Ecn 2007

INSTITUT
LA
CONFRENCE
H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
Epreuves Classantes Nationales

du 2me cycle des tudes mdicales
Annales 2007
Corriges et commentes par lquipe pdagogique de l
INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
DITORIAL
La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tudiants du 2e cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'affirmation d'un engagement professionnel. Cest une tape cruciale, dont linfluence sur la carrire mdicale est considrable. Au terme de ces longues annes dtudes, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne sagit pas seulement de bachoter une fois de plus. L esprit de ces preuves est en effet dvaluer la capacit de chacun mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les dcisions ncessaires face aux problmes cliniques poss dans les dossiers, et bientt par les malades. Cest pourquoi il faut profiter de la prparation ces preuves pour restructurer ses connaissances, reconnatre ses lacunes, et les combler avec laide de confrenciers matrisant leur spcialit et rompus aux piges des dossiers. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces lments que " l'Institut la Confrence Hippocrate " apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences, fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dEpreuves Classantes Nationales blanches, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les quipes pdagogiques de lInstitut la Confrence Hippocrate prparent ainsi chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de corrections dtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et commentes des Epreuves Classantes Nationales. Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esprons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Maurice LAVILLE Professeur de Thrapeutique, Service de Nphrologie, Hpital Edouard Herriot, Lyon.
ANNALES OFFICIELLES CORRIGS ET COMMENTAIRES PREUVES CLASSANTES NATIONALES 2007

La correction des annales officielles des preuves classantes nationales 2007 a t ralise par lquipe pdagogique et le comit de rdaction de lInstitut la Confrence Hippocrate :
Walid AMARA AIHP CCA PH Franois AUCLIN AIHP ACCA PH Sarah BURSAUX-GONNARD AIHP ACCA Aurlie Chabrol IHL Pierre CHARLES IHP Alain COMBES AIHP - ACCA PHU
Raphal GAILLARD AIHP CCA Emmanuelle LECORNET-SOKOL AIHP CCA Charles-Edouard LUYT AIHP ACCA PH Alexis NOGIER AIHP ACCA Thibaut PETRONI IHP
Secrtariat assur par : Mireille JOSSE Secrtaires de rdaction : Franois AUCLIN Alain COMBES
L INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE
ORGANISE
deux Epreuves Classantes Nationales blanches

avec la participation de la plupart des facults de mdecine de France. Conformment aux modalits exactes des Epreuves Classantes Nationales, les preuves se drouleront simultanment Paris et dans plus de vingt centres provinciaux (4 000 participants en janvier et mars 2007). Un corrig dtaill sera remis tous les candidats lissue des preuves. Le classement gnral dtaill sera national et publi sous 15 jours sur Internet : laconferencehippocrate.com.
Les 13 et 14 janvier 2007 Les 17 et 18 mars 2007

q
9 dossiers diagnostiques et thrapeutiques

RENSEIGNEMENTS : s PARIS : au 01 47 07 13 46 s LILLE : au 03 20 12 06 03 s LYON : au 04 78 54 21 05 s MARSEILLE : au 04 91 22 69 77 s Ailleurs : dans chaque facult
Inscription sur Internet partir de novembre 2007 : laconferencehippocrate.com

PARIS
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008
DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2010)

Examen de slection en mai 2008 (date prcise venir) de 18h00 19h00 (facult de mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) q Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie er q Deux confrences hebdomadaires de spcialit du lundi 1 septembre 2008 mi-juin 2009 sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes q Une confrence de tutorat mensuelle q Un examen blanc tous les deux mois q ENC blanc en mars 2008
q

Examen de slection en avril 2008 (date prcise venir) de 18h00 19h00 (facult de mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) q Programme de l'examen sur tout le programme de lExamen National Classant q Deux confrences hebdomadaires de spcialit du lundi 30 juin 2008 mi-janvier 2009 sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes q Une confrence de tutorat mensuelle q Un examen blanc mensuel q Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type Epreuves Nationales Classantes, rdactionnel, comprenant 6 10 questions avec une grille dtaille fournie la fin de la sance
q
plus de 20 annes dexprience dans la prparation au Concours de lExamen National Classant
q q
Deux Epreuves Nationales Classantes blanches en janvier et mars 2009 La collection Hippocrate sur le site
Ouverture des inscriptions en mars 2008 : laconferencehippocrate.com
LILLE
Ouverts aux tudiants de la Facult dEtat et de la Facult Libre de Mdecine de Lille DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2010)
Une confrence hebdomadaire de spcialit Une confrence de tutorat bimestrielle q Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle q Un examen blanc bimestriel
q q
Examen de slection ouvert aux DCEM2 : avril 2008 lieu et date prciser ultrieurement Se prsenter 30 minutes lavance muni de : une pice didentit une photocopie de la carte dtudiant q une enveloppe timbre (format 110x220) vos coordonnes (pas denveloppe = pas de rponse)
q q
Epreuves : 3 dossiers sur les matires suivantes (programme confirmer ultrieurement) Cardiologie, Chirurgie viscrale, Endocrinologie, Hpato-Gastro-Entrologie, Neurologie, Nphrologie, Orthopdie, Pneumologie, Rhumatologie La carte dtudiant avec photo sera exige le jour de lexamen

Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet janvier 2009 Une confrence de tutorat mensuelle q Un examen blanc mensuel q Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2009 q Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire, 5 dossiers diagnostiques et thrapeutiques, corrigs et comments en dtail.
q q
Examen de slection ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT : mars 2008 lieu et date prciser ultrieurement Se prsenter 30 minutes lavance muni de : q une pice didentit q une photocopie de la carte dtudiant q une enveloppe timbre (format 110x220) vos coordonnes (pas denveloppe = pas de rponse) Epreuves : 3 dossiers sur les matires suivantes La carte dtudiant avec photo sera exige le jour de lexamen
INSCRIPTIONS sur le site Internet : laconferencehippocrate.com

LYON

Runion dinformation le date prciser ultrieurement 19h00 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas Lyon 3e Btiment C 4e tage) q Examen de slection date et lieu prciser ultrieurement q Programme de lexamen : QROC (programme confirmer ultrieurement) (Smiologie, Endocrinologie, Gynco-Obsttrique, Hmatologie-cancrologie, Infectiologie et Nphrologie) q Cycle de confrences de spcialits : une confrence hebdomadaire de septembre 2007 dbut mai 2008 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales q Une confrence de tutorat mensuelle q Un examen blanc tous les deux mois
q

Runion dinformation le date prciser ultrieurement 19h00 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas Lyon 3e Btiment C 4e tage) q Examen de slection avril 2008 - lieu et date prciser ultrieurement q Programme de lexamen : QROC sur tout le programme de lExamen National Classant q Deux confrences hebdomadaire de spcialit de juillet 2008 mi-janvier 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales q Une confrence de tutorat mensuelle q Un examen blanc mensuel et deux Examens Blancs Nationaux Classants en janvier et mars 2009 q Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai 2008) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rdactionnel de type Epreuves Classantes Nationales comprenant 6 10 questions, corrigs et comments en dtail.
q
MARSEILLE

Examen de slection en mai 2008 - lieu et date prcise prciser ultrieurement q Programme de l'examen : matires tudies en D2 q Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2008 mai 2009 sur l'ensemble du programme de lECN. q Confrence de Mthodologie q 4 examens blancs
q

Examen de slection en mai 2008 - lieu et date prcise prciser ultrieurement (facult des Sciences, amphi Fabry, mtro gare Saint-Charles) q Programme de l'examen : tout le programme de lENC q Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2008 la fin fvrier 2009 q Un examen blanc mensuel q Tour de printemps (mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type ENC, comprenant 6 10 questions avec une grille dtaille fournie la fin de la sance
q
plus de 20 annes dexprience dans la prparation au Concours de lExamen National Classant
La collection Hippocrate sur le site
Pour toute information, appelez le 04 91 22 69 77

