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ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dra. Sandra GUADALUPE FLORES LARA

Course : 6 Year : 2004 Language : Spanish Country : Mexico City : Monterrey Weight : 289 kb Related text : no
http://www.feea.net

Historia
Jacobaeus en 1911 Laparoscopia ginecolgica Realizacin de video laparoscopias para ciruga general Francia por Phillipe Mouret 1988 USA por Redddick-Olsen

Definicin
La ciruga laparoscpica es una intervencin quirrgica que consiste en una herida quirrgica corporal mnima con el fin de disminuir el traumatismo de cualquier proceso intervencionista para lograr un resultado teraputico satisfactorio.

Indicaciones
Derivacin gstrica Colecistectoma Vagotoma selectiva y troncal Reparacin de hernia hiatal Apendicectoma Herniorrafa( umbilical, inguinal) Nefrectoma Adrenalectoma Esplenectoma Laparoscopia Diagnstica Obstruccin tubaria Orquidopexia

Propiedades de un gas ideal


Absorcin peritoneal mnima Efectos fisiolgicos mnimos Excrecin rpida de cualquier gas absorbido Incapacidad para apoyar la combustin Efectos mnimos por embolizacin intravascular Solubilidad sangunea alta.

Efectos cardiovasculares del neumoperitoneo


Aumento presin arterial medial (PAM) Aumento de la resistencia vascular sistmica (RVS) Cambios de la frecuencia cardiaca (FC) Aumento de la presin venosa central (PVC) Presin de oclusin aumentada de la arteria pulmonar

Efectos cardiovasculares del neumoperitoneo


Disminucin del ndice cardiaco (IC) Aumento de presin de llenado cardiaco Modificaciones del eje cardiaco Disminucin de retorno venoso de los miembros plvicos Aumento de la presin venosa femoral, con disminucin del flujo venoso

Presin intraabdominal

Retorno venoso

Resistencia vascular de los rganos abdominales Resistencia venosa

Presin intratorcica

Presin transmural AD Liberacin de vasopresina

Resistencia vascular pulmonar

Resistencia vascular sistmica

Gasto cardiaco

Presin arterial

Alteraciones cardiovasculares
Presin intraabdominal Posicin del paciente Absorcin de CO2 Estrategia ventilatoria Tcnica quirrgica La naturaleza y duracin del procedimiento El volumen intravascular del paciente Estado preexistente Factores neurohumorales Medicamentos y anestsicos

Respuesta neuroendcrina
Incremento de la hormona antidiurtica (ADH) con el aumento de la PAM / RVS Incremento de la renina en plasma y aumento de la PAM No hay relacin entre los aumentos de las catecolaminas y el incremento RVS

Cambios cerebrales
Factores que incrementan el flujo cerebral en la laparoscopia son: Cambios cardiovasculares, Alteraciones de PaCO Las presiones intraabdominal e intratorcica aumentadas La posicin de Trendelenburg la aumenta La posicin de Trendelenburg inversa no la redujo. Una presin alta de la vena cava inferior da un aumento de la presin raqudea lumbar y disminucin del drenaje del plexo lumbarsacro

Cambios hepatoportales
La posicin de semifowler se acompaa de un decremento del flujo sanguneo heptico, arterial heptico y venoso portal totales Interrelacin entre una disminucin de flujo venoso portal aunado a una reduccin del riego mesentrico. (Politraumatizados, ancianos)

Cambios gastrointestinales
Disminucin del riego esplcnico, (compresin mecnica de la vasculatura mesentrica), dando como consecuencia una acidosis intramucosa gstrica. La isquemia esplcnica es un factor de riesgo para la translocacin bacteriana a travs de la pared intestinal

Cambios renales
Disminucin del ndice de filtracin glomerular, diuresis, excrecin de Na y depuracin de creatinina Influyen ms los factores neurohormonales, aumentando la actividad de la renina en plasma, que la compresin de la vasculatura renal La concentracin de la endotelina aumentada, disminuye el flujo sanguneo, la filtracin glomerular y la excrecin de Na

