Protocolo de Ferida

HOSPITAL GERAL DE SALVADOR HGeS
PROTOCOLO DE PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS

Salvador Abril/2009
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________
MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO C M NE 6a RM HOSPITAL GERAL DE SALVADOR
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas Hospital Geral de Salvador HGeS Elaborado por: Emilene Socorro T. S. Batista 3 Sgt Sade
Coordenadora: Colaboradores: Carla Christina Passos Maj QCO Enf Carla Christina Passos Maj QCO Enf Julenice Rita de S. Santos Mascarenhas Cap QCO Enf Luciana Momesso Delgado de Assis 2 Ten Enf Tatiana Verssimo 3 Sgt Sade Milena Coutinho Enf Estomaterapeuta NEF Ncleo de Estudos em Feridas: Emilene Socorro T. S. Batista 3 Sgt Sade Maristela Santos de Oliveira 3 Sgt Sade Roseli Santos L. S. Ferreira 3 Sgt Sade Reviso Tcnica: Carla Christina Passos Maj QCO Enf Luciana Momesso Delgado de Assis 2 Ten Enf
APRESENTAO O cuidado sob medida para o paciente a base do tratamento efetivo das feridas, que tem por fim promover a hemostasia e a cicatrizao, reduzir o risco de infeco e o agravamento das leses, e manter a viabilidade cutnea. A escolha do tipo de tratamento depende de fatores intrnsecos e extrnsecos, relacionados s condies clnicas de cada paciente, ao estgio do processo cicatricial, ao tipo, tamanho e a forma da ferida e, principalmente aos recursos teraputicos disponveis e as pessoas responsveis por sua operacionalizao. Na escolha do tipo de tratamento devemos considerar que, no mercado existem produtos com indicaes semelhantes e diferenas na eficcia e custos. Os recursos financeiros para a terapia devem ser avaliados no momento da escolha de cada produto, juntamente com a necessidade ou no da continuidade do mesmo tratamento fora do ambiente hospitalar. O Hospital Geral de Salvador (HGeS) possue um ncleo destinado ao estudo em feridas NEF, onde a partir das prticas vivenciadas no tratamento de feridas e da fundamentao terica atualizada, orientou-nos na elaborao deste Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas, que tem por objetivos protocolar o tratamento das leses cutneas, padronizar os curativos a serem utilizados, orientar e atualizar os profissionais sobre o tratamento especfico de feridas no hospital e atuar de forma preventiva a fim de evitar novas leses.
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ SUMRIO 1. INTRODUO 2. CLASSIFICAO DAS FERIDAS 3. FISIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL 4. FINALIDADES DO CURATIVO 5. NOVA PROPOSTA DE CURATIVOS COM MANUTENO DO MEIO MIDO 6. NORMAS BSICAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOS 7. NORMAS TCNICAS PARA REALIZAO DO CURATIVO 8. TCNICAS DE CURATIVOS 8.1. Catteres, Introdutores e Fixadores Externos 8.2. Leses Fechadas 8.2.1.Inciso simples 8.2.2. Inciso com pontos subtotais e totais 8.3. Leses Abertas 8.4. Ostomias 8.4.1. Traqueostomia 8.4.2. Cistostomia, Gastrostomia e Jejunostomia 8.4.3. Colostomia e Ileostomia 8.5. Drenos 8.6. Remoo de tecido desvitalizado 9. ORIENTAES TERAPUTICAS PARA TRATAMENTO DE FERIDAS 9.1. Anti-sepsia com pvpi tpico e manuteno de cobertura seca 9.2. Anti-sepsia com clorexidina tpica e manuteno de cobertura seca 9.3. Limpeza com soluo fisiolgica 0,9% e manuteno de cobertura seca 9.4. Curativo mido com soluo fisiolgica 0,9% 9.5. Curativo com cido graxo essencial (AGE) 9.6. Curativo com hidrocolide 9.7. Protetores cutneos para ostomias 9.8. Curativo com alginato de clcio 9.9. Curativo com carvo ativado 9.10. Curativo com hidrogel 9.11. Cobertura no aderente estril 4
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 9.12. Membranas ou filmes semi-permeveis 9.13. Curativo com sulfadiazina de prata 9.14. Bota de ulna 9.15. Curativo com papana 9.16. Pomadas enzimticas 9.17. Curativo adesivo de hidropolmero 9.18. Curativos impregnados com solues anti-spticas 9.19. Membrana de poliuretano (cobertura semi-oclusiva) 9.20. Curativo 100% algodo, impregnado com PHMB (polihexametileno de Biguanida) 10. PREVENO E TRATAMENTO DA LCERA POR PRESSO 11. AVALIAO PRIMRIA, PRESCRIO E EVOLUO DO TRATAMENTO DE FERIDAS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXO I ANEXO II ANEXO III
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 1. INTRODUO A pele a principal barreira de proteo do organismo e tem como funes bsicas impedir a perda excessiva de lquidos, proteger da ao de agentes externos (inclusive microbianos), manter a temperatura corprea, sintetizar vitamina D com a exposio aos raios solares, agir como rgo do sentido e participar da termorregulao (BRUNNER & SUDDARTH, 2005 p.1733). Ferida definida como qualquer leso no tecido epitelial, mucosas ou rgos com prejuzo de suas funes bsicas. As feridas podem ser causadas por fatores extrnsecos como a inciso cirrgica e as leses acidentais por corte ou trauma, ou por fatores intrnsecos, como as feridas produzidas por infeco, as lceras crnicas, as causadas por alteraes vasculares, defeitos metablicos ou neoplasias (HESS, 2002 p. 88). Historicamente o tratamento de feridas tem como filosofia, a proteo das leses contra a ao de agentes externos fsicos, mecnicos ou biolgicos. A preocupao com a contaminao exgena por microrganismos fez com que fossem institudas tcnicas de curativo, onde o princpio bsico era a manuteno do curativo limpo e seco (BRUNNER & SUDDARTH, 2005 p.1733). Nos dias de hoje, o tratamento de ferida representa um tema de relevante preocupao para a equipe multiprofissional e, principalmente para os profissionais de enfermagem. Urge a necessidade de qualificao, ampliando a abordagem para o conhecimento da anatomia da pele, para fatores responsveis pela perda de sua integridade, para a fisiologia da cicatrizao e para a fundamentao terica e prtica dos procedimentos de enfermagem associados ao dficit tegumentar. Tambm cabe a esses profissionais alm da cincia, refletir sobre os princpios ticos, aspectos psicolgicos que envolvam o tratamento de feridas, buscando na biotica, na percepo de suas relaes com os clientes e com a equipe multiprofissional, bases para o desenvolvimento de uma prtica efetiva e humanitria. Vale ressaltar que a preveno e a educao para a sade devem ser valorizadas, bem como os cuidados com a pele de clientes acamados, internados e de longa permanncia, cuja reduo da carga mecnica e a utilizao de superfcies de suporte so fatores fundamentais para o seu estabelecimento. A assistncia preventiva constitui a principal arma no combate ao surgimento de leses cutneas. No obstante, uma vez instalada a ferida, estas leses devero ser devidamente avaliadas e registradas periodicamente, seguindo todas as orientaes contidas no protocolo de preveno e tratamento de feridas, a fim de operacionalizar de forma eficaz 6
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ e eficiente o tratamento de pessoas com ferimentos de vrias origens e nos mais diversos ambientes clnicos e sociais. 2. CLASSIFICAO DAS FERIDAS A classificao das feridas, tecidos exsudatos um processo de grande importncia para avaliao e prescrio do tratamento adequado (RIBEIRO, 2004, p. 80). As feridas podem ser classificadas como: 2.1. Quanto causa: Intencional ou cirrgica (aberta ou fechada) leso programada e realizada em condies asspticas. Acidental ou traumtica (aberta ou fechada) leso imprevista.
2.2. Quanto etiologia: Aguda quando h ruptura da vascularizao com desencadeamento imediato do processo de hemostasia. Na reao inflamatria aguda, as modificaes anatmicas dominantes so vasculares e exsudativas, e podem determinar manifestaes localizadas no ponto de agresso ou ser acompanhada de modificaes sistmicas. Crnica quando h desvio na seqncia do processo cicatricial fisiolgico e caracterizada por resposta mais proliferativa (fibroblstica) do que exsudativa. A inflamao crnica pode resultar da perpetuao de um processo agudo, ou comear insidiosamente e evoluir com resposta muito diferente das manifestaes clssicas da inflamao aguda. 2.3. Quanto ao contedo microbiano: Limpa leso feita em condies asspticas e isenta de microrganismos. Limpa Contaminada leso com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminao significativa. Contaminada leso com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presena de contaminantes, mas sem processo infeccioso local. Infectada presena de agente infeccioso local e leso com evidncia de intensa reao inflamatria e destruio de tecidos, podendo haver pus. 2.4. Quanto ao agente causador: Incisa ou cortante - produzida por um objeto cortante, com bordos ajustveis e 7
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ passveis de reconstituio. Lacerante produzido por objetos lacerantes que provocam a separao da pele dos tecidos subjacentes. Perfurante produzida por objetos que resultam em pequenas aberturas na pele. Penetrante produzidas normalmente por armas de fogo e cujas leses variam de acordo com o tipo de arma, munio utilizada, velocidade e trajeto percorrido. Contusa produzida por um objeto rombo. Escoriao produzida por atrito com superfcie spera. Venenosa causada por animais peonhentos. Trmica ou Queimadura causada pela exposio temperaturas extremas de frio ou calor. Patolgica causada por fatores intrnsecos do paciente (lceras venosas e arteriais, lceras por presso ou decbito, lceras crnicas por defeitos metablicos ou neoplasias). Iatrognica secundrias a procedimentos ou tratamentos como radioterapia. Amputao produzida atravs da lacerao ou separao forada dos tecidos, afetando com maior freqncia as extremidades. 2.5. Quanto a presena de transudato e exsudato: O transudato uma substncia altamente fluda que passa atravs dos vasos e com baixssimo contedo de protenas, clulas e derivados celulares. Este lquido no proveniente de inflamao. Ocorre em grvidas, barriga dgua, dentre outros. O exsudato um material fludo, composto por clulas ou debris celulares que escapam de um vaso sanguneo e se depositam nos tecidos ou nas superfcies teciduais, usualmente como resultado de um processo inflamatrio. O exsudato caracterizado por um alto contedo de protena, clulas e materiais slidos derivados das clulas. Os exsudatos das reaes inflamatrias variam no contedo de lquido, protenas plasmticas e clulas. A natureza exata do exsudato amplamente ditada pela gravidade da reao e sua causa especfica. Para quantificar o exsudato na leso, podemos utilizar a seguinte classificao: no exsudativa, pouca, mdia, grande ou abundante exsudao. 2.6. Quanto as caractersticas do exsudato: 2.6.1. Aspecto do exsudato: 8
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ A. Exsudato Seroso caracterizado por uma extensa liberao de lquido, com baixo contedo protico, que, conforme local da agresso, origina-se do soro sanguneo ou das secrees serosas das clulas mesoteliais (clulas de revestimento das cavidades peritoneal, pleural, pericrdica e articulares). Esse tipo de exsudato inflamatrio observado precocemente nas fases de desenvolvimento bacteriana. B. Exsudato Hemorrgico (ou Sanguinolento) decorrente de leses com ruptura de vos ou diapedese de hemcias. No uma forma distinta de exsudato, quase sempre, um exsudato fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemceas. C. Exsudato Supurativo ou Purulento um lquido composto por clulas (leuccitos) e protenas, produzido por um processo inflamatrio assptico ou sptico. Este tipo de exsudato pode difundir-se entre os tecidos, ou localizar-se, por exemplo, em um foco de infeco, ou disseminar-se sobre a superfcie de rgos ou estruturas. Alguns microorganismos (estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes e algumas amostras no hemolticas do estreptococos) produzem, de maneira caracterstica, supurao local e, por isso, so chamados bactrias piognicas (produtoras de pus). D. Exsudato Fibrinoso o extravasamento de grande quantidade de protenas plasmtica, incluindo o fibrognio, e a precipitao de grandes massas de fibrina. E. Fibrina uma protena insolvel formada a partir do fibrognio pela ao proteoltica da trombina durante a coagulao normal do sangue. Na leso, a fibrina aderente aos tecidos e tem colorao esbranquiada ou amarelada. Embora os vrios tipos de reaes exsudativas sejam descritos separadamente, diversos padres mistos ocorrem em muitas inflamaes e so denominados: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento. Produtos de secreo ou excreo tambm devem ser diferenciados em uma leso e normalmente so caractersticos de fstulas (biliar, entrico, urinrio, fecalide, etc.). da maioria das reaes inflamatrias agudas e classicamente encontrada nos estgios precoces da infeco
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 2.6.2. Colorao de exsudato: A colorao de exsudato depende do tipo de exsudato e pode ser caracterstica do pigmento especfico de algumas bactrias. H diversas coloraes, sendo as mais as mais freqentes as esbranquiadas, amareladas, avermelhadas, esverdeadas e achocolatadas. 2.6.3. Odor O odor proveniente de produtos aromticos produzidos por bactrias e tecidos em decomposio. O sentido do olfato pode auxiliar no diagnstico de infeces na ferida. Devemos observar se o exsudato inodoro ou ftido. 2.7. Quanto ao tipo de feridas: 2.7.1. Feridas Necrticas: So as feridas com o tecido morto. A necrose caracterizada pela soma das alteraes morfolgicas, indicativas da morte celular, e causada pela ao gradativa progressiva de enzimas, podendo afetar grupos de clulas ou parte da estrutura ou um rgo. A morte celular no sempre seguida por dissoluo da carcaa celular. Duas vias podem ser seguidas: necrose por liquefao ou necrose coagulativa. A. Necrose por liquefao resulta da ao de poderosas enzimas que digerem literalmente a clula e a transformam em um lquido protenico. Ela particularmente caracterstica da leso anxica do tecidos cerebral e a liquefao comumente encontrada em leses bacterianas focais de microorganismos piognicos. B. Necrose Coagulativa caracterizada por conveno da clula numa lpide opaca e acidfila, geralmente com perda de ncleo, mas com preservao da forma celular bsica. Ela caracterstica da leso anxica dos demais tecidos, exceto cerebral. importante o registro do tamanho e percentual da rea necrtica, que nos casos de necrose coagulativa normalmente se caracterizam por um tecido de colorao preta. C. Necrose gangrenosa embora no seja realmente necrose, esta a designao habitualmente utilizada para o processo de perda do suprimento sanguneo, em geral de um membro, que subseqentemente invadido por agentes bacterianos. Os tecidos, na realidade, sofreram morte celular isqumica e necrose coagulativa 10
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ modificada pela ao liquefativa das bactrias e leuccitos atrados. Quando o padro coagulativo determinante, o processo pode ser denominado gangrena mida. 2.7.2. Feridas Incisas: So feridas sem perda de tecido e passveis de sutura. Podem ser incises cirrgicas com bordos ajustados, ou, incises traumticas com bordos irregulares. 2.7.3. Cistos e Fstulas: Um cisto um trajeto sem sada que se abre em uma superfcie epitelial e normalmente indicativo da presena de um abscesso (p.e. cisto pilonidal, osteo-mielite crnica, infeces ao redor de fios de sutura no tecido subcutneo). A fstula um trajeto anormal que conecta duas superfcies epiteliais, podendo ser causadas por infeco, traumas, iatrognicos, neoplsticas ou causadas por doenas intestinais inflamatrias (p.e. Doena de Crohn, hidradenites supurativas, fstula vesico-vaginal e outras). 2.7.4. Feridas Planas ou Superficiais: So feridas que envolvem a epiderme, derme e tecido sub-cutneo. 2.7.5. Feridas Profundas: So feridas que envolvem tecidos mole profundos, tais como msculos e fscia. 2.7.6. Feridas Cavitrias: So feridas que se caracterizam por perda de tecido e formao de uma cavidade com envolvimento de rgos ou espaos. Podem ou no apresentar exsudato supurativo ou purulento. 2.7.7. Feridas Infectadas: So as feridas invadidas por agentes microbianos, com intensa reao inflamatria e destruio de tecidos e que podem ou no apresentar exsudato supurativo ou purulento. 2.7.8. Feridas com crostas: So feridas expostas ao ar onde os tecidos mais superficiais da pele secam e produzem uma zona adicional de clulas mortas por dissecao. A crosta repleta de restos celulares e protenas. As clulas epiteliais necessitam de um plano de umidade para proliferao, por esta 11
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ razo, a formao de crosta pode retardar o processo cicatricial, pois estas clulas necessitaro migrar para planos mais profundos da leso em busca dessa umidade. 2.8. Quanto caracterizao dos tecidos nas diferentes fases do processo de cicatrizao: Para evoluo do processo cicatricial importante a identificao dos sinais das respostas tissulares leso. Inflamao a inflamao a primeira resposta tissular e caracteriza-se por cinco sinais clssicos: calor, rubor, dor, edema e perda de funo. A resposta inflamatria medida por substncias qumicas tais como os leucotrienos G, fragmentos do complemento como o C5a, o fator ativador das plaquetas (PAF), os produtos da degradao da fibrina (PDF), a serotonina e a histamina. A liberao destes mediadores na ferida produzem vaso dilatao, aumento da permeabilidade capilar e estimulao das fibras nervosas. Granulao caracteriza-se pela formao e crescimento de um tecido vascular novo (angiognese), pelas clulas endoteliais dos vasos sanguneos e uma matriz rica em colgeno secretada pelos fibroblastos. caracterstico no processo de cicatrizao de ferida de tecidos moles, e o tecido de granulao tem a aparncia de pequenas massa nodulares vermelhas, translucentes e aveludadas. Contrao a diminuio do tamanho da ferida, provavelmente pela ao dos fibroblastos diferenciados que contm fibras de actina e miosina. Epitelizao a multiplicao e migrao das clulas epiteliais sobre uma superfcie desnuda durante o processo cicatricial. Em uma ferida profunda, a regenerao se faz a partir das clulas epiteliais das bordas da ferida, e o novo epitlio tem colorao rsea. Nas feridas superficiais os remanescentes dos folculos pilosos, parcialmente eliminados, tambm contribuem para a reepitelizao. Maturao a reorganizao do processo de reparao da leso. Na maturao o colgeno tipo II se convertem em colgeno tipo I e sofre intensa reorganizao inicialmente a cicatriz tem um aspecto plano, mas posteriormente se enrijece, endurece e sobreleva. Com o tempo, a maturao faz com que a cicatriz fique mais clara, menos rgida e mais plana. As cicatrizes hipertrficas ocorrem devido ao depsito anormal de grande quantidade de colgeno na 12
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ ferida, durante a fase proliferativa. As cicatrizes hipertrficas podem demorar anos para maturar. 2.8. Quanto ao aspecto clnico da leso: 2.8.1. Identificao do agente etiolgico: Para a identificao do agente etiolgico de uma infeco de ferida, devemos preferencialmente, coletar cultura de material atravs de bipsia ou puno e, eventualmente, atravs de swab da leso, pois, o swab de baixa especificidade para o diagnstico etiolgico e os microrganismos que crescem neste tipo de cultura podem ser apenas contaminantes e no os agentes causadores do processo infeccioso. Em feridas abertas de qualquer etiologia ou suturas com exsudao purulenta, material deve ser coletado por biopsia ou aspirao, mas, na impossibilidade, a leso dever ser abundamente lavada com SF 0,9% para remoo do exsudato superficial a ser coletado swab estril do plano mais profundo. Leses bolhosas e abscessos fechados devem ser puncionados com tcnica assptica. Para coleta de material em casos de suspeita de infeco por anaerbios recomendados a puno assptica do local e o envio do material ao laboratrio em condies de anaerobiose (seringa com agulha protegida ou frasco coletor especfico para este material). 2.8.2. Aspectos morfolgicos da leso: Na inspeo de uma ferida, alm de todos os fatores anteriormente mencionados, importante observar e registrar: - Quantidade de leses (n) - Localizao anatmica - Forma - Tamanho: Comprimento (cm) Largura (cm) Profundidade (superficial, profunda ou cavitria). 3. FISIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL Compreender o processo cicatricial de grande importncia para a avaliao evolutiva da ferida, porque os produtos para o tratamento de uma ferida podem variar de acordo com a fase do processo cicatricial. A leso tissular estimula imediatamente uma srie de processos metablicos, visando o 13
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ restabelecimento dos tecidos lesados. Quando no h perda de tecido ou se esta no foi significativa, h possibilidade de se aproximar as bordas da ferida e o processo de reparao tecidual necessria ser mnimo (COSTA, 2005, p. 143). Entretanto, se a rea de leso ou a perda de tecido for extensa, as diversas fases do processo cicatricial sero nitidamente diferenciadas e o processo pode ser retardado pela presena de fatores adversos. A cicatrizao envolve processos catablitos de degradao, limpeza e digesto enzimtica e processos anablicos de proliferao e reparao. As respostas metablicas do organismo compreendem fatores celulares e bioqumicos do tecido agredido. A evoluo do processo cicatricial sta relacionada com uma srie de fatores locais e sistmicos que podem interferir na evoluo fisiolgica da cicatrizao (GIOVANINI, 2007, p. 74) . A cicatrizao ocorre em fases diferenciadas e que se sobrepem: A. Fase Exsudativa ou Inflamatria: tem as funes de ativar o sistema de coagulao, promover o debridamento da ferida e a defesa aos microrganismos. Fase Tromboctica: a hemostasia a primeira resposta a leso e se caracteriza pela vasoconstrico. Os trombcitos so responsveis pela agregao plaquetria ativao da cascata de coagulao. Fase Granuloctica: nesta fase os granulcitos liberam enzimas proteolticas mediadoras (colagenases, elastases e hidrolases cidas); h aumento do fluxo sanguneo (vasodilatao); perda de lquidos, protenas e clulas dos capilares devido ao aumento da permeabilidade capilar (produo de exsudato); ocorre a quimiotaxia (atrao dos fagcitos pelos mediadores, primeiro neutrfilos e depois macrfagos) e a fagocitose (os neutrfilos e macrfagos digerem as bactrias e restos celulares). Fase macrofgica: nesta fase h o inicio da reparao, onde os macrfagos secretam proteases, fatores de crescimento e substncias vasoativas que do continuidade ao processo de debridamento e exercem a funo de controle central das fases de cicatrizao subseqentes. B. Fase Proliferativa - nela ocorre: Granulao: a formao de um tecido novo (tecido de granulao) composto de capilares, colgeno e proteoglicans. A formao neocapilar nesta fase, resulta da liberao de fatores angiognicos secretados pelos macrfagos, que estimulam a proliferao das clulas endoteliais dos vasos sanguneos. Nesta fase h a produo de colgeno pelos fibroblastos. 14
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ Epitelizao: nesta fase as principais prioridades so a formao de um tecido conjuntivo novo e epitelizao. Ela caracteriza-se pela reduo da capilarizao e aumento do colgeno. As principais caractersticas da epitelizao so a migrao e diviso mittica das clulas basais iniciando nas bordas da ferida. Durante o processo de maturao do epitlio as clulas basais se dividem e se deslocam para cima. Contrao: reduo do tamanho da leso pela ao especializada dos fibroblastos. C. Fase de maturao: nesta fase ocorre a remodelao do colgeno e reduo da capilarizao. A cicatriz torna-se mais clara e plana. 3.1. FATORES LOCAIS E SISTMICOS QUE PODEM INFLUENCIAR NO PROCESSO CICATRICIAL O perodo cicatricial depende de vrios fatores locais e sistmicos que podem influenciar prejudicialmente o processo, tais como: 3.1.1. RELACIONADOS AO AGENTE LESIVO: A. Extenso da leso: tamanho; quantidade; penetrao; potencial de produo de doena do agente invasor (virulncia do microrganismo, toxidade de drogas, agentes qumicos, citotoxidade e penetrao da energia de radiao). B. Durao e persistncia da leso: durao da exposio ao agente lesivo; corpos estranhos resistentes a digesto pelas enzimas orgnicas.
3.1.2. RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO: A. Fatores locais: desvitalizao e necrose tecidual; infeco; corpo estranho; hematoma, edema, seroma; 15
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ tenso na linha de sutura.
B. Fatores sistmicos: m oxigenao e baixo suprimento de sangue; doenas metablicas; desnutrio; deficincia de vitamina C, A ou K; deficincia protica; drogas citotxicas, corticides ou anti-inflamatrios; idade.
3.1.3. RELACIONADOS AO TRATAMENTO TPICO DA LESO: Utilizao de tensoativos (sabes) para limpeza: estas substncias possuem grupos hidroflicos e lipoflicos que diminuem a tenso superficial das clula e afetam a permeabilidade da membrana celular podendo ter ao citoltica. So facilmente adsorvidos pelas protenas e podem interferir prejudicialmente no processo de cicatrizao; Utilizao de solues anti-spticas: nas concentraes clnicas, estas solues so txicas para as clulas envolvidas no processo de cicatrizao. Sua capacidade bactericida comprometida na presena de exsudados e est diretamente relacionada concentrao, que quanto mais elevada, maior a capacidade de citotoxidade; Indicao de coberturas inadequadas; Tcnica incorreta para execuo de curativos.
3.2. TIPOS DE CICATRIZAO: Dependendo da maneira como foi produzida a leso, podemos classificar o processo cicatricial em: A. Cicatrizao por primeira inteno: Ocorre quando h perda mnima de tecido e as bordas so passveis de ajuste por sutura. Neste tipo de leso, o curativo utilizado apenas para proteo no havendo necessidade de manuteno do meio mido. O curativo pode ser removido aps 24 a 48 horas.
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ B. Cicatrizao por segunda inteno: Ocorre quando h perda acentuada do tecido e no h possibilidade de fechamento dos bordos. O tempo de cicatrizao ser invariavelmente superior e o curativo deve ser utilizado como tratamento da leso, havendo necessidade de manuteno do meio mido. C. Cicatrizao por terceira inteno ou mista: Ocorre quando h fatores que retardam o processo cicatricial por primeira inteno e h necessidade de deixar a leso aberta para drenagem ou para debelar uma infeco. Posterior ao tratamento, a leso poder ser fechada por primeira inteno. 4. FINALIDADES DO CURATIVO A proposta do tratamento de uma leso com a utilizao de um curativo tem por finalidade: 5. limpar a ferida; proteger de traumatismo mecnico; prevenir contaminao exgena; absorver secrees; minimizar acmulo de fluidos por compresso; imobilizar. NOVA PROPOSTA DE CURATIVOS COM MANUTENO DO MEIO As novas pesquisas sobre tratamento de feridas tem contestado o meio tradicional de tratamento destas, atravs da manuteno da leso seca proposta atual a ocluso e manuteno do meio mido para cicatrizao de feridas abertas. Para incises cirrgicas, a ocluso dever ser por 24 a 48 horas mantendo o curativo seco e realizando a troca quando necessrio, (PEREIRA, 2003, p. 224). A cicatrizao atravs do meio mido tem as seguintes vantagens quando comparada ao meio seco: estimula a epitelizao, a formao do tecido de granulao e maior facilita a remoo de tecido necrtico e impede a formao de espessamentos de vascularizao na rea da ferida: fibrina: 17
MIDO
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ serve como barreira protetora contra microrganismos; promove a diminuio da dor: mantm a temperatura corprea: evita a perda excessiva de lquidos; evita traumas na troca do curativo. JORGE (2005) enumerou as caractersticas do curativo ideal para o tratamento de feridas, que so: promover e manter o meio mido para a cicatrizao; permitir trocas gasosas de oxignio, dixido de carbono e vapor de gua; fornecer isolamento trmico; ser impermevel; estar isento de partculas contaminantes; no ser aderente; ser seguro para uso; ser aceito pelo paciente; ser absorvente; servir para transporte de medicamentos; permitir o monitoramento da ferida; oferecer proteo mecnica; manter constante suas propriedades; no ser inflamvel; ser esterilizvel; ser confortvel; estar disponvel; permitir diminuio do tempo de trocas.
6. NORMAS BSICAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOS A realizao de um curativo deve obedecer aos princpios bsicos de assepsia onde preconiza-se: Lavar as mos antes e aps a realizao do curativo; Obedecer os princpios de assepsia; Remover asspticamente tecidos desvitalizados ou necrosados; 18
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ Obedecer o princpio de realizao do procedimento do local menos para o mais contaminado; Utilizar luvas no estreis na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corporais; Utilizar luvas estreis em substituio ao material de curativo estril ou em procedimentos cirrgicos (p.e. desbridamento); 7. Curativos removidos para inspeo da leso devem ser trocados imediatamente. NORMAS TCNICAS PARA REALIZAO DO CURATIVO H possibilidade de utilizao de duas tcnicas distintas para realizao de curativos: tcnica assptica ou estril e tcnica limpa. Para feridas limpas obrigatrio o uso de tcnica assptica. Para as demais feridas no h definio da necessidade de tcnica estril (assptica) ou tcnica limpa. Na tcnica estril as mos devem ser lavadas com soluo anti-sptica antes e aps o curativo; deve ser utilizado material ou luvas estreis para manipulao da leso, a limpeza deve ser feita com soluo estril e utilizar cobertura estril. Recomendamos a utilizao exclusiva da tcnica estril para o tratamento hospitalar de feridas, devido aos riscos aumentados de colonizao das leses. Na tcnica limpa as mos devem ser lavadas com soluo anti-sptica ou gua e sabo antes e aps o curativo, pode ser utilizado material limpo para manipulao da leso; a limpeza da leso poder ser feita com gua limpa e tratada, porm a cobertura, da leso deve ser preferencialmente estril. Esta tcnica pode ser utilizada no tratamento domiciliar e criteriosamente nos tratamentos ambulatoriais. A escolha da tcnica deve considerar os riscos de contaminao da leso, as caractersticas da ferida e as caractersticas individuais do paciente. 8. TCNICAS DE CURATIVOS A tcnica e os materiais para execuo dos curativos so fatores que devem ser observados tanto quarto a escolha adequada do produto de tratamento. As orientaes a seguir propem materiais e procedimentos tcnicos de acordo com o tipo de leso (BARLAN, 2006, p. 89).
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 8.1. CATTERES, INTRODUTORES E FIXADORES EXTERNOS TIPOS DE CATETERES - Jugular - Subclvia - Shilley - Flebotomia - Catteres cardacos - Catter de dilise rgido - Catter de dilise flexvel - Swan-ganz TIPOS DE INTRODUTORES - Marca passo - Swan-ganz TIPOS DE FIXADORES - Crutchfield - Gardner-Wells - Halo craniano - Fixador tubular - Fixador de Wagner - Fixador articulado - Fixador de Collis - Fixador de Ulson MATERIAIS Bandeja contendo: - 1 pacote de curativo estril - gazes estreis (se necessrio) - soro fisiolgico 0,90 (SF 0,9%) - soluo anti-sptica (PVPI tpico) ou clorexidina - esparadrapo ou micropore
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ PROCEDIMENTOS 1- Lavar as mos com soluo anti-sptica; 2- Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente; 3- Explicar ao paciente o que ser feito; 4- Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; 5- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 6- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 7- Umedecer o micropore com SF 0,9%, para facilitar a retirada; 8- Remover o curativo com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo; 9- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedec -la com SF 0,9%; 10- Limpar o local da insero do cateter, utilizando movimentos semicirculares c as duas faces da gaze.; 11- Limpar a regio ao redor do ponto de insero com SF 0,9%; 12- Secar a regio do ponto de insero e a seguir ao redor do mesmo, utilizando uma gaze para cada local; 13- Aplicar a soluo anti-sptica no ponto de insero em direo ao catter e posteriormente na regio ao redor do ponto de insero; 14- Colocar uma gaze cortada no local de insero do catter ou um protetor semi permevel apropriado; 15- Fixar a gaze com esparadrapo ou micropore; 16- Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo; 17- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 18- Lavar as mos; 19- Anotar na ficha de enfermagem a caracterstica do local de insero. OBSERVAES Proceder desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo do cada curativo, com soluo de lcool a 70%; Proteger os cateteres durante o banho; Trocar o curativo com gaze a cada 24 horas ou quando estiver mido, sujo ou solto; Trocar os protetores semi-permeveis de acordo com a orientao do fabricante ou sempre que necessrio. Nestes casos, a avaliao do local de insero deve ser diria. 21
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 8.2. LESES FECHADAS

