CESIN/AUTORIZACION DE USO DE IMAGEN PARA OBRA AUDIOVISUAL Nombre Completo Rut y Telfono Direccin Completa

Autoriza lo siguiente: PRIMERO: Para la filmacin de un micro-documental, _______________________ prestar servicios de presencia a MAPA FILMICO DE UN PAS. SEGUNDO: _____________ autoriza a utilizar la imagen, voz, semblante y nombre de l para todos los fines de exhibicin de este video, de acuerdo a los designios artsticos de MAPA FILMICO DE UN PAS y del director de la obra audiovisual, en todos los territorios del mundo, por todos los medios, por periodo indefinido. TERCERO: En caso de ser menor de 18 aos, firma en representacin de _____________________ uno de sus padres o su apoderado debidamente acreditado.

__________________________________ FIRMA FIGURANTE

_______________________________________ LA PRODUCTORA

__________________________________ Nombre apoderado

_______________________________________ Firma Apoderado