Y

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

UNIVERSIDAD SAN PEDRO FACULTAD DE MEDICINA LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
Elaborada y adaptada por: Vctor Fernando Daz Santisteban Mdico Internista Hospital III EsSALUD Chimbote La historia neurolgica por Dr. Santos Ramirez Rodriguez Neurlogo, Hospital La Caleta Chimbote

ESTRUCTURA de la historia clnica

1.-Aspectos generales
HOJA DE PROBLEMAS DE SALUD (anexo ) FECHA HORA INFORMANTE

ANAMNESIS: Filiacin Perfil del paciente Molestia principal Enfermedad Actual Funciones biolgicas Historia mdica previa Historia Familiar Revisin por Sistemas Vivienda EXAMEN FISICO: Apariencia General y Visin Panormica del Paciente Examen por Regiones y Sistemas

2 . LOS PROBLEMAS DE SALUD 3. DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Comentario: Resumen (de anamnesis y examen fsico) 4.- PLAN DE TRABAJO: Plan DIAGNOSTICO - Exmenes auxiliares rutina - Exmenes auxiliares especiales, procedimientos diagnsticos - Evaluacin especializadas (interconsultas) Plan TERAPEUTICO - Medidas Generales - Sintomtico - Etiolgico - Profilaxis - Rehabilitacin Plan EDUCACIONAL 5.- EVOLUCION Siguiendo el modelo S.O.A.P. de cada problema. (S) Lo subjetivo, referido a sntomas (O) Lo Objetivo referido a signos y resultados de laboratorio (A) La apreciacin de la evolucin. (P) Los nuevos planes. 6.- PRONSTICO de funcin y de vida: Bueno, Malo, Incierto. 7.- EPICRISIS

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

ANAMNESIS 1. Fecha (en que se toma la anamnesis) 2. Informante: quien es y si es digno de crdito 3. FILIACION: Nombre, Edad, Sexo, Raza Estado Civil, Ocupacin Lugar de Nacimiento, Procedencia, domicilio Fecha de Admisin 4. PERFIL DEL PACIENTE: Proporciona datos del paciente como un todo, ser biolgico, psicolgico social, se consignar su ocupacin, entrono cultural, actividad diaria usual ( un da de su vida), hobbies/intereses, historia nutricional (hbitos de alimentacin), historia nutricional para determinar el riesgo nutricional, factores de riesgo sociales , como tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin, educacin, dificultades financieras. La tcnica empleada en tomar la anamnesis consiste en permitir que el paciente relate espontneamente los datos de su enfermedad sin mayor interrupcin que ligeras preguntas a fin de desarrollar un orden cronolgico. Enseguida el explorador interviene activamente, mediante una serie de preguntas directas y detalladas con relacin a los sntomas descritos por el paciente. Se coloca cada sntoma en el orden cronolgico correcto y se realiza un anlisis exhaustivo de acuerdo a esquemas particulares para cada sntoma o signo. Hay que tener bastante cuidado en no sugerir la naturaleza de la respuesta al hacer una pregunta directa. Finalmente preguntar acerca de otros sntomas que podran estar presentes de acuerdo a la historia natural de la enfermedad sospechada. Historia nutricional: obtiene datos acerca de la composicin de sus alimentos en macro y micronutrientes , es decir lo que ingiere el paciente en una semana, cuantas veces a la semana ingiere:: Verduras variadas al menos de 3 colores, ejm espinacas, brcolis, beterragas, zanahorias, tomates, frutas variadas al menos de 3 colores ejm platanos, manzanas, fresas, naranja, chirimoya, kiwi, carnes de diverso tipo (vacuno, porcino, caprino, peces, otros), cereales, leche o derivados, huevos. 5.-MOLESTIA PRINCIPAL (es el motivo por el que el paciente buscar la atencin del Mdico). Registrar el sntoma principal solo uno (cuando sea factible) usando en lo posible las propias palabras del paciente e incluyendo siempre la duracin. Ejm. dolor torcico de 3 das de duracin. El sntoma principal no debe incluir trminos diagnsticos.
4. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad (es el perodo comprendido entre el comienzo de los sntomas y el momento en que uno ve al paciente por primera vez. Algunas veces este perodo se remonta bastante al pasado e incluye eventos que han desaparecido, pero que debido a la historia natural de la enfermedad tienen importancia en el episodio actual. Tal es el caso de la fiebre reumtica). Cuando se tenga dificultad en ubicar el inicio de los sntomas se podra preguntar, hasta cuando estuvo sano ?.

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Forma de comienzo: brusco o insidioso. Primeros sntomas y circunstancias en que se produjeron. Evolucin cronolgica de los sntomas y signos agrupando aquellos de evolucin paralela para formar sndromes y explorando los datos negativos de importancia. Curso: puede ser, progresivo, estacionario, episdico, ondulante. El relato de la enfermedad actual debe iniciarse con una visin panormica de las enfermedades crnicas que tiene el paciente, el tipo y regularidad de su tratamiento. El relato de la enfermedad actual, los sntomas signos deben ser abordados uno a uno en orden cronolgico agotando las siguientes caractersticas semiolgicas a) Carcter y calidad: referidos a la localizacin e irradiacin, gravedad y naturaleza. b) Intervalos de tiempo: horario de presentacin durante el da y en adelante. c) Asociacin a determinados hechos: desencadenantes, exacerbantes, relevantes ( comida, actividad, reposo), concomitantes. d) Tratamiento: aplicacin, resultados anteriores y medicamentos actuales. e) Interferencias con la vida diaria. f) Datos negativos pertinentes: que nos ayudarn para descartar otras posibilidades diagnsticas. 7. Funciones Biolgicas: apetito, peso, sed, orina, deposiciones, sueo, Hbitos. 8.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Ultimo periodo menstrual, rgimen catamenial, menarquia, menopausia, paridad. 9.-HISTORIA MEDICA PREVIA Son las enfermedades, operaciones y traumatismos que ha ocurrido en el pasado, la medicacin recibida y medidas profilcticas. Deben registrarse siguiendo un orden cronolgico y de acuerdo al siguiente esquema: Hospitalizaciones. Registrar un resumen de las hospitalizaciones previas incluyendo las fechas de admisin y alta, diagnstico, complicaciones, resultados. ENFERMEDADES: a. MEDICINA: - Niez: Fiebre reumtica, Corea, Difteria, Perotiditis Epidemia (paperas), tos ferina, TBC, parasitismo Intestinal, sarampin, etc. - Adultez: TBC, Diabetes, Mellitus, Hepatitis, Hipertensin Arterial, Nefropatas, Enfermedades Venreas (Les y otras) Brucelosis, Parasitismo Intestinal, etc. b. CIRUGIA: Registrar todas las intervenciones quirrgicas anotando la fecha, el tipo de ciruga (mayor, menor. No olvidar trabajo dental, legrados uterinos), resultados y hospitales en que se practicaron. c. TRAUMATISMOS (Accidente): De preferencia investigar los traumatismos asociados con prdida de conciencia, fracturas y heridas penetrantes; anotar la fecha y las secuelas. ALERGIAS: Registrar cualquier reaccin a drogas (especialmente a la penicilina) o alimentos. Asma, excema, urticaria, enfermedad del suero y otras alergias.

