REZUMAT...........................................................................................................................................1 ABSTRACT.........................................................................................................................................2 INTRODUCERE..................................................................................................................................3 CAPITOLUL I......................................................................................................................................6 TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE..................................6 1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL...........................................................6 1.2.

DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................10 1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................22 CAPITOLUL II..................................................................................................................................28 INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC.............................................28 2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................28 2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................32 CAPITOLUL III.................................................................................................................................36 APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA DE CHIRURGIE ONCOLOGIC.................................................................................................36 3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................36 3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTIC N CHIRURGIA ONCOLOGIC....................................50 3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE..................................................................................................63 4.4 ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................69 CONCLUZII.......................................................................................................................................70 BIBLIOGRAFIE ...............................................................................................................................73 LISTA FORMELOR GRAFICE........................................................................................................75 LISTA ABREVIERILOR..................................................................................................................75 LISTA CUVINTELOR CHEIE.........................................................................................................75

REZUMAT
Capitolul I este structurat n trei pri : definire conceptului de calitate , definirea calitii serviciilor medicale si indicatorii de calitate. Acest capitol reprezint o introducere n managementul calitii cu definirea termenului de calitate n general, note despre sistemele de management al calitii i cele opt principii ale sale: leadership, implicarea angajailor, abordarea

bazat pe proces; abordare sistemic a managementului; mbuntirea continu; luarea deciziilor pe baza faptelor; relaie reciproc avantajoase cu furnizorii. A doua parte a capitolului cuprinde definiia Organizaiei Mondiale a Sntii a calitii serviciilor medicale, noiuni despre calitatea ngrijirilor medicale(calitatea tehnic/profesional, calitatea interpersonal/perceput de pacient/client, calitatea total), cteva modele de mbuntirea calitii cu cele patru principii ce stau la baza acestora(focalizarea pe necesitile pacientului,focalizarea pe sisteme i proces, focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei, focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii), noiuni despre ghidurile de practic medical. Partea a treia a acestui capitol conine definiia indicatorilor de calitate, cum se construiesc acetia, cum se selecteaz i cum se utilizeaz aceti indicatori. Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infeciilor nosocomiale, obiectivele principale ale epidemiologiei ntr-o secie de spital, respectiv de chirurgie oncologic, enumerarea celor mai frecvente localizri ale infeciilor nosocomiale i cei mai importani factori de risc intrinseci i extrinseci pentru apariia infeciilor. Capitolul III ne prezint modurile prin care se respect obiectivul principal al programului de control al infeciilor nosocomiale, evitarea/eliminarea infeciilor. Adic: responsabilitile i atribuiile instituionale i individuale n activitatea de prevenire a infeciilor nosocomiale, asigurarea cureniei, dezinfeciei, efectuarea i pstrarea sterilitii obiectelor n unitile sanitare. Capitolul IV este un protocol de prevenire a infeciilor nosocomiale n secia de chirurgie oncologic cu referiri la: circulaia personalului n spital echipamente de protecie, igiena pacienilor i a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecia i curenia, atitudini n cazul infeciilor cu punct de intrare tegumentar i a celor infeciilor cilor aeriene, profilaxia antibiotic n chirurgia oncologic, proceduri pentru evitarea infeciilor prin materiale sanitare contaminate i atribuiile personalului sanitar n cadrul acestui protocol. Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de tratament n cazul infeciilor tratate la capitolul IV i un protocol de tehnic de nursing .

ABSTRACT
Chapter I is structured in three main parts: defining the concept of quality, defining the quality of medical services and defining the quality indicators. This chapter is in fact an introduction in quality management starting from the definition of the term qualityin general, continuing with notes on the quality management systems and its eight principles: leadership, employee involvement, process-oriented approach, management systemic approach, continuous
2

improvement, decision making based on facts, mutually beneficial relationship with the suppliers. The second part of the chapter includes the definition of the World Health Organization, notions on the quality of medical care (technical/professional care, interpersonal quality, perceived by the patient, total quality), a few models on quality improvement, including the four basic principles: focus on the patients needs, focus on systems and process, focus on creating a data system to support the decision making process and focus on participation and teamwork in quality improvement, and finally, some notions on medical practice guides. The third part of the chapter includes the definition of quality indicators, issues concerning the structure, selection and use of these indicators. Chapter II focuses on the brief history of nosocomial infections and the major objectives of epidemiology and onchologic surgery in a hospital ward, it enumerates the most frequent locations of nosocomial infections and the main inner and outer risk factors in the appearance of infections. Chapter III presents the ways to ensure the achievement of the main objective of the program for nosocomial infections control, namely avoiding/eliminating of infections. More specifically: the institutional and individual responsabilities and attributions in the prevention of nosocomial infections, ensuring clean conditions, disinfection, achieving and maintaining sterilization of objects in sanitary units. Chapter IV is a protocol for the prevention of nosocomial infections in the onchologic surgery ward with specific reference to: mobility of staff in the hospital, protection equipment, patients hygiene, tehnical norms regarding disinfection and cleaning, atitudes in cases of skin infection and infection of the air ways, antibyotic profilaxy in onchologic surgery, procedures for avoiding infection through contamintated sanitary materials and attributions of the medical staff within this protocol. The Annexes include protocols of antibyoprofilaxy, treatment in case of infections presented in Chapter IV and a protocol for nursing techniques.

INTRODUCERE
Calitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de ctre specialiti de-a lungul istoriei. n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea percepiei difereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl a beneficiarului acestuia respectiv clientul(n mod specific, pacientul).
3

Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile constrngerilor interne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea calitii. Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii sunt n competiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei vor avea succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000. Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs / serviciu care deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale Uniunii, organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate s asigure sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare, probatorii cu caracter obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile necesare examinrii dac este cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s menin i s mbunteasc continuu sistemele de managementul calitii fiind obligai s-i certifice sistemul implementat. Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri componente descrise de Donabedian:standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele legate de ngrijire i standardele de rezultat. Standardele traduc calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelen sau intervale de compatibilitate a performanei. Sistemul de sntate este un ansamblu de elemente i relaii care influeneaz starea de sntate a indivizilor i comunitii. Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent i cea ideal, dezirabil. Dup constituia Organizaiei Mondiale a Sntii "fiecare individ are dreptul la cea mai bun sntate posibil". Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii i alte organizaii a dus la realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control i asigurarea a serviciilor medicale. Datorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apare importana asigurrii calitii serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calitii n sntate public.

n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate n cadrul standardului de rezultat prin analiza infeciilor nosocomiale.

CAPITOLUL I TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL
Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche, nceputurile nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor utilizate datnd din perioada timpurie a epocii primitive. Odat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre oameni, se dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere -utilizator direct. Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a mijloacelor de transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale acestora, apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere a mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice (de multe ori confideniale) de realizare i comercializare a produselor . Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor mijloace de verificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i gradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile, instruciunile sau reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal i meseriailor. Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificarea extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii conceptului de calitate. La obinerea calitii n acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i livrare al produselor. Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste aspecte. Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate fabricat i o calitate livrat. Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex iar preocuparea pentru definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse definiii (fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi : - satisfacerea unei necesiti; - conformitatea fa de specificaie; - gradul de satisfacere al consumatorului; - conformitatea cu caietul de sarcini; - un cost mic pentru o utilizare dat; - capacitatea de a ndeplini o trebuin; - ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil; - conformitatea cu un model dat;
6

- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie; - satisfacerea n totalitate a beneficiarilor; - reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor; - corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine; - expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia pentru care a fost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n contextul unei eficiente economice. Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al apariiei standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii. n conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i implicite. Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifice calitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinele. Prin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit sau obligatorie, iar caracteristica este o trstur distinctiv de natur: fizic, senzorial, comportamental, temporal sau funcional. Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la calitatea produselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele sociale referitoare la protecia omului, a mediului nconjurtor i a naturii. Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine productorului i de contextul concurenial acerb de astzi de pe pia i c n adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem produsele de tip material (tangibil) i produsele de tip imaterial (netangibile) n care categorie intr serviciile. Sisteme de management al calitii Managementul calitii - coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla o organizaie cu privire la calitate. NOT Coordonare i control cu privire la calitate include n general sobilirea politicii n domeniul calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii, controlul calitii, asigurarea calitii i mbuntirea calitii. ISO 9000:2000

Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist nc un acord unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii [TQC Total Quality Control], controlul calitii la nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea total, managementul total al calitii sau managementul calitii totale [TQM - Total Quality Management], n general toi cu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptele mondiale ale caliticienilor de vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese n domeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp (dup 1990). ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoarele aspecte: este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii; este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii; reprezint o strategie global a calitii; reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie global viznd

mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la un cost ct mai mic; reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membrii pentru mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea funcionrii i a obiectivelor sale n relaie cu mediul; reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului, livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentru client, n condiiile unei relaii agreabile i eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori, ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata facturii n condiii de rentabilitate pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc ncntarea, entuziasmul clientului): sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i obinerea de avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru societate. Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva principii cluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i anume: clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei (toate activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea reprezentnd toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip efectiv
8

acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia); punctul central al tuturor activitilor;

la realizarea calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbi lanul calitii, fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n acest lan; toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei; orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi continuu ameliorat, iar

lucrtorii individuali implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai, trebuie dezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a problemelor i n fine, trebuie sensibilizai corespunztor; activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete; activitile i dezvoltarea acestora trebuie s se fac urmrindu-se constant rentabilitatea i eficiena organizaiei, iar pe termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i pentru societate, prestigiul i succesul acesteia. Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN - abordat de acetia, se bazeaz pe o serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n vedere urmtoarele aspecte: - orientarea spre client; - conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control); - automatizarea; - deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile cercurilor pentru calitate; - mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total; - relaii de management participativ. Principii ale managementului calitii Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unor principii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii. O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de baz, n cazul implementrii unui sistem de management al calitii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de baz ale managementului calitii. Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurarea calitii proceselor . Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea clientului, calitatea pe
9

primul plan, mbuntirea continu, implicarea ntregului personal. Stora i Montaige consider ca principii de baz ale managementului calitii: angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal, mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului zero defecte", mbuntire continu, accentul pe prevenire. Juran consider c, n managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit de important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii de baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii, internalizarea relaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a organizaiei . In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000 de organizaii, i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate n considerare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calitii: Focalizare ctre client; Leadership; Implicarea angajailor; Abordarea bazat pe proces; Abordare sistemic a anagementului; mbuntirea continu; Luarea deciziilor pe baza faptelor; Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.

1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE

n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei, practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i organele guvernamentale n aceeai msur. Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a ine sub control costurile. Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie care s

10

favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem. De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor umane i organizaionale. Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).

Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale: 1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic); 2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu; 3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena). DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei". Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate'" (Donabedian, 2003 ). Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:
11

competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor i ale echipei de suport;

accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice;

eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite;

eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijri i comunitate;

continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament;

sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate;

infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante pentru pacieni;

alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.

ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarele componente: calitatea profesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale. Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost Donabedian, care ns a indicat existena a dou componente: tehnic i interpersonal (Donabedian, 1980). Calitatea ngrijirilor medicale Calitatea tehnic/profesional Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control al infeciilor, informare i
12

consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient. Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului. Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea performanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora. Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control al infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate. Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor. Calitatea total

13

Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un concept nou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii, nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei. Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt: focalizarea pe client mbuntirea continu a calitii lucrul n echip.

Modelul calitii Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model tridimensional al calitii - modelul structur-proces-rezultat (Figura VI. 1), n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente: structur"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale tehnicilor,

instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei i infrastructurii unde muncete; proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i pacient;

elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate dorit. rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi

atribuit ngrijirilor de sntate acordate.

Modele de mbuntire a calitii Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii, rezumate n:
14

focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea

calitii ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de "client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul organizaiei; focalizarea pe sisteme i procese - problemele aprute n domeniul calitii se

datoreaz adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, sau eecului n coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a nivelurilor acceptabile de variaie n cadrul acestora; focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei

mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei; focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii -pentru mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbare iniiate la nivelul sistemelor i al proceselor. In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITII

Definiie Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de experi. In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan ateptate din partea furnizorilor. Caracteristicile unui bun standard sunt:
15

s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu;

s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu; s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie);

s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util; s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei; s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.

Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate. De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.

Criteriile Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii. Caracteristicile unui criteriu: s fie msurabil, concret; s fie specific standardului pe care l ilustreaz; s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit; s fie uor de identificat; s fie relevant pentru nivelul de performan descris; s fie realist, posibil de atins; s fie clar, uor de neles; s suporte o eventual modificare periodic.

16

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de: suport, structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii de farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz,

abiliti ale personalului, proceduri informaionale); proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,

documentare, relaie medic-pacient etc); procedur etc). rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumit

Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor. Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practic medical Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical. Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor". Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din domeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi. Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni.
17

Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic. Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume: sunt prezente la un numr mare de pacieni; determin costuri crescute pentru sistemul de sntate; exist cercetri (studii) n domeniu; prezint un mare interes pentru medici. profesionalizarea; responsabilizarea; eficiena.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena -reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine este responsabil de programul de elaborare. Este evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi" de la nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul programelor. Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor de practic cuprinde urmtoarele principale etape: 1. design si dezvoltare; 2. diseminare; 3. adaptare la nivel local; 4. implementare; 5. evaluare.

Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care: utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii ghidurilor de

practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele standarde "soft", pe care
18

medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare; utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare certificrii

sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile n care standardele "soft" se transform n standarde "hard", obligatorii. rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi cea mai

eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre atestare, dar nu n Romnia.

Standardele ISO n calitate Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n anul 2000). Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru sntate, dar reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii. n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii -linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate. Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistem de management al calitii totale. Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate: existena unui scop bine definit, responsabiliti bine definite pentru angajai, specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client,
19

specificaii nelese i acceptate de ctre acetia, procese clar definite pentru realizarea specificaiilor, mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora, evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora, rectificare sistematic a erorilor, investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor, mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite, ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii acestora, identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale, nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus, reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei. Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport. Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare.

Principiile sistemelor de management al calitii Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt: orientarea ctre client, leadership participativ, implicarea angajailor, abordarea bazat pe proces, abordarea managerial bazat pe sistem, mbuntirea continu, abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi, relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.
20

In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc. Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 sau nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002.