Inciso simples Inciso com pontos subtotais ou totais
8.2.1. INCISO SIMPLES MATERIAIS Bandeja contendo: 1 pacote de curativo estril gazes estreis esparadrapo/micropore soro fisiolgico 0,9%
PROCEDIMENTOS 1- Lavar as mos com soluo anti-sptica; 2- Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente; 3- Explicar ao paciente o que ser feito; 4- Fechar a porta para privacidade do paciente; 5- Proteger o paciente com biombo, se necessrio; 6- Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; 7- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica. 8- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 9- Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril; 10- Umedecer o micropore com SF O,9% para facilitar a retirada; 11- Remover o curativo anterior com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo; 12- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedece-la com soro fisiolgico; 13- Limpar a inciso, utilizando as duas faces da gaze, sem voltar ao incio da inciso; 14- Limpar as regies laterais da inciso cirrgica aps ter feito a limpeza da inciso principal; 15- Secar a inciso e as laterais, de cima para baixo; 16- Ocluir a inciso (com gaze e/ou chumao ou um curativo transparente) Fixar o curativo de gaze com esparadrapo ou micropore; 17- Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo, quando estiver ocludo; 22
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 18- Manter o curativo ocludo enquanto houver exsudao. Realizar a troca aps 24 horas ou sempre que estiver saturado (mido); 19-Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 20- Lavar as mos; 21- Anotar na ficha de enfermagem as caractersticas da inciso. OBSERVAES: Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo, com soluo de lcool a 70%; Aps cada curativo encaminhar o material usado ao expurgo da unidade; Utilizar luvas de procedimentos na possibilidade de contato com sangue ou fludos corporais. Utilizando a tcnica correta no necessrio o uso de luvas: Evitar falar no momento de realizao do procedimento e orientar o paciente para que faa o mesmo; No expor a inciso antes de 24 a 48 horas para encaminhar o paciente ao banho; Se a inciso estiver seca no perodo de 24 a 48 horas, no h necessidade de ocluso e esta pode ser lavada com gua corrente e espuma de sabo durante o banho; Se a inciso apresentar exsudato aps as 24 a 48 horas, manter a ferida ocludo; Para uma cicatriz esttica pode ser utilizada a tcnica de "pontos falsos", isto , a colocao de tiras cruzadas de micropore sobre a inciso cirrgica desde o primeiro curativo e mesmo aps a remoo dos pontos. 8.2.2. INCISO COM PONTOS SUBTOTAIS OU TOTAIS MATERIAIS Bandeja contendo: 1 pacote de curativo estril gazes estreis esparadrapo ou micropore soro fisiolgico 0,9% seringa de 20ml agulha 40x12
PROCEDIMENTOS 1- Lavar as mos com soluo anti-sptica; 2- Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente; 23
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 3- Explicar ao paciente o que ser feito; 4- Fechar a porta para privacidade do paciente; 5- Proteger o paciente com biombos, se necessrio; 6- Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; 7- Proteger a roupa de cama com impermevel ou forro sob o local do curativo; 8- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 9- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 10- Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril; 11- Umedecer o micropore com SF 0,9%, para facilitar a retirada; 12- Remover o curativo anterior com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo; 13- Lavar todos os pontos subtotais introduzindo soro fisiolgico, com auxlio de uma seringa com agulha, no interior de cada ponto. Colocando uma gaze do lado oposto para reter a soluo; 14- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela parte anatmica e umedec-la com soro fisiolgico; 15- Limpar a inciso, com movimentos semicirculares de dentro para fora de cima para baixo utilizando as duas faces da gaze sem voltar ao incio da Inciso, incluindo os pontos totais ou subtotais; 16- Limpar as regies laterais da inciso cirrgica aps ter feito a limpeza da inciso principal e do primeiro ponto total ou subtotal; 17- Continuar a limpeza da inciso central, dos pontos totais ou subtotais e das laterais, conforme descrito nos itens 14 e 15, at chegar ao final da inciso e do ltimo ponto total ou subtotal; 18- Secar a inciso cirrgica; 19- Proteger a rea principal (inciso central e pontos totais e subtotais) com gaze seca em quantidade suficiente para cobrir a rea, fixar com esparadrapo ou micropore; 20- Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo; 21- Manter o curativo ocludo enquanto houver exsudao. Realizar a troca a cada 24 horas ou sempre que estiver saturado; 22- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 23- Lavar as mos; 24- Anotar na ficha de enfermagem, a caracterstica da inciso.
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ OBSERVAES: PONTO SUBTOTAL: um ponto que abrange todas as camadas da parede abdominal, da pele at o peritnio; PONTO TOTAL: um ponto que abrange a parede abdominal, em geral vai da pele at a aponeurose acima do peritnio; Utilizar luvas de procedimentos na possibilidade de contato com sangue ou fludos corporais. Utilizando a tcnica correta no necessrio o uso de luvas; Evitar falar no momento de realizao do procedimento e orientar o paciente para que faa o mesmo; No expor a inciso antes de 24 a 48 horas para encaminhar o paciente ao banho; Se a inciso no apresentar exsudato aps 48 horas, no h necessidade de ocluso e esta pode ser lavada com gua corrente e espuma de sabo durante o banho; Se a inciso apresentar exsudato aps as 48 horas, manter a ferida ocluda; Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo, com soluo de lcool a 70%; Aps cada curativo encaminhar o material usado ao expurgo da unidade.
8.3. LESES ABERTAS INCISES ABERTAS Deiscncia parcial Deiscncia total Eviscerao Peritoniostomia
FERIDAS ABERTAS Traumticas Ulcerativas Inflamatrias
MATERIAIS Bandeja contendo: - 1 pacote de curativo estril - gazes estreis - esparadrapo ou micropore 25
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ - soro fisiolgico 0,9% - seringa 20 ml - agulha 40x 12 - acrescentar, se necessrio: - 1 lmina de bisturi n 23 com cabo estril - 1 bacia ou cuba estreis - ataduras de crepe - chumao de algodo estril ou compressa estril - luvas estreis PROCEDIMENTOS 1- Lavar as mos com soluo anti-sptica; 2- Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente; 3- Explicar ao paciente o que ser feito; 4- Fechar a porta para privacidade do paciente; 5- Proteger o paciente com biombos, se necessrio; 6- Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; 7- Proteger a roupa de cama com impermevel ou forro sob o local do curativo; 8- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 9- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 10- Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril; 11- Abrir a embalagem do SF 0,9%, da seringa, da agulha e coloc-los sobre o campo estril; 12- Umedecer o micropore com SF 0,9%, para facilitar a retirada; 13- Calar as luvas; 14- Remover o curativo anterior com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo; 15- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedece-la com soro fisiolgico; 16- Limpar ao redor da ferida; 17- Lavar o leito da ferida com grande quantidade de SF 0,9%, atravs de pequenos jatos com seringa de 20ml e agulha 40x12; 18- Colocar gazes, compressas ou lenol prximos a ferida para reter a soluo drenada; 19- Se necessrio, remover os resduos de fibrina ou tecido desvitalizado utilizando 26
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ desbridamento cirrgico ou remoo mecnica com gaze embebida em SF 0,9%, com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para no prejudicar o processo cicatricial; 20- Embeber a gaze com SF 0,9% e cobrir todo o leito da ferida (cobertura primria), em quantidade suficiente para manter o leito da ferida mida ou utilizar um curativo apropriado para o tipo da ferida; 21- Ocluir a ferida com gaze estril, chumao ou compressa (cobertura secundria) e fixar com esparadrapo, micropore ou atadura de crepe, quando necessrio; 22- Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo; 23- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 24- Lavar as mos; 25- Anotar na ficha de enfermagem, as caractersticas da ferida. OBSERVAES: Para curativos contaminados com muita secreo, especialmente tratando-se de membros inferiores ou superiores, colocar uma bacia sob a rea a ser tratada, lavando-a com SF 0,9%; Fazer a limpeza com jatos de SF 0,9% sempre que a leso estiver com tecido, de granulao vermelho vivo (para evitar o atrito da gaze); Cobertura primria a que permanece em contato direto com a ferida; Cobertura secundria a cobertura seca colocada sobre a cobertura primria: A troca do curativo ser prescrita de acordo com a avaliao diria da ferida e do tipo de cobertura utilizada: Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo, com soluo de lcool a 70%: Aps cada curativo encaminhar o material usado ao expurgo da unidade; Evitar falar no momento de realizao do procedimento e orientar o paciente para que faa o mesmo. 8.4. OSTOMIAS

