan soluciones de muchas clases que se administran por va intravenosa. Las soluciones de glucosa se usan mucho y, en menor grado, se emplean soluciones de aminocidos y de grasa homogeneizada. Cuando se administran estas soluciones, las concentraciones de las sustancias osmticamente activas que contienen suelen ajustarse para que sean casi isotnicas, o se inyectan con la suficiente lentitud para que no trastornen el equilibrio osmtico de los lquidos corporales. Despus de que la glucosa u otros nutrientes se han metabolizado, suele quedar en el cuerpo un exceso de agua, especialmente si se ingieren ms lquidos. De ordinario, los rones excretan este lquido sobrante en forma de orina muy diluida. El resultado final es, por tanto, el aporte exclusivo de nutrientes al cuerpo.

En el tercer paso, calculamos los volmenes y las concentraciones que se obtendran unos minutos despus de producirse el equilibrio osmtico. En este caso, las concentraciones en los compartimientos de los lquidos intracelular y extracelular seran iguales, y pueden calcularse dividiendo los miliosmoles totales del cuerpo, 13 760, por el volumen total, que ahora es de 44 L. Esto da una concentracin de 312.7 mOsm/L. Por tanto, todos los compartimientos lquidos del cuerpo tendrn la misma concentracin despus de obtenerse el equilibrio osmtico. Si suponemos que el cuerpo no ha perdido ningn soluto ni nada de agua, y que no hay ningn desplazamiento de cloruro sdico hacia dentro ni hacia fuera de las clulas, entonces podemos calcular los volmenes de los compartimientos intracelular y extracelular: el volumen de lquido intracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del lquido intracelular (7840) por la concentracin (312.7 mOsm/L), lo que da un volumen de 25.1 litros. El volumen del lquido extracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del lquido extracelular (5920) por la concentracin (312.7 mOsm/L), lo que da un volumen de 18.9 litros. Tambin aqu estos clculos se basan en la suposicin de que el cloruro sdico que se aade al lquido extracelular permanece en l, y no penetra en las clulas. PASO 3. EFECTO DE LA ADICIN DE 2 LITROS DE CLORURO SDICO AL 2.9 % DESPUS DE OBTENERSE EL
EQUILIBRIO OSMTICO Volumen Concentracin (mOsmIL) (mOsm) Lquido extracelular Lquido intracelular Lquido corporal total 18.9 25.1 44.0 312.7 312.7 312.7 Total (litros) 5920 7840 13 760

ALTERACIONES CLNICAS DE LA REGULACIN DEL VOLUMEN DE LOS LQUIDOS: HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA


La primera determinacin que el clnico puede obtener fcilmente cuando est evaluando el estado de hidratacin del paciente es la concentracin de sodio en plasma. La osmolaridad del plasma no se mide sistemticamente, pero como el sodio y sus aniones habituales (el cloruro principalmente) dan cuenta de ms del 90 % de los solutos que existen en el lquido extracelular, la concentracin de sodio en plasma es un indicador bastante fiel de la osmolaridad del plasma en muchas situaciones. Cuando la concentracin de sodio en plasma desciende por debajo de lo normal (unos 142 mEq/L), se dice que una persona tiene hiponatremia. Cuando la concentracin de sodio en plasma se eleva por encima de lo normal, se dice que esa persona tiene hipernatremia.

Los comportamientos lquidos del cuerpo: lquidos extracelular e intracelular; lquido Intersticial y edema

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Causas de hiponatremia: exceso de agua o prdidas de sodio


La disminucin de la concentracin de sodio en el plasma puede deberse a la prdida de cloruro sdico del lquido extracelular o a la adicin de un exceso de agua al lquido extracelular. La prdida primaria de cloruro sdico produce una deshidratacin hiposmtica y se asocia a una reduccin del volumen del lquido extracelular. Los procesos que pueden producir hiponatremia por prdida de cloruro sdico comprenden la diarrea y los vmitos. El consumo excesivo de diurticos que inhiben la capacidad de los rones para retener el sodio y algunas formas de nefropatas con prdida de sodio tambin pueden producir una hiponatremia de intensidad moderada. Finalmente, la enfermedad de Addison, que cursa con menor secrecin de la hormona aldosterona, deteriora la capacidad de los riones para reabsorber el sodio y puede producir un grado moderado de hiponatremia. Tambin puede asociarse hiponatremia a un exceso de retencin de agua, la cual diluye el sodio del lquido extracelular, un proceso que se denomina sobrehidratacin hiposmtica. Por ejemplo, la secrecin excesiva de hormona antidiurtica, que hace que los tbulos renales reabsorban ms agua, puede dar lugar a hiponatremia y sobrehidratacin.

