Prontuario Emergencias Toxicologicas

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
PRONTUARIO MDICO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS Revisin 1
Mxico, D. F.
Agosto 2006

PRONTUARIO MDICO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
NDICE
INTRODUCCIN..........................................................................................4 INTEGRACIN CLNICO TOXICOLGICA..........................................7 ACIDO CIANHDRICO...............................................................................10 ACIDO CLORHDRICO..............................................................................18 ACIDO FLUORHDRICO...........................................................................21 ACIDO SULFHDRICO...............................................................................28 ACIDO SULFRICO ..........................................................................................................................35 ACRILONITRILO........................................................................................38 AMONIACO (ANHIDRO) ..........................................................................................................................46 BUTANO.........................................................................................................50 CLORO...........................................................................................................52 DIXIDO DE AZUFRE................................................................................56 HIDRXIDO DE SODIO.............................................................................58 (MONO)ETANOLAMINA ..........................................................................................................................61 MONXIDO DE CARBONO......................................................................64 NITRGENO.................................................................................................67 XIDO DE ETILENO..................................................................................70 PROPANO ..........................................................................................................................75 PROPILENO ..........................................................................................................................77 TETRACLORURO DE CARBONO...........................................................79 GLOSARIO....................................................................................................81 BIBLIOGRAFA............................................................................................91


INTRODUCCIN Objetivo del Prontuario La elaboracin del Prontuario Mdico de Urgencias Toxicolgicas en Petrleos Mexicanos, obedece a la necesidad de contar con informacin prctica para otorgar una respuesta mdico-toxicolgica rpida y adecuada al trabajador intoxicado en etapa aguda. Definiciones Para ello, se han seleccionado los txicos agudos graves ms comunes y frecuentes en la industria petrolera mexicana, es decir, aquellos agentes qumicos presentes en el medio laboral que pueden causar efectos biolgicos inmediatos graves y/o mortales en los trabajadores intoxicados. En este contexto, puede definirse como: a) txico agudo grave, aquel agente qumico que a partir de una exposicin aguda, es capaz de producir efectos biolgicos altamente nocivos y que aparecen antes de transcurrir 24 horas, a partir del contacto inicial y/o subsecuente(s). b) txicos crnicos graves, en cambio, son aquellos que pueden producir efectos biolgicos que aparecen despus de 3 meses o ms, incluso aos, a partir de la exposicin inicial y/o subsecuente(s), generalmente en pequeas concentraciones ambientales, pero cuya persistencia en el medio ambiente laboral produce alteraciones en el organismo. Bajo este concepto, se encuentran los agentes qumicos que producen cncer, efectos teratognicos, dao reproductivo y dao sistmico. Evidentemente, puede haber agentes qumicos que son simultneamente txicos agudos graves y txicos crnicos graves como el xido de Etileno y el Acrilonitrilo por citar dos ejemplos. Los txicos crnicos graves sern tratados en el Manual de Toxicologa Industrial de Petrleos Mexicanos que se encuentra en revisin, ya que el anterior data de 1988.

Destinatarios principales del Prontuario El Prontuario est destinado al personal mdico y paramdico que atiende, en primera instancia, a los trabajadores, tanto en los Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo, como de los Servicios de Urgencias de Hospitales, Clnicas y Consultorios Perifricos de Petrleos Mexicanos. Contenido general El contenido del Prontuario se centra en el Cuadro Clnico que presentan los intoxicados, de acuerdo a lo descrito en la literatura cientfica especializada y a la experiencia obtenida por los mdicos de Petrleos Mexicanos, as como en los Primeros Auxilios que se deben otorgar, de manera inmediata, al trabajador intoxicado, para pasar a la Terapia Antidotal cuando la exista, como al Tratamiento Mdico sintomtico y signolgico. Al inicio de cada agente qumico se enuncia el Nombre Cientfico, el nmero del Chemical Abstract Service (CAS) de la Sociedad Americana de Qumica que se utiliza mundialmente para identificar de manera exacta el agente qumico de que se trata ya que este punto de la identificacin correcta es crtico en el diagnstico y tratamiento de las emergencias toxicolgicas y el Estado Fsico del agente qumico as como sus Sinnimos. Igualmente, se hace referencia a la Concentracin Mxima Inmediatamente Peligrosa para la Vida y para la Salud (IDLH: Immediately Dangerous to Life and Health) (Vase el Glosario) y el Valor Umbral Lmite Promedio Ponderado en el Tiempo (Threshold Limit Value - Time Weighted Average: TLV-TWA), que corresponde a la concentracin promedio del agente qumico que no debe rebasarse en una jornada de 8 horas de acuerdo a la Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (American Conference of Governmental Industrial Hygienists, ACGIH), y que corresponde en Mxico a la NOM-010-STPS-1999 y al concepto de Lmite Mximo Permisible de Exposicin- Promedio Ponderado en el Tiempo (LMPE-PPT) que se cita en el Prontuario en cada uno de los agentes qumicos para cualquier consulta. Cuando no se tiene el LMPE-PPT se cita el Lmite Mximo Permisible de Exposicin- Corto Tiempo (LMPE-CT) que consiste 5

en la concentracin que no debe ser rebasada por espacio de 15 minutos durante 4 ocasiones dentro de una jornada de trabajo, siempre y cuando, haya por lo menos una hora de diferencia entre cada exposicin de corto tiempo. Se describen las Vas de Entrada al organismo de cada uno de los agentes qumicos, conocidas tambin como Vas de Absorcin y los efectos clnicos ms importantes que se producen a partir de cada una de ellas. En los esquemas teraputicos se describe la Presentacin, Posologa y Va de Aplicacin de los respectivos medicamentos. Con referencia a los Antdotos, cuando se conocen o se refieren en la literatura especializada, se enuncian: el Antdoto respectivo, Indicaciones, Contraindicaciones, Mecanismo de Accin, Complicaciones y Efectos Adversos. Glosario y Bibliografa Finalmente, se anexa un Glosario para definir y aclarar algunos trminos y conceptos utilizados en el Prontuario y se termina con la Bibliografa que sirvi de apoyo y de consulta para su elaboracin. Invitacin a participar con sugerencias, comentarios y observaciones Para cualquier comentario, observacin o sugerencia que permita mejorar el contenido de este Prontuario, comunicarse a los siguientes correos electrnicos: jtudon@sm.pemex.com o fmercado@sm.pemex.com

