GUIA DE PRACTICA CLINICA ANESTESIA EN PEDIATRIA

I NOMBRE Y CODIGO Anestesia en Pediatra Cdigo CIE-10: INTRODUCCIN En la presente Gua se considera paciente peditrico desde los 0 aos hasta los 18 aos que son sometidos a los diferentes tipos de ciruga, de acuerdo a la Capacidad de Resolucin de los Centros Asistenciales y de su profesional Mdico Cirujano Pediatra entrenado y Mdico Anestesilogo con experiencia en Anestesia Peditrica. Los neonatos (menores de 30 das de edad), lactantes (1 a 12 meses de edad) y nios (1 a 14 aos de edad) no son simplemente adultos pequeos. El xito en su tratamiento anestsico depende del reconocimiento de las diferencias fisiolgicas, anatmicas y farmacolgicas entre cada grupo. Estas diferencias requieren modificacin del equipo y tcnicas anestsicas. II DEFINICION 1. Definicin La Gua de Anestesia Peditrica constituye un documento para la estandarizacin de los procedimientos anestsicos, en los procedimientos mdicos o quirrgicos electivos o de urgencia de diferentes especialidades peditricas; por el cual se aplica anestsicos por va area y/o endovenosa. 2. Etiologa La Ciruga peditrica tiene diversas indicaciones:

 Apendicetomas Cura Quirrgica de Hernias inguinales Ciruga de adenoides y de amgdalas Tratamiento Quirrgico de malformaciones congnitas, entre otras. 3. Fisiopatologa De acuerdo al Diagnstico clnico

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Prematurez Malformaciones congnitas Malnutricin Distres respiratorio, sepsis, etc IV CUADRO CLINICO Historia Clnica: incidir en datos como edad, peso, hbitos nocivos, antecedentes anestsicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relacin al motivo de la ciruga. Exploracin fsica: Funciones vitales Examen cardiorrespiratorio Examen de accesos venosos Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional Valoracin de la va area V. DIAGNOSTICO Evaluacin preoperatoria Evaluacin y preparacin pre operatoria integral, como proceso de

calidad de atencin de salud, por el servicio correspondiente. Evaluacin anestesiolgica, en base a la evaluacin pre operatoria, segn los criterios de riesgo. Participacin del mdico anestesilogo en la evaluacin pre operatoria, en los casos de cirugas de alto riesgo. Aplicacin del sistema ASA de clasificacin del estado fsico. Evaluacin y preparacin preoperatoria por el Servicio de Ciruga respectivo, incluye HC, exmenes auxiliares pertinentes (exmenes solicitados por Ciruga ms lo sugeridos por anestesiologa), interconsultas y evaluaciones especializadas segn patologa agregada o concomitante. Evaluacin Pre anestsica Independientemente de la tcnica anestsica de eleccin, la visita preoperatoria debe incluir los siguientes datos: Anamnesis Edad, peso Hbitos nocivos Alergias conocidas Enfermedades previas Antecedentes quirrgicos Problemas anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil. Medicacin habitual Riesgo Anestesiolgico Luego de la evaluacin de la condicin mdica del paciente se le asigna uno de los estados clnicos definidos por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA).

I Paciente sano II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistmica. Nios pequeos, ancianos y obesos. III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistmica que limita actividad pero no es incapacitante. IV Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una constante amenaza para la vida. V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin operacin. Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior. VI . EXAMENES AUXILIARES 1. Exmenes de Laboratorio Hemograma, hematocrito Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra. Grupo sanguneo y Rh. Riesgo Anestsico Quirrgico . TP, TPTK, TT cuando se sospeche de alteracin hematolgica. HIV si el caso lo amerita. Riesgo Anestsico Quirrgico Riesgo Cardiovascular Pruebas de funcin respiratoria si el caso lo amerita, etc. 2. Exmenes de Imgenes Radiografa de Trax en relacin a patologa concomitante. 3. Exmenes Especiales Complementarios Electrocardiograma Pruebas de funcin respiratoria si el caso lo amerita, etc.

Otros, de acuerdo al riesgo y patologa asociada VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Hospitales Nacionales e Institutos que corresponden al III Nivel de Atencin.Deben ser intervenidos pacientes neonatos y nios mayores de un ao con ciruga mayor de alta y mediana complejidad quirrgica o con factores de riesgo agregados; por las caractersticas del Centro Asistencial le permite mejor resolucin quirrgica. Hospitales III, que corresponden al II Nivel de Atencin, deben ser intervenidos, Nios mayores de un ao cuya complejidad quirrgica pueda ser resuelta en este nivel. Medidas Generales Asegurar disponibilidad de sangre y derivados si la intervencin quirrgica lo requiere. Monitorizacin no invasiva con monitor de varios parmetros como: electrocardiograma, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, ETCO2,PA Monitorizacin Invasiva para Paciente que amerite canalizar lnea venosa central y lnea arterial de acuerdo a la ciruga de mayor complejidad. Induccin con agente inhalatorio. Colocacin de lnea venosa perifrica N segn ciruga y edad. Hidratacin con soluciones: Glucosada, Solucin Salina fisiolgica durante el mantenimiento. Reposicin de prdidas con coloides y sangre, segn necesidades. Si la tcnica anestsica es: Anestesia general inhalatoria, o

