You are on page 1of 85

6.1.

PENGERTIAN NYERI

TYAS

Pain, dalam model medis, dianggap sebagai gejala penyakit, untuk didiagnosis dan diobati. Sayangnya, penyebab dan diagnosis tidak selalu dapat ditentukan . Pengulangan upaya untuk mengidentifikasi penyebab seringkali tidak perlu dan dapat mengakibatkan berbahaya penyelidikan dan perawatan. . Dalam model ini, rasa sakit tidak dibagi ke dalam versus antara fisik dengan komponen psikologis. Sebaliknya, fisik, psikologis, dan faktor-faktor sosial yang dipandang sebagai

saling berpengaruh dengan potensi untuk menciptakan jumlah sakit yang tak terbatas dan pengalaman sakit yang unik. Sistem biologis berhubungan dengan anatomi, struktural, dan molekul substrat penyakit. Sistem psikologis berkaitan dengan efek motivasi dan kepribadian pada pengalaman penyakit dan reaksi terhadap penyakit. Sistem sosial berkaitan dengan budaya, lingkungan, dan keluarga pengaruh pada ekspresi dan pengalaman penyakit. Setiap sistem mempengaruhi dan dipengaruhi oleh semua. Kata-kata "sakit" dan "penderitaan" sering telah digunakan dengan arti yang sama, tetapi pengalaman penderitaan telah dibedakan dari rasa sakit. Penderitaan telah didefinisikan sebagai termasuk pengalaman rasa sakit tetapi sebagai juga termasuk kerentanan, dehumanisasi, yang kehilangan kesadaran diri, kurangnya kontrol atas ruang dan waktu, dan ketidakmampuan untuk menemukan makna atau tujuan dalam
1

pengalaman yang menyakitkan. Istilah "penderitaan" berupaya untuk menyampaikan pengalaman rasa sakit indra di luar atribut.

6.1.1. Pertimbangan Anatomis Saraf cranial V (CN V), saraf trigeminal, adalah saraf dominan

yang menghantarkan impuls sensorik dari area di orofacial sistem saraf pusat. Wajah (CN VII), glossopharyngeal (CN IX), dan vagus (CN X) saraf dan leher bagian atas saraf (C2 dan C3) juga menyampaikan informasi sensorik dari muka dan wilayah sekitarnya. Neuron sensorik primer yang berhubungan dengan nyeri (nociceptors) dicirikan oleh akson berdiameter kecil dengan konduksi berkecepatan lambat (yaitu, halus serat myelinated A delta dan unmyelinated C serat) (Gambar 111). Nociceptors diaktifkan oleh rangsangan yang kuat atau

beracun. Beberapa unimodal dan hanya menanggapi termal atau rangsangan mekanis. Nociceptors menggambarkan intensitas, durasi, dan kualitas stimulus yang berbahaya. Informasi yang terkait dengan rasa sakit dilakukan di tiga divisi dari saraf trigeminal ke sensoris trigeminal ganglion. Proses pusat neuron ini memasuki pons, di mana mereka turun di batang otak sebagai saluran tulang belakang trigeminal . Serat dari saluran trigeminal spinal sinaps dalam nukleus trigeminus yang berdekatan yang memanjang sejajar dengan saluran di batang otak. Inti tulang belakang CN V memanjang dari kepala

nukleus sensorik CN V untuk saraf tulang belakang, mana menyatu dengan dorsal spinal matter yang berwarna abu abu . Inti dibagi menjadi tiga inti; yang paling caudal, inti caudalis, kontinu dengan dan menyerupai tanduk dorsal dari tulang belakang leher cord.4 morfologi, klinis, dan pengamatan elektrofisiologi menunjukkan bahwa inti adalah caudalis lokasi utama di batang otak untuk nociceptive information. Akson dari inti tulang belakang CN V menyeberang ke seberang sisi dan naik ke ventral inti posteromedial talamus dan juga proyek kepada pembentukan dan retikuler medial dan intralaminar thalamic inti. Dari talamus, saja neuron dan berakhir di korteks somatosensori.

6.1.2. Pengukuran Rasa Nyeri dan Disability Tidak ada metode sederhana untuk mengukur rasa sakit. Intensitas sakit individu didasarkan pada apa yang secara lisan atau tanpa kata dikomunikasikan tentang pengalaman. Pasien sering kesulitan

menggambarkan rasa sakit, dan dua orang mungkin memiliki deskripsi yagn sangat berbeda untuk rasa sakit yang menyertai injury.. Ini penting implikasi untuk pengobatan karena mengatasi anatomi atau kelainan patologis saja mungkin tidak menghilangkan rasa sakit dan juga memulihkan kesehatan. Individu dengan gangguan kognitif, bayi, dan anak-anak mengajukan tantangan khusus untuk penilaian rasa sakit. Intensitas nyeri dapat diukur dengan menggunakan peringkat

seperti skala analog visual (VAS). Sebuah VAS terdiri dari baris 10 cm pada 0 cm yang "tidak sakit" dan 10 cm adalah "rasa sakit paling buruk." Pasien menandai titik sepanjang garis yang paling mewakili nya rasa sakit, dan skor diukur dari "tidak sakit" akhir skala. Skala numerik (misalnya, 1 hingga 10) dan deskriptif rating skala (misalnya, tidak ada rasa sakit, ringan, sedang, sakit parah) juga digunakan. Aspek multidimensi rasa sakit yang tidak baik diukur oleh skala yang tingkat intensitas. Kuesioner McGill Pain (MPQ) telah dibuat

untuk mengukur motivasi-afektif dan kognitif-evaluatif kualitas rasa sakit, di samping indra experience. Kuesioner dirancang untuk

menangkap sifat multidimensi rasa sakit dan untuk memberikan ukuran kuantitatif klinis sakit yang dapat diperlakukan secara

statistik. Kuesioner memungkinkan pasien untuk memilih dari 78 kata sifat (diatur dalam 20 kelompok) yang menggambarkan rasa sakit. Bentuknya yang dirancang untuk menilai indra (kelompok 1 sampai 10), afektif (kelompok 11-15), dan evaluative (kelompok 16) dimensi untuk menghasilkan rasa sakit dan sakit-rating indeks. Ada juga bagian untuk lokasi dan temporal karakteristik rasa sakit dan peringkat untuk hadir intensitas nyeri. MPQ digunakan baik oleh

dokter dan peneliti dan telah membantu dalam penelitian dan perawatan sakit dengan menyediakan bahasa yang sama untuk menilai dan membandingkan berbagai sakit pengalaman dan efek pengobatan. Verbal descriptor telah terbukti untuk membedakan
4

antara kerusakan reversibel dan ireversibel serabut saraf dalam gigi dan antara trigeminal neuralgia dan wajah atipikal pain. Sakit gigi rasa sakit dan nyeri dari mulut terbakar ditemukan sindrom sama besarnya tetapi berbeda secara signifikan kualitas kesakitan sebagaimana dinilai oleh MPQ.

Dokter harus mencakup nilai atau skala yang dapat digunakan pada awalnya dan selama pengobatan untuk menyediakan referensi bagi kursus dari gangguan dan perlakuan progress. Timbangan visual analog dan angka timbangan tidak memerlukan bentuk-bentuk khusus dan mudah dikelola. MPQ tersedia dari Asosiasi Internasional untuk Studi Pain (IASP) dan digunakan dalam klinik sakit dan oleh dokter berfokus pada manajemen rasa sakit. Pasien mengalami rasa sakit dapat menampilkan berbagai perilaku yang dapat diamati cara dengan

berkomunikasi kepada orang lain bahwa mereka mengalami

sakit. Hal ini dapat diamati selama diagnostik wawancara atau sebagai respons terhadap prosedur pemeriksaan fisik sakit . Perilaku ini sering berkurang atau absen pada pasien dengan nyeri kronis dan tidak dapat berkorelasi dengan kehadiran atau tidak adanya nyeri atau sakit intensitas. Ini adalah pasien diri-laporan yang harus diandalkan untuk menilai karakter dan keparahan nyeri. Timbangan dan peringkat yang dijelaskan di atas merupakan upaya untuk memberikan nilai yang dapat berguna dalam diagnosis, perawatan, perencanaan, dan perawatan kemajuan dan hasil penilaian. Pemberian peringkat sakit

juga memberikan pasien sebuah metode untuk menyimpan diary rasa sakit untuk memberikan pemahaman tentang ke dalam kegiatan dan acara apa yang membuat rasa sakit yang lebih baik atau lebih buruk. Skala analog visual dan numerik skala relatif mudah metode charting intensitas nyeri. Penilaian kecacatan yang terkait dengan gangguan sakit dan status psikologis adalah bagian penting dari setiap evaluasi nyeri kronis. Cacat didefinisikan sebagai "kurangnya kemampuan untuk fungsi normal, fisik atau mental. "15 Tingkat kecacatan tidak dapat diprediksi atas dasar anatomi diagnosis. Salah satu tujuan utama manajemen rasa sakit kronis (selain rasa sakit pengurangan) adalah pemulihan fungsi. Tidak ada metode yang diterima secara universal untuk menilai rasa sakit yang terkait dengan kecacatan, tapi rasa sakit yang terkait dengan gangguan kegiatan nyeri dan gangguan psikologis aspek yang

berhubungan

dengan

merupakan

penting.

Turki dan Rudy8, telah mengembangkan Multiaxial Assessment of Pain (MAP) klasifikasi dan telah diuji pada sakit beberapa populasi, termasuk kelompok pasien dengan disorders. Penilaian

temporomandibular mereka termasuk 61-item kuesioner, West HavenYale Multidimensional Sakit Inventory (WHYMPI), yang mengukur

penyesuaian sakit dari perspektif perilaku-kognitif. Berikut tiga profil yang berbeda muncul: (1) "disfungsional, dicirikan oleh pasien yang
6

dianggap keparahan rasa sakit mereka untuk menjadi

tinggi,

melaporkan bahwa banyak rasa sakit mengganggu kehidupan mereka, melaporkan tingkat yang lebih tinggi afektif tertekan, dan dipelihara tingkat aktivitas rendah; (2) antarpribadi tertekan, dicirikan oleh sebuah persepsi umum bahwa 'tidak others'were signifikan sangat pengertian atau mendukung masalah pasien; dan (3) adaptif copers, pasien dengan tingkat tinggi dukungan sosial, relatif rendahnya tingkat rasa sakit, dirasakan gangguan, kesedihan afektif, dan aktivitas yang lebih tinggi dan kemampuan mengendalikan ". Turki dan Rudy menemukan bahwa ketika mereka menggunakan MAP profil, psikososial dan perilaku pola-pola respon terhadap rasa sakit meskipun serupa medis dan gigi yang berbeda diagnoses.Sebuah penilaian dalam domain ini dapat dikombinasikan dengan klasifikasi skema terkait dengan OFP gangguan, untuk memberikan profil komprehensif masalah yang diajukan. Kriteria dikembangkan untuk memajukan penelitian di Temporomandibular gangguan. Kriteria memerlukan validasi, namun desain klasifikasi membuatnya berlaku untuk klinis praktek. Sakit kronis yang Graded Severity skala telah empat tingkat kecacatan dan nyeri intensitas berdasarkan tujuh pertanyaan, yang terkait dengan tiga rasa sakit intensitas dan digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin mengalami signifikan depresi, masalah umumnya terkait dengan nyeri kronis.

6.2. CHRONIC PAIN

TAMI ATUN

Walapun pengertian dari nyeri kronik belum ditetapkan, namun perbedaan antara akut dan kronis telah dijabarkan. Sistem

somatosensoris menunjukan beberapa fungsi yang harus diperhatikan dari kerusakan jaringan. Nociceptor merupakan reseptor khusus pada kerusakan jaringan. Informasi ditranferkan langsung melewati

ventrobasal thalamus lalu ke cortex. Pada spinal cord, yang merupakan jalan lain dari jalur dorsal menuju ventral dan mengaktifkan neuron flexor motorik, menimbulkan reflek flexion withdrawal. Model ini memberikan perhatian terhadap aspek protektif pada sensasi nyeri dan hal ini konsisten dengan kualitas nyeri akut. Pada keadaan lain yang mengikuti injuri pada jaringan peripheral atau nervus, tahap patologik mungkin berkembang menjadi nyeri persisten yang lama setelah jaringan yang injuri telah disembuhkan. Pada tahap ini, nyeri tidak lagi tampak sebagai tanda kerusakan jaringan, nyeri disini menjadi kerusakan. Nyeri konis saat ini diketahui sebagai kerusakan kompleks yang dipengaruhi oleh faktor biologik, fisiologik, dan penilaian mengenai

kemampuan mengontrol nyeri. Nyeri kronis telah didefinisikan sebagai nyeri yang persisten setelah masa penyembuhan berlangsung, tapii hal ini tidak dapat dengan mudah ditentukan. Nyeri kronis

berhubungan dengan durasi (cth: nyeri yang berlangsung lebih dari 6 bulan). Namun, akhir-akhir ini nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan dapat dikategorikan sebagai nyeri kronik. Pada publikasi IASP, Merskey mendeskripsikan nyeri kronis sebagai nyeri persisten yang perawwatannya berdasar pada obat-obatan spesifik, atau pada metode pengontrolan nyeri yang rutin seperti analgesic non-narkotik. Pada situasi dimana tidak ada kelanjutan injuri peripheral yang menjelaskan nyeri, maka dapat disimpulkan bahwa nyeri ini terjadi secara fisiologikal. Pasien harus diterangkan mengenai kerusakan fisiologis dapat menjadi konsekuensi dari nyeri kronis. Hal ini merupakan isu yang penting bagi klinikan dan pasien karena penjelasan yang benar dapat meningkatkan kondisi dan kesehatan mental pasien.

6.2.1. Patofisiologi Teori gate-control oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965, menjelaskan bahwa nyeri merupakan suatu proses multidimensi dengan banyak pengaruh yang memengaruhi. Penjelasan lebih lanjut untuk nyeri yang persisten setelah pengobatan bergantung pada
9

perubahan yang terjadi pada sistem nervus sentral. Neuron berfungsi sebagai penerima respon stimulus, menghasilkan hubungan stimulusrespon. Keadaan ini tidak membutuhkan input peripheral tapi merupakan konsekuensi dari perubahan pada sensitifitas neuron pada spinal cord. Perubahan-perubahan tersebut meliputi : Pengurangan stimuli, dengan menghasilkan neiron yang tidak lagi membutuhkan stimulus noxious untuk diaktifkan. Perubahan pada pola respon temporal, jadi stimulus dapat menimbulkan suatu aktivitas penyangga. Peningkatan respon general pada neuron motorik, jadi stimulus dapat menghasilkan efek yang lebih besar. Ekspansi pada area reseptif, dengan menghasilkan respon yang dapat ditimbulkan pada area yang lebih luas. Manifestasi klinis dari perubahan ini meliputi hiperalesia, allodynia, dan nyeri yang spontan dan menyebar. Interaksi antara sistem nervus simpatis dan somatosensoris telah berasosiasi dengan nyeri kronis dan dapat menyebabkan banyak namun tidak semua kasus kompleks sindrom nyeri regional (CRPS). Hubungannya mungkin berupa pasangan yang dimediasikan oleh neurotransmitter noreadrenaline, yang terbebas dari nervus sinpatis berakhir pada adrenoreseptor dalam membrane neuron aferen, yang
10

menyebabkan menyerupai

depolarisasi. kesensitifan

Mekanisme

ini

diperkirakan

lebih

sistem

somatosensoris

dibandingkan

hiperaktifitas pada sistem simpatis eferen.