cir una ligera hipernatremia y sobrehidratacin. La razn de que la hipernatremia no sea ms intensa es que la secrecin elevada de aldosterona hace que los riones reabsorban mayores cantidades de agua y sodio. As pues, para analizar las alteraciones de la concentracin de sodio en el plasma y decidir el tratamiento adecuado, primero debe determinarse si la alteracin se debe a una prdida o a retencin primaria de sodio, o a una prdida o retencin primaria de agua.

EDEMA: EXCESO DE LQUIDO EN LOS TEJIDOS


El edema es la presencia de un exceso de lquido en los tejidos corporales. En la mayora de los casos, el edema se produce principalmente en el compartimiento del lquido extracelular, pero puede afectar tambin a los lquidos intracelulares.

Edema intracelular
Hay dos procesos que predisponen especialmente a la hinchazn intracelular: 1) la depresin de los sistemas metablicos de los tejidos, y 2) la falta de nutricin suficiente de las clulas. Por ejemplo, cuando el riego sanguneo de un tejido disminuye, el aporte de oxgeno y de nutrientes desciende; si el riego sanguneo se vuelve demasiado lento para mantener el metabolismo normal, la bomba de iones de la membrana celular reduce su funcionamiento. Cuando se produce esto, los iones sodio que incluso normalmente penetran en las clulas ya no pueden bombearse hacia el exterior y el exceso de sodio intracelular produce, por osmosis, el paso de agua al interior de las clulas. Algunas veces, esto puede producir el aumento del volumen intracelular en alguna zona de tejido (incluso de toda una pierna isqumica, por ejemplo) hasta dos o tres veces lo normal. Cuando ocurre esto, suele ser el anuncio de la muerte del tejido. Tambin puede aparecer edema intracelular en los tejidos inflamados; la inflamacin suele tener un efecto directo sobre las membranas celulares aumentando su permeabilidad, dejando que el sodio y otros iones difundan hacia el interior de la clula con la osmosis de agua consecutiva y entrada de agua en las clulas.

Causas de hipernatremia: prdida de agua o exceso de sodio


El aumento de la concentracin de sodio en el plasma, que produce tambin un aumento de la osmolaridad, puede deberse bien a una prdida de agua del lquido extracelular, con la consiguiente concentracin de los iones sodio, o bien a un exceso de sodio en el lquido extracelular. Cuando la alteracin primaria es la prdida de agua del espacio extracelular, se produce una deshidratacin hiperosmtica (hipertnica). Este proceso puede aparecer cuando hay una incapacidad para la secrecin de la hormona antidiurtica, sustancia necesaria para que los riones conserven el agua. Cuando falta la hormona antidiurtica, los riones secretan grandes cantidades de orina diluida (un proceso llamado diabetes inspida), que produce deshidratacin y aumento de la concentracin de cloruro sdico en el lquido extracelular. En algunos tipos de nefropatas, los riones no pueden responder a la hormona antidiurtica, apareciendo igualmente un tipo de diabetes inspida nefrgena. Una causa ms frecuente de hipernatremia asociada a una disminucin del volumen del lquido extracelular es la deshidratacin producida por una ingestin de agua inferior al agua que pierde el cuerpo, como ocurre con la sudoracin que se produce con el ejercicio fsico intenso. Tambin puede aparecer hipernatremia como consecuencia de un exceso de cloruro sdico aadido al lquido extracelular. Esto se produce con frecuencia por una sobrehidratacin hiperosmtica, porque el exceso de cloruro sdico extracelular suele asociarse tambin a cierto grado de retencin de agua por los riones. Por ejemplo, la secrecin excesiva de la hormona que retiene sodio, la aldosterona, puede produ-

