1

JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Bappeda Kota Depok

Bidang Perencanaan Sosial BAPPEDA KOTA DEPOK

LATAR BELAKANG
1.

Kesehatan merupakan suatu kebutuhan dasar manusia, dimana kesehatan sangat terkait dengan hak hidup seseorang sehingga pemen han akan keb t han kesehatan sangat penting bagi setiap indi id Kesehatan pemenuhan kebutuhan individu. merupakan hak fundamental bagi setiap individu sehingga Negara wajib menyediakan pelayanan kesehatan bagi masyarakatnya hal ini sejalan dengan amanah Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), yang menyatakan bahwa kesehatan adalah hak fundamental setiap individu. Dapat dikatakan bahwa kesehatan merupakan hak dasar yang harus dipenuhi bagi setiap individu dan dalam pemenuhannya pemerintah berperan sebagai stimulator, regulator dan provider.

2.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang pemerintahan Daerah pada pasal 14 huruf e yang menyatakan bahwa pemerintah Kabupaten/Kota memiliki urusan wajib dalam penanganan bidang kesehatan. Berdasarkan norma hukum tersebut Pemerintah Kabupaten dan Kota mendapatkan pelimpahan kewenangan dalam hal penyelenggaraan kesehatan yang disertai dengan desentralisasi fiscal untuk membiayai pelaksanaannya. p p j p p p y gg Pelimpahan beberapa urusan wajib tersebut berimplikasi pada penyelenggaraan kesehatan daerah, dimana daerah harus turut serta menyukseskan tujuan dan sasaran nasional sesuai dengan kewenangan dan urusan yang telah diberikan

Maksud Kajian
Menciptakan (model) Mekanisme/pola Pelayanan pemeliharaan kesehatan melalui Jaminan Kesehatan Daerah Kota Depok dengan mempertimbangkan seluruh keadaan komponen terkait dalam pelaksanaannya. Membantu Pemerintah Kota Depok dalam hal penentuan kebijakan secara menyeluruh mengenai perencanaan, pengelolaan dan pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat.

Keluaran yang diharapkan : Analisa kemampuan Sumber daya kesehatan dalam mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah, baik keuangan maupun f ilit b ik k fasilitas k kesehatan yang t h t tersedia. H l i i meliputi permodelan P bi di Hal ini li ti d l Pembiayaan d dan pengalokasian sumber daya kesehatan secara terpadu dalam mendukung pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan. Dengan tujuan mengalokasikan dan memanfaatkan secara adil dan dapat dimanfaatkan secara berhasil-guna dan berdaya-guna; Analisa dan Alternatif-alternatif Kriteria, persyaratan serta Jumlah penduduk yang berhak mendapatkan jaminan kesehatan; Analisa dan Alternatif-alternatif Klasifikasi, Standarisasi dan jenis pelayanan yang diperoleh peserta jaminan kesehatan; Analisa dan Alternatif-alternatif Struktur pembiayaan jaminan kesehatan daerah dengan mempertimbangkan keadaan sumber daya serta aspek sosial dan ekonomi masyarakat kota Depok. Hal ini meliputi perencanaan sumber dana, analisis biaya maksimal perkunjungan atau perpaket layanan, besarnya kontribusi financial dari penerima layanan, besarnya subsidi pemerintah, kemungkinan biaya tambahan perlayanan/kunjungan dan mekanisme penggalangan; Analisa dan Alternatif-alternatif Mekanisme menyeluruh pelaksanaan jaminan kesehatan dimulai dari persyaratan awal hingga mekanisme pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Dengan mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi masyarakat, kemampuan sumber daya Penyedia layanan sehingga tercipta suatu mekanisme pelayanan yang baik bagi masyarakat dan sesuai dengan kemampuan pe ye e gga a aya a penyelenggara layanan. Analisa dan Alternatif-alternatif Bentuk dan struktur organisasi pengelolaan dan penunjang pelaksanaan jaminan kesehatan daerah; Analisa dan Alternatif-alternatif Tahapan pelaksanaan dengan memperhatikan karakteristik masyarakat Kota Depok; Analisa dan Alternatif-alternatif Mekanisme kemungkinan keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan Alternatif alternatif jaminan kesehatan masyarakat Alternatif-alternatif dan Rekomendasi model pelaksanaan jaminan kesehatan secara komprehensif dan menyeluruh yang diusulkan oleh Penyedia Jasa dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah di Kota Depok. Penentuan rekomendasi didasarkan pada : hasil analisa yang telah di lakukan dan yang paling memungkinkan dalam pelaksanaannya (sesuai dengan kondisi geografis, ekonomi, sosial-budaya dan kemampuan pendanaan Pemerintah). Serta kemungkinan bentuk integrasi yang dapat terjadi dan dapat dilakukan oleh alternatif-alternatif model Jaminan Kesehatan Daerah tersebut.

