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ANESTESIA EN TRAUMATOLOGA Vol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009 pp S108-S112

Evaluacin, abordaje y manejo inicial del paciente con quemaduras graves

Dra. Carla Yunun Barbosa-Garca*
* Mdico Anestesilogo y Alta Especialidad en Anestesia en el paciente politraumatizado grave.

Las quemaduras ocurren cuando la liberacin de energa trmica que se produce por distintos agentes, resulta superior a la normal del cuerpo y es recibida por el organismo, provocando dao a tejidos y rganos adyacentes. Clasificacin: Etiologa: Agente causal. (escaldadura, fuego, electricidad, qumicos, fro, radioterapia, etc.). Severidad: Profundidad. (Primer grado, segundo grado, tercer grado) as como por su espesor (parcial o total) (Figura 1). Ubicacin: reas de lesin y zonas especiales. (cara, extremidades en pliegues de flexin, manos, pies, cuello y genitales)(1). VALORACIN PRIMARIA La evaluacin inicial es igual en el paciente quemado que en cualquier paciente con trauma. Las prioridades son descritas por el Colegio Americano de Cirujanos en Trauma y por el Advanced Trauma Life Support Course(2). Consta del ABCDE: A. Va area y proteccin de columna cervical La va area debe ser evaluada inmediatamente. La va

area que se encuentra en peligro puede ser manejada de manera simple con las siguientes maniobras: Levantamiento del mentn Apertura de la mandbula Colocacin de cnula orofarngea (Guedel) o nasofarngea. Intubacin oro o nasotraqueal. Proteccin de la columna cervical. B. Respiracin y ventilacin En pacientes con lesiones por quemaduras es importante verificar la respiracin y ventilacin, lo que requiere observar el adecuado funcionamiento de los pulmones, caja torcica y diafragma. Hay que auscultar los campos pulmonares, verificar la entrada y salida de aire en cada campo pulmonar, observar los movimientos de amplexin amplexacin, ver si existe hipoventilacin, sibilancias, estertores o algn otro agregado. Una vez realizado lo anterior, hay que aplicar oxgeno al 100% a un flujo de 10 a 15 litros por minuto usando mascarilla facial simple o con reservorio. Recordar que las quemaduras circunferenciales de espesor parcial o total pueden daar la ventilacin, por tanto

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Primer grado (a) Segundo grado (b) Tercer grado (c) Figura 1.

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necesitan vigilancia estrecha y en caso de que as se requiriera valorar la realizacin de escarotomas(2,3). C. Circulacin con control de hemorragia Evaluar la circulacin adecuada midiendo presin arterial, pulso y observando la coloracin de la piel, lo anterior en piel no quemada de primera instancia. Posteriormente hay que valorar los sitios en donde existe piel quemada, lesiones de tercer grado o circulares. Para valorar la circulacin en estos sitios podemos usar un examen Doppler para determinar el dficit de la circulacin. Hay que tomar vas intravasculares insertando catteres de gran calibre en venas de piel no quemada, si es posible, esto para iniciar la reanimacin con lquidos y evitar retrasos. En caso de que la quemadura sea del 100% de superficie corporal tomar vas intravenosas donde sea posible. La circulacin de una extremidad con quemadura de espesor completo puede estar comprometida como resultado del edema que se produce en los tejidos debido al aumento de la permeabilidad capilar. No olvidar que los pacientes con quemaduras circunferenciales necesitan vigilancia estrecha. Los indicadores de dficit de circulacin incluyen: Disminucin de la sensibilidad. Dolor severo progresivo. Disminucin de pulsos distales. Llenado capilar lento.

VALORACIN SECUNDARIA La valoracin secundaria slo se realiza hasta que haya concluido la valoracin primaria. sta consiste en una valoracin completa y sistemtica del paciente, que incluye historia clnica, exploracin fsica, estudios de laboratorio y radiolgicos. Adems de la realizacin de un examen neurolgico completo. Historia clnica Se debe obtener la mayor informacin que sea posible. Se deben considerar los siguientes factores, aplicar la nemotecnia AMPUE. A. Alergias M. Medicamentos, drogas, alcohol P. Enfermedades previas, historial mdico, embarazos. U. ltima comida o bebida E. Eventos u ambiente relacionado con la quemadura Examen fsico completo De pies a cabeza Cabeza, maxilofacial, columna cervical, cuello, pecho, abdomen, perineo, genitales, espalda, glteos, msculo esqueltico, vascular, neurolgico(4). Evaluacin de la quemadura La profundidad de la quemadura puede ser difcil de establecer en un principio. La naturaleza del agente trmico que caus la lesin suministra la primera indicacin. En los adultos las quemaduras por agua o lquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los nios pueden ser de tercer grado. La quemadura de segundo grado tpicamente aparece roja y hmeda. Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia. Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploracin con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia, mientras que las de primer grado presentan hiperestesia. La flictena que no est rodeada de tejido carbonizado, generalmente indica segundo grado. El tejido blanco y transparente, a travs del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de tercer grado. Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de tercer grado(4,5). La extensin de la quemadura influye notoriamente sobre el pronstico. Hace aos las quemaduras de segundo y tercer grado que cubran ms del 40% del rea corporal exhiban mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reani-

