Atencin urgente

Desfibrilacin: descripcin y uso de desfibriladores externos automticos

M. Carmen Cuenca Carvajal y Mara Gmez Antnez
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Protocolo de desfibrilacin

Actuacin inmediata
El ritmo inicial ms frecuente en la parada cardaca del adulto es la fibrilacin ventricular (FV), y su tratamiento es la desfibrilacin con dispositivos elctricos. Los desfibriladores externos automticos (DEA) son fiables y fciles de usar, capaces de reconocer la FV y guiarnos con rdenes para su colocacin y poder administrar la descarga elctrica con seguridad.

En estudios animales, interrupciones frecuentes o prolongadas de las compresiones torcicas se asociaron a disfuncin miocrdica posresucitacin y baja tasa de supervivencia. Tambin se ha demostrado que la interrupcin de las compresiones se asocia con una disminucin de la probabilidad de conversin de la FV. Se ha demostrado que la secuencia de 3 choques retrasa ms de 37 s despus del primer choque el comenzar con masaje torcico; este retraso es difcilmente justificable cuando se sabe que la eficacia del primer choque es > 90% con desfibriladores bifsicos. Si falla el primer choque el beneficio de otro choque es bajo y posiblemente la RCP tenga ms valor que otro choque. Cuando un reanimador profesional trata una parada cardaca hospitalaria o en otras localizaciones con desfibrilador en el sitio, debe aplicar inmediatamente RCP y usar el DEA/desfibrilador tan pronto como sea posible (fig. 1). En una parada no presenciada por el reanimador profesional a la que se tarda ms de 4 min en responder, deben darse 5 ciclos de RCP antes de valorar el ritmo e intentar la desfibrilacin (clase IIb). Cuando hay FV/TV sin pulso se debe dar un choque e inmediatamente iniciar la RCP comenzando por el masaje (clase IIa). No debe retrasar el inicio de las compresiones valorando el pulso o el ritmo. Despus de 5 ciclos de RCP se debe analizar el ritmo y dar otra desfibrilacin si est indicado (clase IIb). Si no est indicado un nuevo choque se debe iniciar de nuevo la RCP comenzando por las compresiones torcicas (clase IIb) (fig. 2). Para desfibriladores monofsicos el primer choque debe ser de 360 J; si persiste la FV el segundo y siguientes choques deben ser de 360 J. La desfibrilacin con ondas bifsicas de baja energa ( 200 J) es segura e igual o ms eficaz que el desfibrilador monofsico de igual o mayor energa. No se ha demostrado en estudios cul es la energa ptima inicial en los desfibriladores bifsicos ni en las siguientes descargas. En general, se debe seleccionar una energa de 120 J con una onda bifsica rectilnea y 150 a 200 J con una onda bifsica exponencial truncada. Si no se conoce la dosis especfica para el dispositivo se han de seleccionar 200 J. Para los siguientes choques usar la misma o mayor energa (clase IIa). No se ha demostrado superioridad en ninguna de las 2 formas de dar la energa, con valores ascendentes o no.

El ritmo inicial ms frecuente que se observa en una parada cardaca en un adulto es la fibrilacin ventricular (FV), y el tratamiento de sta es la desfibrilacin. La desfibrilacin precoz es fundamental para la supervivencia, ya que por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilacin disminuye la tasa de supervivencia entre un 7 y 10% si no se administra reanimacin cardiopulmonar (RCP). Si no se administra RCP la FV tiende a deteriorarse y convertirse en asistolia y disminuye la probabilidad de que sea eficaz la desfibrilacin. La desfibrilacin implica la administracin de corriente a travs del pecho para despolarizar las clulas miocrdicas y eliminar la FV. Consideramos una desfibrilacin con xito cuando se elimina la FV al menos durante 5 s despus de administrar la descarga. Despus de descargas con xito puede reaparecer la FV, lo cual no indica un fracaso de la descarga, y tampoco debemos confundir una descarga exitosa con la restauracin de un ritmo de perfusin. Los desfibriladores se clasifican segn el tipo de onda en monofsicos y bifsicos. Los bifsicos pueden ser de onda bifsica exponencial truncada o bien onda bifsica rectilnea. No hay un tipo de onda que se asocie a una tasa mejor de retorno a la circulacin espontnea o de supervivencia, aunque algunas investigaciones sealan que las descargas bifsicas son ms seguras y eficaces para eliminar la FV que dosis equivalentes monofsicas. Actualmente casi todos los desfibriladores manuales y los desfibriladores externos automticos (DEA) que se comercializan son bifsicos. Los DEA pueden ser usados por personal lego y del equipo de salud como parte del tratamiento del soporte vital bsico, mientras que la desfibrilacin manual, la cardioversin y la estimulacin con marcapasos son tratamientos de soporte vital avanzado.

