DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA STRATEGI

KHUSUS

DISUSUN OLEH:
ANDHIKA AHYAR YUZIKA M.FAISAL RITA MELINDA ERZA YULISA PESAH

Politeknik Kesehatan Kemenkes Riau Prodi Keperawatan Tanjungpinang T.A 2010/2011

KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Tuhan yang telah menolong hamba-Nya menyelesaikan makalah ini dengan penuh kemudahan. Tanpa pertolongan Dia mungkin penyusun tidak akan sanggup menyelesaikan dengan baik. Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas ilmu tentang Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Strategi Khusus, yang kami sajikan berdasarkan pencarian dari berbagai sumber buku dan situs web. Makalah ini di susun oleh penyusun dengan berbagai rintangan. Baik itu yang datang dari diri penyusun maupun yang datang dari luar. Namun dengan penuh kesabaran dan terutama pertolongan dari Tuhan akhirnya makalah ini dapat terselesaikan. Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yaitu Ibu Herlina yang telah membimbing penyusun agar dapat mengerti tentang bagaimana cara kami menyusun karya tulis ilmiah. Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca. Walaupun makalah ini memiliki kelebihan dan kekurangan. Penyusun mohon untuk saran dan kritiknya. Terima kasih.

Tanjungpinang, 11 November 2011

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .....................................................................................I DAFTAR ISI....................................................................................................II

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................I A.Latar Belakang..............................................................................................1 B.Tujuan...........................................................................................................1 BAB II TINJAUAN TEORITIS....................................................................................II 2.1 Konsep Dokumentasi khusus......................................................................2 2.2 Strategi Dokumentasi khusus.....................................................................2 BAB III PENUTUP........................................................................................................III
A. Kesimpulan.................................................................................................5 B. Saran...........................................................................................................5

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................6

BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990) Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersamasama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

B.TUJUAN
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk dapat memahami tentang dokumentasi Asuhan Keperawatan pada strategi khusus.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai Alat komunikasi anggota tim Biling keuangan Bahan pendidikan Sumber data dalam menyusun NCP Audit keperawatan Dokumen yang legal Informasi statistik Bahan penelitian

Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat 6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. 10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis 11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup:

a. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data b. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa c. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan

- Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan d. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan e. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan

B.STRATEGI DOKUMENTASI KHUSUS

Dokumentasi khusus adalah pencatatan tentang perubahan pada askep berdasarkan respon klien yang komprehensif pada tempat khusus, area perawatan dan populasi khusus.

Dokumentasi di Tempat Khusus

Dokumentasi di tempat khusus meliputi dokumentasi: 1.Perawatan akut 2.Perawatan jangka panjang 3.Perawatan komunitas

Dokumentasi di Area Perawatan Khusus

Dokumentasi di area perawatan khusus ini mencakup sistem dokumentasi: 1.Perawatan perioperatif 2.Perawatan gawat darurat 3.Perawatan kritis

Dokumentasi di Perawatan Perioperatif

Meliputi dokumentasi preoperatif, intra operatif, dan pascaoperatif. a.Dokumentasi perawatan perioperatif > Dokumentasi yang dilaksanakan pd catatan proses keperawatan sebelum operasi > Hal-hal yang didokumentasi adalah: pengkajian fisiologis, psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat respon, efek medikasi, dan tes diagnostik. >Tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku pasien, obat yang diberikan. b.Dokumentasi Perawatan intraoperatif > Meliputi: Jenis prosedur operasi, waktu masuk, waktu anestesi, jenis anestesi dan insisi. > Catat juga restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan, adanya alergi, serta medikasi yang diberikan

> Lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran, graft, prostesa (tipe ukuran), jaringan yang di angkat, status isolasi, dan klasifikasi luka. > Dokumentasi ini juga meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar operasi, keadaan sirkulasi, keadaan insisi, nama anggota tim pebedahan dan lainlain. c. Dokumentasi Pascaoperatif > Meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi, status kardiovaskuler, pengembalian kesadaran, memantau tanda komplikasi, responj psikososial, pengkajian lanjutan, diagnosa keperawatan. > Rencana keperawatan, intervensi dan evaluasi serta tindakan untuk mencegah bahaya pascaoperasi, rasa aman dan nyaman, keseimbangan cairan serta pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.

