ANTKOAGLAN LALAR

PROF.DR. AYTL NAL EGE NVERSTES TIP FAKLTES FARMAKOLOJ VE KLNK FARMAKOLOJ ANABLM DALI

Kaskad balatan yolaklar

ntrinsik sistem
Ekstrinsik sistem

 Aktive olan faktrlerden

bazlar fosfolipidlere ve Ca++a gereksinim duyarlar

Fosfolipidler platelet faktr

3n yapsnda bulunurlar

eitli enzimlerin bir sra

aktivasyonu sonucu oluan reaksiyonlar fibrinin meydana gelmesiyle son bulur

Tromboz eiliminin belirlenmesinde veya trombozun meydana gelmesinde:

damar eperinin durumu trombositlerin aktivasyonu phtlama faktrleri rol oynar

Venz trombus:

Kan akmnn yavalad byk ven dallarnn eperinde, phtlama proteinlerinin aktivasyonuna bal olarak geliir

Burada trombositlerin katks az nemlidir

Damar eperi ou kez kez normaldir Fibrinden zengin bir a iinde, kan hcreleri kandaki oranlarna uyan miktarda hapsedilmilerdir. Bu nedenle venz trombs bol eritrosit ierir ve krmzdr krmz trombs (Akcde emboli yapar)

Arteriyel trombs

Endotel disfonksiyonu var Primer neden: trombosit-doku etkilemesine bal trombosit aktivasyonu

Trombositlerden zengin, fibrinden zengindir

Beyaz trombs lerde bir arter daln tkamas sonucu kalc

veya lokal iskemiye neden olur

Trombs olumasn ve gelimesini inhibe eden ilalar Antikoagulanlar Antitrombositikler

Olumu phty eriten ilalar

Fibrinolitik ilalar

ANTKOAGULAN LALAR

Antikoagulan phtlama

faktr faktrlerinin

etkinliini etkinliini

artrarak ve

ve

sentezini bylece

bozarak phtlama olayn inhibe eden ve

kann koagulasyon yeteneini azaltan ilalardr.

zellikle venz trombslerin olumasn nlerler. Arteriyel tromboza kar etkinlikleri nisbeten zayftr. Heparin Heparinoidler Oral Antikoagulanlar

HEPARN

Sr akc.ve domuz ince

barsak mukozasndan elde edilir (mast hcreleri inde depolanmtr)

Kkeni ve yaps

Yaps slfatlanm
glukozaminoglikandr (mukoplisakkarit)

Molekl arl ortalama

20.000 (6000-40.000)

Heparin
Etki mekanizmas

Antitrombin III aktivasyonu Elektronegatiflik Trombosit kmelemesini

engeller

 Antitrombin III + phtlama faktr phtlama fak.

inaktivasyon

Heparin bu olay 1000 kez fazla hzlandrr Zincir uzunluuna bal olarak etki deiebilir

Potens referans preparatla karlatrlarak

standardize edilir ve internasyonal nite olarak belirtilir 1 Heparin= 0 C de 1 ml kedi kannn phtlamasn 24 saat nleyen heparin miktardr

 GSden absorbsiyon yok

(heparin moleklndeki negatif yk ve byk molekl nedeniyle)

Sadece i.v infzyon veya s.c enjeksiyon

Yar mr doza bal

100U/kg 1saat 400U/kg 2.5 saat

800U/kg 5 saat

RES tarafndan yklr

Etkinlik izleme testleri

Parsiyel tromboplastin zaman (aPTZ)(N de 24-

36 sn). Heparin ile 1.5-2.5 kat artm

Aktive edilmi koaglasyon zaman (aKZ) (Nde 80-130sn) Heparin ile 2-2.5 kat art istenir

Kullanm ekli

Akut durumlarda i.v enjeksiyon veya infzyon

Tromboz profilaksisi iin s.c dk doz, i.v ok dk doz Balangta: 5000 infzyon (ykleme) dame: 20.000-30.000 %5 dekstroz iinde (24 saat)

Heparin direnci

Plazmada heparin balayan protein art Heparin klirens art Kazanlm antitrombin yetersizlii