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Figura 1.

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Algoritmo de soporte vital avanzado.

1 PARADA SIN PULSO Algoritmo de SVB: llamar para ayuda, dar RCP Dar oxgeno si est disponible Conectar monitor/desfibrilador cuando est disponible

Desfibrilable 3 2

Comprobar ritmo Ritmo desfibrilable?

No desfibrilable 9

FV/TV

Asistolia/AESP 10

Dar 1 choque: Bifsico manual: especfico del aparato (habitualmente 120 a 200 J) Nota: Si desconocido, usar 200 J DEA: especfico del aparato Monofsico: 360 J Iniciar RCP inmediatamente Dar 5 ciclos de RCP 5 Comprobar ritmo Ritmo desfibrilable? Desfibrilable No

Iniciar inmediatamente RCP durante 5 ciclos Cuando est disponible va IV/IO, administrar vasopresor: Adrenalina 1 mg IV/IO Repetir cada 3-5 min o Puede administrarse 1 dosis de vasopresina de 40 U IV/IO sustituyendo la primera o segunda dosis de adrenalina Considerar atropina 1 mg IV/IO para asistolia o AESP de frecuencia lenta Repetir cada 3 a 5 min (hasta 3 dosis)

Continuar RCP mientras se carga el desfibrilador Dar 1 choque: Bifsico manual: especfico del aparato (igual que el primer choque o dosis ms alta) Nota: Si es desconocido, usar 200 J DEA: especfico del aparato Monofsico: 360 J Iniciar RCP inmediatamente despus del choque Cuando est disponible la va IV/IO, administrar vasopresor durante la RCP (antes o despus del choque): Adrenalina 1 mg IV/IO Repetir cada 3-5 minutos o Puede administrarse 1 dosis de vasopresina de 40 U IV/IO sustituyendo la primera o segunda dosis de adrenalina

Dar 5 ciclos de RCP 11 Comprobar ritmo Ritmo desfibrilable? No Desfibrilable

Dar 5 ciclos de RCP 7 Comprobar ritmo Ritmo desfibrilable? Desfibrilable No

Si asistolia ir al box 10 Si actividad elctrica, comprobar pulso. Si no hay pulso, ir al box 10 Si pulso presente, empezar cuidados posresucitacin

Ir al box 4 13

Durante la RCP Continuar RCP mientras se carga el desfibrilador Dar 1 choque: Bifsico manual: especfico del aparato (igual que el primer choque o dosis ms alta) Nota: Si es desconocido, usar 200 J DEA: especfica Monofsico: 360 J Iniciar RCP inmediatamente despus del choque Considerar antiarrtmicos; administrar durante la RCP (antes o despus del choque): Amiodarona (una sola dosis de 300 mg IV/IO, considerar dosis adicional de 150 mg IV/IO ), o Lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, despus 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO, mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considerar magnesio, dosis de carga de 1-2 g IV/IO para torsade de pointes Despus de 5 ciclos de RCP, ir al box 5 Comprimir firme y rpido (100/m) Permitir que el trax vuelva por completo a su posicin normal Minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones con 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evitar hiperventilacin Asegurar va area y confirmar localizacin Despus de colocar dispositivo de va area avanzada, los resucitadores no administrarn ciclos de RCP. Dar compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Dar de 8 a 10 respiraciones/ min. Comprobar ritmo cada 2 min Rotar a los que realizan tras las compresiones cada 2 min, con la comprobacin del ritmo Buscar y tratar los posibles factores contribuyentes: - Hipocolemia - Hipoxia - Hidrgeno ion (acidosis) - Hipo-/Hiperpotasemia - Hipoglucemia - Hipotermia - Txicos - Taponamiento cardaco - Tensin, neumotrax a - Trombosis, coronaria/pulmonar - Trauma

