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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la cefalea de reciente comienzo


A. Cano Orgaz
Servicio de Neurologa. Hospital de Matar. Matar. Barcelona. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
La cefalea de comienzo reciente representa un reto diagnstico para el mdico. Qu hace que un paciente consulte al poco tiempo de presentar una cefalea? En general, son aquellos pacientes con cefaleas agudas de intensidad alta o con cefaleas que presentan un ndice de recurrencia elevado (a menudo diarias o casi diarias) los que consultan ms tempranamente. La presencia de sntomas o signos asociados tambin puede ser la causa de la consulta, en ocasiones ms que la propia cefalea.

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Cefalea de inicio brusco e intensidad alta


Ante un paciente que acude por cefalea de inicio explosivo con o sin otros sntomas acompaantes, es obligado sospechar la existencia de una hemorragia subaracnoidea (HSA). El protocolo de actuacin es claro: si el paciente acude a Atencin Primaria se derivar a un Servicio de Urgencias (SU). En el SU se practicar una tomografa axial computarizada (TAC) craneal y si esta es normal una puncin lumbar para descartar cualquier posibilidad de sangrado. Los ictus isqumicos y, sobre todo, los hemorrgicos pueden provocar sntomas similares. No obstante, la mayora de estos eventos provocan una clara focalidad neurolgica. Los ictus hemorrgicos son los que se asocian ms a cefalea, y existe la ventaja de que son visibles en la TAC de forma inmediata. Evidentemente, un primer episodio de migraa o de cefalea en racimos tambin puede presentarse de una forma parecida. Parecida pero no idntica, la calidad de la HSA con la adquisicin del punto lgido de dolor en pocos segundos (cefalea explosiva) debe poder diferenciarse de cefaleas que siendo rpidas en la llegada al pico del dolor no presentan este carcter instantneo. Existe, sin embargo, una cefalea primaria que es de carcter explosivo, la cefalea en trueno (primary thunderclap headache). Es una cefalea extrema, con mxima intensidad en menos de un minuto que dura de una hora a 10 das y que no recurre con regularidad en las siguientes semanas o meses. La bsqueda de una causa secundaria en este tipo de cefalea debe ser exhaustiva. Antes de etiquetar una cefalea como cefalea en trueno hemos de descartar cualquiera de las causas que se enumeran en la tabla 1. Otra cefalea aguda es la asociada a fiebre, que se tratar ms adelante en otro protocolo. Podemos adelantar que es necesario descartar, en primer lugar, la

TABLA 1

Causas de cefalea brusca e intensidad alta


Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intracraneal Trombosis cerebral Malformaciones vasculares Disecciones arteriales Angetis del sistema nervioso central (SNC) Apopleja hipofisaria Angiopata benigna reversible del SNC Quiste coloide del tercer ventrculo Hipotensin del lquido cefalorraqudeo Sinusitis aguda con barotrauma Cefalea en trueno

meningitis y encefalitis (puncin lumbar) o sospechar una infeccin sistmica o paracraneal (sinusitis, otitis, mastoiditis, etc.). El algoritmo de la figura 1 resume el estudio de estas cefaleas agudas.

Cefalea diaria o casi diaria de inicio reciente


La primera distincin la haremos entre el paciente mayor de 60 aos y los pacientes ms jvenes. En el primer caso, existan o no otros sntomas asociados (hipersensibilidad en el cuero cabelludo, claudicacin mandibular, fiebre, anemia) debe descartarse una arteritis de la temporal. Realizaremos una determinacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) inmediata y si esta es elevada iniciaremos el tratamiento corticoideo en ese momento sin esperar la biopsia de la arteria
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ENfERMEdAdES dEL SISTEMA NERVIOSO

Cefalea de comienzo reciente

Cefalea de inicio brusco e intensidad alta

Signos de alarma (ver tabla 1)

Cefalea diaria o casi diaria de inicio reciente

TAC craneal

Figura 2

Normal

PL

No

Normal

Tratamiento de la patologa encontrada

No

Sospecha de diseccin?

No

Cefalea en trueno

Ecodoppler troncos supraarticos y transcraneal

Angio-RMN

Normal?

No

Persiste sospecha alta

Angio-RMN o arteriografa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin en la cefalea de reciente comienzo.


mentarias apropiadas (resonancia magntica nuclear [RNM], analtica, puncin lumbar) que se comentan ms adelante en este protocolo. Si no presentan signos de alarma, el seguimiento clnico permitir el diagnstico de la cefalea, ya sea una cefalea primaria clsica (cefalea tensional, etc.) o la recientemente caracterizada cefalea de nueva aparicin de periodicidad diaria o casi diaria (new daily-persistent headache).

