Cirurgia plstica periodontal para correo de sorriso Gusmo, E.S.; Coelho, Relato de Caso/ Santos, R.L. R.S.

; Cedro, I.R.; Case Report

Cirurgia plstica periodontal para correo de sorriso Periodontal plastic surgery for smile correction
Estela Santos Gusmo*, Renata de Souza Coelho**, sis Rosa Cedro***, Rosens Lima dos Santos**** * Mestre e Doutora em Odontologia com rea de concentrao em Periodontia USP Professora adjunta , da disciplina de Periodontia - FOP-UPE; Professora do Curso de Especializao em Periodontia EAP/ ABO-PE ** Especialista em Periodontia - EAP-ABO/PE e Aluna do Mestrado em Odontologia com rea de concentrao em Sade Coletiva FOP/UPE *** Especialista em Periodontia EAP/ABO-PE **** Doutora em Dentstica FOP/UPE; Professora curso de Especializao em Periodontia da EAP/ABOPE; Professora da disciplina de Dentstica Clnica Operatria - DCOS/UFPB
Descritores
Sorriso; Cirurgia Plstica Periodontal; Esttica

Resumo
O objetivo do presente trabalho foi descrever, passo a passo, uma cirurgia periodontal para correo do sorriso gengival, buscando melhorar tanto a funo quanto a esttica do paciente. Como se sabe, o principal objetivo da terapia periodontal buscar a preservao da dentio do paciente. No entanto, atualmente consideram-se tambm as conseqncias estticas desta terapia. Durante anos, a cirurgia periodontal foi considerada um tratamento agressivo, j que os procedimentos cirrgicos periodontais buscavam a exciso dos tecidos doentes e eliminao de bolsas periodontais. Hoje, procura-se, durante a execuo da cirurgia, diminuir ao mximo os danos promovidos pela terapia periodontal. Novas tcnicas tm sido utilizadas, a fim de melhorar a esttica do paciente, como por exemplo na correo do sorriso gengival. A ocorrncia do sorriso gengival, tambm conhecido como gummy smile, pode ser devido a um comprimento insuficiente da coroa clnica do dente, excesso vertical de maxila, erupo passiva alterada ou uma combinao destes fatores.

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Key-words
Smile; Periodontal Plastic Surgery; Esthetic

Abstract
The primary objective of periodontal therapy continues to be preservation of the dentition. However, such an objective is no longer acceptable without consideration of esthetic consequences. For many years periodontal surgery had been associated with creating esthetic problems due to its emphasis on pocket elimination. However, it should be understood that the disease itself disfigures and that great care must be exercised during surgery to minimize the unesthetic impact of therapy. To providing esthetic surgical therapy, the periodontist can utilize some techniques to improve esthetics in patients with some problems, like gummy smile. The causes of gummy smile can include insufficient clinical crown length, altered passive eruption, vertical maxillary excess or a combination of these factors. The definitive diagnosis of the problem determines the treatment. The authors proposed to describe, step by step, the corrective surgery of the gummy smile improving patient esthetics and oral function.

Correspondncia para / Correspondence to: Renata de Souza Coelho Rua Alice Luna Pequeno, 49 - Catol - Campina Grande - PB CEP:58105-150