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

INMUNIZACIONES: Investigar la fecha y la reaccin de las inmunizaciones contra la viruela, difteria, ttanos, polio, f. Tifoidea, BCG, etc. HISTORIA EPIDEMIOLOGICA: contactos con otras personas con sntomas similares, viajes a zonas endmicas de alguna enfermedad. Permitir que el paciente refiere espontneamente las enfermedades del pasado, luego el mdico debe hacer preguntas dirigidas segn el esquema anterior. La simple afirmacin de que ha existido una enfermedad no basta, el mdico debe tratar de establecer la fecha, los sntomas, la severidad, el tratamiento, la duracin y las secuelas. Los diagnsticos previos hechos por otros mdicos no debe ser descartados ni aceptados fcilmente, lo mismo debe intentar establecer un su propia mente la confiabilidad de cualquier diagnstico previo. 10.-HISTORIA FAMILIAR: edad y estado de salud causa de muerte de los miembros de la familia, principales enfermedades alteraciones, HTA, ,cncer, alteraciones cardiacas, respiratorias, renales, cerebro-vasculares, tiroideas, asma, TBC, reumticas, diabetes, hepatitis u otras alteraciones familiares genticas 11.-REVISION DE SISTEMAS: Es un mtodo de exploracin que consiste en un anlisis sistemtico de los sntomas y signos ms comunes e importantes de todos los sistemas para asegurar que ni el paciente ni el mdico hayan emitido inadvertidamente algn dato significativo de la enfermedad actual y de los antecedentes patolgicos, tambin para detectar enfermedad en reas diferentes de la primariamente comprometida por la enfermedad actual y por ltimo es un requerimiento bsico para desarrollar en el estudiante la habilidad para realizar una exploracin clnica integral del paciente. El orden en que se lleva a cabo obedece a un plan definido y a un esquema fijo que debe ser memorizado por e examinador: comienza por sntomas generales, luego cada uno de los sntomas anatmicos desde la cabeza hasta los dedos de los pies y finalmente los sistemas endocrino, hematopoyesis y neuropsiquiatrico. El mdico emplea preguntas dirigidas y tan pronto como obtiene una respuesta positiva regresa a la tcnica pasiva y permite que el paciente relate los hechos con la mayor espontaneidad posible. Todo dato positivo debe ser sometido a un anlisis semiolgico completo. El alumno debe registrar tanto los datos negativos como los positivos. Finalmente la revisin por sistemas servir para hacer una bsqueda de otros sntomas no revelados inicialmente y que una ves puestos en evidencia, debern ubicarse en el perfil, la enfermedad actual, antecedentes patolgico o familiares, etc. siendo por lo tanto una parte virtual de la anamnesis. GENERALES DOLOR.- Es un sistema comn a todos los sistemas, debe analizarse de acuerdo al siguiente esquema: CARACTERES SEMIOLOGICOS DEL DOLOR Tipo (carcter) sordo, hincada, retortijn, opresivo, urente, etc. Localizacin Irradiacin Intensidad: grado, variaciones de intensidad. Usar la escala visual anloga (EVA) Duracin: total de cada episodio. Eventos asociados: Horario y periocidad Relacin con la posicin, ejercicio, reposo, comidas, estado mental. Factores precipitantes Factores de alivio Respuesta a la medicacin.

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Astenia Fiebre y escalofros Sudoracin (nocturna) Anorexia Paso: promedio, mximo (cundo?) mnimo (cundo?) ganancia o perdida. CABEZA: Cefalea Mareos y vrtigos Dolor sinusal paranasal Traumatismos OJOS: Agudeza visual Diplopa Escotomas Fotofobia Uso de anteojos OIDOS: Audicin Zumbido Dolor Secreciones Otitis Mastoiditis NARIZ: Olfacin Obstruccin nasal Rinorrea Epistaxis Rinitis Alrgica BOCA Y GARGANTA Ardor o dolor en lengua o boca Sialorrea Pigmentaciones ulceraciones de Parotiditis mucosas Dificultad en la masticacin Piorrea Faringitis Dientes: dolor, caries, absceso, Amigdalitis prtesis Laringitis Macroglosia Disfona Alteraciones de la gustacin Halitosis CUELLO Dolor de la nuca Escrfulas Bocio Pruebas de f. tiroidea, tto Tumoraciones radioactivo MAMAS Secreciones por el pezn Dolor Tumoraciones Abscesos SISTEMA RESPIRATORIO Dolor torcico Tos Bronquitis Expectoracin Neumona Hemoptisis Pleuresa Asma Aspiracin de cuerpos extraos Ronquera de pecho SISTEMA CARDIOVASCULAR Disnea - de esfuerzo, paroxstica nocturna, asma cardiaca, Edema agudo del pulmn Angina de pecho Arritmias (palpaciones) apreciacin de la intensidad y ritmo de los latidos cardiacos. - Contracciones prematuras (extrasstoles) - Taquicardia paroxstica - Fibrilacin auricular - Ataques de Adams Stocks Edema Cianosis Soplos cardiacos previos Presin arterial elevada Otros sntomas: - mareos, cefaleas, alteraciones visuales, sudoracin, ronquera, epistaxis. Claudicacin intermitente Fenmeno de Raynaud, Gangerena Alteraciones venosas: vrices, tromboflebitis, etc.

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

GASTROINTESTINAL Dolor abdominal Diarrea Hernia Disfagia Melena Intolerancia a los Odinofagia Hematemesis alimentos: Regurgitacin Sangrado rectal dispepsias Pirosis Tenesmo Cambios en los Rumiacin Hemorroides hbitos Flatulencias Prurito anal intestinales Aerofagia Parasitismo Alteracin del Distensin intestinal apetito abdominal Tumoracin del Hipo abdomen Estreimiento Ictericia SISTEMA GENITAL FEMENINO Menarquia Rgimen catamenial: RC = das de flujo/ intervalo en das. Regularidad Cantidad de flujo Dismenorrea Tensin premenstrual, irritabilidad, edema (ganancia de peso), cefalea mastalgia. U.P.M. (ltimo perodo menstrual normal) Relaciones sexuales: despus de U.P.M. (anotar la fecha). Para gravidez: T P A V N de partos a Trmino N de partos Prematuros N de Abortos N de hijos nacidos Vivos Menorragia (hemorragia menstrual aumentada) Metrorragia (hemorragia Inter-menstrual), Dispareunia, Leucorrea, Prurito Climaterio: - bochornos - parestesias - irritabilidad - cefalea - labilidad emocional - alteraciones en el ciclo menstrual - oligomenorrea (intervalo mayor de 35 das) - polimenorrea (intervalo menos de 21 das) - menorragia - metrorragia SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Dolores musculares Artralgia y artritis, rigidez matinal Atrofia muscular, prdida de la fuerza Deformaciones articulares Traumatismos PIEL Pigmentaciones Lesiones primarias Prurito y descamacin Cambios de textura de la piel Cambio de los pelos y uas Medicaciones aplicadas.

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

SISTEMA ENDOCRINO Apetito y sed Poliuria Bocio Variacin brusca de peso SISTEMA HEMATOPOYECTICO Anemia Hemorragias Adenopata NEUROSIQUIATRICO Cambio de la personalidad o el carcter Nerviosismo Sobrecarga emocional Somnolencia Memoria Palabra Lipotimia Sncope

Astenia Exoftalmos Libido y potencia Lactacin Transfusiones Prpura

Convulsiones Contracturas musculares Neuralgias y dolor radicular Alteraciones de la sensibilidad Paresia y parlisis Incontinencia de esfnteres Vrtigos Ataxia

12.- VIVIENDA: ubicacin, tenencia, material, nmero de habitaciones, saneamiento bsico agua (potable, pozo, otro), luz, desage, eliminacin de excretas ( carro basurero, relleno sanitario, pozo abierto, u otro) crianza de animales ( cuales?)

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

EXAMEN FISICO Estructura de lo que debe contener el informe

El examen se lleva a cabo siguiendo los 4 mtodos clsicos de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La inspeccin y palpacin casi siempre se usan como mtodo combinado. El EXAMEN GENERAL 1.-Fecha Hora 2.-FUNCIONES VITALES 3.-SOMATOMETRIA 4.-APRECIACION GENERAL 5.-ESTADO NUTRICIONAL 6.-ACTITUD Y POSTURA 7.-FACIES 8.-PIEL y FANERAS 9.-TEJIDO CELULAR SUB CUTANEO 10.-LINFATICOS EXAMEN POR REGIONES Y SISTEMAS 1. CABEZA 2. CUELLO 3. TIROIDES 4. TORAX y APARATO RESPIRATORIO Pared torcica: - conformacin - dolor seo - examen de la mama Aparato respiratorio 5. SISTEMA CARDIOVASCULAR Vasos Perifricos: - Arterias - Venas Corazn y grandes vasos: - Cuello - Epigastrio - Regin precordial 6. ABDOMEN 7. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES 8. GENITALES Y RECTO: - Genitales masculinos y regin inguino-femoral. - Ano y recto - Sistema genital femenino 9. SISTEMA NERVIOSO INSTRUMENTOS PARA REALIZAR EL EXAMEN FISICO Estetoscopio de membrana y campana: Tensimetro (aneroide o de mercurio) Pantoscopio Martillo de reflejos (pieza de jebe triangular) Diapasn de 128 a 256 cps. Linterna de mano Cinta mtrica, baja lengua.