TAHAPAN PERENCANAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

SKEMA PENDANAAN Sumber Dana Analisis Biaya per Paket / per Kunjungan (Maks.) Besar Kontribusi Peserta Subsidi Pemerintah Mekanisme Penggalangan Biaya Tambahan per Layanan (Jika ada)

SKEMA LAYANAN Paket Layanan yang Diberikan (Standarisasi) Kategori Peserta Layanan (Syarat, Golongan) Mekanisme Teknis Peserta (Menyeluruh) Tahapannya ? ..

Model Jaminan J i

Analisis Sumber Daya Kesehatan

SKEMA PENGELOLAAN Bentuk dan Struktur Pengelola Fungsi Pokok Kemungkinan Keterlibatan Peserta dalam Pengelolaan

HASIL KAJIAN
Dari hasil Kajian Sasaran Jamkesda adalah untuk seluruh masyarakat Kota Depok yang tidak memiliki asuransi kesehatan baik masyarakat miskin yang akan di bantu pembayarannya secara gratis oleh APBN/ APBD maupun menengah ke atas yang p pembayarannya secara wajib oleh peserta itu sendiri. Hal ini dimaksudkan agar hukum y y j p g bilangan besar tercapai (The Law of the Large number) dalam rangka mewujudkan masyarakat yang adil dan sejahtera. Prinsip Penyelenggaraan Peserta adalah penduduk yang memiliki KTP tetap Kota Depok dan belum memiliki asuransi Kesehatan lain. Pelayanan Kesehatan dilakukan dengan prinsip terstruktur dan berjenjang. Jaminan pelayanan dasar, rujukan / tingkat lanjut terbatas pada rawat inap di PPK II yang bekerjasama dengan Pemerintah Kota Depok. Pembiayaan pelayanan Kesehatan diluar paket Jamkesda dibebankan kepada pasien sesuai batasan ketentuan yang disepakati antara pemerintah kota dan PPK, kecuali masyarakat miskin biaya diklaim ke Dinas Kesehatan untuk biaya penggantian melalui anggaran APBN Kasus persalinan dibatasi pada anak ke 1 dan 2 hidup hidup. Pola pembiayaan pelayanan Kesehatan dasar di rumah sakit adalah sesuai ketentuan Jamkesda. Pemda Kota Depok membentuk satuan tugas (satgas) sebagai pengelola program. Transparansi dan akuntabilitas

1. 2. 3.

4. 4 5. 6. 7.

BESARAN PREMI UNTUK MASING-MASING MASINGSASARAN SEBAGAI BERIKUT : Skema I

Katagori Penduduk Kelas Perawatan JmI Peserta Premi Premi sebulan Premi setahun

Penduduk Non Miskin

III 1,052,962 1 052 962 1,885 1 885 1,984,527,986 1 984 527 986

23,814,335,832

Penduduk Miskin

III 137,221 , 1,885 , 258,621,788 , ,

3,103,461,452

Total

2,243,149,774

26,917,797,284

BESARAN PREMI UNTUK MASING-MASING MASINGSASARAN SEBAGAI BERIKUT : Skema II

Katagori Penduduk Kelas Perawatan JmI Peserta Premi Premi sebulan Premi setahun

Penduduk Non Miskin

III 1,052,962 1 052 962 5,021 5 021 5,286,778,331 5 286 778 331

63,441,339,975

Total

5,286,778,331

63,441,339,975

SKEMA PENDANAAN

1 2

Sesuai paket Jamkesda dibayar Jamkesda setelah melalui verifikasi. PPK ke Dinas Kesehatan

Pelayanan diluar paket Jamkesda untuk peserta miskin klaim diajukan oleh

Pelayanan di luar Standar paket Jamkesda untuk peserta non miskin dilakukan Pembayaran Tambahasan biaya langsung oleh peserta ybs.