6.2.2. Behavioral Issues Teori mengenai perilaku menjelaskan bahwa perilaku pada saat nyeri dipengaruhi oleh lingkungan sosial pasien tersebut. Tujuan dari terapi pada rasa nyeri ditujukan untuk memodifikasi perilaku nyeri, jadi dapat meningkatkan fungsi bahkan ketika rasa nyeri itu sendiri tidak dapat diobati secara langsung. Terapi behavioral ini difokuskan pada

pengurangan perilaku maladaptive tanpa menganggu mengenai masalah internal. Rasa nyeri sendiri dapat terlihat sebagai stress. Konsekuensi dari nyeri kronik juga merupakan stressor yang signifikan. Keadaan emosional merupakan komponen dari rasa nyeri tapi juga merupakan konsekuensi dan penyebab dari rasa nyeri. Kepercayaan bahwa rasa nyeri kronis merupakan kelainan fisiologik berdasar pada dua asumsi yang tidak dapat dibuktikan : (1) pasien dengan nyeri kronis adalah merupakan suatu grup dimana nyeri dapat dijabarkan dalam term mengenai lebih kurangnya
11

konsistensi konstelasi pada karakteristik personal, dan (2) gangguan fisiologik (seperti depresi, rasa gelisah, dan isolasi sosial) pada pasien ddengan rasa nyeri merupakan refleksi kejadian hidup sebelum rasa nyeri dan memiliki penjelasan signifikan mengenai hal ini. Prevalensi depresi lebih tinggi pada pasien dengan rasa nyeri kronis dibandingkan dengan individu tanpa rasa stress, tapi kebanyakan pasien nyeri kronis tidak mengalami depresi. Hubungan antara nyeri kronis dan depresi memang ada, namun tidak ada satu hipotesisi pun yang dapat menjelaskan hubungan itu. Teorinya adalah sebagai berikut : (1) depresi menyebabkan hipersensitif terhadap nyeri, (2) rasa nyeri merupakan bentuk dari depresi, dan (3) depresi disebabkan oleh stress dari nyeri kronis. Depresi, rasa gelisah, dan kemarahan biasanya berdampingan dengan penyakit kronis, naum reaksi ini tidak dapat disebut psikopatoligis. Kelompok pasien dengan nyeri kronis dapat dikarakteristikan sebagai suatu disfungsi karena pola konsisten dari rasa nyeri tingkat tinggi, afektif distress, interfensi hidup, dan keadaan dibawah rata-rata pada

pengontrolan hidup dan aktifitas. Penggunaan pelayanan kesehatan berlebih, perawatan pembedahan, dan penyalahgunaan obat-obatan adalah merupakan gambaran dari pasien dengan disfungsi nyeri kronis. 6.2.3. Perawatan Nyeri Kronis Perawatan yang digunakan dalam menangani rasa sakit kronis ini melibatkan beberapa disiplin ilmu. Prosesnya melibatkan terapi konseling,
12

medikasi, teknik penanganan rasa sakit, terapi psikologis, relaksasi, hipnosis, dan terapi fisik lainnya. Sasaran utama dari perawatan ini adalah pengurangan rasa sakit namun tetap memfokuskan pada peningkatan fungsi, penanggulangan penyalahgunaan obat, mengurangi intensitas rasa sakit, menanggulangi adanya kasus depresi dan kegelisahan. Rasa sakit kronis itu sendiri memiliki hubungan dengan fungsi fisiologis dan psikologis, hal ini lah yang sering tidak diketahui oleh penderita sehingga mereka hanya mencari cara untuk menghilangkan rasa sakit tanpa memperhatikan faktor-faktor lain yang terkait dan hal ini sering menjadi salah satu penyebab kegagalan dari terapi. 6.2.3.1. Terapi Kognitif

Terapi kognitif disini berhubungan erat dengan asumsi atau sugesti. Sebagai contoh kalimat saya merasa lebih sehat jika saya tidak mengkonsumsi obat-obatan merupakan suatu sugesti yang sering kali menyebabkan pasien tidak loyal terhadap pengobatan. Asumsi-asumsi yang sering kali menggagalkan terapi nyeri orofacial diantaranya; 1.) ketika temuan klinis tidak terlalu mengarah pada suatu diagnosis penyakit maka seringkali pasien merasa bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan, 2.) pernyataan ah rasa sakit ini bukan apa-apa, jangan terlalu dianggap serius 3.) sikap paranoid yang justru membuat pasien merasa sakitnya akan bertambah
13

parah,

hal

ini

dapat

memengaruhi kondisi psikologis pasien dan membuat perawatan menjadi lebih sulit. Terapi kognitif ini dapat dilakukan untuk merubah pemikiran negatif dan tingkah laku yang menyimpang menjadi sesuatu yang lebih positif. Terapi ini pada dasarnya mengidentifikasi serta membatasi pemikiran negatif penderita. 6.2.3.2. Terapi Relaksasi

Teknik ini memiliki efek menenangkan secara tidak langsung dan memiliki tujuan akhir yang tidak spesifik. Terapi ini tidak selalu mengurangi intensitas rasa nyeri dan direkomendasikan sebagai terapi tambahan. Hasilnya lebih terlihat dalam hal mengurangi penderitaan pasien dibanding rasa nyeri itu sendiri, benefit lain yang didapat dari terapi ini antara lain, peningkatan kualitas tidur, penurunan tekanan otot, dan mengurangi rasa lelah. Contoh dari teknik relaksasi ini adalah dengan mengingat memori atau kenangan indah dari si pasien. Pasien harus diyakinkan bahwa mereka menerima terapi ini bukan untuk berpura-pura tidak merasa sakit dan hanya butuh untuk relaksasi namun, mereka harus tahu bahwa terapi relaksasi ini ditujukan untuk meringankan penderitaan/kesusahan yang timbul dari nyeri kronis itu sendiri. Teknik relaksasi ini pada dasarnya terdiri dari dua komponen dasar, pengulangan pada suatu kata, doa, dan suara, yang kedua adalah adopsi
14

sikap pasif dari suatu pemikiran yang bersifat memaksa. Pelatihan relaksasi ini akan mengakibatkan penurunan detak jantung, peningkatan aliran darah perifer, serta penurunan aktifitas otot.

6.2.3.3.

Terapi Obat

Penggunaan obat merupakan sesuatu hal yang cukup penting dalam penanggulangan rasa nyeri ini. Jenis obat yang digunakan adalah analgesik dimana analgesik dibagi menjadi 3 jenis; non-opioid, opioid dan obat tambahan (anticonvulsant). Pemilihan obat untuk penanggulangna rasa nyeri kronis ini seringkali terdiri dari beberapa jenis obat, hal ini sangat menguntungkan karena obat-obatan tersebut memiliki perbedaan mekanisme aksi, serta mampu meminimalisir penggunaan dosis dan secara otomatis mengurangi faktor risiko yang mungkin terjadi. Contoh kombinasi obat yang sering digunakan di kedokteran gigi adalah codein dan acetaminophen. Pemilihan jenis analgesik serta spesifikasinya merupakan langkah utama dari penanggulangan rasa nyeri ini. Terapi ini memerlukan aturan dimana suatu obat harus mampu menanggulangi rasa nyeri yang bertambah ketika dosis umum sudah tidak bisa diandalkan, contohnya

15

oxycodone (agonis -reseptor) Pemberian obat secara oral merupakan cara yang paling nyaman bagi pasien. Analgesik akan lebih efektif jika diberikan sebelum rasa nyeri itu meningkat dan biasanya diresepkan sudah dengan dosis yang sesuai.

Analgesik Non-opioid Contoh obatnya adalah acetaminophen dimana paling sering

digunakan serta memiliki efek samping yang lebih sedikit, tidak memengaruhi fungsi platelet, jarang menyebabkan gangguan GI tract, dapat diberikan kepada pasien yang alergi dengan aspirin atau NSAID lain. Kafein dapat meingkatkan keefektifitasan dari obat-obatan nonopioid. Obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri ringan ini berbahaya untuk pasien yang memiliki penyakit hati, alkoholic atau yang sedang berpuasa.Dosis maksimum hariannya adalah 4 gram. NSAID bekerja dengan cara menghambat enzim cyclo-

oxygenase(COX) yang dibutuhkan untuk mensintesis prostaglandin, substansi yang mensensitasi saraf sensoris perifer dan berkontribusi dalam menghasilkan suatu nyeri.

16

Penggantian jenis obat dapat dilakukan jika dalam beberapa hari sampai satu minggu tidak ada efek analgesik yang dihasilkan dari obat tersebut. Sangat tidak dianjurkan untuk meresepkan dua jenis NSAID dalam waktu yang bersamaan, karena dapat meningkatkan faktor risiko timbulnya efek samping. Prostaglandin memiliki tugas lain di dalam tubuh yaitu memberikan perlindungan pada mukosa lambung, seiring dengan pengkonsumsian dari NSAID maka perlindungan tersebut akan berkurang sehingga mudah terjadi perdarahan lambung. Inilah yang menjadi alasan mengapa NSAID harus dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau paling tidak segelas air. Penggunaan misoprostol yang merupakan analog dari prostaglandin dapat menurunkan risiko perdarahan lambung. Misoprostol ini tidak boleh diberikan pada seseorang yang juga sedang mengkonsumsi obat steroid, pasien di atas 60 tahun dan sedang menggunakan NSAID dalam dosis yang besar. Semua NSAID memiliki efek samping perdarahan lambung namun yang efek sampingnya paling ringan adalah ibuprofen dan diklofenak, sedangkan ketoprofen dan piroxicam memiliki efek samping yang jauh lebih tinggi. NSAID memiliki kemampuan untuk menghambat isoform dari COX, yaitu COX-2. Inhibitor COX-2 ini, celecoxib dan rofecoxib memiliki risiko

17

perdarahan lambung yang lebih rendah serta tidak menghambat agregasi platelet. Opioid Jenis yang paling banyak digunakan adalah morphine-like agonist, memberikan efek pada sistem saraf pusat dan GI tract, obat ini mengikat pada reseptor . Opioid memiliki beberapa efek ketika sudah terikat dengan reseptornya. Pembukaan channel potassium yang menyebabkan penurunan eksitabilitas neuronal. Penggunaan opioid ini biasanya pada kasus nyeri sedang sampai hebat dan nyeri akibat kanker. Adjuvant Drug Penggunaan dari obat ini biasanya dibarengi dengan analgesik maupun adjuvant drug jenis lainnya. Salah satu contoh dari jenis obat ini adalah amytriptyline (antidepresan), obat ini dapat diresepkan untuk menangani kasus nyeri orofacial. Informasi yang berhubungan dengan rasa nyeri melewati jalur sinapsis biasa pada tanduk dorsal di tulang belakang dan homolognya, nukleus trigeminal di batang otak. Serotonin dan norepinephrine memainkan peranan yang penting dalam penurunan transmisi penghambat dari otak ke tanduk dorsal, mengatur impuls nociceptive. Antidepresan trisiklik

18

memblok proses reuptake dari serotonin dan norepineprin dan hal inilah yang menghambat terjadinya nyeri. Efek penghambatan di atas akan muncul dalam penggunaan dosis yang kecil, namun efek samping dari penggunaan obat ini antara lain mulut kering, peningkatan nafsu makan, peningkatan berat badan, sedasi, efek pada jantung, dan disforia. Penggunaan antikonvulsan jenis baru, seperti gabapentin, telah mendapat perhatian dalam penanggulangan rasa nyeri orofacial ini karena memiliki efek samping yang lebih rendah. Obat-obatan jenis lain yang juga digunakan dalam terapi nyeri orofacial antara lain mexiletine, clonidine, clonazepam, and alprazolam. Pengobatan Topikal Keuntungan dari pengobatan topikal ini adalah dapat mengurangi jumlah absorpsi sistemik, dan menurunkan risiko terjadinya efek samping. Salah satu obat topikal yang digunakan adalah krim capsaicin yang terbukti efektif untuk mengobati neuralgia. Pemakaian tunggal akan menyebabkan inflamasi, rasa terbakar diikuti dengan hyperalgesia, namun kemudian akan mereda. Aplikasi topikal ini memblok konduksi C-fiber, menginaktifkan pelepasan neuropeptide dari ujung saraf perifer sehingga pada akhirnya akan menyebabkan

berkurangnya cadangan substansi P dari saraf sensoris.

19

Efek terapetiknya didapat dari berkurangnya substansi P di C-fiber, sehingga menurunkan input ke sistem saraf pusat. Obat NSAID topikal juga bisa digunakan untuk nyeri muskuloskeletal. Pemilihan obat untuk perawatan nyeri kronis ini sangat kompleks dan tak jarang melibatkan obat-obatan yang berbeda jalur pemberiannya.

6.3. KLASIFIKASI NYERI OROFACIAL

FAJRIL

Pemahaman tentang mekanisme kelainan, resep pengobatan, dan prognosis merupakan isu klinis penting yang dapat ditangani dalam klasifikasi system yang efektif. Sebagian besar klasifikasi saat ini didasarkan pada konsensus pengetahuan yang ada dan temuan pemeriksaan yang tidak terstruktur atau asumsi-asumsi tentang

konsistensi tanda dan gejala. Kelemahan tersebut diilustrasikan pada sebuah studi terhadap 35 pasien yang didiagnosis dengan penyakit wajah atipikal dan yang temuannya telah dibandingkan dengan kriteria yang ditetapkan oleh International Headache Society (IHS). Bilateral pain, pain-

20

free periode, dan rasa sakit paroxysms secara umum pada sekelompok pasien tetapi dengan criteria yang tidak konsisten. 6.3.1. Current Classification Schemes Klasifikasi sakit kronis yang mengenai fisik, psikologis, dan aspek sosial dari sakit kronis memberikan pandangan yang lebih komprehensif dari kelainan. Turk dan Rudy mengusulkan Multiaxial Assessment of Pain (MAP), yang mengintegrasikan data fisik, psikososial, dan perilaku. Mereka juga mengembangkan klasifikasi rasa sakit kronis pada pasien yang didasarkan pada data tunggal psikososial dan perilaku. Mereka melakukan hipotesis bahwa terdapat pola tertentu pada pasien sakit kronis terlepas dari diagnosa medis. Tiga pola respons yang berbeda muncul: dysfunctional patient, interpersonally distress patient, dan adaptive copers. Pengetahuan menunjukkan bahwa meskipun terdapat perbedaan diagnosis medis / dental, pasien memiliki respon psikososial dan perilaku yang serupa. Sebuah klasifikasi seperti MAP mungkin berguna bila dikombinasikan dengan klasifikasi yang fokus pada biomedical atau kondisi fisik. Skala TMJ, penilaian system pada computerbased untuk psikososial dan isu perilaku (IMPATH), dan Research Diagnostic Criteria (RDC) adalah sistem penilaian untuk OFP yang mencakup parameter psikososial. IHS, The American Academy of Orofacial Pain (AAOP), dan IASP memiliki seluruh yang dihasilkan skema klasifikasi termasuk OFP.

21

Klasifikasi IASP, secara original diterbitkan tahun 1986 dan direvisi pada tahun 1994, terdiri dari lima axes
(Tabel 11-3).
TABLE 11-3 Scheme for Coding Chronic Pain Diagnoses*
Axis Definition

1 2 3

Regions (eg, head, face, and mouth) Systems (eg, nervous system) Temporal characteristics of pain (eg, continuous, recurring irregularly, paroxysmal)

Patients statement of intensity: time since onset of pain (eg, mild, medium, severe; 1 month or less; more than 6 months)

Etiology (eg, genetic, infective, psychological)

Adapted from Merskey H, Bogduk N.1 *International Association for the Study of Pain (IASP) classification.