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

EXAMEN FISICO
1.-SIGNOS VITALES: PA , PULSO, Frecuencia respiratoria y Temp: C (oral, rectal, axilar) Sat O2 (FiO2) 2.-SOMATOMETRIA peso, talla IMC. Circunferencia abdominal, permetro del brazo izq. pliegue cutneo del trceps 3.-APRECIACION GENERAL La evaluacin comienza desde el primer contacto con el paciente, contina durante la toma de la anamnesia y constituye el primer paso del examen. Los aspectos que se determinan son:

Impresin de la cronicidad de la enfermedad (aguda crnicamente enfermo) Aparente: Buen, regular, mal, psimo estado general, (tener en cuenta para ello el compromiso de sist. Respiratorio, cardiovasc. y conciencia ), estado de hidratacin, estado de conciencia , colabora no con el examen. Con: venoclisis, sonda naso-gstrica (SNG), oxgeno por catter nasal, mscara, tubo endotraqueal. sonda urinaria, drenaje torcico, drenaje peritoneal, otro 4.-ESTADO NUTRICIONAL (VFDS) Aparente estado nutricional, Hbito corporal: segn la clasificacin de krestchmer: atltico, leptosmico, pcnico.
Existen variantes en la estructura corporal, los tipos displaticos, formas que muestran retrasos generales o parciales del desarrollo (infatilismo) o bien ciertos efectos circunscritos de la actividad de las glndulas endocrinas (eunucoides, formas endocrinas de obesidad, mexidematosos, etc.) Evaluar la nutricin teniendo en cuenta: Peso corporal -Tejido celular subcutneo (reserva calrica): cualitativo cantidad y distribucin, cuantitativo usar el calibrador de TCSC, para determinar el % de masa grasa, referencia pliegue de triceps (PT) estndar varn 12.5., mujer 16.5 -Clculo de masa grasa Pliegue triceps actual x 100 entre el standart. Valor normal entre 66 y 120%, desnutrido calrico leve 65-55% , moderado 54-40% , severo < 40, obesidad : mayor de 120% -Masa magra: cualitativo, trofismo y tono en m. temporal, deltoides y cuadriceps, cuantitativo, usando el calibrador y la circunferencia del brazo (CB) no dominante, CB estndar varn 25.3 mujer 23.2 . -Clculo de masa magra: [CB - (0.31xPT)] 100/estndar segn gnero. Valor normal > 90%, Desnutrido leve 90-85 Moderado 84-75, severo < 75 -Las deficiencias vitamnicas generalmente causan anormalidades localizadas, sern considerados en las regiones respectivas. -Uso de la Valoracin Global Subjetiva VGS para estimar el estado nutricional, anexo 2 5.-ACTITUD Y POSTURA, MARCHA Y ESTACION: Observar la marcha del paciente cuando es posible. - Notar si hay tendencia a caer: Marcha de parkinsoniano del parapljico, etc. - Describir las caractersticas de la estacin de pie. - Posicin en cama: senado, semisentado, decbito: indiferente, preferido, obligado. - Posicin del paciente con insuficiencia cardaca, del meningtico, etc. (El estudio detallado corresponde al examen neurolgico).

de pie, sentado, decbito ( dorsal, ventral, lateral) indiferente, preferente obligado, pasivo. Posicin de : Fowler , Semifowler, Trendelenburg, Sims, Mahometana, opisttonos, emprosttonos, pleurosttonos, orttonos, en gatillo, cuclillas, ortopneica, otra (describir)

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

6.-FACIES: Forma, simetra, expresin, color, tipo (hipocrtica, alas de mariposa, otro 7.-PIEL y FANERAS

PIEL:
1. - Color en general. Describirlo - Calcular el contenido aproximado de hemoglobina de la sangre del paciente, mediante el color de las superficies palmares. - Describir cualquier pigmentacin localizada o difusa. 2. -Temperatura. El dorso de las falanges medias de los dedos de las manos es extremadamente sensible para detectar las variaciones de la temperatura de la piel. Comprobar reas simtricas en busca de diferencias de temperatura. Tener en cuenta la temperatura ambiente al evaluar la de la piel. Fiebre. 3.- Textura de la piel: esta propiedad de la piel se evala deslizando las yemas de los dedos sobre la superficie de la piel. Esta puede ser lisa, spera, arrugada, suave, dura. 4.-Turgor (contenido de aguas de la piel). Levantar un pliegue de piel y TESC entre el lugar y el ndice y luego soltarlo. El turgor normal se caracteriza por un pliegue firme, el cual al ser soltado recupera su estado previo sin marcos residuales. En los casos de deshidratacin y desnutricin el pliegue permanece por varios segundos. 5.- Movilidad y elasticidad: (Se evala junto con el turgor). El pliegue levantado desplazarlo sobre las estructuras subyacentes, La piel tensa, como en la esclerodermia y en el edema, no puede ser levantada en forma de pliegue ni desplazada. (prdida de la movilidad). La prdida de la elasticidad se caracteriza por la prdida de su recuperacin (rebote) de modo que es excesivamente fcil de desplazar y permanece arrugada. As es la piel senil. 6.- Grosor: Se evala por simple palpacin. La piel fina o atrfica tiene apariencia de estar planchada, de transparencia incrementada y con prdida de las marcas cutneas (atrofia senil, esclerodermia). 7.- Vascularidad superficial: buscar venas superficiales indebidamente dilatadas, telangiectasias (araas). Con la ayuda de lentes rojos de fluoroscopia se puede poner en evidencia variaciones sutiles de los patrones venosas. Determine la direccin del flujo en las venas. 8.- Edema: Note cualquier aumento de volumen de la piel del tejido celular subcutneo, presione la piel para ver si hay fovea. 9.- Humedad, sequedad, oleaginosidad, Grados. 10.- Lesiones: Describir: Distribucin de las lesiones Tipo de lesin: Toda erupcin cutnea consiste de una o ms lesiones primarias (separados o confluentes) con o sin lesiones secundarios). Lesiones Primarias: . Macula (Vitligo, eritema, petequia, equimosis) . Ppula (acn) . Ndulo (eritema nodoso) .Roncha (urticaria) .Vescula (herpes simple y zoster, varicela) .Pstula (imptigo) .Bula (pnfigo) .Combinaciones de las anteriores Lesiones Secundarias: - Costras (eczemas, erupciones vesiculares o pustulosas) - Escama (psoriasis)

10

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Excoriacin (marca) de rascado, prurito) Fisura (eczema) lcera (chancro) Cicatriz (pos operatoria, queloide) Pigmentacin segmentaria (en piernas, asociada a vrices) Liquenificacin (eczema de larga duracin) Atrofia (piel senil)

Configuracin de las lesiones: linear, anular, circinada, agrupada, etc. UAS: Mirando el perfil notar particularmente el ngulo normal de 160 formado por el extremo proximal de la ua con los tejidos blandos. Este ngulo es conocido como el ngulo base y se ve mejor en el pulgar. La indicacin ms precoz de dedos en palillo de tambor es un cambio en este ngulo base de 160 a 180 o ms. Lesiones: generalmente no son especficas. Decoloracin Cambio en el grosor de la ua o del pecho ungeal (keratosis subungueal) Cambio en la calidad de la superficie. Escamas, hoyos, surcos. Etc. Color y transparencia. Buscar hemorragias en astilla. Textura de las uas: determinar si son blandas, quebradizas o duras. Pliegues ungueales: alteraciones: paroniquia, eczemas. Describir las cutculas. Forma. Considerar los planos transversal y longitudinal de la ua. Superficie: lisa, rugosas, observar la presencia de lneas transversales, horizontales, otros VELLOS: Anotar la cantidad, distribucin, color, textura y lesiones del pelo en todo el organismo.

8.-TEJIDO CELULAR SUB CUTANEO Cantidad, distribucin predominancia en cara, cuello, trax, abdomen. Fovea. 9.-LINFATICOS a) Ubicacin b) extensin y nmero c) Color y temperatura de la piel. d) Dolor e) Consistencia f) tamao g) movilidad h) confluencia CABEZA: EXAMEN REGIONAL

CRNEO INSPECCIN PALPACIN: Tamao, forma, simetra y deformaciones del crneo seo, circunferencia. Dolor seo o del cuero cabelludo. Tumoraciones y otras alteraciones de la superficie tanto de la estructura sea como del cuero cabelludo (lesiones cutneas, irregularidades, ablandamientos, engrosamiento). Pulsaciones, engrosamiento, o dolor de las arterias temporales. Cabello: Lnea de insercin Cantidad, distribucin, color, implantacin, elasticidad y textura (fino, grueso, quebradizo). AUSCULTACION: bsqueda de soplo, cuando la historia u otras caractersticas del examen fsico lo indican. CARA: Describir La piel siguiendo el esquema ya sealado. Arquitectura tamao, forma, simetra (especialmente los pliegues naso-labiales). Movimientos: Involuntarios (temblor, tic, espasmos) Voluntarios (examen neurolgico) Despertar dolor particularmente en articulacin temporomaxilar.