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Desfibrilador externo automtico

Los DEA son dispositivos computarizados que guan a los reanimadores con seales visuales y rdenes verbales para desfibrilar de manera segura a un paciente con parada cardaca por FV. Tienen incorporado un microprocesador que analiza la seal del electrocardiograma (ECG), y resultan muy seguros en el anlisis del ritmo. La mayora de los DEA comercializados son en realidad semiautomticos, ya que avisan de que es necesaria una descarga pero no la administran, y es el reanimador quien debe presionar el botn de descarga, aunque hay unos pocos totalmente automticos que administran la descarga sin que tenga que intervenir el reanimador. Se recomienda la implementacin de programas de DEA para reanimadores legos en lugares en los cuales sea probable que se produzcan paradas cardacas. En estudios de programas DEA para legos se ha observado un aumento de la supervivencia en los casos en que un testigo inicia la RCP inmediata y desfibrilacin entre 3 y 5 min despus del sncope, dependiendo el aumento de la supervivencia sobre todo del tiempo transcurrido hasta la desfibrilacin. En caso de una parada cardaca el reanimador debe activar el sistema de emergencias mdicas (SEM) y conseguir un DEA, para regresar despus junto a la vctima e iniciar la RCP. Hay 2 excepciones a esta regla donde se recomienda administrar 5 ciclos de RCP antes de activar el SEM y conseguir un DEA: si la vctima es un nio y no se ha presenciado la parada y si la vctima es un adulto y se trata de una probable parada por asfixia. Si hay varios reanimadores, uno se queda junto a la vctima e inicia la RCP mientras que el otro activa el SEM y consigue el DEA. Una vez que llega el DEA se coloca al lado de la vctima, junto al reanimador que lo vaya a utilizar. El DEA slo se puede colocar en una vctima que se ha comprobado que no responde, no respira y no tiene pulso (fig. 3). Si hay 2 reanimadores, uno de ellos contina con la RCP sin interrumpirla mientras el otro enciende y conecta el DEA. Los parches (electrodos adhesivos) del DEA se deben colocar en la parte anterosuperior derecha (infraclavicular) y en la parte inferolateral izquierda, lateral a la mama izquierda (clase IIa).Otras posiciones aceptadas son biaxilares o bien el parche izquierdo en la posicin estndar y el otro en la parte supe-

Figura 3.

Algoritmo de reanimacin cardiopulmonar RCP) con desfibrilador externo automtico (DEA).

Vctima no responde

Llamar al 112 Obtener un DEA

Abrir va area Valorar ventilacin

2 ventilaciones que eleven trax 1 ventilacin cada 5-6 s Revalorar pulso cada 2 min

Si no responde, valorar pulso encuentra pulso < 10 s? No

Dar ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones Hasta que llegue DEA/desfibrilador, SVA o se mueva la vctima

DEA /desfibrilador

Ritmo Desfibrilable? S Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos No Reiniciar RCP inmediatamente, 5 ciclos Revalorar ritmo cada 5 ciclos Continuar hasta que llegue SVA o se mueva la vctima

Figura 2.

Diagrama de fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) sin pulso.