INTEGRACIN CLNICO TOXICOLGICA 1.- Para el correcto manejo mdico toxicolgico se requiere, en primer lugar, identificar el agente qumico con el cual estuvo en contacto el trabajador y que provoc la exposicin aguda. Si no fuera posible, se debe tratar de reconocerlo por sus efectos clnicos, a partir de conocer las principales propiedades toxicolgicas y/o caractersticas fsico-qumicas particulares de los agentes qumicos. A continuacin, se explican las principales familias o Grupos de Agentes Qumicos que se analizan en este Prontuario. 2.- Grupo de Irritantes Primarios: en este Grupo se encuentran: el amoniaco, cloro, cido clorhdrico, dixido de azufre y cido sulfrico, que se distinguen entre s por sus grados de hidrosolubilidad. As, se tienen a los altamente hidrosolubles como el amoniaco, cido clorhdrico, dixido de azufre y formaldehdo (ste ltimo no se analiza en este Prontuario pero s en el prximo Manual de Toxicologa de la Industria Petrolera). Los moderadamente hidrosolubles como el cloro. Y los escasamente hidrosolubles como el fosgeno (Oxicloruro de Carbono) y el dixido de nitrgeno que se analizarn en el referido Manual de Toxicologa. Las clulas o los tejidos blanco de estos agentes se encuentran en los ojos y las membranas mucosas de las vas respiratorias altas y a nivel pulmonar, pudiendo producirse un edema agudo pulmonar no cardiognico, en exposiciones altas, en espacios confinados o cuando se encuentran a muy altas concentraciones ambientales con poca movilidad del viento. 3.- Grupo de Asfixiantes Mitocondriales: en este Grupo se encuentran el cido sulfhdrico y los agentes qumicos con un in cianuro en su molcula como el cido cianhdrico y el acrilonitrilo. Su principal efecto biolgico es 7

la interrupcin del metabolismo aerbico mitocondrial, produciendo anoxia celular. Este efecto puede provocar la muerte por parlisis cardiorrespiratoria en cuestin de minutos en trabajadores expuestos a altas concentraciones en espacios confinados o en condiciones ambientales especiales: poco movimiento del aire y altas concentraciones. Afortunadamente, existen terapias antidotales que neutralizan los efectos txicos de estos agentes qumicos si son aplicados con oportunidad. Estos agentes qumicos son adems irritantes de las vas respiratorias. 4.- Grupo de Asfixiantes Simples: en este Grupo se encuentran el butano, propano, propileno y nitrgeno. Son agentes qumicos que desplazan el oxgeno del medio ambiente, principalmente en espacios confinados o mal ventilados y producen: disminucin de la presin parcial de oxgeno a nivel alveolo-capilar, hipoxemia y anoxia. Estos gases tienen la propiedad toxicolgica de producir narcosis y/o depresin profunda del sistema nervioso central (anestesia general) y la muerte en pocos minutos. En este Grupo tambin se encuentra el metano, agente qumico que se produce por la descomposicin de materia orgnica y es causante de muertes en trabajadores del servicio de mantenimiento de alcantarillas y drenajes municipales y que se analizar en el Manual de Toxicologa. Recurdese que los asfixiantes simples son inflamables y explosivos. 5.- Grupo de Agentes Qumicos Custicos. Se analiza de este Grupo el hidrxido de sodio. Este tipo de agentes qumicos producen severos daos por contacto en la piel, en los ojos o en cualquier otro tejido como el del esfago, debido a su pH. Estos efectos corrosivos, a nivel del contacto cutneo, se clasifican de la siguiente manera: cuando el agente qumico custico es un cido, se le denomina: necrosis coagulativa. Cuando se trata de una base, se le denomina necrosis licuefactiva. Las caractersticas de la necrosis coagulativa son las siguientes: el tejido afectado forma una especie de cogulo, endurecido y grueso, parecido a una costra, que impide que el agente qumico siga penetrando la piel. La caracterstica principal de la necrosis licuefactiva es que destruye el tejido sin formar cogulo, produciendo una especie de licuefaccin y, por lo tanto, el dao por este tipo de quemaduras qumicas es ms profundo y severo. Esto se presenta en el caso de contacto con el hidrxido de sodio y el hidrxido de 8

potasio, bases qumicas por su elevado pH. Qumicamente, se trata de una autntica saponificacin. Las quemaduras por contacto con bases qumicas se sienten jabonosas, resbaladizas y grasosas. De hecho, el jabn se ha hecho por siglos combinando la leja (hidrxido de potasio) con grasa animal. La capa subcutnea de la piel contiene grasa. Las quemaduras por contacto con bases convierten la piel en jabn. 6. Grupo de los Epxidos. Se analiza de manera especial el epxido ms simple, es decir, el xido de etileno, con sus propiedades toxicolgicas especficas. Se debe siempre recordar que penetra al organismo tanto por va respiratoria como por va cutnea, dado su carcter anfiptico: liposoluble e hidrosoluble. Su naturaleza toxicolgica aguda lo ubica como un depresor profundo del sistema nervioso central y como un irritante primario por va respiratoria. A nivel cutneo, produce eritema, es decir, enrojecimiento de la piel, que puede transitar hacia un proceso inflamatorio y desarrollar una quemadura qumica de tipo ulcerativo, por el alto poder reactivo del xido de etileno con las protenas celulares. 7.- Grupo de las Aminas Alifticas. Se analiza un ejemplo de este Grupo, la monoetanolamina, agente qumico reconocido por su alto poder irritante a nivel de ojos, membranas mucosas y vas respiratorias altas. En altas concentraciones y en espacios confinados o mal ventilados puede producir edema agudo pulmonar. 9.- Grupo de Agentes Qumicos que Impiden el Transporte del Oxgeno. Se estudia el monxido de carbono que al formar carboxihemoglobina en el organismo impide el transporte del oxgeno hacia las clulas que normalmente se realiza a travs de la oxihemoglobina. De igual manera, interfieren con el transporte del oxgeno los nitritos y nitratos, agentes metahemoglobinizantes que en este Prontuario se analizan como antdotos. 7.- Casos especiales. Finalmente, se analizan el cido fluorhdrico por su carcter ambivalente de txico local (dermolisis txica) y txico sistmico (fluorosis sea) y el tetracloruro de carbono, por su rgano blanco reconocido en exposiciones agudas: el sistema nervioso central en el que produce depresin profunda.

ACIDO CIANHDRICO 1.- NOMBRE QUMICO: CIDO CIANHDRICO. CAS: 74-90-8 Estado Fsico: Gas. Licuable a una temperatura de 26C. En el medio industrial y laboral se le puede encontrar como gas y lquido. Se usa frecuentemente en solucin acuosa al 96%. 2.- SINNIMOS: Cianuro de Hidrgeno, cido Prsico, cido Hidrocinico, Formonitrilo. 3.- IDLH: 50 ppm 4.- TLV TWA: 10 ppm. LMPE-PPT: No tiene. LMPE-Corto Tiempo: 9.4 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria: en estado fsico gaseoso. Piel: Puede haber contacto cutneo en estado lquido Ingestin: Puede haber ingestin accidental o voluntaria con fines suicidas en estado lquido. 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS POR VA RESPIRATORIA: LEVE: Cefalea, opresin torcica, tos, vmito, diarrea. MODERADO: Estupor, taquicardia, arritmia, disnea.
10

SEVERO: Midriasis, convulsiones tnico-clnicas, prdida de la conciencia hasta coma profundo, estado de choque, hipotensin arterial, paro cardiorrespiratorio y muerte. Es importante sealar que las personas que sufren este tipo de intoxicacin presentan en la piel un color rosa carmes muy caracterstico y olor a almendras. Si hay recuperacin, en casos severos, a causa de la anoxia cerebral, pueden persistir trastornos neurolgicos, ataxia, parlisis espstica y signos extrapiramidales. 7.- TRATAMIENTO: Dependiendo de la severidad del caso, se deber valorar de manera simultnea o paralela la aplicacin de primeros auxilios, terapia antidotal y medidas de sostn. I) PRIMEROS AUXILIOS A) Retiro INMEDIATO de la exposicin por el personal de la Brigada de Rescate utilizando obligatoriamente Equipo de Respiracin Autnomo, aplicando los procesos de descontaminacin primaria en el trabajador y, de ser necesario, desarrollar la descontaminacin secundaria del propio personal de rescate. B) Por inhalacin: a) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: b) Respiracin artificial con respirador mecnico c) Suministrar oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. d) Tratar el Edema Pulmonar. e) Aplicar Terapia Antidotal si la severidad del cuadro es de moderada a grave.
11