11

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

OJOS: AGUDEZA VISUAL: -Determinacin aproximada: cuenta dedos, mueve ,manos, ve luz -Determinacin con el optotipo CEJAS, PARPADOS Y GLOBOS OCULARES: -distribucin, cantidad, color, textura de las cejas. -Hendidura palpebral ( con el paciente mirando de frente), el prpado superior debe cubrir en tercio superior de la crnea. Ptosis: ms de un tercio est cubierto. -Chalazion, orzuelo, carcinoma -Aparato lacrimal. Presin sobre el saco lacrimal, dacriocistitis (pus). Globos oculares: -posicin dentro de la rbita (exoftalmos, enoftalmos). -Tensin, Ordenar que el paciente mire hacia abajo y colocar la yema de los dedos medios sobre la frente y los ndices sobre los prpados superiores por encima de la crnea, luego presionar suavemente los globos oculares hacia abajo y comparar la cantidad de resistencia ofrecida por cada globo, (la medicin cuantitativa con el termmetro). Movilidad: normalmente ambos globos oculares se mueven simultneamente en la misma direccin (movimiento conjugado) o en direccin opuesta (convergencia y divergencia). Pedir que el paciente siga al dedo ndice del examinador. SEGMENTO ANTERIOR -Crnea: buscar cuerpos extraos, lceras, opacidades -Iris: color -Pupila: Forma : redonda Dimetro : 2 a 4 mm. Midriasis (ms de 4) Miosis (menos de 2 mm.) Igualdad: isocoria (anisocoria) Reflejo foto motor -Escleras: color, integridad. -Conjuntiva: -Tarsal (evertir el prpado): color, cuerpo extrao, lesiones, vascularidad superficie, conjuntivitis crnica, anemia. -Bulbar y fondo de seco: ictericia, conjuntivitis aguda. MEDIOS TRANSPARENTES: -Cristalino: aspecto negro. Catarata FONDO DEL OJO: Examen oftalmoscpico. Manejo del oftalmoscopio. Requisitos para un buen examen: -Buen enfoque del oftalmoscopio -Ambiente oscuro -Dilatacin de la pupila RETINA: sus regiones o porciones: -Brillo normal: ligero, vara en razn inversa a la edad. -Brillos patolgicos: a seda mojada: edema de retina, metlico: degeneracin de fibra. Exudados, hemorragias, tumor, desprendimiento de retina. PORCION CENTRAL DE LA RETINA: PAPILA: -Forma ovoide (dimetro mayor vertical) -Tamao: 1,5 x 1.8 mm. -Bordes netos (ms neto el temporal -Color: rosado plido (ms plida mitad temporal)

12

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

-Superficie: elevaciones y depresiones edema de papila, neuritis, atrofia, hundimiento. VASOS: arteria y vena central de la retina, su distribucin, emergencia en las arterias: como 1,24 ramas. Deben cruzar el borde le la papila sin curvarse. COLOR: arteria: rojo claro Vena: rojo oscuro REFLEJO AXIAL: arterias Es el reflejo de la luz en la sangre que circula, es ndice de transparencia de las paredes de los vasos. Es mas manifiesto en las curvas. Es mayor en el nio y disminuye con la edad, a mayor esclerosis menor reflejo. CALIBRE: regularidad: el calibre de las arterias es uniformemente decreciente. Buscar estrechamientos (espasmos) dilataciones (aneurismas) segmentarios. Proporcin vena, arteria (calibre) 3/2. CURSO: Sinuoso en proporcin inversa a la edad. Esclerosis rectos. LATIDO VISIBLE: -Venoso fisiolgico, se encuentra en el 95% de los casos. -Arterial: siempre es patolgico. CRUCES ARTERIOVENOSOS: -En el 90 % de los casos: la arteria sobre la vena. -No hay variacin del calibre de la vena. Cruces patolgicos. -Cambio de curso, Ahusamiento (signo de Gunn) 3. Zambullido (signo de salus MACULA: zona vascular entre los vasos temporales (perpendiculares y arterias en Y). -Forma : ovoidea con el eje mayor horizontal. -Tamao: 2 x 3 mm. -Mcula ltea: ovoide central de 0.2. x 0.3 mm (eje mayor horizontal) -Fovea central: punto brillante en el centro de la mcula ltea. PORCION PERIFERICA DE LA RETINA: Vasos pequeos perifricos Ora serrata EXAMENES ESPECIALIZADOS Campimetra. Presin intraocular. Oftalmodinamometra.

Exoftalmometra.

OIDOS Audicin: determinacin aproximada mediante el relovoz de conversacin; voz cuchicheada. Si hay compromiso de la audicin recurrir a las pruebas con el diapezn y el audimetro. Examen externo: INSPECCION Y PALPACION PABELLN AURICULAR Y APFISIS MASTOIDES. -Piel que cubre el pabelln y el mastoides. -Arquitectura: tamao, forma simetra, deformacin del pabelln. Identificar. Lbulo, hlix, antihlix, trajo, antrazo. -Dolor de cualquier parte del pabelln, del hueso mastoides. Otoscopa: tirar suavemente el pabelln hacia arriba, atrs y afuera para enderezar el conducto, escoja el otoscopio apropiado e introduzca suavemente ms all de la parte cartilaginosa (1/3 externo), el segmento seo del conducto es extremadamente sensible. Si hay cerumen extraerlo. Observar: 1-Conducto auditivo externo: Lumen cerumen, cuerpos extraos, secrecin.

13

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Pared: color, lesiones, edema. 2-Tmpano: aspectos importantes: reflejos de luz, (tringulo luminoso) ombligo, mango del martillo, apfisis, corto del martillo. -Membrana de Sharapnell (porcin flcida), porcin tensa, anulus. -Color. -Alteraciones patolgicas: Produccin, retraccin, inflamacin, perforacin, cicatriz, etc. NARIZ Y SENOS PARANASALES INSPECCION Y PALPACION - Tamao y forma de nariz. PERMEABILIDAD DE LAS FOSAS. - Presionar las paredes de los seos frontales y maxilares en busca de dolor (de preferencia la emergencia de los nervios supra o infra orbitarios. RINOSCOPIA ANTERIOR: Use el pantoscopio o un espculo nasal y luz de espejo frontal.: En cada fosa nasal observe y describa: -Secreciones -Permeabilidad de las vas nasales. -Septum o tabique: color, lesiones (especialmente perforaciones y puntos sangrantes), vascularidad, edema de la mucosa nasal. El punto de hemorragia ms comn es una pequea rea en la parte antero inferior del septum cartilaginoso, que el rea de anastomesis de los vasos septales. Desviaciones. -Cornetes: el inferior es fcilmente visualizado, puede ser necesario inclinar la cabeza hacia atrs para ver el cornete medio. El superior generalmente no se ve mediante la rinoscopia anterior: color, lesiones, vascularidad, edema. Arquitectura. CAVIDAD ORAL INSPECCION: Es esencial una baja lengua y buena luz. Las estructuras deben ser inspeccionadas en el orden siguiente. ( la palpacin se usa cuando est indicada). -Labios: caractersticas de piel y mucosa, color, lesiones, vascularidad superficial, edema, humedad arquitectura: tamao, forma, simetra y deformacin. -Mucosa Bucal: caractersticas: identifique las desembocaduras de los conductos de Sptenon, Encas y Dientes: Describa las caractersticas de la mucosa de las encas, ponga particular atencin a las mrgenes gingivales y papilas interdentiles. - Las encas estn hipertrofiadas, friables, sangrante esponjosas. - Cuente los dientes, cuales faltan. Percutir los dientes en busca de dolor. - Describir las caries dentales. LENGUA y SUELO DE LA BOCA: Instruir al paciente para que saque la lengua y describir: -Mucosa: color, lesiones, edema, humedad. -Arquitectura: tamao, forma, simetra. Identifique las papilas Notar si la lengua es desusualmente lisa, atrfica, hipertrfica, fistrada o deformada por los dientes. movimiento y posicin. Determinar si hay: Temblor, La lengua est en la lnea media o desviada. a. Pedir al paciente que coloque la punta de la lengua en la bveda del paladar y observar la superficie inferior lisa con las venas linguales prominentes. El frenillo de la lengua con los 2 orificios de los conductos de Wharton en su raz. Observar los pliegues sublinguales.