E-mail: drarenatacoelho@gmail.com

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INTRODUO

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Por vrios anos, os problemas gengivais foram considerados como anomalias, que necessitavam de tratamentos radicais. Tais procedimentos, quase sempre, levavam a resultados anti-estticos da topografia gengival, como tambm a uma grande sensibilidade dentria das razes expostas; inmeros eram os pacientes que mostravam-se insatisfeitos no ps-operatrio. 9 Com o advento das cirurgias reconstrutivas, especialmente a cirurgia plstica periodontal, a periodontia tem voltado sua ateno para a rea esttica, o que leva ao consultrio odontolgico vrios pacientes preocupados em corrigir seus defeitos, e conseqentemente os profissionais so mais exigidos quanto aos resultados do tratamento 20. Hoje, os procedimentos estticos assumem um lugar de grande destaque na Odontologia, o que leva os profissionais no somente ao reconhecimento e diagnstico das deformidades estticas pura e simplesmente, mas tambm direciona o tratamento utilizao de tcnicas cirrgicas inovadoras 4. Mesmo sendo considerada subjetiva, a esttica pode estar diretamente associada aos padres de determinada sociedade. Um sorriso esttico aquele que apresenta certa correlao harmnica entre forma e cor dos elementos dentrios e entre lbio e gengiva 12,16,23. No entanto, muitas vezes, dentes em desarmonia, em conseqncia do seu posicionamento ou cor, nem sempre criam insatisfao no indivduo. Com isso, pode-se observar que muitos procedimentos clnicos acabam sendo realizados desnecessariamente, criando um padro de esttica universal, sem considerar as necessidades e anseios do paciente 11. Ao sorrir, normalmente um indivduo expe de 1 a 3mm de gengiva, ressaltando o tecido gengival interdental e ainda a margem gengival. No entanto, h situaes em que ao sorrir o indivduo expe uma grande faixa de gengiva 9. Observa-se que a principal queixa relatada pelos pacientes insatisfeitos com a aparncia do seu sorriso so dentes curtos. Nestes casos, a avaliao diagnstica do sorriso reflete uma grande exposio de tecido gengival e dos dentes ao se sorrir. Esta condio, tambm conhecida como sndrome do dente curto ou Short Tooth Syndrome (STS) apresenta sua etiologia ligada a vrios fatores, que devem ser identificados isoladamente, j que para cada causa tem-se um plano de tratamento diferenciado 4. Para a maioria dos autores se, durante o sorriso, a exposio gengival for de at 3mm, tem-se uma condio considerada esttica, porm se tal exposio apresentar maior dimenso, o paciente apresenta uma condio conhecida como sorriso gengival, por muitos considerada anti-esttica 1. importante que o profissional esteja atento causa do problema, que poder ser o resultado de fatores bsicos como uma erupo passiva alterada, displasia esqueltica ou crescimento excessivo da maxila, uma combinao destes fatores ou ainda o lbio superior curto 9. Como se v, as cirurgias plsticas periodontais tm-se consagrado como fundamentais neste enfoque teraputico que advoga a esttica com plstica compatvel beleza, valorizando a funo e mantendo um melhor padro de sade 7,8. O objetivo do presente estudo foi apresentar um caso clnico de correo do sorriso gengival, em que buscou-se atravs da terapia periodontal restabelecer a funo e a esttica do paciente.