C) Por contacto cutneo: a) Quitar y aislar la ropa y calzado contaminados. b) Baar al trabajador con agua corriente con estropajo y jabn, de manera enrgica por espacio de 20 minutos para descontaminar adecuadamente la piel. D) Mantener en reposo y con temperatura corporal normal. II) TERAPIA ANTIDOTAL: INTOXICACIN LEVE: NOMBRE DEL ANTDOTO: Nitrito de Amilo Indicaciones: Se considera un antdoto de primeros auxilios para intoxicaciones leves que no hayan comprometido la funcin respiratoria del trabajador intoxicado, es decir, que no se encuentre en paro cardiorrespiratorio. Algunos especialistas consideran al Nitrito de Amilo no til ni necesario en el botiqun de antdotos, otros lo consideran adecuado en el tipo de intoxicaciones antes sealadas e informan de buenos resultados. Mecanismo de accin: El Nitrito de Amilo, al igual que el Nitrito de Sodio, producen metahemoglobina, lo cual permite que el anin cinico (CN-) proveniente del cido Cianhdrico (HCN) se combine con el in frrico (Fe+3) de la metahemoglobina para formar cianometahemoglobina, en lugar de unirse al in frrico (Fe+3) de la las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales. Al evitar esta asociacin (anin cinico + citocromo oxidasa), se permite la restauracin de la respiracin aerbica a nivel celular, es decir, se permite la libre transferencia de electrones, la formacin del oxgeno molecular y la produccin de ATP, en una palabra, se restablece la cadena respiratoria mitocondrial y la fosforilacin oxidativa.
12

Contraindicaciones: Relativas: Hipotensin significativa Metahemoglobinemia >30% (presentacin de cianosis en piel, labios y lechos ungueales, cefalea, mareos, astenia y disnea) Intoxicacin por monxido de carbono Absoluta: Alergia al producto o nitritos Complicaciones y Efectos Adversos: Cefalea Hipotensin Taquicardia refleja Hipoperfusin PRESENTACIN: Aspirol (ampolleta de cartn) de 0.2 ml. POSOLOGA: Siempre y cuando el trabajador conserve su funcin respiratoria, es decir, no se encuentre en paro cardiorrespiratorio, romper un aspirol en una gasa o en un pauelo, de tal forma que el accidentado respire los vapores durante 15 segundos hasta por 5 lapsos en los prximos tres minutos, cada uno con intervalos de descanso de 15 segundos. Terminada la quinta aplicacin debe dejarse que el trabajador respire aire fresco aproximadamente 2 minutos y medio. El tratamiento debe continuarse de acuerdo a la dosis respuesta. En general, el trabajador intoxicado con un cuadro clnico leve responde con las primeras aplicaciones de Nitrito de Amilo. VA DE APLICACIN: Por inhalacin del contenido del aspirol al romperse.
13

INTOXICACIN MODERADA Y GRAVE NOMBRE DEL ANTDOTO: Nitrito de Sodio Indicaciones: Intoxicaciones moderadas y graves Contraindicaciones: Alergia al producto y/o nitritos Relativas: Hipotensin significativa Metahemoglobinemia >30% (presentacin de cianosis en piel, labios y lechos ungueales, cefalea, mareos, astenia y disnea) Intoxicacin por monxido de carbono Absoluta: Alergia al producto. Mecanismo de accin: Al producir metahemoglobina, es decir al oxidar a la hemoglobina, permite que el anin cinico (CN-) se combine con el in frrico (Fe3+) de la metahemoglobina, para formar cianometahemoglobina, liberando la accin txica del nin cinico (CN-) a nivel de su enlace con el in frrico (Fe3+) de las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales. El objetivo es restablecer el metabolismo aerbico a nivel celular inhibido por el nin cinico + citocromo oxidasa. Recurdese que el 50% del hierro a nivel humano se encuentra en estado ferroso (Fe2+) en la hemoglobina, protena de transporte del oxgeno en los glbulos rojos o eritrocitos. Solamente el 0.5% de todo el hierro a nivel humano se encuentra en estado frrico (Fe3+), en las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales. De aqu, la gran reserva que tiene el ser humano para transformar el hierro ferroso a frrico para la formacin de metahemoglobina que puede combinarse, como se acaba de sealar, con el anin cinico (CN-) + metahemoglobina, liberndolo de su combinacin txica con las citocromo oxidasas mitocondriales y formar cianometahemoglobina no txica.
14

Complicaciones y Efectos Adversos: Cefalea Hipotensin Taquicardia refleja Hipoperfusin Metahemoglobinemia excesiva (Rara. Generalmente slo en nios cuando se les llega a administrar por arriba de las dosis sugeridas o cuando presentan anemia concomitante). PRESENTACIN: Frasco mpula de 10 ml al 3%. POSOLOGA: DOSIS ADULTO: 1 c.c. de la solucin en 9 c.c. de agua destilada, solucin fisiolgica o glucosada al 5%, en un lapso de 3 a 5 minutos si es al 25%. Un frasco mpula de 10 ml sin diluir si est al 3% administrar en 2 a 3 minutos. DOSIS PEDITRICA: 0.12 a 0.33 ml/kg (sin rebasar un mximo de 10 ml) a aplicar en un tiempo no menor a 5 minutos. Tanto en adultos como en nios, se puede repetir la mitad de la dosis si no hay una respuesta clnica adecuada despus de 30 minutos. Esta indicacin es independiente de cualquier nivel de metahemoglobinemia. VA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL ANTDOTO: cido etilen-diamino/tetra actico dicobltico (EDTA-2 Co) (Klocyanor). Indicaciones: Intoxicaciones graves por agentes qumicos que contienen el anin cinico. Mecanismo de accin: Neutraliza la accin txica del anin cinico al formar nuevos compuestos inertes (quelatos). Es decir, el anin cinico se combina qumicamente con el cobalto del Klocyanor y neutraliza su accin txica ya que evita que el anin cinico se combine con las citocromo oxidasas mitocondriales impidiendo el metabolismo aerbico celular.
15

PRESENTACIN: Ampolleta de 20 ml POSOLOGA: 2 ampolletas de 20 ml seguida de la aplicacin de 50 ml de solucin glucosada hipertnica. Si la mejora es mnima y la presin arterial no sube dentro de los 5 minutos siguientes, aplicar una ampolleta ms de 20 ml con 50 ml de solucin glucosada al 50%. VA DE APLICACIN: Intravenosa. INTOXICACIONES MODERADAS Y GRAVES NOMBRE DEL ANTIDOTO: Tiosulfato de sodio Indicaciones: intoxicaciones con cianuro y compuestos cianognicos Contraindicaciones: Alergia al producto. Relativas: Vas areas no protegidas, debido a que muchos pacientes vomitarn y pueden bronco-aspirar Absoluta: Ninguna Complicaciones y Efectos Adversos: Nuseas Vmitos Dolor local en el lugar de las inyecciones Mecanismo de accin: Se forman nuevos compuestos qumicos al combinarse el anin cinico con el tiosulfato para formar tiocianatos, quelatos o compuestos inertes no txicos que se eliminan por va urinaria. Esta reaccin se favorece ya que el tiosulfato de sodio provee de azufre sulfano, el cual es requerido por la enzima heptica rodanasa para metabolizar el cianuro a tiocianato. La disponibilidad de azufre sulfano en el organismo humano es autolimitada. Las cantidades de azufre sulfano endgeno contenidas en los aminocidos que contienen azufre son insuficientes durante las intoxicaciones con cianuro o con compuestos cianognicos.
16

