dr. H. Usman Gumanti Rangkuti, Sp.

BATASAN
Plum : keadaan unarousable unresponsiveness (dengan semua rangsangan penderita tidak dapat dibangunkan)

ANATOMI FISIOLOGI KESADARAN

proses timbulnya kesadaran melalui tiga tahap yaitu: panca indera reseptor ARAS (sepanjang medula spinalis s/d mesencepalon bag.rostral) ke seluruh kortek

PUSAT PENGATUR KESADARAN

KORTEKS SEREBRI MENGATUR ISI KESADARAN, FUNGSI KOGNITIF SEBAGAI PENGEMBAN KEWASPADAAN FORMASIO RETIKULARIS ARAS (ASCENDING RETICULAR ACTIVATOR SYSTEM) SECARA FISIOLOGIS ARAS DAN KORTEKS SEREBRI SALING MEMBERIKAN AKTIVASI DAN STIMULASI SATU SAMA LAIN (RESIPROCAL ACTIVATION AND STIMULATION) MENYEMPURNAKAN FUNGSI MASING MASING SECARA OPTIMAL

ISI DAN KUANTITAS KESADARAN YANG PENUH MENDUKUNG FUNGSI OTAK YANG LAIN BEKERJA / BERJALAN DENGAN BAIK (FUNGSI KOGNITIF, EMOSI, MOTORIK, SENSORIK DLL)  KESADARAN MENURUN PENURUNAN FUNGSI OTAK YANG LAIN PENURUNAN FUNGSI LUHUR DAN FUNGSI MOTORIK TERKENDALI (PIRAMIDAL SISTEM) MENURUN SESUAI DENGAN PENURUNAN KESADARAN


Cerebral cortex

Nonspecific thalamic nuclei

Basal forebrain Ascending projectional system

Reticular formation

A.R.A.S

A.R.A.S
Ascending reticular

activating

system ARAS = reticular formation + ascending projection system + nonspecific thalamic nuclei

Cerebral Cortex
Specific function : somatic , sensation , vision , auditory No single area

GANGGUAN KUALITAS KESADARAN

= organic brain sindrom: gangguan daya konsentrasi gangguan daya persepsi gangguan daya intelektual (pengetahuan, berhitung, menulis, pengalaman) gangguan daya pertimbangan gangguan memelihara & mengendalikan diri

GANGGUAN DERAJAT KESADARAN

Composmentis Kesadaran normal. Apatis Kesadaran sedikit menurun, acuh tak acuh. Somnolen/ Letargi/ Obtundasi/ Drowsinee/ Clouding of consciousness Keadaan mengantuk, kesadaran dapat pulih penuh jika dirangsang. Mudahnya px dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal & menangkis rasa nyeri. Sopor/ Stupor Keadaan mengantuk yang mendalam, px dpt dibangunkan jk dirangsang dgn kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi. Koma Ringan/ Semi-koma/ Soporokoma Tdk tdp respon verbal, reflex kornea, pupil baik. Grkn timbul sbg respon thd rgs nyeri. Px tdk dpt dibangunkan Koma/ GCS 1 1 1 Tdk tdp respon membuka mata, bicara maupun gerakan sama sekali

PEMBAGIAN KOMA

BERDASARKAN ANATOMI & PATOFISIOLOGI

BERDASARKAN KLINIK

Kesadaran menurun pada derajat yang paling rendah Pengurangan / tidak ada reaksi (mata, bicara, motorik) Intrakranial Penyebab Ekstrakranial KOMA Klasifikasi Gambaran klinis dengan defisit neurologik fokal dengan tanda rangsang meningeal tanpa defisit neurologik fokal / tanda rangsang meningeal Perubahan biokimiawi di tingkat sel / subsel : neurotransmiter Patofisiologi Struktural Mekanisme Metabolik Infratentorial Supratentorial

BERDASARKAN ANATOMI & PATOFISIOLOGI

Koma kortikal bihemisferik koma/ ensefalopati metabolik dan/ atau ggg fx/ lesi struktur kortex bihemisferik Faktor penyebab : sinkop, hipoksia, intoksikasi, ggg cairan & elektrolit, demam tinggi Koma diencepalik dpt bersifat supratentorial, intratentorial & kombinasi. Tjdnya koma melalui mekanisme herniasi unkus, tentorial atau central. Faktor penyebab : GPDO, tumor otak, abses otak, edema otak, meningitis, ensefalitis, dll

Berdasarkan anatomi dan patof

Penekanan batang otak Kerusakan hemisfer bilateral luas Lesi supratentorial Herniasi sentral Herniasi unkal Lesi intrinsik batang otak p formasio retikularis rusak Lesi infratentorial Upward herniation Herniasi tonsiler

Herniasi

MEKANISME KOMA STRUKTURAL Perdarahan intrakranial Trauma kepala Penyebab Tumor otak Infeksi sistem saraf pusat Epilepsi (status epileptikus)