14

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Bveda del paladar y garganta: -Examine la mucosa y la arquitectura del paladar duro. -La garganta incluye: paladar blando, vula, pilares y amgdalas, base posterior de la lengua y la faringe posterior. Instruir al paciente para que abra la boca tanto como pueda sin protruir la lengua, presionar con el bajalengua por delante de V Lingual y pedir que el paciente diga ah. Examinar en el orden siguiente: a) Paladar blando y vula (cavidad oral) -Mucosa: notar la diferencia en el color entre el paladar blando y duro. -Arquitectura -Movimiento. b) Los pilares: color, lesiones. c) Las amgdalas: identificar las criptas amigdalinas y ver si estn limpios o contienen detritus en forma de puntos blancos. -arquitectura: tamao, forma, simetra. -Si las amgdalas han sido removidas: notar el carcter de las fosas amigdalianos y cualquier distorsin anatmica de los pilares o la vula. Notar si hay restos amigdalianos. d) Pared posterior de faringe: Describir las caractersticas de la mucosa y la arquitectura. Poner particular atencin al tejido linfoide hipertrofiado. Palpacin: est generalmente reservada para las siguientes situaciones: -Cuando la inspeccin revela exudado, tumoracin, quiste o leucoplasia.

CUELLO Estructura mueculo esqueltica, conductro laringo traqueal simetra,(referencias laringe traquea y esternocleidomastoideo .) motilidad, vasos, venas yugular externa pulso carotdeo TIROIDES visible, palpable, que lbulo, superficie,( lisa, macro- micro nodular), consistencia, dolor, temperatura, soplo
TORAX Y APARATO RESPIRATORIO INSPECCION Y PALPACION a. PARED TORACICA: - Conformacin - Dolor seo - Examen de la MAMA Y SUS AREAS DE DRENAJE LINFATICO: TOPOGRAFIA: 4 cuadrantes, axilas, fosas supraclaviculares. El examen de la mama debe realizarse tanto en el hombre como en la mujer. INSPECCION Y PALPACION Paciente sentada descubierta hasta la cintura. 1. VOLUMEN, FORMA Y SIMETRIA: Normalmente una mujer puede ser ms voluminosa, variacin que generalmente existe desde la pubertad, sin embargo esta ametra, especialmente cuando es reciente, puede deberse a quiste, inflamacin o tumor. 2. PEZONES: normalmente protruidos y aproximadamente al mismo nivel, inspeccionar y comprimir en busca de: Hemorragia, secrecin, retraccin, ulceracin y costras. Ocasionalmente los pezones pueden ser invertidos en personas normales (desde mucho tiempo atrs); sin embargo la invaginacin reciente, especialmente unilateral es siempre una anormalidad significativa.

15

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

3. AREOLAS: La intensidad de la pigmentacin vara en razn directa con la oscuridad del polo, Est incrementada por el embarazo y en la insuficiencia corticoadrenal. 4. PIEL: Examinar cuidadosamente en busca de: - edema (carcinoma inflamatorio) - reas de enrojecimiento (inflamacin) - retracciones ( carcinoma). A pesar de que las retracciones pueden deberse a fibrosis despus de la inflamacin ms a menudo indican acortamiento de los ligamentos suspensorios de la mama. (lig. De Cooper) causadas por neoplasia. El fundamento del examen en este momento consiste en jalar los ligamentos suspensatorios de la mama a fin de hacer ms evidente la retraccin esto se logra con las siguientes maniobras: a. Paciente sentada con los brazos estirados hacia arriba y los antebrazos cruzados sobre la cabeza. b. Contraccin de los msculos pectorales: empujar las manos entre si con las palmas juntas frente al abdomen o al mentn. 5. CONSISTENCIA EN LA ELASTICIDAD: Paciente en decbito dorsal con los brazos hacia la cabeza de preferencia colocando una almohada debajo del hombre correspondiente. Examinar con bastante minuciosidad siguiendo siempre la misma tcnica: palpar con las yemas de los dedos (juntos) desplazando la mano en forma de espiral, del pezn a la perferia, siguiendo la direccin de las agujas del rejoj. Repetir la maniobra aplicando toda la palma de la mano. La palpacin en general, es suave: cuando la mama es voluminosa, presionar con ms energa para profundizar la palpacin. La consistencia de la mama es muy variable en personas normales y despus de la edad, obesidad, estado del ciclo menstrual, embarazo, lactancia. El examen debe estar encaminado a descubrir: - Tumoraciones - Infiltracin - Dolor - Cuando se descubre una tumoracin practicar un minucioso anlisis semiolgico, la palpacin debe ser sumamente suave. 6. REGIONES AXILARES Y SUPRAVASCULARES ( Areas de drenaje) Linftico de la mama. Buscar: - Tumoraciones - Retraccin - Cambio de coloracin - Edema La percusin y la auscultacin no son de mayor utilidad en el examen de la mama.

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCION Y PALPACION 1. Movimientos respiratorios: frecuencia, ritmo, amplitud y tipo. Variaciones patolgicas. 2. Abovedamientos respiratorios y retracciones inspiratorios normales. Tiraje. 3. Expansin toracica: vrtices y bases. Variaciones patolgicas. 4. Vibraciones vocales: vibraciones patolgicas. 5. Frmitos: pleural y brnquico. PERCUSION Sonoridad normal. hipersonoridad. Variaciones patolgicas: Submatidez, matidez, timbanismo,

16

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

AUSCULTACIN Ruidos respiratorios normales (determinar: intensidad, tono, timbre y duracin en cada uno de ellos). 1. Murmullo vesicular: variaciones patolgicas. 2. Respiracin broncovesicular: transmisin anormal. 3. Respiracin brnquica: transmisin anormal de las respiracin brnquica (soplos: tubario, pleurtico, cavernoso y anfrico). - Ruidos respiratorios agregados (estertores, rales). - Estertores bronquiales: roncantes y silbantes, silbante localizado (Wheesign). - Estertores bronquial oparenquinales: subcripitantes, crepitantes, fusivos y crujidos. - Frote pleural. - La voz - Voz normal (resonacia vocal) - Voz anormal: broncofana, pactoriloquia fona, pectoriloquia, egofona, anforofona. - La tos - Sirve para evidencias o modificar los ruidos respiratorios agregados. - Timbre cavernoso. - De carcter tembloroso.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. VASOS PERIFERICOS ARTERIAS: PALPACION Pulso radial a. Frecuencia b. Ritmo c. Amplitud d. Depresibilidad, tensin de la pared e. Elasticidad f. Sincronismo con el latido cardiaco g. Simtrica en arterias simtricas. Pared Arterial a. Bordes de la arteria: no delimitables. b. Curso: rectilneo c. Superficie: lisa Presin arterial tcnica: a. El miembro donde se toma no debe estar sometido a ningn tipo de comprensin proximal. b. Usar un manguito adecuado, de acuerdo al tamao del miembro donde se toma: el manguito debe cubrir 2/3 del brazo. c. Aplicar adecuadamente el manguito. d. Manguito perfectamente adherido al segmento del miembro donde se toma: el borde inferior a 2 cm. del pliegue del codo. No dejar luz extra. e. Cuidar que la parte media del manguito de JEBE est sobre la arteria cuya presin se va a registrar (entre las flechas). f. No debe interponerse absolutamente NADA entre el manguito y la piel del miembro donde se toma. g. Evitar todo tipo de arrugar cuando el manguito no es de gancho. h. Rutinariamente la presin debe registrarse en ambos brazos. Existe una diferencia hasta de 10 mm a favor del brazo hbil. i. Cuando se usa manmetro de mercurio, el menisco del mercurio debe estar en el CERO de la escala.