PRESENTACION: Frasco de 12.5 g /50 ml. POSOLOGIA: DOSIS ADULTO: 50 ml de 12.5 g a una velocidad de 2.5 ml a 5 ml por minuto en un perodo de tiempo de 10 a 20 minutos. DOSIS PEDIATRICA: En nios se administran 1.6 ml/kg en un espacio de tiempo de 10 a 20 minutos VIA DE APLICACIN: Intravenosa, en un perodo de tiempo de 10 a 20 minutos NOMBRE Europeo) DEL ANTDOTO: Hidroxicobalamina (Esquema
Mecanismo de accin: Permite la formacin de nuevos compuestos no txicos, en este caso, se une el anin cinico a la cobalamina para formar cianocobalamina. PRESENTACIN: Caja con 5 ampolletas de 3 ml cada una POSOLOGA: Aplicar una a dos ampolletas de acuerdo a dosis respuesta. VA DE APLICACIN: Intramuscular 9.- TRATAMIENTO MDICO NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg. POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de choque es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
17

ACIDO CLORHDRICO 1.- NOMBRE QUMICO: ACIDO CLORHDRICO CAS: 7647-01-0 Estado Fsico: Gas: de incoloro a color ligeramente amarillento y con olor agudo e irritante. Se transporta industrialmente como gas licuado comprimido. 2.- SINNIMOS: Cloruro de Hidrgeno Anhidro, Cloruro de Hidrgeno Acuoso, cido Hidroclrico y cido Muritico. Usado frecuentemente en soluciones acuosas. 3.- IDLH: 50 ppm
4.- TLV - TWA: 5 ppm LMPE-PPT: No tiene. LMPE-Corto Tiempo: 5 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Ingestin Cutnea Ocular
6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: irritacin severa con tos en accesos y ardor farngeo. Cutneo: quemaduras de 1er. Grado. Ocular: edema palpebral, lagrimeo, escozor.
18

MODERADO: Respiratoria: edema de glotis. SEVERO: Respiratoria: edema de glotis, edema bronco-pulmonar irritativo, muerte por asfixia. Ingestin: quemaduras graves en boca, esfago, estmago, que producen dolor a la deglucin, dolor abdominal, polidipsia, nuseas y vmitos, colapso y muerte. Cutneo: quemaduras y ulceraciones severas. Ocular: irritacin severa culo-palpebral, con ardor, escozor y lagrimeo, disminucin de la agudeza visual o prdida total de la visin. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro inmediato de la exposicin con la Brigada de Rescate perfectamente equipada con Equipo Autnomo de Respiracin con suministro de aire. B) Traslado a un rea bien ventilada. C) Por inhalacin: a. Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante suministro de oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. b. Tratar el edema bronco-pulmonar con esteroides. c. Tratar estado de choque. d. Tratar neumona bacteriana con antibitico terapia. D) Por ingestin: a. NO provocar vmito ni efectuar lavado gstrico b. Diluir de inmediato el cido 100 veces aproximadamente mediante ingestin de agua fra o leche. c. Analgsicos va intravenosa. d. Administrar Hidrxido de Magnesio e. Mantener va area permeable, en caso de asfixia por edema de la glotis. f. Prevenir estenosis esofgica con esteroides parenterales.
19

g. Si se sospecha perforacin esofgica o gstrica NO administrar nada va oral. E) Contacto cutneo: a. Lavar la piel con abundante agua, por 15 minutos mnimo. b. No usar antdotos qumicos. c. Tratar zona afectada como una quemadura trmica. F) Por contaminacin ocular: Lavado ocular con agua a baja presin. Colocar antibitico local, cubrir con gasa estril y valoracin inmediata por oftalmlogo 8.- TERAPIA ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: Despus de los Primeros Auxilios trasladar al paciente a un hospital para valorar realizacin de endoscopa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg. POSOLOGA: La dosis inicial en adultos puede variar de 5 a 60 mg por da dependiendo de la gravedad del caso. VA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Hidrxido de Magnesio. PRESENTACIN: Frasco conteniendo Gel de Hidrxido de Aluminio equivalente a 3.7 g, de hidrxido de aluminio, Gel de Hidrxido de Magnesio equivalente a 4.0 g de hidrxido de magnesio, Dimeticona 0.5 g Vehculo c.b.p. 100 ml. POSOLOGA: La dosis inicial si no hay contraindicacin para la va oral es de 100 a 200 ml. VA DE APLICACIN: Oral
20

ACIDO FLUORHDRICO 1.- NOMBRE QUMICO: ACIDO FLUORHDRICO CAS: 7664-39-3 Estado Fsico: Gas incoloro. En el medio industrial tambin existe como gas licuado comprimido que se transporta en cilindros. Tiene un fuerte olor irritante. 2.- SINNIMOS: Fluoruro de Hidrgeno Anhidro, Fluoruro de Hidrgeno Acuoso, Hidrgeno Fluorado, cido Hidroflurico. 3.- IDLH: 30 ppm 4.- TLV - TWA: 0.5 ppm LMPE-PPT: No tiene. LMPE-Corto Tiempo: 3 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Cutnea Ingestin 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Exposicin de baja concentracin al gas del HF que combinado con la humedad del aire produce una neblina blanca muy irritante y pungente: Respiratoria: tos, dificultad para respirar, irritacin de nariz y garganta Ocular: conjuntivitis, lagrimeo.
21

SEVERO: Exposicin a la forma lquida y gaseosa del HF en altas concentraciones: Respiratoria: edema de glotis, edema pulmonar Cutnea: quemaduras muy dolorosas, acartonadas, de color gris violceo, ulceraciones necrticas ( dermolisis txica ) Ocular: edema palpebral, hiperemia conjuntival, perforacin corneal Ingestin: quemaduras del tracto gastrointestinal, dolor abdominal, nuseas y vmito con posible contenido hemtico. A nivel sistmico electroltico los efectos txicos agudos graves por exposicin al cido sulfhdrico son los siguientes: Hipocalcemia: el anin fluoruro (F-) tiene una gran apetencia por el calcio (Ca+2) endgeno el cual va a disminuir en la sangre produciendo la hipocalcemia. El anin fluoruro al combinarse con calcio forma fluoruros de calcio (CaF2). A nivel cardiaco: la hipocalcemia produce intervalos prolongados QT (irritabilidad miocrdica) y Contracciones Ventriculares Prematuras (CVPs) que pueden llevar a una taquicardia ventricular polimrfica (torsades de pointes), fibrilacin ventricular y paro cardiaco. Hiperkalemia: que resulta de la liberacin intracelular de potasio, predispone a un complejo QRS prolongado y bradicardia que puede llevar a su vez a un paro cardiaco Hipomagnesemia: el anin fluoruro, por su gran reactividad, reacciona con el magnesio formando fluoruros de magnesio, disminuyendo la cantidad de ste en la sangre y produciendo hipomagnesemia. Estos desequilibrios electrolticos tienen un gran efecto en los tejidos excitables: sistema nervioso, msculo esqueltico, msculo cardiaco y msculo liso. Esto se manifiesta en el severo dolor neuroptico en 22