BERDASARKAN KLINIK

Koma dgn kelainan neurologis fokal otak Faktor penyebab : GPDO, tumor otak, dll Koma dengan tanda rangsangan meningeal Faktor penyebab : meningitis, tumor di fossa posterior, meningoencefalitis, dlll Koma tanpa defisit neurologis fokal atau tanpa tanda meningeal Faktor penyebab : intoksikasi, ggg metabolik, sinkop, renjatan, komosio serebri, dll

ETIOLOGI (DISINGKAT CEMENTED)

Circulation Encepalomeningitis Metabolisme Elektrolit dan endokrin Neoplasma Trauma capitis (komusio, kontusio, EDH, SDH) Epilepsi Drugs

ANAMNESA HETEROANAMNESA

Pykt yg diderita sblm penderita jatuh dlm keadaan koma : DM, HT, Epilepsi, Penyakit Jantung, Penyakit Darah, dll Keluhan sblm px tdk sadar : nyeri kepala, vertigo, kejang, kelumpuhan pd satu lengan & tungkai, dll Obat-obatan yg digunakan : obat penenang, obat tidur, antikoagulansia, antidiabetika oral/ injeksi, dll Apakah tdp sisa obat, sisa muntahan, darah, dsb di dekat px saat ia ditemukan tdk sadar. Apakah koma tjd scr mendadak/ perlahan-lahan bertambah mengantuk & kmdn tdk dpt dibangunkan lg, gjl ikutan apa yg dilihat o/ orang di sekitar px. Apakah px mengalami trauma sblmnya

PEMERIKSAAN
INTERNE 1. Vital sign (tensi, nadi, suhu, respirasi) 2. Bau pernafasan (amoniak, alkohol, aseton) 3. Kulit (turgor, warna, bekas injeksi, luka) 4. Selaput mukosa mulut (darah/ bekas minum racun) 5. Kepala (kedudukan kepala, cairan telinga, hidung, brill hematom, battle`s sign, fraktur impresi) 6. Leher (fraktur vertebra cervikalis, kaku kuduk) 7. Torak (jantung, paru) 8. Abdomen (hepar, ginjal, retensi urin) 9. Ekstremitas (sianosis, oedem)

NEUROLOGIK

1. Glasgow Coma Scale (GCS)

Best eye response (E)
4 Eyes opening spontaneously 3 Eye opening to speech 2 Eye opening in response to pain 1 No eye opening

Best verbal response (V)

5 Oriented

Best motor response (M)

6 Obeys commands

4 Confused 3 Inappropriate words 2 Incomprehensible sounds

5 Localizes to pain 4 Withdraws from pain 3 Flexion in response to pain 2 Extension to pain 1 No motor response

1 None

Generally, comas are classified as: Severe, with GCS 8 Moderate, GCS 9 - 12 Minor, GCS 13.

2. Menetapkan letak/topis urutan pemeriksaan: Observasi umum Pola pernafasan Kelainan pupil Reflek sefalik Reaksi terhadap rangsang nyeri Fungsi traktus piramidalis Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan dengan alat

OBSERVASI UMUM

Perhatikan apakah px msh bisa menelan, mengunyah, membasahi bibir, menguap batang otak masih bagus. Perhatikan apakah ada gerakan multifokal yang berulang (mioklonik jerk) ggn metabolik. Perhatikan letak lengan dan tungkai. Fleksi (dekortikasi) ggn hemisfer, batang otak baik. Ekstensi (deserebrasi) ggn di batang otak.

POLA PERNAFASAN

CHEYNECHEYNE-STOKES : pernafasan apnea, kemudian pernafasan dangkal berangsur-angsur bertambah besar amplitudonya berangsurggn hemisfer dan atau batang otak bagian atas Hiperventilasi/ KUSSMAUL ATAU BIOT : pernafasan cepat Hiperventilasi/ dan dalam ggn di tegmentum (antara mesencepalon dan pons) pons) APNEUSTIK : inspirasi yang dalam diikuti oleh penghentian ekspirasi selama waktu yang lama ggn di pons ATAKSIK : pernafasan dangkal, cepat dan tidak teratur ggn di formatio retikularis bagian dorsomedial dan medula oblongata Cluster: pernafasan periodik dengan frekuensi dan amplitudo Cluster: ireguler, disertai dengan henti nafas ireguler, ggn pd medulary atas

Cheyne-Stokes

Hyperventilation

Apnegustic breathing

Ataxic breathing

Cluster breathing

KELAINAN PUPIL

Lesi di HEMISFER kedua mata melihat ke samping ke arah hemisfer yang terganggu. Besar dan bentuk pupil normal. Reflek cahaya positif normal. Lesi di TALAMUS kedua mata melihat ke arah hidung (medial bawah), pupil kecil, reflek cahaya negatif. Lesi di PONS kedua mata berada di tengah, gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil, reflek cahaya positif, kadang terdapat ocular bobbing. Lesi di SEREBELLUM kedua mata di tengah, besar dan bentuk pupil normal, reflek cahaya positif normal. Gangguan N. OKULOMOTORIUS pupil anisokor, reflek cahaya negatif pada pupil yang lebar, ptosis.