IASP telah mengkategorikan OFP dengan bagian Relative Localized Syndromes of The Head and Neck (Tabel 11-4);
TABLE 11-4 Classification of Localized Syndromes of the Head and Neck*
Neuralgias of the head and face Craniofacial pain of musculoskeletal origin Lesions of the ear, nose, and oral cavity Primary headache syndromes, vascular disorders, and cerebrospinal fluid syndromes Pain of psychological origin in the head, face, and neck Suboccipital and cervical musculoskeletal disorders Visceral pain in the neck Adapted from Merskey H, Bogduk N.1 *International Association for the Study of Pain (IASP) classficiation..

22

tercantum dalam bagian ini merupakan gangguan yang berbeda. Publikasi IASP meliputi perbandingan antara kategori diagnostic IASP dan IHS yang menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua system tersebut. Dua dari tiga belas kategori pada klasifikasi IHS secara khusus berhubungan dengan gangguan OFP: kategori 11, headache or facial pain associated with disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structure, dan kategori 12, cranial neuralgias, nerve trunk pain, and de-afferentation pain. Kategori 11 meliputi penyakit TMJ dan kelainan gigi, rahang, dan struktur yang terkait. Gangguan dalam kategori 12 tercantum dalam Tabel 11-5.
TABLE 11-5 Classification of Cranial Neuralgias, Nerve Trunk Pain, and De-afferentation Pain*
IHS Category Specific Disorders or Definition

12.1 Persistent (in contrast to ticlike) pain of cranial origin nerves and 2nd or 3rd

Compression or distortion of cranial cervical roots of cranial nerves (optic

Demyelination neuritis) Infarction neuritis) Inflammation zoster and neuralgia) of

cranial

nerves

(diabetic

of

cranial

nerves (herpes postherpetic

Tolosa-Hunt syndrome Neck-tongue syndrome 12.2 Trigeminal neuralgia (TN) Idiopathic TN Symptomatic TN (caused by demonstrable structural lesion) 12.3 Glossopharyngeal neuralgia (GN) Idiopathic GN

23

Symptomatic GN (caused by demonstrable structural lesion) 12.4 Nervus intermedius neuralgia paroxysms of pain felt auditory canal Rare disorder characterized by brief deeply in the

12.5 Superior laryngeal neuralgia Rare disorder characterized by severe pain in the lateral aspect of the throat, submandibular region, and underneath the ear, precipitated by swallowing, shouting, or turning the head 12.6 Occipital neuralgia Paroxysmal jabbing pain in the distribution of the greater or lesser occipital nerves, accompanied by diminished sensation or dysesthesia in the affected area; commonly associated with tenderness over the nerve concerned 12.7 Central causes of head and facial pain other than anesthesia or dysesthesia, tic douloureux related to surgical trauma of the Anesthesia dolorosa: painful often

frequently after thermocoagulation for treatment of idiopathic TN

trigeminal ganglion, evoked most rhizotomy or

dysesthesia, the quintothalamic pathway or thalamus

Thalamic pain: unilateral facial pain and attributed to a lesion of

12.8 Facial pain not fulfilling criteria in groups 11 and 12 Persistent facial pain that does not have the characteristics (previously used terms: atypical facial pain of the cranial neuralgias classified above and is not atypical odontalgia) a demonstrable organic Reproduced with permission from Olesen J.76 *International Headache Society (IHS) classification. associated with physical signs or cause

AAOP telah menggunakan klasifikasi IHS sebagai dasar untuk klasifikasi pada kelainan OFP. Axis terpisah (tidak termasuk dalam publikasi) disarankan untuk mendefinisikan factor psikososial dan mendiagnosis gangguan mental. Gangguan OFP dalam klasifikasi ini tercantum dalam Tabel 11-6.
TABLE 11-6 Differential Diagnosis of Orofacial Pain*

24

Intracranial pain disorders edema Primary headache disorders paroxysmal hemicrania, cranial tension-type headache Neurogenic pain disorders intermedius,

Neoplasm,

aneurysm,

abscess,

hemorrhage,

hematoma,

Migraine, migraine variants, cluster headache, (neurovascular disorders) arteritis, carotodynia,

Paroxysmal neuralgias (trigeminal, glossopharyngeal, nervus superior laryngeal) Continuous pain disorders (de-afferentation, neuritis, post-traumatic and postsurgical

postherpetic neuralgia, neuralgia)

Sympathetically maintained pain Intraoral pain disorders Temporomandibular disorders structures Associated structures salivary glands, neck Dental pulp, periodontium, mucogingival tissues, tongue Masticatory muscle, temporomandibular joint, associated

Ears, eyes, nose, paranasal sinuses, throat, lymph nodes,

Reproduced with permission from Okeson J.77 *American Academy of Orofacial Pain classification.

6.3.2. Classification of Idiopathic Facial Pain

NUR

6.3.2.1.

Atypical Facial Pain

Penggunaan istilah atypical facial pain sebagai klasifikasi diagnostik belum lama ini telah berkurang. Aslinya, istilah ini digunakan untuk menggambarkan pasien yang mempunyai respon terhadap prosedur bedah saraf yang tidak typical. Istilah tersebut telah diterapkan untuk berbagai masalah facial pain dan telah dianggap mewakili gangguan psikologis meskipun tidak ada criteria diagnostic spesifik yang pernah didirikan.

25

Feinmann mengkarakteristikan AFP sebagai nonmuscular atau nyeri sendi yang tidak memiliki alasan deteksi neurologis. Truelove and colleagues menggambarkan AFP sebagai kondisi dengan karakteristik tidak adanya diagnosis lain dan causing continuous, variable-intensity, migrating, nagging, deep, dan diffused pain. Dalam klasifikasi TMD pada AAOP, AFP tercantum dalam daftar istilah dan didefinisikan sebagai a continuous unilateral deep aching pain sometimes with a burning component. AFP tidak dimasukkan sebagai kategori diagnostik.

Klasifikasi HIS (IHS 12.8) menggunakan istilah, facial pain not fulfilling other criteria untuk AFP (Tabel 11-7).
TABLE 11-7 Classification of Idiopathic Orofacial Pain*
Daily pain that is deep and poorly localized, persisting for most or all of the day Pain at onset confined to a limited area on one side of the face and that may spread to the upper and lower jaws or a wider area of the face or neck Pain not associated with sensory loss or other physical signs, and laboratory investigations (including radiography of face and jaws) do not demonstrate relevant abnormality. Reproduced with permission from Committee on Headache Classification, International Headache Society.81 *International Headache Society (IHS) classification 12.8: Facial Pain Not Fulfilling Other Criteria.

Kemajuan terkini dalam memahami sakit kronis menunjukkan bahwa setidaknya sebagian pasien yang telah didiagnosis dengan AFP mungkin mengalami neuropathic pain.
6.3.2.2.

Atypical Odontalgia

26

Atypical odontalgia (AO), yang digambarkan sebagai chronic pain disorder ditandai dengan nyeri lokal pada gigi atau gingiva, telah dianggap sebagai varian dari AFP. Kondisi ini juga disebut phantom tooth pain dan didefinisikan sebagai persistent pain secara endodontic merawat gigi atau daerah tanpa gigi yang tidak ada penjelasan yang dapat ditemukan oleh pemeriksaan fisik atau radiografi. Pada klasifikasi AAOP, AO tercantum dalam kategori facial pain not fulfilling other criteria dan dianggap sebagai de-afferentation pain. AO muncul pada klasifikasi IASP di bawah lesion of the ear, nose, and oral cavity dan didefinisikan sebagai throbbing pain parah pada gigi pada kehilangan major pathology. Dalam upaya untuk mengidentifikasi OFP kronis akibat cedera neuropatik, Lynch dan Elgeneidy menyarankan penambahan kategori ke dalam IASP taxonomy. Mereka juga menganjurkan mengganti AFP dengan istilah not otherwise specified. Ini adalah istilah yang digunakan dalam DSM-IV untuk kondisi yang tidak sesuai dengan kriteria dalam kategori lain. Sementara istilah atypical facial pain memiliki sejarah yang panjang dan telah dikaitkan dengan sejumlah etiologi yang berbeda, masih digunakan oleh dokter untuk mengidentifikasi kelainan OFP yang tidak ditemui dalam criteria diagnostik lain dan yang dicirikan oleh chronicity dan kurangnya tanggapan pada kebanyakan perawatan. Istilah tersebut mungkin memudar sebagai pengetahuan baru yang mengidentifikasi penyebab

27

gangguan ini dan memungkinkan untuk klasifikasi dan pengobatan yang lebih baik. 6.3.2.3. NEURALGIA-INDUCING CAVITATIONAL

OSTEONECROSIS Iskemik penyebab osteonecrosis wajah dari rahang Istilah telah yang diketahui diberikan sebagai untuk

nyeri

idiopatik.

menggambarkan gangguan ini adalah neuralgia-inducing cavitational osteonecrosis (NICO). Rasa sakit digambarkan sebagai progressive overtime yang perlahan dan menyebar. Mungkin saja intermitten dan mungkin bervariasi pada luas, lokasi, dan karakter. Gangguan ini telah digambarkan terjadi pada berbagai usia tetapi lebih sering pada dekade keempat dan kelima kehidupan. Diperkirakan terjadi paling sering pada area molar mandibula. Kebanyakan bagian NICO diperhatikan untuk melibatkan daerah edentulous atau area yang terkait dengan prosedur endodontic yang sukses secara radiographic. Tidak ada kriteria pencitraan spesifik yang terdiagnostik. Secara terus-menerus menjadi perdebatan signifikan tentang NICO sebagai penyebab dari facial pain. Perawatan dengan pembedahan yang masuk dan curretting cavitas ini menimbulkan kekhawatiran tentang kemungkinan yang memperburuk gangguan

daripada mengendalikannya. Prosedur yang berisiko cedera saraf umumnya tidak direkomendasikan untuk pasien dengan nyeri neuropatik persisten. Kurang jelasnya pengertian kriteria untuk diagnosis pada kondisi ini meningkatkan risiko cedera tambahan dan menambah gejala.
28

6.4. PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN

PASIEN DENGAN

NYERI OROFACIAL KRONIS

RIAN

6.4.1. Riwayat Evaluasi gejala OFP harus mencakup semua standar komponen wawancara medis: keluhan utama, sejarah dari penyakit sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, obat-obatan, peninjauan sistem, dan keluarga dan sejarah sosial. Diagnosis kadang-kadang dibuat berdasarkan sejarah, atau kemungkinan secara signifikan dapat dipersempit. Karena terdapat sejumlah gangguan OFP yang tidak menghasilkan kelainan fisik, sejarah dan deskripsi rasa sakit dapat berfungsi sebagai dasar bagi diagnosis. 6.4.1.1. Riwayat Rasa Sakit

Riwayat penyakit sekarang harus mencakup detail deskripsi rasa sakit dan lokasinya (Tabel 1). VAS atau skala numerik yang dijelaskan di atas dapat digunakan untuk menilai intensitas, dan kuesioner seperti MPQ dapat menangkap pengalaman rasa sakit. Rincian cedera, operasi, dan terapi radiasi terdahulu harus diperoleh. Pertanyaan tentang kebiasaan seperti mengunyah permen karet dan mengerot gigi dapat

mengungkapkan faktor penting yang tidak disadari pasien. Efek dari

29

makan, membuka mulut lebar-lebar, istirahat, olahraga, dan panas dan dingin terhadap rasa sakit harus dieksplorasi. Adanya nyeri pada daerah orofacial adalah pertimbangan klinis penting. Oleh karena itu, Lokasi nyeri tidak akan selalu sesuai dengan sumbernya. Mekanisme yang

menjelaskan rasa sakit dimaksud adalah konvergensi, di mana serat aferen primer dari berbagai tempat yang berbeda berkumpul pada neuron yang sama di batang otak inti. Pasien harus menandai lokasi dan luas sakit pada diagram. Karakteristik Nyeri Intensitas Kualitas Lokasi Onset Hubungan kejadian dengan onset Durasi dan waktu terjadinya nyeri Jalur penyebaran gejala Aktifitas yang meningkatkan rasa

Aktifitas yang menurunkan rasa nyeri nyeri Hubungan gejala-gejala (misalnya beserta

Perawatan pembengkakan) sebelumnya Tabel 1 6.4.1.2. efeknya

Riwayat Sakit Yang Pernah Diderita Dan Peninjauan Sistem

30

Riwayat

sakit yang pernah diderita dan peninjauan sistem akan

membantu memberikan wawasan tentang kesehatan umum pasien dan dapat memberikan petunjuk mengenai keluhan sakit saat ini. Sakit mungkin merupakan gejala atau keluhan yang berkelanjutan dalam penyakit sistemik (misalnya, penyakit jaringan ikat, penyakit demielinasi dari SSP, penyakit metastasis). Penggunaan obat-obatan oleh pasien (termasuk over-the-counter preparation, naturopatik dan obat homeopatk, dan resep obat-obatan) harus dicatat. Resep obat seringkali digunakan secara tidak benar, oleh karena itu, petunjuk penggunaan harus ditentukan. Daftar obat dapat mengungkapkan kondisi medis yang tidak terungkap saat anamnesa. Efek obat seperti kelelahan, pusing,

kegelisahan, insomnia, atau depresi dapat mempengaruhi keluhan sakit pada pasien. Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, atau obat-obatan terlarang harus dieksplorasi. 6.4.1.3. Riwayat Keluarga, Sosial, dan Pekerjaan

Nyeri kronis dapat memiliki efek buruk terhadap kemampuan seseorang untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Nyeri sering kali member efek negatif pada hubungan keluarga dan sosial, dan penting untuk menilai tingkat disfungsi yang mungkin telah terjadi. Peristiwa traumatik atau tekanan emosional sebelum timbulnya rasa sakit, riwayat anggota keluarga dekat yang lain dengan penyakit kronis, dan perubahan dalam pekerjaan atau status perkawinan harus dikaji karena dapat memicu stres secara signifikan.
31

6.4.2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dapat mengidentifikasi kelainan yang dapat menyebabkan rasa nyeri. Pemeriksaan fisik juga dapat mengeliminasi diagnosa adanya penyakit serius yang berhubungan dengan rasa sakit. Pemeriksaan harus mencakup berikut ini: 1. Pemeriksaan kepala dan leher, kulit, topografi anatomi, dan pembengkakan atau asimetri orofacial lain 2. Palpasi dari otot masticatory, tes untuk kekuatan 3. Penilaian dan pengukuran jangkauan gerakan rahang 4. Palpasi jaringan lunak (termasuk kelenjar getah bening) 5. Palpasi dari sendi Temporomandibular 6. Palpasi otot leher dan pemeriksaan gerakan leher 7. Pemeriksaan saraf kranial 8. Pemeriksaan umum telinga, hidung, dan daerah oropharyngeal 9. Pemeriksaan dan palpasi dari jaringan lunak intraoral 10. Pemeriksaan gigi dan periodontium (termasuk oklusi)

32

6.4.2.1.