el sitio que tuvo contacto con el HF y ttanos a nivel del msculo esqueltico. Los daos txicos agudos a nivel cardiaco ya se explicaron en el prrafo anterior. 7.- PRIMEROS AUXILIOS A) Retiro de la exposicin por el personal de la Brigada de Rescate utilizando obligatoriamente Equipo de Respiracin Autnomo tipo C. B) Por inhalacin: a) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: b) Respiracin artificial con respirador mecnico c) Suministrar oxgeno al 100% 3 a 4 litros por minuto. d) Tratar el Edema Pulmonar. C) Por contacto cutneo: a) Quitar y aislar la ropa, joyera y calzado contaminados en bolsas dobles de polietileno. La joyera puede ser descontaminada pero la piel de los zapatos y otros materiales porosos no pueden ser descontaminados y deben desecharse y confinarse adecuadamente. b) Baar al trabajador con agua corriente con estropajo y jabn, de manera enrgica por espacio de 15 minutos para descontaminar adecuadamente la piel. Debe ponerse atencin en descontaminar pliegues, axilas, rea genital y pies. En este punto debe tenerse en cuenta, que si se llega a tener un gran nmero de intoxicados, un minuto para descontaminar al trabajador puede ser suficiente en el caso de tener, por ejemplo, 6 trabajadores intoxicados. Esto proporciona mejores resultados que descontaminar a un solo trabajador por espacio de 15 minutos. La mayora de las contaminaciones por slidos o lquidos se pueden remover quitando la ropa del trabajador y aplicando una rpida y breve descontaminacin.
23

D) Por contacto ocular: a) En caso de contacto con los ojos: lavarlos con abundante agua o solucin fisiolgica por lo menos durante 20 minutos. b) Aplicacin de dos gotas de Gluconato de Calcio al 1.25% en cada ojo cada 5 minutos durante el proceso de irrigacin. c) Cubrir los ojos con apsitos estriles. d) El uso de lentes de Morgan con anestsicos locales oftlmicos, como la proparocana, pueden facilitar la descontaminacin ocular y realizarla en mejores condiciones para el paciente y facilitar las acciones del mdico tratante. Se debe restablecer el pH del saco conjuntival a 7. E) Por ingestin: a) No inducir el vmito. b) Efectuar lavado gstrico a base de leche. c) Administrar lquidos a libre demanda. d) Algunos autores recomiendan anticidos que contengan magnesio o la misma leche, para formar sales insolubles de fluoruro de calcio o fluoruro de magnesio, para prevenir la absorcin sistmica de flor. Esto no ha sido comprobado. En los pacientes con importante quemaduras a nivel oro-farngeo no debe drseles nada por va oral. F) Mantener en reposo y con temperatura corporal normal. 8.- TERAPIA ANTIDOTAL: NOMBRE DEL ANTDOTO: Gluconato de Calcio Indicaciones: Quemaduras en piel por HFL, intoxicacin sistmica por HFL. Mecanismo de accin: Los iones solubles de calcio (Ca+2) se enlazan con los iones solubles de flor (F-) para producir las insolubles y, por lo tanto, inactivas sales de fluoruro de calcio (CaF2). Adems, el calcio medicinal
24

exgeno llena los sitios sin calcio endgeno y neutraliza los efectos de la hiperkalemia. Contraindicaciones: Hipercalcemia concurrente Toxicidad concurrente por digoxina Toxicidad concurrente por digitoxina Intoxicacin concurrente con otros glicsidos cardiacos como el oleander Complicaciones y efectos adversos: Hipercalcemia Irritacin local y dolor en los sitios de inyeccin DAO EN PIEL: NOMBRE DEL ANTDOTO: Gluconato de Calcio al 10% PRESENTACIN: Ampolleta de 10 ml conteniendo 1 g. (I g = 4.6 mEq de calcio). POSOLOGA: En quemaduras de piel se indica la inyeccin de 0.5 ml de Gluconato de Calcio al 10% diluido en solucin fisiolgica para alcanzar una concentracin al 5% del Gluconato, con la aplicacin de anestesia local. VA DE APLICACIN: Subcutnea: inyeccin intralesional y sublesional NOMBRE DEL ANTDOTO: Gluconato de Calcio al 2.5% PRESENTACIN: Tubo de 25 g en Gel. POSOLOGA: En quemaduras en piel aplicar en la regin lesionada frotando la zona en forma circular por espacio de 15 minutos. Repetir cada 2-3 horas dependiendo de la evolucin del cuadro doloroso, realizando lavado de la zona, previo a la siguiente aplicacin del gel. Este procedimiento deber continuarse durante las 24 a 36 horas posteriores, dependiendo de la evolucin del cuadro doloroso. VA DE APLICACIN: Tpica. ADDENDUM: De no contar con la presentacin en gel, ste se puede preparar de la siguiente manera: Un tubo de 100 g de jalea lubricante (K-Y) mezclada en un frasco con 2 y media ampolletas de Gluconato de Calcio al 10%. Batir durante 20 a 30 minutos y aplicar posteriormente en forma local frotando sobre el rea lesionada. 25

DAO EN LA PARTE DISTAL DE LOS DEDOS DE LA MANO.NOMBRE DEL ANTDOTO: Gluconato de Calcio al 10% PRESENTACIN: Ampolletas de 10 ml conteniendo 1 g. POSOLOGA: En caso de lesiones por contacto con el HFL en la parte distal de los dedos de las manos se deber aplicar 10 ml de Gluconato de Calcio al 10% diluido en 40 a 50 ml de solucin glucosada al 5% a travs de la arteria radial o la arteria braquial de la extremidad afectada, con infusiones continuas cada 3 a 4 horas, hasta controlar el dolor. VA DE APLICACIN: Intra-arterial Igualmente, se recomienda la aplicacin de gel de Gluconato de Calcio de 2.5 hasta 10% de dilucin o incluso no diluido al 10% sin gel en el interior de un guante quirrgico, que se le colocar en la mano lesionada del trabajador para ejercer accin tpica persistente. DAO A NIVEL OCULAR: Preparar la siguiente dilucin: 1 ampolleta de Gluconato de Calcio al 10% en 30 ml de solucin fisiolgica. La dilucin representa una concentracin de Gluconato de Calcio al 1.25%. Con esta solucin aplicar 2 gotas en los ojos cada 5 minutos. Aplicar cada 2-4 horas de acuerdo a la evolucin del cuadro doloroso. DAO POR INGESTIN: En caso de ingestin, se recomienda administrar 10 ml de solucin de Gluconato de Calcio al 10%. Repetir hasta que desaparezcan los sntomas. VAS DE APLICACIN: Intravenosa. DAO SISTMICO: En caso de intoxicacin sistmica por HFL se recomienda el Gluconato de Calcio al 10% de 10 a 30 ml de acuerdo al siguiente esquema: DOSIS ADULTO: 10 a 30 ml, IV DOSIS PEDITRICA: 0.2 a 0.3 ml/kg, IV 26

