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NOMBRE DE PRESTADOR
CODIGO DEL PRESTADOR
ESPECIFICACIONES TECNICAS
DETALLE
NOMBRE DEL EQUIPO MARCA MODELO SERIE FABRICANTE Y LUGAR DE ORGEN FECHA DE ADQUISICIN NOMBRE DE PROVEEDOR - DIRECCIN REQUISITOS E INDICACIONES DADAS POR EL FABRICANTE MANTENIMIENTO INDICADO POR EL FABRICANTE CALIBRACIN (TIPO Y PERIODICIDAD) GARANTA FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINACIN:
CARACTERSTICAS
FECHA:
OBSERVACIONES:
CALIBRACION
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
REGISTRO DE MANTENIMIENTO
NOMBRE DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: SERIE:
FECHA DE REALIZACIN DE ( / / ) MANTENIMIENTO PREVENTIVO CALIBRACIN MANTENIMIENTO
CORRECTIVO
FIRMA DEL
PROFESIONAL O TECNICO