PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Tanjung Pati, Km. 7. Kec. Harau (0752) 7750560 Payakumbuh 26271 Fax. 50291

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PRA UJIAN NASIONAL SMP/SMA/SMK KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2011/2012\ Sekolah Mata Pelajaran Hari / tanggal : .. : .. : ..

Petunjuk: Berilah Tanda centang (V) atau silang (X) pada kotak yang tersedia dengan kondisi/ realita yang ada ketika berlangsung Pra Ujian Nasional

KOMPONEN/KEGIATAN/ASPEK YANG DINILAI

A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. SK Panitia Pra Ujian Nasional Sekolah Rincian tugas Panitia Pra Ujian Nasional SK pengawas Pra Ujian Nasional Posko pengawas/secretariat Kertu legistimasi/kokarde (tanda peserta) Pra Ujian Nasional Denang ruangan Pra Ujian Nasional Denah tempat duduk peserta Pra Ujian Nasional Tata tertib pengawas Pra Ujian Nasional Tata tertib peserta Pra Ujian Nasional Daftar hadir panitia/pengawas Tata tertib Pra Ujian Nasional Nomor ujian di atas meja peserta Pra Ujian Nasional Papan pengumuman bahwa Pra Ujian Nasional berlangsung Berita acara serah terima naskah soal ujian dari Panitia Kabupaten ke Sekolah Penyelenggara B. KELENGKAPAN DOKUMEN PELAKSANAAN PRA UN Permen Nomor 75 Dan 84 Tahun 2009 POS Ujian Nasional TP. 2011/2012 Program Sukses / Bangkit Ujian Nasional Tahun 2011/2012 C. KELENGKAPAN NASKAH SOAL/LJK/BERITA ACARA Naskah soal cukup untuk peserta Lembar jawaban cukup untuk peserta Berita acara/blangko daftar hadir lengkap Soal dalam keadaan utuh dalam amlop/identitas lengkap Soal terdiri dari dua macam ( A/B atau Ganjil/Genap ) Kehadiran peserta Ujian Nasional Kehediran panitia/pengawas ruang Kelancaran/keamanan/ketertiban Pra Ujian Nasional Pengawas ruang terdiri dari 2 orang Kelancaran distribusi soal/lembar jawaban Jarak tempat duduk atarr baris minimal 1 meter Setiap ruangan maksimal 20 peserta Gambar/alat berkaitan dengan mata ujian tersimpan/tertutup Posisi duduk peserta sesuai dengan aturan dalam POS Bel pertanda masuk, mulai ujian dan selesai ujian dibedakan

Ada/ Ya
(Skor=1)

Tidak Ada
(Skor=2)

14. 15. 16. 17. 18 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

JUMLAH SKOR = NILAI = ..

Keterangan : Nilai A : 85-100, B : 75-84, C : 65-74, D : 55-64, E <55

32. Sosilalisasi resmi yang dilakukan sekolah terhadap Ujian Nasional TP. 2011/2012

a) Untuk siswa b) Untuk Orang tua/Komite c) Untuk guru/ TU

: Hari/tanggal. Bentuk/acara .. : Hari/tanggal. Bentuk/acara .. : Hari/tanggal. Bentuk/acara ..

33. Usaha sekolah dalam persiapan Ujian Nasional a) b) c) d) e) Belajar tambahan sore Try Out (Uji coba) berapa kali Belajar kelompok Mengolah bank soal Usaha lainnya : : : : : ada / tidak ada / tidak , berapa kali = ada / tidak ada / tidak ..

34. Kondisi K7 Sekolah penyelenggara : 35. Jumlah Ruang Ujian :

Baik / Cukup / Kurang

Muatan SMA/MA SMK Ruang IPA IPS BHS OTM LTS 20 orang < 20 orang >20 orang Jumlah 36. Rekapitulasi kehadiran peserta, pengawas, panitia Pra Ujian Nasional
No.

SMP/ MTS

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Alas an ketidakhadiran

Siswa (orang)

Pengawas (orang)

Panitia (orang)

Ket.

Drop Out Tanpa Keterangan Sakit Izin Terlambat Jumlah 37. Temuan / masalah No. Uraian Temuan / Jenis Masalah Tindakan / Pemecahan yang Dilakukan

Kepala Sekolah

Pemantau