Dossier n 1
DOSSIER 1
Une femme de 68 ans, tabagique non sevre, est hospitalise pour altration de l'tat gnral. A l'arrive, la tension artrielle est 140/80 mm Hg, le pouls 110/min, elle a une polypne superficielle. Sa temprature est de 38,5C. On trouve une douleur provoque lombaire droite modre et un pli cutan. Le traitement en cours est le suivant : metformine (Glucophage), simvastatine (Zocor), hydrochlorothiazide (Esidrex). Le ionogramme sanguin est : Na 137 mmol/l, K 4 mmol/l, CI 108 mmol/l, bicarbonates 22 mmol/l, ure 16 mmol/l, cratinine 150 mol/l. La glycmie est 12 mmol/l et la protidmie 82 g/l. Les transaminases (SGOT, SGPT) et la bilirubine sont normales. La NFS montre 15000 leucocytes/mm3, 500000 plaquettes/mm3 et l'hmoglobine est 14 g/dl. A la bandelette urinaire on note : une leucocyturie, la prsence de nitrites et une glycosurie +, une protinurie + et l'absence de ctonurie. L ECBU effectu en ville trouve : 50 000 leucocytes/ml, 75 000 globules rouges/ml, 100 000 bacilles gram ngatif /ml.
Dossier n 1
QUESTION N1
Le diagnostic propos est celui d'infection urinaire. Quels arguments tirs de l'nonc permettent de l'affirmer ?
QUESTION N 2
Quels examens complmentaires demandez-vous et qu'en attendez-vous ?
QUESTION N 3
Vous retenez finalement le diagnostic de pylonphrite. Argumentez l'attitude thrapeutique pour cette malade, en prcisant les classes thrapeutiques et les modes d'administration.
QUESTION N 4
Quels sont les lments de surveillance pour les 48 prochaines heures ?
QUESTION N 5
Quarante huit heures plus tard, l'ECBU revient positif Escherichia coli, l'tat clinique de la patiente ne s'amliore pas. Vous demandez un scanner abdominal. (voir iconographie). Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ?
QUESTION N 6
Trois mois plus tard, alors qu'elle continue recevoir metformine (Glucophage@) et simvastatine (Zocor@), la fonction rnale s'aggrave et la cratininmie est 280 mol/l. Quelles modifications du traitement proposez-vous ?
QUESTION N 7
Quelles complications mtaboliques de l'insuffisance rnale chronique faut-il rechercher ?
QUESTION N 8
Quelles mesures faut-il mettre en place pour ralentir la progression de l'insuffisance rnale ?
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Dossier n 1
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Dossier n 2
DOSSIER N 2
Une femme de 58 ans consulte pour une asthnie et une dyspne d'effort apparues depuis plusieurs mois. Marie, mre de 2 enfants gs de 28 et 38 ans, elle est boulangre. Elle est mnopause depuis l'ge de 50 ans. Elle pse 76 kg et mesure 1,60 m (poids stable). Elle est tabagique 40 paquets-anne et se plaint d'une toux matinale depuis 3 ans. L'examen cardiovasculaire est normal. L'examen pulmonaire trouve une discrte diminution du murmure vsiculaire et quelques rles sous-crpitants des bases. L'examen de l'abdomen est normal. Les touchers pelviens sont normaux. L'chographie cardiaque ne met en vidence aucune anomalie. La radiographie thoracique est sans anomalie notable. Le ionogramme sanguin, les explorations biologiques hpatiques sont normaux. L hmogramme trouve 8 000 globules blancs/mm3 avec 73 % de polynuclaires neutrophiles, 20 % de lymphocytes, 5 % de monocytes, 2 % d'osinophiles et 170 000 plaquettes/mm3. L'hmoglobine est 9 g/dl, le VGM 72 3, les rticulocytes 70 000/mm3. La CRP est 5 mg/l.
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Dossier n 2
QUESTION N 1
Discutez l'origine de la dyspne d'effort chez cette malade.
QUESTION N 2
Interprtez les examens biologiques qualifiant l'anmie.
QUESTION N 3
Devant ce type d'anmie, quels sont les signes ou symptmes que vous recherchez l'interrogatoire vise tiologique ?
QUESTION N 4
On s'est orient vers une origine digestive et on veut raliser des investigations complmentaires. Expliquez le but et le droulement de ces examens. Quelles sont les informations donner et les prcautions prendre avant leur ralisation ?
QUESTION N 5
Il a t retrouv une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, 2 cm en amont du bas-fond ccal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus frquemment retrouve ?
QUESTION N 6
Devant ce cancer, quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Justifiez votre rponse.
QUESTION N 7
Comment annoncez-vous le diagnostic la patiente et quelles informations lui donnez-vous ?
QUESTION N 8
Une hmi-colectomie droite avec rtablissement de continuit a t ralise. De quels lments avez-vous besoin pour discuter d'un ventuel traitement adjuvant lors de la concertation multidisciplinaire ?
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Dossier n 3
DOSSIER N 3
Une femme de 62 ans, est victime d'une chute accidentelle de sa hauteur (chute d'un trottoir) en hyper-extension du poignet, vers 16 heures. Son mdecin traitant l'adresse au service des Urgences o vous la recevez 17 h. Elle prend pour une hypertension artrielle 1 comprim de l'association perindopril, indapamide (Preterax) par jour depuis 3 ans. Elle signale par ailleurs qu'elle a eu une dorsalgie aigu quatre ans auparavant. Une radiographie avait t ralise. Traite par simple repos, elle avait guri en deux mois. Elle se plaint d'une vive douleur du poignet avec attitude antalgique. Il existe une dformation du poignet. Elle a des plaies superficielles des deux genoux. Le reste de l'examen clinique est normal.
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Dossier n 3
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic le plus probable ? Dcrivez la dformation qui confirme votre diagnostic. Quelle est votre attitude thrapeutique ?
QUESTION N 2
Cette patiente a une radiographie (jointe) face-profil du poignet. Dcrivez les signes rdiologiques. Quel est votre diagnostic ? Radios Poignet
Radios deux mains
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Dossier n 3
QUESTION N 3
Vous la revoyez 48 heures. Elle a eu un traitement orthopdique : rduction et immobilisation du poignet en flexion/inclinaison mdiale. Elle se plaint d'une douleur sous pltre, insomniante. Elle a un dme des doigts et leur mobilisation est responsable de douleurs. Quel est votre diagnostic ? Quelle est l'attitude thrapeutique en urgence ?
QUESTION N 4
Aprs consolidation la 6me semaine, alors qu'il n'y a plus d'immobilisation, la patiente se plaint de douleurs diffuses du poignet, aggraves par toute tentative de mobilisation. Le poignet et la main sont dmatis, la peau est chaude. Quel est votre diagnostic ? Argumentez votre rponse. La radiographie jointe vous permet-elle de confirmer votre diagnostic ? Dcrivez les anomalies radiologiques visibles.
QUESTION N 5
Vous dcidez de lui prescrire de la masso-kinsithrapie. Prcisez-en les objectifs et rdigez votre ordonnance.
QUESTION N 6
On notait un tassement de la 7me vertbre thoracique quatre ans auparavant. Que vous voque l'association de ces deux fractures ? Dcrivez votre attitude diagnostique. Argumentez l'attitude thrapeutique.
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Dossier n 4
DOSSIER N 4
Une femme ge de 36 ans, rsidant habituellement en France mtropolitaine, sans antcdent particulier, est hospitalise pour une fivre au retour de Guine Conakry. Le sjour a dur trois semaines pendant lesquelles la patiente a voyag dans le pays. Trois semaines aprs le retour, la patiente se plaint d'une pousse de fivre suprieure ou gale 38,5C accompagne de cphales et de diarrhe. Aprs quelques jours d'automdication par du paractamol, la persistance des troubles amne la patiente consulter aux urgences. L'examen clinique trouve alors une temprature 38,9C et une splnomgalie 3 travers de doigts. Le reste de l'examen clinique est normal. Sur le plan biologique on note: 7,4 g/dl d'hmoglobine, 64 000 plaquettes/mm3 et des ASAT et ALAT 2 fois la limite suprieure de la normale.
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Dossier n 4
QUESTION N 1
Quels sont les 4 principaux diagnostics voquer, les hirarchiser et quelles sont les questions que vous posez pour tayer votre diagnostic ?
QUESTION N 2
Le biologiste de garde vous appelle car il a observ des hmatozoaires sur le frottis sanguin. Quelles indications importantes attendez-vous du biologiste ? Quel est votre diagnostic ?
QUESTION N 3
Vous dcidez de dbuter un traitement. Quelles sont les modalits spcifiques du traitement que vous instituez : DCI, dure, voie d'administration ?
QUESTION N 4
Quels sont les principes de surveillance clinique et biologique organiser ?
QUESTION N 5
L'volution est marque par la disparition progressive de la fivre en trois jours. Les constantes biologiques s'amliorent en quelques jours. Quatre jours aprs, la patiente se plaint brutalement d'une douleur intense de l'hypocondre gauche. L'examen clinique est sans particularit en dehors de la splnomgalie dj observe douloureuse la palpation, sans dyspne et sans anomalie l'examen pleuro-pulmonaire. Devant l'apparition de cette douleur brutale de l'hypocondre gauche dans ce contexte, malgr un traitement efficace, quel(s) dia-gnostic(s) voquez-vous ?
QUESTION N 6
Un scanner abdominal est ralis JO (figure 1) ; et J80 (figure 2). Identifiez les structures numrotes de 1 5 sur la coupe tomodensitomtrique ralise JO et dites si elles sont normales ou pathologiques. Dcrivez les images pathologiques. Quel diagnostic retenez-vous ? Comparez l'volution J80.
QUESTION N 7
Une surveillance mdicale en milieu hospitalier est institue. La plainte de la patiente concerne essentiellement la douleur. Comment valuez-vous l'intensit de la douleur ? Quels traitements symptomatiques prconisez-vous pour la douleur intense, non calme aprs l'administration de 1 gramme de paractamol ?
QUESTION N 8
Quelles mesures de surveillance envisagez-vous ?
QUESTION N 9
La stabilit des constantes hmodynamiques et la bonne volution sous antalgiques permettent de repousser une intervention chirurgicale. Quels sont les information(s) et conseil(s) que vous prconisez pour un prochain voyage ?
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Dossier n 4 Figure 1 : scanner abdominal avec produit de contraste J0
Figure 2 : scanner abdominal avec produit de contraste J80
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Dossier n 5
DOSSIER N 5
Un homme de 48 ans, consulte pour une baisse de vision progressive depuis plusieurs annes. Il tait chef d'entreprise dans l'lectronique lorsque les troubles ont commenc. Il a eu plusieurs accidents de voiture, et a d renoncer conduire pour des problmes d'assurance. Son entreprise a fait faillite, et il a trouv du travail dans la dcoration. Il a t licenci pour incapacit rendre un travail soign. Il a essuy ensuite plusieurs licenciements pour le mme motif. Aprs puisement des allocations chmage, il touche le Revenu Minimum d'Insertion depuis 3 ans. Il s'est rendu compte que sa vision avait diminu il y a deux ans seulement, avec des difficults lire les petites lettres. Il n'a jamais eu de douleurs oculaires, n'a jamais consult d'ophtalmologiste. Il ne rapporte aucun traumatisme la face, ni aucun antcdent notable. Il ne prend aucun traitement.
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Dossier n 5
QUESTION N 1
Rsumez d'une phrase le problme de sant pos par ce patient.
QUESTION N 2
Quels sont les diagnostics ophtalmologiques compatibles avec la situation prsente ?
QUESTION N 3
Le rsultat de l'examen du globe oculaire montre des signes en faveur d'un glaucome primitif angle ouvert au stade volu. Dcrivez les temps de cet examen et les signes constats.
QUESTION N 4
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ? Quel rsultat en attendez-vous ? Ces donnes peuvent-elles avoir une relation avec les accidents de circulation du patient ? Justifiez votre rponse.
QUESTION N 5
L'acuit visuelle est de 6/10 droite et 4/10 gauche. La grille indicative du taux d'invalidit relative l'acuit visuelle propose pour ces chiffres le taux de 9 %. Expliquer pourquoi ce malade peut esprer obtenir une rente avec un meilleur taux d'invalidit, et auprs de quel(s) organisme(s).
QUESTION N 6