Traqueostomia Cistotostomia / Gastrostomia / Jejunostomia Colostomia / Ileostomia
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 8.4.1. TRAQUEOSTOMIA MATERIAIS Bandeja contendo: 1 pacote de curativo estril gazes estreis cadaro soro fisiolgico 0.90 cuba rim um par de luvas estreis mscara culos de proteo, se necessrio seringa para insuflar "cuff" forro
PROCEDIMENTOS 1 Colocar a mscara; 2 Lavar as mos; 3 Reunir o material e levlo prximo ao leito do paciente; 4 Explicar ao paciente o que ser feito; 5 Proteger o paciente com biombos, se necessrio; 6- Colocar o paciente em decbito elevado a 45, e proteger o trax do paciente com o forro; 7- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 8- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 9- Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril; 10- Se a cnula for plstica, verificar se o "cuff" est insuflado. Calar luvas. Aspirar o paciente, se necessrio; 11- Remover o curativo anterior com auxlio da pina dente de rato, e desprez-la na borda do campo; 12- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com SF 0,9%; 13- Limpar ao redor da traqueostomia; 14- Secar a rea, com gaze estril; 15- Trocar o cadaro; 16- Colocar gaze estril ao redor da traqueostomia; 17- Retirar o forro do trax do paciente; 18- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 19- Lavar as mos; 28
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 20- Anotar na ficha de enfermagem, as caractersticas da ostomia. OBSERVAES: Trocar o curativo quando mido, sujo ou solto; Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo, com soluo de lcool a 70%; Aps cada curativo, encaminhar o material usado ao expurgo da unidade.
8.4.2. CISTOSTOMIA, GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA MATERIAIS Bandeja contendo: 1 pacote de curativo estril gazes estreis, se necessrio soro fisiolgico 0,9% esparadrapo ou micropore coletor
PROCEDIMENTOS 1- Lavar as mos; 2- Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente; 3- Explicar ao paciente o que ser feito; 4- Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; 5- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 6- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 7- Umedecer o micropore com SF 0,9%, para facilitar a retirada; 8- Remover o curativo anterior com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo; 9- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela pina anatmica e, umedec-la com SF 0,9%; 10- Limpar o local da insero do stio, utilizando movimentos semicirculares, e as duas faces da gaze; 11- Limpar a regio ao redor do ponto de insero, com SF 0,9%; 12 Secar a regio da insero, e a seguir ao redor desta, utilizando uma gaze para cada local; 29
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 13- Colocar gaze no local de insero do dreno; 14- Fixar; 15- Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo; 16- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 17- Lavar as mos. 18- Anotar na ficha de enfermagem as caractersticas. 8.4.3. COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA MATERIAIS Bandeja contendo: 1 pacote de curativo estril gazes estreis, se necessrio soro fisiolgico 0,9% luvas no estril tesoura bolsa coletora p, pasta ou placa regeneradores, se necessrio
PROCEDIMENTOS 1- Lavar as mos; 2- Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente; 3- Explicar ao paciente o que ser feito; 4- Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; 5- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 6- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 7- Calar as luvas; 8- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com SF 0,9%; 9- Limpar a regio peri-ostomal. Proteger a ostomia com gaze, para impedir a drenagem de secrees, se necessrio; 10- Secar a regio com gaze; 11- Medir o ostoma, demarcar e recortar a placa no tamanho necessrio; 12. Utilizar o p, pasta e/ou placa regeneradora quando houver leses periostomais; 13- Acoplar a bolsa placa e o "clamp" na parte inferior da bolsa. Retirar o adesivo da bolsa 30
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ coletora simples ou da placa e fixar ao redor do ostoma; 14- Retirar as luvas; 15- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 16- Lavar as mos; 17- Anotar na ficha de enfermagem, a caracterstica da ostomia. OBSERVAES: Utilizar a placa protetora desde o primeiro curativo a fim de prevenir leses de epitlio peri-ostomal; Esvaziar a bolsa sempre que necessrio, de acordo com a drenagem; Para bolsa com placa, deve-se abrir o "clamp" na parte inferior e esvaziar e lavar a bolsa, sempre que necessrio: Se houver leso peri-ostomal, aplicar p regenerador cutneo e/ou a placa protetora antes de colocar a bolsa coletora. Se necessrio, aplicar a pasta para correo de imperfeies do ostoma; Ao realizar a troca da bolsa. Verificar se no h necrose, dermatite peri-ostomal, edema, infeco, hemorragia, retrao, colapso ou distenso abdominal; Realizar a troca das bolsas simples a cada 24 horas ou sempre que necessrio. Realizar a troca da bolsa com a placa protetora apenas quando perder a aderncia ou houver extravasamento de secrees. 8.5. DRENOS Trax Portovac Penrose Tubulares
MATERIAIS Bandeja contendo: - 1 pacote de curativo estril - gazes estreis, se necessrio - soro fisiolgico 0,9% - esparadrapo/micropore - 1 par de luvas no estril 31
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ - coletar PROCEDIMENTOS 1- Lavar as mos; 2- Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente; 3- Explicar ao paciente o que ser feito; 4- Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; 5- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 6- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 7- Umedecer o micropore com SF 0,9%, para facilitar a retirada. Calar luvas; 8- Remover o curativo anterior com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo; 9- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedece-la com SF 0,9%; 10- Limpar o local da insero do dreno, utilizando movimentos semi-circulares, e as duas faces da gaze; 11- Limpar a regio ao redor do ponto de insero, com SF 0,9%; 12- Secar a regio do ponto de insero, e a seguir ao redor do mesmo, utilizando uma gaze para cada local; 13- Colocar o coletor adequado; 14- Fixar; 15- Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo; 16- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 17- Lavar as mos; 18- Anotar na ficha de enfermagem as caractersticas e o dbito. OBSERVAES: Os drenos com pouco dbito devem ser removidos; Drenos (p.e. penrose) se mantidos ocludo com gazes estreis devem ser trocados sempre que apresentar saturao; No h dados conclusivos sobre o benefcio de utilizao de solues anti-spticas peri-drenos para preveno de colonizao; Se for necessrio manter o sistema de drenagem aberto, aplicar bolsa coletara e trocar a cada 24 horas ou quando necessrio. Para pequenos dbitos, utilizar bolsa de 32
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ colostomia estril, para grandes dbitos utilizar bolsa coletora com placa; Sistemas fechados de drenagem (pe. Portovac) devem ser manipulados asspticamente e o sistema (dreno, extenso, bolsa coletora) no deve ser desconectado. 8.6 - REMOO DE TECIDO DESVITALlZADO A remoo de tecidos necrosados e desvitalizados fundamental para a efetividade dos diversos tipos de tratamento. Existem vrias maneiras de remoo do tecido desvitalizado ou necrosado: 1 - Remoo autoltica: a remoo por quebra natural do tecido desvitalizado com auxlio de soluo fisiolgica ou hidrogel. 2 - Remoo enzimtica: obtida por aplicao de enzimas que facilitam a degradao do tecido desvitalizado. 3 - Remoo mecnica: a realizada atravs de esfregao ou instrumento de corte. 8.6.1 - TCNICA DE DEBRIDAMENTO MECNICO COM INSTRUMENTO DE CORTE MATERIAIS Bandeja contendo: 1 pacote de curativo estril gazes estreis, se necessrio lmina de bisturi com cabo luva estril cuba redonda campo fenestrado soro fisiolgico 0,9%
PROCEDIMENTOS 1- lavar as mos com soluo anti-sptica; 2- Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente; 3- Explicar ao paciente o que ser feito; 4- Proteger o paciente com biombos, se necessrio; 5- Posicionar o paciente expondo a rea a ser tratada; 6- Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 7- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 33
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 8. Colocar sobre o campo estril gazes, a lmina de bisturi com cabo e a cuba; 9- Colocar o SF 0,9% na cuba; 10- Calar as luvas; 11- Montar a pina "Kelly" com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com SFO,9%; 12- Limpar ao redor da ferida; 13- Colocar gazes, compressas ou lenol prximos ferida para reter a soluo drenada; 14- Lavar o leito da ferida atravs de pequenos jatos de SF 0,9% utilizando seringa de 20ml e agulha 40x12; 15- Colocar o campo fenestrado; 16- Iniciar o debridamento da rea desvitalizada pela borda, com o auxlio da pina dente de rato, fazendo cortes superficiais ao redor do tecido desvitalizado O debridamento deve ser interrompido na presena de vascularizao ou reao de sensibilidade dor; 17- Limpar a leso com SF 0,9% e colocar gaze embebida em SF para manter a ferida mida (curativo primrio) ou qualquer outro curativo apropriado para a leso; 18- Ocluir a ferida com gaze estril, chumao ou compressa (curativo secundrio); 19- Fixar o curativo; 20- Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo; 21- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; 22- Lavar as mos; 23- Anotar na ficha de enfermagem, o procedimento realizado e a caracterstica da ferida. OBSERVAES: 9. Realizar a lavagem com jatos de SF 0,9% sempre que houver presena de tecido de granulao vermelho vivo (para evitar o atrito da gaze); Realizar a limpeza mecnica com gaze mida para remoo de tecido desvitalizado. ORIENTAES TERAPUTICAS PARA O TRATAMENTO DE
FERIDAS O tratamento de qualquer ferida deve ser personalizado, isto , devemos considerar todos os fatores individuais do paciente e os recursos materiais e humanos de que dispomos. O produto de escolha deve ser avaliado com relao s indicaes, 34
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ contraindicaes, custos e eficcia. A seguir listamos alguns produtos de uso hospitalar, ambulatorial e domiciliar para o tratamento de feridas. 9.1. ANTI-SEPSIA COM PVPi (POVIDINE) TPICO E MANUTENO DE COBERTURA SECA O iodforo um complexo de iodo fracamente ligado a um elemento transportador que serve tanto para aumentar a solubilidade do iodo quanto para ser reservatrio de liberao do mesmo, conferindo-lhe poder residual. A povidona-iodo o iodforo mais largamente utilizado e sua molcula carreadora a polivinilpirrolidona. Estudos in vivo demonstram que a soluo aquosa a 10% que contm 1% de iodo disponvel, reduz a microbiota da pele de 68 a 84% em uma nica aplicao, de 92 a 96% em seis aplicaes sucessivas, enquanto a soluo alcolica reduz de 74 a 98% em uma nica aplicao. Seu efeito residual (impedindo o crescimento de bactrias na pele) estimado entre 6 a 8 horas. No indicado para o tratamento de leses abertas, mas deve ser utilizado na preveno da colonizao dos locais de insero de catteres vasculares, de dilise e fixadores externos (MINISTRIO DA SADE, 1985).
TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO
POVIDINE TPICO Polivinilpirrolidona iodo a 10% diludo em gua Penetra na parede celular alteando a sntese de cido nuclico atravs da oxidao Anti-sepsia de pele e mucosas pericateteres (vasculares, dilises), periintrodutores e fixadores com a finalidade de prevenir a colonizao. Inseres de cateteres vasculares, introdutores e fixadores externos. Feridas abertas de qualquer etiologia 35
INDICAES
TIPOS DE FERIDA
CONTRA INDICAES
MODO DE USAR
- Limpar o local de insero com gaze e SF 0,9% - Secar com gazes - Passar PVPi tpico - Ocluir com fina camada de gaze e fixar ou, com uma cobertura semi-permevel. Cateteres e introdutores: - Cobertura com gaze: cada 24 hs - Curativo transparente semi-permeveis: de acordo com o fabricante. - Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou midos; - O PVPi pode ser neutralizado rapidamente na presena de matria orgnica, pus ou necrose. Pode causar irritao cutnea ou reao alrgica; - Em leses abertas pode alterar o processo de cicatrizao, danificando e reduzindo a fora tensil do tecido.
PERIODICIDADE DE TROCA
OBSERVAES
9.2. ANTI-SEPSIA COM CLOREXIDINA TPICA E MANUTENO DE COBERTURA SECA A soluo de clorexidina age tanto em bactrias Gram positivas como Gram negativas, mas est comprovada sua maior efetividade sobre Gram-positivos. Possui efeito residual de aproximadamente 6 a 8 horas por ao cumulativa. Estudos in vivo demonstraram que a soluo alcolica de di-gluconato de clorexidine a 0,5 % reduz, em uma nica aplicao, a microbiota da pele de 84,9 a 95,6% e a soluo aquosa a 4% reduz de 70 a 86,7% em uma nica aplicao e 80,1 a 99,2% em seis aplicaes. No indicado para o tratamento de leses abertas, mas deve ser utilizado na preveno da colonizao dos locais de insero de cateteres vasculares e fixado externos (MINISTRIO DA SADE, 1998).
TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO
CLOREXIDINA TPICA Di-gluconato de clorexidina
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ MECANISMO DE AO A atividade germicida se d por mudanas fisiolgicas e citolgicas e o efeito letal devido a destruio da membrana citoplasmtica bacteriana. Anti-sepsia de pele e mucosas pericateteres (vasculares, dilise), periintrodutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonizao. Inseres de cateteres vasculares, introdutores e fixadores externos. Feridas abertas de qualquer etiologia - Limpar o local de insero com gaze e SF 0,9% - Secar com gazes - Passar a soluo tpica de clorexidina - Ocluir com fina camada de gaze e fixar ou, com uma cobertura semi-permevel. Cateteres e introdutores: - Cobertura com gaze: cada 24 hs - Curativo transparente semi-permeveis: de acordo com o fabricante. - Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou midos; - A atividade germicida da clorexidina se mantm mesmo na presena de materiais orgnicos; - Em leses abertas pode alterar o processo de cicatrizao, danificando e reduzindo a fora tensil do tecido. 9.3. LIMPEZA COM SOLUO FISIOLGICA 0,9% E MANUTENO DE COBERTURA SECA A limpeza de uma ferida, pode ser feita atravs da utilizao de gaze umedecida ou jatos finos de soluo fisiolgica. A gaze umedecida pode ser utilizada nas incises e para remoo de tecido desvitalizado em leses abertas. Nos demais casos, recomenda-se a lavagem abundante com pequenos jatos com o objetivo de prevenir danos por frico aos 37
INDICAES
TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR
OBSERVAES
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ tecidos de granulao e epitelizao. A limpeza com soluo fisiolgica e manuteno de cobertura seca recomendada apenas, para as feridas com cicatrizao por primeira inteno e locais de insero de drenos.
TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR
SF 0,9% E COBERTURA SECA Cloreto de sdio 0,9% Limpeza mecnica ou hidroltica da ferida Incises e locais de insero de drenos Suturadas Insero de drenos Feridas abertas de qualquer etiologia Limpeza de Incises: - Limpar o local de insero com gaze e SF 0,9%; - Secar com gazes; - Ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada; - Fixar. Limpeza de Drenos: - Limpar o local de insero com gaze e SF 0,9%; - Secar com gazes; - Ocluir com bolsa coletora ou cobertura de gaze seca; - Fixar. Curativo de Inciso: - De acordo com a saturao do curativo, isto , de acordo com o volume de exsudato drenado ou no mximo a cada 24 horas. - Os curativos sem complicaes podem ser removidos aps 24 ou 48 horas. Curativos de Drenos: - Sistema abertos de drenagem: - Coletor simples para pequenos dbitos: trocar a cada 24 horas; 38
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ Placa ou bolsa para dbitos elevados: esvaziar a cada 24 horas ou sempre que necessrio. Trocar quando houver perda da aderncia ou extravasamento de exsudatos; Cobertura oclusiva com gaze: trocar sempre que saturado ou no mximo 24 horas.
OBSERVAES
- As incises necessitam de tcnica estril para troca do curativo nas primeiras 24 ou 48 horas; - Aps o perodo preconizado, a inciso pode permanecer aberta a ser limpa com gua tratada (chuveiro); - Para melhor esttica da cicatriz, recomenda-se a utilizao de tiras de micropore entrelaadas sobre a inciso para evitar trao das bordas da ferida; - Utilizar tcnica estril para manipulao dos drenos at que ele seja removido; - Registrar os dbitos de drenos criteriosamente para que possam ser removidos o mais precocemente possvel.
9.4. CURATIVO MIDO COM SOLUO FISIOLGICA 0,9% (SORO FISIOLGICO) A soluo fisiolgica pode ser utilizada tanto para limpeza como para tratamento de feridas. O tratamento feito com a utilizao de gazes de contato embebidas com soluo fisiolgica. Este tratamento favorece o processo de autlise (degradao natural do tecido desvitalizado pela ao de enzimas, tais como as hidrolases cidas) e estimula a formao do tecido de granulao (MINISTRIO DA SADE, 1998). TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO CURATIVO MIDO COM SF 0,9% Cloreto de sdio 0,9% - Limpa e umedece a ferida - Favorece a formao de tecido de granulao - Amolece os tecidos desvitalizados - Favorece o debridamento autoltico Manuteno da ferida mida 39
INDICAES
TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES
Feridas com cicatrizao por 2 ou 3 inteno Feridas com cicatrizao por 1 inteno e locais de insero de cateteres, introdutores, fixadores externos e drenos. Inciso com Deiscncia - Limpar o local de insero com gaze e SF 0,9%; - Lavar o ponto de deiscncia com jatos de SF0,9%; - Manter gaze de contato mida com SF0,9% no local da deiscncia; - Ocluir com cobertura secundria estril de gaze, chumao ou compressa seca; - Fixar. De acordo com a saturao do curativo secundrio ou no mximo a cada 24 horas. - Pouco exsudato: cada 24 horas - Mdio exsudato: cada 12 horas - Grande exsudato: cada 8 horas - Abundante exsudato: cada 6 horas - A Soluo Fisiolgica pode ser substituda por soluo Ringer Simples; - A lavagem da ferida com ringer simples, aquecido temperatura corprea, recomendada, pois evita a vasoconstrio local.
MODO DE USAR
OBSERVAES
9.5. CURATIVO COM CIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) DECLAIR (1994) instituiu a utilizao de triglicrides de cadeia mdia (TCM) para o tratamento de leses abertas 1920. Atualmente h comercializao de produtos a base de cidos graxos essenciais (cido Iinolico, cido caprlico e cido cprico) vitaminas A e E e lecitina de soja. Estes produtos podem ser utilizados no tratamento de leses como na profilaxia de lceras de presso. A vitamina A no organismo favorece a integridade da pele e sua cicatrizao. A vitamina E tem funo anti-oxidante e protege a membrana celular do ataque de radicais livres. O cido linoleico importante no transporte de gorduras, manuteno da funo e integridade das membranas celulares e age como imungeno local. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restaurao da pele. 40
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ Os cidos graxos essenciais so precursores de substncias farmacologicamente ativas envolvidas no processo de diviso celular e diferenciao epidrmica (tromboxanes, prostaciclinas e prostaglandinas) e possuem capacidade de modificar reaes inflamatrias e imunolgicas, alterando funes leucocitrias e acelerando o processo de granulao tecidual.
ACIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) leo vegetal composto por cido linoleico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E e lecitina de soja. - Promove quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sanguneos), mantm o meio mido e acelera o processo de granulao tecidual; - A aplicao tpica em pele integra tem grande absoro, forma uma pelcula protetora na pele, previne escoriaes devido a alta capacidade de hidratao e proporciona nutrio celular local. Preveno de lceras de presso Tratamento de feridas abertas Leses abertas com ou sem infeco No encontrada - Lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%; - Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessrio; - Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estreis de contato o suficiente para manter o leito da ferida mido at a prxima troca; - Em feridas extensas pode-se espalhar o AGE sobre o leito da ferida e utilizar como cobertura primria gazes embebidas em soluo fisiolgica 0,9%; - Ocluir com cobertura secundria estril de gaze, chumao, compressa seca ou qualquer outro tipo de cobertura adequada; 41
MECANISMO DE AO
INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ - Fixar. PERIODICIDADE DE TROCA Trocar o curativo sempre que o curativo secundrio estiver saturado ou o mximo a cada 24 horas. O AGE pode ser associado ao alginato de clcio ou carvo ativado e diversos tipos de coberturas.
OBSERVAES
9.6. CURATIVO COM HIDROCOLIDE So curativos comercializados com a finalidade de tratamento de feridas limpas e preveno de lceras de presso. A camada externa destes curativos serve como barreira trmica aos gases, a lquidos, microbiana e mecnica. A camada interna tem as propriedades de absoro de exsudato (gel), manuteno do pH cido e manuteno de ambiente mido estimulando a angiognese e o debridamento autoltico. Alivia a dor atravs da proteo das terminaes nervosas e no aderncia ao leito da ferida e auto-aderente, dispensando a utilizao de curativos secundrios (MUNHOZ, 1993 p. 15).
HIDROCOLIDE Camada externa: Espuma de poliuretano Camada interna: Gelatina Pectina Carboximetilcelulose sdica Estimula a angiognese e o debridamento autoltico; Acelera o processo de granulao tecidual. Preveno e tratamento de feridas abertas no infectadas Feridas abertas no infectadas, com leve a moderada exsudao; Preveno ou tratamento de lceras de presso no infectadas. Feridas colonizadas ou infectadas; Feridas com tecido desvitalizado ou necrose e queimaduras de 3 grau. 42
MECANISMO DE AO INDICAES TIPOS DE FERIDA
CONTRA INDICAES
MODO DE USAR
- Lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%; - Secar a pele ao redor da ferida; - Escolher o hidrocolide (com dimetro que ultrapasse a borda da ferida pelo menos 3 cm); - Aplicar o hidrocolide, segurando-o pelas bordas; - Pressionar firmemente as bordas do hidrocolide e massagear a placa para perfeita aderncia. Se necessrio reforar s bordas com micropore; - Datar o hidrocolide. Trocar o hidrocolide sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar ou no mximo a cada 7 dias. A interao do exsudato com o hidrocolide produz um gel amarelo (semelhante secreo purulenta) e nas primeiras trocas poder ocorrer um odor desagradvel devido a remoo de tecidos desvitalizados.
OBSERVAES
9.7. PROTETORES CUTNEOS PARA OSTOMIAS So compostos comercializados na forma de p, pasta e placa, com a funo de proteger e regenerar a epiderme peri-ostomias e peri-fstulas. TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO PROTETORES CUTNEOS Gelatina, pectina, carboximetilcelulose sdica e poliisobutileno - Gelatina: faz a hidrlise parcial do colgeno e um agente hemosttico e absorvente. - Pectina: uma substancia mucilagionosa com poder de absoro de gua formando solues coloidais viscosas e opale-centes (gel) co propriedades protetoras sobre as mucosas. Carboximetilcelulose sdica: proporciona viscosidade e estabilidade emulso. 43
- Poliisobutileno: um elastmero derivado da polimerizao do isobutileno resistente aos cidos drenados pelo organismo. INDICAES Protetor cutneo para preveno e tratamento de leses de pele provocadas por esparadrapagem, fixao de bolsas coletoras, extravasamentos de drenos, ostomias e fstulas. P: indicado para leses midas e escoriadas da pele periostomal. Sua funo secativa e forma uma pelcula protetora para fixao da placa. Pasta: indicada para correo da imperfeies do ostoma. Sua funo de selante da pele com o ostoma, atravs da formao de um anel peri-ostomal. Placa: protege e regenera a pele lesada, permitindo a fixao de bolsas coletoras sobre a placa. TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR Pele ao redor de drenos, ostomias e fstulas. No encontrada - Limpar a regio peri-ostomal ou perifistular com gaze e SF 0,9%; - Secar com gaze; - Aplicar a pasta nas imperfeies da pele ao redor do ostoma; - Aplicar o p se a rea estiver lesada ou escoriada. Retirar o excesso de p da pele; Demarcar a regio do ostoma e recortar milimtricamente a placa para perfeita adaptao ao ostoma; - Aplicar a placa ou bolsa coletora com placa sobre a pele; - Registrar as caractersticas da pele periostomal e dbito. - Trocar a placa quando houver perda da aderncia; 44
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ - Esvaziar a bolsa pela abertura inferior da mesma; - Realizar a limpeza da bolsa injetando gua em jato pela abertura inferior da mesma. 9.8. CURATIVO COM ALGINATO DE CLCIO Os alginatos so sais do polmero natural de cido algnico derivado das algas marinhas marrons. Estes curativos so comercializados em embalagens individuais e estreis e so especialmente indicados para feridas cavitrias altamente exsudativas, devido ao seu elevado poder de absoro e eficiente estmulo granulao tecidual (BARLAN, 2006 p.108).
ALGINATO DE CLCIO Fibras de no tecido, derivados de algas marinhas, composto pelos cidos gulornico e manurnico, com ons clcio e sdio incorporados em suas fibras. O sdio presente no exsudato e no sangue interage com o clcio presente no curativo de alginato. A troca inica: - Auxilia no debridamento autoltico; - Tem alta capacidade de absoro; - Resulta na formao de um gel que mantm o meio mido para cicatrizao; -Induz a hemostasia. Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infeco, at a reduo do exsudato. Feridas abertas altamente exsudativas com ou sem infeco e leses cavitrias com necessidade de estmulo rpido do tecido de granulao. Utilizar em leses superficiais ou feridas sem ou com pouca exsudao e leses por queimadura. -Lavar a ferida com SF0,9%; - Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessrio; 45
MECANISMO DE AO
INDICAES
TIPOS DE FERIDA
CONTRA INDICAES
MODO DE USAR
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ - Escolher o tamanho da fibra de alginato que melhor se adapte ao leito da ferida; - Modelar o alginato no interior da ferida umedecendo a fibra com soluo fisiolgica. No deixar que a fibra de alginato ultrapasse a borda da ferida, com o risco de prejudicar a epitelizao; - Ocluir com cobertura secundria estril. PERIODICIDADE DE TROCA - Trocar a cobertura secundria sempre que estiver saturada; - Trocar o curativo de alginato; - Feridas infectadas: no mximo a cada 24 horas; - Feridas limpas com sangramento: a cada 48 horas ou quando saturado; - Feridas limpas altamente exsudativas: quando saturar; - Quando o exsudato diminuir e a freqncia das trocas estiverem sendo feitas a cada 3 ou 4 dias, significa que hora de utilizar outro tipo de curativo.
9.9 CURATIVO COM CARVO ATIVADO um curativo estril indicado principalmente para leses infectadas com odor ftido devido ao alto poder de filtrao de odores do carvo.
CARVO ATIVADO Cobertura de contato de baixa aderncia, envolta por camada de tecido no tecido e almofada impregnada por carvo ativado e prata 0,15%. O carvo ativado adsorve o exsudato e filtra o odor; A prata exerce ao bactericida. Feridas ftidas, infectadas e exsudativas. Neoplsicas ftidas e demais feridas infectadas. Feridas limpas e leses de queimadura. - Lavar o leito da ferida com jato de 46
MECANISMO DE AO
INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ SF0,9%; - Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessrio; - Colocar o curativo de carvo ativado sobre a ferida; - Ocluir com cobertura secundria estril. PERIODICIDADE DE TROCA - Trocar a cobertura secundria sempre que estiver saturada; - Trocar o curativo de carvo ativado no incio a cada 48 horas ou 72 horas, dependendo da capacidade de adsoro; - Quando a ferida no estiver mais infectada, pode ser trocado a cada 5 dias. O curativo no pode ser cortado para no ocorrer liberao do carvo ou da prata na leso; Quando reduzir o exsudato e o odor e houver granulao da ferida, substituir o carvo ativado por outro tipo de curativo que promova a manuteno do meio mido. 9.10. CURATIVO COM HIDROGEL Hidrogel um composto transparente e incolor indicado principalmente para remoo de tecidos necrticos atravs do debridamento autoltico.
OBSERVAES
HIDROGEL Gel transparente, incolor, composto por: - gua (77,7%) - Carboximetilcelulose CMC (2,3%) - Propilenoglicol PPG (20%) Amolece e remove tecido desvitalizado atravs de debridamento autoltico. - gua: mantm o mio mido - CMC: facilita a rehidratao celular e o debridamento - PPG: estimula a liberao de exsudato Remover crostas e tecidos desvitalizados de feridas abertas Crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados ou 47
MECANISMO DE AO
INDICAES TIPOS DE FERIDA
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ necrosados.
CONTRA INDICAES MODO DE USAR
Utilizar em pele ntegra e incises cirrgicas fechadas. - Lavar o leito da ferida com SF0,9%; - Espalhar o gel sobre a ferida ou introduzir na cavidade assepticamente; - Ocluir com cobertura secundria estril. Feridas necrosadas efetuar a troca em at 3 dias. Feridas infectadas efetuar a troca a cada 24horas. Feridas limpas com tecido de granulao, efetuar a troca em at 7 dias.
OBSERVAES
No deve ser utilizado em feridas com moderada ou grande quantidade de exsudao.
9.11. COBERTURA NO ADERENTE ESTRIL uma cobertura no aderente indicada como curativo primrio de leses planas com a funo de manter a ferida mida e proteger de traumas por aderncia.
COBERTURA NO ADERENTE ESTRIL Tela de acetato de celulose, impregnada com emulso de petrolatum, solvel em gua, no aderente e transparente. - No aderncia ferida. - Permite o livre fluxo de exsudatos para a cobertura secundria. Curativo primrio: - Leses superficiais de queimaduras. - Leses superficiais de lceras. - reas doadoras de enxerto. - reas receptoras de enxerto. - Laceraes - Incises cirrgicas. - Feridas limpas em uso de carvo ativado com prata, para evitar a aderncia do mesmo ao leito da ferida. Feridas superficiais 48
MECANISMO DE AO
INDICAES
TIPOS DE FERIDA
- Feridas altamente exsudativas. - Feridas infectadas. - Lavar o leito da ferida com SF0,9%; - Remover exsudato e tecidos desvitalizados se necessrio; - Cobrir o leito da ferida com o curativo no-aderente (primrio). - Ocluir a leso com curativo secundrio. Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderncia leso (36/36 hs) ou de acordo com a saturao do curativo secundrio. Produtos de hidrocarbonetos saturados derivados do petrleo podem causar irritao e reaes granulomatosas; Requer curativo secundrio.
PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES
9.12. MEMBRANAS OU FILMES SEMI-PERMEVEIS um material estril com possibilidade de uso como cobertura primria ou secundria indicado principalmente para ocluso de leses planas pouco exsudativas. So transparentes, facilitando a visualizao das caractersticas da leso e permitindo maior mobilidade ao paciente.
MEMBRANAS OU FILMES SEMIPERMEVEIS Filme de poliuretano, transparente, elstico, semipermevel, aderente a superfcies secas. Proporciona ambiente mido, favorvel a cicatrizao; Permeabilidade seletiva, permitindo a difuso gasosa e evaporao de gua; Impermevel fludos e microrganismos. Fixao de cateteres vasculares; Proteo de pele ntegra e escoriaes; Preveno de lceras por presso; Cobertura de incises cirrgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato; Cobertura de queimaduras 1 e 2 grau; Cobertura de reas doadoras de enxerto.
INDICAES
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Incises cirrgicas e leses superficiais de queimaduras e reas doadoras de enxerto. - Feridas com muito exsudato - Feridas infectadas. - Limpar a pele, ferida ou insero do cateter com SF0,9%; - Secar com gaze; - Escolher o filme transparente do tamanho adequado a ferida, com dimetro que ultrapasse a borda; - Aplicar o filme transparente a ferida. Trocar quando perder a transparncia, descolar da pele ou se houver sinais de infeco. Ao contato direto com a leso, dispensa curativo secundrio; Pode ser utilizado com os outros produtos que estimulem o tecido de granulao; Pode ser utilizado como curativo secundrio.
9.13. CURATIVOS COM SULFADIAZINA DE PRATA O tratamento de leses por queimaduras, bem como a preveno da contaminao das leses, sempre foram uma enorme preocupao na assistncia hospitalar ao queimado. A sulfadizaina de prata o composto mais utilizado para estas leses, principalmente pelas caractersticas bactericidas e bacteriostticas dos sais de prata. Com o aparecimento de inmeros produtos no mercado, provavelmente teremos estudos sugerindo novas propostas de tratamento para leses por queimadura.
SULFADIAZINA DE PRATA Pomada hidroflica, composta por sulfadiazina de prata a 1%. O on prata confere caractersticas bactericidas imediatas e bacteriostticas residuais, provoca precipitao protica e age diretamente na membrana citoplasmtica bacteriana. Preveno de colonizao e tratamento de 50
INDICAES
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ queimaduras. TIPOS DE FERIDA Queimaduras, lceras varicosas , lceras por presso e feridas cirrgicas infectadas. Evita infeces em cateterismos venosos e arteriais. Hipersensibilidade - Limpar a ferida com SF0,9%; - Remover todo o excesso de pomada e tecido desvitalizado; - Aplicar o creme assepticamente por toda extenso da leso; - Colocar gaze de contato mida; - Cobrir com cobertura secundria estril. No mximo a cada 12 horas ou quando a cobertura secundria estiver saturada. - Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo; - A Sulfadiazina de prata deve ser mantido em local fresco (15 a 30C), seco, ao abrigo da luz e na embalagem original para boa conservao.
9.14. BOTA DE UNNA o nico tratamento de feridas que depende de avaliao especializada e prescrio mdica por ser indicado especificamente para lceras venosas de perna e edema linftico, podendo ser prejudicial no uso incorreto, por exemplo, nos casos de lceras arteriais ou mistas.
BOTA DE UNNA O produto de manipulao consiste de uma gaze elstica contendo xido de zinco, glicerina, gelatina em p e gua. O produto comercializado acrescido de glicerina, accia, leo de castor e petrolato branco para evitar o endurecimento. Facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrizao de lceras. Evita o edema dos membros inferiores. Tratamento ambulatorial e domiciliar de lceras venosas de perna e edema linftico. 51
MECANISMO DE AO
INDICAES
lceras venosas e edema linftico. lceras arteriais e lceras arterio-venosa (mista) Presena de infeco e miase. Fazer repouso com os membros inferiores elevados na vspera. Para o produto de manipulao: - Aquecer a massa da bota em banho Maria; - Higienizar o membro inferior; - Enfaixar a perna com atadura de gaze (12cm); - Pincelar a massa com movimentos circulares por todo o membro (do p em direo ao joelho); - Enfaixar com atadura de gaze; - Aps 5 minutos enfaixar com atadura de crepe; - Manter repouso por 20 minutos para secagem da bota. Para o produto comercializado: - Preparar a perna para a aplicao da bota com repouso e cuidados com a ferida; - Aplicar a bandagem pela base do p envolvendo a perna sem deixar enrrug-la; - Aplicar at a altura do joelho; - Colocar uma bandagem elstica para compresso.
Semanalmente Devem ser observados sinais de infeco local ou sistmica durante a utilizao da bota
9.15. CURATIVO COM PAPANA Papana a denominao dada enzima (EC 3.3 10) ou ao complexo enzimtico constitudo por um conjunto de proteases sulfidrlicas encontradas nas folhas, caule e fruto da planta Carica papaya. Ao exame cyomatogrfico do ltex seco desta planta forma encontradas quatro enzimas: papana, quimiopapana A e B e papaya peptidase. A enzima papana uma protease capaz de hidrolizar as ligaes peptdicas das protenas. A quimiopapana mais estvel em pH baixo que a papana e tem semelhante especificidade. A papaya peptidase difere da suas enzimas anteriores na composio dos aminocido e tem menor atividade que a papana na hidrlise protica (MONETTA, 1992 P. 26). TIPO DE TRATAMENTO PAPANA 52
COMPOSIO
composta por enzimas proteolticas e peroxidases: papana, quimiopapana A e B e papayapeptidase. Atua como desbridante qumico, facilitando o processo cicatricial. Tem ao bacteriosttica, bactericida e antiinflamatria. Proporciona alinhamento das fibras de colgeno, promovendo crescimento tecidual uniforme. - como desbridante qumico e facilitador do processo cicatricial. - como coadjuvante da antibioticoterapia sistmica de feridas infectadas. Feridas abertas, desvitalizadas ou necrticas e infectadas. Contato com metais, devido ao poder de oxidao. Tempo prolongado de preparo devido a instabilidade da enzima (que fcil deteriorao). Lavar abundantemente o leito da ferida com jatos de soluo de papana; Na presena de tecido necrosado, cobrir a rea com fina camada de papana em p; Na presena de necrose esperssa (riscar a crosta com bisturi) para facilitar a absoro; Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessrio; Colocar gaze contato embebida com soluo de papana; Ocluir com cobertura secundria; Fixar.
MECANISMO DE AO
INDICAES
MODO DE USAR
No mximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturao do curativo secundrio. Diluir a papana em p em gua bidestilada; Se optar pela fruta, utilizar a polpa do mamo verde; Pode ser associado ao carvo ativado e hidrocolide; Requer cobertura secundria. Ferida Necrtica (por coagulao) 10% Ferida com exsudato purulento 4 a 6% Ferida com tecido de granulao 2%
CONCENTRAES DA PAPANA
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ DILUIES 1 grama 1 gr 2 gr 3 gr 4 gr 5 gr 6 gr 7 gr 8 gr 9 gr 10 gr 100ml 50 ml 50ml 50ml 50ml 50ml 50ml 50ml 50ml 50ml 50ml 1% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%
9.16. POMADAS ENZIMTICAS As pomadas enzimticas so compostos de enzimas especficas para determinados substratos com o objetivo de auxiliar no debridamento da leso, entretanto no h dados conclusivos sobre sua ao como estimulador do processo cicatricial.
TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR
COLAGENASE Colagenase clostridiopeptidase proteoltitcas A e enzimas
Age seletivamente degradando o colgeno nativo da ferida Desbridamento enzimtico suave e no invasivo de leses Feridas com tecido desvitalizado Feridas com cicatrizao por primeira inteno Utilizar em pacientes sensveis s enzimas. - Lavar a ferida com SF 0,9% - Aplicar 2 mm da pomada sobre a rea a ser tratada - Colocar gaze de contato mida - Ocluir com gaze de cobertura seca - Fixar A cada 24 horas H controvrsias quanto a eficcia das pomadas enzimticas como estimulador da granulao e epitelizao, visto que com o aumento dos nveis de ao das proteinases, temos a degradao dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, 54
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ que so importantes para o processo de cicatrizao.
FIBRINOLISINA Emoliente de origem bovina, fibrinolisina desoxirribonucleases clorafenicol composto e 1% de de
MECANISMO DE AO
Favorece a dissoluo de exsudato e tecidos necrticos pela ao ltica da fibrinolisina sobre a fibrina e da desoxirribonuclease sobre o cido desoxirribonuclico. Debridamento enzimtico suave e no invasivo de leses Feridas com tecido desvitalizado Feridas com cicatrizao por primeira inteno Reao alrgica em pessoas sensveis a substncias bovinas - Lavar a ferida com SF 0,9% - Aplicar a pomada diretamente na rea a ser tratada - Colocar gaze de contato mida - Ocluir com gaze de cobertura seca - Ocluir A cada 24 horas Pode causar hiperemia local; A utilizao de antibiticos tpicos no apresenta efetividade no tratamento local de infeces e pode ser indutor de resistncia bacteriana; H controvrsias quanto eficcia das pomadas enzimticas como estimulador da epitelizao e granulao tecidual.