Asegrese que la inyeccin IV o IA (intra-arterial) est bien colocada, pues las infiltraciones pueden producir sales de calcio que ocasionan necrosis tisular local. 9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Succinato sdico de hidrocortisona PRESENTACIN: Frasco mpula con liofilizado de 500 mg con ampolleta conteniendo diluyente de 5 ml. POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de shock es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
27

ACIDO SULFHDRICO 1.- NOMBRE QUMICO: ACIDO SULFHDRICO CAS: 7783-06-4 Estado Fsico: Gas incoloro con olor a huevos podridos. Aunque el olor no puede ser un signo de advertencia toxicolgica porque el cido Sulfhdrico produce falta de olfaccin temporal (Anosmia Transitoria). Industrialmente se transporta como gas licuado comprimido. 2.- SINNIMOS: cido Hidrosulfrico, Gas Amargo, Hidrgeno Sulfurado, Sulfuro de Hidrgeno, Hidrgeno Sulfuretado. 3.- IDLH: 100 ppm 4.- TLV TWA: 1 ppm LMPE-PPT: 10 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria. Recurdese que el cido Sulfhdrico (H2S) es un gas. Ocular. Recurdese que el H2S es un gas irritante hidrosoluble en el agua ocular. 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: tos, expectoracin, nusea, somnolencia y disminucin de la percepcin olfatoria (puede producir anosmia transitoria). Ocular: conjuntivitis, lagrimeo, blefaroespasmo (cierre de prpados por reflejo).
28

MODERADO: Respiratoria: vmitos, diarrea, vrtigo, disnea por bronconstriccin, dolor abdominal, cefalea, debilidad en extremidades inferiores, anosmia transitoria, hiperexcitabilidad. Ocular: queratoconjuntivitis, ulceraciones superficiales en crnea, fotofobia. SEVERO: Respiratoria: prdida de la conciencia, convulsiones epileptiformes, espasmo severo de los msculos crvicodorsales, con opisttonos (ttanos dorsal) y risa sardnica, conducta esquizoide, dilatacin pupilar, edema pulmonar, depresin del centro respiratorio que lleva al paro respiratorio y a la muerte. Ocular: queratoconjuntivitis, ulceraciones superficiales en crnea, fotofobia. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin por el personal de la Brigada de Rescate utilizando obligatoriamente Equipo de Respiracin Autnomo. B) Por inhalacin: a) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: b) Suministrar oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. c) Tratar el Edema Pulmonar. d) Suministrar el Tratamiento Antidotal de acuerdo al caso. C) Por contacto cutneo: a) Quitar y aislar la ropa y calzado contaminados. Recurdese que el cido sulfhdrico es un gas y que la descontaminacin de la piel no es estrictamente necesaria, aunque por conveniencia y para evitar el mal olor a huevos podridos es muy conveniente quitar
29

y aislar la ropa en bolsas dobles de polietileno y despus lavarlas en lugares ventilados. b) Aunque no es estrictamente necesario, se recomienda baar al trabajador con agua corriente con estropajo y jabn, de manera enrgica por espacio de 10 minutos, para quitar cualquier posible impregnacin que haya atravesado la ropa de trabajo y haya llegado a la piel. D) Por contacto ocular: 1. En caso de contacto con los ojos: lavarlos con abundante agua o solucin fisiolgica por lo menos durante 20 minutos. 2. El uso de lentes de Morgan con anestsicos locales oftlmicos, como la proparocana, pueden facilitar la descontaminacin ocular y realizarla en mejores condiciones para el paciente y facilitar las acciones del mdico tratante. Se debe restablecer el pH del saco conjuntival a 7. 3. Cubrir los ojos con apsitos estriles. E) Mantener en reposo y con temperatura corporal normal. 8.- TERAPIA ANTIDOTAL NOMBRE DEL ANTDOTO: Nitrito de Amilo Indicaciones: Se considera un antdoto de primeros auxilios para intoxicaciones leves que no hayan comprometido la funcin respiratoria del trabajador intoxicado, es decir, que no se encuentre en paro cardiorrespiratorio. Algunos autores lo consideran incluso no til ni necesario en el Botiqun de Antdotos, mientras otros lo consideran adecuado en el tipo de intoxicaciones antes sealadas e informan de buenos resultados. Mecanismo de accin: El Nitrito de Amilo, al igual que el Nitrito de Sodio, forma metahemoglobina, lo cual permite que el anin hidrosulfuro (HS-) del H2S se combine con el in frrico (Fe+3) de la metahemoglobina
30

para formar sulfometahemoglobina, en lugar de unirse al in frrico (Fe+3) de las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales. Al evitar esta asociacin (anin hidrosulfuro + citocromo oxidasa) se permite la restauracin de la respiracin aerbica a nivel celular, es decir, se permite la libre transferencia de electrones, la formacin del oxgeno molecular y la formacin de ATP, en una palabra, se restablece la cadena respiratoria mitocondrial y el proceso de la fosforilacin oxidativa. Contraindicaciones: Relativas: Hipotensin significativa Metahemoglobinemia >40% (presentacin de cianosis en piel, labios y lechos ungueales, cefalea, mareos, astenia y disnea) Intoxicacin por monxido de carbono Absoluta: Alergia Complicaciones y efectos adversos: Cefalea Hipotensin Taquicardia refleja Hipoperfusin PRESENTACIN: Aspirol (ampolleta de cartn) de 0.2 ml. POSOLOGA: Siempre y cuando el trabajador conserve su funcin respiratoria, es decir, que no se encuentre en paro cardiorrespiratorio, romper un aspirol en una gasa o en un pauelo, de tal forma que el accidentado respire los vapores durante 15 segundos hasta por 5 lapsos en los prximos tres minutos, cada uno con intervalos de descanso de 15 segundos. Terminada la quinta aplicacin debe dejarse que el trabajador respire aire fresco aproximadamente 2 minutos y medio. El tratamiento debe continuarse de acuerdo a la dosis respuesta. En general, el trabajador intoxicado con un cuadro clnico leve responde con las primeras aplicaciones de Nitrito de Amilo.
31