Le tonus oculaire est de 25 mm Hg droite, 28 mm Hg gauche. Quelle stratgie thrapeutique proposez-vous ce patient ? Sur quels critres jugez-vous l'efficacit du traitement ? Comment planifiez-vous le suivi ?
QUESTION N 7
Quelles mesures d'accompagnement non mdicales proposez-vous ce patient compte tenu de ce contexte socio-professionnel ?
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Dossier n 6
DOSSIER N 6
Un homme de 33 ans, est amen par les pompiers au service d'urgence de l'hpital gnral. Il a provoqu un accident sans gravit d'aprs le constat de police, par refus de priorit. Il a refus l'alcootest avec virulence. Son comportement a motiv son transfert au service des urgences. Pendant celui-ci, il profre des menaces et injurie les pompiers. A son arrive, il dit que le monde a besoin d'vnements nouveaux et que s'il n'avait pas caus cet accident, personne ne l'aurait fait sa place : "si on ne provoque pas les vnements, il ne se passe rien dans ce pays". Il parle seul, rcite des prires, se montre agressif envers le personnel tant et si bien qu'on doit l'isoler. Il tambourine la porte de sa chambre d'isolement, chante, se moque des infirmiers qui lui apportent son repas. Il est bientt prostr dans un coin, refusant de parler. Au mdecin qui l'interroge, et aprs quelques minutes de silence, il consent cependant rpondre par oui et par non, puis se laisse emporter, parlant de plus en plus vite. Son discours est parfois incomprhensible tant ses ides semblent se bousculer, tant il passe souvent du coq l'ne. Il se dit menac par des hommes politiques influents dont il prfre taire le nom pour ne pas exposer le mdecin des reprsailles. Ce complot reste flou, aucune personne n'tant jamais nomme individuellement ; il semble n'y croire qu' moiti. Il dit avoir maille partir avec les services secrets. Il vante ses grandes capacits d'intelligence qu'il se dit prt "montrer sur le champ en passant tous les tests qu'on voudra bien lui prsenter". Trs exalt, il ne se sent pas malade, il dit : "allez docteur, vous n'allez pas me laisser moisir ici, j'ai autre chose faire moi, je me sens trs, vraiment trs, trs, trs bien ! Je n'ai mme plus besoin de dormir ! Faites-moi donc sortir ! Pourquoi vous voulez que je prenne un traitement ? Vous tes fou ou quoi ?". Il refuse toute hospitalisation. Sa femme et ses enfants confirment une insomnie totale et une grande excitation apparues rcemment. Trois heures aprs l'accident, il prsente un bref pisode pendant lequel il ne sait plus o il est, se trompe de date et d'heure. L'examen neurologique ne montre ni trouble de la marche ni dficit sensitivo-moteur. Le rachis est souple. La tension artrielle est 140/80 mm Hg, le pouls est 76/mn et la temprature corporelle est 373 C. Il a 1 g/l d'alcool dans le sang.
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Dossier n 6
QUESTION N 1
Quels sont les principaux symptmes relever dans cette observation?
QUESTION N 2
On retrouve dans les antcdents de ce malade, une tentative de suicide survenue 5 ans auparavant au cours d'un pisode o il tait devenu triste, avait perdu le got de vivre, ne travaillait plus et restait toute la journe alit, ne parlait plus que par monosyllabes. Il avait t trait en milieu hospitalier pendant plusieurs semaines. Il avait repris ensuite normalement ses activits. Dans ses antcdents familiaux, on note le suicide de sa tante maternelle. Quel diagnostic retenez-vous pour cet pisode antrieur ? Justifiez votre rponse.
QUESTION N 3
Discutez le ou les diagnostic(s) envisager devant l'ensemble du tableau clinique.
QUESTION N 4
Le patient refuse toute hospitalisation. Si vous dcidez de l'hospitaliser contre son gr, sur quel(s) critre(s) vous fondez-vous pour le faire ?
QUESTION N 5
Dans l'ventualit de l'adoption de la mesure prvue dans la question prcdente, quelle procdure doit tre mise en oeuvre?
QUESTION N 6
Rdigez le certificat initial correspondant la procdure d'hospitalisation retenue.
QUESTION N 7
Proposez un projet thrapeutique.
QUESTION N 8
D'autres mesures d'ordre mdico-administratif et social doivent-elles tre envisages ? Motivez votre rponse, qu'elle soit positive ou ngative. Quelles sont-elles ? En cas de rponse positive, comment doivent-elles tre appliques et quels effets peut-on en attendre ?
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Dossier n 7
DOSSIER N 7
Un homme de 38 ans, consulte pour des pisodes dyspniques rptition. Il a pour antcdents principaux un eczma dans l'enfance qui a disparu vers l'ge de 10 ans et une rhinite pollinique. Il est boulanger depuis l'ge de 16 ans, et exerce comme salari dans le rayon "boulangerie" d'une grande chane d'hypermarchs depuis 10 ans. Il n'est pas fumeur. Il signale que les pisodes de dyspne ont dbut il y a environ 3 ans, initialement sur un rythme hebdomadaire, survenant essentiellement en fin de semaine, en fin de journe de travail. La frquence a progressivement augment et il mentionne qu'actuellement il a une crise par jour, pour laquelle il dit tre bien soulag par 2 bouffes de salbutamol (Ventoline). Il est surtout gn quand il est au ptrin. L'auscultation pulmonaire est normale. Il pse 68 kg, mesure 1,77 m. Vous suspectez un asthme professionnel et prescrivez une radiographie de thorax et des explorations fonctionnelles respiratoires.
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Dossier n 7
QUESTION N 1
Quel(s) lment(s) fait (font) voquer un asthme professionnel dans cette observation ?
QUESTION N 2
Quels sont les principaux allergnes en cause dans cette profession ?
QUESTION N 3
Quel est le mcanisme d'action de ces allergnes ?
QUESTION N 4
La radiographie thoracique est normale. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent les rsultats suivants: Capacit vitale : 5,08 l (100 % de la thorique) Capacit pulmonaire totale : 7,41 l (105 % de la thorique) Volume rsiduel : 2,33 l (121 % de la thorique) VEMS : 3,01 l (75 % de la thorique) Dbit Expiratoire Maximal moyen (DEM) 25-75 : 2,25 l (50 % de la thorique) Un test aux beta2 mimtiques (Ventoline) s'est accompagn d'une amlioration du VEMS qui est pass de 3,01 l 3,61 l, le Dbit Expiratoire Maximal moyen (DEM) 25-75 s'amliorant de 30%. Interprtez les rsultats de ces explorations fonctionnelles respiratoires.
QUESTION N 5
Quelle(s) autre(s) investigation(s) peut-on proposer vise diagnostique ?
QUESTION N 6
Quels lments diagnostiques sont ncessaires et suffisants pour la reconnaissance de la pathologie de ce malade, en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux ?
QUESTION N 7
Quelle(s) condition(s) administrative(s) est (sont) ncessaire(s) pour une reconnaissance de ce malade en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux ?
QUESTION N 8
Quelle(s) mesure(s) thrapeutique(s) entreprenez-vous chez ce malade, si le diagnostic d'asthme professionnel est retenu ? Justifiez votre rponse.
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Dossier n 8
DOSSIER N 8
Une petite fille ge de 18 mois, est ne au terme d'une grossesse normale (poids de naissance 3,500 kg ; taille de naissance 50 cm ; primtre crnien de naissance 35 cm). Le pre g de 28 ans est asthmatique. La mre ge de 23 ans a un eczma de contact au Nickel. L'enfant est garde en crche depuis l'ge de 6 mois. Elle a eu de nombreux pisodes de rhinopharyngites et d'otites jusqu' l'ge de 1 an ayant conduit diffrents traitements antibiotiques. Elle a t hospitalise 24 heures l'ge de 6 mois pour un pisode de bronchiolite. Elle n'a pas d'autres antcdents notables. Les vaccinations suivantes ont t pratiques : BCG la naissance vaccin pentavalent 2, 3 et 4 mois (Pentacoq) vaccin contre l'hpatite B 6 et 7 mois vaccin contre Rougeole Oreillons et Rubole effectu l'ge de 1 an. Le vaccin antipneumococcique (Prevenar) n'a pas t effectu. A l'ge de 18 mois, la mre est informe lorsqu'elle vient reprendre sa fille le soir la crche qu'elle est apparue plus fatigue qu' l'habitude et grognon. Sa temprature est 38,9C. Elle a un coulement nasal clair et tousse par intermittence. Il est galement signal la mre qu'il existe une pidmie de gastro-entrites au sein de la crche. L'enfant est alors conduite en consultation vers le mdecin traitant de la famille. Celui-ci trouve l'auscultation pulmonaire, quelques ronchus. Il n'y a pas de polypne. L'examen ORL montre des tympans normaux et des amygdales hypertrophies et rythmateuses. Le poids est de 11 kg et la taille de 80 cm. Le mdecin porte un diagnostic d'angine et prescrit de la josamycine (Josacine) et un traitement antipyrtique.
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Dossier n 8
QUESTION N 1
Cette prescription antibiotique tait-elle justifie ? Argumentez votre rponse.
QUESTION N 2
Quelle est la justification de la prescription antipyrtique ? En prciser les modalits avec les posologies en mg/kg/jour et le nombre de prises.
QUESTION N 3
Les parents conduisent nouveau l'enfant la crche le lendemain. Le soir, il est suggr la famille de consulter nouveau le mdecin traitant devant la persistance de la fivre (38,5C), l'apparition de scrtions nasales verdtres et d'un vomissement au moment d'un accs de toux. L'tat gnral de l'enfant est conserv. Ce tableau clinique justifie-t-il une nouvelle consultation mdicale ? Argumentez votre rponse.
QUESTION N 4
L'enfant est reconduit 24 heures plus tard auprs du mdecin traitant. Il constate la persistance de l'hypertrophie amygdalienne et des ronchus, et il prcise l'absence de rles sibilants l'auscultation thoracique. En revanche il constate l'apparition d'un tympan gauche congestif et d'un tympan droit congestif, bomb et opaque. Selon les propos du mdecin, le contexte allergique familial et le risque d'induire des rsistances microbiennes par des modifications antibiotiques trop rapides doivent conduire au maintien de l'antibiothrapie par macrolides. Estimez-vous cette attitude lgitime ? Argumentez votre rponse.
QUESTION N 5
Le lendemain, (soit 3 jours aprs le dbut de la fivre) la mre consulte aux urgences hospitalires car la fivre persiste 39C. L'enfant est devenue geignarde et algique la mobilisation. Les examens complmentaires demands en urgence montrent : NFS : 20 109/l ; 50 % de PNN ; 45 % de lymphocytes ; 5 % de monocytes ; CRP 100 mg/l ; Procalcitonine : 5 g/l [Normale < 0,5 g/l] ; Radiographie de thorax de face : majoration des opacits pribronchovasculaires, sans foyer de condensation ; Bandelette urinaire : absence de leucocytes, nitrites ngatifs ; Examen du LCR : 80 lments/mm3 ; 80 % de PNN ; 20 % de Lymphocytes ; 0,30 g/l d'albumine ; glycorachie 2 mmol/l (glycmie 5 mmol/l) ; nombreux cocci Gram positif l'examen direct. Quel est votre diagnostic ce stade et quel traitement antibiotique proposez-vous (sans les posologies) ? Une antibioprophylaxie de l'entourage est-elle justifie ? Si oui, laquelle ?
QUESTION N 6
Quels seront les lments essentiels de suivi au cours des 3 premiers jours, en dehors de toute complication ? Justifiez chacune de vos rponses.
QUESTION N 7
Quinze jours plus tard, l'enfant tant gurie la mre demande quelles vaccinations vous recommandez au cours des 6 mois venir. Quelle est votre rponse ?
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Dossier n 9
DOSSIER N 9
Un ancien agriculteur de 70 ans, sans antcdent connu mais non suivi mdicalement, fumeur (1/2 paquet/jour depuis l'ge de 20 ans) est hospitalis en urgence pour une douleur majeure et une impotence fonctionnelle du membre infrieur gauche. A l'examen clinique, la jambe gauche est ple, froide, il existe un dficit sensitif et moteur du pied, les pouls priphriques sont tous perus droite ; gauche le pouls poplit et les pouls de cheville ne sont pas perus. Il pse 85 kg pour une taille de 175 cm, sa tension artrielle est 170/95 mm Hg, l'auscultation cardiaque, le cur est rapide et irrgulier, sans souffle. Il n'existe pas de souffle sur les axes artriels priphriques. L'auscultation pulmonaire est normale. Un lectrocardiogramme est ralis [Iconographie]. Le bilan biologique est le suivant : Na 141 mmol/l, K 5 mmol/l, cratininmie 115 mol/l, Hb 13,5 g/dl, leucocytes 8 000/mm3, plaquettes 320 000/mm3, TCA 32 sec (tmoin 32 sec), TP 95 %, glycmie jeun 5 mmol/l, groupe sanguin B rhsus positif. Electrocardiogramme