Pemeriksaan Otot

Sakit yang terjadi atau meningkat sebagai hasil dari palpasi otot dapat menunjukkan sumber rasa sakit dan diagnosis. Tingkat tekanan jari akan mempengaruhi hasil pemeriksaan palpasi, dan respon pasien terhadap palpasi mungkin berbeda tiap waktu. Tekanan algometers telah digunakan dalam penelitian untuk membantu prosedur pemeriksaan tetapi tidak umum digunakan dalam praktek klinis. Palpasi otot terbukti menghasilkan skor yang dapat diandalkan. Otot masseter dan otot-otot temporalis dapat dipalpasi secara bilateral untuk mengidentifikasi perbedaan dalam ukuran atau kekakuan. Otot suprahyoid, mylohyoid, dan bagian anterior digastikus termasuk dalam pemeriksaan palpasi. Teknik Intraoral

digunakan untuk meraba otot pterigoid medial dan lateral. Palpasi otot leher dan penilaian umum rentang gerak leher mungkin menunjukkan kelainan yang berkontribusi terhadap keluhan rasa sakit. Nyeri yang terlokalisasi di daerah orofacial dapat disebabkan oleh otot leher Otot leher yang diraba adalah otot trapezius dan

sternokleidomastoid dan otot-otot yang terletak lebih dalam, termasuk otot capitus, otot scalene, dan levator scapulae.

6.4.2.2.

Pemeriksaan Rentang Pergerakan

33

Rentang gerak mandibula dan leher harus diperiksa. Gerakan dengan rasa nyeri ataupun tanpa rasa nyeri harus dicatat. Gerakanmandibula

yang lancer ataupun disertai rasa nyeri harus dicatat. Gerakan leher dapat diperiksa selama bergerak secara aktif maupun pasif. Saat terbatasnya pergerakan diduga semprotan disebabkan oleh terjepitnya otot, penggunaan seperti Metana Fluori-Spray diikuti oleh

vapocoolant

peregangan otot dapat secara signifikan meningkatkan jangkauan pergerakan, dan menunjukan otot penyebab datangnya nyeri. Sebagai alternatif, injeksi anestesi lokal ke otot dapat menahan rasa sakit dan dengan demikian mengidentifikasi sumber dari rasa nyeri dan terbatasnya gerakan. 6.4.2.3. Pemeriksaan Intraoral

Inspeksi intraoral yang sistematis untuk mencari perubahan bentuk, kesimetrisan, warna, dan tekstur permukaan harus dilakukan.

Pemeriksaan harus mencakup manipulasi lidah dan mandibula sehingga menunjukan semua bidang dengan jelas. Pengumpulan saliva di dasar mulut juga harus diamati. Palatum dan lidah harus diperiksa pada saat istirahat dan saat berfungsi untuk mendeteksi adanya massa yang mungkin menggantikan atau mengubah struktur normal. Jari pemeriksa harus meraba processus alveolar, bagian lateral dan posterior lidah, dasar mulut, mukosa bukal, dan palatum keras dan lunak untuk mengidentifikasi kelainan yang mungkin sulit diamati.

34

Gigi-geligi

harus

diperiksa

untuk

mengetahui

pemakaian

gigi,

kerusakan gigi, dan adanya karies. Inspeksi ini harus diikuti dengan probing, palpasi untuk mengetahui mobilitas gigi, dan perkusi gigi. Jika masalah pulpa dicurigai, tes termal dan tes vitalitas harus dilakukan. Pemberian tekanan pada gigi dengan menggigit gulungan kapas, menggigit tongkat kayu, atau instrumen yang dirancang untuk

menerapkan tekanan terkonsentrasi pada cusp dapat mengidentifikasi rasa sakit yang terkait dengan mahkota atau fraktur akar vertikal. Struktur jaringan periodontal harus diperiksa untuk mengetahui perubahan warna karena peradangan, perubahan arsitektur (bentuk) gingiva yang terjadi karena penyakit kronis, adanya pembengkakan, atau perubahan

permukaan lainnya. Probing jaringan periodontal harus dilakukan untuk mengidentifikasi letak perdarahan dan kedalaman poket. Kontak gigi dalam posisi intercuspal maksimum, dalam hubungan oklusi sentris, dan selama gerakan menyamping harus diidentifikasi. Kontak yang abnormal atau gangguan seperti mobilitas gigi atau sensitivitas gigi dapat menunjukkan kondisi trauma oklusal.

6.4.3. Pain-Related Disability and Behavioral

ENI

Suatu interview sering digunakan sebagai dasar penilaian terhadap tingkah laku. Self-report kuesioner dan instrument yang meliputi metode

35

penilaian juga digunakan untuk menilai ketidakmampuan dan factor psikologi seseorang. Penilaiannya harus sebagai berikut : 1. Peristiwa apa yang mendahului dan mengikuti eksaserbasi rasa nyeri? 2. Seperti apa kegiatan pasien sehari-hari? Berapa lama waktu yang dihabiskan pada siang dan malam hari. Seberapa sering atau tidak seringkah aktivitas yang telah dilakukan sejak dimulainya rasa nyeri. Aktivitas yang telah dimodifikasi atau dihilangkan sejak dimulainya rasa nyeri. 3. Apakah memiliki saudara atau teman yang menderita rasa nyeri kronis? 4. Tingkat gangguan afektif, seperti : Perubahan suasana hati atau pandangan hidup Tingkat kepuasan hati dengan hubungan pertemanan dan hubungan kekeluargaaan Tanda-tanda vegetative depresi (gangguan tidur, perubahan asupan makanan, penurunan hasrat seksual)

36

Sementara faktor psikososial sangat penting dalam gangguan nyeri, penelitian menyatakan bahwa dokter dan dokter gigi tidak akan selalu cukup mengetahui masalah psikologikal. Salah satu masalah pada dokter gigi adalah kurangnya pelatihan formal dalam penilaian psikologikal. Banyak penelitian telah difokuskan dalam penggunaan kuesioner untuk menilai status psikososial. Menginventarisasikan yang telah dilengkapi oleh pasien, seperti Minnesota Multiphastic Personality Inventory (MMPI), the Beck Depression Inventory, the Zung Self Rating Depression Scale, the Personality Diagnostic Questionnaire, and the General Health Questionnaire, merupakan contoh penilaian kuesioner yang digunakan untuk menilai psikologikal. Skala TMJ, IMPATH, dan (yang lebih baru) RDC merupakan alat yang dirancang untuk mengevaluasi pasien OFP, dan penilaian tingkah laku pasien. Tidak ada satu metode pun yang telah memperoleh dukungan yang tersebar luas untuk mengevaluasi pasien OFP. Salah satu strategi untuk mengatasi kekurangan keterampilan penilaian psikologikal antara dokter dan dokter gigi adalah memberikan metode screening yang mengidentifikasi pasien OFP yang mungkin lebih teliti dari penilaian tingkah laku. Gale dan Dixon menemukan dua pertanyaan yang berkorelasi dengan lengthier queationnaires : 1. Seberapa depresikah Anda? 2. Apakah Anda menganggap diri Anda lebih tegang daripada tenang atau lebih tenang daripada tegang?

37

Oakley et al menggunakan lima-item kuesioner yang memungkinkan pasien untuk menilai tingkat depresi, kecemasan, dan menekankan kehidupan baru yang moderate untuk menunjukkan hubungan yang kuat dengan hasil dari pengujian psikologikal secara luas. Dua dari pertanyaan diatas sama dengan pertanyaan yang digunakan oleh Gale dan Dixon. Pertanyaan-pertanyaan mengenai pengalaman hidup pasien dengan memberikan kesempatan untuk mengungkapkan keprihatinan atau masalah-masalah yang mungkin tidak dapat dikomunikasikan dapat ditanyakan, seperti apa perasaan pasien saat merasakan sakit; seperti apa aktivitas atau masalah pada kehidupan pasien (pekerjaan, percintaan, permainan); dan keluhan pada saat ini atau sebelum didiagnosa atau terdiagnosis sakit di tempat lain dalam tubuh. Tanggapan pertanyaanpertanyaan ini mungkin dapat membantu dalam mengidentifikasi pola pikir abnormal, stress eksternal, atau gejala-gejala lainnya yang serupa dengan gangguan rasa nyeri. Penelitian baru-baru ini menunjukkan riwayat fisik dan sexual abuse pada pasien dengan nyeri kronis yang prevalensinya lebih tinggi daripada yang diharapkan, dan menunjukkan bagaimana mengidentifikasi berpengalaman. Self-report instrument digunakan untuk klinis dan penelitian yang bertujuan untuk menilai variable psikologikal yang berhubungan dengan nyeri. Self-report instrument memberikan penelitian standart dan sensitive terhadap perawatan yang berhubungan dengan pengobatan. Instrument
38

pasien

yang

harus

dirujuk

ke

terapis

yang

seperti Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), dan MMPI yang telah direvisi (MMPI-2) telah digunakan untuk mengevaluasi psychological distress pada pasien dengan nyeri kronis. Penggunaan MMPI atau MMPI-2 pada pasien dengan nyeri kronis telah diuji karena subjek digunakan untuk standarisasi inventoris pada pasien yang tidak memiliki nyeri kronis. Pasien dengan nyeri kronis, elevasi hipokondriasis, depresi, dan skala hysteria berhubungan dengan nyeri yang hebat, gangguan afektif, dan disability. Profil MMPI tidak dapat memprediksi hasil perawatan. Instrument lainnya seperti the Beck Depression Inventory digunakan di tempat MMPI. Kuesioner seperti SCL-90-R, the Millon Behavioral Health Inventory, dan the Illness Behavior Questionnaire merupakan contoh shorter inventories yang membutuhkan waktu lebih pendek untuk menyempurnakannya. Tidak terdapat instrument penilaian yang dapat diterima secara universal untuk pasien dengan nyeri kronis. Dworkin dan rekan-rekannya telah menerbitkan (sebagai bagian dari RDC) klasifikasi untuk menilai rasa nyeri yang berhubungan dengan disability, identifikasi depresi, dan ciri-ciri keterbatasan yang berhubungan dengan fungsi mandibula. RDC diproduksi untuk meningkatkan

standarisasi penilaian dan klasifikasi yang dipergunakan untuk penelitian klinis pada TMD. Penilaian atau klasifikasi memerlukan validasi lebih lanjut. Penilaian rasa nyeri yang berhubungan dengan disability berdasarkan pada Graded Chronic Pin Status, tujuh-item kuesioner, dan specific scoring. Penjelasan tentang penilaian dan skala dapat ditemukan
39

di Von Korffs article. Metode penilaian, scoring, dan diskusi status nyeri yang berhubungan dengan disability telah dipublikasikan oleh Dworkin, LeResche, dan rekan-rekannya. Ketika masalah psikososial dianggap signifikan dan memerlukan penilaian dan mungkin butuh pengelolaan dari seorang psikolog atau psikiater, pasien harus segera diinformasikan. Masalah psikososial harus dilakukan dalam percakapan yang memungkinkan pasien untuk

menanggapi dan bertanya yang merupakan suatu feedback sejak pasien memiliki beberapa pengertian mengenai masalahnya. Komunikasi antara dokter dengan pasien merupakan metode yang efektif dalam mengatasi situasi. Ketika diduga mengalami gangguan kejiwaan, pasien dapat langsung diarahkan ke psikiater atau psikolog. Pasien mungkin menolak arahan ini dengan alasan sebagai berikut : 1. Penolakan pribadi 2. Keyakinan tentang legitimasi dan terapi psikiatri dan tentang orang-orang seperti apa yang berkonsultasi dengan psikolog atau psikiater 3. Keyakinan akan kondisinya yang baik-baik saja Pasien dapat menerima rakomendasi jika terdapat hubungan saling percaya. Berikut ini adalah saran yang dapat memudahkan rujukan :
40

1. Menjadikan

rujukan

sebagai

bagian

dari

evaluasi.

Memberitahukan pasien bahwa konsultasi merupakan bagian dari evaluasi secara menyeluruh dan konsultasi juga merupakan bagian dari penemuan klinis lainnya yang dapat menentukan diagnosis dan management 2. Mengatur janji jika pasien setuju. Hal ini akan memudahkan proses 3. Memberikan informasi kepada pasien mengenai konsultasi seperti apa yang akan dijalankan 4. Menjadwalkan pertemuan untuk tinjauan dan diskusi

pengobatan lebih lanjut.

6.4.4. Imaging

PRIMA N fadli

Imaging bisa digunakan untuk memastikan dugaan abnormalitas untuk mengetahui abnormalitas yang mungkin tidak dideteksi oleh metode yang lain, atau untuk mengenali tingkat gangguan. Ini adalah metode

yang paling baik untuk mengevaluasi dugaan terhadap tumor, infeksi, atau

41

inflamsi yang terus menerus pada sisi yang sulit di akses. Abnormalitas pada OFP tidak terlihat pada imaging 6.4.5. Diagnostic Nerve Blocks Block sraf akan mengganggu transmisi nociceptive impuls melewati specific pathways. Jika terjadi nyeri, maka akan dicurigai ada gangguan pada saraf yang terlibat. Adanya nyeri setelah block yang berhasil, kemungkinan adanya proses sentral. Hasil false positif terjadi bila ada efek sistemik dari anastesi local, dan efek placebo. Sebaliknya berkurangnya nyeri katena tekhnis dan factor anatomi.Diagnostic blok

saraf merupakan bagian dari pemeriksaan.tetapi hasilnya tidak sama dan tidak selalu berguna untuk diagnosis yang akurat. Ini adalah respon placebo yang tinggi blok anantesi local selama pasien didiagnosa dengan nyeri neurophatic. Blok saraf untuk diagnosis sympathetically memepertahankan nyeri termasuk anastesi local blok rantai sympathetic (ganglion stellate), blok guanethedine regional( injeksi intravena pada lengan dan kaki) dan intravenous phentolamine untuk memblok adrenoreceptor, mencegah eksitasi afferent nociceptor oleh noradrenalin. Interpretasi kasus ini meragukan karena kekurangan prosedur placebocontrolled dank arena respon placebo yang tinggi,tapi fakta-fakta mendukung hipotesis

sympathetic nervous system berperan untuk nyeri kronis pada beberapa keadaan.