D. Dficit neurolgico Valora el estado neurolgico del paciente, se recomienda el uso de la siguiente nemotecnia: A. Alerta. V. Responde a estmulo verbal. D. Responde a estmulos dolorosos. I. Inconsciente o no responde. El paciente quemado en un inicio puede estar consciente orientado, sin embargo puede encontrarse estuporoso, desorientado o inconsciente, si esto llegara a suceder hay que pensar en lesiones asociadas como intoxicacin por monxido de carbono, abuso de drogas o alcohol, hipoxia u de otra condicin mdica preexistente. (Enfermedades crnico-degenerativas entre otras). E. Exposicin y control ambiental Es necesario quitar al paciente toda la ropa y joyera. Es de suma importancia mantener la temperatura del paciente, hay que conservar la habitacin tibia, posterior a la exploracin detallada, se cubre al paciente con sbanas secas y limpias para evitar hipotermia durante la reanimacin(3).

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Cabeza Tronco

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18 4.5 1 4.5 4.5

18 4.5

Anterior Posterior Extremidad Superior Inferior

9% 9% 1%

Perin

Figura 2. Regla de los 9.

macin agresiva con lquidos parenterales y el soporte orgnico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable. La extensin aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida regla de los 9 (Figura 2). Esta regla debe ser modificada en el nio, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de all en adelante un 1% menos por cada ao de edad. Lo que en el nio aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada ao de edad de la cabeza, se aade este 1% a las extremidades inferiores. La extensin de la quemadura puede ser estimada segn los cuadros y esquemas correspondientes para cada grupo de edad, como lo sealan Meyer & Salber (1994): (Cuadro I). La determinacin exacta del rea quemada es de la mayor importancia, por cuanto es con base en ella que se calcula el volumen de lquidos para la reanimacin del paciente. Para mayor seguridad, una vez determinada el rea de la quemadura, un segundo observador debe determinar, siguiendo el mismo mtodo, el rea de piel no quemada(4,5). El clculo de quemaduras dispersas de extensin limitada se realiza en base al tamao de la mano del paciente,
Cuadro I. Edad (aos). rea cabeza muslo pierna 0 9 2 2 1 8 3 2 5 6 4 2 10

incluyendo los dedos, representa aproximadamente el 1% del rea total de superficie corporal. La profundidad del dao del tejido depende de 4 factores: temperatura, duracin de contacto, espesor de la dermis y circulacin(5). El manejo inicial al igual que el cuidado definitivo se dicta de acuerdo al mecanismo, duracin y severidad de la herida, por tanto se debe obtener informacin de la circunstancia de la lesin: Quemaduras por fuego directo Cmo sucedi el evento? Ocurri dentro o fuera de un edificio? La ropa se incendi? Hubo explosin? Cunto tardaron en extinguir las llamas? Se encontr al paciente en un cuarto lleno de humo? Cmo escap el paciente? Existe otra lesin? Quemaduras por escaldadura Cmo sucedi el evento? Qu tipo de lquido fue? Qu tan caliente estaba? Tena ropa cuando se quem y cunto tiempo tard en quitarla? Aplicaron alguna sustancia o pomada sobre la quemadura? Quemadura por qumicos Qu agente o factor fue? Cmo fue expuesto a la sustancia?