Obiectivele nucleelor de calitate sunt: pe termen scurt: autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale furnizate; eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii; modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin

creterea ateniei acordate pacientului; evaluarea satisfaciei pacienilor;

pe termen mediu: selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i acceptabile la nivel naional; realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile;

pe termen lung: proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti; plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele de calitate atinse de spitalul respectiv.

MSURAREA CALITII
21

Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute. Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt: evaluarea intern a calitii, monitorizarea calitii, evaluarea extern a calitii.

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed-backului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi: observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review), evaluarea satisfaciei pacientului, tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient), revederea datelor nregistrate, testri ale personalului medical, ancheta personalului medical, ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATE

n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

22

Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000). Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X: a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, P = proporia/indicatorul. Numrtor: -----Numitor: b a =P

Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale etc). Cum se construiete un indicator de calitate? Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai: descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat; identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris; descrierea indicatorului; stabilirea formulei de calcul; determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor; definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe cine afecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul
23

serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor, experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate. Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilind modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea consensului). Informaia obinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc) i exprimat n manier grafic prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie de posibilitile de intervenie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi? Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic medical. Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate. Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc).

24

Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri. Printre criticile aduse acestor indicatori sunt: datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera gruparea mai multor cazuri eterogene raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor Cum se selecteaz un indicator de calitate? Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor. Totui, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie: colectarea de date trebuie s fie uoar; datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie; datele trebuie s fie disponibile lunar/anual; datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut; s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme; s fie uor de interpretat; s fie sensibili la modificri mici ale datelor; s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor; s fie aplicabili la populaia general; s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale,

grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri, ajustri;

25

poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai; aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate; s permit modificri. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?

s s

n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare i pentru cercetare.

mbuntirea calitii Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate. Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai: identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare. Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile participante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora. Evaluarea performanelor Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest
26

caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii. Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii. Cercetare Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, n comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.

27

CAPITOLUL II INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC

2.1. CADRU GENERAL
Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor de servicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale. Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate (sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C, infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei in colectivitate / comunitate / populatie. In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace importante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate teritorial (poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta) cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B). In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti
28

etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai. Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital, tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale. Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'. Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la nou-nascut. Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor de ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii. In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa si continua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / evitare a infectiei. Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale, recunoscute ca riscuri pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectiei nozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora: starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism, fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente, implanturi si proteze in antecedente, etc.); numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-

29

gastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor, etc.; -pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.; intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe, dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica financiara a unitatii, etc.; cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor universale. In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiile furnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate. Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare. In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila pentru infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sau raportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical. La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poate constitui intr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementul serviciilor de ingrijiri. In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit o adevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologie clinica. Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital: medicala, starea economicoingrijire, comportamentul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea /

30

observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc in spectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;

identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitia unor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente, etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;

definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;

cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduri inglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire. Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale,

fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia de caz standardizata si specifica: 1. Infectiile cailor urinare; 2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ; 3. Infectiile cailor respiratorii; 4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane; 5. Infectiile cardio-vasculare; 6. Infectiile osoase si ale articulatiilor; 7. Infectiile tractului digestiv; 8. Infectiile genitale; 9. Infectiile sistemului nervos central; 10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale; 11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa; 12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata; 13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentala sau prin actiuni intentionale. Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care: au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia
31

dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital; infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza, rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc); colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici; infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.

2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala: Infectia urinara: Patologie de baza cronica si grava Sexul feminin Varsta inaintata Retentie urinara sau disurie Pneumonie: Varsta inaintata Alcoolism cronic Boli cronice cardio-vasculare Boli cronice pulmonare Infectie virala respiratorie recenta Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica Imunosupresie Stare comatoasa Varsta inaintata Obezitatea sau subponderalitatea Traumatisme
32

Infectie postoperatorie:

 Diabet Afectiuni oncologice Psoriazis Focar de infectie in afara campului operator Imunosupresie si tratament cu steroide. Bacteriemie (septicemie): Varsta de sub 1 an si peste 60 ani Subnutritie Alimentare parenterala Afectiune oncologica Ciroza hepatica Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale Paralizii / pareze ale membrelor Imunosupresie Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea porfesionala a personalului ofertant al ingrijirilor. In prima categorie pot fi incadrati: politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit; accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei; politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice; strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital; strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta; dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor; asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala; rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor; respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie; accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala; asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor. deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
33

In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:

deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale; deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei; deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii; deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie; deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor; utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare; prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare; deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului; deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale; deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei; deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii; deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie; deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor; utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare; prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare; deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat in functie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute: - interventii diagnostice invazive; - tehnici operatorii cu risc recunoscut; - respiratie asistata, tracheostomie; - interventii chirurgicale in urgenta; - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii; - cateterisme, intubatii, drenaje; - sutura si toaleta plagii operatorii; - terapie imunosupresiva si antibioticoterapia; - izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.

deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei; absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale; absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul prevenirii infectiilor nozocomiale; omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate; lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie; adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului

34

Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativi privind: incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi de infectii nozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp; prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata din spital / sectie (existenti in sectie). Indicatorii calitativi se refera la numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate; procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investrigate pentru identificare etiologica; numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice; rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp; densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp; respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.

35

CAPITOLUL III APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA DE CHIRURGIE ONCOLOGIC
3.1.NORME GENERALE
Se consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea concomitent a urmtoarelor msuri: 1. Supravegherea local i naional a infeciilor nozocomiale. Trebuie evaluat sensibilitatea i specificitatea msurilor de supraveghere, mai ales n cazul unor infecii dificil de diagnosticat, cum este pneumonia la bolnavii asistai sau ventilai mecanic. n plus, trebuie dezvoltat un sistem de evaluare i supraveghere a infeciilor nozocomiale care apar la bolnavii ngrijii la domiciliu. 1. Asigurarea c metodele de supraveghere a infeciilor nozocomiale sunt corespunztoare. Sunt necesare dispoziii de la autoritatea care acrediteaz unitile sanitare i metode de supraveghere a evenimentelor individual. 2. O surs de succes n profilaxia infeciilor nozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de monitorizare i tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne, menite s reduc riscul infeciilor nozocomiale este recomandat. ntre modificarea comportamentului uman (msuri de asepsie) i ameliorarea dispozitivelor, 3. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai fezabil i mai eficient. n acelai sens, progresul metodelor neinvazive de monitorizare reduce riscul infeciilor nozocomiale prin respectarea barierelor naturale de aprare a pacientului (piele, mucoase). 4. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaiei, al antibioticului i duratei tratamentului). Se sper c n viitor vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea i flora competitiv. 5. 6. Introducerea pe scar tot mai larg a xenotransplantelor ridic problema apariiei unor Acolo unde tuberculoza a fost stpnit, s-a demonstrat c limitarea unei mbolnviri zoonoze, nemaintlnite pn n prezent. Rolul microbiologiei n acest context este crucial. infecioase este posibil prin colaborarea ntre factorii medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. Dar pe lng bolile infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi necesar i controlul afeciunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri, unde magnetice, contaminarea mediului cu medicamente, etc. CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL

36

a) Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente septice i aseptice n toate turele. b) n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a trece de la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligaia de a-i spla i dezinfecta minile i de a schimba echipamentul de protecie. c) Interzicerea circulaiei personalului de la seciile septice la cele aseptice i invers, cu excepia medicilor. d) Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului care nu face parte din echipa de intervenie, cu excepia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra n sal odat cu echipa sau ntre intervenii, dar nu n timpul interveniilor e) Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n locurile respective n blocul alimentar, laboratorul de soluii perfuzabile i n staiile de sterilizare. ECHIPAMENTUL DE PROTECIE a) Portul echipamentului de protecie prevzut de normele MS, pe tot timpul prestaiei n unitate, de ctre personalul medico-sanitar ct i de persoanele care presteaz o activitate ocazional sau dirijat (elevi, studeni, personal de ntreinere). b) Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenii chirurgicale de ctre personalul care lucreaz n intervenii n slile de operaii i de nateri. c) Schimbarea obligatorie a echipamentului de ctre personalul dare lucreaz n secii de boli contagioase i secii cu compartimente septice la ieirea din salonul respectiv. d) Personalul care lucreaz n saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi cu transplanturi, etc.) este obligat s pun echipament steril la intrarea n salon, insistndu-se asupra portului corect al mtii (masca din 4 straturi de tifon, purtat pe nas, schimbat dup 30 minute de folosire). e) Personalul care lucreaz n secii septice precum i n secii cu receptivitate mare (anestezie terapie-intensiv) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomand culoarea galben pentru personalul din seciile septice i culoarea albastr pentru personalul din seciile cu receptivitate mare.1.2.2.6 Interzicerea accesului n spital a personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine i nclminte de strad n seciile de nou-nscui, prematuri, distrofici, anestezie terapie-intensiv, blocuri operatorii, blocuri de natere.

OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICAL

37

a) Efectuarea anamnezei i a examenului clinic complet la internare, n scopul depistrii oricrei infecii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boal transmisibil) i n caz de suspiciune, recoltarea imediat a probelor pentru examene microbiologice. b) Urmrirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor i simptomelor caracteristice strii de infecie respiratorie (coriz, tuse, strnut), boal diareic (scaune diareice, vrsturi, pierdere n greutate la copil, etc), infecie cutanat, urinar, genital, infecie la plag, sindrom febril, etc. c) Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia primelor semne de infecie, nainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice. d) Recoltarea probelor de laborator la contaci pentru depistarea purttorilor, la orice e) Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie de antibiogram i evoluia clinic a bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor mai adecvate n efectuarea interveniilor chirurgicale, exploratorii i terapeutice, pentru evitarea complicaiilor septice. f) Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei proceduri medicochirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introducerii microorganismelor n esuturile i mucoasele organismului n timpul efectrii acestor proceduri. g) Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folosite pentru diagnostic de laborator, dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, nainte de splare, iar dup splare vor fi din nou sterilizate la autoclav. h) i) Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedai n spital cu diagnostic de infecie (cauz principal sau asociat). Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome, semne) a probelor pentru diagnostic microbiologic i a datei recoltrilor, a rezultatelor examenelor de laborator, diagnosticului i tratamentului antiinfecios. j) Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie intraspitaliceasc, ori de cte ori sunt elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c infecia a fost contractat n timpul i din cauza spitalizrii. k) nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor cazurilor diagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul ierarhic superior conform reglementrilor legale. l) m) Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor receptivi. Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie; transferul imediat de boli suspiciune epidemiologic.

contagioase a cazurilor sau suspecilor de boli transmisibile, carantinarea contacilor receptivi n saloane separate, pe perioad egal cu incubaia maxim de la ultimul contact; izolarea bolnavilor
38

septici n saloane sau compartimente prevzute pentru aceasta, lund toate msurile de izolare funcional, msuri privind personalul, efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecia obiectelor i a echipamentului, curenia general i dezinfecia ncperilor i a mobilierului, efectuarea dezinfeciei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecia mijloacelor de transport (salvri, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioi IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR a) Prelucrarea igienic a bolnavului la internare (mbiere prin du, tierea unghiilor, la nevoie deparazitare). Dac starea bolnavului nu permite mbierea, se asigur splarea prin tergere umed. b) Cabinetele de consultaii, la internare vor fi dotate cu:termometre dezinfectate, de utilizare individual c) Valve i specule sterile de utilizare individual n cabinete de obstetric i cele de ginecologie. d) Aleze curate de utilizare individual e) Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta local f) Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile. g) nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer, ntrun caiet special i anunarea lor la centrul sanitar-antiepidemic. h) Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea lui de ctre

infirmier la salonul la care a fost repartizat. i) j) Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecare bolnav nou internat i schimbarea acesteia ori de La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au vrsturi, supuraii

cte ori e nevoie i cel puin o dat pe sptmn. precum i la copii mici salteaua se acoper cu o muama sau hus de plastic care se spal i se va terge cu soluie dezinfectant zilnic, precum i ori de cte ori e nevoie. k) l) Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de cte ori e nevoie Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea acestora cel puin i cel puin semestrial. odat pe sptmn i de cte ori e nevoie. mbierea obligatorie n ziua dinaintea operaiei a bolnavilor ce se supun interveniilor chirurgicale (excepie urgenele). m) n) Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru fiecare bolnav. Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezinfectat i uscat,

nainte de fiecare utilizare.

39

o)

Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale p) Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.

bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor. q) Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai n seciile de boli contagioase. r) Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie respectate izolrile stabilite) i programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerri i ntlnirea bolnavilor septici i potenial septici cu cei receptivi. s) Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun prosoape i hrtie igienic) i asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat i de corp conform haremurilor i schimbarea acesteia cel puin sptmnal i ori de cte ori e nevoie. t) u) Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure past i perie de dini, batiste i pieptene. Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.