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Dossier n 9
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic ?
QUESTION N 2
Interprtez l'ECG.
QUESTION N 3
Quels sont les deux mcanismes possibles pour expliquer ce tableau clinique ? Sur quels arguments ? Lequel retenez-vous ?
QUESTION N 4
Des examens complmentaires sont-ils ncessaires pour la prise en charge thrapeutique ? Si oui, lesquels ? Argumentez votre rponse.
QUESTION N 5
Quelle prise en charge thrapeutique immdiate proposez-vous ?
QUESTION N 6
Le patient s'amliore rapidement. A la sortie du patient, quelle classe thrapeutique doit ncessairement figurer sur l'ordonnance sauf contre-indication ? Pourquoi ? Quelles en sont les modalits pratiques ?
QUESTION N 7
Proposez-vous un traitement anti-hypertenseur ? Argumentez votre rponse.
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Dossier n 1
CORRIGE DOSSIER N 1
Question n 1
Syndrome infectieux : Fivre 38,5C, tachycardie. Hyperleucocytose PNN, thrombocytose. q Point de dpart urinaire : Douleur rnale droite (douleur lombaire provoque). BU : prsence dune leucocyturie associe des nitrites. ECBU : leucocytes >10 000/ml ; germes >100 000/ml.
q
Question n 2
ECG car contexte aigu chez femme avec multiples FDR (ge > 65 ans, tabac, diabte, hypercholestrolmie, HTA). q Biologie : Hmocultures : recherche dune septicmie. Identification du bacille Gram ngatif et antibiogramme urinaire. Procalcitonine (PCT), CRP. Gaz du sang artriels : vrifier labsence dhypoxmie (polypne) et dacidose.
q
N.B. : cette patiente tant tabagique, il faut suspecter une BPCO ; les bicarbonates 22 mmol/l peuvent tre considrs comme bas dans ce contexte. Lactates artriels : prise de metformine, risque dacidose lactique dans le contexte de sepsis associ une insuffisance rnale. Ionogramme urinaire : caractre fonctionnel ou organique de linsuffisance rnale. Troponine. q Imagerie : ASP de face couch la recherche d'un obstacle sur les voies urinaires. Echographie rnale et vsicale la recherche d'une dilatation des cavits pylocalicielles. L'uroscanner peut tre discut d'emble mais il existe une insuffisance rnale qui contreindique de faon relative l'injection d'iode. Radiographie de thorax (polypne).
Question n 3
Hospitalisation en urgence Car pylonphrite aigu avec insuffisance rnale chez une patiente de + de 65 ans diabtique. Oxygnothrapie adapte la saturation en oxygne et la PaO2. q Correction des troubles hydro-lectrolytiques : Rhydratation par voie intraveineuse par cristallodes car dshydratation, par exemple srum physiologique 0,9 %. Arrt de lEsidrex (diurtiques). q Antibiothrapie bactricide, parentrale, bonne diffusion urinaire, double et synergique, active sur les BGN : Cphalosporines de 3me gnration, par exemple ceftriaxone, Rocphine, 2 grammes par voie intraveineuse. Et aminosides : 1 administration, par exemple gentamicine Gentalline, par voie intraveineuse, une injection de 5 mg/kg.
q 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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Dossier n 1 Rquilibration glycmique : Arrt de la metformine (contexte aigu, insuffisance rnale). Insulinothrapie par voie sous-cutane, par insuline rapide toutes les 4 heures en fonction des glycmies, avec un objectif entre 5 et 7 mmol/l avant le repas. q Poursuite de la simvastatine. q Prvention des complications de dcubitus : lever prcoce, bas de contention, Calciparine dose isocoagulante. q Antalgiques : paractamol per os q Surveillance.
q
Question n 4
Surveillance de lefficacit du traitement : Clinique : pouls, pression artrielle, conscience, frquence respiratoire, SpO2, temprature (disparition de la fivre), douleur lombaire, tat dhydratation, diurse, examen de la fosse lombaire. Paraclinique : GDS, ionogramme sanguin et urinaire, cratinine, ECBU 48 heures, glycmie. q Surveillance de la tolrance du traitement : Clinique : signes de surcharge cardiaque. Paraclinique : plaquettes, cratinine (gentamicine), glycmies, Surveillance radiologique : uroscanner en cas de persistance de la fivre ou du syndrome inflammatoire biologique audel de 48 heures dantibiotiques.
q
Question n 5
Diagnostic : Scanner rnal avec injection de produit de contraste. Temps nphrographique. Coupe au niveau de la pince aorto-msentrique. Rein gauche RAS. Rein droit irrgulier de petite taille avec image hypodense intraparenchymateuse, possiblement arique. On voque le diagnostic de pyelonephrite emphysmateuse ou dabcs rnal volu droit. q Traitement : Vrifier que l'antibiogramme a t rcupr et que l'antibiothrapie a t adapte en fonction. Si c'est le cas, un rein dtruit sige d'un abcs rsistant au traitement mdical chez un patient diabtique est une indication de nphrectomie en urgence pour contrle du sepsis. Le drainage guid par scanner peut constituer une alternative temporaire la chirurgie.
q
Question n 6
q
Equilibrer le diabte : Arrt des antidiabtiques oraux, metformine (biguanides). Instauration dune insulinothrapie, dont le schma est adapter en fonction de lquilibre glycmique et du mode de vie de la patiente. Par exemple : * Une injection dinsuline semi-lente ou lente au coucher, en association avec un glinide (Novonorm) chaque repas. * OU une injection dinsuline semi-lente ou dun mlange matin et soir. * OU une injection dinsuline lente le soir, avec une injection dinsuline rapide chaque repas.
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Dossier n 1 Mesures dittiques : alimentation pauvre en graisses et en sucre rapide, quilibre, en 3 repas par jour, adapte la patiente, en tenant compte des complications lies linsuffisance rnale. Activit physique rgulire : au moins 30 minutes dactivit physique modre (marche) 3 fois par semaine. Auto-surveillance par glycmies capillaires pluri-quotidiennes et dosage de lhmoglobine glyque (HbA1c) tous les 3 mois, pour adaptation des doses dinsuline. q Prise en charge de la dyslipidmie : Adaptation de la dose de simvastatine linsuffisance rnale svre (diminuer la posologie afin dobtenir la dose minimale efficace). Mesures dittiques : alimentation pauvre en acides gars saturs (dorigine animale : viande, beurre, laitages), en privilgiant les acides gras mono- ou polyinsaturs (huile vgtale type olive, tournesol, colza, margarine). Surveillance du bilan lipidique (cholestrol total, triglycrides, HDL, LDL calcul). q Prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasculaires : Equilibre strict de lhypertension artrielle (objectif : PA infrieure 130/80 mm Hg). Sevrage tabagique +++ q Introduction dun anti-agrgant plaquettaire. q Mesures permettant de ralentir la progression de linsuffisance rnale (cf. question n 8). q Traitement des complications de linsuffisance rnale chronique : Prise en charge des troubles ioniques : * Correction de lhyperkalimie : s Limitation des aliments riches en K+. s Correction de lacidose mtabolique. s Si insuffisant, rsine changeuse dions (Kayexalate ). * Correction de lacidose mtabolique : eau de Vichy Clestins. * Correction de lhyperuricmie si goutte secondaire (allopurinol) * Correction de lanmie. * Supplmentation martiale si ferritinmie abaisse. * Si insuffisant : rythropotine. * Supplmentation en calcium et vitamine D. q Prparation lpuration extra-rnale (clairance estime environ 15 ml/min) : Information sur les diffrentes modalits : hmodialyse, dialyse pritonale. Prvention du capital veineux. Confection dun abord vasculaire par fistule artrio-veineuse ou mise en place dun cathter de dialyse pritonale. Vaccination antihpatite B. Apports nutritionnels suffisants.
Question n 7
Anmie normochrome normocytaire argnrative : Par baisse de scrtion de lrythropotine. Par inhibition de lrythropose par des toxines urmiques. Par carence (fer, folates, vitamine B12). q Troubles phospho-calciques et ostodystrophie rnale : Dficit en vitamine D. Hypocalcmie, hyperphosphormie. q Troubles ioniques : Hyperkalimie. Acidose mtabolique. Hyperuricmie.
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Dossier n 1 Dnutrition protique : Acidose mtabolique : augmentation du catabolisme protique. Anorexie (toxines urmiques, inflammation, troubles digestifs, complications aigus ncessitant une hospitalisation). q Mtabolisme lipidique : Hypertriglycridmie par dfaut de catabolisme des lipoprotines riches en TG. Diminution du HDL-cholestrol. LDL normal ou lev. q Inflammation chronique : Elvation de la CRP, fibrinogne. Infections persistantes. (Facteur de risque de dnutrition, de maladie cardio-vasculaire et de mortalit leve).
q
Question n 8
Objectifs : Pression artrielle < 130/80 mm Hg. Protinurie < 0,5 g/jour. q Mdicaments : En 1re intention, chez cette patiente diabtique de type 2 : antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (ARA2). Si lefficacit nest pas suffisante : * En terme de PA : associer un diurtique de lanse. * En terme de protinurie : associer un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC). Si insuffisant : ajouter aux schmas prcdents une autre classe dantihypertenseurs. q Dittique : Apport de 0,8 g/kg/jour de protines. Restriction sode 100 mmol/jour (6 g/j). Encadrement dittique spcialis. q Eviction des mdicaments nphrotoxiques (aminosides, AINS, produit de contraste iod). q Lutte contre les infections urinaires, traitement rapide et adapt en cas dinfection. q Recherche et traitement ventuel dune stnose de lartre rnale : patiente haut facteur de risque vasculaire (femme de plus de 65 ans, diabte, tabac, dyslipidmie, insuffisance rnale chronique rapidement aggrave). q Traitement des complications mtaboliques de linsuffisance rnale. q Collaboration multidisciplinaire : nphrologue, diabtologue, cardiologue, ditticienne. q Surveillance spcialise : De la fonction rnale, cratinine (calcul de la clairance par la formule de Cockroft et MDRD). De la pression artrielle. De la protinurie. De la diurse. Des complications mtaboliques : ionogramme sanguin, calcmie phosphormie, hmoglobine, ure, tat nutritionnel de lquilibre glycmique et lipidique.
q
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Dossier n 2
CORIGE DOSSIER N 2
Question n 1
La dyspne deffort peut tre de 4 origines : hmatologique (en rapport avec une anmie), pulmonaire, en rapport avec une surcharge pondrale ou une maladie cardiaque. Dyspne dorigine hmatologique : * Elments positifs : anmie, qui est une cause connue de dyspne. Dyspne dorigine pulmonaire = bronchite chronique simple ou BPCO post-tabagique : * Elments positifs : dyspne deffort survenant chez une femme tabagique 40 paquets annes, qui prsente une symptomatologie compatible avec une bronchite chronique (toux matinale depuis 3 ans). A lauscultation, diminution du murmure vsiculaire pouvant faire voquer une distension thoracique/de lemphysme. * Elments ngatifs : radiographie thoracique normale, mais qui nlimine pas le diagnostic. Dyspne lie une surcharge pondrale (76 kg pour 160 cm, soit un index de masse corporelle 29.7). Dyspne dorigine cardiaque, peu probable : * Elments positifs : dyspne deffort et un facteur de risque = le surpoids. * Elments ngatifs : examen cardiovasculaire normal, radiographie thoracique ne retrouvant pas de cardiomgalie et chographie cardiaque normale q Au total, la dyspne deffort de cette patiente est probablement multifactorielle : elle est principalement lie lanmie, laquelle sajoutent un facteur pulmonaire (bronchite chronique post-tabagique), et la surcharge pondrale qui est un facteur aggravant. q Il ny a aucun argument clinique ou paraclinique pour une participation cardiaque cette dyspne.
q
Question n 2
Anmie microcytaire argnrative. q Probablement par carence martiale. q Car : Anmie car Hb < 12 g/dl Microcytaire car VGM < 80 3 Argnrative car rticulocytes < 120 000/mm3 q En raison de labsence de syndrome inflammatoire : Leucocytose normale CRP normale
q
Question n 3
q