Edema extracelular
El edema de lquido extracelular se produce cuando hay retencin excesiva de lquido en los espacios extracelulares. En general, hay dos causas

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Tratado de fisiologa mdica

de edema extracelular: 1) la salida anormal de lquidos desde el plasma a los espacios intersticiales a travs de los capilares, y 2) el fracaso de los linfticos para retornar el lquido desde el intersticio de vuelta hacia la sangre. La causa clnica ms frecuente de acumulacin de lquido intersticial es la filtracin capilar excesiva de lquido.

Resumen de las causas de edema extracelular


Hay muchos procesos que pueden causar retencin de lquidos en los espacios intersticiales, bien sea por escapes anormales de lquido de los capilares, o bien porque impiden que los vasos linfticos devuelvan los lquidos desde el intersticio a la circulacin. A continuacin, se expone una lista de los distintos procesos que pueden producir edema extracelular a travs de estos dos tipos de alteraciones: I. Aumento de la presin capilar A. Retencin excesiva de agua y sal por el ri on 1. Insuficiencia renal aguda o crnica 2. Exceso de mineral o corticoides B. Elevacin de la presin venosa 1. Insuficiencia cardaca 2. Obstruccin venosa 3. Impulsin insuficiente de la sangre venosa (a) Parlisis de los msculos (b) Inmovilizacin de partes del cuerpo (c) Insuficiencia de las vlvulas venosas C. Disminucin de la resistencia arteriolar 1. Excesivo calor corporal 2. Insuficiencia del sistema nervioso simptico 3. Frmacos vasodilatadores II. Disminucin de las protenas plasmticas A. Prdida de protenas por la orina (sndrome nefrtico) B. Prdida de protenas por zonas cutneas denudadas 1. Quemaduras 2. Heridas C. Sntesis insuficiente de protenas 1. Hepatopatas 2. Malnutricin grave de protenas o caloras III. Aumento de la permeabilidad capilar A. Reacciones inmunitarias que producen li beracin de histamina y otras sustancias inmunitarias B. Toxinas C. Infecciones bacterianas D. Carencias vitamnicas, especialmente de vitamina C E. Isquemia prolongada F. Quemaduras IV. Obstruccin al drenaje linftico A. Cncer B. Infecciones (p. ej., por nematodos tipo filara) C. Intervenciones quirrgicas D. Ausencia o anomalas congnitas de los vasos linfticos En este resumen, se puede ver que hay tres factores importantes que producen aumento de la filtracin de lquidos y protenas desde los capilares al intersticio: 1) el aumento de la presin hidrosttica capilar; 2) la disminucin de la presin coloidosm-tiea del plasma, y 3) el aumento de la permeabilidad capilar, que produce escape de las protenas y de lquido a travs de los poros de los capilares.

Factores que pueden aumentar la filtracin capilar


Para comprender las causas de una filtracin capilar excesiva, conviene repasar los factores determinantes de la filtracin capilar que se estudiaron en el Captulo 16. La filtracin capilar puede expresarse matemticamente como: Filtracin = Kf x (Pc - P, - na + %) donde Kf es el coeficiente de filtracin capilar (el producto de la permeabilidad por la superficie de los capilares), Pc es la presn hidrosttica capilar, Ph es la presin hidrosttica del lquido intersticial, 7tc es la presin coloidosmtica del plasma en los capilares, y nn es la presin coloidosmtica del lquido intersticial. En esta ecuacin puede verse que la filtracin capilar puede aumentar con cualquiera de los cambios siguientes: aumento del coeficiente de filtracin capilar, aumento de la presin hidrosttica capilar, o disminucin de la presin coloidosmtica del plasma.