Preparatlar
Standart heparin (Yksek molekl arlkl,unfraksiyone) Heparin sodyum

Heparin kalsiyum
(Calciparine, Liquemine,Nevparin)

Heparin klinik kullanm

Akut trombotik hastalkta yksek doz Tromboembolizm riski tayanlarda dk doz

Yan etkiler Ar dozda: Kanama (antidot : i.v protamin slfat) Mutad dozda: Purpura Ekimoz Melana

Hematr
Protamin slfat (bazik yapl) : 100U heparin iin 1mg Plazma proteinleri ile etkileir Allerjik reak. geici ntropeni v.b yan etkiler var Alternatifi :toluidin mavisi

Heparinin dier yan etkileri

S.c enjeksiyon yerinde nekroz Uzun kullanldnda osteoporoz Erken ve ge tipte trombositopeni Tromboz eilimde art Aldestoron sentez inhibisyonu Hiperkalemi ve allerjik reak.lar

Kontrendikasyonlar

ntrakranial kanama Mg. Tm.ler A.V malmorfasyonlar Aktif i kanama Yeni geirilmi operasyon travma Gebelik? postpartum dnem Kanamaya eilimli olanlar

Kontrol altna alnmam hipertansiyon

Dk Molekl Arlkl Heparinler

Daha ok venz trombo embolizm profilaksisinde

kullanlrlar Daha ok faktr Xa y etkilerler. Trombini yeteri kadar etkileyemezler

Antitrombositik etkinlik daha dk Hemorojik etkinlik daha dk aPTZ uzatma yetenekleri dk

Anti-Xa aktivite testi kullanlr

Gnde tek doz (s.c) kullanlabilir Monitorizasyon gereksinimleri daha az Biyoyararlanm % 90, yar mr daha uzun

Dk Molekl Arlkl Heparinler

Dalteparin (Fragmin) Enoksaparin (Clexane) Fraksiparin Parnaparin (Fluxum) Reviparin Sertoparin Tinzaparin (nnohep)

Heparinoidler (standart heparin ile ilikili Glikozaminler-heparin benzeri ilalar)

Dermatan slfat (sadece trombin inhibe eder)

Antitrombin III bamsz antikoaglanlar

Direkt trombin inhibitrleridir

-Rekombinant hirudin -Hirugen -Argatroban -Ancrod

Dier Parenteral Antikoaglanlar

Hirdinler

Lepirudin ve desirdin
Hirdinin rekombinan trevleri

Dier Parenteral Antikoaglanlar

Lepirdin

Heparine bal immn tip trombositopeni gelien ve parenteral antitrombotik tedavi gereken hastalarda antikoaglan etki iin ruhsatlandrlmtr.

Desirdin

Kala ve diz replasman yaplan hastalarda derin ven trombozu profilaksisinde kullanlr.

Dier Parenteral Antikoaglanlar

ndirekt Fxa inhibitrleri Danaparoid %84 heparan slfat %12 dermatan slfat % 4 kondroitin slfat Sr intestinal mukozasndan elde edilir. Kullanm yerleri Genel cerrahi veya ortopedi ameliyat uygulanacak hastalarda derin ven trombozu profilaksi Heparine bal trombositopeni gelien hastalar (apraz reaksiyon olmamal)

Dier Parenteral Antikoaglanlar

Fondaparinuks

Aktif faktr Xu (Xa) inhibe eden sentetik bir pentasakkariddir.

Byk ortopedik operasyonlar sonras venz

tromboembolinin nlenmesi iin kullanma

girmitir.

Dier Parenteral Antikoaglanlar

Epoprostenol

Prostasiklin analoudur. Bbrek diyalizi srasnda trombosit agregasyonunu engellemek

iin heparinle beraber veya tek bana kullanlr.

Dier tedavilere direnli primer pulmoner hipertansiyon tedavisinde heparinle beraber kullanlr.

Yar mr 3 dakika
V infzyonla kullanlr. Hipotansiyon, yzde kzarma ve ba ars yapar.