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Cunto tiempo dur el contacto? Qu tipo de tratamiento inicial emplearon? Hubo una explosin? Quemaduras por electricidad Qu tipo de electricidad se involucra? Cunto dur el contacto? Se cay el paciente? Cul fue el voltaje estimado? Hubo prdida del conocimiento? Se dio RCP en la escena?(6). TRATAMIENTO El tratamiento inicial debe dirigirse a detener el proceso de la quemadura quitando toda la ropa, lavando reas con el producto qumico que entr en contacto y desconectando la electricidad que provoc la lesin. Es de suma importancia mantener medidas de seguridad universales para el personal mdico y as disminuir el riesgo de contagio. Una vez realizado lo anterior, deben vigilarse los signos vitales a intervalos frecuentes, instalar sonda nasogstrica ya que los pacientes con quemaduras con ms del 20% del rea de suESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAperficie corporal estn propensos a desarrollar dilatacin PHIC gstrica debido a un leo. Instalar un catter urinario para el monitoreo horario de la diuresis que nos ayuda a asegurar una resucitacin adecuada. Evaluar la perfusin de las extremidades, la ventilacin continua, la evaluacin psicosocial y el manejo del dolor usando la va intravenosa para su administracin debido a que la absorcin de las drogas por va subcutnea o intramuscular en superficies quemadas es impredecible(7). Reanimacin con lquidos Existen varios esquemas de hidratacin y ninguno debe ser usado como ley. El tratamiento ideal es aquel que con mnimos requerimientos mantengan la perfusin a rganos vitales. Si existe dficit hay hipovolemia que puede daar pulmones, riones, intestino y si existe sobrecarga se favorece edema pulmonar y cerebral, adems se puede aumentar el lquido en el tejido que provoca edema, isquemia, hipoxia y conversin de la lesin. El inicio rpido de la reanimacin con lquidos, asegura una funcin renal adecuada, el mejor indicador es la uresis que debe ser de 1 mL/kg en nios y de 0.5 mL/kg en adultos. El consenso de fluidos administrados en las primeras 24 h segn Parkland, despus de la quemadura en pacientes adultos es de 2 a 4 mL de solucin Ringer lactato por

kilogramo de peso corporal por el % de superficie corporal quemado. La mitad de la cantidad calculada se le da en las primeras 8 horas. En las prximas 8 horas se da el 25% y las ltimas 8 horas se da el 25% restante. Esta cantidad se va ajustando de acuerdo a la respuesta del paciente. En lactantes y preescolares los lquidos son de 3 a 4 mL/kg de peso/% SC quemada ms solucin glucosada de mantenimiento para 24 h. Para calcular la solucin de mantenimiento: Los primeros 10 kg = 100 cc/kg Los segundos 10 kg = 50 cc/kg Mayor de 20 kg = 20 cc/cada kg Las consideraciones especiales para incrementar el aporte de lquidos son las siguientes: Quemaduras elctricas Quemaduras por inhalacin En quemaduras donde existe trauma asociado En pacientes donde se ha retrasado la reanimacin con lquidos(8). Estudios iniciales de laboratorio y gabinete Hematcrito Electrlitos sricos Nitrgeno en sangre y orina Examen general de orina Radiografa de trax u otros de ser necesario. En circunstancias especiales puede agregarse: Gases en sangre arterial Carboxihemoglobina Electrocardiograma Glucosa en sangre(8)

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Envo a un centro de quemados Las lesiones por quemaduras que deben de ser enviadas a un centro de quemados segn la American Burn Association, incluyen las siguientes: Quemaduras de espesor parcial mayores del 10% del rea corporal. Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, perineo, o articulaciones mayores. Quemaduras de tercer grado en pacientes de cualquier edad. Quemaduras elctricas, incluyendo lesiones por rayo. Quemaduras qumicas Lesiones por inhalacin Quemaduras en pacientes con enfermedades preexistentes Pacientes con quemaduras ms trauma asociado. Nios quemados atendidos en hospitales sin personal capacitado y equipo especializado(9).

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REFERENCIAS
1. Nez LV. Abordaje del Paciente Quemado en Urgencias. Tratado de pediatra en el nio enfermo. Manual Moderno. 2006:14561464. American Burn Association. Advanced burn life support providers manual. Chicago IL: 2005 Air Medical Physician Hand Book. Thomas S, Barrow RE, Herndon DN. History of the treatment of burns in total care. 2a Ed. Herndon ED; W, B, Saunders, New York; 2002:1-10. Nguyen TT, et al. Current Treatment of Severely Burned Patients. Annals of Surgery 1996223(1):14-25. Gallardo-Gonzlez R, Ruz-Ramos J, Torres G, Palomares RM, Daz J. Estado actual del manejo urgente de las quemaduras. Conductas a seguir ante un paciente quemado. Emergencias 2001;13:188-196. Wolf S, Herndon D. Burn Care. Editorial Landes Bioscience. Autin Texas 1991:1-95. Bell RM. BE: Initial Assesment. In: Mattox KL, Feliciano DV, More EE, eds. Trauma, McGraw-Hill, United States of America, 2000:153-170. Warden GD. Reanimacin con lquidos y manejo temprano. In: Herndon DN, ed. Cuidado total de quemaduras. WB Saunders Company Lid. Philadelphia, Pennsylvania, 1996:53-60. McCloskey KA, Orr R, Hardwick W. Pediatric transport by team transporting patients of all ages. Pediatr Emerg Care 1992;8:307.

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