Cambios en las extremidades


La disminucin del flujo venoso de las extremidades inferiores Mayor riesgo de trombosis venosa profunda, que se exacerba con el semifowler y la PIA alta

Efectos respiratorios del Neumoperitoneo


Mecnicos: Aumento de la presin inspiratoria mxima Aumento de la presin intratorcica Disminucin de la capacidad vital Aumento de PaCO2 Disminucin o sin alteracin de la PaO2 Disminucin de la Capacidad funcional residual (CFR)

Efectos respiratorios del Neumoperitoneo


Incremento en la relacin ventilacin perfusin ( V/Q) Incremento en el gradiente A-a oxigeno Disminucin de la complianza e incremento de la distensibilidad de la pared torcica y de los pulmones Aumento de la presin pleural Incremento de la presin venosa central Intubacin endobronquial

Diagnstico diferencial de hipoxemia intraoperatoria en la ciruga laparoscpica


Condiciones preexistentes

Enfermedad cardiopulmonar Obesidad mrbida

Hipo ventilacin

Posicin del paciente Neumoperitoneo Obstruccin de la sonda endotraqueal Ventilacin inadecuada espontnea. Controlada

Diagnstico diferencial de hipoxemia intraoperatoria en la ciruga laparoscpica


Derivacin intrapulmonar

Capacidad funcional reducida Intubacin endobronquial Neumotrax Enfisema mediastnico - subcutneo Aspiracin pulmonar de contenido gstrico

Diagnstico diferencial de hipoxemia intraoperatoria en la ciruga laparoscpica


Gasto cardiaco bajo

Hemorragia Compresin de vena cava inferior Arritmias, hipercapnia Depresin miocrdica Embolia venosa por CO2

Falla de equipo

Desconexin del circuito Suministro de una mezcla de gas hipxica

Cambios pulmonares postoperatorios


Disminuciones importantes en la capacidad pulmonar total, CFR, FEV1, capacidad vital forzada La disfuncin diafragmtica posterior a la ciruga, podra depender de las vas eferentes viscerales, que se originan en el rea de la vescula o de las vas aferentes somticas que surgen de la pared abdominal y ejerciendo una accin inhibidora en el impulso diafragmtico

Respuesta Inmunitaria a la laparoscopia


Preserva las defensas inmunitarias postoperatorias, con menor ndice de infecciones posoperatorias La insuflacin CO2 aumenta la diseminacin e implantacin tumoral. Por las alteraciones de la inmunidad intraperitoneal, cambios en la funcin de la clula T, y factores mecnicos originan las metstasis en el sitio del orificio

Complicaciones de la laparoscopia
Insuflacin extraperitoneal inadvertida La aguja de Veress puede colocarse errneamente dentro de un vaso, el tejido subcutneo, el espacio preperitoneal, vsceras, epipln, mesenterio o retroperitoneo

Complicaciones Cardiovasculares
Modificaciones hemodinmicas incluyen: Alteracin de la presiona arterial Arritmias (bradiarritmias, taquiarritmias, disociacin aurculoventricular, ritmo nodal, asistolia) Paro cardiaco

Complicaciones Pulmonares
La hipercapnia, produce vasoconstriccin pulmonar la cual es nociva para los pacientes con hipertensin pulmonar, isquemia o infarto ventricular derecho Produce un incremento en la RVS, reduciendo el ndice cardaco en especial pacientes con afeccin cardio-vascular preexistente Disfuncin diafragmtica (por estiramiento debido al neumoperitoneo e irritacin por el CO)

Neumotrax, Neumomediastino y Neumopericardio


Por el paso del gas hacia el trax a travs: De un desgarro en el peritoneo visceral Una alteracin de la pleura parietal durante la diseccin alrededor del esfago Un defecto congnito del diafragma (conducto pleuro peritoneal existente) Cuando pasa el CO a travs de la vena cava inferior hacia el mediastino y pericardio