Anestesia General Inhalatoria ms bloqueo peridural y/o caudal; se procede a inducir al paciente con el anestsico inhalatorio correspondiente, con la mscara facial. Si se desea continuar con esta tcnica, entonces habr 3 alternativas: - Continuar con mscara facial, - Colocar mscara larngea o - proceder a la intubacin oro naso traqueal, siendo necesario muchas veces en este acto utilizar relajante muscular. Vaciamiento gstrico por aspiracin en caso muy necesario. Proteccin de ojos y partes blandas. Si la tcnica anestsica es: Anestesia general endovenosa, el mantenimiento de la anestesia se realizar con las drogas endovenosas correspondientes y la permeabilidad de la va area, se har de acuerdo al criterio del mdico anestesilogo ya sea: - Con mscara facial, - con mscara larngea o - mediante la intubacin oro naso traqueal, siendo necesaria la administracin de relajante muscular. Durante el mantenimiento de la anestesia general (ya sea inhalatorio endovenoso), se debe tener en cuenta: - Curso estable de la anestesia. - Mnima alteracin de las funciones vitales. - Detectar y solucionar los efectos secundarios de los agentes anestsicos. - Verificar y corregir plano anestsico y quirrgico y de acuerdo

a ello, aumentar o disminuir los porcentajes de las concentraciones y dosis de los agentes anestsicos. La ventilacin al inicio, durante y al final del acto quirrgico y anestsico podra ser: - Espontnea. - Asistida. - Controlada. Dependiendo de: - Tipo de paciente. - Tipo de dao. - La tcnica quirrgica. - Criterio del mdico anestesilogo responsable del paciente. Faltando alrededor de 10 a 5 minutos para terminar la ciruga se debe proceder a: - Disminuir la concentracin y dosis de los agentes anestsicos con la finalidad de salir del plano quirrgico y anestsico a un plano ms superficial, recuperar reflejos larngeos palpebrales, buscar la ventilacin espontnea (en casos que no la hubiese). - Verificar estabilidad de funciones vitales. - Aspirar secreciones orofarngeas, si estuvieran presentes. Una vez terminada la ciruga verificar: - Si el paciente aun no presenta ventilacin espontnea tratar de estimular el centro respiratorio y hacer que el paciente empiece a respirar. - Corroborar estabilidad hemodinmica.

- Mantener ventilacin con oxgeno al 100%. Luego proceder a retirar tubo de mayo y/o: mscara facial, mscara larngea, tubo endotraqueal; siempre y cuando lo amerite, de acuerdo al criterio del mdico anestesilogo. La extubacion ET CO2 < 45 mmhg. A continuacin preparar al paciente para trasladarlo a la sala de Cuidados Inmediatos Post Anestsico, Quirrgico y Analgsico. ADMINISTRACIN DE FLUIDOS INTRAOPERATORIOS Solucin Salina Balanceada: Aquella solucin que contiene aproximadamente 140 mEq/L. Se considera Solucin Salina Balanceada: Lactato de Ringer: Ligeramente hipotnico (255 mosm/l ) Solucin Salina Normal, ligeramente hipertnica (310 mosm/l) ADMINISTRACIN DE FLUIDOS EN PACIENTES MENORES DE 03 AOS: Primera hora: Solucin hidratante, 25 ml/Kg, ms tem 3 1. Las siguientes horas, ms item 3 Mantenimiento + trauma = fluidos bsicos por hora. Volumen de mantenimiento = 4 ml / kg/hr 4 ml / kg + 2 ml / kg = 6ml / kg / hora (trauma leve) 4 ml / kg + 4 ml / kg = 8 ml /kg / hora (trauma moderado) 2. Reemplazo de sangre con sangre o 3:1 reemplazo de volumen con cristaloides. ADMINISTRACIN DE FLUIDOS EN PACIENTES MAYORES DE 04 AOS: 1. Primera hora, solucin hidratante, 15 ml / kg