INDICAES
MODO DE USAR
9.17. CURATIVO ADESIVO DE HIDROPOLMERO um curativo altamente absorvente para feridas com baixa a moderada exsudao e que proporciona um ambiente mido facilitador do processo de granulao. Este curativo mais aderente devido a presena de uma camada de hidropolmero com capacidade de 55
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ expanso e manuteno da adeso do curativo leso.
CURATIVO ADESIVO DE HIDROPOLMERO Almofada de espuma composta de camadas sobrepostas de no tecido e hidropolmero e revestida por poliuretano. Proporciona um ambiente mido e estimula o debridamento autoltico. Absorve o exsudato e expande-se delicadamente medida que absorve o exsudato. Tratamento de feridas abertas no infectadas Feridas limpas com baixa a moderada exsudao Queimaduras de 3 grau Leses com vasculite ativa Feridas colonizadas ou infectadas, com tecido desvitalizado ou necrose. - Limpar a leso com jato de SF 0,9%; - Secar a rea circundante; - Posicionar o curativo sobre o local da ferida, de forma que a almofada de espuma cubra a ferida e a parte central lisa fique sobre ela; - Retirar o revestimento lateral puxando uma aba de cada vez, ao mesmo tempo alisar a borda adesiva para fixa-la corretamente. Trocar o curativo sempre que houver presena de fludo da ferida nas bordas da almofada de espuma ou no mximo a cada 7 dias. Talco sobre o curativo e apele ntegra circundante aumenta o poder de adeso do curativo e vaselina nas bordas do curativo aumenta a resistncia do curativo gua.
MECANISMO DE AO
INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES
MODO DE USAR
OBSERVAES
9.18. CURATIVO IMPREGNADO COM SOLUES ANTI-SPTICAS As solues anti-spticas nas concentraes clnicas so txicas para clulas envolvidas no processo de cicatrizao de feridas in vitro. A capacidade bactericida destas solues comprometida na presena de sangue e exsudatos e est diretamente relacionada 56
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ concentrao, que quanto mais elevada, maior capacidade de citotxidade. TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR CURATIVO IODADO NO ADERENTE Rayon-viscose impregnada com polivinilpirrolidona-iodo 10%. Bactericida tpico no aderente. Curativo primrio de feridas infectadas. Leses superficiais contaminadas ou infectadas. Feridas limpas (abertas ou fechadas) Ostomias. - Limpar a leso com SF 0,9%; - Abrir assepticamente a embalagem e posicionar sobre a ferida; - Cobrir com curativo secundrio; Na alterao da cor alaranjada para branco ou no mximo a cada 24 horas. Solues anti-spticas so citotxicas para diversas clulas envolvidas no processo de cicatricial (leuccitos, fibroblastos, moncitos, etc). A efetividade bactericida depende da concentrao e pode ser alterada na presena de materiais orgnicos. CURATIVO DE GAZE PARAFINADA IMPREGNADA COM ACETATO DE CLOREXIDINA 0,5% Gaze de malha aberta impregnada com parafina e acetato de clorexidina 0,5%. Bactericida tpico no aderente. Curativo primrio de feridas infectadas. Leses superficiais contaminadas ou infectadas. Feridas limpas (abertas ou fechadas) Ostomias. - Limpar a leso com SF 0,9%; 57 emulso de
OBSERVAES
TIPO DE TRATAMENTO
COMPOSIO MECANISMO DE AO INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ - Abrir assepticamente a embalagem e posicionar sobre a ferida; - Cobrir com curativo secundrio; PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES No mximo a cada 24 horas. Solues anti-spticas so citotxicas para diversas clulas envolvidas no processo de cicatricial (leuccitos, fibroblastos, moncitos, etc). A efetividade bactericida depende da concentrao e pode ser alterada na presena de materiais orgnicos.
9.19. MEMBRANA DE POLIURETANO (COBERTURA SEMI-OCLUSIVA) uma cobertura absorvente semi-oclusiva, que combina as vantagens do tratamento em ambiente mido com as do tratamento convencional. extremamente flexvel e elstico, possui uma excelente relao entre absoro e evaporao, mantm a umidade da ferida, contribuindo para sua epitelizao. Sua fixao feita por adesivo acrlico que adere somente pele intacta. TIPO DE TRATAMENTO MEMBRANA DE POLIURETANO (COBERTURA SEMI-OCLUSIVA) Fina membrana de poliuretano e acrilato A cobertura composta por uma membrana de poliuretano cuja a superfcie que entra em contato com a ferida possui poros grandes e abertos, com a finalidade de absorver o exsudato. A superfcie oposta, externa, apresenta poros mnimos que so impermeveis entrada de microrganismos e lquidos, mas que no impedem a sada de vapores da pele. Tratamento superficial de abrases, reas doadoras de enxerto e outras leses com leve exsudao; Feridas crnicas; Cobertura secundria no tratamento com alginato. Abrases, reas doadoras de enxerto, lcera venosa, lcera de presso (tratamento e preveno), p diabtico, ferida com leve exsudao . No deve ser usado em lceras com sangramento abundante; 58
COMPOSIO MECANISMO DE AO
INDICAES
TIPOS DE FERIDA
CONTRA INDICAES
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ Feridas infectadas e com necrose; Queimaduras de 2 e 3. MODO DE USAR - Limpar a leso com SF 0,9%; - Abrir assepticamente a embalagem e posicionar sobre a ferida; - Cobrir com curativo secundrio; A cada 7 dias, ou quando completamente transpassadas por exsudado (visvel na superfcie externa). Necessita de um revestimento secundrio. 100% ALGODO IMPREGNADO COM PHMB
OBSERVAES 9.20. CURATIVO
(POLIHEXAMETILENO DE BIGUANIDA) A cobertura de 100% algodo impregnada com PHMB, uma antissptico do mesmo grupo da clorexidina. Consideradas de 3 gerao, pode ser usada como cobertura primria e secundria, suave e altamente absorvente, protege contra infeces nosocomias, no contm antibitico, forte o bastante para combater as bactrias e suficientemente suave proteger a feridas. Atua como barreira a microorganismos que causam infeces e resistente colonizao bacteriana. TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO CURATIVO IODADO NO ADERENTE 100% algodo estril, contendo polihexametileno de biguanida 0,2%. O PHMB, biocompatvel sobre tecidos vivos e atua como uma barreira biolgica contra agentes patgenos. Por atrao inica, modifica a permeabilidade seletiva da membrana citoplasmtica, permitindo a entrada de componentes macrocelulares que conduzem a morte celular. No afeta a microbiota saprfita do paciente, no produzindo nenhum tipo de resistncia. Feridas com sinais flogsticos (infeco); Feridas infectadas; Feridas criticamente colonizadas; Feridas crnicas; Feridas cavitrias; Feridas com risco para infeco; Queimaduras de 2 e 3 graus. 59
INDICAES
Leses contaminadas ou infectadas. Pele ntegra e ferida limpa. - Limpar a leso com SF 0,9%; - Abrir assepticamente a embalagem e posicionar sobre a ferida; - Caso necessite, cobrir com curativo secundrio. Em at 72 horas O PHMB possue uma efetividade de amplo aspecto, mostra-se uma inibio de crescimento de grampositivo, gram-negativo e fungos.
10. PREVENO E TRATAMENTO DA LCERA POR PRESSO (UP) Do ponto de vista conceitual, vrios termos tm sido utilizados para definir as lceras de presso entre eles, escara de decbito, lcera de decbito e lcera de presso (COSTA, 2005). De acordo com reviso realizada por Jorge (2005, p. 289) sobre a terminologia da UP: O termo escara refere-se ao tecido necrosado ou crosta da ferida, j a terminologia decbito derivada do latim decubere (ficar deitado), no adequado para designar este tipo de ferida, pois no abrange as leses isqumicas adquiridas em outras posies, como, por exemplo, na posio sentada. Porm por ser a presso o agente principal para sua formao, recomenda-se o termo lcera de presso. A lcera por presso descrita como uma leso localizada na pele, provocada pela interrupo do fornecimento de sangue para a rea, geralmente provocada por presso, cisalhamento ou frico ou uma combinao dos trs (DEARLEY, 1996, p. 83). Hess (2002, p. 83) relata que as lceras podem se desenvolver em reas onde existe presso sobre proeminncias sseas, tais como o sacro, squio, trocnter, ou menos freqentemente o calcneo, regio occipital, o dorso do p, o malolo e a patela. Segundo Borges apud Bansal (2008, p. 180), 60.000 pessoas morrem por ano, em decorrncia da UP ou de suas seqelas. Sua prevalncia no ambiente hospitalar extremamente alta, variando de 2,7% a 29,5%. A UP prevenvel e depende exclusivamente da educao para observaes e cuidados sistematizados como paciente de risco. 60
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ Acreditamos que recomendaes para preveno da UP so to ou mais efetivas do que as propostas de tratamento destas leses. 10.1. RECOMENDAES PARA PREVENO DA LCERA POR PRESSO 10.1.1. IDENTIFICAO DE PACIENTES DE RISCO Pacientes imobilizados, acamados ou dependentes de locomoo por cadeira de rodas (pacientes comatosos ou com outras alteraes do nvel de conscincia; paraplgicos e idosos enfermos) so especialmente de risco e devem ser criteriosamente observados. Os principais fatores etiolgicos intrnsecos so as deficincias nutricionais, idade avanada e o stress emocional e entre os fatores extrnsecos destacamos a umidade, frico e cisalhamento. Escalas de avaliao de risco para UP se fundamentam nos diversos fatores de riscos e a aplicao destas escalas tem contribudo para a identificao precoce de pacientes de risco. Segundo Giovanini (2007, p. 67), o primeiro passo para a implementao de medidas preventivas o reconhecimento dos pacientes em risco para desenvolver as UP. Essa identificao de risco no depende somente da habilidade clnica do profissional, mas tambm importante o uso de instrumentos de medidas, como a escala de Braden (ANEXO I), que fornea um parmetro de avaliao de risco, com a inteno de colaborar na preveno da UP, dando subsdios para que os enfermeiros possam identificar de forma objetiva, os pacientes que esto sob risco de desenvolverem lceras de presso. A pontuao mxima da escala de Braden 23 e a mnima, 4; sendo que os pontos de corte so: 15 a 18, mdio risco; 13 a 14, moderado risco; 10 a 12, alto risco; e abaixo de 9, elevado risco. Para pessoas acima de 60 anos de idade, considera-se em risco aquela que apresenta pontuao igual ou menor que 17. 10.1.2. CUIDADOS COM A PELE Inspecionar sistematicamente a pele pelo menos uma vez ao dia, particularmente nos locais de preeminncia sseas. Os locais clssicos de UP (FIGURA 1), so a regio sacral (em decbito dorsal); trocnter maior do fmur (decbito lateral D ou E); tuberosidade do squio (sentado); calcneos (decbito dorsal) e malolos externos (decbito lateral D ou E); Registrar sistematicamente as alteraes da pele; Limpar regularmente a pele com gua e sabo evitando fora mecnica e frico; Hidratar regularmente a pele preferencialmente com produtos hidratantes e lubrificantes; 61
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ No massagear proeminncias sseas; Evitar a exposio da pele a extremos de frio ou calor; Utilizar protetores de pele, se necessrio, tais como: membranas, filmes transparentes ou curativos de hidrocolide; Utilizar dispositivos redutores de presso, se necessrio, tais como revestimento de colches, colches de ar e de gua, colcho piramidal (caixa de ovo), gels flutuantes, fibras ou espumas com o centro oco, com o objetivo de reduzir ou distribuir o peso do paciente de maneira uniforme reduzindo a presso sobre as salincias sseas. ___________________________________________________________________________
FIGURA 1 Locais Clssicos de lceras por presso ___________________________________________________________________________ 10.1.3. MOBILIZAO DO PACIENTE Evitar o contato entre proeminncias sseas; Posicionar corretamente o paciente e utilizar tcnicas de transferncias e mudanas de posio em intervalos rotineiros (no mximo a cada 2 horas); Ao posicionar o paciente em qualquer decbito (dorsal, lateral, ventral ou sentado) importante proteger a pele de foras mecnicas externas de presso, cisalhamento e frico; Para o decbito lateral a posio em 30 (FIGURA 2) mais indicada do que a posio em 90 como medida preventiva, porque alivia a presso nos locais clssicos. ___________________________________________________________________________ FIGURA 2 Decbito lateral em 30
___________________________________________________________________________ 62
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 10.1.4. AVALIAO E MANUTENO NUTRICIONAL Avaliar o estado nutricional e diagnosticar as deficincias; Encorajar a ingesta lquida e dietas adequadas e, se necessrio, suplementao alimentar; Nos casos graves, recomendada a avaliao de um nutricionista para instituio de um plano nutricional ou, se necessrio, suportes nutricionais. 10.1.5. PROGRAMAS EDUCACIONAIS A organizao de programas educacionais fundamental para orientao dos profissionais da assistncia sade, pacientes, familiares ou responsveis pelos cuidados domiciliares com o paciente. 10.1.6. TRATAMENTO DAS LCERAS DE PRESSO As medidas de tratamento e preveno das UPs com a utilizao de curativos ou protetores de ferida, dependem diretamente do estgio da leso. Borges (2008, p. 201) classifica a UP utilizando a proposta do National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2005), o qual compreende quatro estgios: Estgio I: Alterao observada que se relaciona presso com a pele ntegra, que se deve ser comparada com rea adjacente ou oposta do corpo, podendo incluir uma ou mais das seguintes alteraes: temperatura da pele (quente ou fria), consistncia residual (firme ou amolecida palpao) e/ou sensao (odor, prurido). Alm dessas alteraes pode aparecer uma rea avermelhada, chamada eritema, que no desaparece depois da retirada a presso. Estgio II: Perda parcial da pele, envolvendo epiderme ou derme, ou ambas. A lcera superficial e apresenta-se, clinicamente, como uma espcie de queimadura, abraso, bolhas, ou cratera rasa. Estgio II: Perda total da espessura da pele, envolvendo danos ou necrose do tecido subcutneo que pode aprofunda-se, mas sem chegar a fscia. A lcera apresenta-se, clinicamente, como uma cratera profunda, com ou sem solapamento dos tecidos adjacentes. Estgio IV: Perda da espessura da pele com extensa destruio, necrose de tecidos, ou danos de msculos, ossos ou estruturas de suporte (tendes, articulaes, cpsulas). Solapamento e sinus podem estar associados com as lceras de estgio IV. Geovanini (2007) relata: Atualmente existe no mercado uma crescente diversidade de 63
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ produtos de linha de feridas, desde os mais modernos recursos at o mais simples. Desta forma, a seleo do tratamento e cobertura deve, inicialmente, basear-se na avaliao das caractersticas da ferida, custos e eficcia. Durante o tratamento das leses os cuidados de preveno anteriormente descritos devero ser mantidos, assim a classificao da leso est diretamente ligada ao tratamento (QUADRO I). QUADRO I Proposta de tratamento especfico
ESTGIO DEFINIO Eritema em pele ntegra. I APRESENTAO Rubor que desaparece aps 15 minutos ou mais depois do alvio da presso. Em pacientes da raa negra, descolorao da pele endurecimento ou dor. Pele hiperemiada com presena de bolhas que podem ou no estar rompidas. lcera superficial com margens bem definidas, geralmente com exsudato, podendo ou no estar presente tecido necrtico. lcera profunda, freqentemente com tecido necrtico, exsudato e infeco associados. TRATAMENTO Preveno Hidratao da pele Utilizao de protetores de ferida.
II
Perda de fina camada da pele envolvendo a epiderme e/ ou derme. Perda significativa de pele envolvendo leso ou necrose do tecido celular subcutneo, que pode se estender at a fscia. Perda significativa de pele com extensa destruio e necrose do tecido celular subcutneo ou leso muscular, ssea ou de estruturas de suporte (tendes e cpsulas articulares).
III
Preveno Hidratao da pele Utilizao de protetores de ferida. Manuteno de meio mido na interface do curativo com a leso. Debridamento cirrgico se necessrio Manuteno de meio mido na interface do curativo com a leso.
IV
10. AVALIAO PRIMRIA, PRESCRIO E EVOLUO DO TRAMENTO DE FERIDAS A avaliao primria de uma leso deve considerar todos os critrios da classificao de feridas anteriormente descritos: causa, etiologia, agente causador, contedo microbiano, caractersticas do exsudato e dos tecidos e todos os fatores locais e sistmicos que possam influenciar prejudicialmente o processo cicatricial. Avaliar, classificar, prescrever e evoluir o tratamento de feridas funo do enfermeiro. Deve ser observado e registrado periodicamente as caractersticas morfolgicas da leso e os aspectos dos tecidos e do exsudato. Para realizao de estudos cientficos de um portador de ferida crnica necessria a autorizao do paciente e/ou responsvel visando conduta tica e biotica, (ANEXO II), oferecendo assistncia livre de danos decorrentes de negligncia, impercia e imprudncia. Para avaliar uma ferida necessrio elaborar um instrumento de avaliao (ANEXO 64
Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ III) de acordo com os objetivos, caractersticas da instituio e disponibilidade de pessoal para o preenchimento. A ficha de avaliao deve conter dados de identificao do paciente, classificao da ferida, prescrio inicial, alteraes do tratamento, evoluo do processo cicatricial e orientaes de alta hospitalar. A prescrio do tipo de tratamento e as alteraes quanto ao tipo de curativo devem ser criteriosas e considerar alm do processo evolutivo da leso, os fatores econmicos e tcnicos operacionais. A eficcia do tratamento depende da educao e orientao do paciente e da equipe de enfermagem para execuo tcnica correta da cada tipo de curativo.
65
REFERNCIAS BIBLIOGFICAS
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 14724: Informaes e documentao Trabalhos Apresentao. Rio de Janeiro: ABNT, 2006. COSTA, M. L. M. Integridade da pele. In: BORK, A. M. T. Enfermagem baseada em evidencias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. (ANDRADE, 1992 p.224) BRUNNER, Lillian Sholtin; SUDDARTH, Doris Smith. Tratado de enfermagem mdicocirrgica. Ed. Vol. 2. Rio de Janeiro: Guanabara, 2005. BARLAN, Marli Joaquim: Guia Teraputico para Tratamento de Feridas. Ed. 1. So Paulo: Difuso Editora, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Controle de Infeco Hospitalar. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1985. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 2.616, 12 de maio de 1998. BORGES, Eline L. Feridas como tratar. 2 Ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2008. DEALEY. C.; Cuidando de Feridas Um Guia Prtico para Enfermeiros. Ed. 2. So Paulo: Atheneu, 2002. DECLAIR, V. Carmona M. P. & Cruz, J. A. , cido Graxos Essenciais (AGES) Protetores celulares dos mecanismos agressivos da leso hipxica. Dematologia Atual. V. 4., n. 1, jan/fev/mar., 1998. GEOVANINI, Telma; Manual de Curativos. Ed. 1. So Paulo: Escolar Ltda, 2007. HESS, C. Thomas; Tratamento de Feridas e lceras. Ed. 4. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002. JORGE, Silvia A.; DANTAS, Snia R. P. E. ; Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. So Paulo, Rio de Janeiro, Ribeiro Preto, Belo Horizonte: Atheneu, 2005. JORGE, Silvia A.; DANTAS, Snia R. P. E. ; Feridas e Estomas. Campinas ISP: edio do autor, 2005. MONETTA, L. A. A utilizao de novos recursos em curativos num consultrio de enfermagem. Ver. Paulista de Enf., v. 11, n. 1 , p. 19 26, 1992. MUNHOZ, O.; FREITAS, P.; JEMMA, A.; NEVES, R.R.C. Curativo Hidroativo no tratamento de lceras de perna. Cir. Vasc. Ang. V. 9, n. 1, p. 12 15, 1993. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL CONFERENCE, 9. 2005, Tampa. Relatrio... Tampa: NUAP, 2005. NATIONAL CONSENSUS
PEREIRA, Alf. As tendncias pedaggicas e a prtica educativa nas cincias da sade. Cad Saude Publica. 2003. RIBEIRO, Adriane G.; Tratamento de Feridas. So Paulo: AB 2004.
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ANEXO I Escala de Braden (Instrumento de aferio de risco)