42

Blok anastesi local harus dipertimbangkan untuk semua temuan klinis. Topikal, intraligament, infiltrasi dan anastesi blok regional dapat mengidentifikasi sisi peripheral yang bertanggung jawab terhadap nyeri. Resolusi nyeri yang komplit setelah aplikasi anastesi local atau injeksi diperiksa untuk penyebab local. Injeksi anastesi local bisa memberikan hasil yang bertentangan jika pasien melaporkan adanya perubahan pada gejala, tapi tidak pada resolusi nyeri.Pada keadaan ini harus

dipertimbangkan lagi pusat penyebab nyeri. 6.4.6. Laboratory Tests Tes laboratorium memiliki batasan nilai kecuali pada keadaan khusus. Kebanyakan OSF disorders tidak menyebabkan abnormalitas yang bisa diidentifikasi pada specimen laboratory. Pengecualian termasuk temporal arteritis, dimana adanya tingkat sedimentasi eritrosit naik dan biopsy arteri temporal yang abnormal dan penyakit collagen vascular yang menyebabkan abnormalitas immunologic dapat dideteksi. 6.4.7. Consultation and Referral Referral dan konsultasi direkomendasikan untuk sejumlah alas an dan beberapa peraturan. Untuk masalah nyeri yang kompleks itu dibutuhkan untuk pemeriksaan oleh dokter gigi spesialis yang lain, otolaryngologists, neurologists, psychologists atau psychiatrists, dan internists. Referral dibolehkan jika:
43

1. Referral untuk mengkonfirmasi atau menetapkan dugaan ayau diagnosis yang tidak diketahui 2. Referral yang bertujuan untuk pengobatan setelah diagnosis dilakukan 3. Referral untuk mendapatkan second opinion untuk mereview

diagnosis dan rekomendasi pengobatan. Anjuran referral pada pasien akan menimbulkan kegelisahan pada pasien, yang harus diperhatikan adalah tingkat keseriusan problem, financial issues, time commitments,dan kesediaan untuk berhubungan dengan penyedia kesehatan yang lain. Practisioner akan merasa tertekan dalam melakukan sesuatu jika diagnosis belum ditetapkan dan akan menyebabkan pengobatan yang tidak tepat dan tidak efektif. 6.4.8. Keadaan yang khusus dalam Penilaian Terhadap Pasien yang Mengalami Nyeri Orofacial 6.4.8.1. Gangguan OFP yang Sulit Dibedakan dengan Sakit Gigi

Pasien yang memilih untuk berkonsultasi dengan dokter gigi berkenaan dengan adanya rasa sakit karena mereka menganggap bahwa sakitnya karena ada masalah dengan gigi. Beberapa gangguan OFP memiliki cirri yang mirip dengan sakit gigi (tabelk 11-11). Kebingungan ini mungkin terjadi karena 1. Lokasi rasa sakit, 2. Kualitas rasa sakit yang

44

dianggap merupakan proses inflamasi, atau 3. Rasa sakit yang meningkat yang berhubungan dengan stimulasi pada gigi atau jaringan di sekitarnya.

TABLE 11-11 Orofacial Disorders That May Be Confused with Toothache Trigeminal neuralgia Trigeminal neuropathy (due to trauma or tumor invasion of nerves) Atypical facial pain and atypical odontalgia Cluster headache Acute and chronic maxillary sinusitis Myofascial pain of masticatory muscles

6.4.8.2.

Gejala-Gejala OFP Mengindikasikan Penyakit yang Serius

Adanya tanda atau gejala mungkin mungkin menunjukkan adanya kemungkinan suatu gangguan yang serius atau mengancam jiwa dan mengindikasikan suatu kebutuhan untuk menegakkan diagnosis. Kondisikondisi ini mungkin memerlukan rujukan sebagai bagian dari evaluasi yang menyeluruh dan tepat.
45

6.4.8.3.

Sakit Kepala dan Gejala OFP yang Berhubungan dengan

Penyakit Sistemik Untuk keanyakan penyakit sistemik yang bermanifesatasi pada kavitas oral, terdapat sedikit informasi mengenai frekuensi adanya tanda dan gejala yang teridentifikasi yang mengacu pada pengakuan dan diagnosis penyakit sitemik. Tabel 11-3 menunjukkan penyakit sistemik yang berhubungan dengan sakit kepala dan OFP. Literature pada daerah ini yang utama merupakan laporan kasus dan adanya sedikit petunjuk yang menunjukkan kemungkinan ditemukannya bukti adanya keterlibatan suatu proses penyakit sistemik yang tidak terdiagnosa sebelumnya sebagai penyebab facial OFP pada pasien yang tidak dijelaskan.

Hiperparatiroidisme dan penyakit yang bermetastasis akan menghasilkan temuan radiologis pada akhirnya yang dapat membantu dalam diagnosis. Pada situais lain, tanda-tanda fisik atau bukti laboratorium akan menunjukkan proses diagnosis, tetapi pada tahap awal penyakit, rasa sakit (dengan atau tanpa sensasi yang terpengaruh) mungkin merupakan indikasi pertama adanya gangguan. Penyakit seperti Diabetes mellitus akan sering ditemukan, tetapi bukti yang berhubungan dengan penyakit sistemik dan gejala-gejala oral mungkin lebih sulit ditemukan. Investigasi klinis pada kebanyakan pasien ditunjukkan setelah evaluasi awal oleh dokter gigi dan dokter untuk adanya masalah pada mulut yang sulit disembuhkan hanya mendeteksi penyakit sistemik yang tidak terdiagnosa. Lebih sering lagi, nilai darah
46

yang abnormal seperti level glucose dan besi telah tercatat pada pemeriksaan yang lebih awal. Pengobatan anormalitas, tidak selalu menghilangkan gejala pada oral. Secara alternative, baik pasien maupun dokter sadar adanya penyakit sistemik, tetapi metode yang digunakan untuk mengontrolnya tidak mencukupi. Konsultasi referral untuk masalah oral yang tidak terjelaskan dapat direkomendaiskan untuk pengobatan tambahan untuk penyakit sistemik yang dicatat pada saat konsultasi. Pada banyak kasus, meskipun demikian, kondisi-kondisi ini tidak berhubungan dengan keluhan pada oral. Meskipun waktu dan uang yang dihabiskan pada penelitian yang ekstensif untuk penyakit sistemik tetapi jarang ditemukan suatu

penyebabgejala pada oral. Gejala oral kronis yang tidak dapat dijelaskan, menghasilkan kegelisahan yang dapat dipertimangkan selain adanya ketidaknyamanan yang dirasakan pasien, dan suatu pendekatan leave no stone unturned sering diperlukan untuk menghilangkan kegelisahan ini. Pasien dengan masalah kadang memerlukan suatu battery (aki) yang terus menerus pada pelajaran dari pengalaman. Pada keadaan -keadaan ini, penilaian dokter diperlukan untuk mencegah pengulangan tes yang tidak perlu dan untuk menasihati pasien terhadap kemungkinan prosedur yang khusus untuk menghasilkan informasi diagnosis. 6.4.8.4. Tidak Adanya Suatu Penjelasan yang Meyakinkan Untuk

Gejala-Gejala

47

Pasien yang tidak memiliki penjelasan fisik yang menyakinkan untuk gejala-gejalanya merupakan hal tersulit untuk para praktisi. Maslahmasalah akhirnya tidak teratas pada oral medicine, dan semua yang erada dalam bidang kedokteran dan kedokteran gigi biasanya menyadari adanya gejala-gejala tersebut. Seperti yang terlihat pada pasien dengan frekuensi yang lebih besar dalam praktek di bidang spesialis, karena masalah-masalah yang tidak terselesaikan biasanya dilanjutkan untuk tes diagnosik yang lebih jauh. Pasien dengan abnormalitas sensorik pada oral yang tidak dapat dijelaskan masih memerlukan pengelolaan dan beberapa bentuk perawatan bahkan ketika suatu penelitian menyeluruh gagal menenmukan penjelasan. 6.4.8.5. Respon Terhadap Gejala yang Tidak dapat Dijelaskan

Asumsi yang mendasari seluruh prosedur diagnosis yakni bahwa suatu penjelasan akan ditemukan berdasarkan rasa sakit yang dikeluhkan pasien. Ketika investigasi diagnosis yang luas dan mencukupi gagal untuk menemukan suatu penjelasan, respon awal dari pasien dan dokter memerlukan tes yang lebih jauh lagi untuk memeriksa kondisi tidak biasa yang diperlukan. Ketika pendekat ini gagal, dokter dapat memulai untuk mengasumsikan gejala-gejala yang tidak real dan bahwa gejala-gejala tersebut menggambarkan untuk beberapa peningkatan kedua atau

menggambarkan suatu abnormalitas psikiatri. Kemungkinan lain, dokter dapat menilai bahwa perbatasan yang abnormal yang ditemukan melalui palpasi atau melalui gambaran diagnosis daoat lebih serius daripada yang
48

pertama dan mungkin menunjukkan bukti adanya suatu lesi. Responrespon yang diperoleh dari dokter mungkin berlebihan, dan respon tersebut menunjukkan 2 pitfall yang dapat menyulitkan proses diagnosis dan perawatan. Pertama, menyimpulkan bahwa gejala-gejala merupakan bukti abnormalitas psikiatri dapat menyangkal kemungkinan untuk tes diagnosis yang lebih jauh lagi yang memberikan suatu penjelasan dan solusi untuk gejala-gejala yang tidak biasa. Kedua, memberikan perwatan untuk pembedahan (bahkan ketika hanya penemuan fisik yang minimal) komplikasi risiko dari prosedur pembedahan. Saat semua klinisi mungkin melakukan kesalahan, kesadaran terhadap pitfall dapat membantu mencegah respon yang ekstrim yang mungkin terjadi pada dokter. Pasien dapat merespon terhadap kekurangan penjelasan dan perawatan yang mencukupi dengan meminta tes atau konsultasi yang lebih jauh atau mencari sendiri konsultasi yang lebih jauh. Dengan mempertimbangkan jenis pelatihan dan tradisi yang lebih luas yang ada pada profesi kesehatan, tidak sulit untuk menilai bahwa pasien akan menemukan seorang praktisi yang akan memberikan beberapa perawatan yang akan meringankan gejala pada pasien. Konsultasi yang multiple dan penggunaan pelayanan pembedahan yang berat merupakan karakteristik pasien dengan gangguan kronis, khususnya di antara mereka yang gejalanya tidak dapat dijelaskan. 6.4.8.6. Gejala pada Mulut di Luar Proporsi Untuk Mengenali Lesi-

Lesi Oral
49

Pasien dengan gejala pada mulut yang tidak dapat dijelaskan tidak selalu menunjukkan adanya lesi yang bebas pada dental, periodontal, dan mukosa yang dapat diperkirakan merupakan penyebab yang

memungkinkan untuk gejala-gejala yang tidak biasa. Evluasi terhadap pasien-pasien ini biasanya melibatkan keputusan apakah ada degenerasi pulpa, fissure pada lidah yang kasar, atau tensi otot, contohnya adanya keluhan pada pada nyeri kronis atau rasa sakit dan terbakar pada lidah. Ketika memungkinkan, perawatan untk abnormalitas melalui terapi saluran akar, peningkatan kebersihan mulut dan lidah, atau administrasi relaksasi otot. Meskipun demikian, ketika gejala-gejala berlangsung pada wajah tetap ada walaupun telah dilakukan perwatan yang mencukupi, klinisi harus memutuskan apakah gejala-gejala pasien mungkin berasal dari penyebab lain atau apakah gejala tersebut menggambarkan suatu respon yang berlebihan terhadap abnormalitas pada oral yang telah ditemukan dan kiranya telah dirawat dengan cukup. Di antara pasien dengan gejala oral yang tidak dapat dijelaskan, terdapat suatu kelompok yang polanya menonjol atau adanya respon yang berlebihan pada focus rasa sakit dan (mungkin) lamanya waktu gejala-gejala tersebut berlangsung. Penting untuk mengidentifikasi pasien dengan masalah yang muncul pada ketidakmampuan untuk mengatasi abnormalitas sensorik pada oral dan yang bereaksi terhadap terhadap rasa sakit kronis yang rendah pada sikap yang sama saat bereaksi terhadap intensitas yang lebih besar. Meskipun identifikasi ini harus dibuat
50

dengan hati-hati, hal ini membantu perawatan yang focus pada komponen perilaku masalah rasa sakit yng dirasakan pasien dan membantu mengurangi penelusuran diagnosis yang berlanjut dan tidak diperlukan.

6.4.8.7.

Faktor Fisiologi dan Emosional

Tanda seorang pasien yang bereaksi terhadap stimulus sensor yang abnormal dapat muncul dari beberapa hal yang dilihat selama diagnosa. Pasien dapat mengungkapkan kejadian-kejadian gejala selama proses interview. Terjadi kebingungan membedakan antara gejala dan perubahan emosional ataupun hubungan personal; dengan penjelasan yang

lucu,ganjil,mekanika ataupun animalistic untuk gejala oral dan pasien tidak mampu membedakandirinya sendiri dari objek objek yang riil ataupun imajiner menandakan orang tersebut membutuhkan pemeriksaan fisiologi lanjutan. Seorang dokter gigi juga harus dapat mengenali orang orang yang disinyalir mengalami paranoia (orang yang berandai-andai mengaku ngaku sebagai Tuhan ataupun musuh dari si pasien tersebut). Fenomena seperti ini tidak hanya membuktikan diagnosis penyakit mental. Diagnosis spesifik (seperti schizophrenia,paranoia dan depresi) dibuat oleh seorang dokter gigi pada dasarnya tidak benar, tetapi dokter gigi yang menjadi yakin akan kemampuan mental dari pasiennya harus mempertimbangkan bahwa faktor fisiologi abnormal juga dapat

mempengaruhi diagnostic. Seperti orang yang mengalami kekacauan


51

mental ataupun penyakit konsultasi lanjutan. Penyakit mental,

gangguan fungsi mental akan membutuhkan

retardasi

mental

dan

ketidak

mampuan

menyesuaikan diri dengan masyarakat tidak akan menghasilkan gejala oral, tetapi dapat mengakibatkankesensitifan seseorang terhadap suatu sensor yang abnormal. Dan sebaliknya, sakit dan sensasi oral lain yang abnormal dialami oleh orang yang sakit untuk merespon proses fisiologi, dan seorang dokter harus selalu waspada adanya gejala oral pada penderita penyakit mental. Pada DSM-IV terdapat klasifikasi pain disorder dengan kategori luas tentang somatoform disorders. Somatoform disorder dikarakteristikan dengan hadirnya gejala fisik yang membutuhkan pengobatan, Efek langsungnya cacat mental lainnya. Pain disorder dikarakteristikan penyakit predominan berfokus pada perhatian klinis di mana faktor fisiologi didiagnosa kuat memiliki peranan penting pada onset, kehebatan penyakit tersebut, eksaserbasi ataupun perawatannya. Kebanyak pasien yang memiliki faktor emosional berkomplikasi dengan gejala oral tidak dapat didiagnosa sebagai penyakit mental . Periode dari stress emosional , yang bisa munsul akibat dari konflik interpersonal, tekanan dari pekerjaan ataupun keluarga adalah suatu keadaan yang normal bagi setiap orang ,tetapi secara perlahan akan mengurangi toleransi sakit pada seseorang dan kemampuan untuk

52

mengatasi sensor yang abnormal. Bagi para peneliti, pengaruh emosi pasien pada gejala gejala oral memiliki peranan penting ; bagi para pasien, interaksi stress emosional dengan penyakit fisik mungkin tidak mungkin untuk diatasi dan pasien tidak dapat mengontrol kedua masalah tersebut tanpa asistensi dari dokter. Di bawah ini adalah beberapa faktor yang merupakan komlikasi faktor faktor emosional : 1. Setting of the story Waktu permulaan gejala dapat terjadi pada waktu tekanan personal, keluarga, ataupun pekerjaan meningkat 2. Sejarah perawatan medis / dental Prosedur pembedahan yang tidak biasa dan penggunaan obat yang banyak dapat membuat sesorang mnjadi sulit beradaptasi. 3. Pasien yang belum pernah mendapat perawatan medis Pasien akan gelisah ketika akan dilakukan prosedur perawatan dental. Pasien yang mengalami trauma sakit dan bedah ketika masa anak anak akan merasa takut ketika akan dilakukan perawatan. 4. Adanya penyakit psikiatrik atau kepribadian

53

Antara penyakit kronis dan penyakit psikiatrik memliki hubungan yang kuat. Tetapi bagaimanapun juga,pernyataan ini tidak

memastikan adanya etiologi relationship. 5. Struktur Oral / mulut yang diidentifikasi sebagai penyakit fisik

6. Fungsi oral yang terganggu Terganggunya fungsinya oral (berbicara,mengunyah makanan, ataupun untuk membantu ekspresi muka) akan membuat reaksi emosional yang kuat pada seseorang. 7. Simbol simbol atau tanda tanda yang biasanya mengancam kesehatan mulut Jika seorang dokter menduga adanya penyebab Psychological pada orofacial pain, yang terpenting tetap mengingat bahwa : 1. Secanggih apapun prosedur diagnostic yang digunakan,tidak ada diagnosis yang benar benar sempurna dan waktu akan menunjukkan bahwa ada masalah organic dibalik gejala pasien tersebut. 2. Prosedur diagnosa yang digunakan sebisa mungkin selengkap mungkin, walaupaun adanya disfungsi psychological.