2. Las siguientes horas Mantenimiento + trauma= fluidos bsicos por hora Volumen de mantenimiento = 4 ml /Kg / hr 4 ml /kg + 2ml / kg = 6 ml / kg / hora (trauma leve) 4 ml /kg + 4ml / kg = 8 ml / kg / hora (trauma moderado) 4 ml /kg + 6ml / kg = 10 ml / kg / hora (trauma severo) 3. Reemplazo de sangre con sangre o 3:1 reemplazo de volumen con cristaloides. ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Esquema 4 2 1 Primeros 10 Kg : 4 ml / kg / hora De 10 a 20 Kg : 2 ml / kg / hora Ms de 20 Kg: 1 ml / Kg / hora Multiplicar la cifra calculada por horas de ayuno = dficit Administrar la mitad del dficit en la primera hora y el resto en forma progresiva. Aadir prdidas del 3 espacio: - Ciruga perifrica = 0 - Herniorrafa = 4 - Toracotoma = 4 - Laparotoma = 6 Administracin de Glucosa: Dextrosa 5% no ms de 7 ml / kg / hora o 6 mg / Kg / min Dextrosa 5% 5 ml / kg / hora es suficiente en infantes para prevenir hipoglicemia. DROGAS ESTNDAR EN ANESTESIA PEDITRICA

ANEST. INHALATORIOS Sevofluorane MAC (nios) 2.5% MAC (adultos) 2.0% DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS DROGA DOSIS

Drogas Anticolinergicas Atropina 0.01-0.02mg/Kg. 0.005-0.01mg/Kg.

Glicopirrolato

Drogas de induccin Anestsica Fentanilo 1-3ug/Kg. 4-7mg/Kg.

Tiopental Sodico Propofol Ketamina

2.5-3mg/Kg. 1-2mg/kg

Relajantes Musculares Despolarizantes Succinilcolina 1-2 mg/Kg.

No Despolarizantes Vecuronio Rocuronio 0.1mg/Kg. 0.6-1 mg/Kg.

ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Esquema 4 2 1 Primeros 10 Kg : 4 ml / kg / hora De 10 a 20 Kg : 2 ml / kg / hora Ms de 20 Kg : 1 ml / Kg / hora Multiplicar la cifra calculada por horas de ayuno = dficit

Administrar la mitad del dficit en la primera hora y el resto en forma progresiva. Aadir prdidas del 3 espacio: - Ciruga perifrica = 0 - Herniorrafia = 4 - Toracotoma = 4 - Laparotoma = 6 Administracin de Glucosa: Dextrosa 5% no ms de 7 ml / kg / hora o 6 mg / Kg / min Dextrosa 5% 5 ml / kg / hora es suficiente en infantes para prevenir hipoglicemia. DROGAS ESTNDAR EN ANESTESIA PEDITRICA ANEST. INHALATORIOS Sevofluorane MAC (nios) 2.5% MAC (adultos) 2.0% DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS DROGA DOSIS

Drogas Anticolinergicas Atropina 0.01-0.02mg/Kg. 0.005-0.01mg/Kg.

Glicopirrolato

Drogas de induccin Anestsica Fentanilo 1-3ug/Kg. 4-7mg/Kg.

Tiopental Sodico Propofol Ketamina

2.5-3mg/Kg. 1-2mg/kg

Relajantes Musculares Despolarizantes Succinilcolina 1-2 mg/Kg.

No Despolarizantes Vecuronio Rocuronio 0.1mg/Kg. 0.6-1 mg/Kg.

Antagonista de Bloqueo Neuromuscular Neostigmine 0.05mg/kg

Manejo postoperatorio Segn el tipo de ciruga y estado del paciente se traslada a la Unidad de Recuperacin o a la Unidad de Cuidados intensivos. Monitoreo Post operatorio El paciente debe ser monitoreado por personal entrenado hasta que tenga control de la va area, se encuentre termodinmicamente estable, est totalmente consciente y pueda comunicarse. El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, oximetra de pulso, trazado electrocardiogrfico, analgesia y sedacin. Criterios de Alta Ventilacin espontnea rtmica con adecuada saturacin. Estabilidad hemodinmica y recuperacin del estado de conciencia que le permita estar alerta y movilizarse espontneamente. Puntaje de 8 10 segn Escala de Aldrette. VIII COMPLICACIONES Reacciones Alrgicas Hipotensin

 Hipo ventilacin y cianosis Espasmo larngeo Arritmia. Paro cardiorrespiratorio IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente una complicacin. X ANEXO TIEMPO DE AYUNO 1. Hasta los 4 meses de edad: Leche de pecho o frmula hasta 06 horas antes de la ciruga. Lquidos claros 03 horas antes de la ciruga. Luego nada por va oral.

2. Mayores de 04 meses, nios y adultos: No alimentos o leche el da de la ciruga Lquidos claros hasta 03 horas antes de la ciruga. 3. Adultos y nios pueden ingerir 10 ml/kg, de lquidos. Infantes pueden ingerir 15 ml/kg, de lquidos XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Paladino M. Farmacocintica de las Drogas en Pediatra. Actas de 24Cong.Argentina Pg. 151-157. Norma Tcnica: Categora de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004. Normas mnimas del Ejercicio de la Prctica Anestsica en el Per. SPAAR. CMP. 1999