Dokumentasi di Perawatan Gawat Darurat

* Dilaksanakan secara akurat, singkat, komprehensif. * Menggunakan pedoman penulisan dg menentukan prioritas dokumentasi thd situasi di ruang kedaruratan. * Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal, melengkapi dan mencatat survei primer dan sekunder, merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan, menyertakan informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi. * Instruksi dokter tentang obat-obatan dan pengobatan lain dicatat dalam status klien. * Dalam catatan harus dituliskan siapa penanggung jawab situasi gawat darurat.

Dokumentasi di Perawatan Kritis

* Ciri kondisi kritis: memerlukan perawatan total, hemodinamikanya tidak stabil, memerlukan pemantauan yg terus menerus, restriksi intake dan out put, sakit yg berlebihan dan status neurologi yg tidak stabil.

* Tujuan dari rencana keperawatan ini ada 2 yaitu: menyelamatkan kehidupan dan mempertahankan kehidupan.

Standar komprehensif
1.Data dikumplkan secara terus menerus 2.masalah/kebutuhan yg teridentifikasi dan prioritasnya berdasarkan data yg terkumpul 3.Rencana keperawatan dirumuskan dg tepat. 4.Rencana askep diimplementasikan menurut masalah yg diprioritaskan 6. Hasil askep dievaluasi secara terus menerus.

Dokumentasi populasi khusus

Meliputi: dokumentasi populasi anak (pediatrik), dokumentasi populasi lansia, dokumentasi populasi perinatal dandokumentasi populasi psikiatrik. Dokumentasi Populasi Anak * Berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan * Aspek biopsikososial dan spiritual anak * Pengkajian keluarga, orang tua dan orang yg berpengaruh lainnya * Kaji kegiatan anak bermain Dokumentasi Populasi Lansia * Perawatan yg diberikan di rumah sakit, di rumah dan di masyarakat. * Dokumentasi ini meliiputi: perawatan lansia yg sehat, lansia yg perlu perawatan akut dan pasien yg perlu perawatan lama. * Hal hal yg pelu dicatat perubahan fisik, psikologis, masalah pasien, ringkasan medik, aktivitas keperawatan, komunikasi dg anggota keluarga atau orang yg di anggap penting. Dokumentasi Populasi Perinatal * Meliputi dokumentasi pd perawatan ibu, janin, bayi baru lahir dan keluarga.

* Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi antenatal, intranatal dan pascanatal. * Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan cedera, dan pemulihan kesehatan. Dokumentasi Antenatal * Dokumentasi pd proses keperawatan masa kehamilan. * Yang penting di catat adl riwayat kesehatan komprehensif Dokumentasi Intranatal * Dokumentasi proses keperawatan selama terjadinya proses kelahiran. * Fokus pengkajian ini meliputi saat masuk rumah sakit, askep pd ibu, janin dan bayi baru lahir, pengkajian lanjutan, penkes. Dokumentasi Pascanatal * Dokumentasi proses keperawatan setelah terjadi proses kelahiran. * Hal hal yg didokumentasikan pd pascanatal adl masalah yg timbul setelah bayi baru lahir (tetanus neonatorum, gastroenteritis, hepatitis, dll). Dokumentasi Populasi Psikiatri * Dokumentasi populasi psikiatri mencakup kedaruratan akut, perawatan jangka panjang, rawat jalan, perawatan di rumah. * Fokus pengkajian adl riwayat biopsikososial, spiritual, dan kultural. * Data yg terkumpul hrs mencakup tingkat perkembangan, proses berpikir, tingkat ansietas, mekanisme pertahanan diri, tingkat harga diri, orientasi realitas, pola komunikasi keluarga, gaya hidup.

BAB III PENUTUP

A.Kesimpulan
Dokumentasi khusus adalah pencatatan tentang perubahan pada askep berdasarkan respon klien yang komprehensif pada tempat khusus, area perawatan dan populasi khusus.

B.Saran
Dokumentasi merupakan pencatatan tentang perubahan pada askep sehingga sebagai seorang perawat kita harus melakukan pendokumentasian dengan jelas dan benar.

DAFTAR PUSTAKA
Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI. 1994. Jakarta : PPNI