La obstruccin linftica produce edema


Cuando se produce un bloqueo de los linfticos, el edema puede ser especialmente intenso, porque las protenas plasmticas que se escapan al intersticio no tienen posibilidad de eliminarse. Al elevarse la concentracin de las protenas, aumenta la presin coloidosmtica del lquido intersticial, la cual retira an ms lquidos de los capilares. La obstruccin de la circulacin linftica puede ser especialmente intensa en las infecciones de los ganglios linfticos, como ocurre en la infeccin por los nematodos llamados filaras. Adems, puede haber bloqueo de los vasos linfticos en algunas formas de cncer o despus de una intervencin quirrgica en la que se eliminan los vasos linfticos o quedan obstruidos. Por ejemplo, en la mas-tectoma radical, se extirpa un gran nmero de vasos linfticos, lo que dificulta la eliminacin de los lquidos procedentes de la regin de la mama y del brazo, y esto produce edema e hinchazn de los espacios tisulares. Algunos vasos linfticos vuelven finalmente a desarrollarse despus de este tipo de intervenciones, de modo que el edema intersticial suele ser transitorio.

Los comportamientos lquidos del cuerpo: lquidos extracelular e ntracelular; lquido intersticial y edema EDEMA PRODUCIDO POR LA INSUFICIENCIA CARDACA. Una de las causas ms graves y frecuentes de edema es la insuficiencia cardaca. En la insuficiencia cardaca, el corazn no es capaz de impulsar normalmente la sangre procedente de las venas hacia las arterias; esto produce elevacin de la presin venosa y de la presin capilar, que va seguida de aumento de la filtracin capilar. Adems, la presin arterial tiende a descender, dando lugar a menor excrecin de agua y sal por los rones, lo cual aumenta el volumen sanguneo y eleva ms la presin hidrosttica capilar, lo que causa todava ms edema. Asimismo, el menor riego sanguneo a los rones estimula la secrecin de renina, que da lugar a mayor formacin de angioten-sina II y un aumento de la secrecin de aldosterona, cosas ambas que dan lugar a mayor retencin de agua y sal por los riones. As, en la insuficiencia cardaca no tratada, todos estos factores actuando conjuntamente producen un intenso edema extracelular generalizado. En los pacientes con insuficiencia cardaca izquierda, pero sin insuficiencia significativa del lado derecho del corazn, la sangre es bombeada a los pulmones normalmente por el lado derecho del corazn, pero no puede salir fcilmente de las venas pulmonares hacia el lado izquierdo del corazn porque esa parte del corazn est muy debilitada. Por consiguiente, todas las presiones vasculares pulmonares, incluida la presin capilar pulmonar, se elevan muy por encima de lo normal, produciendo un edema pulmonar grave que pone la vida en peligro. Si no se trata, la acumulacin de lquido en los pulmones puede empeorar rpidamente y causar la muerte en pocas horas. EDEMA DEBIDO A UNA EXCRECIN DISMINUIDA DE AGUA Y SAL POR LOS RONES. Como se mencion anteriormente, gran parte del cloruro sdico que se aade a la sangre permanece en el compartimiento extra-celular y slo pasa en pequeas cantidades al interior de las clulas. Por tanto, en las enfermedades renales que comprometen la excrecin urinaria de sal y agua, hay grandes cantidades de agua y sodio acumuladas en el espacio extracelular. La mayora de esta sal y agua excesiva se escapa de la sangre y penetra en los espacios intersticiales, aunque en parte permanece en la sangre. Las consecuencias principales de esto son: 1) aumento generalizado del volumen del lquido intersticial (edema extracelular), y 2) hipertensin debida a aumento del volumen de sangre, como se explic en el Captulo 19. Un ejemplo de esto son los nios que sufren una glomerulonefritis aguda, en la cual los glomrulos renales estn lesionados por la inflamacin y, por tanto, no filtran la suficiente cantidad de lquido; as aparece un intenso edema de todo el cuerpo por exceso de lquido extracelular; junto con el edema, estos nios desarrollan una hipertensin arterial intensa. EDEMA DEBIDO A LA DISMINUCIN DE LAS PROTENAS PLASMTICAS. Si disminuye la concentracin de las protenas del plasma, sea por dficit de formacin de las mismas en cantidades normales, sea por escape de las protenas del plasma, se produce un descenso de la presin coloidosmtica del plasma. Esto, a su vez, da lugar a un aumento de la filtracin capilar en todo el cuerpo, seguido de edema extracelular. Una de las causas ms importantes de disminucin de la concentracin de las protenas plasmticas es la