Oral Antikoagulanlar
Heparinden farklar

Oral alnrlar Daha ucuzdurlar Etkileri 24 saat sonra balar Sadece invivo etkilidirler

Oral Antikoagulanlar Etki mekanizmas: K-vit epoksid ndirgenmi K-vit Epoksid redktaz inhibisyonu FII, VII, IX, X sentez inhibisyonu

(K vitamini baml)

Etkinlik lm testleri
Protrombin zaman (Quick testi). Normal 12 sn (Faktr VII dzeyini deerlendirir)

(nce 24 saatde bir. Sonra daha seyrek)

Tavan beyni tromboplastini kullanlyorsa (1.5-2 kat) nsan beyni tromboplastini kulanlyorsa (3-3.5 kat) PZ verileri, INR (international Normalized Ratio) zerinden Deerlendirilir (genelde 2.0-3.0 olmal)

INR: (ila alan hastadaki PZ/ortalama normal kontrol PZ) S

S: (international sensitivity index) Tromboplastin duyarlln gsterir

Oral antikoaglan etkileri:

Doza baml Gvenlik indeksleri kk Doz iyi titre edilmeli Yantlarda bireysel deikenlik fazla

 Oral antikoaglan ilalarn etkisi verildikten sonra ge

grlebilir
(saatler, gnler srebilir)

(Karboksillenmesi olmu phtlama faktrlerin yar mrlerine bal olarak)

Bu sre iinde heparin uygulanabilir

Preparatlar
Kumarin trevleri (plazmada proteine balanma oranlar yksek):

-Varfarin (en sk kullanlan)

-Dikumarol (bishidroksikumarin) Absb. Yava ve dzensiz. GiS yan etkisi fazla la etkilemesi sk -Fenprokumon (uzun yar mrl, toksisite riski var)

-Asenokumarol
-Etil biskumasetat

ndandion trevleri : Bbrek ve karacierde potansiyel ciddi yan etkileri var -Fenindion -Difenadion

-Anisindion

VARFARN

Hzla emilir
Biyoyararlanm iyi

Yar mr 40 saat ve deikenlik gsterir

CYP2C9 enzimi tarafndan hidroksillenir

Kullanm ekli
2 gn ykleme 10mg/gn (daha yksek doz artk tavsiye edilmemektedir) dame 3-9 mg/gn (Protrombin zaman izlenir) Yan etkiler

Ortak olarak ar dozda kanama

Varfarin alopesi, dermatit ve rtiker Deri nekrozu, mor parmak send.

Dikkat! Teratojenik etkili

Gebelerde heparini tercih et. Emziren anneye verme

Varfarin sendromu

Yark damak/dudak Nazal hipoplazi Kemik bozukluklar Byme gerilii Mental retardasyon Krlk Hidrosefali Dk doum defektleri

Dikumarol: bulant, kusma, diyare

Fenindion: hepatit, agranlositoz, lkopeni, nefropati,

Yksek doz tedavisi

Oral antikoaglan kes (INR deerleri kriter alnr) Taze dondurulmu plazma veya taze transfzyonu Fitamenadion (K1 vitamini) i.v kan

(20-40 mg, %0.9 Na Cl yada %5 dekstroz iinde)

Kontrendikasyonlar

Kanama eilimi olanlar Uyun sorunu olanlar zleme olanann bulunmad durumlar
Byk cerahi operasyondan bir sre nce kesilmeli Di ekme gibi giriimlerde doz azaltlmal Varfarin ile ila etkileimleri sktr. Dikkatli olmaldr. (zellikle metabolizma indksiyon ve inhibisyonu ilalar )

Varfarin direnci

Ykl miktarda K vitamini alan hastalar

Laboratuvar hatalar
Herediter nedenli olabilir
Varfarin duyarll

CYP2C9 polimorfizmi

Antikoglanlarn endikasyonlar

Derin ven trombozu Romatizmal kapak hastalklar AM, unstabil anjina Atrial fibrilasyon, kalp kapak protezi taklmas Serebrovaskuler hastalklar Gebelik, postpartum tromboemboli