IGIENA LENJERIEI a) Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc curai care se nchid la gur imediat dup colectare. Lenjeria cu umiditate excesiv se colecteaz n saci de material plastic sau impermeabilizai. Sacii care s-au folosit pentru colectarea i transportarea lenjeriei se dezinfecteaz chimic dup fiecare transport. Dup dezinfectare sacii se spal odat cu lenjeria. b) Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului aparaturii privind procesul de splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin 80C timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de minute. c) Rufria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie, contagioase, dermato-venerice i tuberculoz i de la bolnavii septici, precum i cea murdrit cu snge sau produse patologice va fi colectat separat i transportat la spltorie unde se supune dezinfeciei chimice nainte de splare. Aceast lenjerie se spal separat. d) e) f) g) Sterilizarea nainte de splare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax. Splarea n program separat a rufriei provenite de la seciile (compartimentele) de nouClcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supuse sterilizrii. Asigurarea depozitrii separate a lenjeriei curate, n spaii separate ferite de praf i umezeal

nscui, prematuri i obstetric.

i de posibiliti de contaminare prin insecte sau roztoare. IGIENA BLOCULUI OPERATOR a) Organizarea blocului operator astfel nct s cuprind o zon aseptic destinat operaiilor aseptice i o zon septic, destinat interveniilor septice. Este recomandabil ca fiecare zon
40

s aib sal de splare chirurgical i mbrcare a echipamentului steril, camer de colectare a instrumentelor utilizate, spaiu separat pentru depozitul de sterile. b) Programarea nti a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu exist dect o singur sal de operaie. c) Slile de operaie se debaraseaz i se cur dup fiecare operaie. La sfritul programului d) Slile de operaie se cur i se dezinfecteaz cup fiecare operaie. e) f) g) h) i) Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii). n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct i Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz ori de cte ori e nevoie i Limitarea la maximum a circulaiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea ventilaiei Limitarea la maximum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie n timpul operator se face curenia i dezinfecia slilor de operaie i a anexelor.

slile de splare a instrumentelor, splare chirurgical i mbrcare steril. obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia blocului operator. sau aerisirii regulate a acestora. programului operator printr-o bun pregtire a materialelor necesare pentru intervenii i stabilirea msurilor de mpiedicare a ptrunderii persoanelor care nu fac parte din echipa operatorie. j) La slile prevzute cu sisteme de ventilaie se va urmri eficiena instalaiilor de filtrare/sterilizare a aerului. Slile fr asemenea sisteme se aerisesc dup programul operator, n timpul efecturii cureniei i nainte de dezinfecie. CONTROLUL MICROBIOLOGIC a) Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar i a asistailor b) Personalul medico-sanitar, bolnavii i asistaii se controleaz microbiologic (probe de pe tegumente, din secreii nazale i faringe, materii fecale i altele) ori de cte ori este nevoie, la apariia cazului (suspectului) de infecie intraspitaliceasc.. Examenele se efectueaz pentru bolnavii i asistaii contaci cu cazul respectiv (sau expui la acelai focar de risc) i personalul care a participat la ngrijirea lui. Aceste controale nu nlocuiesc examenele medicale la angajare i controalele medicale periodice prevzute prin Ordinul MS nr.15/1982. c) Controlul microbiologic al sterilizrii se efectueaz pentru stabilirea modalitilor de ncrcarea aparatelor dup interveniile de ntreinere i lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilitii materialelor sanitare se efectueaz lunar iar controlul apei sterile de la slile de operaie, sptmnal. d) Controlul microbiologic al condiiilor de igien (aeromicroflor, suprafee i inventar moale, utilaje din blocurile alimentare) se efectueaz n urmtoarele mprejurri:
41

n materniti, secii de nou-nscui, prematuri, distrofici, secii de pediatrie (pentru n celelalte secii, la apariia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecii intraspitaliceti i ori de cte ori frecvena crescut a cazurilor de infecie ridic ipoteza unor greeli de tehnic aspetic sau a unor surse sau ci de transmisie din mediul spitalicesc. e) Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectueaz potrivit Ordinului MS nr. 120/1980 pentru stabilirea normelor tehnice privind prepararea, f) manipularea i administrarea medicamentelor injectabile elaborate n farmaciile de spital

copii 0-3 ani), la apariia oricrui caz de infecie interioar.

g) h) i) -

Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaz pentru verificarea Controlul microbiologic al condiiilor de transport, depozitare, preparare i distribuire a Controlul cureniei de rutin se face prin observare direct. Controlul eficienei metodelor verificarea eficienei metodelor folosite, periodic planificate n cadrul

modului de preparare, pstrare i administrare alimentelor se efectueaz conform normelor n vigoare. de curenie i dezinfecie se face n urmtoarele mprejurri: autocontroalelor la introducerea de noi metode, aparate, substane sau produse de curenie i n izbucniri epidemice, cnd se presupune c frecvena mbolnvirilor este legt de ficiena de dezinfecie dezinfecie;

NORME

TEHNICE

SPECIALE DE

PRIVIND

CURENIA SLILOR

I DE

DEZINFECIA TRATAMENTE,

SALOANELOR, a. ap

BLOCURILOR

OPERAII,

SPLATUL I DEZINFECTATUL MINILOR Curenia general i dezinfecia ciclic a saloanelor: curenie general (splare cu cald i detergeni soluie1-2% aferestrelor, uilor, lambriurilor, mobilierului i

pavimentelor; dezinfecia prin pulverizare (stropire) a suprafeelor, mobilierului, saltelelor,pernelor i pturilor cu o soluie de aldehid formic 3-5% i un timp de expunere de 6-12 ore urmat de aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac.
42

Curenia i dezinfecia curent-ndeprtarea prafului i a reziduurilor solide se va face prin metode care evit impurificarea aerului (splare, tergere umed) splarea pavimentelor se efectueaz cu ap cald i carbonat de sodiu sol.l-2% sau detergeni sol. 1-2% folosind glei, una n care se ine crpa de curat i una n care se descarc (se stoarce) crpa ct mai frecvent. Splarea pavimentelor se face ori de cte ori este nevoie i cel puin de dou ori pe zi. Mobilierul se cur cu crpe curate, umezite n soluii dezinfectante care vor fi schimbate la fiecare salon. Este interzis folosirea pentru curirea mobilierului a crpelor i a recipientelor ntrebuinate la curirea pavimentelor. Dup efectuarea cureniei, gleile folosite se spal, se dezinfecteaz prin tergere cu soluii clorigene (0,5g % clor activ) i se menin uscate pn la utilizarea urmtoare: crpele, periile, teurile folosite se spal, se dezinfecteaz prin submersare n soluii ciori gene (0,5 g % clor activ) timp de 30 de minute, dup care se usuc i se menin uscate pn la utilizarea urmtoare. Chiuvetele i lavoarele se ntrein n permanen curate prin splare cu ap i soluii de detergent 1-2%. Pavimentele din saloane i sli de tratament se dezinfecteaz cu soluii de cloramin 2% (0,5g % clor activ) sau hidrod. Pavimentele spaiilor de circulaie se dezinfecteaz cu hidrod sau soluii clorigene n concentraie de 0,5g% clor activ. b. dezinfectant. Curirea mobilierului prin splare cu soluii de detergeni 2% n ap cldu. Dup splarea i cltirea mobilierului (mese de instrumente, masa de operaie, etc) se dezinfecteaz prin tergere cu o pnz curat nmuiat n alcool sanitar sau detergeni amfolitici (ex. TEGO 103 S, soluie 2%). Suprafeele plane (pervazuri, ferestre, ui, etc.) i pereii se cur prin tergere cu o soluie de cloramin 1% iar n cazul n care sunt murdrite cu produse patologice se spal cu ap cald li detergeni sol. 2%, se dezinfecteaz n acelai mod. Pavimentul se spal ncepnd de la extremitatea opus ieirii din camer, cu o soluie de detergeni 2% n ap cald i se dezinfecteaz cu o sol. Cloramin 1%. SLILE DE OPERAIE SE CUR I SE DEZINFECTEAZ DUP FIECARE OPERAIE.
43

Curenia i dezinfecia blocurilor operatorii La sfritul programului operatori se face: tergerea lmpii scialitice cu o bucat de pnz curat i nmuiat n soluie

Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii) prin formolizare (vaporizare cu formol) sau stropire cu formol n concentraii de 3-5% aldehid formic i o expunere de 6-12-ore, urmat de aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac sau nebulizare cu sol. Vesfene 10% asigurnd lg Vesfene/m3, cu o expunere de 2-3 ore, urmat de aerisire. n aciunile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct i slile de splare instrumente i splare chirurgical i echipare steril. Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz prin tergere umed ori de cte ori este nevoie i obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia blocului. Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensiv, etc.) se decontamineaz prin demontare i curire minuioas i dezinfecie, potrivit recomandrilor productorului. Orice pies suport sterilizarea va fi supus sterilizrii. Tubulatura, sondele endotraheale, mtile de oxigen vor fi de preferin sterilizate prin autoclavare sau dezinfectare prin fierbere, dac prin instruciunile de utilizare date de productor nu se contraindic aceste metode, recomandndu-se altele. n cazul utilizrii altor metode, aparate sau instalaii de sterilizare sau dezinfecie, se recomand testarea eficienei acestora d ctre institutele de igien i sntate public.

SPLAREA I DEZINFECIA MINILOR Splarea minilor Splatul minilor se face sub jet de ap potabil curgtoare, spunindu-se cel puin de ou ori sau ori de cte ori este nevoie, pentru curirea complet a tegumentelor. n seciile de nou-nscui, obstetric ginecologie, seciile cu profil chirurgical, n slile de tratamente de orice fel se recomand utilizarea spunului lichid n recipiente care pot fi acionate cu cotul sau cu pedal. Spunul solid se va pstra n condiii care s permit uscarea dup fiecare folosire. tergerea minilor n seciile menionate mai sus se face pe erveele pentru unic utilizare (tifon, pnz). Este interzis folosirea periilor nesterile pentru splarea minilor n spital. Pentru splare chirurgical se folosete numai ap steril i spun lichid steril sau lufe impregnate cu spun de ras, sterilizate. Dezinfecia minilor

44

Se utilizeaz antisepticele aprobate de Ministerul S. Antisepticele se aplic numai dup splarea minilor prin turnare, ntr-o cantitate suficient pentru a umecta tegumentele, timpul de contact fiind pn la uscarea minilor. Minile nu se terg dup aplicare de antiseptice. Soluiile antiseptice se prepar n cantiti mici i se in n flacoane cu etichet i cu data preparrii. Nu se admite utilizarea dopurilor de plut pentru flacoanele cu soluii antiseptice.

INFECII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR 1. CATETERE VENOASE PERIFERICE Cateterizarea venoas este cea mai frecvent manoper medical efectuta la bolnavii din secia ATI i chirurgie oncologic. Riscul de infecie la locul de cateterizare este dependent de mai muli factori: aplicarea aseptic, terenul bolnavului, modul i durata de meninere a cateterului. Terenul bolnavului nu poate fi modificat, dar toi ceilali factori sunt dependeni de personalul medical. Cel mai frecvent, flebitele asociate cateterelor venoase periferice se datoresc ignorrii regulilor de aplicare i meninere aseptic, precum i meninerii n poziie timp prea ndelungat. Profilaxia flebielor asociate cu catetere periferice 1. Tehnica aseptic de inserie: Personalul va purta mnui de protecie sterile, de unic folosin Locul unde urmeaz s fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadin timp de 1 minut (efectul preparatului de iodin este dependent de timpul de aplicare), dup care se va spla cu alcool sau ser fiziologic steril. Cateterul se fixeaz strns cu band adeziv, pe locul de puncie se aplic un ungvent cu antibiotic, apoi un pansament steril. 2. .Meninerea 3. Cateterul se panseaz zilnic, dup acelai protocol. Cateterul venos periferic se menine de regul 48 de ore. Pe banda cu care este meninut n n cazul n care este necesar meninerea lui mai ndelungat, se verific zilnic starea locului Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puin frecvente n

poziie se noteaz data inseriei i data pansamentului. de inserie i se evalueaz simptomatologia local a bolnavului (durere, jen, etc). cazul utilizrii fluturailor (ace de puncie epicranian), dar i acetia trebuie ntreinui conform aceluiai protocol i meninui n mod normal numai 48 de ore.
45

Tratamentul flebitelor superficiale de cateter 1. 2. Simptomatologie local, fr colecie purulent: fenomene celsiene localizate: tratament Simptomatologie regional: flebit extins, eventual limfangit regional, cu flegmon

local cu ungvent cu antibiotice, antiinflamatorii, msuri fizice (comprese) sau colecie purulent: tratament local (identic cu situaia anterioar), recoltare de secreie i antibiogram de la locul de puncie, tratament sistemic antbiotic. Deoarece n serviciul nostru, cei mai frecent izolai germeni au fost stafilococii i E.coli, iar infecia la locul de puncie venoas este n marea majoritate a cazurilor datorat nsmnrii de pe minile personalului medical, tratamentul antibiotic empiric (pn la identificarea tulpinii i a sensibilitii la antibiotice) se face cu un antibiotic a crui spectru de aciune cuprinde ambii germeni. Cel mai bun profil n acest sens l au Cefalosporinele de generaia a doua i Aminoglicozidele. 2. CATETERE VENOASE CENTRALE Cateterizarea venelor centrale poate fi fcut cu sisteme nchise sau deschise. Sistemele nchise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puin expuse infeciilor nozocomiale, deoarece bariera cutanat este perturbat numai pentru perioade scurte, cu ocazia utilizrii sistemului, accesul se face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace subiri. Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infeciilor nozocomiale prin mai multe mecanisme: vene. Infectarea vrfului cateterului - situaie care pare s fie cea mai frecvent, datorat n principal infectrii de-a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulrii captului distal. septicemie. Profilaxie 1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor periferice). 2. Meninerea steril a locului de puncie cutanat (la fel cu meninerea cateterelor periferice). 3. Adaptarea truselor de perfuzie n condiii de sterilitate (mnui sterile, truse schimbate la nceperea programului de perfuzie, sau zilnic n cazul perfuziei continue, sau imediat dup transfuzie).
46

Infecia de la locul de puncie la vrful cateterului - este foarte rar. Semnele celsiene

la locul de puncie sunt elemente care oblig la abandonarea cii venoase centrale i abordul altei

Infecia hematogen - mai greu de documentat, posibil la bolnavii cu bacteriemie sau

4. Monitorizarea PVC se face n condiii aseptice. Se menine cateterul n poziie ct mai puin posibil. Se schimb poziia la maximum 14 zile, sau, dac nu este posibil, se supravegheaz semnele generale i locale de infecie, n special flebita de ven profund abordat (subclavie, jugular intern, femural). Tratament 1. Se suprim cateterul, se nsmneaz vrful 2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infeciile cateterlor venoase centrale s-au dovedit a fi n marea majoritate a cazurilor datorate acestui germen. Tratamentul iniial (empiric) este difereniat n funcie de tipul de cateter i motivul care a determinat abordul cii venoase centrale. (Tabel 5, Anexa1.) 3. Tratament antibiotic n continuare, conform antibiogramei.