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prdida de protenas por la orina, como ocurre en ciertas enfermedades renales, un proceso denominado sndrome nefrtico. Hay muchas clases de enfermedades renales que pueden lesionar las membranas de los glomrulos renales, haciendo que esas membranas se vuelvan permeables a las protenas del plasma y, a menudo, permitiendo que grandes cantidades de estas protenas pasen a la orina. Cuando estas prdidas exceden a la capacidad del organismo para sintetizar protenas se produce un descenso de la concentracin de las protenas plasmticas. Cuando esa concentracin desciende por debajo de 2.5 g/100 mL, aparece un intenso edema generalizado. La cirrosis heptica es otro proceso que produce la disminucin de la concentracin de protenas plasmticas. Cirrosis significa la formacin de gran cantidad de tejido fibroso entre las clulas parenquimatosas del hgado. Una consecuencia de esto es que esas clulas no producen suficientes protenas plasmticas, lo que da lugar a una disminucin de la presin coloidosmtica del plasma y a un edema generalizado que acompaa a este proceso. Otro mecanismo por el que la cirrosis heptica produce edema, es que la fibrosis heptica comprime los vasos que drenan la sangre de la vena porta a su paso por el hgado, antes de vaciarse en la circulacin general. La dificultad para la salida de esta sangre portal produce una elevacin de la presin hidrosttica capilar en todo el territorio gastrointestinal y el consiguiente aumento de la filtracin de lquido que abandona el plasma para pasar a los espacios intrabdomi-nales. Cuando se produce esto, las consecuencias combinadas de una menor concentracin de protenas plasmticas y una elevacin de la presin capilar portal dan lugar a la trasudacin de grandes cantidades de lquido y protenas al interior de la cavidad abdominal, un proceso que se conoce como ascitis.

Factores de seguridad que normalmente impiden los edemas


Aunque existen muchas alteraciones capaces de producir edema, normalmente el trastorno que lo origina debe ser serio antes de que aparezca un edema. Esto se debe a que existen tres factores de seguridad importantes que se oponen a la retencin de lquido en los espacios intersticiales: 1) la escasa distensibilidad del intersticio cuando la presin del lquido intersticial es negativa; 2) la capacidad del drenaje linftico para aumentar de 10 a 50 veces por encima de lo normal, y 3) la dilucin que experimentan las protenas del lquido intersticial, y que reduce la presin coloidosmtica del lquido intersticial conforme aumenta la filtracin capilar.

Factor de seguridad debido a la escasa distensibilidad del intersticio mientras existe presin negativa
En el Captulo 16, se seal que la presin hidrosttica del lquido intersticial en la mayora de

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Presin del lquido libre intersticial (mm Hg)

FIGURA 25-7. Relacin entre la presin hidrosttica del lquido intersticial y los volmenes de lquido intersticial, incluidos el volumen total, el volumen de lquido libre y el volumen de lquido en estado de gel, en los tejidos laxos como la piel. Obsrvese que hay cantidades significativas de lquido libre que slo aparecen cuando la presin del lquido intersticial se hace positiva. (Modificado de Guyton AC, Granger HJ, y Taylor AE: Physiol Rev 51:527, 1971.)