54

3. Penyakit Psychological dan psychogenic tidak dapat secara dihilangkan secara menyeluruh karena adanya penyebab organik. 4. Sakit berhubungan dengan disfungsi psychological (sakit

pschogenic) pasti ada juga penyebab organic dan tidak bisa hanya dianggap penyebabnya berasal dari gangguan psychologi si pasien tersebut saja. 5. Diagnosis dari penyakit psychological harus dibicarakan dengan seorang psikiatrik.

6.5. DIAGNOSIS

DAN

MANAJEMEN

DARI

KELAINAN

SPESIFIK OROFACIAL PAIN

LESLIE

6.5.1. Facial Neuralgia Neuralgia klasik yang mempengaruhi daerah craniofacial

merupakan kelompok yang unik dari kelainan neuralgia yang mengenai nervus cranial dan dikarakteristik dari (a) episode pendek tembakan, sering berupa electric shock seperti sakit disepanjang rangkaian yang terkena cabang nervus; (b) daerah pemicu pada kulit atau mukosa yang menimbulkan serangan rasa sakit ketika disentuh; dan (c) periode bebas sakit diantara serangan dan periode refraktori segera setelah sebuah
55

serangan, selama episode baru tidak dapat dipicu. Karakteristik klinis ini berbeda dari neurophatic pain, yang lebih cenderung bersifat konstan dan memiliki kualitas terbakar tanpa adanya daerah pemicu. Neurophatic pain sering disebabkan dari kelainan yang melibatkan nervus spinal dimana keterlibatan dari nervus cranial mungkin menimbulkan neurophatic pain kronis atau episode pendek klasik dari tembakan rasa sakit. Apakah sebuah lesi melibatkan nervus cranial menyebabkan neurophatic pain yang konstan atau episode pendek klasik dari tembakan rasa sakit tergantung pada dua hal yaitu kondisi alamiah dari sebuah kelainan dan posisi tumor yang melibatkan nervus trigeminal diantara sudut pontine pada fossa cranial posterior dan ganglion fossa cranial medial biasanya akan menyebabkan lesi yang menusuk dari trigeminal neuralgia dimana banyak lesi peripheral akan menyebabkan neuropathic pain. Mayor Craniofacial Neuralgia termasuk trigeminal neuralgia, glossopharyngeal neuralgia dan occipital neuralgia. Geniculate neuralgia melibatkan bagian sensoris dari nervus cranial VII merupakan mirip tetapi kelainan langka. Post-herpetic neuralgia dan post-traumatic neuralgia sering merupakan penyebab neurophatic pain. Trigeminal Neuralgia Trigeminal Neuralgia (TN), sering disebut dengan tic douloureux, merupakan penyebab paling sering dari cranial neuralgia dan biasanya mengenai individu dengan umur lebih dari 50 tahun. Ketika individu muda

56

terkena maka deteksi untuk lesi tersembunyi seperti tumor, aneurisma, multiple sclerosis perlu ditingkatkan. Etiologi dan Patogenesis Penyebab dari banyak kasus TN masih kontroversi, tetapi sekitar 10% dari kasus dapat dideteksi lesi patologis tersembunyi seperti tumor dari sudut cerebral pontine, demyelinating plaque dari multiple sclerosis, atau kelainan vascular. Tumor yang paling sering adalah meningioma dari fossa cranial posterior. Kasus TN diklasifikasikan sebagain idiophatic. Beberapa teori masih ada untuk menjelaskan etiologi dari TN. Teori yang paling banyak diterima sebagai etiologi dari TN adalah disebabkan oleh arteriosklerosis dari pembuluh darah (biasanya arteri cerebellar superior) menekan dan menekuk di akar nervus trigeminal. Penekanan

menyebabkan focal demyelinization dan hyperexcitability dari serat nervus, yang kemudian menyebabkan reaksi dari sentuhan ringan, sehingga menimbulkan episode pendek dari rasa sakit. Bukti untuk teori ini melibatkan observasi bahwa neurosurgery yang membuang tekanan dari pembuluh darah pada akar nervus dengan menggunakan prosedur microvascular decompression dapat menghilangkan rasa sakit pada kebanyakan kasus. Pada penelitian sekarang sebanyak 1.185 pasien yang mendapatkan operasi microvascular decompression untuk TN yang tidak bereaksi terhadap terapi obat, 70% dari 328 pasien dengan kelainan orofacial pain dan temporomandibular menyatakan bebas rasa sakit selama 10 tahun setelah operasi. Bukti tambahan untuk teori ini
57

didapatkan

dari

penelitian

menggunakan

tomographic

magnetic

resonance imaging (MRI), dimana menunjukkan kontak antara pembuluh darah dan akar nervus trigeminal lebih besar pada sisi yang terkena. Bukti yang menentan teori ini meliputi penemuan oleh neurosurgeons yang memanipulasi daerah dari akar nervus mungkin dapat menghilangkan

rasa sakit bahkan ketika pembuluh darah arteriosclerotic tidak menekan akar nervus. Investigasi lainnya percaya bahwa factor terbesar etiologi dari TN merupakan degenerasi dari ganglion daripada akar nervus.

Ciri-ciri klinis. Mayoritas pasien dengan TN memiliki cirri-ciri karakteristik klinis, yang meliputi episode rasa sakit yang menusuk yang bertahan beberapa detik kemudian menghilang. Karakteristik rasa sakit memiliki electricshock seperti jumlah dan unilateral perkecualian prosentase kecil dari kasus. Cabang maksilaris merupakan cabang yang sering terkena, diikuti dengan cabang mandibula dan (jarang) pada cabang optalmik.

Keterlibatan dari lebih satu cabang terjadi pada beberapa kasus. Rasa sakit pada TN ditimbulkan dari sentuhan ringan pada daerah trigger terletak pada kulit atau mukosa yang distribusinya melibatkan cabang nervus. Lokasi sering dari daerah trigger adalah lipatan nasolabial dan sudut dari bibir. Bercukur, mandi, makan, berbicara, atau terkena hembusan angin dapat memicu episode sakit, dan pasien biasa

58

melindungi daerah trigger dengan menggunakan tangan atau baju. Daerah trigger intra-oral sering membingungkan diagnosis dengan kelainan gigi, dan pasien TN sering pada kunjungan pertama ke dokter gigi dilakukan evaluasi. Rasa sakit yang menusuk dapat meniru rasa sakit pada gigi retak, tetapi dua kelainan dapat dibedakan dengan ketika makanan masuk kedalam mulut tanpa mengunyah atau menyentuh secara lembut pada jaringan lunak disekitar daerah trigger akan menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit TN akan dipicu ketika menyentuh jaringan lunak sedangkan tekanan pada gigi dibutuhkan untuk

menimbulkan rasa sakit untuk gigi retak. Sesaat setelah rasa sakit, terdapat periode refraktori dimana menekan daerah trigger tidak akan menimbulkan rasa sakit. Jumlah serangan akan bervariasi dari satu hingga dua per hari sampai beberapa kali per menit. Pasien dengan TN yang parah mungkin tidak dapat bergerak ketika serangan dipicu waktu berbicara atau pergerakan mulut lainnya. Diagnosis Diagnosis dari TN biasanya berbasis sejarah dari rasa sakitnya sepanjang saraf trigeminal, mempresipitasi bagian dari zona pemicu, dan percobaan untuk bagian yang sakit tersebut. Tes saraf cranial akan normal pasa pasien dengan idiopatik TN, tetapi sensori dan motorik berubah pada pasien yang memiliki penyakit tumor atau kelainan patologi CNS lainnya. Blok anestesi lokal, yang mana menghilangkan bagian pemicu sementara terlebih dahulu dapat memudahkan diagnosis.
59

Managemen Terapi awal untuk TN harus menggunakan obat yang dapat mengurangi rasa sakit. obat Antikonsulvant merupakan obat yang paling sering di gunakan dan paling efktif. Carbamazepin merupakan obat yang paling umum digunakan dan terapi yang efektif dimana 85% pengobatan terhadap TN memberikan hasil yang baik. Obat tersebut di berikan secara perlahan-lahan dengan meningikan dosisnya sampai sakit tidak di rasakan lagi. Reaksi obat, termasuk di dalamnya eritema multiforma, merupakan efek samping yang serius.pasien dengan penggunaan carbamazepin harus melakukan pemeriksaan hematologic secar berkala karena dicrasis darah bisa timbul pada kasus yang jarang. monitoring dari fungsi hepar dan fungsi ginjal. Untuk pasien yang tidak memberikan respon terhadap carbamazepin dapat di gabung dengan pemberian baklofen. Gabapentin merupakan obat antikonsulvant baru yang memiliki keuntungan dalam efek samping yang sedikit daripada carbamazepin, efektif di gunakan pada beberapa pasien tetapi carbamazepin merupakan obat yang di percaya untuk mengatasi penyakit ini. Obat lain yang efektif untuk

beberapa pasien adalah phenytoin, lamotrigine, dan pimozide. Penyakit ini bisa saja sembuh dalam sifat sementara maupun tetap dan pemberian obat harus perlahan-lahan dimana pasien sudah dalam waktu 3 bulan. Gambaran klinis tidak merasa sakit

60

Pemberian

terapi

obat

harus

di

waspadai

karena

dapat

menyebabkan kekurangan efektifan jika diberikan terlalu lama. Pada beberapa kasus dimana pasien tidak dapat mentoleransi efek samping maka perawatan bedah merupakan jalan yang di pilih. Perawatan secara bedah menunjukan penyakit tersebut akan hilang dapat hanya berupa sementara maupun permanen. Prosedur bedah berupa bedah saraf peripheral, yang mana membersihkan rahang pada ganglion gaseerian; dan pada brainstem, pada fossa cranial posterior. Bedah peripheral meliputi cryosurgery pada saraf trigeminal. Prosedur ini paling banyak di lakukan pada saraf mentalis yang mana kasus tersebut meliputi divisi ketiga dansaraf infraorbital dimana kasus tersebut terdapat pada divisi kedua. prosedur ini berfungsi selama 12 samapi 18 bulan yang mana harus di ulang atau menggunakan terapi lainnya. Prosedur yang paling banyak di gunakan pada tingkat ganglion gasserian adalah

thermokoagulasi radiofrekuensi secara perkutan dan beberapa perawatan berlanjut ke blok gliserol pada ganglion atau kompresi dari ganglion dengan mikrokompresan. Prosedur bedah yang paling ekstensif adalah microvaskular dekompresidari akar saraf pada brainstem. Dilaporkan 1.185 pasien yang di observasi untuk 1 sampai 6 tahun, 70% dari pasien bebas dari symptom tersebut dalam jangka waktu yang lama.komplikasi biasanya jarang terjadi tapi stroke, muka baal, dan muka lesu. Kesimpulan

61

Terapi untuk TN bervariasi secar medic dan bedah dapat di lakukan, setipa pengobatan memilki keistimewaan masing-masing untuk pasien. terapi obat secara kombinasi maupun tunggal dapat dilakukan sebelum dilakukan prosedur bedah.jika melakukan prosedur bedah pasien harus mengetahui keuntungan dan kerugian yang dapat terjadi. 10% kasus dari TN itu terjadi karena kesalahan dalam diagnosis penyakit , penggunaan MRI pada otak dapat mengindikasi tumor, multiple sklerosis, dan vaskularisasi multiform.

Glossopharyngeal Neuralgia

NINDYA

Neuralgia glossopharingeal merupakan kondisi yang jarang yang di asosiasikan dengan sakit pada proksimal, dengan intensitas sakit yang lebih kurang daripada TN. lokasi dari zona trigger dan sensasi sakit mengikuti distribusi ke saraf glossofaringela,faring,posterior lidah,telinga, dan area infraradicular retromandibular. Sakit di picu oleh stimulasi dari mukosa faringal ketika mengunyah,berbicara, dan menelan. Sakit kadang sangat susah dibedakan dari neuralgia genikulate atau TMDs. Neuralgia glossofaringeal biasa muncul pada TN, dan kerika itu muncul,lesi central biasa akan di temukan. Glossofaringeal neuralgia di asosiasikan dengan simpton vagal, seperti syncope dan arrhtemia. Penggunaan dari anestesi topical pada mukosa faringeal dapat

menghilangkan rasa sakit pada saraf glossofaringeal yaitu intracranial


62

atau extracranial tumor dan abnormalitas dari vaskularisasi yang menekan CN IX. Perawatan sama dengan TN, dengan respon yang baik dengan menggunakan carbamazepin dan baklofen. Kasus refraktori dari di sembuhkan dengan bedah intracranial atau extracranial section dari CN IX,microvaskular dekompresi pada fossa cranial posterior, atau

thermokoagulasi radiofrekuensi secara perkutan pada saraf dari foramen jugularis. Nervous Intermedius (Geniculate) Neuralgia Nervous intermedius (geniculate) neuralgia merupakan neuralgia paroxysmal pada CN VII yang jarang terjadi. Karakterisitik dari penyakit ini yaitu terasa sakit pada telinga dan bagian anterior lidah atau palatum lunak (frekuensi jarang). Lokasi nyeri didistibusikan sepanjang saraf tersebut (saluran pendengaran luar dan sedikit daerah palatum lunak dan posterior auricular). Rasa nyeri tidak setajam dan sehebat seperti pada TN, dan biasanya sering menyebabkan paralisis wajah. Geniculate neuralgia umumnya diakibatkan oleh herpes zoster pada ganglion geniculate dan saraf intermedius CN VII, kondisi ini dikenal dengan sindrom Ramsay Hunt. Terdapat vesikel viral yang ditemukan pada telinga atau membrane timpani. Gejalanya disebabkan oleh peradangan

degenerasi saraf. Terapi penggunaan steroid dosis tinggi (selama 2-3 minggu) dapat bermanfaat bagi pasien. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan

63

acyclovir. Selain itu pasien dengan penyakit nervous intermedius neuralgia dapat diobati dengan carbamazepine dan antidepresan. Pasien yang tidak menunjukan respon pada obat-obatan tersebut perlu dilakukan pembedahan pada saraf intermedius. Occipital Neuralgia Occipital Neuralgia merupakan neuralgia pada distribusi cabang saraf sensori plexus servikal (umumnya terjadi unilateral pada eher dan daerah oksipital). Penyebab utama dari neuralgia ini adalah trauma, neoplasma, infeksi, dan aneurism yang melibatkan persarafan.