A paciente E.C.C.S., 29 anos, sexo feminino, casada, procurou atendimento odontolgico no curso de Periodontia da Associao Brasileira de Odontologia (EAP/ABO-PE) tendo sido encaminhada por seu ortodontista para que fosse submetida cirurgia plstica gengival. A paciente relatou sentir-se muito incomodada com o tamanho exagerado da gengiva, que encobria os dentes, o que foi agravado durante tratamento ortodntico realizado anteriormente. Na avaliao clnica constatou-se um aumento gengival que resultava em alteraes estticas, havendo inflamao do tecido gengival (Figura 1). No foi diagnosticada presena de bolsa periodontal ou perda de insero durante o exame periodontal. A causa do sorriso gengival em questo atribuiu-se erupo passiva alterada e hiperplasia inflamatria, esta ltima resultante do tratamento ortodntico. Com o intuito de se debelar esta inflamao, realizou-se tratamento bsico periodontal, quando se restabeleceu os padres de sade gengival da paciente. A partir desse momento, o planejamento cirrgico para o aumento de coroa clnica foi a remoo do tecido gengival em excesso, sem necessidade de acesso ao tecido sseo. Foi ento realizada a medio dos elementos dentrios da paciente (Figura 2). As medidas obtidas foram as seguintes: 11 e 21 10mm; 12 e 22 7mm; 13 e 23 8mm; 14, 15, 24 e 25 6mm; 16 e 26 6mm. Aps a anestesia local, inicialmente foi realizada a marcao do fundo do sulco gengival clnico, com o auxlio de uma sonda periodontal milimetrada, transferindo a medida para a face externa da gengiva, obtendo-se as marcaes ou os pontos sangrantes na margem gengival, ligeiramente acima de cada dente, de forma a servir como referncia para se realizar a primeira inciso conforme o tamanho mdio dos elementos dentrios. Para cada dente foram referidos 3 pontos: distal, mesial e vestibular (Figura 3). Posteriormente, realizou-se uma leve inciso com lmina de bisturi no 15, a cerca de 0,5 a 1,0 mm apical ao ponto sangrante, com angulao de 45 em relao ao longo eixo do dente, que foi reafirmada com o gengivtomo de Kirkland (Figura 4). De acordo com o tamanho presente de cada dente, decidiu-se remover 2mm de gengiva dos incisivos centrais superiores, 2mm dos laterais superiores, 4mm dos caninos, 2mm dos pr-molares e 2mm dos primeiros molares superiores, estes ltimos devido a extenso da exposio gengival at a altura dos primeiros molares superiores durante o sorriso. Utilizando-se do gengivtomo de Orban foi realizada a remoo do excesso de tecido gengival (Figura 5). Aps a exciso de todo o tecido gengival em excesso, foi realizada uma plastia com o gengivtomo de Kirkland (Figura 6). Posteriormente, fezse o acabamento final do recontorno com alicate de tecido mole (Figura 7), quando se obteve um adelgaamento do tecido e a conformao fisiolgica das papilas, dos znites e do trmino gengival, criando assim uma margem gengival biselada e os sulcos de escape entre os dentes. As medidas finais ento foram: 11 e 21: 12mm; 12 e 22: 9mm; 13 e 23: 12mm; 14 e 24: 8mm; 15 e 25: 8mm e 16 e 26:8mm. Para a proteo da ferida, foi utilizado cimento cirrgico, permanecendo por 07 dias, sendo que, neste perodo, a paciente fez uso oral de vitamina C para ajudar na cicatrizao do local. Tambm foi recomendado

RELATO DO CASO

paciente que fizesse bochechos com gluconato de clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia, a fim de promover uma reduo e inibio da placa bacteriana. A cicatrizao da ferida ocorreu por segunda inteno, apresentando aspecto satisfatrio com 04 meses aps a cirurgia, como mostra a Figura 8.