Cmo acta la escasa distensibilidad de los tejidos cuando existen presiones negativas como factor de seguridad frente al edema? Para responder a esta pregunta, recordemos los determinantes de la filtracin a travs de los capilares que se mencionaron anteriormente. Cuando aumenta la presin hidrosttica del lquido intersticial, este aumento de presin tiende a oponerse a que prosiga la filtracin capilar. Por tanto, mientras la presin hidrosttica del lquido intersticial siga siendo negativa, bastarn pequeos aumentos del volumen del lquido intersticial para producir aumentos relativamente grandes de la presin hidrosttica en el lquido intersticial, y stos actuarn oponindose a la filtracin y al paso de ms lquido al interior de los tejidos. Como la presin hidrosttica normal del lquido intersticial es de -3 mm Hg, la presin hidrosttica del lquido intersticial debe aumentar aproximadamente 3 mm Hg para que comiencen a acumularse grandes cantidades de lquido en los tejidos. Por tanto, el factor de seguridad que acta contra el edema por este efecto consiste en un cambio de presin en el lquido intersticial de alrededor de 3 mm Hg. En cuanto la presin del lquido intersticial aumenta por encima de 0 mm Hg, la distensibilidad de los tejidos aumenta considerablemente, pudindose acumular grandes cantidades de lquido en los tejidos en cuanto se producen aumentos adicionales relativamente pequeos de presin hidrosttica del lquido intersticial. Por eso, cuando la presin alcanza cifras positivas, este factor de seguridad contra el edema se pierde, dado el gran aumento de la distensibilidad que se produce en los tejidos. IMPORTANCIA DEL GEL INTERSTICIAL PARA EVITAR LA ACUMULACIN DE LQUIDO EN EL INTERSTICIO. Obsrvese, en la Figura 25-7, que en los tejidos normales que tienen una presin del lquido intersticial negativa, prcticamente todo el lquido del intersticio est formando un gel. Es decir, que el lquido queda retenido o fijado a una red de proteoglucanos, de tal modo que prcticamente no existen espacios con lquido libre mayores de unos centenares de mieras de dimetro. La importancia de este gel es que impide que el lquido se desplace o circule fcilmente por los tejidos debido al impedimento creado por la superficie en cepillo que forman los billones de filamentos de los proteoglucanos. Adems, cuando la presin de los lquidos intersticiales desciende a valores muy negativos, el gel no se retrae mucho porque la red de los filamentos de proteoglucanos ofrece resistencia elstica a la compresin. Por tanto, cuando existen presiones negativas, el volumen de lquido intersticial no cambia mucho, tanto si el grado de succin es de unos pocos milmetros de mercurio de presin negativa como si alcanza los 10 a 20 mm Hg de presin negativa. En otras palabras, la distensibilidad de los tejidos es muy baja cuando las presiones son negativas. En cambio, cuando la presin del lquido intersticial alcanza valores positivos, se produce una enorme re-

los tejidos subcutneos laxos del cuerpo es ligeramente inferior a la presin atmosfrica, siendo su valor de -3 mm Hg por trmino medio. Este ligero efecto de succin que existe en los tejidos ayuda a que stos se mantengan unidos. En la Figura 25-7 se observa la relacin aproximada que existe entre los distintos niveles de presin del lquido intersticial y el volumen de lquido intersticial, segn se deduce de la extrapolacin a los seres humanos de los estudios realizados en animales. A una presin del lquido intersticial de -3 mm Hg, el volumen de lquido intersticial es de unos 12 litros. Obsrvese tambin en la Figura 25-7 que, mientras la presin del lquido intersticial est en los lmites negativos, todo pequeo cambio del volumen del lquido intersticial se acompaa de cambios relativamente grandes en la presin hidrosttica del lquido intersticial. Por tanto, mientras se mantiene una presin negativa, la distensibilidad de los tejidos, que se define como el cambio de volumen por cada milmetro de mercurio de cambio de la presin, es escasa.

