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HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS: 1. FILIACION: Nombres y apellidos: Jos Quispe Murillo Edad: 35 aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Religin: catlico Idioma: castellano y aymar Estado civil: Casado Grado de instruccin: secundaria completa Ocupacin actual: Comerciante Ocupacin anterior: Comerciante Lugar de nacimiento: santiago de Juli Lugar de procedencia: Ilave Persona responsable: Su esposa Informante: Directo Fecha de ingreso: 18 / 10 / 2010 Elaborado por: o 2. o o o Arturo F. YANQUI QUISPE

ENFERMEDAD ACTUAL: Sntomas principales: Dolor clico abdominal en FID nauseas vmitos Tiempo de enfermedad: 1dia

Forma de inicio: brusco Curso: Progresivo Relato cronolgico: Paciente refiere inicio de su enfermedad de forma brusca y curso progresivo hace aproximadamente 1 da, cuadro inicia con dolor clico de moderada intensidad en regin epigstrica, despus de 5 horas aproximadamente el dolor se localiza en fosa iliaca derecha, e incrementa en intensidad, concomitante a esto presenta sensacin nauseosa que llega a los vmitos de caracterstica biliosa en numerosas oportunidades, no cuantificadas. Acudiendo a Essalud por el servicio de emergencia donde se decide su hospitalizacin.

3.

FUNCIONES BIOLGICAS: o Sueo: Alterado por el dolor. o Sed: Normal o Diuresis: Normal o Apetito: Disminuido. o Deposiciones: 2 veces al da.

II.

ANTECEDENTES: 1. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:

Paciente nacido de parto eutsico domiciliario, aparente desarrollo psicomotor normal. 2. ANTECEDENTE PATOLGICO: o hospitalizaciones anteriores: 1 por TEC leve o Niega intervenciones quirrgicas o Niega alergias

o Niega transfusiones sanguneas 3. ANTECEDENTES FAMILARES: o Padre: vivo A/S. o Madre: Viva A/S o Hermanos: 8 vivos A/S o Cnyuge: viva A/S. o Hijos: 2 A/S 4. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS o Material de vivienda: material noble o Nmero de Habitaciones: 4 o Servicios Bsicos: completo o Crianza de Animales: perro o Alimentacin: a predominio de carbohidratos o Vestimenta: de acuerdo a la estacin 5. HBITOS NOCIVOS: III. Alcohol(-) Tabaco (-) Caf (-) T (+) Coca (-) Drogas(-)

EXAMEN FISICO: 1. SIGNOS VITALES: T oral: 36.8 FC: 70 x min FR: 20 x min PA: 100/80 Pulso: 70 x min

2. EXAMEN FISICO GENERAL: REG, REH, BEN Fasies dolorosa decbito dorsal activo despierto lucido, orientado en tiempo espacio y piel morena tibia con turgor y elasticidad

persona. conservados, conjuntivas rosadas, TCSC de buena distribucin, no adenopatas, no ingurgitacin yugular. 3. EXAMEN FISICO REGIONAL: Cabeza: o o o Ojos: escleras sucias, conjuntivas rosadas. Nariz. Piramidal central simtrica, fosas

Normocefalo, simtrico.

nasales permeables. Boca. Central simtrica, mucosas orales humedas. Cuello:

Cilndrico simtrico, no adenopatas no ingurgitacin yugular. Trax: o Inspeccin: no Trax se simtrico, mvil a la ni respiracin, cicatrices. o o o Palpacin: Amplexacin y elasticidad conservados, vibraciones vocales pasan bien. Percusin: Sonoridad conservada. Auscultacin: Murmullo vesicular fisiolgico. observan tumoraciones

No

Cardiovascular: choque de punta, ruidos cardiacos rtmicos,

normofonticos, no soplos. Abdomen: o o Inspeccin: abdomen plano. Palpacin: blando depresible, no doloroso a la superficial, Doloroso a la palpacin

palpacin

profunda en fosa iliaca derecha( Mc burney(positivo)), blumberg(positivo)) o o Percusin: Sonoridad conservada de acuerdo Auscultacin: RHA conservados en intensidad a la zona percutida. y frecuencia. Genitourinario:

PPL(-), PRUS(-), PRUM(-) Extremidades:

Msculos de tono y tropismo conservados. Neurolgico: Lucido orientado en tiempo espacio y

persona, no signos de focalizacin ni de meningismo. IV. DIAGNOSTICO: Apendicitis aguda no complicada

V.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: HEMOGRAMA Leucocitos(x mm3) Plaquetas(x mm3) - Neutrfilos Abastonados Segmentados - Eosinfilos - Basfilos - Linfocitos - Monolitos Hemoglobina (mg/dL) Hematocrito

13000 420 000 72 0 72 01 0 26 01 16.3 45.0

EXAMEN DE ORINA Examen Fsico pH Reaccin Acida Aspecto Normal Densidad 1020 Bioquimico Glucosa Albmina Urobilinogeno Pigmentos Biliares Cuerpos cetnicos Nitritos Hemoglobina Sedimento Urinario Leucocitos Hemates C. Epiteliales Grmenes Ocasionales Cocos ocacionales

Bioqumica Sangunea Glucosa (mg/dL) 85 Urea (U/L) 55 Creatinina 1. (mg/dL) B.T. (mg/dL) B.D. B.I. TGO (U) TGP (U) Amilasa Fosfatasa Alcalina 0 1. 0 0. 9 0. 1 -

VI.

INFORME OPERATORIO: DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: Apendicitis aguda no complicada DIAGNOSTICO POSOPERATORIO Apendicitis aguda no complicada OPERACIN REALIZADA Apendicectomia Laparoscopica

VII.

COMENTARIO: o En este caso se presenta un paciente de 35 aos, que viene al hospital por dolor clico en FID, nauseas y vmitos, en este caso el tipo de dolor (clico) nos indica que se trata de un dolor en visera hueca, adems nos da la localizacin que nos orientara a cual es el rgano probablemente comprometido. Para esto analizaremos el relato cronolgico, en el que nos hace referencia clara a una cronologa de Murphy, que se presenta en la apendicitis aguda, todos los datos hasta este momento nos indican esta patologa, pero necesitamos analizar el examen fsico, en este caso los sntomas principales nos orientan a ver el examen preferencial abdominal, en el que nos dan positivos dos signos Mc burney y blumberg que estn respaldando nuestra sospecha diagnostica, con esto hacemos nuestra impresin diagnostica que es APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA, para esto dentro mi plan esta pedir un hemograma del cual es importante para apoyar mi diagnostico la presencia de leucocitosis y en este caso los leucocitos estn en 13000mm3

apoyando mi diagnostico, que es confirmado posteriormente con el reporte posoperatorio. o En este caso es fcil llegar al diagnostico por presentar los sntomas y signos tpicos de la enfermedad, y adems por tener menos diagnsticos diferenciales por ser en este caso nuestro paciente de sexo masculino de haber sido de sexo femenino a pesar de una cronologa de murphy clara existen aun mas diagnsticos diferenciales, especialmente los ginecolgicos.