3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARE CATETERE NAZO-GASTRICE Dac cavitatea bucal i faringele sunt n mod normal colonizate cu germeni saprofiti, esofagul i stomacul sunt n mod normal sterile. Ascensiunea florei intestinale n cile digestive superioare este de cele mai multe ori consecutiv obstruciei luminale la diferite nivele sau n prezena sngelui n lumen (mediu de cultur foarte bun). Infecii digestive se pot produce prin administrarea pe sond a alimentelor contaminate cu germeni (gastrite, enterite, etc.) Prezena cateterului nazo-gastric (la fel ca i sonda de intubaie nazo-traheal) poate induce o infecie nozocomial prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu obstrucia ostiumurilor sinusale, care are ca i consecin blocarea sinusurilor maxilare sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita. Gradul la care pot ajunge aceste afeciuni este dependent att de starea bolnavului (starea de contient i astfel capacitatea de a comunica simptomele) ct i de germenele nsmnat. Profilaxie 1. 2. 3. Aplicare prin procedeu aseptic, dup lubrifierea cu gel hidrosolubil a Meninerea permeabilitii cii respiratorii prin toalet i soluii Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul cateterului decongestionante. nazo-gastric. De reinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sond nazo-gastric, n prezena febrei de etiologie neexplicat de alte focare septice, se recomand efectuarea unei radiografii de sinusuri maxilare.
47

Etiologie: Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale s-au izolat cel mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter, E.coli)(47% din cazuri) i mai rar germeni Gram-pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc fungilor. De menionat c 80% dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt polibacteriene. Tratament: 1. Se suprim cateterul nazal, se recolteaz secreie pentru cultur i antibiogram nainte de a ncepe tratamentul antibiotic empiric. Dac sinusul nu se dreneaz se recurge la puncie-aspiraie. 2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore 3. Alternative ale administrrii carbapenemilor sunt urmtoarele regimuri: Penicilin antipseudomonas (Carbenicilin, Mezlocilin, Ticarcilin, Azlocilin, Piperacilin) 4. Ceftazidime +Vancomicin, Cefepime 2g IV la 12 ore. 4. CATETERE VEZICALE Cauzele infeciilor urinare datorate cateterelor vezicale 1. Absena "splrii" normale a uretrei prin fluxul urinar micional 2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al jonciunii cu punga 3. colectoare 4. Refluxul retrograd de urin infectat n vezic , provenit din sistemul de colectare Profilaxie 1. Manoper aseptic de inserie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare) 2. Sistem nchis, steril de colectare 3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supap) 4. Tratament Tratamentul infeciei urinare, conform antibiogramei. INFECII NOSOCOMIALE ALE CILOR AERIENE Pneumonia Pneumonia este considerat a doua cea mai frecvent cauz de infecie nozocomial, fiind asocitat cu morbiditate i mortalitate semnificativ. Factori de risc:
48

Meninerea corect a cateterului.

Factori care in de bolnav: extreme de vrst, boala de baz de gravitate mare, imunosupresia Factori care favorizeaz colonizarea orofaringelui i/sau a stomacului cu microorganisme

(administrare de antibiotice, tratament antiacid, internare n secii de terapie intensiv, boli cronice pulmonare, com) Condiii care favorizeaz aspiraia sau refluxul (intubaia endotraheal, catetere nazoCondiii care necesit ventilaie mecanic prelungit cu expunere potenial la echipamentul de ventilaie contaminat sau colonizarea de pe minile personalului sanitar Factori care altereaz toaleta pulmonar normal (procedee chirurgicale care implic capul i gtul, toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungit ca urmare a traumatismelor sau a bolilor cronice). Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic i tratament a pneumoniei n seciile de terapie intensiv este prezentat n anexa 2. INFECII SISTEMICE Infeciile cu fungi Candida sp. este considerat n prezent ca fiind a patra cauz de infecie generalizat n seciile de chirurgie. Candida sp. este responsabil de cea mai mare rat de mortalitate datorat infeciilor generlaizate. n Europa se consider c 17% dintre infeciile dovedite microbiologic din seciile de Chirurgie Oncologic sunt datorate Candidei sp. Mai puin de jumtate dintre aceste infecii sunt datorate Candidei albicans, restul fiind datorate altor specii de Candida, ceea ce ilustreaz modificarea spectrului infeciilor profunde cu fungi. gastrice, poziie n decubit dorsal)

Factori de risc pentru infecii sistemice cu fungi, n principal Candida albicans, la bolnavii din seciile de Chirurgie Oncologic: - bolnavul neutropenic febril - meninerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale - bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg - toate formele de cateterisme vasculare - ventilaia mecanic - transfuzia sangvin - hemodializa - diabetul zaharat
49

- tratamentul corizonic cronic - tratamentele imunosupresive - alimentaia parenteral total (n special administrarea lipidelor) - prezena cateterelor urinare. Factori de risc independeni pentru infecia nozocomial cu Candida: durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior severitatea afeciunii pentru care necesit terapie intensiv (msurat prin scorul APACHE II) intensitatea colonizrii cu Candida (msurat prin numrul de locuri colonizate la Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favorabil de 100%, adic bolnavii la care nu s-a evideniat nici o localizare a infeciei cu Candida nu va face infecie sistemic cu acest germen. Profilaxie Msurile generale de profilaxie Administrarea profilactic de antimicotic, adjuvant tratamentului antibiotic, are eficien nivelul organismului)

discutabil. Tratament Majoritatea (75%) bolnavilor din seciile de Chirurgie Oncologic care prezint infecie sistemic cu Candida sunt purttori de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomand scoaterea acestora. Tratamentul medicamentos se face cu medicamente antifungice.

3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTIC N CHIRURGIA ONCOLOGIC

PLGI CHIRURGICALE Profilaxia infeciilor nozocomiale ale plgilor chirurgicale revine n principal chirurgului. Tehnica chirurgical aseptic i profilaxia antibiotc sunt elementele cheie de prevenire a infeciilor plgilor operatorii. Definiie: Infecia constituit a plgii chirurgicale este caracterizat de eliminarea de puroi din plag. In aceeai categorie se nscriu ns i plgile la care chirurgul consider necesar redeschiderea plgii din cauza suspiciunii de infecie.

50

Plaga posibil infectat este acea plag operatorie care prezint semne celsiene i care prezint o secreie seroas. Aceseori acest tip de plgi necesit tratament antibiotic nainte de confirmarea microbiologic a prezenei unui anumit germen i antibiograma aferent. Factorii de risc pentru infecia plgii chirurgicale: Statusul biologic al pacientului Mediul local Natura inoculului

Statusul biologic al pacientului este determinat de: Boli asociate care altereaz rspunsul organismului la contaminarea microbian: boli de nutriie - diabet zaharat, caexie, boli vasculare, insuficiene de organ i sistem - ciroza hepatic, etc, SIDA Tratamente cortizonice Chimioterapia Stresul Vrsta extrem (sub un an i peste 60 de ani) Un indicator mai fidel al riscului de infecie la plag l constituie evaluarea concomitent a statusului biologic al bolnavului i caracteristicile actului chirurgical. Prin aceast prism se definesc urmtoarele situaii cu risc crescut de infecie a plgii chirurgicale: Chirurgie abdominal Durata actului chirurgical mai mare de 2 ore Plag contaminat Prezena a trei sau mai multe boli asociate Ali factori care in de tehnica operatorie: tipul de sutur, drenajul, hemostaza, profilaxia antibiotic. Evaluarea preoperatorie a imunocompetenei pacientului In final, toate afeciunile asociate influeneaz riscul de producere al infeciilor la plaga operatorie prin acelai mecanism: supresia sistemului imunitar. Cei mai importani mediatori aiimunodepresiei sunt prostaglendma E-2 (PgE-2), factorul de necroz tumoral (TNF), endotoxinele bacteriene, interleukina-1 i peptidul activ supresiv (SAP). Calitativ: Imunocompetena mediat celular se identific cel mai simplu prin reacia de hipersensibilitate tadriv, prin intradermoreacie la tuberculin. Tehnicile de determinare cantitativ a riscului de infecie la plag sunt n curs de esperimentare. Mediul local al plgii
51

Mediul

local

este

determinat

direct

de tehnica operatorie

care

influeneaz

contaminarea plgii. Contaminarea plgii este urmat la un intervall de 3 - 6 ore de proliferare bacterian. Aceast perioad este definit ca "perioada decisiv precoce". Cauze care altereaz mediul local al plgii: 1. Acumularea de exudat n grosimea plgii altereaz rspunsul leucocitelor la infecie, cel mai probabil prin diluarea opsoninelor, a conmplementului i a altor elemente umorale care sunt necesare aprrii celulare. Evacuarea coleciei remediaz chemotactismul, fagocitoza i bacterioliza. 2. n cazul coleciilor sangvinolente, ionul de fier, liber i legat susine creterea bacterian, ceea ce explic de ce n prezena hematoamelor este redus rezistena la infecie a plgilor chirurgicale. 3. Spaiul mort excesiv favorizeaz de asemenea apariia infeciei. La bolnavii obezi cu intervenii colo-rectale, riscul de infecie la plag este de 20% n cazul n care profunzimea inciziei depete 3,5 cm, comparativ cu 10,6% la bolnavii normoponderali. Aceste date implic obezitatea ca focator predispozant al infeciei la plaga operatorie. 4. Drenajul subcutanat menine plaga uscat, dar prin soluia de continuitate pe care o creaz favorizeaz colonizarea plgii, De aceea se recomand utilizarea unui sistem de drenaj aspirativ nchis sau drenajul chirurgical la nevoie. 5. Oxigenarea tisulara este un alt factor decisiv n profilaxia infecieil Hipotensiunea intraoperatorie, insuficiena circulatorie, vasoconstricia indus de administrarea local de adrenalin i ischemia prin presiune altereaz att eliberarea oxigenului la nivelul plgii ct i penetrarea local a componentelor umorale ale sistemului de aprare. Oxigenoterapia cu o presiune parial a oxigenului n aerul inspirator de 45% favorizeaz activitatea leucocitelor i ofer protecie mpotriva germenilor gram negativi. Asocierea oxigenoterapiei cu antibioterapie profilactic acioneaz cumulativ asupra reducerii riscului de infecie a plgii. 6. Ali factori care influeneaz calitatea mediului local al plgii sunt: utilizarea excesiv a electrocauterizrii, ligaturi masive, alegerea incorect a materialului de sutur, delabrare extins, debridare incorect, utilizarea de materiale heterologe, prelungirea duratei interveniei chirurgicale. Natura inoculului Clasificarea plgilor operatorii n funcie de riscul de infecie prin posibilitatea contaminrii intraoperatorii: Plag curat: Caz netraumatic
52

Fr inflamaie Fr nclcarea asepsiei i antisepsiei Fr soluii de continuitate cu tractul digestiv,

respirator sau urinar. Ex. tumori cutanate, patologia prilor moi, patologia limfo-ganglionar, tiroidian, parotidian, castrarea. Plag curat- contaminat Soluii de continuitate cu tractul respirator, semnificativ. Apendicectomie -Deschiderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar (cu urin steril), a tractului biliar (bil steril= nclcarea normelor de asepsie i antisepsie. nclcarea major a normelor de asepsie i antisepsie Contaminarea masiv din tractul gastrointestinal Ptrunderea n tractul genito-urinar (urin infectat) i biliar (bil infectat). Plag murdar i infectat Inflamaie acut bacterian (fr puroi) Incizie n esut indemn pentru acces la o colecie purulent Plag traumatic veche cu esuturi devitalizate, corpi strini, contaminare fecal. Cantitatea i caracteristicile germenilor care colonizeaz plaga i competena imunologic a Plag contaminat digestiv sau urinar, fr contaminare

pacientului sunt elementele definitorii ale agresivitii infeciei. Aa cum am menionat anterior, plgile chirurgicale sunt clasificate conform riscului de infecie. Pe lng acest risc, anumite proceduri chirurgicale sunt caracterizate de un risc de infectei specific, inerent. Contaminarea plgii chirurgicale se poate produce de la bolnav (tegument, caviti septice), de la personalul medical sau prin aeroflor. Profilaxia inoculrii de microorganisme n timpul actului chirurgical cuprinde: 1. . Dezinfecia i pregtirea cmpului preoperator Scopul: reducerea ncrcturii bacteriene endogene care poate contribui la contaminarea plgii. brbieritul zonei se face imediat preoperator. Leziunile cutanate i inflamaia rezultat n nu este necesar baia cu antispetice dect n cazul bolnavilor cu leziuni cutanate infectate cu urma depilrii n seara dinaintea operaiei constituie factori predispozania ai infeciei. germeni rezisteni (ex. stafilococul aureu meticilino-rezistent). n acest caz soluia dezinfectatn recomandat este clorhexidina.
53

2 3. 4.

dezinfecia pielii cu Povidone-iodine 10% (Betadin). echipament de protecie, masca acoper nasul curirea i sterilizarea slilor de operaie reducerea circulaiei persoanelor asigurarea unui curent de aer filtrat Splatul minilor chirurgului 2 minute cu soluie dezinfectatn, portul Antibioterapia profilactic Scopul acesteia const n reducerea numrului de microorganisme cu cel mai probabil

Reducerea aero florei

mnuilor de cauciuc.

potenial de contaminare pentru intervenia respectiv, pn la un nivel la care mecanismele biologice ale pacientului devin efective. Antibioterapia profilactic nu are ca scop sterilizarea mediului plgii de toate microorganismele potenial contaminante. Profilaxia antibiotic este justificat numai n cazul n care riscul de infecie la plag este semnificativ sau n care consecinele unei eventuale infecii sunt grave. Antibioterapia profilactic se recomand n urmtoarele situaii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Chirurgia digestiv i a cilor respiratorii considerat a produce plgi contaminate Bolnavi cu dou sau mai multe afeciuni asociate Bolnavi imunoincompeteni Bolnavi cu valvulopatie sau plastie de valv Chirurgia ortopedic Bolnavi cu tulburri de coagulare Antibioterapia profilactic nu este indicat n urmtoarele situaii: Bolnavii cu risc redus de infecie (bolnavii fr afeciuni asociate i cu operaii aseptice) Chirurgia capului i a gtului, fr soluii de continuitate ale tractului digestiv sau ale cilor aeriene Chirurgia stomacului i a cilor biliare, cu excepia unor anumite situaii: Hemoragie Obstrucie a cii digestive Ulceraii Tumori maligne Tratament prelungit cu anti H2 Icter obstructiv Colecistit Litiaz coledocian
54

Vrsta peste 70 de ani

Situaii n care profilaxia antibiotic este obligatorie Chirurgia colonului i a rectului. Se recomand curirea mecanic a colonului i rectului i

antibioterapie profilactic cu ceflosporine de generaia a doua (cu activitate pe germeni anaerobi). Cefalosporinele de generaia a treia nu sunt recomandate n profilaxie n cazul chirurgiei colorectale din cauza activitii reduse pe germenii gram-pozitivi i anaerobi, a costului mare i a riscului de a produce rezisten microbian. Asocierea antibioterapiei per orale n pregtirea preoperatorie, cu cea profilactic nu s-a dovedit a fi superioar antibioterapiei profilactice singure. doua. Chirurgia ortopedic aseptic cu implant de proteze sau fixare intern. Antibioterapia profilactic se face cu ageni antistafilococici. Cranitomia. Antibioterapia profilactic se adreseaz tot stafilococilor. doz de antibiotic la inducia anestezic sau n intervalul de 2 ore preoperator a doua administrare se face la un interval dublu fa de semiviaa plasmatic a antibioticului administrarea antibioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a dovedit In serviciul nostru, majoritatea germenilor izolai din aeroflor, suprafee i din colecii purulente de la bolnavi au fost stafilococi (30%), E. coli (30%), streptococi (23%), restul fiind alte tulpini. Predominnd infeciile cu stafilococ i E. coli, antibioticul preferat n profilaxie, este unul al crui spectru s acopere ambii germeni. O clas de antibiotice a crui spectru cuprinde ambii germeni este ce a cefalosporinelor de generaia a doua. Aceast clas de antibiotice prezint cteva avantaje: nu interfereaz cu medicatia anestezic, are aciune pe germenii anaerobi. Pentru bolnavii cu alergie la cefalosporine se recomand administrarea profilactic de amoxicilin, al cror spectru de aciune este superpozabil . Riscul antibioterapiei profilactice: Reaciile alergice Colita membranoas Dezechilibre ale florei microbiene Selectarea unor tulpini rezistente Chirurgia ginocologic. Antibioterapia profilactic se face cu cefalosporine de generaia a

Modul de administrare al antibioterapiei profilactice

utilizat. mai eficient.