ESCALA DE BRADEN Paciente:________________________________________Registro: _______________ Leito:______ 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Completamente Limitado : no Levemente Limitado: Muito Limitado: Nenhuma responde a responde aos responde somente a Limitao: estimulo doloroso comandos verbais, estmulos dolorosos, Percepo responde aos (no geme, no porm nem sempre No consegue Sensorial: se esquiva ou consegue comunicar o comandos comunicar o Habilidade de verbais. No agarra-se), devido desconforto ou a desconforto a no ser responder a diminuio do tem problemas necessidade de ser por gemidos ou significativamente nvel de mudado de posio. sensoriais que inquietao, ou tem um presso poderiam limitar conscincia ou Ou tem algum problema sensorial que relacionada com o sedao, ou problema sensorial que a capacidade de limita a habilidade de desconforto. devido a limitao limita a sua capacidade sentir ou sentir dor ou verbalizar dor ou da habilidade de de sentir dou ou desconforto em mais sentir dor na desconforto em uma desconforto. da metade do maior parte da ou duas corpo. superfcie extremidades. corporal. Constantemente mida: a pele Ocasionalmente mantida Muito mida: a pele Raramente mida: a pele est mida/molhada mida: a pele est muitas vezes, mas quase ocasionalmente Umidade: nem sempre geralmente est constantemente durante o dia Grau ao qual a mida/molhada. A seca, a roupa por suor, urina, mida/molhada, pele est exposta roupa de cama precisa de cama s etc. a umidade necessitando de uma umidade. ser trocada pelo menos trocada nos percebida cada troca de roupa de uma vez durante o horrios de vez que o cama uma vez por dia planto. rotina. paciente aproximadamente. movimentado ou posicionado Caminha Caminha Freqentement Restrito cadeira: a Ocasionalmente: e: caminha fora habilidade de caminhar caminha do quarto pelo est severamente ocasionalmente menos duas Atividade Fsica: Acamado: limitada ou inexistente. durante o dia, porm vezes por dia e Grau de atividade mantm-se No agenta o prprio dentro do quarto por distncias bem fsica. sempre no leito. peso e/ou precisa ser curtas, com ou sem pelo menos a ajudado para sentar-se assistncia. Passa a cada duas hora na cadeira ou cadeira maior parte do tempo durante as de roda na cama ou cadeira horas que est acordado. Muito Limitado: faz Completamente pequenas mudanas Levemente Limitado: Nenhuma Imobilizado: no ocasionais na posio Mobilidade: Limitao: faz faz mudanas do corpo ou das faz nenhum Habilidade de freqentes, embora mudanas movimento do extremidades no mudar e controlar pequenas, na posio grandes e corpo por menor entanto incapaz de as posies do corpo ou das freqentes na que seja ou das fazer mudana corporais extremidades, sem posio sem extremidades freqentes ou ajuda. assistncia. significantes sem sem ajuda. ajuda.
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Muito Pobre: nunca come toda a refeio. raro Provavelmente quando come Inadequado: mais de 1/3 de raramente faz uma qualquer comida refeio completa e oferecida. Come geralmente come 2 pores ou somente metade de menos de qualquer alimento protena (carne oferecido. A ingesto Nutrio: ou derivados do de protena inclui Padro usual de leite) por dia. somente 3 pores de ingesto alimentar Toma pouco carne ou derivados de lquido. No toma leite. De vez em nenhum quando toma um suplemento suplemento alimentar. diettico lquido. Ou recebe menos do Est em jejum ou que a quantidade ideal mantido em dieta de dieta lquida ou de lquidos claros alimentao por sonda. ou hidratao EV por mais de 5 dias. Problema: necessita assistncia Potencial para moderada ou Problema: movimentaassistncia se livremente ou mxima para mover-se. necessita uma impossvel assistncia mnima. levantar-se Durante o movimento a completamente pele provavelmente sem esfregar-se esfrega-se em alguma contra os lenis. extenso contra os Frico e Escorrega lenis, cadeiras, ou Cisalhamento freqentemente restries ou outros na cama ou equipamentos. A maior parte do tempo cadeira, mantm relativamente necessitando uma boa posio na assistncia mxima para cadeira ou na cama, freqente porm de vez em reposio do quando escorrega para corpo. Espasmos, baixo. contraes leva a uma frico constante. Total de Pontos
Adequado: come mais da metade da maior parte das refeies. Ingere um total de 4 pores de protena (carne, derivados do leite ) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeio mas, usualmente ir tomar um suplemento diettico oferecido. Ou est recebendo dieta por sonda ou Nutrio Parenteral Total, que provavelmente atende a maior parte das suas necessidades nutricionais
Excelente: come a maior parte de cada refeio. Nunca recusa a alimentao. Come geralmente um total de 4 ou mais pores de carne e derivados do leite. De vez em quando come entre as refeies. No necessita de suplemento alimentar.
Nenhum Problema Aparente: movimentase independentemente na cama ou cadeira e tem fora muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Mantm o tempo todo, uma boa posio na cama ou cadeira.
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ ANEXOS ANEXO II Termo de Compromisso
MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO RM C M NE 6a HOSPITAL GERAL DE SALVADOR
TERMO DE COMPROMISSO Objetivos do tratamento No tratamento de feridas o Servio tem por objetivos: Avaliar e acompanhar o portador de ferida; Encaminhar para outros profissionais quando se fizer necessrio; Propiciar condies que facilitam a cicatrizao da ferida; Orientar e estimular o autocuidado. Entendimento por parte do paciente Fica claro ao paciente o direito e a oportunidade de fazer perguntas relacionadas ao tratamento, seus objetivos e suas regras, sendo que os profissionais do servio estaro sempre aptos a respondlas. de sua responsabilidade: Respeitar e seguir todas as orientaes fornecidas pelos profissionais de sade; No retirar ou trocar o curativo no domiclio sem a autorizao do profissional; Procurar a instituio em caso de intercorrncias ou complicaes; Assumir as atividades relativas limpeza e higiene pessoal. Consentimento De acordo com o exposto acima, aceito participar do tratamento proposto pela Instituio. ____________________________________________________ Assinatura do Paciente Nome legvel: ___________________________________ Autorizao Autorizo que os dados referentes evoluo do meu tratamento sejam publicados na forma de pesquisa, desde que resguarde sigilo sobre minha identidade. ____________________________________________________ Assinatura do Paciente e/ou Responsvel Data: _______________________, _____ de ___________________de_________ Foi discutido o protocolo de tratamento com o paciente, usando linguagem acessvel e apropriada. ____________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Profissional Responsvel
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ ANEXO III FICHA DE ORIENTAO E CONDIES DE PELE E FERIDA DE PACIENTE
HOSPITAL GERAL DE SALVADOR PREC/CP:_________________________ PRONTURIO:____________________ NOME:______________________________________________________________ IDADE:____________ SEXO:_______ LOCAL DE TRATAMENTO: ___________ FICHA DE ADMISSO PARA O TRATAMENTO QT/LEITO________________ TELEFONE _________________________________ DE FERIDAS ENDEREO:__________________________________________________________ Avaliao de Enfermagem HORA ATENDIMENTO:____________________ DATA:___/___/____ DIAGNSTICO___________________________________________________________________________________________________ ESPECIALIDADE______________________________________________ Data Admisso: ____/____/____ DADOS ADCIONAIS COMPLEMENTARES 1. DOENAS ASSOCIADAS ( ) Diabetes ( ) Hipertenso ( ) Alcoolismo ( ) Outros ________________________________
2. MEDICAES EM USO ( ) Analgsico ( ) Corticide ( ) Anti-inflamatrio ( ) Insulina ( ) Imunopressor ( ) Antibitico: Incio: ___/___/___ ( ) Antibitico: Incio: ___/___/___ 3. EXAMES LABORATORIAIS ( ) Glicemia ( ) Hemograma Completo ( ) Coagulograma ( ) Cultura ( ) Outros ___________ Trmino: ___/___/___ Trmino: ___/___/___
4. MOTILIDADE E MOTRICIDADE ( ) Deambula ( ) Paresia: ( ) MSD ( ) Deambula com auxlio ( ) MID ( ) MIE ( ) No Deambula ( ) Plegia: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
5. PERFUSO PERIFRICA ( ) Normal ( ) Diminuda
6. ESTADO NUTRICIONAL ( ) Normal ( ) Desnutrido
7. NVEL DE CONSCINCIA ( ) Vigil 8. INCONTINNCIA ( ) No ( ) Sim: ( ) Vesical ( ) Vesico-intestinal ( ) Desorientado ( ) Coma
9. TIPO ( ) lcera por Presso ( ) lcera Varicosa 10. TEMPO ( ) Dias ( ) Meses 11. CAUSA ( ) Trauma ou Acidente ( ) Iatrognica
( ) lcera Mista ( ) P Diabtico ( ) lcera Arterial ( ) Deiscncia Cirrgica ( ) Anos ( ) Intencional ou Cirrgica ( ) Queimadura
( ) Fstula ( ) Outros__________________________________________
12. MENSURAO Tamanho ________________ Profundidade ______________________
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DADOS DA LESO 14. CARACTERSTICAS DAS BORDAS ( )Aderida ( )Perfundida ( )Descolada ( ) Epitelizada ( ) Edemaciada
( )Macerada
( )Hiperqueractose
15. CARACTERSTICAS DO TECIDO NO LEITO DA FERIDA ( ) Granulao Vermelha ( )Necrose Preta ( ) Epitelizao Rseo ( ) Esfacelo amarela (deposito de fibrina + tecido desvitalizado) 16. CLASSIFICAO a) Para lcera por Presso: ( ) Grau I Atinge a epiderme ( ) Grau II Atinge a epiderme e derme ( ) Grau III Atinge tecido subcutneo ( ) Grau IV Atinge o msculo, tendo e osso b) Para lceras de perna e deiscncia de sutura: ( )Perda superficial Atinge a epiderme ( ) Perda parcial Atinge a epiderme e derme ( ) Perda total Subcutneo, fscia muscular, tendes e ossos 17. CARACTESTICAS DO EXUDATO a) Aspecto: ( ) Seroso ( ) Sanguinolento ( ) Purulento ( ) Fibrinoso ( ) Sero-Sanguinolento ( ) Sero-Purulento b) Colorao: ( ) Branca ( ) Amarelada ( ) Achocolatada ( ) Esverdeada c) Quantidade ( ) Pouco ( ) Mdio ( ) Abundante 18. DOR ( ) Presente
) Ausente
19. EM CASO DE FISTULA ( ) Biliar ( ) Entrica ( ) Urinria 20. PARA LCERA DE PERNAS E PS DIABTICOS a) Pulso pedioso: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Diminudo b) Temperatura da perna: ( ) Fria ( ) Quente c) Aparncia da perna: ( ) Edemaciada ( ) Eczemas ( ) Descorada quando elevada ( ) Pele Brilhante ( ) Ciantica quando abaixada c) Deformidade do p ( ) Dedo em forma de garra ( ) Unhas atrofiadas ( ) Formao de calos na superfcie plantar 21. COLETA DA CULTURA Data ____/____/____ Agente Etiolgico Data ____/____/____ Agente Etiolgico 22. CONDIES DE SADA DO PACIENTE ( ) Alta Hospitalar ( ) Alta Ambulatorial ( ) bito
23. ORIENTAES DO CURATIVO ( ) Domiciliar ( ) Ambulatorial ( ) Outros___________________________________________
Responsvel pela avaliao
Data
Ncleo de Estudos em Feridas NEF/HGeS Qualidade e Humanizao
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Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ ANEXO IV FICHA DE ORIENTAO E CONDIES DE PELE E FERIDA
HOSPITAL GERAL DE SALVADOR PREC/CP:___________________________ PRONTURIO:___________________ NOME:______________________________________________________________ IDADE:____________ SEXO:_______ LOCAL DE INTERNAMENTO: _________ FICHA DE ORIENTAO E CONDIES DE PELE E FERIDA DE PACIENTE - ENFERMAGEM QT/LEITO________________ TELEFONE_______________
1. DIAGNSTICO _______________________________________________________________________________________________________ 2. DATA DA AVALIAO: ____/____/____
3. FATORES DE RISCO: ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ 4. ESCALA DE BRADEN: 5. ADMITIDO COM LESO: 6. LOCALIZAO DA LESO: ( ) SIM ( ) NO ( )OUTROS: _____________________________________________
7. MEDIDAS DE PREVENO ( ) Mudana de Decbito ( ) Instalao de colcho tipo:___________________________________________________________________ ( ) Manter cabeceira a 30 ( ) Massagem de conforto usar: ________________________________________________________________ ( ) Preveno de assadura usar: ________________________________________________________________ ( ) Aquecimento de extremidades usar: __________________________________________________________ ( ) Inspeo de pele ( ) Dispositivo urinrio ( ) Apoio plantar/suspenso do calcneo ( ) Outros: ________________________________________________________________________________ 8. COLETA DE CULTURA: ( ) SIM ( ) NO DATA: ____/____/____
8.1. Resultado/ Agente etiolgico:____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
72

