Hipertensi.

ETIOLOGI PATOGENESA MEKANISME HIPERTENSI Hipertensi adalah salah satu faktor resiko terpenting pada penyakit jantung koroner dan cerebrovascular accidents; selain itu, hipertensi juga dapat menyebabkan hipertrofi jantung dan gagal jantung (penyakit jantung hipertensif), diseksi aorta, dan gagal ginjal. Efek merugikan dari tekanan darah meningkat seiring dengan peningkatan tekanan; tidak ada ambang batas pasti yang memisahkan risiko dari normal. Bagaimanapun, tekanan diastole menetap di atas 90 mmHg, atau tekanan sistol menetap di atas 140 mmHg, dianggap hipertensi. Prevalensi dan kerentanan mengalami penyulit meningkat seiring usia dan, karena sebab yang tidak diketahui, tinggi pada orang berkulit hitam. Penurunan tekanan darah secara dramatis mengurangi insiden dan angka kematian akibat IHD, gagal jantung, dan stroke. ETIOLOGI Sembilan puluh persen sampai 95% hipertensi bersifat idiopatik (hipertensi esensial), yang memungkinkan umur panjang, kecuali apabila terjadi infark miokardium, cerbrovascular accident, atau penyulit lain. Sebagian besar sisa hipertensi jinak ini disebabkan oleh penyakit ginjal, atau yang lebih jarang, penyempitan arteria renalis, biasanya oleh sebuah plak ateromatosa (hipertensi renovaskular). Walaupun jarang, hipertensi dapat disebabkan oleh penyakit kelenjar adrenal, seperti aldosteronisme primer, sindrom Cushing, feokromositoma, atau penyakit lain. Sekitar 5% pengidap hipertensi memperlihatkan peningkatan cepat tekanan darah yang apabila tidak diterapi, menyebabkan kematian dalam 1 atau 2 tahun. Sindorm klinis ini, yang disebut hipertensi maligna atau dipercepat, ditandai dengan hipertensi berat (tekanan diastole lebih dari 120 mmHg), gagal ginjal, serta perdarahan dan eksudat retina, dengan atau tanpa papil-edema. Kelainan ini dapat timbul pada orang yang sebelumnya normotensi, tetapi lebih sering pada pengidap hipertensi jinak, baik esensial maupun sekunder.

PATOGENESIS Berbagai mekanisme hipertensi merupakan penyimpangan dari pengendalian fisiologik normal tekanan darah.

Pengendalian Tekanan Darah Normal. Tingkat tekanan darah merupakan suatu sifat kompleks yang ditentukan oleh interaksi berbagai faktor genetic, lingkungan, dan demografik yang mempengaruhi dua variable hemodinaik: curah jantung dan resistensi perifer total. Total curah jantung dipengaruhi oleh volume darah, sementara volume darah sangat bergantung pada homeostasis natrium. Resistensi perifer total terutama ditentukan di tingkat arteriol dan bergantung pada efek pengaruh saraf dan hormone. Tonus vascular normal mencerminkan keseimbangan antara pengaruh vasokonstriksi humoral (termasuk angiotensin II dan katekolamin) dan vasodilator (termasuk kinin, prostaglandin, dan oksida nitrat). Pembuluh resistensi juga memperlihatkan autoregulasi; peningkatan aliran darah memicu vasokonstriksi agar tidak terjadi hiperperfusi jaringan. Faktor local lain seperti pH dan hipoksia, serta interaksi saraf (system adrenergik - dan -), mungkin penting. Ginjal berperan penting dalam pengendalian tekanan darah, sebagai berikut: Melalui rennin-angiotensin, ginjal memengaruhi resistensi perifer dan homeostasis natrium. ginjal Renin yang dikeluarkan oleh sel jukstaglomerular mengubah angiotensin plasma menjadi

angiotensin I, yang kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh angiotensin-converting enzyme (ACE). Angiotensin II meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan resistensi perifer (efek langsung pada sel otot polos vascular) dan volume darah (stimulasi sekresi aldosteron, peningkatan reabsorpsi natrium dalam tubulus distal). Ginjal juga menghasilkan berbagai zat vasodepressor atau antihipertensi (termasuk prostaglandin dan nitrat oksida) yang mungkin melawan efek vasopresor angiotensin. Bila volume darah berkurang, laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate) turun sehingga terjadi peningkatan reabsorpsi natrium oleh tubulus proksimal sehingga natrium ditahan dan volume darah meningkat. Faktor atrium natriuretik jantung yang tidak bergantung terhadap pada laju filtrasi volume, glomerulus, termasuk peptide natriuretik atrium, disekresikan oleh sebagai respons ekspansi

menghambat reabsorpsi natrium di tubulus distal dan menyebabkan vasodilatasi Bila fungsi ekskresi ginjal terganggu, mekanisme kompensasi yang membantu memulihkan keseimbangan elektrolit dan cairan adalah peningkatan tekanan arteri.