17

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

La presin arterial diastlica debe ser considerada en el momento de la desaparicin de los ruidos arteriales. Hay que ayudarse de la palpacin de la radial para evitar la laguna de auscultacin. k. Valores normales: de acuerdo al ultimo reporte de la NJC, actual el 7mo - Sistlica : mm Hg. - Diastlica: mm Hg. Arterias perifricas: palpacin comparativa de: Temporales superficiales, axilares, branquiales, radiales, ulmares, femorales, poplteas, tibiales posteriores y podias. Aorta abdominal. Nota: poner especial cuidado en la comparacin de los pulsos radiales y femorales correspondientes: el pulso femoral precede al predial. AUSCULTACION: Slo cuando hay disminucin y / o asincronismo del pulso en arterias simtricas. ARTERIOLAS: Arteriolas de la retina: VENAS: Sistema superficial: safena interna, safena externa y comunicantes. INSPECCION Y PALPACION -Trayecto -Dilataciones -Engrasamiento -Dolor -Competencia de las venas superficiales -Percusin venosa -Test de Trendelenburg Sistema profundo: Buscar dolor, mediante: -Comprensin de los msculos de la pantorrilla -Signo de Homan -Insuflar lentamente el manguito esfigmomanmetro hasta 180 mm Hg. en la pantorrilla y en el muslo. La prueba es positiva cuando hay dolor por debajo de 150 mm Hg. 2. CORAZON Y GRANDES VASOS -CUELLO: VENAS YUGULARES: -Identificacin de las ondas del pulso venoso (a.c.v.) Diferenciacin entre el pulso venoso yugular y el pulso arterial carotdeo: -Efectos respiratorios -Comprensin venosa -Configuracin multifsica del pulso -Reflujo hepatoyugular -Efectos del cambio de posicin -Ingurgitacin yugular y estimacin de la altura de la presin venosa. ARTERIAS CAROTIDAS -Pulso cartido normal. Thrill, en cartido y fosa supra-esternal. -Pulso bisferiens o dicroto (doble impulso sistlico) -Pulso de la estenosis artica. AUSCULTACION VENAS: zumbido venoso ARTERIA : SOPLOS

j.

18

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

EPIGASTRIO INSPECCION Y PALPACION -Latido ventricular derecho: movimientos normales del VD. Hipertrofia del VD. -Latido artico: -Impulso transmitido de la aorta abdominal -Aneurisma de la aorta abdominal. -Latido Heptico -sistema patolgico -presistlico: estenosis tricuspdea -sistlico: regurgitacin tricuspidea AUSCULTACION:: soplos: artico, heptico art. Renales, iliacos REGION PRECORDIAL (regin de la pared torcica suprayacente al corazn y emergencia de los grandes vasos: aorta y pulmonar.) INSPECCION Y PALPACION: (mtodo combinado) ARQUITECTURA: -Normal -Prominencias y retracciones PULSACIONES PRECORDIALES a) Impulso apical (fenmeno pulstil de la pared anterior del trax causado por el choque de un pequeo segmento del VI durante la sstole. Se busca con el paciente en DD, DLI o sentado inclinado hacia adelante. Determinar: Localizacin: posicin del punto de mximo impulso (PMI). Normal 5 ELI de 7 a 9 cm. de la lnea media esternal (LME). Desplazamiento por causas cardiacas y extra-cardiacas. -Extensin: 1 a 2 cm. (dimetro) Tipo: -Normal: impulso (thrust) -Hiperkintico: golpe (alap) -Impulso ventricular izq. : hipertrofia VI. -Movilidad: desplazamiento de DLI (2 a 4 cm ) y en DLD. b) Impulso ventricular derecho (levantamiento paraesternal inferior difuso ). Note la localizacin, extensin. Pulsacin en la base del corazn: localizacin y carcter 2 y 3 EID, 2 y 3 EII. Retracciones sistlicas: Normal: rea paraesternal izq. Inferior, ligera (VD) Exagerada: sobre el VL en hipertrofia del VI , en el rea: hipertrofia VD. VIBRACIONES Y VALVULARES: palpacin de los ruidos cardiacos. Sistlica: 1er. Ruido acentuado Diastlica: - En el 2 EII: acentuacin del componente pulmn del 2 ruido. - En el 2. EID: acentuacin del componente artico del 2 ruido. - Regiones apical o para esternal, inferior: y 4 ruidos cardiacos. Chasquido de apertura mistral. THRILL, FREMITO PERCARDIO: deben considerarse como anormales mientras no se demuestra lo contrario. -Localizacin -Fase del ciclo cardiaco. PERCUSION (dedo plexmetro o paralelo a las costillas) MATIDEZ CARDIACA: Borde derecho: percutir del 1 al 4 EID. Normal no es percutible. Borde izquierdo: percutir del 1 al 5 EII. Normal: 3er. EII: 2 4 cm.; 4 EII: 5 7 cm. ; 5 EII: 8 10 cm.

19

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

-Medir las distancias de los bordes a la lnea medio

(LME). Al medir la cinta debe permanecer recta no curva. MATIDEZ RECTOESTERNAL Percutir el esternn desde la horquilla hasta el apndice xifoide. -Normalmente el esternn es resonante desde la horquilla esternal hasta el nivel en que el hgado cruza el esternn. Previamente debe determinarse el borde superior de la matidez heptica. La matidez retroesternal puede clasificarse en: Retromanubrial: a- aneurisma de la aorta b- tumor mediastinal superior c-bocio endotorcico. Debajo del angulo de Louis: a. Derrame pericrdico b. Tumores mediastinales c- Marcado agrandamiento del VD. AUSCULTACION: Focos de auscultacin. Estetoscopio. -Ausculte en el siguiente orden: 1-F, artico, 2:F. Pulmonar, 3:F, Accesorio, 4:F tricupdeo, 5: rea entre FT y FM, 6:F mitral, 7: en DLI, rea mitral (despus de ejercicio) 8: en posicin sentada. Repetir del 1 al 6 ( en el FA presione fuertemente la membrana del estetoscopio mientras el paciente se inclina hacia delante). -RUIDOS CARDIACOS FUNDAMENTALES: 1 y 2. El 3 ruido normalmente se ausculta hasta la 3ra. Dcada de la vida. En cada uno de los focos determina: -Frecuencia: ritmo -Intensidad y duracin , tono, timbre de cada ruido (en FP desdoblamiento del 2.). -Intervalo entre 1 y el 2 ruido y entre el 2 y el 1 buscar ruidos agregados. -RUIDOS CARDIACOS AGREGADOS (extra) Sistlicos: clicksde eyeccin Diastlicos: chasquido de apertura, golpes: 3er y 4 ruidos, Knoch pericrdico. -Soplos: Sitio de mxima intensidad y transmisin: cuello, axilas, espalda. Relacin con el ciclo cardiaco (en tiempo y duracin ) Sistlico: proto, meso, tele y holo. Diastlico: proto, meso, tele y holo Sisto diastlico Contnuo. -Caractersticas: Intensidad: escala del I/IV al IV/IV Grado I : Dbil, poco audible, sin thrill Grado II: moderado, sin thrill. Grado III: de fuerte intensidad con thrill Grado IV: de mxima intensidad y se escucha alejado un poco el estetoscopo de la pared torax con thrill. -Tono: grave o agudo -Cualidad: forma: crescendo, decrescendo, en dimetro en barra. Sonido: aspirativo, rudo, rodamiento, musical en maquinaria, etc. -Relacin con factores fsicos: respiracin, posicin y ejercicio. Frote percrdico: -Localizacin -Relacin en el ciclo cardiaco (tiempo y duracin) -Carcter: intensidad, tono, cualidad. -Relacin con la respiracin y la presin del estetoscopio sobre la pared.

20

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

CLASIFICACION DE LOS SOPLOS CARDIACOS Soplos meso-sistlicos de eyeccin. Soplos de la vlvula artica Soplos de la vlvula pulmonar Soplos pansistlicos de regurgitacin Insuficiencia mitral Insuficiencia tricuspidea Defecto septal ventricular Variaciones de soplo pansistlico de regurgitacin. soplos sistlicos precoces soplos sistlicos tardios sistlico Whoop o khonk Rodamientos diastlicos estenosis mitral estenosis tricuspidea soplo de austin Flint Soplo diastlico precoz de incompetencia de la vlvula semilunar. insuficiencia de la vlvula artica. Insuficiencia de la vlvula pulmonar Soplos continuos (soplos en maquinaria)