55

PROFILAXIA ANTIBIOTIC SPECIFIC PENTRU SPECIALITTI CHIRURGICALE A. ANTIBIOTERAPIA COLORECTAL PROFILACTIC N CHIRURGIA

PREGTIREA COLONULUI COLONULUI PENTRU CHIRURGIE ELECTIV

PREGTIREA -

Pregtirea mecanic a colonului nu distruge bacteriile, dar ndeprteaz o parte dintre produii metabolici toxici ai acestora. Pentru profilaxia infeciei, flora bacterian trebuie suprimat. Tratamentul profilactic antibiotic trebuie s fie activ mpotriva E.coli, enterobacteriilor i bacteriilor anaerobe.

Pregtirea mecanic Variante: 1. lavajul ntregului intestin, cu o zi nainte de intervenie, cu una dintre urmtoarele soluiile: soluie electrolitic, soluie de Manitol 10% sau polietilen glicol. 2. Curire mecanic standard care presupune: regim hidric, purgative i clisme, pe o perioad de 48 ore preoperator. Cele dou procedee pot fi combinate.

Profilaxia antibiotic per oral dou zile preoperator, (la domiciliul bolnavului) 1. Restricie alimentar, diet cu reziduu redus 2. Sulfat de magneziu soluie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 i 18. 3. Clisme pn la obinerea unui coninut clar al scaunului seara. o zi preoperator 1. Internare dimineaa 2. Restricie alimentar, regim hidric, hidratare parenteral la nevoie. 3. Sulfat de magneziu soluie 50% 30 ml la ora 10 i 14. sau Lavajul ntregului intestin cu soluie Golytely (11/2-4 ore pn la obinerea unui coninut clar al scaunului) nainte de administrarea antibioticului p.o., care ncepe la ora 9. 4. Nu se face clism 5. Neomicin i Eritromicin cte 1 g p.o. la orele 13, 14 i 23. n ziua operaiei
56

1. Intervenia ncepe la ora 8 2. Opional: o doz de antibiotic cu spectru larg, administrat i.v. administrat n inducia anestezic, nainte de incizie. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC PER ORAL Caracteristicile antibioterapiei per orale: 1. efect bactericid rapid i puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale 2. toxicitate local i sistemic redus 3. absorbie limitat din lumenul intestinal. Regimuri de antibioterapie profilactic per oral: 1. asocierea unui aminoglicozid cu Eritromicin 2. asocierea unui aminoglicozid cu Metronidazol 3. asocierea unui aminoglicozid cu Tetraciclin ORARUL DE ADMINISTRARE PARE S FIE DETERMINANTUL EFICIENEI - ora 13, 14 i 23 n ziua dinaintea operaiei, operaia programat la ora 8. Dac operaia ncepe la alt or, se menine intervalul de 19 ore de pregtire. NU SUNT INDICATE MAI MULTE DOZE DE ANTIBIOTIC DEOARECE INDUC REZISTEN MICROBIAN. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC PARENTERAL Antibiotice eficiente n profilaxia parenteral, singure sau n asociere cu un aminoglicozid, sunt: CEFOXITIN, CEFOTETAN, METRONIDAZOL, DOXICICLINA.

57

Variante (n funcie de particularitile serviciului): 1. mecanic asociat cu o singur doz i.v. preoperatorie de DOXICICLiN pentru activitatea pe germeni aerobi i TINIDAZOL pentru spectrul anaerob. 2. O singur doz de CEFOTETAN, la fel de eficient ca CEFOXITIN, mai multedoze. Majoritatea autorilor consider limitarea antibioterapiei profilactice la una pn la cinci doze, administrate n primele 24 de ore postoperator. COMBINAII DE ANTIBIOTICE UTILIZATE N PROFILAXIA PARENTERAL Antibiotice cu activitate pe bacterii aerobe (se asociaz cu cele cu activitate pe bacterii anaerobe) Amikacina Aztreonam Cefoperazona Ceftriaxon Gentamicin Tobramicin Un studiu al Grupului Norvegian de Chirurgie Colorectal propune pregtire

Antibiotice cu activitate pe bacterii anaerobe (se asociaz cu cele cu activitate pe bacterii aerobe) Clindamicin Metronidazol Cloramfenicol MONOTERAPIE ANTIBIOTIC PROFILACTIC Cefoxitin Cefuroxim Cefotetan 1. Asocierea postoperatorii. 2. Asocierea s-a dovedit eficient n urtoarele situaii: a) intervenii cu durat de peste 215 minute perioada critic. n cazul n care nu s-a respectat orarul de pregtire preoperatorie, situaie n care antibioticul parenteral acoper unui antibiotic cu spectru larg (aerob i anaerob) CEFOXITIN, CEFONICID, CEFTRIAXON - cu antibioterapia p.o. a fost urmat de mai puine infecii Imipenem-cilastatin Piperacilina Mezloclim Ticarcilin

58

PREGTIREA COLONULUI N URGEN 1. Lavajul intraoperator 2. Antibioterapia parenteral : aceleai antibiotice administrate preoperator. n funcie de situaia local poate fi continuat cu antibioterapie curativ timp de 7 zile postoperator 3. Tratament antimicrobian local (topic) cu antibiotice aplicate pe plaga chirurgical sau dezinfecie prin splarea plgii cu Povidon-iodin.

PREGTIREA ABDOMINALE

COLONULUI

PENTRU

INTERVENIILE

PE

ALTE

ORGANE

1. curirea mecanic prin clism 2. Lavajul intestinal total cu o zi nainte de operaie, printr-o tehnic modificat a procedurii din chirurgia colorectal 3. Antibioterapia profilactic per oral nu este indicat dect pentru anumite intervenii estra colice n care e posibil transocaia microflorei colice: rezecia anevrismelor aortice, rezecii ileale segmentare pentru obstrucie. Rolul acesteia nu a fost confirmat. B. ANTIBIOPROFILAXIA N INTERVENIILE CHIRURGICALE GINECOLOGICE 1. Msuri generale de pregtire preoperatorie Cu 3-4 zile nainte de intervenia chirurgical se face aseptizarea vaginului cu: Irigaie vaginal cu POVIDONE-IODINE Comprimat vaginal TRICOMICON sau MECLOZOL La femei n postmenopauz Pregtirea vaginului atrofie cu 4-6 sptmni preoperator cu UNGVENT CU ESTROGENI - OVESTIN. Pregtirea colonului - clism n seara premergtoare operaiei i n dimineaa zilei operaiei. 2. ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC Scopul antibioterapiei preoperatorii Scade incidena morbiditii febrile la 5-10% Mod de administrare: cu 2 ore naintea operaiei, la inducia anestezic sau n timpul interveniei. Urmtoarele doze se administreaz la intervele de 6 ore, n total 3 doze.
59

Antibioticele utilizate: Cefalosporine de generaia a doua: CEFUROXIM l,5g n inducia anestezic, urmat de 2 doze de 0,750g la interval de 6 ore ALTERNATIVE Peniciline semisintetice B lactamaze semisintetice cu spectru larg Administrarea antibioterapiei profilactice pe durat de 24 de ore (trei doze) are aceeai eficien ca i administrarea antibioterapiei profilactice timp de 5-7 zile. Tehnic chirurgical corect. C. ANTIBIOTERAPIA Principii: Nu se indic n operaiile de mic amploare (sectorectomie, biopsie incizionl n Cu excepia tumorilor exulcerate, interveniile chirurgicale pe glanda mamar sunt scop diagnostic) considerate operaii curate la care antibioterapia profilactic este justificat de factorii de teren i de particularitile de tehnic chirurgical. Indicaii: Radioterapie preoperatorie : CEFUROXIM 1,5 g n inducia anestezic, urmat de 2 Chimioterapie neoadjuvant: bolnave cu leucopenie: CEFUROXIM 1,5 g n doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore. inducia anestezic, urmat de 2 doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore Intervenii chirurgicale pentru tumori exulcerate: Recoltarea de secreie din plag, efectuarea culturii bacteriene din secreie i a antibiogramei Tratament dezinfectant local al leziunii septice Tratament antibiotic preoperator, timp de 2 zile cu antibioticul eficient identificat la Tratament antibiotic postoperator pe perioad de 5-7 zile cu antibioticul identificat antibiogram eficient la antibiogram PROFILACTIC N CHIRURGIA MAMAR

60

D. ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC N INTERVENIILE UROLOGICE 1. Nu se recomand bolnavilor cu urin steril. 2. Indicaii: Penru bolnavii cu urocultur pozitiv se recomand: CEFAZOLIN lg i.m., 1-3 doze preoperator (eficient pentru Streptococi, Stafilococi, Neisseria, Proteu sp), urmat administrarea oral de chimioterapie (NITROFURANTOIN sau TMX/SMX) pe peropada ct este meninut cateterul vezical sau pentru o perioad de 10 zile. Pentru puncia transrectal a prostatei: - CIPROFLOXACIN 0,5g cu 12 ore de efectuare, doz repetat la 12 ore postmanoper (argument: nainte de

CIPROFLOXACINA reduce bacteriemia de la 37% la 7%). - OFLOXACIN 0,2g, doz unic. Pentru rezecia endoscopic, nefrectomie, prostatectomie (cu urin steril) -CEFAMANDOL l,5g n inducie, apoi 0,750 g la 6 ore -CEFOTAXIM lg n inducie, apoi lg la 8 ore. -Alternativ: OFLOXACIN 200 mg, doz unic cu: - CEFOXITIN 2g (trebuie readministrat dac intervenia depete 2 ore) (activ pentru Enterococi, Pseudomonas, Proteu, Bacteroides) - Alternativ: DALACIN 0,6g la 12 ore. - METRONIDAZOL lg +GENTAMICIN 4 mg, doz unic. Pentru chirurgia scrotului, incontinena urinar, uretrotomie, cistoscopie: se efectueaz profilaxia endocarditei bacteriene dac e necesar, conform indicaiilor. Pentru cistectomie: se aplic protocolul standard al chirurgiei abdominale

E. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC N INTERVENIILE SFEREI O.R.L.

2.5.1 Operaii pe laringe a. b. c. d. e. Biopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 24-48 ore) Laringoscopie direct (durata tratamentului 24 ore) Laringectomie parial (durata tratamentului 8-10 zile) Laringectomie total (durata tratamentului 10 zile) Faringolaringectomie total (durata tratamentului 10 zile)

61

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC Cefalosporine: Aminoglicozid - FORTUM 2g/zi la 12 ore sau - NETILMICIN 2x200mg/zi KEFUROX l,5g i.v. la 8 ore METRONIDAZOL - (Soluie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /zi ALTERNATIV a) AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore. b) CIPROFLOXACIN - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY) c) Operaii pe ci bucale-orofaringe i. BPTM (durata 10-14 zile) ii. Glosectomii (durata 7 zile) ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore b. Aminoglicozid NETILMICIN 2x200mg/zi c. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare) d. SPLATURI CU BETADIN ALTERNATIV CIPROFLOXACIN 2x200mg i.v. /zi. Operaii pe nas, sinusuri, maxilar (durata 5-7 zile) ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC a. FORTUM 2g i.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore b. METRONIDAZOL l,5g /zi (oral sau supozitoare) ALTERNATIV a. STANDACILIN2xlg/zi,i.m. Evidri ganglionare pe teren iradiat (durata 5-7 zile) evidri ganglionare radicale (durata 5-7 zile)

62

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC a. b. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROXl,5g/zila8ore c. METRONIDAZOL l,5g/zi

(oral sau supozitoare) ALTERNATIV CLINDAMICIN 600-800mg i.v./zi GENTAMICIN 1,5 mg/kg corp/zi.