Pengobatan yang diberikan yaitu dengan kortikosteroid, neurolisis, avulsion, dan blok anastesi local saraf Postherpetic Neuralgia Etiologi dan Patogenesis Herpes zoster disebabkan karena infeksi varicella-zoster yang menghasilkan rasa sakit dan lesi vesicular sepanjang saraf yang terkena. Hampir 15 sampai 20% kasus herpes zoster melibatkan nervus trigeminal meskipun sebagian besar menyerang nervus V divisi ophtalmicus yang menyebabkan rasa sakit dan lesi pada daerah mata dan dahi. Herpes zoster mandibula dan maksila menyebabkan rasa sakit dan lesi pada bagian wajah dan mulut. Pada kebanyakan kasus, rasa sakit herpes zoster akan hilang selama satu bulan setelah lesi sembuh. Rasa sakit yang terus menerus (lebih dari satu bulan) dikelompokan sebagai
64

postherpetic neuralgia (PHN). PHN dapat menyerang segala usia namun lebih beresiko pada usia lanjut. Rasa sakit dan mati rasa pada PHN disebabkan oleh kombinasi antara mekanisme sentral dan peripheral. Virus varicella zoster melukai saraf peripheral dengan demyelinasi, degenerasi wallerian, sklerosis.

Manifestasi Klinis PHN biasanya akan mengalami rasa sakit yang menetap, paresthesia, hyperesthesia dan allodynia setelah lesi disembuhkan. Rasa sakit sering diikuti oleh kurangnya sensori dan terdapat hubungan antara tingkat deficit sensoris dengan tingkat rasa sakit. Penatalaksanaan Banyak perawatan piihan yang dapat dilakukan untuk pasien PHN, dan metode yang dipiih harus berdasarkan tinggi rendahnya gejala yang dirasakan pasien. Perawatannya dapat berupa topical dan sistemik, terapi obat-obatan serta pembedahan. Untuk terapi topical dapat menggunakan anastesi topical seperti lidokain atau analgesic terutama capsaicin. Post Traumativ Neurophatic Pain Etiologi dan Patogenesis

65

Saraf trigeminal yang cedera dapat menyebabkan trauma wajah atau dari prosedur pembedahan, seperti pencabutan gigi molar tiga yang impaksi, penempatan implan gigi, pembuangan kista atau tumor tulang rahang, genioplastis atau osteomies. Pada beberapa individu, kerusakan saraf dapat menyebabkan keadaan mati rasa sedangkan pada yang lain dapat menyebabkan rasa ssakit secara spontan atau dipiciu oleh stimulus. Kerusakan saraf minor (diklasifikasikan sebagai neurapraxia) tidak menyebabkan degenerasi axonal tetapi dapat menyababkan gangguan temporary parasthesia selama beberapa jam atau hari. Kerusakan saraf yang parah lainnya (diklasifikasikan sebagai axonotmesis) menyebabkan degenerasi serat-serat neural meskipun bagian saraf tetap utuh. Kerusakan yang menimbulkan gejala selama beberapa bulan tidak mempunyai prognosis untuk pemulihan yang baik meskipun regenerasi axonal telah lengkap. Saraf total yang terbelah (neurotmesis) seringkali menyebabkan kerusakan saraf yang permanen, menghasilkan anesthesia dan/atau dysthesia. Sensitisasi kemungkinan besar memegag peranan dalam gelaja neuropathy. Manifestasi Klinis Rasa sakit yang dihubungkan dengan kerusakan saraf tepi dapat menjadi persisten atau terjadi hanya sebagai respon terhadap stimulus, seperti light touch. Pasien dengan kerusakan saraf dapat memperlihatkan anesthesia (kehilangan sensasi), paresthesia (perasaan seperti ditusuktusuk), allodynia (rasa sakit yang disebabkan oleh stimulus yang
66

normalnya tidak menyebabkan rasa sakit), atau hyperalgesia (suatu respon yang dilebih-lebihkan terhadap stimulus yang menyebabkan rasa sakit ringan). Perawatan Perawatan dari neuropathic pain dapat dilakukan dengan

pembedahan, non bedah atau kombinasi dari

keduanya, hal ini

berdasarkan pada asal kerusakan dan keparahan rasa sakitnya. Kortikosterois sistemik dianggap dapat membantu menurunkan insidensi dan traumatik neuropathies yang parah dimana diberikan selama satu minggu setelah kerusakan saraf. Steroid yang digunakan setelah periode initial mempunyai penilaian yang rendah. Obat yang paling banyak digunakan untuk perawatan neuropathic pain meliputi tricyclic

antidepressanis (TCAs) dan gabapentin. TCAs seperti amitriptyline, doxepin dan nortriptylines telah dikembangkan secara besar-besaran dan digunakan secara luas untuk mengobati neuropathic pain seperti trauma neuropathic pada saraf trigeminus. TCAs dapat digunakan sendiri, pada beberapa kasus yang bandel, karena memberikan efek analgesik narkotik. Dalam memberikan resep TCAs harus menyadari potensi efek samping yang serius pada pasien dengan cardiac arrhythmias atau glaukoma dan harus dapat membantu pasien mengendalikan efek samping yang lazim terjadi seperti

67

rasa kantuk, penambahan berat badan karena peningkatan nafsu makan, dan kekeringan mulut. Gabapentin, suatu obat antikonvulsan yang ampuh untuk

mengobati epilepsi, telah digunakan dengan frekuensi yang tinggi untuk mengobati sindrom neuropathic pain seperti diabetic neuropathy dan PHN. Capsaicin topikal juga efektif untuk mengontrol rasa sakit dan secara khusus diberikan pada pasien yang tidak dapat menerima efek samping dari terapi sistemik.
6.5.2. Complex Regional Pain Syndrome 1 (Reflex Symphatetic

Dystrophy)

ANAH

Istilah Complex Regional Pain Syndrime 1 (CRPS-1) dan Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD) digunakan untuk menjelaskan suatu sindrom yang sulit dimengerti meliputi, rasa sakit lokal,

abnormalitas gerak dan keringat dan perubahan trofik pada jaringan lunak otot atau kulit. Etiologi dan Patogenesis Tanda-tanda dan gejala yang dihubungkan denagn CRPS yaitu adanya perubahan setelah trauma pada pasangan serat saraf sensory

68

untuk stimuli sympathetic. Pembuktian CRSP meliputi penelitian yang menunjukan bahwa pembedahan atau blokade induced-drug dari sistem saraf sympathetic merupakan gejalanya. Pada taksonomi baru yang meliputi klasifikasi rasa sakit kronis, CRSP-1 berbeda dengan RSD, sedangkan CRSP-2 menggantikan causalgia, dimana sindrom rasa sakit dikarenakan kerusakan saraf mayor. RSD sangat jarang menyerang pada distribusi saraf rigeminal, dan peran sistem saraf pada rasa sakit facial kronis belum diketahui. Suatu penelitian mengenai rasa sakit facial kronis pada pasien yang terbukti mengalami gangguan disfungsi autonomi memperlihatkan suatu bagian kecil tubuh pasien membaik setelah dilakukan blok stellate symphatetic. Hal ini dapat menjadi peran dari sistem safat sympathetic. Itu juga telah dilaporkan pada rasa sakit facial setelah dilakukan pathectomy. Manifestasi Klinis Gejala yang sering terjadi pada CRSP adalah burning pain dan tenderness yang spontan, kadang-kadang disertai dengan disfungsi

motorik, berkeringat dan atrofi cutaneous. Kulit juga mungkin mengalami edema dan eritem sebagai akibat dari perubahan aliran darah, dan tulang didalamnya mengalami demineralisasi. Allodynia dan hyperesthesia merupakan gejala dan perpindahan exaserbasi rasa sakit. Sindrom ini banyak terjadi pada ekstremitas distal daerah injury. Adanya gangguan pada kepala dan daerah wajah masih diperdebatkan

69

Perawatan Terapi yang direkomendasikan untuk CRSP meliputi pendekatan multidisipliner yang terdiri dari terapi physical, nerve blocks, dan terapi obat. Blokade pada ganglion simpatetik atau daerah intravena diblokade dengan guanethidine, reserpine, atau phenoxybenzamine yang

dikombinasikan dengan anastesi lokal yang sudah tebukti berhasil dan digunakan untuk anastesi rasa sakit di klinik. Bisphosponates seperti alendronate atau pamidronate bisa mengurangi rasa sakit pada beberapa pasien RSD ketika digunakan secara intravena. 6.5.3. Atypical Odontalgia (Atypical Facial Pain) Sebuah klasifikasi yang meliputi diagnosa dari odontalgia atipikal (AO) dan orofasial pain atipikal (AFP) masih kontroversial,dan banyak para pekerja dalam bidang fasial pain percaya bahwa istilah ini harus dibuang karena mereka sering digunakan belum baik cukup sebagai catchalls atau untuk karena

menandakan

pasien

yang

dievaluasi

menyiratkan bahwa sakit adalah semata-mata berasal dari segi psikologis. Beberapa sistem klasifikasi, mencakup sistem IHS, menggunakan istilah fasial pain tidak memenuhi kriteria yang lainuntuk menguraikan pasien pada kategori ini.Istilah yang diperdebatkan masih biasanya digunakan di praktek klinis, namun demikian sejak adanya suatu kelompok individu yang

70

(1) mempunyai suatu sindrom fasial pain kronis dengan karakteristik gambaran klinis, (2) telah menyelidiki secara menyeluruh, dan (3) tidak masuk ke kategori diagnostik. lain yang .Istilah Odontalgia atipikal digunakan pada konteks ini ketika sakit dibatasi pada gigi gingivae sedangkan istilah fasial pain atipikal digunakan ketika bagian lain dari wajah dilibatkan. Etiologi dan patogenesis Ada beberapa teori mengenai etiologi dari AFP dan AO. Satu teori menganggap AFP dan AO merupakan phantom tooth pain atau deafferentation. Teori ini didukung oleh persentasi yang tinggi dari pasien dengan penyakit yang melaporkan bahwa gejala dmulai setelah prosedur dental seperti terapi endodontik atau suatu extraction.Yang lainnya telah berteori bahwa AO itu adalah suatu bentuk vaskuler, neurophatik atau sakit yang dirawat secara simpatetik. Studi lainnya mendukung konsep bahwa pada sebagian dari pasien dalam kategori ini mempunyai suatu komponen psychogenic yang kuat pada gejala mereka seperti depresif, somatisasi, dan penyakit konversi yang telah dijelaskan sebagai faktor yang utama dalam beberapa pasien. Hal itu sering sulit dipelajari dengan teliti aspek psikologis dari suatu sindrom sakit kronis karena tekanan (depresi) dan kecemasan menjadi bagian dari gambaran klinis dari semua pasien dengan sakit kronis. Manifestasi klinis
71

Manifestasi utama AFP dan AO adalah suatu sakit konstan (constant dull aching pain) tanpa suatu penyebab yang nyata yang dapat dideteksi oleh pengujian atau studi laboratorium. AO terjadi paling sering pada wanitawanita dekade keempat dan ke lima kehidupannya. Pasien sering melaporkan bahwa onset sakit bersamaan waktu dengan suatu prosedur dental seperti pembedahan mulut (oral surgery) atau suatu prosedur endodontic atau restoratif. Pasien juga mencari-cari berbagai prosedur dental untuk menyembuhkan (treat) sakit; prosedur ini dapat bersifat sementara, sakit akan kembali secara khas dalam beberapa hari atau beberapa minggu. Pasien lainnya akan memberikan suatu sejarah prosedur sinus atau percobaan pemakaian dari berbagai pengobatan, mencakup antibodi, corticosteroids, decongestan atau obat

anticonvulsant. Sakit dapat tersisa di satu area atau dapat berpindah bisa spontan atau setelah prosedur pembedahan. Pengujian dari otot mastikasi juga dilakukan untuk menghapuskan sakit sekunder pada kelainan fungsi otot yang tidak diketahui.. Pasien dengan AFP atau AO mempunyai gambaran radiografis dan studi laboratorium klinis normal. Managemen Pasien harus diberi pengertian mengenai sifat alami AO dan menenteramkan hati bahwa mereka tidak mempunyai suatu penyakit yang mengancam hidup (life-threatening) yang tanpa diketahui dan bahwa

72

mereka dapat dibantu tanpa prosedur invasif. Disarankan pasien berkonsultasi dengan spesialis yang lain seperti otolaryngologists, ahli saraf, atau psikiater. TCAS seperti amitriptyline, nortriptyline, dan doxepin, diberikan dalam dosis rendah hingga moderat rendah,sering efektif dalam mengurangi atau ( dalam beberapa kasus) menghapuskan sakit. obat lain yang direkomendasikan meliputi gabapentin dan clonazepam. Beberapa klinikan melaporkan manfaat dari desensitisasi topikal dengan capsaicin, topikal anesthetics, atau topikal doxepin.
6.5.4. Burning Mouth Syndrome (Glossodynia)

CUS

Sensasi terbakar menyertai inflamasi atau penyakit ulcerative dari mukosa mulut tetapi istilah burning mouth syndrome (BMS) disediakan untuk menjelaskan oral burning yang tidak dapat ditemukan penyebabnya. Gejala terbakar di pasien dengan BMS tidak mengikuti anatomic (anatomic pathway), tidak ada mukolesi atau penyakit neurologi yang diketahui untuk menggambarkan gejala, tidak ada karakteristik kelainan laboratorium. Etiologi dan patogenesis Penyebab BMS yang tersisa tidak diketahui, beberapa faktor telah dicurigai, termasuk hormonal dan penyakit alergi, hipofungsi kelenjar saliva, trauma kronis yang bermutu rendah 9chronic low-grade trauma),
73

dan kelainan psikiatris. insiden BMS meningkat di wanita-wanita setelah menopause, ada sedikit bukti bahwa wanita-wanita dengan BMS mempunyai kelainan hormonal lebih dibanding yang tidak mempunyai

BMS. Studi terapi penggantian estrogen yang digunakan untuk mengobati BMS, dan beberapa penyelidik merekomendasikan penggantian hormon sebagai terapi utama untuk pasien BMS Reaksi alergi telah dicurigai, tetapi tidak ada bukti untuk mendukung hipotesis yang BMS adalah hasil dari reaksi alergi tehadap makanan, produk oral hygiene, atau dental material. Suatu kontak alergi dapat mempengaruhi mukosa mulut dan mengakibatkan sensasi terbakar, tetapi inflamasi, lesi ulserative lichenoid, atau ulcerativeada dalam kasus kontak alergi dan tidak ada pada pasien BMS.hal ini diteorikan bahwa BMS dihubungkan dengan menurunnya fungsi kelenjar saliva, tetapi banyak studi telah menunjukkan tidak ada hubungan antara BMS dan berkurangnya laju alir kelenjar saliva. Perubahan pada rasa telah dilaporkan di atas 60% pasien dengan BMS, dan pasien BMS telah ditunjukkan untuk mempunyai perbedaan yang berbeda tentang persepsi rasa dari kontrol yang diuji. Dysgeusia ( terutama suatu rasa pahit yang tidak normal ) telah dilaporkan oleh 60% dari pasien BMS .hubungan ini telah mendorong suatu konsep bahwa BMS dapat merusak mekanisme sensori saraf perifer. BMS telah dihubungkan dengan penyakit psikologis pada banyak studi. depresi atau tekanan sering dihubungkan dengan BMS, dan dalam
74

beberapa studi, dekat dengan sepertiga dari pasien BMS mempunyai tekanan depresi yang signifikan walaupun, penyakit sakit yang

kronis,belum jelas jika tekanan atau depresi adalah penyebab atau efek dari gejala itu. Ada kemungkinan bahwa beberapa kasus BMS mempunyai suatu komponen psikologis kuat, tetapi faktor yang lain, seperti trauma kronis bermutu rendah (low-grade trauma) yang dihasilkan kebiasaan parafungsional oral habit(seperti, menggosok lidah ke seberang gigi atau menekan palatum), mungkin juga memainkan suatu peran. Manifestasi Klinis Wanita-Wanita yang mengalami gejala BMS tujuh kali lebih sering dibanding pria .Ketika ditanya, 10 sampai 15% dari wanita-wanita postmenopausal ditemukan mempunyai sejarah dari sensasi terbakar pada mulut, dan gejala ini adalah paling lazim (prevalent) 3 sampai 12 tahun setelah menopause.Lidah adalah lokasi yang paling umum telibat, tetapi palatum dan bibir adalah juga sering dilibatkan. Sensasi terbakar dapat intermiten atau konstan, tetapi makan, minum, atau menempatkan permen di mulut atau mengunyah permen karet dalam mulut

membebaskan (relieve) gejala secara khas. Hal ini berlawanan dengan sensasi terbakar mulut yang meningkat selama makan yang terjadi pada pasien dengan lesi atau neuralgia yang mempengaruhi mukosa mulut. Mereka dapat juga mempunyai gejala akibat tekanan, seperti penurunan selera, insomnia, dan hilang ketertarikan akan aktivitas harian.