Recherche de symptmes orientant vers une maladie pouvant se compliquer de pertes sanguines occultes : symptomatologie : * dulcre gastroduodnal ou de gastrite (douleurs pigastriques type de crampe ou de brlure rythmes par les repas), prise dAINS. * De reflux gastro-sophagien (brlures rtrosternales, ascendantes, avec rgurgitations acides et/ou syndrome postural). * De maladie hmorrodaire : ce sont les hmorrodes internes qui sont responsables de saignement. Il faut demander sil existe un prolapsus (issue de boule par lanus, survenant prfrentiellement aprs les efforts de dfcation) permanent ou intermittent, et sil exis 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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Dossier n 2 te des saignements rouges accompagnant la dfcation, tachant le papier ou claboussant la cuvette. q Recherche de pertes sanguines extriorises : Rectorragies, mlna, hmatmse. Epistaxis frquentes. Mtrorragies/mnorragies rcentes. Hmaturie macroscopique (de principe). q Recherche de symptme pouvant faire voquer une malabsorption du fer : Diarrhe chronique. Autres signes de malabsorption. Consommation de th excessive q Qualit du suivi gyncologique : date du dernier frottis cervico vaginal. q Recherche dantcdents familiaux de cancers : colorectal, col utrin, endomtre. q Recherche de dons de sang rpts. q Recherche dune carence dapports : alimentation vgtarienne et/ou vgtalienne stricte. q Recherche dun contexte psychiatrique particulier (automutilations).
Question n 4
Le but de ces examens est dexplorer le tube digestif haut (sophage, estomac, duodnum) ainsi que le tube digestif bas (colon et rectum et ilon terminal) afin de rechercher une cause de saignement (ulcre gastroduodnal, gastrite, sophagite peptique, tumeur colique) ou de malabsorption du fer. q Pour cela, on effectuera une fibroscopie oesogastroduodnale, qui sera complte par une coloscopie en fonction des rsultats de la fibroscopie oesogastroduodnale. q Droulement de ces examens : La fibroscopie oesogastroduodnale sera effectue jeun, sous anesthsie locale ou sous anesthsie gnrale, en fonction de la tolrance et du souhait du patient. La coloscopie sera effectue aprs prparation colique : * Rgime sans rsidu durant les 2 3 jours prcdant lexamen. * Ingestion de polythylne glycol (klean prep, colopeg), 4 litres la veille de lexamen. * Patient jeun. q En cas de lsion macroscopique du tube digestif objective lors de la fibroscopie ou de la coloscopie, des biopsies aprs vrification du bilan de coagulation avec examen anatomopathologique seront effectues. Et biopsies duodnales systmatiques la recherche dune cause de malabsorption du fer. q Il faut informer la patiente : Des bnfices attendus de ces examens. Des risques de ces examens : saignement, perforation, mauvaise tolrance psychologique ou somatique de lexamen. Des risques de lanesthsie si les examens sont effectus sous anesthsie. De ne pas prendre daspirine ni danti-inflammatoires non strodiens dans les 7 jours qui prcdent la ralisation de ces examens (risque accru de saignement en cas de biopsie). q Enfin, il faut remettre la patiente, pour chacun des 2 examens (fibroscopie et coloscopie), une feuille explicative dtaille indiquant le but de lexamen, les conditions de sa ralisation, les prcautions prendre, les bnfices attendus et les risques potentiels. q Un exemplaire doit tre dat et sign par la patiente et tre archiv dans le dossier mdical. q Les prcautions prendre sont : Rechercher, linterrogatoire, des contre-indications la ralisation de la fibroscopie ou de la coloscopie (aucune dans ce cadre). Recherche de facteurs de risque et/ou de symptmes vocateurs de maladie de CreutzfeldJacob. Consultation pr-anesthsique systmatique avant toute anesthsie.
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Dossier n 2 Bilan biologique dhmostase la recherche dun trouble de lhmostase qui contre-indiquerait les biopsies. Rechercher prise rcente daspirine ou danti-inflammatoires non strodiens qui serait une contre-indication temporaire (une semaine) la ralisation des biopsies, et qui ferait donc dcaler lexamen. Ablation des prothses dentaires avant la ralisation de la fibroscopie.
Question n 5
q
La forme histologique la plus frquemment rencontre est un adnocarcinome Lieberkhnien
Question n 6
Examen clinique : Touchers pelviens, palpation abdominale : recherche dune hpatomgalie mtastatique, dune ascite noplasique. Aux touchers pelviens, recherche de nodules de carcinose pritonale Aires ganglionnaires : recherche dadnopathies mtastatiques (ganglion de Troisier : sus claviculaire gauche) Examen neurologique la recherche de mtastases crbrales Recherche de douleurs osseuses mtastatiques la palpation q Bilan biologique : Bilan hpatique avec ASAT, ALAT, gGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, la recherche de signes biologiques voquant des mtastases hpatiques. Dosage de lantigne carcino-embryonnaire (ACE). Peu sensible et peu spcifique, il permet nanmoins davoir une valeur de base pour le suivi ultrieur. q Bilan morphologique : Echographie hpatique la recherche de mtastases hpatiques. Radiographie thoracique la recherche de mtastases pulmonaires + scanner thoracique sans et aprs injection de produit de contraste Scanner abdomino-pelvien, sans et aprs injection de produit de contraste, la recherche dune extension loco-rgionale, de mtastases hpatiques, de mtastases ganglionnaires. Imagerie crbrale (IRM ou TDM) sur point dappel clinique. Radiographies osseuses et scintigraphie osseuse sur point dappel clinique A discuter, PET scan
q
Question n 7
Cette annonce est effectue au cours dune consultation spcifique, ddie lannonce du diagnostic (consultation dannonce) dans un lieu adapt (salle de consultation ferme, labri du bruit, au calme), en prsence ventuellement de la personne de confiance ou du conjoint. L annonce doit avoir lieu le plus tt possible ds que tous les arguments diagnostiques sont runis. q Cette consultation est ralise par un mdecin senior acteur du traitement carcinologique (chirurgien, cancrologue, gastro-entrologue), aprs concertation multidisciplinaire avec les diffrents membres de lquipe soignante. q En premier lieu, dterminer ce que sait la patiente, ce quelle souhaite savoir. q Faire preuve dempathie q Les informations lui donner sont : Le diagnostic prcis de sa maladie avec son degr dextension (lexistence ou non de mtastases), dire le diagnostic vous avez un cancer . Le pronostic probable (le pronostic dfinitif ne pouvant tre donn quaprs examen anatomopathologique de la pice dexrse).
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Dossier n 2 Lui expliquer les diffrentes possibilits thrapeutiques (chirurgie, chimiothrapie), avec pour chacune ses diffrentes tapes, ses avantages et ses inconvnients. Lui expliquer les risques et les bnfices attendus du traitement (chimiothrapie), les alternatives thrapeutiques, les consquences prvisibles en cas de refus du traitement. Sassurer de la bonne comprhension de la patiente, reformuler si ncessaire Lui expliquer lventualit dun retentissement fonctionnel (ventualit dune stomie pouvant tre dfinitive). Lui proposer de contacter une association de malades. Lui proposer un soutien psychologique, ou une simple consultation, la revoir distance. L information doit tre loyale, claire et approprie. Discuter un dpistage familial du cancer colorectal Noter dans le dossier mdical les donnes de cette consultation
Question n 8
Elments cliniques Existence dune ventuelle contre-indication la chimiothrapie. En loccurrence, la chimiothrapie utilise (5-fluorouracile) na pas de contre-indication (bilan cardio-vasculaire pralable ?). Etat gnral et comorbidits de la patiente. q Stade p TNM de la tumeur. q Elments anatomiques : Existence de mtastases hpatiques ou pulmonaires (faisant parti du stade TNM). En effet, lexistence dune mtastase unique peut tre une indication une exrse chirurgicale. Sil y a une (des) mtastase(s) non rsque(s), on nest plus dans la situation dun traitement adjuvant mais no-adjuvant ; si lon parle de traitement adjuvant (ce qui est le cas de lnonc) cest implicitement quil ny a pas de mtastases. q Elments anatomopathologiques : Extension de la tumeur en profondeur (stade de Dukes ou TNM +++), qui conditionne une chimiothrapie adjuvante ou non : en cas de stade B de Dukes, la chimiothrapie peut se discuter. Existence dventuelles adnopathies mtastatiques (stade TNM +++ ou Dukes), qui justifieraient lutilisation dune chimiothrapie adjuvante (stade C de Dukes). De faon plus rcente mais non encore consensuelle = le statut MSI de la tumeur, ce dautant quil sagit dun cancer du colon droit +++. q Prise en compte des protocoles valids des traitements adjuvants et de leurs indications.
q
N.B. : le statut MSI serait prdictif de la rponse la chimiothrapie : une tumeur MSI + rpondrait moins bien la chimiothrapie adjuvante
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Dossier n 3
CORRIGE DOSSIER N 3
Question n 1
Une fracture de lextrmit infrieure du radius dplacement postrieur est probable, devant lassociation suivante : femme de 62 ans + chute sur le poignet en extension + dformation du poignet. q La dformation correspondante associe un aspect en dos de fourchette de profil, une inclinaison radiale et postrieure de la main et une saillie de la tte de lulna avec aspect de main botte radiale de face q Attitude thrapeutique : Hospitalisation en urgence en chirurgie orthopdique Mise en conditions : * Repos au lit, jeun. * Pose de deux voies veineuses priphriques. * Immobilisation antalgique du poignet fractur, retrait des bagues/bracelets. Prvenir le chirurgien orthopdique et lanesthsiste de garde Patiente maintenue jeun. Interrogatoire : circonstances de la chute, traumatisme crnien, perte de connaissance, autre traumatisme, antcdents, profession, notion daccident du travail, ct dominant, entourage familial, prises mdicamenteuses, heure de dernier repas. Examen physique : recherche de complication cutane, vasculaire ou nerveuse (territoire mdian en particulier), examen complet, examen neurologique sommaire, examen des plaies du genou. Attelle antalgique. Lavage et pansement antiseptique sur les plaies du genou, exploration et suture en cas de plaie profonde, statut vaccinal ttanique. Recherche dpanchement articulaire, de fracture et de laxit ligamentaire, recherche de corps tranger. Antalgique parentral. Rquilibration hydrolectrolytique Bilan propratoire : coagulation, hmogramme, ionogramme, groupage sanguin ABO Rhsus, anticorps irrguliers, ECG, radiographie thoracique Consultation orthopdique et anesthsiste. Radiographies du poignet et du genou. Surveillance
q
Question n 2
Trait de fracture : Fracture de lextrmit infrieure du radius isole (ulna non fractur), dont le trait est mtaphysaire, horizontal, simple, sus articulaire 2 cm au-dessus de linterligne (fracture extra articulaire) de face. De profil, trait de fracture oblique en bas et en avant avec rupture de la corticale antrieure et comminution corticale postrieure. Pas de trait de refend articulaire. q Dplacement : De face, bascule avec tassement externe de lpiphyse radiale, horizontalisation de la ligne bistylodienne et inversion de lindex radio-ulnaire. De profil, dformation avec bascule postrieure de lpiphyse radiale ;enlever les puces de ces 2 phrases q Il sagit dune fracture de Pouteau-Colles.
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Dossier n 3
Question n 3
q q
Diagnostic dune compression sous pltre. Traitement en urgence : Appel du chirurgien orthopdique de garde. Dpose du pltre, et mise en place dune attelle de soutien en position de fonction. Examen neurologique (nerfs ulnaire, mdian et radial), recherche de lsion cutane, palpation des pouls et des loges de lavant-bras (liminer un syndrome de loge, tout fait rarissime dans les fractures du poignet, absent priori dans ce dossier). Radiographie de contrle (dplacement secondaire). Prvoir rapidement un traitement chirurgical avec brochage de la fracture aprs rduction sous contrle radioscopique. Surveillance.
Question n 4