ABDOMEN:
TOPOGRAFIA: El abdomen comprende 4 regiones: anterior, 2 laterales y posterior (ngulo costovertebral). Con fines de exploracin el abdomen se divide en: Cuatro cuadrantes: superior derecho y superior izquierdo, inferior derecho y inferior izquierdo. Nueve regiones: Hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho, umbilical mesogastrio, flanco izquierdo, fosa iliaca derecha, hipogastrio fosa iliaca izquierda. REGIONES ANTERIOR Y LATERALES: Paciente en decbito dorsal con el abdomen relajado y descubierto hasta el pubis. INSPECCION: Es indispensable observar cuidadosamente el abdomen en todos sus cuadrantes y desde todos los ngulos de preferencia tangencialmente. Evaluar los hallazgos visuales antes de proceder a la palpacin. CONFORMACIN: Determinar: El abdomen es plano, excavado, redondeado, simtrico. Hay deformaciones globales o parciales, que pueden deberse a : Hgado, bazo, rin agrandado, tumor, quiste, hernias. El ombligo: localizacin, color, lesiones, protruido. PLANOS PARIETALES: -Piel . evaluar de acuerdo al esquema dado para la piel. Prestar especial atencin al color: lesiones, especialmente cicatrices, estras y erupciones: venas superficiales dilatadas o distendidas, caractersticas del vello pubiano. -Desarrollo muscular: diastasis de los rectos. MOVIMIENTOS:

21

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

-Respiratorios: expansin inspiratoria y retraccin aspiratoria. - Pulstiles: se originan en el corazn, aorta, hgado. -Peristlticos: si estn presentes describir su localizacin por cuadrantes y su direccin. -Fetales: en la gestante. PALPACION: OBJETO: Confirmar y complementar los hallazgos de la inspeccin 1. Conformacin: Las deformaciones globales son debidos a obesidad, lio, ascitis, gestacin o quise abdominal grande. Ombligo: lesiones, herniales. 2. Planos parietales: Piel: determinar la direccin del flujo en las venas dilatadas. Celular subcutneo: grosor, Edema, crepitacin. Desarrollo y tono de los msculos de la pared abdominal. Movimientos: respiratorios, pulstiles, peristlicos fetales. Particularmente tratar de diferenciar la pulsacin la aorta abdominal normal del aneurisma de la misma arteria. Buscar thrill. Evaluar el tono muscular, rganos, tumoraciones y sensibilidad mediante la palpacin de cuadrantes por cuadrante de cada una de las nuevas regiones. Superficial: Tono normal de los msculos abdominales. Resistencia incrementada, rigidez, hipersensibilidad de la piel. Profunda: rganos: hgado, brazo, riones, colon vescula biliar, arquitectura: tamao ( en cm. ) superficie, bordes, consistencia, dolorabilidad, pulsatilidad 3. Tumoraciones: localizacin y relacin con las vsceras. Arquitectura: tamao (en cm.) forma (geomtrica), superficie, bordes. Consistencia. Dolorabilidad Movilidad y fijeza Pulsatilidad Efecto de la respiracin y de la tos. Dolorabilidad: local, referida, rebote (signo) Maniobra de Murphy; punto de Mc. Burney. PERCUSION: Sonido normal: timpanismo, variaciones patolgicas: Macicez (matidez), timpanismo exagerado. Delimitar al borde superior del hgado Detectar la ausencia de matidez heptica (aire libre en la cavidad). Percutir el lipogastrio para detectar vejiga urinaria distenida. Detectar fludo en la cavidad abdominal (ascitis). Detectar onda lquida mediante la percusin combinada con la palpacin. Detectar matidez desplazable. Delimitar vsceras y tumoraciones. AUSCULTACION: Ruidos peristlticos normales:, frecuencia (normal: 5 a 34 sonidos por minuto) Cualidad, localizacin Variaciones patolgicas: incremento (obstruccin intestinal), desaparicin (leo). Detectar: soplo, frotes, zumbido venoso, latidos fetales. EXAMEN DE LA REGION POSTERIOR (ngulos costovertebrales) INSPECCION Y PALPACION (paciente en decbito ventral: sentado)

22

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Caracteres de la piel. Deformacin de los ngulos tovertebrales:prominencia. Buscar edema en la regin sacral., dolorabilidad: Angulos costovertebrales Articulaciones lumbosacre y sacrolica, Tono de los msculos paravertebrales. PERCUSION: puo percusin para detectar dolorabilidad profunda. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES INSPECCION Y EXTREMIDADES Forma movimiento: dolor de la columna. El examen de la columna cervical, no sera completo, sino que realiza el examen neurolgico del segmento comprometido, suponiendo alteraciones inflamatorias, destructivas de compresin mecnica. Morfologa normal de las extremidades (comparacin con lado opuesto.) Formaciones dependientes de partes seas o blandas particulares. Caracteres de la piel. Alteraciones de la coloracin. Vibraciones localizadas de la temperatura. Aparatos de reparo: seos, musculares y tendinosos. Investigacin de puntos dolorosos Esencia de lquido sinovial aumentado. - Movimiento. Se explorarn en cada articulacin todos los movimientos posibles, teniendo en cuenta: 1. amplitud del movimiento (cualitativo y cuantitativo) 2. variaciones patolgicas: a. limitacin o anulacin b. mayor movilidad (hiperelasticidad). c. Movimientos anormales. Esta exploracin se realiza en tres fases sucesivas. movimientos activos movimientos pasivos movimientos contra-resistencia FUNCION ARTICULAR: examen ectoscpico y microscpico del lquido sinovial. GENITALES Y RECTO: GENITALES MASCULINOS Y REGION INGUINO.FEMORAL: Paciente en decbito dorsal o de pie con el rea genital-descubierta. INSPECCION Y PALPACION PENE: Caracteres de la piel, especialmente lceras y cicatrices. Palpar las lceras con guantes. Las secreciones de las lceras deben ser cultivadas y observadas en campo oscuro. Desarrollo y anormalidades. 1. Prepucio 2. Glande 3. Frenillo 4. Cuerpo del pene: cuando se sospecha estrechez uretral. Palpar desde el bulbo hasta el meato en busca de duracin. 5. Meato uretral: dimetro y lesiones de la mucosa. Cuando hay historia de uretritis, presionar la uretra en busca de secrecin (cultivo) y examen microscpico. ESCROTO: Piel: color, lesiones, vascularidad superficial y edema. Tamao, forma, simetra, aumento de volumen localizado. Suspender el escroto con una mano y palpar con el siguiente orden ( a cada lado):

23

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

-Testculo: arquitectura (tamao, forma, consistencia, dolorabilidad y movilidad. Buscar hidrocele. -Epiddimo: examinar, cabeza, cuerpo, forma. Consistencia. -Cordn espermtico: recorrido. Detectar dolor.

REGION INGUINO-FEMORAL: Paciente en decbito: ganglios linfticos Hernias: femoral, inguinal, escrotal - Paciente de pie: para evaluar hernias. ANO Y RECTO (examento instrumental): Posiciones del paciente: 1. Posicin de Sims 2. Posicin genupectoral 3. De pie, inclinado sobre la mesa de examen 4. Posicin de litotoma. INSPECCION Y PALPACION 1. Examinar las regiones: perianal, anal, pilonidal, coccigea y el perin para evaluar: Color de la piel Lesiones y aumento de volumen localizado Signos de prurito: engrosamiento, escoriaciones, ezcemas. Abertura anal: fisuras, fstulas y hemorragia externas. 2. Instruir al paciente para que Puje y observar si pone en evidencia: hemorragias internas previamente ocultas, plipos o mucosa rectal prolapsada. 3. Palpar el canal anal y recto con el dedo ndice bien lubricado. Colocar el dedo en el orifico anal y luego introducirlo suavemente; con movimiento de rotacin pasar el recto y evaluar. Ttono del esfinter externo y del anillo anorectal Dolor (esfinter tenso, fisura anal. Hemorroides). Tumoraciones e irregularidades. 4. Evaluar el recto en el hombre en el siguiente orden: PARED ANTERIOR: a. PROSTATA: Surcos medio: presente o ausente. Surcos laterales: presentes o ausentes. C/ lbulo latera: arquitectura (tamao, forma simetra, mdulos), consistencia, dolor. b. c. VESICULAS SEMINALES: arquitectura, consistencia, dolor. FOSA RECTOVESICAL: dolor (apendicitis).

PAREDES LATERALES Y POSTERIOR: mucosa rectal. Areas dolorosas. Tumoraciones: localizacin,arquitectura, consistencia, dolorabilidad, movilidad, fijeza. Dolorabilidad y movilidad del cccix. Dirigir el dedo hacia arriba mientras el paciente hace esfuerzo con el fin de hacer descender lesiones que de otro modo estaban fuera del alcance.

24

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Sangre oculta: examinar el dedo en busca de evidencia macroscpica de sangre, pus, u otras alteraciones en color y consistencia del contenido rectal. Test de sangre oculta (reactivos). 5. Evaluar el recto de la mujer junto con el examen ginecolgico.