PL: puncin lumbar; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.

temporal. Si la biopsia se realiza en pocos das, el tratamiento no enmascara el diagnstico. Una biopsia negativa no excluye la posibilidad de la enfermedad, dada su afectacin de carcter segmentario. En pacientes menores de 60 aos o con una VSG normal depender del tipo de cefalea. Es evidente que en todos los pacientes con cefalea de inicio reciente y signos de alarma (tabla 2) se debern practicar las pruebas comple4772
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PROTOCOLO dIAGNSTICO dE LA CEfALEA dE RECIENTE COMIENzO

Cefalea de comienzo reciente

Cefalea diaria

Cefalea y signos de alarma (ver tabla 2)

Edad > 60 aos

Edad < 60 aos

VSG

Signos de alarma por clnica o exploracin

Elevada

Normal

No

Cefalea explosiva o en trueno: (fig. 1) Intensidad progresiva: TAC/RNM. (algoritmo 4) Empeoramiento con Valsalva o el decbito: RMN y si es normal PL con medicin de la presin de apertura. Empeoramiento nocturno: RMN. Focalidad neurolgica Alteraciones comportamiento: TAC y PL Papiledema: RMN con venografa y presin LCR Fiebre: TAC y PL Rigidez de nuca: TAC y PL Focalidad motora o sensitiva: TAC/RMN craneal Crisis comiciales: TAC y EEG Cefalea desencadenada por la tos o por esfuerzo: RMN

Corticoides Biopsia temporal

TAC/RMN caneal y seguimiento clnico: Cefalea diaria de nuevo inicio Cefalea tensional Migraa Cefalea en racimos Otras cefaleas primarias

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Fig. 2.

Algoritmo de actuacin en la cefalea diaria de inicio reciente.


un perfil muy similar a la cefalea tensional, pero se han descrito numerosas variantes. Por supuesto, el diagnstico de esta cefalea slo se puede establecer despus de descartar cualquier causa secundaria, por lo que se deben realizar las pruebas de neuroimagen y analticas oportunas. Existen dos entidades que pueden confundirse con cierta facilidad, aunque se presentan de forma muy infrecuente. Son la cefalea por hipotensin de LCR por una prdida espontnea y la trombosis venosa. La cefalea diaria persistente de nueva aparicin suele ser una entidad autolimitada, con un tercio de los pacientes libres de cefalea en tres meses y hasta un 90% en dos aos. No obstante, la respuesta al tratamiento preventivo (tricclicos, inhibidores de la recaptacin de la serotonina, cido valproico) es pobre y la posibilidad de un cuadro refractario, y por lo tanto muy prolongado, no es despreciable.

EEG: electroencefalograma; LCR: lquido cefalorraqudeo. PL: puncin lumbar; RNM: resonancia nuclear magntica; TAC: tomografa axial computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
TABLA 2

Signos de alarma en las cefaleas de comienzo reciente


Cefalea explosiva o en trueno Intensidad progresiva Edad > 50 aos Empeoramiento con la maniobra de Valsalva o el decbito Empeoramiento nocturno Focalidad neurolgica Alteraciones del comportamiento Papiledema Fiebre Rigidez de la nuca Focalidad motora o sensitiva Crisis comiciales Cefalea desencadenada por la tos o por esfuerzo

Esta es una entidad descrita por primera vez en 1986 y que se ha incluido en la revisin de la clasificacin internacional de cefaleas ICHd-II. Ms de un 80% de los pacientes son capaces de sealar el da exacto en que se inici su cefalea. Hasta un 40% de los pacientes presentan historia previa de otras cefaleas primarias. Suele ser bilateral, opresiva, de intensidad leve o moderada y no agravada por el ejercicio fsico. Es decir,

Cefalea con sntomas de sospecha asociados


El complejo sindrmico que acompaa a la cefalea va a ser fundamental para su diagnstico. El aura migraosa deja poco lugar a la duda cuando esta es la tpica aura de origen occipital (centelleos, escotomas brillantes) que crece y decrece a lo largo de minutos con sntomas positivos (escotomas
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centelleantes, etc.), ms problemas tendremos cuando el aura se origina en zonas sensitivas o motoras del crtex. La diferenciacin con un accidente isqumico transitorio ser el dilema. Afortunadamente, en estos casos en general el carcter de la cefalea (pulstil, unilateral, con sonofobia y fotofobia, nuseas, vmitos) sirve de gua en el diagnstico. La cefalea unilateral con sntomas autonmicos (lagrimeo, rinorrea, inyeccin conjuntival) nos har sospechar una cefalea en racimos, una hemicrnea paroxstica o una hemicrnea continua. En todos estos casos las pruebas de neuroimagen sern necesarias para descartar causas secundarias. La asociacin de cualquier signo de alarma requiere de un estudio para descartar causas secundarias. Las cefaleas con fiebre se revisan en otro protocolo ms adelante. La presencia de crisis comiciales implicar el intentar establecer un diagnstico lo ms rpido posible que excluya procesos agudos (encefalitis, abscesos, ictus isqumico o hemorrgico) o crnicos (tumores, malformaciones vasculares, etc.). En el resto de las situaciones (hemiparesia, ataxia, diplopa, edema de papila, etc.) es obligatorio diagnosticar el proceso que adems de esto provoca cefalea. El algoritmo de la figura 2 resume el proceso diagnstico de estos tipos de cefalea.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa dodick d. Headache symptom of ominous ning signals? PostgradasMed. 1997;101:46-64. disease. What are the warRB, Aaseth K, Lundqvist C, Russell MB. Prevalence of Grandepersistent headache in the general population. The Akernew daily

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