Los comportamientos lquidos del cuerpo: lquidos extracelular e intracelular; lquido intersticial y edema tencin de lquido libre en los tejidos. Con esos valores de presin, los tejidos son distensibles y permiten que aumentos adicionales, incluso pequeos, de la presin hidrosttica en el lquido intersticial produzcan la retencin de grandes cantidades de lquido. La mayor parte de ese lquido suplementario que se acumula es lquido libre porque empuja y separa los filamentos que, en forma de cepillo, forman los proteoglucanos. De este modo, el lquido puede ahora circular libremente por los espacios tisulares, porque ya no est formando un gel. Cuando ocurre esto, el edema se denomina edema con fvea, ya que al presionar esos tejidos con el dedo pulgar, el lquido sale de ese rea y, al retirar el pulgar, queda marcada una fosita en la piel durante unos segundos hasta que el lquido de los tejidos circundantes vuelve a rellenar ese espacio deprimido. Esta clase de edema es distinto al edema sin fvea que aparece cuando las clulas de los tejidos se hinchan en lugar de hacerlo el intersticio, o cuando el lquido del intersticio se coagula con el fibringeno de modo que no puede moverse libremente en los espacios tisulares. IMPORTANCIA DE LOS FILAMENTOS DE PROTEOGLUCANOS COMO ESPACIADORES DE LAS CLULAS Y EN LA PREVENCIN DE LA CIRCULACIN RPIDA DE LQUIDO EN LOS TEJIDOS. Los filamentos de los proteoglucanos junto con las fibrillas de colgeno mucho mayores que existen en los espacios intersticiales, actan como espaciadores entre las clulas. Los nutrientes y los iones no difunden fcilmente a travs de las membranas celulares; por tanto, sin espacios adecuados entre las clulas, estos nutrientes, los electrlitos, y los productos de desecho de las clulas no podran intercambiarse rpidamente entre los capilares sanguneos y las clulas situadas a cierta distancia unas de otras. Los filamentos de proteoglucanos tambin impiden un flujo de lquidos demasiado fcil a travs de los espacios tisulares. Si no hubiera filamentos de proteoglucanos, la simple permanencia de una persona en pie, producira el desplazamiento de gran cantidad de lquido intersticial desde la parte superior del cuerpo a la parte inferior del mismo. Si se acumula demasiado lquido en el intersticio, como ocurre en el edema, este lquido suplementario da lugar a que aparezcan grandes conductos que permiten al lquido circular fcilmente a travs del intersticio. Por tanto, cuando aparecen edemas intensos en las piernas, es frecuente que parte del lquido del edema pueda disminuir simplemente elevando las piernas. Aunque el lquido no circule fcilmente por los tejidos cuando existen filamentos compactos de proteoglucanos, las distintas sustancias que se encuentran en el lquido pueden difundir a travs de los tejidos al menos con un 95 % de la facilidad con que difunden normalmente. Por tanto, la habitual difusin de los nutrientes a las clulas y la eliminacin de los productos de desecho de las clulas no queda comprometida por los filamentos de proteoglucanos del intersticio.

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que se filtran de los capilares y al intersticio. Sin esta circulacin continua de retorno de las protenas filtradas y el lquido hacia la sangre, el volumen plasmtico se agotara rpidamente y simultneamente se producira un edema intersticial. Los linfticos actan como un factor de seguridad frente al edema porque la circulacin de la linfa puede aumentar de 10 a 50 veces cuando empieza a acumularse lquido en los tejidos. Esto permite a los linfticos eliminar grandes cantidades de lquido y de protenas en respuesta al aumento de la filtracin en los capilares, impidiendo que la presin intersticial se eleve y alcance valores positivos. El factor de seguridad representado por la circulacin linftica se ha calculado que es de unos 7 mm Hg.

Lavado de las protenas del lquido intersticial como factor de seguridad frente al edema
Cuando se filtran al intersticio mayores cantidades de lquido, la presin del lquido intersticial se eleva, aumentando la circulacin de la linfa. En la mayora de los tejidos, la concentracin de protenas en el intersticio disminuye conforme la circulacin linftica aumenta, porque la cantidad de protenas que se transportan hacia el exterior es mayor que las que pueden filtrarse en los capilares y pasar al intersticio; la razn de esto es que los capilares son bastante impermeables a las protenas en comparacin a los vasos linfticos. Por tanto, las protenas se lavan del lquido intersticial conforme aumenta el flujo linftico. Como la presin coloidosmtica del lquido intersticial producida por las protenas tiene tendencia a sacar lquido de los capilares al intersticio, la disminucin de las protenas del lquido intersticial reduce la fuerza de filtracin a travs de los capilares y tiende a evitar nuevas retenciones de lquido. El factor de seguridad de este efecto frente al edema se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. Resumen de los factores de seguridad que evitan el edema Reuniendo todos los factores de seguridad que se oponen al edema, observamos lo siguiente: 1. El factor de seguridad que representa la baja distensibilidad tisular cuando la presin del lquido intersticial es negativa, es de unos 3 mm Hg. 2. El factor de seguridad que constituye el aumento de la circulacin linftica es de unos 7 mm Hg. 3. El factor de seguridad producido por el lavado de las protenas de los espacios intersticiales es de 7 mm Hg. Por tanto, en total, el factor defensivo contra la formacin de edemas est constituido por unos 17 mm Hg. Esto significa que la presin de los capilares en

Aumento del flujo linftico como factor de seguridad contra el edema


Una funcin importante del sistema linftico es devolver a la circulacin los lquidos y protenas

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un tejido perifrico podra elevarse tericamente en 17 mm Hg, o duplicar aproximadamente su valor normal, antes de que apareciera edema significativo.