SISTEMA GENITAL FEMENINO RECOMENDACIONES: Bajo ninguna circunstancia debe realizarse un examen ginecolgico sin la presencia de una enfermera o ayudante del sexo femenino. Explicar adecuadamente a la paciente, la naturaleza importancia del examen plvico a fin de lograr cooperacin. MATERIAL ESPECIAL: adems de los instrumentos para el examen fsico se necesita: pinza vaginal y gasa cortada. Guantes de jebe de tamao apropiado para la mano. Lubricante: slo para el guante. Espculos vaginales (grande, mediano, pequeo) Lminas porta y cubre objeto Solucin fijadora: alcohol absoluto ter 50 % c/u Frascos estriles (de penicilina) para muestras. TECNICA DE EXAMEN: Paciente en posicin de litotoma previa evacuacin de la vejiga. GENITALES EXTERNOS: INSPECCION Y PALPACION bajo luz Vello pubiano : distribucin Labios mayores: glndulas de Bartolino Labios menores y cltoris Meato urinario: compresin de la uretra y glndulas Skene en bsqueda de secrecin. Introito vaginal: himen Suelo plvico: inspeccionar el introito vaginal mientras la paciente hace esfuerzo: prolapso de la pared anterior (cistocele) de la pared posterior (rectocele). VAGINA CERVIX UTERINO: INSPECCION con la ayuda del Especulo. Se inserta un especulo de tamao apropiado sin lubricar con las valvas cerradas oblicuamente: una vez introducida se hace rotar suavemente hasta la posicin horizontal luego se dirige el especulo hacia atrs al fondo del sacro posterior y se abre suavemente el especulo de modo que la cervix quede entre las dos valvas. Anote cualquier secrecin presente y obtenga una muestra de secrecin vaginal cervical para estudio citolgico y microbiolgico. Limpiar el cervix con gasa y observe irregularidades epiteliales o hemorragia. Inspeccione la mucosa vaginal mientras especulo. UTERO, ANEXOS (trompas y ovarios) Y PARAMETROS PALPACION BIMANUAL (mano vaginal: 2 dedos: mano abdominal) Introducir los dedos ndice y medio de la mano hbil, enguantada y con lubricante, en la vagina y palpar sus paredes. Palpar el cervix: consistencia y movimiento en todas direcciones. UTERO: presionar con la mano abdominal ( con los dedos flexionados) por encima de la snfisis del pubis mientras el tero es movilizado hacia arriba con los dedos intravaginales hasta que quede entre las dos manos.

25

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Determinar: posicin del tero: anterior, posterior, lateral (versin). Flexin sobre si mismo. Normal: anteverso flexin. Tamao, consistencia, movimiento en todas direcciones, dolor. ANEXOS: derecha izquierda. OVARIO: los dedos vaginales se dirigen al fondo del saco posterolateral respectivo y la mano abdominal se dirige hacia adentro y abajo a partir del nivel de la espina ilaca anterosuperior: el ovario es muy movible y produce ligero disconfort al presionarlo suavemente entre los dedos. Tamao: TROMPA: ordinariamente no es palpable. PARAMETROS: el examinador debe percatarse de la sensacin del tejido normal parametral (tejido localizado en ambos lados del cuello). Prdida de la flexibilidad: fibrosis. Engrasamiento. Blando: embarazo, inflamacin. Modulaciones: posible neoplasia. EXAMEN RECTO VAGINAL: el dedo medio se introduce en el recto y el ndice en la vagina, ayudndose de la palpacin abdominal se repite el examen de tero, anexos y parmetros. Poner especial atencin en el fondo de saco rectovaginal (Douglas) y en el septum. EXAMEN NEUROLOGICO:

EXAMEN DE LA FUNCION MOTORA: 1. - Fuerza Muscular: 2. -Tono Muscular: Consistencia Pasividad Extensibilidad 3. - Trofismo Muscular 4. -Reflejos Osteotendinosos: DERECHA Glabelar: Mentoniano: Coracobraquial: Bicipital: Tricipital: Cubitopronador: Estiloradial: Patelar: Aquileo: 5. - Reflejos Mucocutaneos: Corneal: Faringeo: Cutneo abdominales: Superior Medio Inferior Cremasterico:

IZQUIERDA

26

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

6. - Reflejos Patolgicos: DERECHA Babinski: Hoffman: Prehension: Succin: Palmomentoniano: Perseveracion: Coleccionismo: Imantacin: 7. -Marcha: 8. - Movimientos Coordinados 9. - Pruebas Cerebelosas 10. - Movimientos Anormales 11. - Signos Menngeos: EXAMEN DE PARES CRANEALES: I.- Olfatorio II.- Optico III, IV Y VI: Oculomotores: V.-Trigmino: VI.- Facial: VIII.- Cocleovestibular IX.- Glosofarngeo X.- Vago: XI.- Espinal: XII.- Hipogloso: EXAMEN DE LA FUNCION SENSITIVA: Sensibilidad Superficial: Tctil Trmica DolorosaSensibilidad Profunda: Vibratoria Posicional FUNCIONES SUPERIORES. Conciencia: Lenguaje: Memoria Clculo: Funciones Gnsicas: Funciones Prxicas: Negligencia: Orientacin Izquierda- derecha IZQUIERDA

27

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

Anexo 1 LISTADO de PROBLEMAS de SALUD

(debe estar en la primera pgina de la historia clnica)

Nombre del paciente: Edad Fecha de ingreso: Sexo Servicio: N de Cama:

Fecha de alta:

Procedencia: CCEE. Emergencia, transferido de......... Y otros datos pertinentes de acuerdo a la institucin a que pertenece PROBLEMA DE SALUD 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.INICIO FECHA TERMINO

28

PD

F T ra n sf o

rm

PD

F T ra n sf o

rm

er

er

ABB

ABB

bu

bu C lic k he re to
w

y
w.
A B B Y Y.c

2.0

2.0

lic

he

re
om

to

w.

A B B Y Y.c

om

PLANES INICIALES: 1.- PLANES DIAGNOSTICOS: Ejemplo: Si tengo como problema de salud una neumona adquirida en la comunidad que evidencias voy a necesitar para especificar la etiologa. Entonces, si mi historia me orienta a una neumona bacteriana necesitar: una radiografa de pulmones, un hemograma, VSG, aspirado bronquial, etc. O si estoy pensando que es una TBC pulmonar debo solicitar una Rx de pulmones, BK seriado, PPD, etc. Otro ejemplo: Si como problema de salud tengo un ECV hemorrgico, debo planear las evidencias. Entonces solicitar TAC sin contraste, PL, Arteriografa cerebral o RMN, etc 2.- PLANES TERAPEUTICOS: En base al plan diagnostico elaborar las principales estrategias teraputicas: Entonces solicitar: medidas generales, tipo de dieta, Soluciones glucosadas o salinas, antibioticoterapia, antihipertensivos, etc. 3.- PLANES EDUCACIONALES: Aqu se debe consignar la comunicacin con el paciente o la familia: Por ejemplo si es una TBC complicada con hemoptisis, debo consignar en la historia: Se explica al paciente la necesidad de hospitalizarlo para controlar el sangrado y la bsqueda del agente infeccioso; adems se conversa con la familia sobre las medidas a tomar para identificar focos de contagio y la gravedad del paciente.

ANEXO 2
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RIESGO NUTRICIONAL Pregunta Tengo una enfermedad condicin que me hace cambiar la clase la cantidad de alimentos que yo como Como menos de 2 comidas al da Como pocas frutas. Vegetales productos de leche Tomo 3 mas bebidas de cerveza, licores vino casi todos los das Tengo problemas con los dientes boca que me dificultan comer No siempre tengo suficiente dinero para comprar los alimentos que necesito Como las mayor parte de las veces solo Tomo al da 3 mas medicinas diferentes recetadas sin receta Sin querer he perdido ganado 10 libras en los 6 ltimos meses Fsicamente no siempre puedo ir de compras , cocinar alimentarme SI 2 3 2 2 2 1 1 1 2 2 NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

EVALUACIN:
0-2 Puntos 3-5 Puntos :Bueno, re-examine su cuenta nutricional en 6 meses :Riesgo nutricional moderado, averige que se puede hacer para mejorar sus hbitos de alimentacin y estilo de vida. Acudir a rea de nutricin para adultos. : Riesgo de nutricional alto.

6 a ms

29