SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

SISTEMA BETHESDA
El problema bsico de la comunicacin es una eleccin correcta de las palabras por lo que todo lo concerniente a la nomenclatura de las lesiones cervicales no es un asunto banal. La importancia de este hecho esta perfectamente ejemplificada por la inacabable controversia respecto a los trminos que deben ser utilizados para designarlas lo que ha originado, con el paso del tiempo, una amplia y a veces confusa terminologa, utilizndose diferentes denominaciones para una misma lesin o, mas rara vez, nombrando con el mismo trmino lesiones diferentes. El sistema Bethesda para el diagnostico crvico/vaginal fue desrrollado por el Instituto Nacional del Cncer, patrocinando el primer taller en Diciembre de 1988 para proveer una terminologa diagnostica uniforme que debiera facilitar la comunicacin entre el laboratorista y el clnico. El formato de ESB incluye un diagnostico descriptivo y una evaluacin de la idoneidad de la muestra. ESB fue diseado para ser flexible, para evolucionar en respuesta a las necesidades cambiantes en el cncer cervical y as como a los avances en el campo de patologa cervical. Subsecuentemente un segundo taller fue llevado en abril de 1991 para evaluar el impacto de ESB en la prctica actual, para corregirla y modificarla ya que era necesario. Una de las mayores recomendaciones en este segundo taller era que los criterios diagnsticos precisos debieran ser formulados tanto para los trminos diagnsticos como para la idoneidad de la muestra. El desacuerdos entre especialistas, junto con los avances en el conocimiento de la carcinognesis cervical y en el diagnstico citolgico, motivaron una reunin de representantes de organismos internacionales, cientficos y profesionales, en el Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos en Bethesda (Maryland) el 30 de abril del 2001. Fruto de dicha reunin fue un nuevo sistema de nomenclatura para informes citolgicos ginecolgicos (Sistema o Clasificacin de Bethesda), en el que se unificaron criterios y se adoptaron recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaban.

Citologa Exfoliativa

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

La clasificacin usada en ESB no es histognica, pero ms bien es una nomenclatura designada para facilitar la categorizacin y reporte del diagnostico citolgico: o Proporciona una efectiva comunicacin entre el citlogo y el mdico o Facilita la correlacin Citolgica-Histopatolgica o Facilita la investigacin epidemiolgica, biolgica, y patolgica de la enfermedad cervical o Proporciona datos para anlisis estadsticos y comparaciones nacionales e internacionales La parte fundamental de esta nueva clasificacin fue la elaboracin de un sistema binario para catalogar las anormalidades celulares preneoplsicas en el extendido citolgico, denominndolas lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (L.I.P.-S.I.L.). El termino alto grado incluye el NIC 2 y NIC 3 de la clasificacin de Richardt, y el termino bajo grado el NIC 1 y las alteraciones celulares producidas por papilomavirus (PVH). Esta clasificacin fue difundida en 1988, mnimamente modificada en 1991, y actualizada recientemente en 2001. Es preciso comentar aqu que el sistema Bethesda, aunque

universalmente conocido y ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en todos los pases. As, en Inglaterra, se sigue utilizando la nomenclatura B.S.C.C.; en los pases de habla alemana, el sistema Munich; en Australia, una modificacin del propio sistema Bethesda. Etc. La Sociedad Espaola de Citologa (SEC), consciente de la necesidad de unificar criterios y considerando que son ms las ventajas que aporta que los inconvenientes que suscita, adopt esta clasificacin como su nomenclatura oficial aconsejando su utilizacin a todos sus miembros. I. MUESTRA ADECUADA Un espcimen es adecuado para estudio citolgico cuando tiene todo lo siguiente:

Citologa Exfoliativa

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

o Apropiada identificacin y ocn fichha de pedido de Examen citolgico o Informacin clnica relevante o Adecuado nmero de clulas apiteliales bien preservadas y visualizadas. Adecuada presencia de clulas epiteliales de la zona de transformacin endocervical (de pacientes con cuello uterino) Criterios:

Las clulas epiteliales bien preservadas y bien visualizadas deben cubrir ms del 10% dela superficie de la lmina (1988). La muestra ha de tener un mnimo estimado de aproximadamente 8 000 a 12 000 clulas epiteliales bien preservadas (2001). Una muestra es adecuada pero limitada cuando presenta alguna de las siguientes caractersticas: o Falta de informacin clnica, por ejemplo edad, fecha de ultima regla, etc. o Muestra parcialmente oscurecida por sangre, inflamacin, extendido grueso, pobre fijacin, contaminantes, etc.; que limita la visualizacin de aproximadamente 50-70% de las clulas epiteliales. o Ausencia de clulas epiteliales de la zona de transformacin endocervical.