Diagnostic dalgoneurodystrophie la phase chaude compliquant une fracture de lextrmit infrieure du poignet gauche de type Pouteau-Colles devant lassociation suivante : Terrain : Femme de 62 ans ; Fracture du poignet immobilise initialement en position force ; Signes inflammatoires locaux : Douleur inflammatoire, dme, sueurs, et raideur des doigts ; Radiographies typiques. q Oui, La radiographie confirme un diagnostic dj certain cliniquement : Ostoporose pommele : dminralisation osseuse diffuse htrogne Atteinte locorgionale du carpe, des mtatarsiens et de phalanges ; Atteint des corticales et des piphyses ; Pas dautre anomalie, pas de cal vicieux, ni pseudarthrose Signe ngatif : respect des interlignes articulaires q (La ralisation dune scintigraphie osseuse, inutile ici, montrerait une forte hyperfixation rgionale.)
q
Question n 5
Objectifs de la kinsithrapie : rducation antalgique douce, afin de refroidir lalgodystrophie, prvenir les raideurs articulaires. q Ordonnance comprenant les donnes suivantes : Nom, prnom, ge de la patiente. Date du jour. Mentions lgales de lordonnance et signature. Rducation du poignet dans les suites dune fracture du poignet consolide, sige dune algodystrophie la phase chaude. Rducation trs douce, sans dpasser le seuil de la douleur. Massages, bains deau froide et chaude. Ne pas forcer, ne pas chercher rcuprer les mobilits. Confection dune orthse de repos. Rducation prolonge sur plusieurs mois, prvoir une volution longue. Rythme et nombre de sances dterminer par le kinsithrapeute, en accord avec la patiente. Raliser un bilan clinique la prise en charge, et rgulirement avant les consultations orthopdiques.
39
Dossier n 3
Question n 6
Ces deux fractures rcentes, survenues spontanment ou lors dune simple chute, doivent faire voquer une ostoporose fracturaire post-mnopausique. Le diagnostic dostopathie maligne ne semble pas devoir tre voqu devant labsence daltration de ltat gnral depuis la fracture vertbrale, il y a quatre ans. q Attitude diagnostique : Interrogatoire la recherche de facteurs de risque dostoporose ou de fracture : maigreur, corticothrapie ancienne ou actuelle, mnopause prcoce, dysthyrodie, trouble alimentaire, insuffisance dexposition au soleil, antcdents familiaux de fracture ostoporotique, diminution de lacuit visuelle, trouble de lappareil neuromusculaire ou orthopdique, tabagisme, thylisme. Par principe, recherche de signes gnraux dostopathie maligne linterrogatoire et lexamen physique. Ralisation dune ostodensitomtrie et calcul du T score (extrmit suprieure de fmur ou vertbre). Bilan biologique minimum : * Calcmie, phosphatmie. * TSH ; * En cas de trouble de la calcmie, doser la vitamine D, PTH et Cortisol. * En labsence de signe dostopathie maligne, il est inutile de raliser VS, hmogramme et lectrophorse des protines sriques. * Dosage systmatique, pour rfrence, dun marqueur de lostoformation (ostocalcine) et de la rsorption osseuse (CTX). * Cratininmie. q Proposition thrapeutique : Densit osseuse normale : rsultat peu probable, devant faire rechercher un trouble de larchitecture osseuse. Ostopnie ou ostoporose : traitement mdicamenteux recommand. Correction dune ventuelle carence en calcium et/ou vitamine D ; Traitement mdicamenteux de dure prolonge (4 ans), associ une surveillance de lefficacit (DMO la fin du traitement), de lobservance et de la tolrance. * Ex : ranlate de strontium (Protelos) 2 g/j prendre deux heures aprs le dner. * Ex : Biphosphonate type Alendronate 1 fois par semaine, jeun, dans un grand verre deau du robinet. Rgles hyginodittiques : maintien dune activit physique, apports suffisants en calcium et vitamine D, arrt du tabac, exposition solaire suffisante. Dosage des marqueurs de rsorption et de formation osseuse 6 mois. Ostodensitomtrie larrt du traitement. Prvention du risque de rcidive de chute. Surveillance de lefficacit et de la tolrance cliniques et paracliniques du traitement.
q
40
Dossier n 4
CORRIGE DOSSIER N 4
Question n 1
Les 4 principaux diagnostics voquer sont : Accs palustre probablement Plasmodium falciparum. Fivre typhode. Arbovirose (dengue ou fivre jaune). Leishmaniose viscrale q L accs palustre est le diagnostic prioritaire par argument de frquence et devant le tableau typique (retour dune zone dendmie, fivre, troubles digestifs, cphales, splnomgalie, thrombopnie, anmie). Pour ltayer, on demande la patiente si elle a pris une chimioprophylaxie (nom, dose, date des prises), si elle a pris des mesures physiques de protection contre les piqres de moustique (rpulsifs cutans, vtements et moustiquaire imprgns de rpulsifs) , ses conditions de sjour (sjour en zone rurale ou urbaine, mode dhbergement). q Pour tayer le diagnostic de fivre typhode, on demande la patiente si elle a reu une vaccination anti-typhodique (par exemple le Typhim ViTM), si elle sest expose au pril fcal pendant son voyage (consommation de fruits et lgumes crus, non pels, consommation deau en dehors de bouteilles ou de glaons). On lui pose des questions sur la nature de sa diarrhe (frquence des selles, caractristiques : jus de melon, glairo-sanglante), la prsence dautres signes (pistaxis, vertiges, insomnies). On lui demande sil y a eu des cas de typhode dans son entourage (contage). q Les diagnostics darboviroses ou de leishmaniose viscrale sont moins probables. Pour les arboviroses, on demande la patiente si elle a t vaccine contre la fivre jaune, si elle a pris des mesures physiques de protection contre les piqres de moustique (rpulsifs cutans, vtements et moustiquaire imprgns de rpulsifs), si elle a dautres symptmes : arthralgies, myalgies. q La leishmaniose viscrale est voque devant la splnomgalie fbrile et la bicytopnie ; pour ltayer, on peut demander si la fivre est dsarticule ou si la patiente a t au contact de troupeaux danimaux.
q
Question n 2
On attend du biologiste des renseignements sur : L espce plasmodiale (P falciparum, P. vivax, P. ovale, ou P. malariae). . La parasitmie. q Ces 2 renseignements donnent une orientation sur le pronostic de linfection. q Le diagnostic retenu est un accs palustre simple probablement plasmodium falciparum.
q
Question n 3
Le traitement spcifique institu en urgence est un traitement schizonticide La quinine. Par voie orale (car pas dintolrance digestive ni de signe daccs pernicieux). Pour une dure totale de 7 jours. q Ce traitement est institu en hospitalisation.
q
Question n 4
q
La patiente est hospitalise en mdecine car : Elle a un accs palustre au retour dune zone III.
41
Dossier n 4 Elle a une anmie svre ncessitant une oxygnothrapie. q Les paramtres cliniques surveiller sont : La temprature, les frissons. La frquence cardiaque, la pression artrielle, la frquence respiratoire, la saturation transcutane en oxygne. Les cphales. L tat de conscience : lapparition dune confusion, dune somnolence, dune comitialit ou de signes de localisations neurologiques (recherche dun neuropaludisme). La diarrhe. L apparition de vomissements (contre-indiquant le traitement oral). La taille de la splnomgalie, les douleurs abdominales. Les signes de mauvaise tolrance du traitement : * Cinchonisme (acouphnes, hypoacousie). * Electrocardiogramme. q Les paramtres biologiques surveiller sont : La rgression des anomalies biologiques : * NFS, plaquettes, rticulocytes. * Transaminases. * Parasitmie 48 heures et la fin du traitement. Tolrance du traitement : * Glycmie capillaire et veineuse.
Question n 5
Devant cette douleur de lhypocondre gauche, on voque en priorit des complications de la splnomgalie : Infarctus splnique. Hmatome splnique. Rupture spontane de rate. q Devant ce tableau clinique, les diagnostics de pleursie, dembolie pulmonaire ou de colique nphrtique sont peu probables.
q
Question n 6
Identification des structures sur ce scanner abdominal inject de produit de contraste, au temps artriel : 1- Foie (structure normale). 2- Rein droit (structure normale). 3- Aorte abdominale (structure normale). 4- Tte du pancras (structure normale). 5- Rate pathologique: prsence de deux hypodensits bien limites, homognes dans le parenchyme splnique dont une trs volumineuse la partie antrieure, et une plus petite la partie postrieure. q Le diagnostic retenu est un infarctus splnique compliquant la splnomgalie due laccs palustre. q La comparaison des 2 scanners (J0 et J80) nest pas aise car les temps dinjection et les niveaux de coupe sont diffrents. Nanmoins, linfarctus de la partie antrieure de la rate semble avoir rgress. Les autres structures sont toujours normales.
q
Question n 7
q
Pour valuer la douleur, on utilise une chelle unidimensionnelle. On choisit prfrentiellement lEchelle Visuelle Analogique de la douleur (EVA). On peut aussi utiliser lchelle numrique voire lchelle verbale simple.
42
Dossier n 4 Devant cette douleur intense non soulage par du paractamol, on utilise un antalgique du palier II : association de codine et de paractamol, ou du tramadol. q En cas dchec du palier II, on utilise de la morphine avec au dpart une titration par de la morphine daction rapide avant dinstituer un traitement avec de la morphine libration prolonge : on dbute par une dose de 60 mg/jour de sulfate de morphine (libration prolonge) en deux prises par 24 heures, avec prescription dinterdoses en cas de persistance des douleurs. Les interdoses sont constitues par du chlorhydrate de morphine (libration immdiate) : posologie dune interdoses = 1/6me de la dose par 24 heures, soit 10 mg toutes les 4 heures au maximum. q Rvaluation quotidienne initialement. q Prescription systmatique associe de laxatifs, et ventuellement dantimtiques notamment linitiation du traitement. q Le repos au lit est aussi prescrit vise antalgique.
q
Question n 8
Surveillance spcifique de linfarctus splnique : Clinique : * Majoration des douleurs. * Dfense la palpation abdominale. * Signes de mauvaise tolrance hmodynamique : pression artrielle, frquence cardiaque, frquence respiratoire, marbrures cutanes, oligurie. Biologique : * NFS, plaquettes. Imagerie : chographies splniques rgulires. Scanner abdominal renouveler si lvolution nest pas favorable. q Surveillance de la douleur : Surveillance de lefficacit du traitement antalgique : Rutilisation de lchelle choisie pour valuer la douleur toutes les 4 heures pour adapter le traitement. Surveillance de la tolrance du traitement : signes digestifs (nauses, vomissements, constipation), signes neuropsychiatriques (hallucinations). Surveillance du risque de surdosage pour les morphiniques : diamtre pupillaire (myosis serr si surdosage), frquence respiratoire (bradypne en cas de surdosage). q Le reste de la surveillance est identique celui dcrit la question n 4.
q
Question n 9
q
Les conseils prodiguer pour un prochain voyage sont : Prendre une chimioprophylaxie antipalustre adapte une zone III de chimiorsistance (par exemple lassociation atovaquone proguanil, ou mfloquine, ou doxycycline) si elle retourne en Guine, information sur la dure de la chimioprophylaxie et sur son objectif : diminuer la frquence des accs palustres graves. Lutte antivectorielle : Prendre des mesures physiques de protection contre les piqres de moustique (rpulsifs cutans, vtements couvrants la tombe de la nuit et moustiquaire imprgns de rpulsifs). Information sur le mode de transmission du paludisme : piqre par les anophles femelles (moustiques) la tombe de la nuit. Mise jour du calendrier vaccinal dont le ttanos, la diphtrie, la poliomylite. Vaccination anti-amarile obligatoire. Proposer les vaccins anti-hpatite A et typhode, anti-hpatite B. Vaccination contre le mningocoque (A, C, Y, W135) si sjour dans la zone concerne ( ceinture du mningocoque ).
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Dossier n 4 Sur place, lutter contre le pril fcal (cuisson ou pluchage des fruits et lgumes, consommation deau en bouteilles encapsules, utilisation de capsules purificatrices deau), lavage des mains avant chaque repas et aprs chaque selle, solution hydroalcoolique avoir sur soi. Information sur les risques de maladies sexuellement transmissibles, rapports sexuels protgs. Trousse de premiers secours avoir sur soi : antalgiques type paractamol, antispasmodiques, mdicaments usuels et ordonnance (contraceptifs), antiseptiques, pansements. Discuter un traitement antipaluden de rserve. Souscrire une assurance rapatriement. Pendant le trajet en avion : hydratation rgulire, mouvements rguliers des membres infrieurs, essayer de se dplacer rgulirement, port de bas de contention ventuellement. q Avant tout, la patiente devra consulter avant son voyage et ds le moindre symptme au retour (en particulier la fivre).
