Reforma Sanitria Brasileira e SUS: uma anlise crtica

Internato em Sade Coletiva Professor: Rogrio Miranda Gomes

Reforma Sanitria Brasileira (RSB): conceito

RSB no sinnimo de SUS!

A RSB envolvia a concepo de mudanas sociais de vrias ordens que impactassem as condies de vida e sade

A constituio de um Sistema de Sade (SUS) seria apenas um elemento desse processo

Reforma Sanitria Brasileira: contexto e determinaes

Rejeio popular ditadura militar (fim anos 70) Ausncia de democracia Esgotamento do milagre econmico Arrochos salariais e desigualdade econmica Assistncia sade (INAMPS): ineficiente; precria; corrupta; restrita Indicadores de Sade piorando

Reforma Sanitria Brasileira: atores

Movimento da Reforma Sanitria (trip):

Movimento Popular de Sade Professores/pesquisadores da Sade Pblica e trabalhadores da sade Movimento Estudantil

Reforma Sanitria Brasileira: estratgias

Produo acadmica: revista Sade em Debate (CEBES); ABRASCO

Mobilizao Popular: 8 Conferncia Nacional de Sade

Atuao Institucional-Parlamentar: Congresso Nacional; Assemblia Constituinte (1987-1988); Lei Orgnica da Sade (1990)

Esse Movimento da RSB desgua no SUS (Poltica de Estado)

Constituio de 1988: Sade como direito de todos e dever do Estado Lei Orgnica da Sade (1990): Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90 Ou seja: o SUS no obra de um governo, ou de um partido... mas resultado de um intenso movimento de setores da sociedade Esse Movimento, na forma de Poltica Pblica, chega ao Estado (Legislativo, executivo e judicirio)

Reforma Sanitria X SUS

Programa da RSB para construo da Sade: SUS

Polticas econmicas

Polticas sociais

Polticas ambientais etc.

Mas, com o passar do tempo...

A Reforma Sanitria passa a se restringir construo/defesa do SUS

SUS: princpios e diretrizes

Universalidade Igualdade (equidade) Integralidade: promoo, preveno e tratamento Participao comunitria Descentralizao Hierarquizao/regionalizao

* Complementaridade do setor privado

O projeto do SUS inspirado nos Sistemas Nacionais de Sade

Sade como direito humano inalienvel

Universalidade de acesso

Modelo Assistencial de carter Dawsoniano (integralidade, hierarquizao; regionalizao; centralidade da Ateno Bsica;

E acrescenta (inova) com a Participao Comunitria (herana da Medicina Comunitria e Alma Ata)

Avaliao do SUS: componentes

Financiamento

Gesto

Infra-estrutura

Organizao

Modelo Assistencial

Avaliao do SUS: financiamento

Bases do Financiamento do SUS: Originalmente deveriam ser 30% do oramento da Seguridade Social- SS (constituio de 1988) EC 29 - deveria ser: (mnimo de) 10% Federal (20% da SS); 12% estadual e 15% municipal

Avaliao do SUS: financiamento

Entraves ao financiamento pblico:
1993: desconsiderao de 30% do oramento da Seguridade Social p Sade (em 2011 seriam R$150 bi e no R$60 bi) 1996: CPMF (mais da metade desviada) 2000: Lei de Responsabilidade Fiscal: estabelece como teto para gasto do oramento com pessoal (40%, 49%, 54%). 2000: EC 29 no se fixou o novo percentual de participao da unio no financiamento do SUS; governo federal desvinculou a correo de sua participao da variao populacional e inflacionria (ficou com a variao do PIB) 2003: presso sobre o congresso nacional para no regulamentao da EC 29

Avaliao do SUS: financiamento

Resultados dos entraves:
De 1995-2004: queda do investimento federal (de U$85,71 hab/ano para U$62,39 hab/ano)

1995-2004: queda do percentual de gastos federais em sade (de 5,2% para 3,5% do oramento federal)

1995-2004: aumento da arrecadao federal (de 19,7% para 26,7% do PIB)

1980-2004: diviso do oramento do SUS: federal diminui de 75% para 49,6%; soma estadual/municipal aumenta de 25% p 50,4%

Avaliao do SUS: financiamento

O Privado dentro do SUS:

Apesar do aumento dos recursos gastos pelo SUS com prestadores pblicos, eles continuam sendo minoria:

25% (1981) 39% (1987) 37% (1997) 47% (2007)

Avaliao do SUS: financiamento

Incentivo sade suplementar:

Incentivo aos Seguros e Planos Privados: deduo de IR Co-financiamento de planos privados de servidores pblicos No ressarcimento do atendimento de clientes de planos pelo SUS Isenes tributrias: 20% do lucro de planos/empresas

Gasto Nacional em Sade: percentual do PIB, per capita e participao do pblico e privado:estimativas para 2001
Pas % PIB Per capita ndice % pblico em sade Brasil:100 2820 573 1607 4887 1989 492 100 280 853 347 74,9 41,6 71,4 44,4 82,2 % privado 25,1 58,4 28,6 55,6 17,8