VA DE APLICACIN: Por inhalacin del contenido de la ampolleta al romperse. INTOXICACIONES LEVES, MODERADAS Y GRAVES NOMBRE DEL ANTDOTO: Nitrito de Sodio Indicaciones: Se recomienda como el antdoto de eleccin en cualquier tipo de intoxicacin por cido Sulfhdrico tanto en Intoxicaciones leves, moderadas y/o graves. Contraindicaciones: Relativas: Hipotensin significativa Metahemoglobinemia >30% (presentacin de cianosis en piel, labios y lechos ungueales, cefalea, mareos, astenia y disnea) Intoxicacin por monxido de carbono Absoluta: Alergia Mecanismo de accin: Al producir metahemoglobina, es decir al oxidar a la hemoglobina, permite que el anin hidrosulfuro (HS-) se combine con el in frrico (Fe3+) de la metahemoglobina para formar sulfometahemoglobina, liberando la accin txica de los sulfuros a nivel de su enlace con el in frrico (Fe3+) de las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales . El objetivo es restablecer el metabolismo aerbico a nivel celular inhibido por los sulfuros, en este caso por el anin hidrosulfuro. Recurdese que el 50% del hierro a nivel humano se encuentra en estado ferroso (Fe2+) en la hemoglobina, protena de transporte del oxgeno en los glbulos rojos o eritrocitos. Solamente el 0.5% de todo el hierro a nivel humano se encuentra en estado frrico (Fe3+) en las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales. De aqu, la gran reserva que tiene el ser humano para transformar el hierro ferroso
32

a frrico para la formacin de metahemoglobina que puede combinarse, como se acaba de sealar, con los sulfuros, liberndolos de su combinacin txica con las citocromo oxidasas mitocondriales. Complicaciones y efectos adversos: Cefalea Hipotensin Taquicardia refleja Hipoperfusin (choque) Metahemoglobinemia excesiva (Rara. Generalmente slo en nios cuando se les llega a administrar por arriba de las dosis sugeridas o cuando presentan anemia concomitante). PRESENTACIN: Frasco mpula de 10 ml al 3%. POSOLOGA: DOSIS ADULTO: 1 c.c. de la solucin en 9 c.c. de agua destilada, solucin fisiolgica o glucosada al 5%, en un lapso de 3 a 5 minutos si es al 25%. Un frasco mpula de 10 ml sin diluir si est al 3% administrar en 2 a 3 minutos. DOSIS PEDITRICA: 0.12 a 0.33 ml/kg (sin rebasar un mximo de 10 ml) a aplicar en un tiempo no menor a 5 minutos. Tanto en adultos como en nios, se puede repetir la mitad de la dosis si no hay una respuesta clnica adecuada despus de 30 minutos. Esta indicacin es independiente de cualquier nivel de metahemoglobinemia. VA DE APLICACIN: Intravenosa. 9.- TRATAMIENTO MDICO NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg.
33

POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de shock es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
34

ACIDO SULFRICO 1.- NOMBRE QUMICO: ACIDO SULFRICO CAS: 7446-09-5 Estado Fsico: Lquido incoloro, inodoro, color caf obscuro. Se utiliza en soluciones acuosas. Como compuesto puro se presenta en estado fsico slido a una temperatura menor a los 10.5 C 2.- SINNIMOS: 3.- IDLH: 15 mg/m3 Licor de azufre, Aceite de Vitriolo
4.- TLV - TWA: 0.2 mg/m3 LMPE-PPT: 1 mg/m3 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Ingestin Cutnea Ocular
6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: secrecin nasal, estornudos, sensacin de ardor en faringe y retroesternal. Cutnea: dermatitis de contacto irritativa. Ocular: ardor ocular, lagrimeo e hiperemia conjuntival. Ingestin: coloracin caf claro de los dientes. MODERADO: Respiratoria: tos, disnea, estertores.
35

Cutnea: quemaduras similares a las trmicas que inclusive pueden llevar al estado de choque. Ocular: conjuntivitis severa. Ingestin: estriaciones caf claro en el esmalte de los dientes SEVERO: Respiratoria: edema agudo pulmonar, prdida de la conciencia. Ingestin: caries y destruccin rpida e indolora de la corona del diente. Cutnea: necrosis del tejido. Ocular: queratoconjuntivitis, lceras cornales. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin. B) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: Respiracin artificial con respirador mecnico Suministrar oxgeno C) Quitar y aislar la ropa y calzado contaminados. D) Enjuagar con abundante agua o solucin fisiolgica los ojos y / o piel en caso de contacto por lo menos durante 20 a 30 minutos y cubrir con gasa estril. E) Mantener en reposo y con temperatura corporal normal. F) NO EFECTUAR LAVADO GASTRICO G) Si el estado de alerta est conservado y han transcurrido menos de 30 minutos desde la ingestin del txico, se le da a tomar agua fra y/o leche. Despus de los primeros auxilios trasladar al paciente a un hospital para valorar realizacin de endoscopa. H) Tratar el estado de choque. I) En caso de contacto cutneo, lavado con agua abundante. 8.- TERAPIA ANTIDOTAL: No existe.
36

9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Succinato sdico de hidrocortisona PRESENTACIN: Frasco mpula con liofilizado de 500 mg. con ampolleta conteniendo diluyente de 5 ml. POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de choque es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VIA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Ketorolaco PRESENTACIN: Tabletas de 10 mg. y solucin inyectable de 1 ml (30 mg/ml ) POSOLOGA: 1 ampolleta o una tableta cada 4 a 6 horas. Sin exceder de 120 mg en 24 horas en la va parenteral. VA DE APLICACIN: Intravenosa, Intramuscular. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Hidrxido de Magnesio PRESENTACIN: Frasco con 160 ml y 220 ml POSOLOGA: 100 a 200 ml VA DE APLICACIN: Oral
37

ACRILONITRILO 1.- NOMBRE QUMICO: Acrilonitrilo. CAS: 107-13-1 Estado Fsico: Lquido incoloro a amarillo plido con olor desagradable. 2.- SINNIMOS: Cianuro Vinlico, Propenonitrilo, Cianoetileno. 3.- IDLH: 85 ppm 4.- TLV TWA: 2 ppm LMPE-PPT: 2 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Ingestin Cutnea Ocular
6.- CUADRO CLINICO: LEVE: Respiratoria: cefalea, vmito, tos, opresin torcica, irritacin en la mucosa orofarngea, Cutnea: irritacin de la piel. Ocular: irritacin ocular. Ingestin: diarrea. MODERADO: Respiratoria: arritmia. desmayo, taquicardia, respiracin irregular,
38

SEVERO: Respiratoria: convulsiones, midriasis, disnea, colapso cardiovascular, hipotensin arterial y paro cardiorrespiratorio. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin B) Quitar la ropa contaminada y baar al trabajador con agua corriente con estropajo y jabn, de manera enrgica por espacio de 20 minutos para descontaminar adecuadamente la piel. C) En caso de ingestin NO SE PROVOCAR EL VMITO. D) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: a. Respiracin artificial con respirador mecnico b. Suministrar oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. E) En caso de ingestin, lavado gstrico. 8.- TERAPIA ANTIDOTAL INTOXICACIN LEVE: NOMBRE DEL ANTDOTO: Nitrito de Amilo Indicaciones: Se considera un antdoto de primeros auxilios para intoxicaciones leves que no hayan comprometido la funcin respiratoria del trabajador intoxicado, es decir, que no se encuentre en paro cadiorrespiratorio. Algunos especialistas lo consideran no til ni necesario en el botiqun de antdotos, otros lo consideran adecuado en el tipo de intoxicaciones leves e informan de buenos resultados. Mecanismo de accin: El Nitrito de Amilo, al igual que el Nitrito de Sodio, forma metahemoglobina, lo cual permite que el anin cinico (CN-) del Acrilonitrilo u otros compuestos como el cido Cianhdrico o algunas 39