75

Pasien dengan gejala unilateral harus melewati evaluasi trigeminal dan saraf kranial lainnya untuk menghapuskan sumber neurologi sakit. Suatu penelitian klinis untuk lesi oral sebagai hasil candidiasis, lichen planus, atau penyakit mukosa lain harus dilakukan. Pasien yang mengeluh xerostomia dan sensasi terbakar harus dievaluasi untuk kemungkinan penyakit kelenjar saliva, terutama sekali jika mukosa nampak kering dan pasien mempunyai kesukaran menelan makanan yang kering tanpa menghisap dilaksanakan cairan. untuk Ketika diindikasikan, test laboratorium diabetic yang harus tidak

mendeteksi

neurophaty

terdiagnosa anemia, atau defisiensi besi, folate, atau vitamin B12. Perawatan Sekali diagnosa BMS telah dibuat dengan menghapuskan

kemungkinan lesi yang terdeteksi atau penyakit yang didasari medis. Menasihati pasien dalam hubungan dengan sifat alami BMS adalah sangat menolong pada perawatan. Menasihati dan penenteraman hati mungkin manajemen yang cukup untuk individu dengan sensasi terbakar yang ringan, tetapi pasien dengan gejala yang lebih berat sering memerlukan terapi obat. Terapi obat yang telah ditemukan yang sangat menolong adalah dosis yang rendah TCAs, seperti amitriptyline dan doxepin, atau clonazepam ( suatu derivat benzodiazepine ). Sensasi terbakar lidah yang diakibatkan oleh parafungsional oral habit mungkin dibebaskan (relieved) dengan penggunaan splint yang menutupi gigi dan palatum.
76

6.5.5. Nyeri Vaskular

ACO

Nyeri yang berasal dari struktur pembuluh darah bisa menyebabkan nyeri pada wajah yang dapat mengakibatkan salah diagnosa dan kesalah untuk kelainan-kelainan oral lainnya, seperti sakit gigi atau TMD. 6.5.5.1. Cranial Arteritis

Cranial arteritis ( temporal arteritis, giant cell arteritis ) yang merupakan kelainan inflamasi yang melibatkan cabang berukuran medium dari arteri karotid. Arteri temporal merupakan cabang yang paling sering terlibat. Abnormalitas pembuluh darah terjadi dikepala dan wajah atau bisa jadi merupakan bagian dari penyakit plymyalgia rheumatica. Etiologi dan Patogenesis Cranial arteritis dan polymyalgia rheumatica disebabkan oleh kelainan imun yang memepengaruhi cytokine dan limfosit T, mengakibatkan infiltrasi inflamasi di dinding arteri. Infiltrasi ini ditandai dengan formasi dari multinucleated giant cell. Penyebab dari respon inflamasi ini tidak diketahui. Manifestasi Klinis Cranial arteritis paling banyak terjadi pada orang dewasa diatas umur 50 tahun. Pasien akan mengalami sakit kepala yang berdenyut-denyut disertai dengan gejala-gejala umum seperti demam, malaise, dan
77

kehilangan nafsu makan. Pasien dengan polymyalgia rheumatica juga akan merasakan rasa sakit pada sendi dan otot. Pemeriksaaan pada arteri temporal yang terlibat memperlihatkan pembuluh darah yang menebal. Karena arteri mandibula dan lingual n=mungkin juga terlibat, rasa sakit yang berdenyut-denyut pada rahang atau lidah bisa menjadi tanda awal atau bahkan terjadi bersama-sama dengan gejala utama. Komplikasi yag serius pada pasien yang tidak dirawat berupa iskemi pada mata, yang mana bisa menyebabkan kehilangan penglihatan yang progresif atau kebutaan tiba-tiba. Manifestasi visual ini bisa dihindari dengan dignosis awal dan terapi yang tepat. Abnormalitas yang terlihat pada hasil laboratorium mencakup

peningkatan erythrocyte sedementation rate (ESR) dan anemia. Protein C-reaktif yang abnormal bisa juga menjadi penemuan awal yang penting. Test diagnosa yang paling menentukan adalah biopsi spesimen (dari arteri temporal yang terlibat) yang memperlihatkan karakteristik dari infiltrasi inflamasi. Karena tidak semua pembuluh darah yang terlibat, maka spesimen yang memadai harus diambil untuk mendeteksi perubahanperubahan yang terjadi. Dignosis harus menjadi perhatian pada pasien diatas 50 tahun dan yang mengalami sakit kepala seperti dipukul-pukul atau sakit orofasial kronis dan peningkatan ESR. Perawatan

78

Individu dengan cranial arteritis harus dirawat dengan kortikosteroid sistemik. Dosis awal berkisar antara 40 -60 mg prednisone per hari dan steroid dikurangi dosisnya ketika tanda-tanda penyakit bisa dikontrol. ESR bisa digunakan untuk membantu memonitor status penyakit. Pasien dipertahankan untuk tetap mengkonsumsi steroid sistemik selama 1 -2 tahun setelah gejala hilang. Steroid bisa dilengkapi dengan obat-obat imunosupresif,seperti cyclophosphamide, untuk mengurangi komplikasi dari terapi kortikosteroid jangka panjang. Terapi steroid harus segera dilakukan jika gejala-gejala visual muncul. 6.5.5.2. Cluster Headache

Cluster headache atau CH merupakan sindrom nyeri yang ditandai dengan episode rasa sakit unilateral yang berat dikepala, terutama disekitar mata dan disertai oleh beberapa tanda-tanda autonomic. Istilah cluster digunakan karena individu yang rentan terkena CH mengalami sakit kepala berkali-kali setiap hari selama 4 6 minggu dan kemudian tidak merasakan nyeri selama berbulan-bulan atau bahkan tahun. Etiologi dan Patogenesis Ada beberapa teori dan karakteristik kombinasi nyeri lokal yang berat dan gejala autonomic berkenaan dari etiologi dari CH. Beberapa peneliti mengeluarkan dalil kalau serangan CH berasal dari hipotalamus, yang merangsang sistem trigeminal dan vaskular diotak. Sedangkan peneliti lain percaya bahwa nyeri berasal dari sekeliling sinus kavernosus,
79

dikarenakan disana terdapat saraf simpatik, parasimpatik dan saraf-saraf sensorik yang berasal dari divisi I saraf trigeminal dan juga karena lesi organik dari sinus kavernosus dapat muncul pada gejal-gejala yang menyerupai CH. Manifestasi Klinis 80% pasien CH adalah pria. Serangannya tiba-tiba, unilateral, terasa menusuk-nusuk, menyebabkan pasien gelisah, menangis bahkan

memecahkan barang-barang. Beberapa pasien menunjukkan perilaku kasar selama serangan CH. Ini bertolak belakang dengan pasien migraine, yang beristirahat ditempat gelap dan mencoba untuk tidur. Individu yang menderita CH sering menggambarkan nyeri seperti batang logam panas pada atau disekitar mata. Gejala paling sering mengenai area yang disuplai oleh divisi I saraf trigeminal, akan tetapi gejala yang disebabkan divisi II mungkin juga dapat muncul, menyebabkan pasien berkonsultasi dengan dokter gigi untuk menghilangkan rasa nyeri yang berasal dari gigi. Ekstraksi gigi rahang atas yang sebenarnya tidak perlu biasanya terlakukan sebelum diagnosis yang benar ditemukan. Episode nyeri yang berat dimulai tanpa aura dan menjadi menyiksa dalam beberapa menit. Setiap serangan berhenti setelah 15 menit 2 jam dan berulang beberapa kali sehari. Sebagian besar episode nyeri terjadi pada malam hari, sering membuat pasien terjaga dari tidur. Nyeri disertai gejala autonomic, terutama hidung tersumbat dan air mata berlinang. Muka berkeringat, ptosis, meningkatnya pengeluaran salive dan edema pada
80

kelopak mata merupakan tanda-tanda yang juga sring terjadi. Selama periode cluster, konsumsi alkohol dan penggunaan nitrogliserin akan merangsang serangan nyeri. Perawatan Serangan akut CH bisa dhilangkan dengan menghirup 100% oksigen dan pasien dengan CH bisa menyimpang oxygen canister disamping tempat tidur agar bisa digunakan ketika tanda-tanda serangan pertma muncul. Suntikan sumatriptan atau sublingual/inhaled argotamine juga bisa menjadi terapi yang efektif. Beberapa obat direkomendasikan untuk mencegah CH selama periode aktif. Lithium merupakan terapi yang efektif untuk mereka yang bisa bertoleransi dengan efek samping obat tersebut, dan pasien yang menggunakan lithium jangka panjang harus dipantau karena dapat menyebabakan toksisitas pada renal. Obat lain yang berguna untuk mencegah serangan meliputi ergotamine, prophylasetic prednisone dan calcium channel blockers. Methysergide juga merupakan terapi yang efektif, akan tetapi memiliki efek samping seperti pulmonary dan cardiac fibrosis yang kemungkinan besar bisa terjadi terutama pada penggunaan yang diperpanjang. 6.5.5.3. Chronic Paroxismal Hemicrania

CPH dipercayai merupakan bentuk dari CH yang predominan terjadi pada wanita berumur 30 40 tahun. Episode nyeri cenderung lebih pendek, akan tetapi serangan selama 5- 20 menit bisa terjadi sampai 30
81

kali sehari. Awalnya, episode CPH muncul dengan kecenderungan waktu tertentu yang hampir sama dengan CH, bagaimanapun gejala CPH cenderung untuk menjadi kronis dari waktu ke waktu. CPH memberikan reaksi yang dramatis pada terapi dengan endometasin, yang

menghentikan serangan selama 1 2 hari. CPH akan timbul kembali jika terapi endometasin tidak dilanjutkan. 6.5.5.4. Migraine

Sampai baru-baru ini, sakit kepala dipercayai berasal dari vaskular saja atau muscular saja, akan tetapi penelitian menunjukkan selama bertahuntahun belakangan banyak pasien dengan sakit kepala yang sering atau kronis memeiliki gabungan rasa sakit vaskular dan muscular. Migraine merupakan sakit kepala vaskular yang paling sering terjadi, yang mungkin adakalanya juga enyebabkan rasa sakit pada wajah dan rahang. Migraine bisa dipicu oleh makanan seperti kacang, coklat, dan red wine ; stres ; kurang tidur ; atau kelaparan . Migraine lebih sering terjadi pada wanita. Etiologi dan Patogenesis Teori klasiknya yaitu migraine disebabkan oleh vasokonstrikdsi dari pembuluh intracanal ( yang menyebabakan gejala neurologi ), diikuti oleh vasodilatasi ( yang mengakibatkan sakit kepala seperti dipukul-pukul). Teknik penelitian yang lebih baru mengemukakan beberapa macam faktor, meliputi pencetusan oleh neuron diotak yang mengaktifkan sistem
82

saraf trigeminal dimedula, mengakibatkan pelepasan neuropeptida yaitu zat P. Neuro transmitter ini mengaktifkan reseptor pada dinding pada pembuluh serebral, menyebabkan vasodilatasi dan vasokonstriksi. Ada beberapa tipe major pada migraine : classic, common basilar dan facial migraine (carotydinia). Manifestasi Klinik Classis migraine biasanya diawali dengan aura prodormal yang bisanya visual, akan tetapi bisa juga sensorik dan motorik. Aura visual yang biasanya mengawali classic migraine meliputi kelihatan cahaya atau scotoma. Sensitif terhadap cahaya, hemianesthesia, aphasia, atau gejala neurologik lain bisa menjadi bagian dari aura yang biasanya terjadi selama 20-30 menit. Aura ini diikuti dengan sakit kepala berdenyut-denyut yang hebat dan meningkat yang biasanya disertai norsea dan vomiting. Pasien migraine ditandai dengan perilaku beristirahat ditempat gelap dan mencoba untuk tidur. Sakit kepala biasanya berakhir setelah beberapa jam selama 2 atau 3 hari. Common migraine tidak diawali dengan aura tapi pasien bisa menjadi lekas marah atau mengalami mood lainnya. Nyeri common migraine mirip dengan nyeri classic migraine dan biasnya unilateral, seperti dipukul-pukul dan disertai dengan snsitivitas terhadap cahaya dan suara bising. Nausea dan vomiting biasanya juga terjadi.

83

Basilar migraine paling biasa terjadi pada wanita muda. Gejalanya terutama neurologik dan termasuk juga aphasia, kebutaan sementara, pusing, kebingungan dan kehilangan sembarangan. Gejal-gejala ini bisa disertai oleh sakit kepala dibagian occipital. Facial migraine ( carotydinia ) menyebabkan nyeri berdenyut-denyut dan / atau menusuk-nusuk dileher atau rahang. Gejala fasial migraine mulai terjadi pada individu yang berumur 30-50 tahun. Pasien biasanya melakukan konsultasi gigi, tapi nyeri yang terasa bukan seperti sakit gigi, nyeri pada facial migraine tidak terus-menerus akan tetapi akan berakhir dalam beberapa menit sampai jam dan muncul kembali beberapa kali tiap minggu. Pemeriksaan leher akan memeperlihatkan arteri karotid yang lunak. Nteru pada wajah dan rahang mungkin satu-satunya manifestasi dari migraine, atau mungkin erupakan rasa nyeri yang kadang-kadang terjadi pada pasien yang engalami classic atau common migraine.

Perawatan Pasien migraine harus diduga dnegan hati-hati untuk menentukan makanan pemicu migraine tersebut. Usaha-usaha untuk meminimalisir reaksi terhadap stress dari kehidu[an seharihari dengan cara

menggunakan teknik relaksasi bisa berguna untuk sebagian pasien.


84

Terapi obat juga bisa digunakan untuk mencegah serangan untuk pasien yang mengalami sakit kepala yang sering atau akut pada gejala pertamanya. Obat-obat yang dapat menghentikan migraine antara lain ergotamine dan sumatriptan, yang bisa digunakan melalui oral, nasal, rectal atau parenteral. Obat-obat ini harus digunakan dengan hati-hati karena menyebabakan hipertensi dan komplikasi cardovaskular lainnya. Obat-obat yang digunakan untuk mencegah migraine antara lain propranolol, verapinil dan TCAs. Methysergide atau monoamine axidase inhibitor seperti phenelzine bisa digunakan untuk mengatasi kasus-kasus sulit yang tidak memberikan reaksi terhadap obat-obat yang lebih aman.

85