Alemanha 10,8 Brasil Espanha EUA Reino Unido 7,6 7,5 13,9 7,6

Fonte: OMS (2004)

Estimativa do gasto pblico total em sade (Unio, estados e municpios) em relao ao PIB
Gasto pblico com sade: % PIB
Frana EUA Cuba Inglaterra Espanha Argentina Brasil 0
3,45% 6,2% 6,2% 6,2% 5,4% 5,1% 7,2%

Fontes: SIOPS, 2005; OMS, 2004, p 136-43)

Avaliao do SUS: financiamento

Gasto Federal em Sade: R$ 34.474 bi (2005); R$48,5 bi (2008); R$60 bi (2011)

R$198,03 per capita

Unio + Estados + municpios = R$1 pessoa/dia

Metade da Argentina/Uruguai e 10% da Europa/Japo/Canad

Oramento Geral da Unio - 2006

Judiciria 1,81% Essencial Justia 0,39% Administrao 1,31% Defesa Nacional 2,09% Segurana Pblica 0,44% Relaes Exteriores 0,18% Assistncia Social 2,70% Juros e Amortizaes da Dvida 36,70%

Legislativa 0,59%

Desporto e Lazer 0,04% Transporte 0,47% Energia 0,05% Comunicaes 0,06% Indstria 0,27% Comrcio e Servios 0,25% Agricultura 1,12%

Previdncia Social 25,73% Sade 4,82% Trabalho 2,17%

Outros Encargos Especiais 15,38%

Educao 2,27%

Gesto Ambiental 0,16% Habitao 0,01% Urbanismo 0,08%

Cultura 0,05% Direitos da Cidadania 0,10%

Organizao Cincia e Saneamento Agrria Tecnologia 0,00% 0,39% 0,38%

Oramento Federal (2010) R$1.414 trilho

Avaliao do SUS: Gesto

Principais diretrizes de Gesto do SUS:

Diretrizes nacionais

Descentralizao administrativa (e gesto)

Controle Social

Prestadores privados em carter complementar sob regulao e controle pblicos

Avaliao do SUS: Gesto

Descentralizao tem sido usada para liberar gestores descomprometidos em consolidar o SUS Ineficincia do controle social: carter legitimador; pouco fiscalizador, e nada elaborador; os mecanismo reais de gesto passam pelos fruns inter-gestores (bipartites; tripartites) Precria regulao dos prestadores privados: mdia e alta complexidade Formas privatizantes de gesto: fundaes; OSCIPS; OSs Formas burocrticas de transferncias de recursos Cultura do Patrimonialismo e corrupo na poltica brasileira

Avaliao do SUS: estrutura ambulatorial

Em 2002: 71% dos estabelecimentos de sade eram ambulatrios, dos quais 76% (35.086) eram pblicos

Unidades de Sade: 42.216 (2009)

SADT: 95% dos estabelecimentos de apoio diagnstico e tratamento so privados (apenas 35% prestam servios ao SUS)

Avaliao do SUS: estrutura hospitalar

2005: dos 7.155 hospitais, 4.809 so privados.

Dos 443.210 leitos hospitalares, 294.214 (66%) so privados e 148.996 (34%) pblicos

83% dos leitos privados so contratados pelo SUS

88% de todos os leitos do pas so utilizados pelo SUS

Avaliao do SUS: modelo assistencial

Programa de Sade da Famlia
PSF: 27.324 equipes, em 5.125 municpios; Cobertura de 46,6% da populao (87,7 milhes de pessoas) - 2007

Sade Bucal: 15,7 mil equipes em 4,3 mil municpios; cobertura de 40,9% da populao (77 milhes pessoas)

Agentes Comunitrios de Sade (PACS): 211 mil agentes em 5,3 mil municpios; cobertura de 56,8% da populao (107 milhes de pessoas)

Avaliao do SUS: modelo assistencial

Programa de Sade da Famlia
Funcionando mais como uma estratgia de expanso de cobertura simplificada Ateno Primria seletiva: baixo custo e para pobres baixa resolutividade e sem condies de efetivar aes estruturantes no sistema Baixa capacidade de porta de entrada no sistema; pouca interao e suporte de outros nveis do sistema; laboratrio de propostas alternativas

Avaliao do SUS: modelo assistencial

Ateno Bsica

A ateno demanda predominante e ocupa grande parte da agenda dos profissionais Aes Programticas: implantao precria, burocrtica e ineficiente Os mecanismos financeiros de induo burocratizam e impossibilitam adaptao s realidades locais A formao dos profissionais, particularmente dos mdicos, ainda no os capacita para a complexidade dos problemas de sade mais freqentes

Avaliao do SUS: modelo assistencial

Ateno Bsica

Inexistncia de Planejamento Local com base epidemiolgica: metas pactuadas nacionalmente sem participao efetiva das equipes

Apesar de coletarem dados e alimentarem os sistemas de informao, as equipes no dispem da informao processada para ser utilizada nas US

Centralizao dos processos polticos e a fragmentao do trabalho levam os profissionais ao desinteresse e desresponsabilizao