MEKANISME HIPERTENSI ESENSIAL Hipertensi arteri terjadi apabila hubungan antara volume darah dan resistensi perifer total berubah. Pada banyak hipertensi bentuk sekunder, faktor ini cukup banyak dipahami. Sebagai contoh, pada hipertensi renovaskular, stenosis arteria renalis menyebabkan penutunan aliran glomerulus dan penurunan tekanan di arteriol aferen glomerulus. Hal ini (1) menyebabkan sekresi rennin, yang memicu vasokonstriksi yang diinduksi oleh angiotensin II dan peningkatan resistensi perifer, dan (2) meningkatkan reabsorpsi natrium, melalui mekanisme aldosteron, sehingga volume darah juga meningkat. Pada feomokromositoma, suatu tumor medulla adrenal, katekolamin yang dihasilkan oleh sel tumor menyababkan vasokonstriksi episodic sehingga terjadi hipertensi. Tekanan darah, seperti tinggi dan berat, dipercayai merupakan suatu vasiabel yang terdistribusi secara kontinu, dan hipertensi esensial merupakan salah satu ekstrim dan distribusi ini bukan penyakit tersendiri. Faktor genetic jelas berperan dalam menentukan besar tekanan, seperti dibuktikan oleh penelitian yang membandingkan kembar monozigot dan dizigot dan oleh penelitian yang meneliti penyebaran hipertensi dalam keluarga. Selain itu, beberapa penyakit gen-tunggal yang memengaruhi jalur spesifik yang mengendalikan tekanan darah normal dapat menyebabkan hipertensi (walaupun jarang). Selain itu, mutasi di gen tertentu yang tidak secara langsung berperan dalam pengendalian tekanan darah juga dibuktikan terjadi pada pasien hipertensi esensial. Mutasi ini mencakup mutasi di gen untuk protein sitoskeleton -adducin dan polimorfisme pada subunit 3 protein G heterotrimerik. Dipostulasikan bahwa -adducin mengatur pemindahan natrium di tubulus ginjal dan bahwa protein G mungkin merupakan suatu jalur sinyal yang memepertahankan homeostasis natrium. Namun, kecil kemungkinannya bahwa mutasi di satu lokus gen akan muncul sebagai penyebab utama hipertensi esensial. Yang lebih mungkin terjadi adalah efek kombinasi mutasi atau polimorfisme di

beberapa lokus gen memengaruhi tekanan darah. Oleh karena itu, hipertensi esensial tampaknya disebabkan oleh berbagai kombinasi variasi genetic yang secara sendiri-sendiri tidak menimbulkan konsekuensi bermakna. Oleh karena itu, saat ini upaya difokuskan pada pemindaian genom untuk mengidentifikasi gen kandidat dan mengucapkan polimorfisme terkait penyakit. Namun, perlu dicatat bahwa walaupun efek genetic penting, faktor lingkungan yang memengaruhi curah jantung, dan/atau resistensi perifer, mungkin juga penting. Oleh karena itu, beberapa faktor dapat diduga berperan dalam defek primer pada hipertensi esensial, dan mencakup, baik pengaruh genetic maupun lingkungan: Penurunan ekskresi natrium pada keadaan tekanan arteri normal mungkin merupakan peristiwa awal dalam hipertensi esensial. Penurunan ekskresi natrium kemudian dapat menyababkan meningkatnya volume cairan, curah jantung, dan vasokonstriksi perifer sehingga tekanan darah meningkat. Pada keadaan tekanan darah yang lebih tinggi, ginjal dapat mengekskresikan lebih banyak natrium untuk mengimbangi asupan dan mencegah retensi cairan. Oleh karena itu, ekskresi natrium akan berubah, tetapi tetap steady state (penyetelan ulang natriuresis tekanan). Namun, hal ini menyebabkan peningkatan stabil tekanan darah. Hipotesis alternative menyarankan bahwa pengaruh vasokonstriktif (faktor yang memicu vasokonstriksi fungsional atau rangsang yang memicu perubahan structural langsung di dinding pembuluh sehingga resistensi perifer meningkat) merupakan penyebab primer hipertensi. Selain itu, pengaruh vasokonstriksitif yang kronis atau berulang dapat menyebabkan penebalan structural pembuluh resistensi. Pada model ini, perubahan structural pada dinding pembuluh mungkin terjadi pada awal hipertensi, mendahului dan bukan mengikuti vasokonstriksi. Faktor lingkungan mungkin memodifikasi ekspresi gen pada peningkatan tekanan. Stres, kegemukan, merokok, aktivitas fisik kurang, dan konsumsi garam dalam jumlah besar dianggap sebagai faktor eksogen dalam hipertensi. Memang, bukti yang mengaitkan

tingkat asupan garam harian dengan prevalensi hipertensi pada berbagai kelompok populasi sangat mengesankan. Selain itu, pada hipertensi esensial dan sekunder, asupan natrium berlebihan memperparah penyakit. Secara singkat, hipertensi esensial adalah suatu penyakit multifactor kompleks. Faktor lingkungan (missal, stress, asupan garam) memengaruhi variable yang mengendalikan tekanan darah pada orang yang secara genetis rentan. Gen kerentanan untuk hipertensi esensial saat ini belum diketahui, tapi mungkin mencakup gen yang mengendalikan respons terhadap peningkatan beban natrium ginjal, kadar zat presor, reaktivitas sel otot polos vascular terhadap zat presor, atau pertumbuhan sel otot polos. Pada hipertensi yang sudah terbentuk, peningkatan volume darah dan peningkatan resistensi perifer berperan meningkatkan tekanan darah. DAFTAR PUSTAKA Robbins, S et al. 2004. Robbins Basic Pathology 7th ed. United States: Elsevier Inc.