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DISCUSSO

O despertar para a esttica periodontal, remota desde 1988, quando Miller denominou todos os procedimentos cirrgicos para a correo de problemas estticos e funcionais, dentre eles a correo do sorriso gengival, de cirurgias plsticas periodontais 17. Von Meusel, Flres 23 (1998), Mestrener, Komatsu 16 (2002), Paquette e Sheets19 (2002) relataram que a implicao esttica no tratamento dentrio sempre foi importante, mas a popularizao da esttica como um fator motivador do tratamento um fenmeno recente. O conceito de curar a doena mudou, consideravelmente, e para devolver aos pacientes sua sade preciso no s restabelecer a funo, mas tambm a esttica. A esttica pode estar associada presena ou no de alguns fatores, conhecidos como fatores estticos, como relatam Wilson Junior e Kornman 24(1996). Autores como Chiche e Pinault 3(1996) ainda dizem que durante um sorriso moderado, h duas possibilidades em que h aceitao esttica: quando o lbio superior cobre a regio cervical dos incisivos superiores, no havendo exposio gengival ou quando h uma exposio de at 3mm de tecido gengival. Alguns autores ainda sugerem a anlise de fatores como linha mediana, linha do sorriso, linha labial, znite gengival, visibilidade dos dentes, comprimento dos dentes, corredor bucal, gradao entre os dentes, simetria e contorno gengival, cor da gengiva, textura gengival, profundidade de sondagem e suporte sseo 3,6,13,15,21,22,24 . Duarte 6(2000) ainda considera as variveis raa, gnero e idade do paciente. No tratamento dos pacientes com grande exposio gengival, como no caso clnico anteriormente apresentado, autores como Paquette e Sheets 19(2002) sugerem que tanto as implicaes fsicas quanto psicolgicas do paciente devem ser consideradas. de extrema importncia, que o cirurgiodentista mostre as limitaes do tratamento e possveis resultados indesejados que podem surgir no ps-operatrio, j que o resultado esttico obtido no ps-operatrio inicial no o mesmo daquele obtido decorridos alguns meses aps a cirurgia 10. Ao se referirem ao sorriso gengival, Garber e Salama 9 (1996), afirmaram que as causas decorrem do crescimento excessivo da maxila, de uma erupo passiva alterada ou de uma combinao de ambos. Roshna e Nandakumar 20(2005) complementam e relatando o fato de que a hiperplasia gengival tambm pode causar o sorriso gengival. No caso aqui apresentado o sorriso gengival apresentava como causa a erupo passiva alterada principalmente dos dentes anteriores superiores da paciente. Ao se referirem s opes de tratamento do sorriso gengival, grande parte dos autores sugere a realizao de tcnicas como gengivectomia, gengivoplastia, reposio apical do retalho e extruso ortodntica, sendo sua execuo dependente das caractersticas presentes no local a ser submetido cirurgia. Para os pacientes com sorriso gengival, a escolha da tcnica para sua correo depende de fatores como necessidade ou no de remoo de tecido sseo, correto diagnstico da causa da excessiva exposio gengival, distncia da margem gengival juno amelo-cementria e distncia desta juno crista ssea 2,5,18.

Todas as tcnicas para correo do sorriso gengival tm por objetivo a diminuio da exposio gengival excessiva atravs da remoo ou tracionamento apical do tecido gengival, ou ainda do tracionamento dental, este ltimo, atravs da extruso ortodntica. Partindo deste princpio, para a realizao do presente caso clnico observou-se como se apresentava o local a ser submetido cirurgia e assim foi escolhida, dentre as opes de tratamento, aquela capaz de preencher todos os requisitos com o mximo de simplicidade de execuo e que pudesse oferecer conforto paciente. Quando se fala em correo do sorriso gengival, a tcnica da gengivectomia indicada por Lascala, Moussali 14(1999) nos casos em que no h necessidade de remoo de tecido sseo. No presente trabalho, por no haver necessidade de remoo deste tipo de tecido, a tcnica cirrgica escolhida foi a gengivectomia. imprescindvel citar autores como Von Meusel e Flres 23 (1998), os quais destacam a importncia da terapia bsica periodontal previamente realizao dos procedimentos cirrgicos periodontais, para que se consiga obter um melhor resultado.

CONSIDERAES FINAIS

A exposio excessiva da gengiva uma das queixas mais relatadas pelos pacientes nos consultrios odontolgicos, fato comprovado na presente situao. Apesar de existirem vrias tcnicas cirrgicas e no cirrgicas para correo do sorriso gengival, neste caso clnico, optou-se pela gengivectomia/ gengivoplastia, por se tratar de um sorriso gengival cuja causa era a erupo passiva alterada, havendo uma quantidade considervel de tecido dentrio recoberto por tecido gengival. Neste caso, tal tcnica cirrgica ofereceu um resultado satisfatrio, levando melhoria da esttica da paciente, como constatado na figura 8 e relatado pela prpria paciente durante a consulta odontolgica. Observa-se que atravs de um diagnstico correto e da terapia apropriada pode-se ter um tratamento bem sucedido, o que foi demonstrado no caso apresentado.

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Recebido para publicao em 04/01/2006 Enviado para reformulao em 07/02/2006 Aceito para publicao em 20/05/2006

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