Diencephalons

Small, reactive

Midbrain

Medium-sized, fixed

Dilated, Fixed Pons

Ipsilateral dilated, Fixed .

small, pinpoint In hge reactive

REFLEK SEFALIK
Reflek pupil : reflek cahaya, reflek konsensual, relek konvergensi bila terganggu topisnya di mesencepalon Doll`s eye phenomenon = Fenomena mata boneka = reflek okulosefalik: bila kepala penderita digerakkan okulosefalik: kesamping, maka bola mata akan bergerak ke arah berlawanan ggn di pons

Reflek okuloauditorik: bila dirangsang suara keras okuloauditorik: penderita akan menutup mata ggn di pons Reflek okulovestibular: bila meatus akustikus okulovestibular: eksternus dirangsang air hangat akan timbul nistagmus ke arah rangsangan ggn di pons Reflek kornea ggn di pons. pons. Reflex muntah ggn di medula oblongata. oblongata.

TES FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALIS

Paralisis/ kelumpuhan Reflek tendinei bila terganggu, sisi kontralateral reflek tendon menurun Reflek patologi bila terganggu, sisi kontralateral reflek patologis positif Tonus fase akut tonus otot menurun, menurun, bila kronis maka tonus otot meningkat

Reaksi Terhadap Rangsang Nyeri

Rgsan nyeri yg dipakai a/ tekanan pd supraorbita, bwh supraorbita, kuku jari tangan/ sternum. tangan/ sternum. Rangsangan nyeri akan menimbulkan reflek : a. Grkn abduksi : fx hemisfer msh baik b. Grkn menghindar/withdrawal reflex : fx tingkat bwh c. Grkn fleksi : ggg hemisfer d. Grkn ekstensi dr kedua lengan & kaki : ggg di batang otak.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tes fungsi ginjal (BUN, Kreatinin) Koma Uremikum Faal hepar (LFT, SGOT, SGPT) Koma hepatikum Elektrolit Glukosa darah Koma diabetikum, Koma hipoglikemia LCS Meningitis, Meningoensefalitis

PEMERIKSAAN DENGAN ALAT

Oftalmoskop EEG/ Elektroensefalografi Eko-ensefalografi Eko Doppler Arteriografi CT-Scan CT MRI

Diagnosa Banding
Afasia global akut: tidak mengerti dan akut: tidak dapat berbicara, reflek-reflek refleksefalik lain masih baik. baik. Lock in syndrom: tetraparesis, tidak syndrom: dapat bicara, masih dapat berkedip dan gerakan bola mata positif. positif. Dijumpai pada lesi mesencepalon

PENGOBATAN
UMUM ETIOLOGIS

UMUM: UMUM:

Breath: Breath: bebaskan dan bersihkan jalan nafas, posisi lateral dekubitus, trendelenberg, k/p intubasi et dan nafas buatan Blood: infus NS, k/p dopamin 3 g/kg iv atau drip dopamin Blood: 5050-200 g/500 cc g/500 Brain: Brain: bila hipoglikemi: d40% 50cc iv atau tiamin 100mg iv hipoglikemi: 40% 50cc 100mg bila keracunan antidotum, diuretik antidotum, bila kejang: diazepam 10mg iv atau phenitoin 10kejang: 10mg 1018mg/kgbb pelan18mg/kgbb iv pelan-pelan minimal 50 mg/menit bila herniasi otak: deksametason 10mg iv furosemid otak: 10mg 0,5-1mg/kgiv, manitol 20% 1g/kgbb perdrip 20% bila kontusio serebri: deksmetason, piracetam serebri: bila suhu tinggi: piramidon 2cc im dan kompres tinggi: bila gelisah: diazepam 10mgiv atau chlorpromazin gelisah: 10mgiv 25mg 25mg im Bladder: pasang dower catheter Bladder: Bowel: Bowel: pasang naso gastric tube

ETIOLOGIS:
Circulation AntiAnti-edema otak : deksametason, manitol Menaikkan metabolisme otak : mesilate AntiAnti-platelet : dipyridamole, pantoxifilin, aspirin Encepalomeningitis Purulent : ampicilin, chloramphenikol, cefalosporin Serosa/ Tbc: tripple drug anti tbc Tbc: Metabolisme: obati penyakit primer etabolisme: Elektrolit dan endokrin Neoplasma : dexametason, manitol, furosemid, operasi Trauma capitis (komusio, kontusio, EDH, SDH) Contusio/fr basis: dexametason, piracetam basis: EDH/SDH cito bedah syaraf Epilepsi: pilepsi: Diazepam 10 mg iv perlahan dilanjutkan dengan pemberian difenilhidantoin iv Drugs: antidotum rugs:

PROGNOSIS

Jelek bila didapatkan gejala berikut lebih dari tiga hari: y gangguan fungsi batang otak, doll`s eye phenomenon negatif, reflek kornea negatif, reflek muntah negatif y pupil lebar, reflek cahaya negatif y GCS rendah (111)

TERIMA KASIH