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE

Gestiunea intern a deeurilor Pentru gestiunea intern a deeurilor este necesar s se desemneze o persoan responsabil cu problema deeurilor, care va colabora direct cu Secia de Prevenire i Control a Infeciilor Nozocomiale i cu toi factorii componeni ai sistemului de eliminare a deeurilor. Pentru organizarea sistemului de gestionare a deeurilor ntr-o unitate existent se impune un studiu prealabil al produciei i al fluxurilor (tipuri, cantiti produse, locuri de producere, etc), adic un audit de mediu cu componenta de efect asupra sntii. Pentru unitile noi, aflate n faza de proiectare i construcie, n studiul de impact asupra meciului cu componenta de impact asupra sntii, se vor trata i problemele legate de gestionarea deeurilor. Se vor elabora proceduri scrise ca parte integrant n regulamentul de funcionare a unitii sanitare, care s cuprind: > Separarea i colectarea la surs > Ambalarea i condiionarea > Depozitarea intermediar > Persoanele responsabile pe fiecare operaiune i secie, cabinet, etc, dup caz. > Modul de nregistrare al datelor. Abordarea economic a problemei deeurilor Scderea cantitii produse: va trebui gsit un raport convenabil ntre costul i beneficiile legate de utilizarea materialelor de unic folosin. Jumtate din costul total al eliminrii deeurilor de spital revine colectrii interne i ambalrii. Se recomand s se evite acceptarea unei soluii tehnice de ndeprtare foarte scumpe care ar face s nu mai rmn fonduri disponibile pentru gestionarea intern (saci, containere, cheltuieli de depozitare intermediar). Echivalena definiiilor deeurilor cu denumirile din catalogul european al deeurilor Deeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deeuri ale cror colectare i evacuare nu fac obiectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor (cum ar fi: mbrcminte, lenjerie, aparate gipsate, scutece);
63

Deeuri anatomo-patologice corespund codului 10 01 02, fragmente i organe umane, incluznd recipienii de snge i snge conservat. Deeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deeuri ale cror colectare i evacuare fac obiectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor (de exemplu, siringi folosite); Deeuri chimice i farmaceutice corespund codului 10 01 05, substane chimice i medicamente expirate. Deeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate radiografii neutilizate resturi alimentare provenite de la blocurile alimentare ( cu excepia unitilor care au hrtie cartoane fier vechi, etc.

secii de boli infecioase)

Materialele care sunt reutilizate trebuie s prezinte garanii sigure c nu sunt contaminate. Stocarea lor trebuie fcut separat de deeurile periculoase, n locuri special destinate acestui scop. COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNIC FOLOSIN

Colectarea reprezint o etap esenial n managementul deeurilor de spital i este legat de trierea pe categorii de deeuri. Existena unei clasificri necorespunztoare a deeurilor duce la o colectare defectuoas a acestora. In acest sene se poate aminti cazul deeurilor nteptoare-tietoare care sunt colectate n recipiente improprii din punct de vedere al rezistenei mecanice (prin perforare prezentnd un potenial infecios major). Ambalajul este prima msur de protecie mpotriva expunerii la risc. Deeurile nteptoare-tietoare se depun n recipiente etane i cu perei rezisteni. Ambalajul care vine n contact direct cu deeurile periculoase trebuie s fie de unic folosin i se neutralizeaz odat cu coninutul. Colectarea deeurilor trebuie fcut n ambalaj dublu: Primul ambalaj (cel care vine n contact direct du deeurile) este un sac de polietilen sau o cutie cu perei rezisteni pentru colectarea deeurilor nteptoare-tietoare. Cutia se depune n al doilea ambalaj, dup umplere i nchidere. Sacul de polietilen este pus ntro pubel cu capac i pedal; cnd se umple la dou treimi din volumul su, sacul se nchide prin legare i se depune n cel de-al doilea ambalaj. Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etan, prevzut cu sistem de nchidere i de prindere adaptat; sacii i cutiile se depun, n funcie de marcaj, n acest container, din care nu se mai scot dect cnd ajung la locul neutralizrii. Pentru a uura colectarea pe categorii de deeuri este necesar folosirea de containere dimensionate dup volumele produse, marcate vizibil cu culori distincte, uor de recunoscut i etichete specifice
64

tipului de deeu.. Se recomand folosirea urmtorului cod de culori pentru containerele din unitile de ngrijire medical (Conform OMS): > Container galben pentru deeuri infecioase > Container verde pentru deeuri anatomo-patologice > Container rou pentru deeuri cu risc infecios major i pentru cele nteptoare-tietoare > Container negru pentru deeuri nepericuloase (cele fr risc infecios i cele asimilabile cu cele menajere) DEPOZITAREA INTERMEDIAR Depozitarea intermediar se refer la pstrarea pe o perioad limitat de timp a deeurilor ambalate, pn la preluarea i transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv. Depozitarea intermediar trebuie realizat n funcie de categoriile de deeuri colectate. Se interzice accesul persoanelor neautorizate n ncperile destinate acestei etape. Durata depozitrii intermediare va fi ct mai scurt, iar condiiile de depozitare vor respecta normele de igien referitoare la aceast etap. O filier ideal de neutralizare nu trebuie s depeasc 72 de ore; n incinta unitii se depoziteaz maxim 48 de ore, iar transportul i neutralizarea se vor realiza n maxim 24 de ore. Spaiul de depozitare intermediar trebuie s existe obligatoriu n fiecare unitate de ngrijire medical. n unitile n care acest spaiu nu a fost prevzut n proiectul de construcie este necesar ca acesta s fie amenajat ulterior pentru a permite desfurarea n condiii optime a filierei de eliminare a deeurilor. Spaiul de depozitare trebuie s aib dou compartimente: unul destinat deeurilor periculoase, prevzut cu dispozitiv de nchidere, n aa fel nct s permit numai accesul persoanelor autorizate, i un compartiment pentru deeurile asimilabile cu cele menajere, amenajat conform cerinelor Normelor de Igien. Condiiile spaiului de depozitare a deeurilor periculoase: S permit depozitarea temporar a deeurilor din interiorul unitii n condiii S ofere o funcionare a instalaiei de incinerare prin asigurarea unui volum corespunztor de Fiind o zon cu potenial septic, spaiul de depozitare intermediar a deeurilor periculoase trebuie separat funcional de restul construciei i asigurat prin ncuiere. ncperea trebuie prevzut cu sifon n pardoseal pentru evacuarea apelor uzate n reeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate n urma curirii i a dezinfectrii, precum i posibilitatea de a asigura ventilaia corespunztoare i evitarea temperaturilor prea ridicate n interiorul spaiului de depozitare. Deeurile asimilabile cu cele menajere nu necesit ncperi
65

conforme cu normele de igien deeuri.

special amenajate pentru depozitarea intermediar. Ele se depoziteaz i se evacueaz conform prevederilor din Normele de Igien privind modul de via al populaiei. TRANSPORTUL INFECTATE Transportul deeurilor periculoase pn la locul de neutralizare se face n condiii speciale de igien i securitate, n scopul de a proteja personalul i populaia n general. Transportul deeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de neutralizare se face pe rute autorizate de ctre structurile teritoriale ale MS i ale MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul trebuie conceput i amenajat special pentru transportul deeurilor periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul deeurilor periculoase. Conductorul auto trebuie format profesional i informat cu privire la natura ncrcturii. Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie prevzut cu: > Compartiment destinat containerelor, separat de cabina oferului i realizat din materiale rezistente la ageni chimici folosii la dezinfecie, imputrescibile i uor lavabile. > Dispozitive de fixare a containerelor n timpul transportului > Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea lor > Sisteme etane de nchidere a uilor, pentru a evita pierderile de orice fel n timpul transportului > Sisteme de asigurare mpotriva rspndirii deeurilor caz de accident. Dup ce se golesc, containerele se vor spla i dezinfecta la locul neutralizrii deeurilor. Dezinfecia se realizeaz n cadrul unitii sanitare numai dac exist dubii asupra calitii serviciului fcut de unitatea prestatoare de servicii. NREGISTRAREA DATELOR Controlul filierei producere - transport - neutralizare se realizeaz prin nregistrarea datelor referitoare la cantitile, calitatea deeurilor, data prelucrrii i neutralizrii acestora. Aceste nregistrri vor fi pstrate n registre sau n bnci de date, la nivelul unitii productoare. Bazele de date vor putea fi accesate de persoanele interesate i autorizate din afara unitii productoare. Baza de date trebuie s conin informaii referitoare la: cantitile de deeuri, pe categorii, generate n fiecare secie; cantitile de deeuri produse n ntreaga unitate; cantitile directe pentru furnituri i materiale utilizate pentru colectare, costurile fcute de unitate pentru educarea i formarea personalului;
66

DEEURILOR

(MATERIALELOR

DE

UNIC FOLOSIN)

periculoase n mediu

depozitare, tratament, transport i eliminare;

costurile pentru asigurarea proteciei muncii pentru personalul expus la costurile pentru repararea i ntreinerea incineratoarelor neutralizare, dac instalaiile sunt n posesia unitii medicale costurile pentru serviciile contractate, etc. O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de nsoire a i a altor tehnologii de

risc i a msurilor de combatere a incidentelor i a accidentelor de munc;

deeurilor periculoase. Acest borderou se completeaz de ctre persoanele autorizate la predarea deeurilor ctre agenii economici contractai pentru servicii de transport i neutralizare. Borderoul este vizat succesiv de ctre fiecare persoan care intervine n filier. Dup neutralizarea deeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unitii productoare, care va avea astfel o eviden clar asupra cantitilor de deeuri produse, precum i a ntregii filiere de eliminare. Borderoul va conine: cantitile, pe tipuri, de deeuri periculoase; data predrii pentru transport i data neutralizrii;

- agenii economici prestatori de servicii, de transport i neutralizare; - tratamentul aplicat deeurilor; numele i semnturile persoanelor responsabile cu activitile de transport i neutralizare. Cantitile reduse de deeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie s suporte un tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete trebuie s ncheie un contract cu o societate care s preia deeurile ambalate conform normelor i s in evidena serviciilor efectuate. Fiecare productor are dreptul i obligaia de a cere cte o copie a borderoului pentru a justifica neutralizarea deeurilor sale.

DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNIC FOLOSIN Metodele de neutralizare se difereniaz n funcie de categoriile de deeuri ce urmeaz a fi neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deeurilor medicale i care vizeaz n special eliminarea efectelor negative produse asupra mediului nconjurtor i asupra sntii oamenilor. Deeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesit tratament special i pot fi incluse n ciclul de eliminare al deeurilor municipale. Excepie fac resturile alimentare provenite din. uniti de boli contagioase, care necesit autoclavare nainte de a fi prelucrate de serviciile de salubritate. Tratamentul deeurilor periculoase poate consta din: sterilizare, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal; dezinfecie, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal;
67

incinerare depozitare controlat sanitar pe rampa special de deeuri. In general, filiera de

tratare este dictat de tipul deeurilor. Tabelul de mai jos prezint modalitile de tratament pentru fiecare categorie de deeuri. Categoria Prevenire Pretratamen Reutilizar Combustie de Anatomia deeuri patologic neptoar e Chimice Infecioase Radioactiv t e Incinerare Depozitar e sanitar cu recuperarea Reciclare energiei

Tabel 3. 6. Modaliti de distrugere a deeurilor rezultate din activitatea sanitar

Sterilizarea este procedeul prin care se obine distrugerea tuturor microorganismelor saprofite i patogene, fie c sunt n stare vegetativ, fie c sunt sub form de spori. Principalii ageni fizici utilizai pentru realizarea sterilizrii sunt: cldura, fierberea, centrifugarea, radiaiile ultraviolete i mai rar, ultrasunetele. Materialele folosite n practica medical, care se preteaz la recuperare, refolosire i reciclare se supun procesului de sterilizare. Exemple: sticlrie de laborator, recipiente de sticl n care au fost produse biologice, instrumentar SPLAREA I DEZINFECIA MATERIALELOR DE SANITARE DE

FOLOSIN NDELUNGAT Dezinfecia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fr a fi ns necesar distrugerea germenilor saprofii. n practic, tehnicile de dezinfecie care folosesc n general substane chimice dezinfectante realizeaz cel mai adesea o sterilizare. Metodele folosite pentru dezinfecie pot fi metode fizice sau chimice. Ca ageni fizici se folosesc microundele i radiaiile ionizante de tip gama. Dintre substanele chimice utilizate sunt cele pe baz de clor activ. Un dezinfectant bun trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s acioneze asupra unui numr t mai mare de ageni patogeni; s produc inactivarea ireversibil a germenilor ntr-un timp ct mai scurt i s acioneze ct s fie ct mai puin toxic pentru om i animale;
68

mai independent de condiiile mediului n care se desfoar activitatea sa;

s nu aib miros neplcut; s fie ct mai stabil i s-i pstreze calitile ct mai mult timp n condiii obinuite; s fie uor manevrabil i s nu fie inflamabil sau explozibil. Pentru neutralizarea deeurilor cu risc infecios exist procedee care se bazeaz pe prelucrarea mecanic, urmat de dezinfecie sau sterilizare, ntregul proces fiind complet automatizat. Prelucrarea mecanic const n mrunirea lor, n urma acestui proces obinndu-se o

reducere a volumului deeurilor cu 80%.

4.4 ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR

Directorul Unitii sanitare 1- Prevede fonduri pentru asigurarea condiiilor de igien i pentru activitile de prevenire i control a infeciilor nozocomiale. 2- Urmrete realizarea clauzelor autorizaiei de funcionare i a recomandrilor tehnice ale Direciei de Sntate Public i Inspectoratului de Poliie Sanitar i Medicin Preventiv i asigur baza material pentru aducerea lor la ndeplinire. 3- Controleaz starea de curenie, comportamentul igienic i respectarea tehnicilor aseptice de ctre personal, starea de igien a bolnavilor, a ncperilor, a nsoitorilor, efectuarea cureniei i a dezinfeciei curente i periodice, aerisirea i nclzirea saloanelor de bolnavi. Directorul Adjunct Economic 1. asigur i rspunde de aprovizionarea unitii cu materiale necesare n ntreinerea strii de igien a unitii i prevenirea infeciilor nozocomiale. 2. asigur i rspunde de starea de funcionare a instalaiei de alimentare cu ap, de nclzire, a staiei centrale de sterilizare, a staiei de oxigen, a instalaiilor electrice, evacuarea reziduurilor solide i lichide, a instalaiilor sanitare, incineratoarelor spltoriei, blocului alimentar i ia toate msurile pentru remedierea imediat a defeciunilor ivite. 3. asigur i rspunde de curenie, salubrizare i msurile DDD.

