ICkMA1 LNGkAIIAN ASUnAN

kLLkAWA1AN IIWA



D|susun o|eh
Iety kahmawat|
ner||n unaswara
n|kmat|ar Audah
ken| Mut|a
kahmat Saepu|oh
un|arth| Marn|tha
1|ngkat III A

S1Ikes karsa nusada Garut
2011 2012

FORMAT PENGKA1IAN KEPERAWATAN 1IWA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No :
Pendidikan :
Alamat :
InIorman :

II. ALASAN MASUK



III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia
Aniaya Iisik .
Aniaya seksual .
Penolakan .
Kekerasan dalam keluarga .
Tindakan kriminal .
Jelaskan :



1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya/ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / perawatan








2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan








IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N : S : P :
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan Iisik Ya Tidak
Jelaskan :



V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :



























KETERANGAN :


Jelaskan :



2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :



3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :



4. Spiritual :

a. Nilai dan keyakinan :



b. Kegiatan ibadah :




STATUS MENTAL
5. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :



6. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan

Jelaskan :


7. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor KompulsiI

Jelaskan :



8. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :



9. AIek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :



10. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatiI Mudah tersinggung
Kontak mata DeIensiI Curiga
kurang
Jelaskan :



11. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan :



12. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilstik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :





13. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight oI ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan :
14. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :



15. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini KonIabulasi

Jelaskan :



16. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :



17. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :



18. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
yang diderita
Jelaskan :









VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :


3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan


4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan


5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : ............... s/d ................
Tidur malam, lama : ............... s/d ................
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan .
Sistem pendukung .
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan .
Menjaga kerapihan rumah .
Mencuci pakaian .
Pengaturan keuangan .
9. Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja .
Transportasi .
Lain-lain .
Jelaskan :



VII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :


Terapi medik :






VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN




IX. ANALISA DATA

TGL
DATA (SubyektiI dan ObyektiI)
Masalah Keperawatan












X. POHON MASALAH










XI. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN















RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : ............... Ruang : ............
No. RM : ...............

Diagnosa
Keperawatan

TUM dan TUK

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional











................
Yang Membuat,



|.......... |

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN


Hari/
Tgl
No. Dx Kep


Tindakan Keperawatan


Evaluasi (S,O,A,P)

TTD