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Dossier n 5
CORRIGE DOSSIER N 5
Question n 1
q
Baisse dacuit visuelle bilatrale progressive indolore atraumatique chez un patient sans antcdent.
Question n 2
Amtropie expliquant la baisse dacuit visuelle de loin avec presbytie expliquant baisse dacuit visuelle de prs mais nexplique pas les troubles du champ visuel. q Cataracte bilatrale. q Rtinopathie diabtique. q Atteinte maculaire dorigine dgnrative ou toxique (antipaludens). Dans ce cas, lacuit visuelle de prs serait altre (non prcis dans le dossier), atteinte du champ visuel central. q Glaucome angle ouvert. q Neuropathie optique notamment toxique mais dans ce cas lacuit visuelle serait plus basse.
q q
Les accidents de voiture rptition sont en faveur du glaucome alors que les travaux non soigns sont en faveur dune atteinte centrale du champ visuel donc plutt atteinte maculaire ou neuropathie optique.
Question n 3
Examen bilateral et comparatif. q Acuit visuelle de loin et de prs qui peuvent tre abaisses mais pas obligatoirement : Examen au biomicroscope (lampe fente) : conjonctives et cornes normales, chambres antrieures profondes et calmes, cristallins clairs (absence de cataracte). Prise de la tension oculaire qui est leve (au-dessus de 20 mm Hg). Examen du fond dil montre une papille excave. Augmentation du rapport cup/disk (rapport entre le diamtre de lexcavation et le diamtre papillaire. Examen de langle irido-cornen qui est ouvert (gonioscopie). Signes ngatifs le reste de lexamen ophtalmologique est normal (oculomotricit, rflexes pupillaires, annexes).
q
Question n 4
Examen du champ visuel bilatral et automatis : Met en vidence une atteinte bilatrale avec prsence dun scotome arciforme de Bjrum probablement ici trs important. q L atteinte du CV explique les accidents de voiture. Le patient prsente des zones du CV dans lesquelles il ne voit pas notamment les obstacles. Il nest pas conscient de la prsence des ces zones non vues du fait de laggravation progressive.
q q
Question n 5
q
Le taux de 9 % correspond uniquement au dficit de lacuit visuelle de loin (cf. tableau 1). Il ne prend pas en compte le dficit li lacuit visuelle de prs, mais surtout le dficit li la perte du champ visuel qui est probablement trs important chez ce patient lui permettant dobtenir un taux bien plus lev (cf. tableau 2).
45
Dossier n 5 De plus il sagit dune affection volutive et une rvision pourra tre demande rgulirement. q L organisme est la Scurit Sociale.
q
Question n 6
Il sagit dun patient jeune atteint dun glaucome grave avec une compliance au traitement non certaine. Le traitement est demble chirurgical pour les 2 yeux. q L efficacit du traitement est juge : Sur la tension oculaire qui doit tre infrieure 15 mm Hg chez ce patient. Sur lexamen de la papille dont lexcavation doit tre stabilise. Sur le relev du champ visuel qui doit se stabiliser. q La frquence des consultations hebdomadaires tant que la tension nest pas basse puis tous les 3 mois pendant un an puis tous les 6 mois.
q
Question n 7
q
Un certain nombre de dmarches doivent tre entreprises pour lesquelles le patient peut se faire aider dune assistante sociale : Dmarche auprs de la maison dpartementale du handicap : commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes (CDAPH). Dmarche auprs de la COTOREP pour demande de lallocation adulte handicap (selon son taux dinvalidit, probablement ici insuffisant) pour demande de la reconnaissance de qualit de travailleur handicap (RQTH). Demande dune pension dinvalidit auprs de la Scurit Sociale. Demande de la CMU sil ne la dj. Demande dune aide au logement si ncessaire. Soutien psychologique. Association dhandicap visuel (Association Pour Adulte Malvoyant).
Remarque : il sagit dun cas particulier de glaucome rare chez un homme jeune : probable glaucome juvnile pass inaperu. Les troubles dcrits, comme son incapacit rendre un travail soign, ne sont pas du tout vocateurs de glaucome et le retentissement professionnel nest probablement pas en rapport avec la maladie. La stratgie thrapeutique chez ce type de patient gravement atteint est clairement chirurgicale demble pour un hyper spcialiste mais difficile connatre pour un non spcialiste.
q
Le tableau I tabli le pourcentage d'incapacit en fonction de l'acuit visuelle de loin mesure en diximes pour chacun des deux yeux, aprs correction. Tableau I
Tableau II
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Dossier n 5 Champ visuel : q L'examen est pratiqu l'aide de la coupole de Goldmann. q L'tude du champ visuel de chaque il et l'utilisation de champs visuels automatiss prciseront l'importance des dficits. q L'tude du champ visuel priphrique binoculaire est considre comme la plus fonctionnelle. Le champ visuel binoculaire correspond l'espace peru par les deux yeux immobiles fixant droit devant. Il s'tend sur 120 degrs, encadr de part et d'autre d'un croissant de perception monoculaire de 30. q Le champ visuel binoculaire est apprci la coupole de Goldmann avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux. q Le calcul du taux mdical d'invalidit est effectu l'aide de la carte de pondration d'Esterman (tableau). Elle divise le champ visuel en 85 rectangles de surface ingale. Chaque rectangle non vu correspond 1 % du taux mdical d'incapacit.
q
TABLEAU III
Champ visuel priphrique Application de lEasterman System lvaluation du dficit binoculaire.
Pour calculer le score, il suffit de superposer la carte d'Esterman au relev du champ visuel binoculaire et de compter les rectangles non vus.
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Dossier n 6
CORRIGE DOSSIER N 6
Question n 1
Agitation, excitation psychomotrice Agressivit q Modification de lhumeur : Humeur exalte, expansive q Acclration psychomotrice : Tachypsychie, fuite des ides Logorrhe q Trouble des fonctions instinctuelles : Insomnie sans fatigue q Dlire : Aigu Peu systmatis De mcanismes : * Intuitif * Interprtatif De thmes : * Mystique * Mgalomaniaque, messianique, de grandeur * Perscutif Avec adhsion fluctuante q Anosognosie, refus de soin q Episode de dsorientation temporo-spatiale q Alcoolisation aigu
q q
Question n 2
Episode dpressif majeur A caractristiques mlancoliques q Compliqu dune tentative de suicide q Devant : Modification de lhumeur : * Tristesse majeure * Anhdonie, moussement affectif Ralentissement psychomoteur : * Bradyphmie * Aboulie, apragmatisme * Clinophilie q Tentative de suicide q Dure suprieure 15 jours
q q
Question n 3
q
Diagnostic le plus probable : Etat maniaque avec caractristiques psychotiques, manie dlirante Sintgrant dans un trouble bipolaire, maladie maniaco-dpressive (de type BP1) devant : pisode maniaque actuel, antcdent dpisode mlancolique
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Dossier n 6 Diagnostics diffrentiels voquer : Pharmacopsychose, prise de toxiques psychostimulants Bouffe dlirante aigu, pisode psychotique aigu polymorphe Rechute dlirante dune schizophrnie, dun trouble schizo-affectif
Question n 4
Existence dun trouble psychiatrique ncessitant des soins et une surveillance en milieu hospitalier q Incapacit consentir aux soins q Trouble lordre public, dangerosit
q
Question n 5
Hospitalisation sous contrainte, sans consentement Hospitalisation la demande dun tiers (HDT) ou hospitalisation doffice (HO) q Dans les 2 cas, il est ncessaire dobtenir deux certificats mdicaux raliss par des mdecins thss dont au moins un doit tre extrieur ltablissement daccueil. q La procdure dHDT intgrera galement la demande manuscrite du tiers, avec prcision de lidentit du tiers et de son lien avec le patient.
q q
Question n 6
Je, soussign Dr X q Certifie avoir examin ce jour Mr Z, q Et constat les lments suivants (description des symptmes sans mentionner le diagnostic) Agitation Trouble lordre public, dangerosit Humeur exalte Acclration psychomotrice Insomnie sans fatigue Dlire De mcanismes intuitif et interprtatif De thmes mystique, mgalomaniaque et perscutif q Ces troubles sont de nature altrer la capacit de Mr Z consentir une hospitalisation q Et ncessitent des soins en urgence et une surveillance dans un tablissement rgi par la loi du 27 juin 1990 q L tat de Mr Z impose donc la mise en place dune hospitalisation q A la demande dun tiers suivant larticle L3212.1 du Code de Sant Publique ou doffice suivant larticle L3213.1 du Code de Sant Publique q Sign, dat
q
Question n 7
Hospitalisation sous contrainte q En urgence q Au calme, en chambre seule, en unit ferme q Inventaire lentre, enlever tout objet dangereux q Traitement mdicamenteux : Aprs bilan pr-thrapeutique Antimaniaque, thymorgulateur, rgulateur de lhumeur * Par exemple lithium
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Dossier n 6 Traitement neuroleptique, antipsychotique : * Sdatif et antiproductif Eventuellement traitement hypnotique au coucher q Psychothrapie de soutien q A distance : Poursuite du traitement thymorgulateur Suivi psychiatrique rgulier Surveillance rgulire du traitement (lithimies notamment) Education du patient et de son entourage, mesures hygino-dittiques
Question n 8
OUI q Mise en place dune sauvegarde de justice q Devant le risque de dpenses excessives lies au trouble de lhumeur q Courrier adress au Procureur de la Rpublique ou au Juge des tutelles q Valable 2 mois q Peut tre prolonge jusqu 6 mois q Effets de la sauvegarde de justice : Conservation des droits civils, civiques et politiques Possible annulation dactes, de rvaluation, de rduction dactes financiers ou juridiques q Par ailleurs : Prise en charge 100 %. ALD 30 : exonration du ticket modrateur pour les soins mdicaux lis la pathologie considre. Evaluer linsertion socioprofessionnelle
q
50
Dossier n 7
CORRIGE DOSSIER N 7
Question n 1
q
Ces pisodes de dyspne correspondent vraisemblablement un asthme car : Ils sont amliors par les beta-2-mimtiques, Le patient prsente un terrain atopique (rhinite allergique, dermatite atopique dans lenfance) Accs dyspniques paroxystiques rptitifs favoriss par lexposition un facteur dclenchant (lorsquil est au ptrin). On voque le caractre professionnel de lasthme devant les arguments suivants : L apparition des crises de dyspne un ge adulte, contrairement lasthme de lenfant, La survenue des pisodes de dyspne est rythme par le travail puisquils surviennent en fin de semaine, et en fin de journe, et sont amliors en dehors des priodes de travail, Augmentation rcente de frquence des crises probablement lie lexposition professionnelle, Les pisodes de dyspnes surviennent surtout lors dune exposition importante aux allergnes (travail au ptrin). Circonstances dapparition des crises strotypes : unit de lieu et daction
Question n 2
q
Les principaux allergnes sont : Les farines : * Les farines de bl et de seigle sont les causes principales de lallergie du boulanger, * Dautres farines telles que celles de lorge, de lavoine, du mas, du sarazin et du riz sont galement incrimines. Les additifs, amliorants de la farine : * Cest le cas de lalpha-amylase, ainsi que dautres enzymes fongiques. Les contaminants de la farine : * Cest le cas des acariens de stockage, des mites et des moisissures de farine.
Question n 3
Raction dhypersensibilit immdiate de type 1 dans la Classification de Gell et Coombs. q Il y a une formation dIgE spcifiques dallergne de la farine, dun additif ou encore dun contaminant des farines. Ces IgE spcifiques se fixent sur les mastocytes, lors dun contact ultrieur avec lallergne, celui-ci se fixe sur les IgE spcifiques ce qui va entraner la dgranulation des mastocytes et la libration des neuromdiateurs responsables des manifestations cliniques. q L atopie a un rle favorisant pour ces asthmes dpendants des IgE.
q
Question n 4
q