Hemorragia Nota aclaratoria Muestra adecuada limitada indica que el estudio de la muestra

se encuentra limitada, aunque no necesariamente se requiere repetir la toma. Para estos casos se debe individualizar al paciente y considerar

Citologa Exfoliativa

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

factores como edad, embarazo, historia ginecolgica, o tratamientos previos, los cuales junto con los hallazgos citolgicos y, si fuera posible con la consultora respectiva al clnico, poder interpretar y definir la conducta a seguir * Aparte de los datos de identificacin y de localizacin de la toma, la clasificacin de Bethesda en su versin de 2001 tiene los siguientes apartados por lo que respecta a las lesiones cervicales: II. DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO 1.- Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad Antes llamado Cambios Celulares Benignos (1988). Se utiliza esta categora cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplsicos. Listado de microorganismos Tricomonas vaginalis: microorganismo en forma de pera, cianoflicos, con una tamao que varia entre 15 a 30 . Organismo morfolgicamente consistente con Candida: 3-7 . Seudohifas de forma filiforme y segmentadas. Desviacin de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana. Antes llamado predominio de ccobacilos con alteracin en la flora vaginal Bacterias morfolgicamente conistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus de Herpes Simplex Levaduras de

Citologa Exfoliativa

SISTEMA BETHESDA HONGOS CANDIDA

Yoseline Adriana Laura Calvo BAGINOSIS BACTERIANA

Otros hallazgos no neoplsicos: Cambios celulares reactivos asociados con: inflamacin reparacin tpica, radiacin o DIU Atrofia

INFLAMACIN RADIOTERAPIA 2.- Anomalas celulares epiteliales * EN CLULAS ESCAMOSAS Clulas escamosas atpicas (ASC) De significado indeterminado (ASC-US) No puede excluirse H-SIL (ASC-H)

Citologa Exfoliativa

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

Clulas escamosas atpicas ASC-US

Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL), comprendiendo: Displasia leve/NIC 1 PVH

Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL), comprendiendo: Displasia moderada, severa y CIS/NIC 2 y 3 Con caracteristicas sugestivas de invasin (si se sospecha invasin)

NIC I

NIC II

NIC III

Carcinoma epidermoide

Citologa Exfoliativa

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

* EN CLULAS GLANDULARES Clulas glandulares atpicas (AGC) (antes AGUS) Endocervicales (NOS o especificar en comentarios) Endometriales (NOS o especificar en comentarios) Glandulares (NOS o especificar en comentarios)

Clulas atpicas, sugestivas de neoplasia Endocervicales Glandulares

Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

Adenocarcinoma

Citologa Exfoliativa

SISTEMA BETHESDA Endocervical Endometrial Extrauterino no especfico (NOS)

Yoseline Adriana Laura Calvo

* OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar) El trmino lesin en lugar de neoplasia, aunque etimolgicamente es poco especfico (significa cualquier dao), es utilizado para resaltar el potencial biolgico incierto del proceso. Otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda es el concepto de atpia escamosa que en la reciente modificacin de 2001 incluye los dos apartados siguientes:

Atpia escamosa de significado indeterminado (ASC-US) ASC-US son las siglas de Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance clulas escamosas atpicas de significado indeterminado o incierto. El trmino fue introducido para intentar acotar con ms precisin la zona gris entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial, por lo que la catalogacin de un proceso como ASCUS se realiza por exclusin. Es decir: los cambios observados pueden deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a una lesin potencialmente grave; por lo tanto, y debido a que no pueden ser inequvocamente clasificados, son interpretados como de significado indeterminado o incierto. Desde el punto de vista morfolgico, estos cambios deben ser ms acusados que los de un proceso reactivo pero, bien cuantitativamente o cualitativamente, insuficientes para clasificarlos con seguridad como SIL. Como se puede deducir de la definicin, esta categora no es reproducible y algunos autores piensan que es una invencin norteamericana como parte de una prctica citolgica a la defensiva para evitar, en la medida de lo posible, falsos negativos que puedan conllevar acciones legales. No obstante, se ha comprobado que un 10/20% de casos de ASCUS corresponden realmente a una lesin intraepitelial, incluso de alto grado, que no se ha puesto en evidencia en el extendido citolgico, por lo que Citologa Exfoliativa 8

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

eliminar el trmino no parece prudente. Todos estos datos han sido contemplados en la versin 2001 de Bethesda en la que el trmino ASCUS pasa a ser definido como alteraciones citolgicas sugestivas de una LIP pero cuantitativamente y/o cualitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva. Es decir, se elimina el ASCUS- probablemente reactivo, reservandose el trmino nicamente para cuando exista sospecha de lesin intraepitelial. Como consecuencia, no debe malograrse el inters prctico del mismo siendo exageradamente utilizado. Como gua de frecuencia, se recomienda que no debera exceder en 2-3 veces la tasa de SIL de un laboratorio determinado (16).