Parada cardaca

Llegada del desfibrilador A RCP RCP

Administre vasopresor

Considere uso antiarrtmico

RCP

RCP

Verificar ritmo

Verificar ritmo

Verificar ritmo

RCP

= 5 ciclos o 2 min de RCP

= RCP mientras se carga el desfibrilador

= Descarga

RCP: reanimacin cardiopulmonar.

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Tabla I.
Paso 1

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Pasos universales para manejar un desfibrilador externo automtico*

Accin Encienda el DEA (esto activa las instrucciones verbales): Abra la caja que contiene el DEA o levante la tapa del equipo Encienda el DEA (algunos se conectan automticamente al levantar la tapa o abrir el dispositivo) Conecte los parches al pecho desnudo de la vctima: Seleccione los parches adecuados a la edad o al tamao de la vctima. Si estn disponibles, utilice parches o sistemas peditricos en nios menores de 8 aos de edad. No utilice parches peditricos ni sistema peditrico en vctimas de 8 aos o ms Retire la proteccin posterior de los parches (electrodos) adhesivos Seque rpido el pecho de la vctima, si es que tiene agua o sudor Aplique los parches al pecho desnudo de la vctima: Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho desnudo, a la derecha del esternn y directamente debajo de la clavcula. Coloque el otro parche a la izquierda del pezn, unos 10 cm por debajo de la axila izquierda Conecte los cables de conexin del DEA a la caja del DEA, si no vienen conectados Aljese de la vctima y analice el ritmo: Siempre debe alejarse de la vctima mientras se realiza el anlisis. Asegrese de que ninguna persona est tocando a la vctima, ni siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones Algunos DEA le indicarn que presione un botn para autorizar al DEA a iniciar el anlisis del ritmo cardaco; otros lo iniciarn automticamente. El anlisis puede durar entre 5 y 15 s El DEA le indicar si es necesario administrar una descarga Si el DEA recomienda una descarga, le avisar de que debe asegurarse de estar alejado de la vctima Antes de administrar la descarga, aljese de la vctima: asegrese de que nadie est tocando a la vctima a fin de evitar que se lesionen los reanimadores: Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente Todos fuera Compruebe visualmente que nadie est en contacto con la vctima Presione el botn shock/descarga La descarga provocar una contraccin sbita de los msculos de la vctima En cuanto el DEA haya administrado la descarga, inicie RCP, comenzando por las compresiones torcicas. No demore la RCP para verificar el pulso del paciente Tras 2 min de RCP, el DEA le avisar que repita los pasos 3 y 4.

Mientras se traslada a la vctima se puede dejar el DEA conectado, pero se debe detener por completo la camilla o el vehculo para volver a analizar el ritmo, ya que los artefactos podran simular una FV.

Desfibrilacin manual
No hay datos para recomendar desfibrilacin con dosis crecientes de energa frente a dosis no crecientes. En el momento actual tampoco hay datos de que una onda bifsica sea ms efectiva que otra. El reanimador debe administrar la dosis especfica para ese dispositivo al intentar desfibrilar. Con un desfibrilador bifsico es recomendable seleccionar de 150 a 200 J de energa con una onda bifsica exponencial truncada o 120 J con una onda bifsica rectilnea para la descarga inicial. En caso de desconocer el tipo de onda bifsica seleccionar 200 J. Para la segunda y siguientes descargas usar la misma energa o mayores (clase IIa). Con un desfibrilador monofsico seleccionar 360 J para todas las descargas. La secuencia a seguir para la desfibrilacin es: Colocar gel o pasta. Son tan eficaces los electrodos autoadhesivos como las palas. Dado que los electrodos autoadhesivos se pueden colocar antes, pueden servir para monitorizar y dar una descarga rpidamente, por lo que se recomienda usarlos rutinariamente en lugar de las palas (clase IIa). No colocar los electrodos cerca o encima del generador de un marcapasos, porque la desfibrilacin puede estropearlo y porque puede bloquear la corriente al miocardio durante la desfibrilacin, produciendo una energa subptima. Se recomiendan palas y electrodos autodhesivos de 8 a 12 cm de dimetro, aunque la desfibrilacin puede tener ms xito con los electrodos de 12 cm que con los de 8 cm. Electrodos pequeos pueden ser perjudiciales y causar necrosis de miocardio, as que lo mejor es usar los parches ms grandes que se puedan colocar en el pecho sin que se superpongan. Seleccionar energa. Debe estar en posicin desincronizada, que es la forma habitual en la que se encienden los desfibriladores sin tener que seleccionarla. Colocar las palas sobre el trax y presionar sobre el mismo. La pala negativa (negra) se pone en la regin infraclavicular derecha paraesternalmente y la pala positiva (roja) en el pex. Avisar de la descarga. Comprobar que el campo est libre. Comprobar el ritmo en el monitor. Descargar.