LQUIDOS DE LOS ESPACIOS POTENCIALES DEL CUERPO


Quiz la mejor manera de describir un espacio potencial es poner algunos ejemplos, como son: la cavidad pleural, la cavidad pericrdica, la cavidad peritoneal y las cavidades sinoviales que incluyen las cavidades articulares y las bolsas serosas. Prcticamente todos estos espacios potenciales presentan superficies que casi estn en contacto unas con otras, pues slo existe una fina capa de lquido entre ellas, y as esas superficies se deslizan fcilmente una sobre otra. Para favorecer ese deslizamiento, existe un lquido proteinceo que acta como lubricante de esas superficies. LOS LQUIDOS SE INTERCAMBIAN ENTRE LOS CAPILARES Y LOS ESPACIOS POTENCIALES. La membrana superficial de un espacio potencial no suele ofrecer una resistencia significativa al paso de los lquidos, los electrlitos, ni las protenas siquiera, pudiendo todos ellos entrar y salir entre el espacio y el lquido intersticial del tejido circundante con relativa facilidad. Por tanto, cada espacio potencial es, en realidad, un gran espacio tisular. Por consiguiente, el lquido de los capilares vecinos difunde a los espacios potenciales, pasando no slo al lquido intersticial, sino tambin al interior del espacio potencial. LOS VASOS LINFTICOS DRENAN LAS PROTENAS DE LOS ESPACIOS POTENCIALES. Las protenas se acumulan en los espacios potenciales despus de escaparse de los capilares, lo mismo que sucede con las protenas que se acumulan en los espacios intersticiales de todo el cuerpo. Esas protenas deben eliminarse a travs de los linfticos u otros conductos para devolverse a la circulacin. Cada espacio potencial est unido directa o indirectamente a los vasos linfticos. En algunos casos, como el de la cavidad pleural y la cavidad peritoneal, hay grandes vasos linfticos que nacen directamente en la propia cavidad. EL LQUIDO DEL EDEMA EN LOS ESPACIOS POTENCIALES SE LLAMA DERRAME. Cuando aparece edema en los tejidos subcutneos adyacentes a un espacio potencial, suele acumularse tambin lquido del edema en dicha cavidad, y ese lquido se denomina derrame. De ah que la obstruccin de los linfticos o cualquier otro trastorno capaz de producir una excesiva filtracin en los capilares pueda producir derrames de la misma manera que causa edema intersticial. La cavidad abdominal est especialmente predispuesta a recoger lquido de derrame y, en este caso, el derrame se llama cistitis. En casos intensos, pueden acumularse 20 litros de lquido asctico o ms.

Los otros espacios potenciales, como la cavidad pleural, la cavidad pericrdica y los espacios articulares, pueden hincharse intensamente cuando hay edema generalizado. Adems, una lesin o una infeccin local de cualquier cavidad es frecuente que obstruya el drenaje linftico y que produzca una hinchazn aislada en cualquiera de las cavidades. La dinmica del intercambio de lquidos en la cavidad pleural se estudia detalladamente en el Captulo 38. Esta dinmica es ante todo representativa de todos los dems espacios potenciales tambin. Tiene inters especial resaltar que la presin del lquido en la mayora o en todos los espacios potenciales, sin que exista un estado edematoso, es negativa, de la misma manera que esa presin es negativa (inferior a la atmosfrica) en los tejidos subcutneos laxos. Por ejemplo, la presin hidrosttica del lquido intersticial es de unos -7 a -8 mm Hg en la cavidad pleural, de -3 a -5 mm Hg en los espacios articulares, y de -5 a -6 mm Hg en la cavidad pericrdica.

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