Medicul ef de secie 1. Controleaz obligatoriu n cadrul vizitei condiiile de igien din secie, igiena grupurilor sanitare, igiena oficiului. 2. Semnaleaz imediat Directorului adjunct economic al spitalului defeciunile serviciilor centrale ale unitii dare afecteaz starea de igien a seciei (blocul alimentar farmacie, staie central de sterilizare, spltorie, etc.) ct i defeciunile n evacuarea deeurilor. Medicul de specialitate:
69

1. Supravegheaz permanent starea de curenie i ventilaie a ncperilor. 2. Supravegheaz, instruiete i controleaz personalul n subordine n ceea ce privete comportamentul igienic i respectarea normelor de igien i tehnic aseptic, pstrarea instrumentelor sterile. Controleaz permanent starea de igien i efectuarea corect a dezinfeciei curente n saloanele de care rspunde i n spaiile aferente. Asistenta ef 1. Rspunde de comportamentul igienic al personalului n subordine i de respectarea regulilor de tehnic aseptic de ctre acesta. 2. Rspunde de starea de curenie n secie, de respectarea normelor de igien i antiepidemice. 3. Propune medicului ef de secie planificarea aprovizionrii cu materialele necesare prevenirii infeciilor nozocomiale i meninerii strii de igien. 4. Anun imediat eful de secie asupra deficienelor n asigurarea condiiilor de igien. Asistenta 1. Anun imediat asistenta efa asupra deficienelor de igien. 2. Rspunde de curenia saloanelor, controleaz igiena nsoitorilor i face educaie sanitar. Infirmiera 1. Efectueaz curenia saloanelor, slilor de tratament, blocurilor operatorii, blocurilor de natere, etc. coridoarelor i a grupurilor sociale. 2. Transport pe circuitul stabilit reziduurile solide din secie, la rampa de gunoi sau la incinerator, cur i dezinfecteaz recipientele. 3. ndeplinete toate indicaiile asistentei efe privind ntreinerea cureniei, salubrizarea, dezinfecia i dezinsecia. 4. Poart n permanen echipamentul de protecie stabilit, pe care l schimb de cte ori este nevoie.

CONCLUZII

70

Analiza calitii serviciilor de calitate cu trimitere ctre serviciul de chirurgie oncologic presupune selectarea unui set de indicatori specifici. Indicatorii sunt utilizai pentru mbuntirea calitii fie n scop de evaluare, fie pentru cercetare. Indicatori de rezultat i de proces folosite n cadrul acestui protocol furnizeaz date administrative obinute relativ uor prin raportri obligatorii iar pe baza lor se pot dezvolta analize ale calitii la nivelul spitalului. Utilizarea infeciilor nosocomiale ca dat de raporatare poate furniza informaii screening privind poteniale probleme de siguran a pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale. Necesitatea unei analize complete cu raportare exact mbuntete acest indicator cu trimitere la scderea costurilor pe spital i scderea numrului de complicaii grave cu mbuntirea calitii serviciului. Selectarea acestui tip de de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care definesc un indicator de calitate adic: o colectare uoar a datelor, date reprezentative pentru populaia dat, datele sunt disponibile lunar sau anual, pot fiprelucrate din surs sigur, verificabile, avertizeaz asupra existenei unei probleme n serviciul dat, este uor de interpretat, are utiliti pentru dezvoltarea politicilor de sntate, permite modificri n sistem. Analiza infeciilor nosocomiale ca indicator de calitate se rsfrnge asupra tuturor etapelor de ngrijire ale pacientului i a ntregului sistem de organizare al seciei de chirurgie oncologic. Astfel cuprinde locaia n sine a spitalului cu gradul de curenie i de organizare a circuitelor, tipul de urmrire epidemiologic, ngrijirea postoperatorie att medical ct i de nursing cu rsfrngere direct asupra gradului de satisfacie al pacientului i asupra costurilor finale ale fiecrui caz n parte. Stabilirea iniial al unui protocol de depistare a infeciilor nosocomiale cu determinarea germenilor prevaleni la nivelul seciei de chirurgie impune o antibioprofilaxie adptat att germenilor existeni ct i patologiei seciei iar tratamentul pn la obinerea antibiogramelor este intit. n ceea ce privete prevenirea infeciilor nosocomiale metodele de dezinfecie, dezinsecie, de stabilire a circuitelor , de control a msurilor de nursing sunt cele care scad numrul acestora i n acelai timp sunt verificate de scderea incidenei lor.

71

72

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureti,2004 2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienei activitilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureti,2002 3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. van den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patients perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81. 4. Drugu,L.Managementul sntii.Editura Sedcom Libris,Iai,2003 5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. International Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530. 6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001. 7. Jaradat,M.Managementul unitilor sanitare,Editura Universitii Bogdan Vod, ClujNapoca,2004 8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii 9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calitii i planificarea strategic n managementul organizaional din sntatea public.Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003 10. Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitile sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004 11. Oprean, C. Managementul calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2004. 12. Oprean, .a. Managementul integrat al calitii. Editura ULBS, 2004. 13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR, Bucureti, 2006. 14. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR, Bucureti, 2006. 15. Oprean, C., u, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004. 16. Oprean, C., u, M., Oprean Camelia, Studii de caz n managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004. 17. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calitii mediului. Editura Academiei, Bucureti, 2004. 18. Oprean, C., u, M. Managementul inovaional i al calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000. 19. Oprean, C., .a., Metode i tehnici ale cunoaterii tiinifice, Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2006. 20. Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitile sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004 21. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere i control a infeciilor nosocomiale 22. Petru Armean. Managementul calitii serviciilor de sntate. Editura Coresi, Bucureti, 2002. 23. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sntii 950/26.07.2004 24. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Quality in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79. 25. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (4): 281-295. 26. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision, Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington, D.C., 2005. 27. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar.Managementul Spitalului. Editura Public H Press,Bucureti,2006
73

28. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Quality and continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95. 29. u, M., Oprean, C. Managementul calitii. Curs universitar. Editura Universitii din Piteti, Piteti, 2007. 30. u, M., Oprean, C. Managementul strategic i al dezvoltrii durabile. Curs universitar. Editura Universitii din Piteti, Piteti, 2007. 31. u, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic i al dezvoltrii durabile n organizaia bazat pe cunotine, Editura AGIR, Bucureti, 2007. 32. u, M., Oprean, C., Tomu, I., Cercetarea experimental i prelucrarea datelor. Studii de caz, Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2007. 33. Vldescu,C.Managementul serviciilor de sntate.Editura Expert,Bucureti,2000

74

LISTA FORMELOR GRAFICE

8 tabele Tabel 3. 1. Clasificarea dezinfectanilor dup aciunea antimicrobian Tabel 3. 2. Clasificarea dezinfectanilor dup aciunea concentaiilor recomandate de clor Tabel 4. 1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri deproceduri i intervenii chirurgicale Tabel4.2 Bolnavi cu afeciuni cardiace cu risc de endocardit bacterian Tabel 4.3. Tratamentul infeciilor asociate cateterelor venoase centrale Tabel 4.4. Tratamentul infeciilor iatrogene ale plgilor operatorii Tabel 4.5. Tratamentul infeciilor sistemice cu fungi aprute n chirurgia oncologic Tabel 4.6 Modaliti de distrugere a deeurilor rezultate din activitatea sanitar

LISTA ABREVIERILOR
- HIV=virusul imunodeficienei umane - HVB= hepatita virala B - ISO=Organizaia Internaional pentru Satndardizare - i.v.= injecie intravenoas - M.S.=Ministerul Sntii - Obs= Observaii - PVC=presiune venoas central

LISTA CUVINTELOR CHEIE

calitate infecii nosocomiale indicele de infecii nosocomiale mbuntirea continu a calitii managementul calitii prevenire protocol satisfacia pacientului servicii sanitare standarde

75

Anexa 1. Tabelul 4.1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri deproceduri i intervenii chirurgicale Tipul de chirurgie Profilaxie antibiotica Doza Comentarii Chirurgia capului i a gtului (n Administrarea se face cu 30 minute nainte de Cefurixime l,5g IV, doz unic cazul n care exist soluii de debutul interveniei continuitate cu calea digestiv sau 600-900 mg IV, doza unica, Clindamicina Gentamicina 1,5 mg/kg corp, IV Chirurgia ginecologic 1,5 g IV, cu 30 minute nainte de Histerectomia pe cale Exist un studiu care demonstreaz Cefuroxime debutul interveniei vaginal sau abdominal superioritatea Cefotetanului fat de Pentru intervenii prelungite se repet doza la 1-2 g IV, cu 30 minute nainte de Cefotetan fiecare 4-8 ore de operaie. debutul interveniei 1-2 g IV, cu 30 minute nainte de Cefoxitin sau debutul interveniei Cefazolin

76

Chirurgia gastric, biliar i a intestinului gros Chirurgia gastroduodenala i biliar Hirurgia coloretal, inclusiv apendicectomia - Chirurgia electiv - Chirurgia de urgen - Ruptur de organ cavitar Chirurgia ortopedic Chirurgia/procedeele urologice - puncie-biopsie prostatic Chirurgia snului, herniorafla

Cefuroxime Neomicina+ Eritromicina P.O. Cefazohn+Metronidaz ol Cefoxitin Sau Clindamicin+Gentami cin Ceftriaxon Bolnavii fr bacteriurie ni Ciprofloxacin Cefuroxime

1,5 g IV, cu 30 minute nainte de intervenie, o singur doz sau 1,5 g IV, cu 30 minute nainte de intervenie, repetat la 12 ore pentru 2-3 zile 1-2 g IV+0,5 g IV (ca singur doz) 2g IV, apoi lg IV la 8 ore timp de minimum 5 zile, n funcie de semnele clinice 600 mg IV la 6 ore+ 1,5 mg/kg IV la 8 ore, timp de minimum 5 zile 2gIV sau IM, ca singur doz necesit profilaxie antibiotica 500 mg PO cu 12 ore nainte de biopsie i repetat la 12 ore dup biopsie 1,5 g IV cu 30 minute nainte de intervenie.

Factori de risc pentru infecien chirurgia gastroduodenala sunt: obezitatea, obstrucie , hipoaciditatea gastric, hipomotilitatea. Cefalosporinele nu sunt active mpotriva enterococilor. n cazul colangitelor se trateaz ca infecie, nu profilaxie. Factorii de risc n chirurgia biliar sunt: vrsta peste 70 de ani, colecistita acut, vezica biliar exclus, litiaza coledocian i icterul obstructiv. Pregtire preoperatorie: pre-ziua operiei: (l)0ra 10 a.m. 41 soluie electrolitic de etilen glicol, ingerat n decurs de 2 ore. (2) ingestie exclusiv de lichid clar, (3)ora 13, 14 i 22, lg Neomicin +lg Eritromicina P:0: (4) dup ora 24 fr ingestie alimentar. Exist i alte regimuri, mai puin studiate. Regimurile per orale sunt la fel de eficiente ca i cele parenterale. Nu este necesar asocierea celor dou. Probabil i Norfloxacina i Levofloxaycina sunt la fel de eficiente.

77

Anexa 1. Tabelul 4.2 Bolnavi cu afeciuni cardiace cu risc de endocardit bacterian

.______________________________________________2______________________________________________________________________________________________________________________________________

Profilaxia endocarditei este recomandat n: Afeciuni cardiace asociate cu risc de endocardit bacterian Risc crescut: protez de valv , indiferent de tip endocardite n antecedente cardiopatie congenital cianogen: ventricol unic, transpoziia vaselor mari, tetralogie Fallot sunt pulmonar chirurgical Risc moderat: - alte cardiopatii congenitale cianogene, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps de valv mitral cu regurgitare Proceduri chirurgicale la care este indicat profilaxia n cazul bolnavilor cu risc crescut i moderat de endocardit bacterian Stomatologice : - extracii dentare, proceduri periodontale implanturi, deschiderea canalului, operaii subgingivale anestezie intreligamentar proceduri la care se anticipeaz hemoragie Respirator tonsilectomie, adenomectomie chirurgie pe mucoasa respiratorie bronhoscopie cu bronhoscopul rigid Gastro-intestinal scleroterapie pentru varice esofagiene dilataia stricturilor esofagiene chirurgia cilor biliare n cazul obstruciei Genito-urinar chirurgia prostatei cistoscopie dilataia uretrei

Profilaxia endocarditei nu este recomandat Risc neglijabil de endocardit (identic cu cel al populaiei generale) defect de sept atrial sau ventricular prezent sau operat duet arterial persistent prolaps mitral, fr imfarct miocardic sufluri cardiace funcionale i fiziologice cardit reumatismal sau boala Kawasaki fr distrucii de valve Pacemaker cardiac sau defibrilator implantat

Proceduri chirurgicale la care nu este indicat profilaxia n cazul bolnavilor cu risc crescut i moderat de endocardit bacterian Stomatologice: plombe cu anestezie local scoaterea firelor, ndeprtarea aparatelor de ortodonie adjustri ortodontice, Rx dentar Respirator intubaie traheal bronhoscopie cu fibroscopul flexibil Gastro-intestinal ecografie cardiac transesofagian gastroscopie fr biopsie Genito-urinar histerectomia vaginal natere, operaie cezarian, inserie de cateter uretral (dac urina e steril)., avort terapeutic, chiuretaj, aplicare-ndeprtare de sterilet Altele cateterizare cardiac, angioplastie cu balon, implantare de pacemaker, defibrilator, stent coronarian biopsie cutanat, circumcizie.

78

Anexa 1. Tabelul 4.3Tratamentul Tipul cateterului i motivul pentru care a fost inserat Cateter venos central netunelizat (subclavie, jugular intern) sau inserat periferic, percutanat, heparinizat

or asociate cateterelor venoase centrale Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Stafilococus epidermidis Stafilococus aureus Prim alegere Alternativ Vancomicin lg IV la 12 ore S.aureus: se scoate cateterul, antibioterapia variaz de la 2-6 sptmni. S.epidermidis: se poate tenta meninerea cateterului. Vindecarea la 7-10 zile. S-a raportat vindecare dup administrarea de concentraii mari de Vancomicin pe cateter,

Comentarii Se consider c prezena a mai mult de 15 colonii de Stafilococ aureu sau Stafilococ epidermidis n cultura vrfului cateterului este sugestiv pentru infecie. In caz de infecie, nu se nlocuiete cateterul prin metoda Seldinger, n aceeai poziie. Infecie cu S.epidermidis, cateterul lsat pe loc, Vancomicin vindec 80% din cazurile n care infecia este exclusiv distal, dar numai 25% din cazurile la care exist infecie i n tunelul subcutanat. n cazul infeciei cu S.aureus, cateterul lsat pe loc, Vancomicin vindec 10% dintre infeciile distale i 0% dintre infeciile tunelului subcutanat. Se recomand scoaterea cateterelor de hemodializ In general se asociaz cu tromboflebit septic. Se recomand biopsia venoas pentru a detecta fungii. In cazul infeciei fungice se recomand: excizie chirurgical+ Amfotericin B. Drenajul chirurgical este adeseori necesar. Dac este posibil se scoate cateterul i se trerupe antibioterapia. Se recomand consult oftalmologie. Sunt necesare hemoculturi pentru fungi. Unii autori recomand o doz de amfotericin de 3mg/kg, dar cu aceasta s-au nregistrat eecuri (abcese hepatice, endoftalmite). Ali autori recomand doza de 7mg/kg, mai ales la bolnavii neutropenici. Efectul Amfotericinei B este egal cu cel al de Se ntrerupe administrarea emulsiei

Cateter venos central tunelizat (Brovlac, Hickman, Groshong, Quinton) sau catetere tunelizate, cu dublu lumen, pentru hemodializ.