Embolia gaseosa
Ocurre por el desgarro de un vaso en la pared del abdomen o el peritoneo. El riesgo disminuye despus de completar el neumoperitoneo Lser neodimio: itrio-aluminio- granate (ND: YAG) Signologa Tratamiento

Lesiones Vasculares
Se presenta por la insercin de la aguja de Veress en vasos mayores: La aorta, vasos iliacos primitivos o vena cava inferior Son ms comunes las lesiones de los vasos en la pared del abdomen (vasos epigstricos superficiales, profundos) Las lesines de las venas de la pared abdominal dilatadas, en especial venas umbilicales, paraumbilicales, en pacientes con hipertensin portal El estiramiento de las adherencias vasculares

Lesiones Gastrointestinales
Los factores de riesgo de las lesiones intestinales durante la insercin de la aguja de Veress incluyen: Ciruga abdominal previa Afeccin metastsica Distensin gstrica La induccin de la anestesia Lesin visceral (hueca o maciza)

Consideraciones anestsicas en la ciruga por laparoscopia


Valoracin anestsica adecuada Medicacin preanestesica Monitorizacin Proporcionar adecuada relajacin muscular Control del CO2 Control de nauseas y vmito postoperatorio Analgesia postoperatoria

Monitoreo
Monitoreo intraoperatorio estndar que debe incluir ecg, oxmetro de pulso, capnografa, dinamap, funcin neuromuscular, fraccin inspirada de O2, presin pico en vas respiratorias, temperatura

Manejo farmacolgico
Medicacin preanestsica: Anticolinrgicos (atropina, escopolamina) Benzodiacepnicos, (midazolam, diazepam) Inductores Barbitricos (tiopental), Alquilfenoles (propofol), Eugenoles (etomidato) Narcoticos opioides (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl) Relajantes musculares no despolarizantes (vencuronio, atracurio, cisatracurio.mivacurio) Mantenimiento Sevorane, isofluorane, desfluorane, propofol en infusin, narcticos opioides, Otros Antiemticos, gastroquinticos (metoclopramida)

Anestesia regional para laparoscopia


La ventaja con la anestesia regional es: Menor tiempo de recuperacin Menor incidencia de emesis Menor dolor postoperatorio. Bajo costo

Anestesia regional para laparoscopia


Las desventajas son: Largo tiempo de instalacin No proteccin de la va rea No ofrece relajacin adecuada Dolor del hombro y parte alta de trax por la irritacin diafragmtica por los gases insuflados. La hipercarbia que se produce con una sedacin profunda.

Procedimientos quirrgicos bajo Anestesia regional


Para valorar el estado histolgico de la enfermedad Laparoscopias de tipo ginecolgico (fulguracin de lesiones de endometriosis, lisis de adherencias, ablacin del nervio tero sacro, investigacin de esterilidad) Clasificacin de etapas en oncologa En pacientes traumatizados Mejorar el tratamiento de las heridas punzo cortantes Transferencia de gametos, ligadura tubaria laparoscpico

Ciruga laparoscpica durante el embarazo


Los procedimientos quirrgicos no relacionados con la gestacin, mas frecuentes son: Colecistectoma Esplenectoma Apendicectoma Cistectoma Tratamiento de torsin de anexos Embarazo heterotpicos Laparoscopias diagnsticas por dolor abdominal

Efectos fisiolgicos del neumoperitoneo en el embarazo


La adicin del neumoperitoneo en un tero grvido, origina una fisiologa pulmonar restrictiva mas intensa: Limita la expansin del diafragma, con un incremento mayor de las vas respiratorias, disminucin de CFR Aumento del desequilibrio V/Q Incremento del gradiente alveolo arterial de oxigeno Merma en la adaptabilidad de la cavidad de la caja torcica Aumento de la presin pleural

Los lineamientos para la ciruga laparoscpica durante el embarazo


Vigilancia perioperatoria de los gases en sangre arterial maternos Vigilancia fetal y uterina. El segundo trimestre rganognesis completa. El tercer trimestre - mayor incidencia de trabajo de parto prematuro