SKEMA PENGELOLAAN
PEMERINTAH KOTA DEPOK

PESERTA

LEMBAGA PELAKSANA JAMKESDA LEMBAGA PENGAWAS

PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN

SKEMA PENGELOLAAN (PEMBAYARAN KLAIM)

PENYELENGGARA PELAYANAN

10

11

1.PPK I PPK I adalah provider yang hanya memberikan pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dengan ruang lingkup pelayanan (Paket Jaminan) adalah sbb: a.Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan b.Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum dan atau perawat c.Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana d.Tindakan d Tindakan medis ringan/kecil e.Pemeriksaan, pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi. f.Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak termasuk pelayanan imunisasi dasar. g.Pelayanan keluarga berencana dan upaya penyembuhan efek sampingnya h.Pemberian surat rujukan i.Pelayanan obat sesuai DPHO Peserta Jamkesda PPK 1 Puskesmas Sawangan Puskesmas Pondok Sukmajaya Puskesmas Abadi Jaya Puskesmas Kalimulya Puskesmas Bhakti Jaya Puskesmas Villa Pertiwi Puskemas Cilodong Puskesmas Tugu Puskesmas Tapos Puskesmas Pasir Gunung Selatan Puskesmas Sukatani Puskesmas Tapos Puskesmas Harjamukti Puskesmas Jatijajar us es as Jat jaja Puskesmas Sukmajaya Puskesmas Pondok Sukmajaya Puskesmas Abadi Jaya Puskesmas Kalimulya Puskesmas Bhakti Jaya Puskesmas Villa Pertiwi Puskemas Cilodong Puskesmas Tugu Puskesmas Tapos Puskesmas Pasir Gunung Selatan Puskesmas Sukatani Puskesmas Tapos Puskesmas Harjamukti Puskesmas Jatijajar Puskesmas Limo Puskesmas Grogol

12

PPK II PPK II adalah provider yang hanya memberikan pelayanan kesehatan rujukan dari PPK I yang meliputi : Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), dengan ruang lingkup pelayanan (paket jaminan) adalah sbb: Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis dan atau dokter sub spesialis Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai dengan yang khusus Tindakan medis poliklinik Rehabilitasi medis Pelayanan obat sesuai dengan DPHO Peserta Jamkesda Rawat Inap, dengan ruang lingkup pelayanan (paket jaminan) adalah sbb : Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Pemeriksaan penunjang diagnostik, terapetik dan operatif Perawatan ICU / ICCU/Hi h C P t ICCU/High Care U it Unit Rehabilitasi medis Pelayanan darah Pelayanan obat sesuai dengan DPHO Peserta Jamkesda Persalinan Ruang lingkup pelayanan (paket jaminan) adalah sbb: Pertolongan persalinan baik normal maupun dengan penyulit Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan Pemeriksaan penunjang diagnostik Pelayanan darah Pelayanan obat sesuai dengan DPHO Peserta Jamkesda Gawat Darurat / Emergency Ruang lingkup pelayanan (paket jaminan) adalah semua jenis pertolongan emergency dengan sistem penggantian deductible / batasan penggantian maksimal nilai Rp.5.000.000. Jika peserta memanfaatkan PPK diluar PPK provider Jamkesda, maka dapat dilakukan pembayaran secara Reimbursement dengan penggantian Jamkesda secara Co Insurance dengan ratio pasien : Jamkesda = 20% : 80% 13

Daftar PPK II yang ada di kota Depok yang dapat dijalin kerjasama adalah meliputi Rumah Sakit Umum , Rumah Sakit Ibu dan Anak baik swasta maupun negeri juga termasuk Rumah Bersalin meliputi : Rumah Sakit Bhakti Yudha Rumah Sakit Harapan Depok Rumah Sakti Meilia Rumah Sakit Puri Cinere Rumah Sakit Sentra Medika Rumah Sakit Simpangan Rumah Sakit Tugu Ibu Rumah Sakit Tumbuh Kembang Rumah Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Rumah Sakit Ibu dan Anak Graha Permata Ibu Rumah Sakit Ibu dan Anak Hasanah Graha Afiah Rumah S kit Ib d A k H R h Sakit Ibu dan Anak Hermina i Rumah Sakit Umum Daerah Depok Rumah Bersalin praktek pribadi/swasta

14

Keterangan : Semua peserta yang memanfaatakan pelayanan kesehatan harus melalui dokter PPK I Rawat jalan yang memerlukan consul ke spesialis terlebih dahulu meminta persetujuan dokter PPK I Dalam keadaan darurat, persetujuan dokter PPK I dapat dilakukan 3 X 24 jam
15

16

SEKIAN DAN Terima Kasih