Stafilococus epidermidis Stafilococus aureus Candida sp. Rar: leuconostoc sau lactobacili, ambii rezisteni la Vancomicin Aceeai ca mai sus,+ Pseudomonas sp., Enterobacteriacee, Corinebacterium j eikeium, Aspergilius. Rhizopus. Aceeai ca mai sus + Candida sp. i Candida sp. rezistente la tratament

Organism imunodeprimat

Catetere de alimentaie parenteral total

-Vancomicin+Cefalosporin gen.3 Vancomicin+penicilineantipseudomo nas -Imipenem -Cefalosporine gen3 + Aminoglicozide antipseudomonasAmfotericin B 0,6Pentru Candida: 0,6 mg/kglV la 6 ore, doza total de 5 mg/kg Fluconazole 400 mg/zi IV, timp de 7 zile, apoi PO timp de 14 zile dup ultima cultur pozitiv

Administrare de emulsie de lipide

Stafilococus epidermidis Vancomicin lg la 8 ore Malassezia furfur Amfotericin B

79

Anexa 1. Tabelul 4.4 Tratamentul infeciilor iatrogene ale plgilor operatorii Tipul de intervenie i efectul Etiologie Tratament sistemic al infeciei Prim alegere

Comentarii Alternative

Chirurgie, nafara celei digestive i a tractului genital feminin. Fr stare septic Cu stare septic

Stafilococus aureus Streptococi grup.A Enterobacteriacee Ca mai sus + Bacteroides sp., ali anaerobi, Enterococi, Streptococi de grup B i C Streptococi de grup A, C, G., Clostridia sp., Polimicrobian: aerobi+anaerobi, rareori coliformi aerobi

Chirurgia digestiv (inclusiv a orofaringelui, esofagului) i a tractului genital feminin Fasceita necrozant post operatorie

Se recomand examenul pe lam din secreia din plag Cefalosporine de generaia 1 Dicloxacilin Sau POFluorochinolo pentru a determina dac germenele este Gram+ sau -.Drenajul chirurgical, ntotdeauna necesar, este uneori Amoxicilin+clavulanat ne suficient. Dac predomin stafilococii meticilinrezisteni se administreaz Vancomicin. Bolnavii fr Ticarcilin+clavulanat Cefalosporine infecie sistemic pot fi trecui pe tratament PO dup 72 sau de generaia de ore de tratament parenteral. Piperacilin+tazobactam 1,2,3 sau Ampicilina + Cefazolin sau Cefotetan sau A se ine seama de posibilitatea peritonitei asociate Ticarcilin+clavulanat sau Ampicilin+sulbactam sau Cefalosporine gereraia 2, 3+Metronidazol sau Imipenem sau Meropenem Clindamicin 900mg IVla 6 ore+PenicilinG 24 mil.U IV divizat n prize, administrate la 4-6 ore Ceftriaxon 2g IV la 12 ore sau Eritromicin lg IV la 6 ore Debridarea chirurgical trebuie efectuat ct mai rapid. Se recomand oxigenoterapie hiperbar n cazul infeciei anaerobe, mai ales n cazul unei debridri insuficiente, dei eficiena este discutabil

Anexa 1. Tabelul 4.5.Tratamentul infecii or sistemice cu fungi aprute n seciile de Chirurgie Oncologica Relaia gazd- microorganism Etiologie Tratament

Majoritatea bolnavilor cu aceast situaie au catetere Bolnav fr neutropenie, infecie C. albicans Amfotericin B venoase centrale, care au fost scoase. sistemic Fluoconazole, 400 mg/zi, timp de Candida non-albicans Bolnav fr neutropenie, infecie Fluoconazole 800 mg/zi, cel puin Concentraia minim inhibitorie a Fluconazolului este (C. glabrata, C. mai mare n cazul infeciilor cu C.non-albicans (16-32 sistemic 14 zile Kruseii, C lipolitica) mcg/ml, n timp ce CMI pentru C. albicans este de n instituirea tratamentului trebuie inut seama de 4 Bolnav fr neutropenie, Amfotericin B 0,5-0,75mg/kg/zi, lmcg/ml Candida sp., Aspergillus. factori: suspectat de infecie sistemic timp 1. Bolnavii cu risc de infecie fungic sistemic: fungic de 10-14 zile Fluoconazole 800mg/zi, timp de 10- tratament steroid cronic, HIV/SIDA 2. Locul infeciei: n mod special endoftalmit sau 14 endocardit zikle 3. Organismul infectant: Candida sp., Aspergillus. 4. dect C. albicans, datorit faptului c aceste La bolnavii care au urmat tratament antimicotic cu Fluoconazole pot apare reinfectri cu fungi, alte tulpini Gravitatea afeciunii de baz, afeciuni asociate, specii au CMI pentru Fluoconazole mai mare de 8 mcg/ml.
80

Comentarii

Anexa 2. PROTOCOL- CATETERIZAREA VEZICII URINARE Cateterizarea vezicii urinare reprezint inserarea n vezica urinar a unei piese care asigur drenajul urinii. Cateterizarea poate fi intermintent sau continu. Cateterizarea intermitent a vezicii urinare este recoomandat pentru golirea rezidiului de urin din vezic rmas dup miciune.Este recomandat fie postoperator, fie n cazul unor afeciuni urinare: incontinen urinar, strictur uretral, cistit, obstrucie de cauz prostatic, vezic neurogen sau alte afeciuni care altereaz evacuarea vezicii urinare. Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzat de obstrucia uretrei sau disfunctia neurogen a vezicii, tranzitorie sau definitiv. Cateterizarea vezici urinare permite monitorizarea diurezei n condiiile n care evacuarea vezicii este compromis. Pregtirea bolnavului pentru cateterismul vezical Bolnavul este informat asupra necesitii cateterizrii i asupra procedurii. Se menioneaz disconfortul potenial i faptul c de cele mai multe ori cateterizarea vezici nu este dureroas. De asemenea se asigur bolnavul c n cazul apariiei unui disconfort major se sisteaz procedura. Se pregtesc materialele necesare. LITehnica cateterizrii vezicii urinare Procedura de cateterizare a vezicii se desfoar ntr-un loc n care se poate asigura intimitatea bolnavului. Este necesar de asemenea o surs de lumin pentru vizualizarea meatului uretral. 1.1.1 Poziionarea pacientului

a. Pacientele. Femeile se poziioneaz n decubit dorsal, cu picioarele deprtate i ambii genunchi flectai. n cazul n care bolnava nu poate menine aceast poziie, se flecteaz numai un genunche. Cellalt picior se deprteaz i rmne pe pat. b. Pacienii. Brbaii se poziioneaz n decubit dorsal cu picioarele apropiate, ntinse pe pat. Pacientul este instruit s-i menin aceast poziie pe tot parcursul procedurii.

81

1.1.2

Cateterizarea vezicii

Se spal regiunea perineal a bolnavului cu ap i spun (dac este necesar), i apoi se usuc. Dup aceast manoper este necesar splarea minilor. Se plaseaz o compres impermeabil ntre picioarele pacientului, care se fixeaz sub olduri. Persoana care execut catetrizarea ia mnui sterile. Se pune apoi un cmp steril (din trusa special pentru cateterizare) care acoper abdomenul inferior, coapsele i perineul posterior, n aa fel nct se izoleaz numai organele genitale ale pacientului. Se verific sonda urinar iar dac se inserez o sond cu balona - sond Foley- se recomand verificarea acesteia prin umflarea balonaului cu 8-10 ml ser fiziologic sau ap steril. Dac balonaul este etan, se golete lichidul lsnd siringa plin, ataat la supap. Se lubrifiaz vrful cateterului i urmtorii 5-7 cm cu un lubrifiant hidrosolubil. Se mbib trei tampoane de vat cu soluie dezinfectant. Soluia dezinfectatn folosit este Betadina care trebuie lsat s acioneze 1 minut. 1. La femei: se vizualizaz meatul urinar prin ndeprtarea labiilor mici cu o mn, iar cu cealalt se dezinfecteaz o labie, apoi labia de cealalt parte i n final meatul urinar, de fiecare dat utiliznd un alt tampon de vat mbibat n dezinfectant i de fiecare dat printr-o singur micare de sus n jos. 2. Brbai: se prinde penisul cu o mn; la brbaii fr circumcizie se decapeaz glandul pentru a vizualiza meatul urinar. Cu mna liber se dezinfecteaz meatul urinar cu un tampon de vat cu dezinfectant prin micri circulare, pornind de la meatul urinar nspre anul balan-prepuial. Se repet dezinfecia cu un nou tampon cu dezinfectant. Se ia cu mna liber cateterul prinzndu-1 la cea. 7 cm de vrf i se introduce n meatul urinar. Pentru a facilita introducerea se cere pacientului s tueasc n momentul introducerii. Se avanseaz apoi uor n uretr (aproximativ 7,6 cm la femeie i 15-18 cm la brbat), sau pn ncepe s se elimine urin. n acest timp se cere pacientului s respire profund i rar, n acest fel prevenind spasmul sfmcerului. Pentru a facilita introducerea cateterului la brbat se creaz o traciune i se ndreapt penisul la un unghi de 60-90 pentur a ndrepta uretra. Dup introducerea cateterului se repune prepuul n poziia iniial pentru a preveni apariia edemului i a ischemiei consecutive acestuia. Este contraindicat avansarea forat a cateterului n timpul introducerii, n cazul n care se ntmpin rezisten la avansare, se manevreaz cateterul n timp ce bolnavul este rugat s tueasc. Dac cateterizarea nu este posibil nici n aceste condiii este ntrerupt i se apeleaz la un medic. In cazul n care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colecteaz urina ntr-un recipient gradat pentru a putea fi msurat. Dup golirea vezicii se retrage cateterul, avnd grij ca menevra s fie fcut nn condiii de asepsie.
82

Dac se introduce o sond Foley se precedeaz la fel, dar dup ce fluxul urinar a ncetat se umfl balonaul cu ser fiziologic steril (sau ap steril) i apoi se retrage pn la apariia unei rezistene. Aceast rezisten este semnul c poziia sondei n vezica urinar este corect (n cea mai decliv poziie). Dup montarea cateterului se ataeaz punga colectoare, avnd grij ca aceasta s fie poziionat sub nivelul vezicii; n acest fel este favorizat golirea vezicii i este prevenit refluxul urinii din punga colectoare n vezic. Atenie: nu se umfl balonaul nainte de apariia fluxului de urin pentru a nu poziiona greit captul sondei n uretr. Dac n momentul cateterizrii vezica este goal, se avanseaz cateterul 15-18 cm nainte de a umfla balonaul. 1.2 Monitorizarea i ngrijirea bolnavului cu cateter vezical In timpul introducerii sondei se monitorizeaz bolnavul n ceea ce privete durerea, apariia transpiraiei, a palorii i a apasmelor vezicale. In cazil apariiei unuia dintre aceste semne se clampeaz sonda i este anunat medicul. Dup introducerea sondei vazicale se consemneaz uurina cu care a decurs procedura, disconfortul bolnavului i cantitatea i calitatea urinii drenate. Orice anomalie (durere, miros fetid al urinii, hematurie) se comunic medicului. Dup introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de vedere al bilanului hidric 8ingestie i excreie, n special volumul urinar). Pacientul este ncurajat s ingereze o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi (n cazul n care nu este necesar restricia de lichide), ceea ce favorizeaz un flux urinar continuu prin cateter i reduce riscul infeciei i al obstrurii sondei. Pe perioada n care se menine cateterul vezical este necesar o toalet riguroas a regiunii perineale, cu accent asupra meatului urinar care trebuie curat cel puin o dat pe zi, sau mai des n cazul apariiei unei secreii n jurul cateterului. Apariia unei secreii mucoase minime dup introducerea sondei este normal. Apariia unei secreii excesive, sangvinolente sau purulente este anormal i trebuie imediat raportat medicului. Pentru profilaxia infeciei urinare este containdicat detaarea sondei de tubul pungii colectoare. Golirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare. Pe perioada cateterizrii se urmresc semnele infeciei urinare i ale obstrurii cateterului. De asemenea se monitorizeaz fluxul urinar orar. Semne de alert sunt: reducerea fluxuluiurinar sub 0,5 ml/kg/or, spasme vezicale persistente i severe, pierderea de urin pe lng cateter i globul vezical.
83

1.3 Msuri de ngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezical Bolnavul este instruit s consume cel puin 21 de lichide/zi, cu excepia cazurilor la care se recomand limitarea ingestiei de lichide. Bolnavul este instruit cum s menin igiena zilnic a meatului urinar. Se accentueaz asupra necesitii splrii minilor naintea manevrrii sondei vezicale i a sistemului de colectare. Se explic bolnavului c poate face du dar nu baie n timpul n care este meninut cateterul vezical. In cazul n care bolnavul este purttor cronic de cateter vezical cu sistem de colectare ataat la picior, se instruiete bolnavul s schimbe piciorul de care este ataat acesta la fiecare dou zile i s menin permanent sistemul de colectare sub nivelul vezicii urinare. Se instruiete bolnavul s goleasc punga colectoare cnd este plin pe jumtate i modul n care se face golirea. Se instruiete bolnavul s raporteze medicului orice anomalie care apare n timpul meninerii cateterului (scurgere de urin pe lng cateter, hematurie, semne de infecie urinar, urin purulent, febr, frisoane, durere, spasme vezicale).

84

OPIS

Numr total pagini Numr capitole parte general Numr pagini parte general Numr capitole parte special Numr pagini parte special Numr tabele Numr tiluri bibliografice Numr titluri bibliografice din ultimii 5 ani Numr anexe Numr Curiculum Vitae

119 1 23 3 104 8 33 27 2 1

85