Les EFR montrent : Un syndrome obstructif avec rapport VEMS / CV (ou coefficient de Tiffeneau) infrieur 70%. Ce syndrome obstructif est modr car le rapport VEMS / CV nest que faiblement abaiss, Le VEMS et les dbits expirs sont amliors sous bta-2-mimtiques tmoignant du caractre rversible du syndrome obstructif,
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Dossier n 7 La baisse plus marque des dbits expiratoires DEM 25-75 tmoigne dune atteinte plus marque des voies respiratoires distales. Capacit pulmonaire totale normale En conclusion, il sagit dun syndrome ventilatoire obstructif pur rversible.
Question n 5
q
Les autres explorations quon peut proposer sont : Afin dobjectiver le caractre professionnel, on peut effectuer un enregistrement pluriquotidien des dbitmtries au travail et lors des priodes de vacances, les dbits seront abaisss lors des priodes de travail et normaliss lors des vacances. De mme, on peut proposer des EFR de contrle 3 semaines aprs un arrt du travail qui seront amliores sans traitement spcifique, Des tests allergologiques (prick-tests lecture immdiate) seront raliss vis--vis des allergnes potentiellement impliqus, + de provocation bronchique par lallergne peuvent galement tre raliss. Ces tests tudient la rponse linhalation de lallergne. La dtection dIgE spcifiques par la technique du RAST (CAP-systme) est galement ralisable. Ce test existe pour lensemble des allergnes en cause dans lallergie respiratoire du boulanger. Numration formule sanguine la recherche dune hyperosinophilie. Dosage des IgE totales et spcifiques.
Question n 6
Pour obtenir la reconnaissance en maladie professionnelle, il faut que lexploration fonctionnelle respiratoire voque un asthme, c'est--dire avec un syndrome obstructif rversible sous beta-2-mimetiques ou avec une EFR devenant anormale aprs un test de ractivit bronchique. q Les signes respiratoires doivent tre rythms par lactivit professionnelle. q La pathologie doit tre dans un des tableaux de maladies professionnelles avec une activit professionnelle en cause notifie dans le tableau, une dure dexposition et un dlai de prise en charge compatibles.
q
Question n 7
q
Pour obtenir une reconnaissance en maladie professionnelle, le patient salari doit envoyer une dclaration de maladie professionnelle sa Caisse Primaire dAssurance Maladie avant lexpiration du dlai de prise en charge. Cette dclaration doit tre accompagne dun certificat mdical et dune attestation de salaire produite par son employeur.
Question n 8
Traitement mdical ambulatoire : q Le traitement de lasthme comprend : Un traitement symptomatique associant des beta-2-mimtiques de longue dure daction, des corticodes inhals (en traitement de fond) et des beta-2-mimtiques de courte dure daction en cas de crise. Un traitement tiologique ncessaire qui comporte lviction de lallergne. Celle-ci ne peut se faire que par un reclassement professionnel. Le reclassement par lemployeur est une obligation tant donn quil sagit dune maladie professionnelle. De plus, dans une grande entreprise, il existe plusieurs possibilits de reclassement professionnel (il pourra travailler
52
Dossier n 7 dans un autre rayon du magasin), Une surveillance clinique et EFR seront ncessaires afin de vrifier la disparition des symptmes et des signes pralablement retrouvs (normalisation des EFR). Education sur lutilit des diffrents traitements, sur la technique dutilisation des inhalateurs, sur le suivi de la pathologie : notification de la variabilit du dbit de pointe (peak flow) dans un carnet.
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Dossier n 8
CORRIGE DOSSIER N 8
Question n 1
Non. Il sagit dune fivre de moins de 24 h, bien tolre, avec des signes ORL non spcifiques q Il ny a pas dotite moyenne aigu (OMA) q Il ny a quasiment jamais dangine streptococcique chez lenfant de moins de 3 ans. q Chez un nourrisson, il sagit dans 90 % des cas dune infection virale pour laquelle une antibiothrapie nest pas indique mme dans un contexte datopie personnelle. (grade B) q Traitement uniquement symptomatique.
q q
N.B. : aucun antibiotique na lAMM dans lindication rhinopharyngite de lenfant. Rfrence AFFSAPS 1999 sur le traitement des rhinopharyngites
Question n 2
La prescription dantipyrtiques chez le nourrisson est une prescription de confort quand la fivre est suprieure 385C. q Elle nest pas systmatique. q Elle cherche prvenir la survenue de convulsions fbriles (prvention non prouve) q Elle cherche prvenir la survenue dun syndrome dhyperthermie maligne q Elle permet dapprcier lvolutivit de la fivre et sa sensibilit aux antipyrtiques. q Modalits de prescription : Paractamol en monothrapie Per os 60 mg/kg/j en 4 prises par jour espaces de 6 heures Surveillance de lefficacit par contrle de la temprature. Reconsulter rapidement si ltat gnral saggrave et 48 h si la fivre persiste.
q
N.B. : la voie rectale nest pas indique sauf si lenfant vomit car on ne connat pas labsorption par la muqueuse rectale qui est soumise de grandes variations inter-individuelles. Elle est souvent adopte par les parents par souci de commodit. Rfrence AFSSAPS 2005
Question n 3
Non. Il ny a pas daltration de ltat gnral q L antibiothrapie est inefficace car il sagit probablement dune infection virale q Une rhinopharyngite peu prendre un aspect purulent tout en tant virale. q L volution habituelle est de 48 72 h.
q q
Question n 4
Non L enfant prsente une OMA droite q Elle a moins de 2 ans q Il est donc lgitime de la traiter par une antibiothrapie adapte.
q q 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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Dossier n 8 Les macrolides ne sont pas recommands dans le traitement de lOMA car les 3 principaux germes responsables des OMA du nourrissons (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) sont rsistants aux macrolides. q Il faut donc changer lantibiotique pour Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin ) ou Cefpodoxime-Proxetil (Orelox ) ou Cefuroxime-Axetil (Zinat ).
q
Question n 5
Il sagit dune mningite bactrienne probablement Pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline (PSDP) sur OMA non traite chez une enfant de 18 mois non vaccine q Le traitement antibiotique repose sur une double antibiothrapie parentrale, bactricide et synergique, efficace sur le PSDP : Cfotaxime (Claforan) et Vancomycine en intraveineux, squentiel, en labsence de contre-indications et en milieu hospitalier.
q q q
NON. Pas de transmission inter humaine du pneumocoque. La seule prophylaxie primaire justifie est la vaccination du ou des nourrissons de la famille (ie : enfants de moins de 2 ans) par le Prvenar.
Question n 6
On surveillera en hospitalisation : L tat gnral : apptit, sourire, veil, coloration, poids, qui sont des bons signes defficacit du traitement. La fivre : qui doit samender rapidement, signe defficacit du traitement antibiotique. Les constantes vitales : pouls, pression artrielle qui rassurent sur ltat septique de lenfant. Le primtre crnien : son augmentation voque une complication type dhmatome intracrnien. Examen neurologique la recherche de complications : conscience, pupilles, paires crniennes, signes de localisation, bombement de la fontanelle. Perfusion : surveillance de la voie dabord essentielle au traitement antibiotique qui est long. Poids, diurse : y est dj la premire ligne !!! q LCR : une deuxime ponction lombaire pourra tre ralise 48 h du dbut du traitement afin de vrifier la strilisation du LCR. On rcuprera 24-48 h la culture et lantibiogramme du premier LCR afin didentifier le germe et le srotype et la sensibilit du germe. Cela permettra dadapter lantibiothrapie en fonction de la CMI du pneumocoque. q Au plan biologique on surveillera la NFS, CRP et ionogramme sanguin afin de vrifier la diminution du syndrome inflammatoire et labsence de SIADH. q On vrifiera la tolrance des antibiotiques notamment labsence de raction allergique (peau).
q
Question n 7
q
Selon le calendrier vaccinal 2006, Il faudra faire les vaccins recommands et continuer ceux dj commencs : Le rappel du vaccin pentavalent (Pentavac, Pentacoq, Infanrix quinta) : 1 injection. Une vaccination complte par le Prvenar car la mningite est immunisante contre un seul srotype. Dans la deuxime anne, il est recommand de faire 2 injections 2 mois dintervalle. La 2me dose du vaccin contre rougeole, oreillons, rubole (ROR) Le rappel du vaccin contre lhpatite B (il aurait du tre ralis 6 mois aprs la deuxime injection)
55
Dossier n 9
CORRIGE DOSSIER N 9
Question n 1
q
Ischmie aigu de jambe gauche.
Question n 2
Rythme irrgulier. q Non Sinusal. q A une frquence denviron 150/min. q Bloc incomplet branche droite. q Au total, il sagit dune tachyarythmie par fibrillation auriculaire (TAC/FA).
q
Question n 3
Embolique : A point de dpart cardiaque, En rapport avec lpisode dAC/FA. q Thrombose athromateuse aigu Sur athrome volu, Terrain athromateux patent ici. Favoris par le bas dbit cardiaque sur lAC/FA. q On retient ici une origine embolique, les pouls tant prsents sur le membre contro-latral et il nexiste pas de souffle artriel.
q
Question n 4
q q
OUI Il faut raliser : Un bilan biologique (en plus de celui dj ralis) : * Recherche dagglutinines irrgulires. Un bilan dimagerie : * Radiographie du thorax. * Echo doppler vasculaire des membres infrieurs : s Confirme lischmie aigu artrielle. * Artriographie des artres du membre infrieur gauche : s Confirme le diagnostic. s Etablit le diagnostic tiologique. er s Est le 1 temps thrapeutique.
Question n 5
Perfuser Mise en place dun monitoring cardio-tensionnel. q Bicarbonate 14 500 cc sur 3 h par voir IV (prvention de la toxicit rnale des produits de contraste radiologique) q Traitement anticoagulant intraveineux par hparine non fractionne Dose de charge 50 UI/kg. Puis 500 UUI/kg/24 h la seringue lectrique. q Ralentir la frquence cardiaque :
q q 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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Dossier n 9 Digoxine IV q Pratiquer une embolectomie par sonde de Fogarty sous contrle artriographique. N.B. : q On contrlera la kalimie et on mettra en place un traitement hypokalimiant si elle augmente. q On peut aussi administrer de la N-acetyl cystine par voie IV (protecteur rnal lors de linjection de produit de contraste radiologique)
Question n 6
Antivitamine K Car : Accident ischmique dorigine embolique sur passage en AC/FA rapide. q Modalits : Prviscan de comprim ds le lendemain du geste. INR J2 et J3 puis toutes les 48 heures jusqu lobtention dun INR entre 2 et 3. Arrt de lhparine ds que INR > 2. q Education du patient : Expliquer les bnfices et les risques du traitement : * Rcidive embolique si sous-dosage. * Accident hmorragique en cas de surdosage. Expliquer la ncessit de la surveillance des INR toutes les 3 4 semaines et dun carnet de surveillance. Expliquer quil faut diminuer la dose dAVK si INR > 3 et augmenter la dose si IRN < 2. Prise en charge active par le patient et son mdecin rfrent. Expliquer les interactions mdicamenteuses et alimentaires avec les AVK : * Potentialisation (risque dhmorragie car INR augmente) : s Antibiotique. s AINS. s Azols. * Inhibition (risque embolique, INR baisse) : s Rifampicine, barbituriques. s Alimentation riche en vitamine K (foie, choux)
q q
Question n 7
OUI. Car ce patient g est hypertendu (170 95 mm Hg). q Il prsente en outre un tabagisme. q Il a prsent un accident cardio-embolique sur un passage en AC/FA. q Donc, il a une indication de traitement pharmacologique en premire intention (selon les recommandations de lHAS). q Le traitement sera associ aux mesures hygino-dittiques.
q q
N.B. : q Ce patient doit avoir un bilan cardiologique complet la recherche dune cardiopathie (valvulaire, ischmique). q L AC/FA doit tre rduite sous couvert dune anticoagulation efficace et aprs avoir vrifi par ETO labsence de caillot rsiduel dans lOG. q Le choix du traitement antihypertenseur dprendra du bilan cardiologique, (IEC probables en 1re intention).
57

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