*Siguiendo el abec de la reanimacin. DEA: desfibrilador externo automtico; RCP: reanimacin cardiopulmonar.

rior derecha o izquierda de la espalda (clase IIa). Si el paciente tiene implantado un marcapasos o desfibrilador los parches se deben colocar separados al menos 2,5 cm del dispositivo. No deben colocarse encima de parches de medicacin transdrmica, tenemos que quitar los parches de medicacin y limpiar el rea antes de colocar el electrodo. Si la vctima est en el agua, mojada o muy diafortica, hay que retirarla del agua y limpiarla antes de colocar los electrodos y administrar la descarga. Se pueden usar cuando la vctima est sobre la nieve o hielo o un pequeo charco. Los pasos universales para manejar un DEA se indican en la tabla I. Si el DEA detecta un ritmo que no requiera una descarga le dir no est indicado dar una descarga y le avisar para que inicie la RCP comenzando por las compresiones torcicas. Cada 2 min el DEA le solicitar que no toque a la vctima para realizar un anlisis. Contine con estos ciclos hasta llegue el personal del soporte vital avanzado o la vctima se mueva.
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Golpe precordial
No hay estudios prospectivos que avalen el uso del golpe precordial. En 3 casos la FV/TV sin pulso se transform en un ritmo de perfusin, pero en otras series de casos vieron deterioro del ritmo cardaco o aumento de la frecuencia cardaca o conversin de TV en FV o desarrollo de bloqueo completo o asistolia tras el golpe precordial. El golpe precordial no est recomendado para los reanimadores de soporte vital bsico.

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No se puede hacer recomendacin en contra o a favor de su uso entre los reanimadores de soporte vital bsico (clase indeterminada). J

A tener en cuenta
La causa ms frecuente de parada cardaca en el adulto es la FV, y su tratamiento es la desfibrilacin. Hay que coordinar la RCP con la desfibrilacin para interrumpir lo mnimo las compresiones torcicas. Se debe dar una descarga nica seguida de RCP inmediata. Se recomienda la implementacin de programas de DEA para reanimadores legos en lugares en los cuales sea probable que se produzcan paradas cardacas. Los DEA pueden ser usados por cualquier persona como parte del soporte vital bsico.

Errores habituales

Actualmente se administra una nica descarga en lugar de las secuencias de 3 descargas que se recomendaba anteriormente.

CM

MY

La desfibrilacin es una descarga no sincronizada.

CY

No se debe revalorar el pulso ni el ritmo despus de dar la descarga, sino que hay que iniciar inmediatamente la RCP. Esta valoracin se hace despus de 5 ciclos o 2 min de RCP. No debemos precipitarnos en usar el DEA, que debemos ponerlo slo en la vctima que no responde, no respira y no tiene pulso, por lo que siempre antes hay que valorar la va area, la ventilacin y el pulso.

CMY

Bibliografa recomendada
2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Circulation. 2005;112 (suppl I):1-211. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005;67:S1-S189. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2000;102 (supplI):I105-I135. AVCA Manual para proveedores. 2002 American Heart Association. ISBN 0-87493-346-3.