Atipia escamosa. No puede excluirse H-SIL (ASC-H) Este trmino sustituye al previo ASCUS-posible SIL. En l se recogen aquellos casos en los que las alteraciones celulares son bastante acusadas pero, bien por las caractersticas de la extensin (inflamacin, hemorragia, etc.) o bien por la escasez de estas clulas, no pueden considerarse totalmente conclusivas. Como se comprueba tambin en el apartado de anomalas celulares epiteliales, el trmino AGUS (clulas glandulares atpicas de significado indeterminado) de la versin anterior, ha sido sustituido en la de 2001 por el de clulas glandulares atpicas solamente, con ello desparece esta sigla de sonido gutural no demasiado eufnico, lo cual es un motivo de satisfaccin, evitandose su confusin con ASCUS Por ltimo, es preciso comentar que aparte de la elaboracin de este sistema de nomenclatura, la opinin unnime de los expertos reunidos en Bethesda fue indicar que el informe citolgico es un acto mdico cuyo responsable final es el especialista citopatlogo.

Citologa Exfoliativa

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

Tambin podemos intuir que la tercera modificacin de dicho Sistema Bethesda no va a ser probablemente la ltima, abriendonos el camino a la especulacin sobre su evolucin en el futuro.

INFORME DE UNA CITOLOGA CERVICO-UTERINA, SEGN EL SISTEMA BETHESDA El informe de una citologa Cervico-uterina, segn el sistema Bethesda 2001, debe incluir siempre los siguientes parmetros, en el orden que se enuncia a continuacin: 1. Calidad de la muestra: a. Satisfactoria (presencia de clulas endocervicales / zona de transformacin). b. Satisfactoria (ausencia de clulas endocervicales / zona de transformacin). c. Insatisfactoria: d. Razn: 2. Categorizacin general: a. Negativa para lesin intraepitelial o malignidad. b. Anormalidad en clulas epiteliales. c. Otros. 3. Si es negativa para lesin o malignidad, se debe reportar: Debe especificarse el tipo de lesin identificada. Estas son: a. Microorganismos: i. Tricomonas vaginalis. ii. Hongos.

Citologa Exfoliativa

10

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

iii. Cambios de la flora vaginal normal sugestiva de vaginosis bacteriana. iv. Consistente con Actinomyces sp. v. Efectos citopticos por virus del Herpes simple. vi. Otros. Si no hay microorganismos patgenos debe informarse: Negativo para microorganismos. b. Otros hallazgos no neoplsicos: i. Cambios celulares reactivos asociados: 1. Inflamacin. 2. Radiacin. 3. DIU. 4. Regeneracin. 5. Clulas glandulares post-histerectoma. 6. Atrofia. ii. Clulas endometriales (despus de los 40 aos de edad). iii. Otros. 4. Anormalidades en clulas Escamosas: Debe especificarse el tipo de lesin identificada. Estas son: a. Clulas escamosas atpicas (ASC). i. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US). ii. Clulas escamosas atpicas que sugieren Lesin de alto grado (ASC-H). b. Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado - LEIBG, incluye HPV/displasia leve (NIC I). c. Lesin intraepitelial escamosa de alto grado LEIAG, incluye displasia moderada, severa y carcinoma in situ (NIC II Y NIC III). d. Carcinoma escamoso invasor. 5. Anormalidades en clulas Glandulares: Debe especificarse el tipo de lesin identificada. Estas son: a. Clulas glandulares atpicas AGC. i. Endocervicales. ii. Endometriales. b. Clulas glandulares endocervicales, que favorecen neoplasia. c. Adenocarcinoma endocervical in situ. d. Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino, sin especificar (NOS). Si no hay anormalidades debe informarse: Negativo para anormalidades en clulas glandulares.

Citologa Exfoliativa

11

SISTEMA BETHESDA

Yoseline Adriana Laura Calvo

6. Otras Neoplasias Malignas: en este punto se debe especificar que otro tipo o clase de lesin se encuentra en la interpretacin. La forma de informar varia entre laboratorios. Algunos utilizan las plantillas completas, marcando lo positivo, otros reportan exclusivamente lo hallado. Lo importante es que el reporte cumpla con las especificaciones y nomenclatura Bethesda 2001.

Citologa Exfoliativa

12