9. AVALIAO DA FERIDA
9.1 Data 9.2 Local da Ferida 9.3 Tipo 9.4 Estgio 9.5 Bordas 9.6 Cor 9.7 Dimenses 9.8 Exsudato 9.9 Odor
9.10 LEGENDA
9.3 Tipo de Ferida 1. Cirrgica 2. Traumtica 3. Ostomia 4. Fistula 5. Aguda 6. Crnica 7. Fechada 8. Aberta 9. lcera de presso 10. P diabtico 11. Vasculognica 12. Escoriaes 13. Incisa/Perfurante 14. Contusa 15. Limpa 16. Infectada 9.4 Estgio I Hiperemia fixa 9.5 Bordas 1 Fixas 9.6 Cor 1. Negro tecido necrtico ( III Msculo, Fscia IV Tecido sseo, tendes, articulaes 3 Livres 4 Maceradas 5 - Integras ( ) mido ) seco 2- Abundante 3- Seroso 4- Serosanguinolento 5- Piosanguinolento 6- Purulento 7- Esverdeado 3 - Intenso 9.8 Exsudato 0- Pequeno 1- Moderado 9.9 Odor 1 - Ausente/leve 2 - Moderado
II Flictema rompido 2 Descoladas
2. Amarelo tecido desvitalizado ( ( ) mido ) seco
3. Vermelho tecido granulado 4. Rosa tecido de epitelizao 9.7 Dimenses Extenso (E): Largura x comprimento = rea (cm) Profundidade (P): Distncia da borda ao leito em ngulo de 90 = (cm)
10. TRATAMENTO:____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 11. EVOLUO _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Responsvel pela avaliao: Data: _____/_____/______
73
HOSPITAL GERAL DE SALVADOR