Alternativas de neumoperitoneo
Se utiliza un mtodo apneumatico mediante el levantamiento mecnico de la pared del abdomen con rayos de alambre Esta se practica bajo anestesia peridural, con ventilacin espontnea conservando PaCO en limites normales

Anestesia para laparoscopia en paciente peditrico


Los determinantes crticos de la funcin cardiovascular son la PIA y la posicin del paciente El volumen de gas necesario para insuflacin en el neumoperitoneo es menor El peligro de lesiones en las estructuras vasculares y viscerales con la aguja de Veress es mayor en lactantes.
Paredes musculares menos distensibles Contenido intestinal mayor

Una PIA hasta de 12mm Hg Los nios presentan un alto tono vagal La CFR es baja en nios

Efectos respiratorios
La PIA alta reduce la excursin diafragmtica y desva el diafragma en direccin ceflica, lo cual da un cierre de las vas respiratorias pequeas, incremento de la presin mxima en las vas respiratorias y una disminucin en la distensibilidad torcica como en la CFR

Va area con mascarilla larngea


Se recomienda en: En pacientes sanos Procedimientos breves Con posicin de Trendelenburg no acentuada y baja PIA Pacientes con antecedentes de asma grave

Tratamiento de dolor postoperatorio


Depende de la distensin rpida del peritoneo cuando se crea el neumoperitoneo Se relaciona con el grado de distensin y el volumen residual de gas despus de la desinsuflacin El dolor postoperatorio suele ser leve y pasajero

Complicaciones en Pediatria
La elevacin del diafragma puede producir atelectasia, desplazamiento de la carina y dar lugar a una intubacin endobronquial La estimulacin peritoneal por los instrumentos endoscopicos puede provocar reflejos vgales y causar bradicardia El traumatismo quirrgico de vasos sanguneos o vsceras puede ocasionar una hemorragia mayor El gas insuflado puede seguir por el tejido subcutneo y producir neumotrax o neumomediastino

Avances de la laparoscopia
Adrenalectomia y nefrectomia La indicacin para la ciruga es para una enfermedad benigna con hiperaldosternonismo primario, sndrome de Cushing y fecromocitoma La va ms popular es lateral y transabdominal. Esta posicin presenta una mayor alteracin cardiopulmonar por el neumoperitoneo y en desequilibrio entre el V/Q

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


La funduplicatura de Nissen es el procedimiento anti-reflujo que se practica durante el cual se envuelve el fondo gstrico 360 alrededor del esfago distal Tiende a ocurrir con mayor frecuencia hipotensin e hipoxia El trabajo en la unin gastroesofgica incrementa la incidencia de neumotrax y neumomediastino

Hernia inguinal
Se utilizan dos tcnicas laparoscpicas diferentes La reparacin transabdominal preperitoneal con prtesis utiliza un neumoperitoneo tradicional. Se desciende el peritoneo sobre el defecto herniario, se reduce el saco y se fija la malla sobre el piso inguinal La reparacin es totalmente extra peritoneal es una tcnica nueva. Se emplea un disector en globo para crear el espacio de trabajo extraperitoneal que posteriormente se conserva mediante insuflacin de CO. Se reduce el saco de la hernia y se fija la malla al ligamento de Cooper y al arco transversal. Esta tcnica no viola la cavidad abdominal

Obesidad Mrbida
La derivacin gstrica en Y de Roux conecta a una bolsa gstrica de 15 a 30 ml. a un extremo yeyunal para formar dicha derivacin de Y de Roux La banda gstrica ajustable es una variacin de las tcnicas previas de engrapado gstrico seguido se conecta a un reservorio subcutneo un globo inflable que recubre la superficie de la banda

Reseccin de colon
Debe llevarse acabo una anastomosis de cierto tipo y el campo quirrgico incluye una porcin grande de la pelvis Los procedimientos ayudados con laparoscopia, son los que se practican mas comnmente en U.S.A comprende la diseccin laparoscpica seguida de terminacin de la reseccin y anastomosis a travs de una incisin de mini laparotoma