Avaliao do SUS:Mdia Complexidade

Ponto de estrangulamento do Sistema de Sade Baixa capacidade de regulao sobre a oferta Dificuldade de aquisio de servios (baixa remunerao) Dificuldade de acesso, baixa resolubilidade, superposio da oferta ambulatorial-hospitalar, concentrao nos grandes centros, pouca integrao com demais nveis

Avaliao do SUS: Alta Complexidade

Concentrao de recursos na ateno terciria (alta complexidade)

Em 2004, Alta Complexidade concentrou 73% dos gastos em sade, embora tenha sido responsvel por um tero dos atendimentos

Alta Complexidade remunerada a preos de mercado, ao contrrio de tudo mais no sistema

Ateno Ambulatorial Especializada de ALTA COMPLEXIDADE (terciria)

Predomnio do setor privado contratado e dos hospitais universitrios

Concentrao relativa nas grandes cidades

Lgica da oferta e no na necessidade epidemiolgica

Oferta desvinculada do cuidado continuado, sem responsabilizao pelos pacientes

Credenciamento de servios pelo SUS sem parmetros de base populacional

Seleo de clientela e procedimentos mais rentveis

Distribuio proporcional por procedimento ambulatorial especializado de alta complexidade realizado pelo SUS, de acordo com o tipo de prestador, no ano de 2005

Ampliao da oferta da ateno especializada pelo SUS

Prevalncia de interesses econmicos na produo desnecessria de procedimentos e a ineficiente regulao do acesso e do cuidado

Razo de procedimentos EUA/CANAD

Ressonncia magntica Radioterapia Cirurgia cardaca

8/1 7,4/1 2,7/1

Avaliao do SUS: Modelo Assistencial

Persistncia dos modelos assistenciais hegemnicos - modelo mdico-assistencial privatista e o sanitarista Novos modelos tecnolgicos de interveno: Vigilncia Sade; Aes Programticas; Acolhimento Ateno Bsica expande-se s maiorias pobres da populao, mas com baixa qualidade e resolutividade Assistncia hospitalar permanece liberalflexineriana

Avaliao do SUS: organizao

Pouco investimento e baixa efetividade da ateno bsica leva sobrecarga das demais instncias Ateno Bsica e Mdia/alta complexidade: operados e financiados com lgicas distintas (per capita x procedimentos) Congestionamento da Mdia/alta complexidade: gerando mecanismos de seletividade e desigualdades no acesso Quase inexistncia de redes regionalizadas e hierarquizadas de servios de sade; poucos mecanismos efetivos de regulao e de referncia e contra-referncia

Avaliao do SUS: organizao

Extensa precarizao das relaes de trabalho; terceirizaes (influncia da Lei de Responsabilidade Fiscal)

Desregulamentao (pelo Estado) da produo de bens de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros)

Crtica burocratizao e ineficcia da gesto estatal gerando a delegao da gesto a entes privados (fundaes, OS, OSCIPs etc.)

Ausncia de polticas intersetoriais

Avaliao do SUS: em sntese

As diretrizes da integralidade e igualdade pouco avanaram

O modo de produzir servios e prticas de sade permanece centrado nos procedimentos mdicos de diagnose e terapia, e grande parte dos avanos citados constituem elevaes de cobertura possveis j no perodo pr-SUS nos anos oitenta

Pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados

A judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo aos extratos de maiores rendas aprofundam a desigualdade e a fragmentao do sistema

Avaliao do SUS: em sntese

Ausncia de polticas ou iniciativas significativas para reconfigurar as prticas de sade na ateno especializada e nos hospitais Aes intersetoriais tanto no controle de recursos como no estabelecimento de prioridades de ao escapa da governabilidade das equipes de sade e est ausente da agenda dos gestores A reproduo e protagonismo do complexo mdico-industrial

Reforma Sanitria paralisada

Enfraquecimento da fora de presso social por um Sistema de Sade Universal e de Qualidade

Movimento sanitrio: medida que os movimentos sociais recuavam, os gestores alcanavam um protagonismo maior no processo poltico da sade

Assim, ocorre a nfase na dimenso institucional da RSB, ou seja, a implantao do SUS, secundarizando outros componentes do projeto

Possveis sadas para a Reforma Sanitria Brasileira

Pautar a Sade como parte de um movimento mais amplo em defesa de uma sociedade justa e saudvel: distribuio de renda, educao, moradia, etc.

Ampliao do financiamento pblico para polticas sociais

Desprivatizao: Estatizao e aumento da regulao pblica da Mdia e Alta Complexidade

Possveis sadas para a Reforma Sanitria Brasileira

Mudar formas de gesto e transferncia de recursos: combinar critrios populacionais com contratos de gesto

Transformao da AB em espao resolutivo, com estrutura e financiamento adequados

Investimento Estatal na produo de cincia-tecnologia e de frmacos e equipamentos

Algumas Referncias bibliogrficas

Paim, JS. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e crtica. Salvador-Rio de Janeiro: EDUFBA-FIOCRUZ, 2008.

Santos, NR. Poltica pblica de sade no Brasil:encruzilhada, buscas e escolhas de rumos. Cincia e Sade Coletiva 13 (sup 2), 2008.