FICHA DE TRATAMENTO E EVOLUO ENFERMAGEM
PREC/CP:_______________________ PRONTURIO:________________________ NOME:________________________________________________________________ IDADE:____________ SEXO:___________________________ LOCAL DE TRATAMENTO: ____________________QT/LEITO________________ TELEFONE_____________________________________________________________
10. TRATAMENTO:______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 11. EVOLUO _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
74

Protocolo de Ferida

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HOSPITAL GERAL DE SALVADOR HGeS

PROTOCOLO DE PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO C M NE 6a RM HOSPITAL GERAL DE SALVADOR

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ tenso na linha de sutura.

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ 8.2. LESES FECHADAS

Inciso simples Inciso com pontos subtotais ou totais

FERIDAS ABERTAS Traumticas Ulcerativas Inflamatrias

Traqueostomia Cistotostomia / Gastrostomia / Jejunostomia Colostomia / Ileostomia

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

CLOREXIDINA TPICA Di-gluconato de clorexidina

TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

MECANISMO DE AO INDICAES TIPOS DE FERIDA

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

INDICAES TIPOS DE FERIDA

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ necrosados.

CONTRA INDICAES MODO DE USAR

No deve ser utilizado em feridas com moderada ou grande quantidade de exsudao.

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

CONTRA INDICAES MODO DE USAR

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO

CONTRA INDICAES MODO DE USAR

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES

COLAGENASE Colagenase clostridiopeptidase proteoltitcas A e enzimas

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ que so importantes para o processo de cicatrizao.

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

FIBRINOLISINA Emoliente de origem bovina, fibrinolisina desoxirribonucleases clorafenicol composto e 1% de de

TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAES

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________ expanso e manuteno da adeso do curativo leso.

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO

INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES

COMPOSIO MECANISMO DE AO INDICAES TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR

OBSERVAES 9.20. CURATIVO

Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas______________________________

TIPOS DE FERIDA CONTRA INDICAES MODO DE USAR

12. MENSURAO Tamanho Profundidade ______

1. DIAGNSTICO ___________________________________________________________________________________________________ 2. DATA DA AVALIAO: //

8.1. Resultado/ Agente etiolgico: _________