sales de cianuro como el Cianuro de Potasio o Cianuro de Sodio, se combine con el in frrico (Fe+3) de la metahemoglobina para formar cianometahemoglobina, en lugar de unirse al in frrico (Fe+3) de las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales. Al evitar la asociacin (anin cinico + citocromo oxidasa) se permite la restauracin de la respiracin aerbica a nivel celular, es decir, se permite la libre transferencia de electrones, la formacin del oxgeno molecular y la formacin de ATP, en sntesis, se restablece la cadena respiratoria mitocondrial y el proceso de la fosforilacin oxidativa. Contraindicaciones: Relativas: Hipotensin significativa Metahemoglobinemia >40% (presentacin de cianosis en piel, labios y lechos ungueales, cefalea, mareos, astenia y disnea) Intoxicacin por monxido de carbono Absoluta: Alergia Complicaciones y efectos adversos: Cefalea Hipotensin Taquicardia refleja Hipoperfusin (choque) PRESENTACIN: Aspirol (ampolleta de cartn) de 0.2 ml. POSOLOGA: Siempre y cuando el trabajador conserve su funcin respiratoria, es decir, que no se encuentre en paro cardiorrespiratorio, romper un aspirol en una gasa o en un pauelo, de tal forma que el accidentado respire los vapores durante 15 segundos hasta por 5 lapsos en los prximos tres minutos, cada uno con intervalos de descanso de 15 segundos. Terminada la quinta aplicacin debe dejarse que el trabajador respire aire fresco aproximadamente 2 minutos y medio. Romper otra ampolleta y reiniciar la aplicacin con el mismo ritmo explicado anteriormente. 40

El tratamiento debe continuarse de acuerdo a la dosis respuesta. En general, el trabajador intoxicado con un cuadro clnico leve responde con las primeras aplicaciones de Nitrito de Amilo. VA DE APLICACIN: Inhalacin. INTOXICACIN LEVE, MODERADA Y SEVERA: NOMBRE DEL ANTDOTO: Nitrito de Sodio Indicaciones: Se recomienda al Nitrito de Sodio como antdoto de eleccin en las intoxicaciones con Acrilonitrilo, tanto en intoxicaciones leves, moderadas y/o graves. Contraindicaciones: Relativas: Hipotensin significativa Metahemoglobinemia >30% (presentacin de cianosis en piel, labios y lechos ungueales, cefalea, mareos, astenia y disnea) Intoxicacin por monxido de carbono Absoluta: Alergia Mecanismo de accin: Al producir metahemoglobina, es decir al oxidar a la hemoglobina, permite que el anin cinico (CN-) se combine con el in frrico (Fe3+) de la metahemoglobina para formar cianometahemoglobina, liberando la accin txica del anin cinico a nivel de su enlace con el in frrico de las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales. El objetivo es restablecer el metabolismo aerbico a nivel celular, inhibido por el anin cinico. Recurdese, que el 50% del hierro a nivel humano se encuentra en estado ferroso (Fe2+) en la hemoglobina, protena de transporte del oxgeno en los glbulos rojos o eritrocitos. Solamente el 0.5% de todo el hierro a nivel humano se encuentra en estado frrico en las enzimas citocromo oxidasas mitocondriales. De aqu, la gran reserva que tiene el ser humano para transformar el hierro ferroso a frrico para la formacin de metahemoglobina, que puede combinarse, como se acaba de sealar, con los aniones cinicos,
41

liberndolos de su combinacin txica con las citocromo oxidasas mitocondriales. Complicaciones y efectos adversos: Cefalea Hipotensin Taquicardia refleja Hipoperfusin Metahemoglobinemia excesiva (Rara. Generalmente slo en nios cuando se les llega a administrar por arriba de las dosis sugeridas o cuando presentan anemia concomitante). PRESENTACIN: Frasco mpula de 10 ml al 3%. POSOLOGA: DOSIS ADULTO: 1 c.c. de la solucin en 9 c.c. de agua destilada, solucin fisiolgica o glucosada al 5%, en un lapso de 3 a 5 minutos si es al 25%. Un frasco mpula de 10 ml sin diluir si est al 3% administrar en 2 a 3 minutos. DOSIS PEDITRICA: 0.12 a 0.33 ml/kg (sin rebasar un mximo de 10 ml) a aplicar en un tiempo no menor a 5 minutos. Tanto en adultos como en nios, se puede repetir la mitad de la dosis si no hay una respuesta clnica adecuada despus de 30 minutos. Esta indicacin es independiente de cualquier nivel de metahemoglobinemia. VA DE APLICACIN: Intravenosa. INTOXICACIN MODERADA A GRAVE: NOMBRE DEL ANTDOTO: cido etilen-diamino/tetra actico dicobltico (EDTA-2 Co) (Klocyanor). Indicaciones: Intoxicaciones graves por agentes qumicos que contienen el anin cinico.
42

Mecanismo de accin: Neutraliza la accin txica del anin cinico al formar nuevos compuestos inertes o quelatos. Es decir, en este caso, el anin cinico se combina qumicamente con el cobalto del Klocyanor y neutralizar su accin txica, al evitar que el anin cinico se combine con las citocromo oxidasas mitocondriales e impida el metabolismo aerbico celular. PRESENTACIN: Ampolleta de 20 ml POSOLOGA: 2 ampolletas de 20 ml seguida de la aplicacin de 50 ml de solucin glucosada hipertnica. Si la mejora es mnima y la presin arterial no sube dentro de los 5 minutos siguientes, aplicar una ampolleta ms de 20 ml con 50 ml de solucin glucosada al 50%. VA DE APLICACIN: Intravenosa. INTOXICACIONES MODERADAS Y GRAVES NOMBRE DEL ANTIDOTO: Tiosulfato de sodio Indicaciones: intoxicaciones con cianuro y compuestos cianognicos Contraindicaciones: Relativas: Vas areas no protegidas, debido a que muchos pacientes vomitarn y pueden bronco-aspirar Absoluta: Ninguna Complicaciones y Efectos Adversos: Nuseas Vmitos Dolor local en el lugar de las inyecciones Mecanismo de accin: Se forman nuevos compuestos qumicos al combinarse el anin cinico con el tiosulfato para formar tiocianatos, quelatos o compuestos inertes no txicos, que se eliminan por va urinaria. Esta reaccin se favorece ya que el tiosulfato de sodio provee de azufre sulfano el cual es requerido por la enzima heptica rodanasa para metabolizar
43

el cianuro a tiocianato. La disponibilidad de azufre sulfano en el organismo humano es autolimitada. Las cantidades de azufre sulfano endgeno contenidas en los aminocidos que contienen azufre son insuficientes durante las intoxicaciones con cianuro o con compuestos cianognicos. PRESENTACION: Frasco de 12.5 g /50 ml. POSOLOGIA: DOSIS ADULTO: 50 ml a una velocidad de 2.5 ml a 5 ml por minuto en un perodo de tiempo de 10 a 20 minutos. DOSIS PEDIATRICA: En nios se administran 1.6 ml/kg en un espacio de tiempo de 10 a 20 minutos VIA DE APLICACIN: Intravenosa, en un perodo de tiempo de 10 a 20 minutos. INTOXICACIONES LEVES, MODERADAS Y SEVERAS NOMBRE Europeo) DEL ANTDOTO: Hidroxicobalamina (Esquema
Mecanismo de accin: Permite la formacin de nuevos compuestos no txicos, en este caso, se une el anin cinico a la cobalamina para formar cianocobalamina. PRESENTACIN: Caja con 5 ampolletas de 3 ml cada una POSOLOGA: 1 ampolleta cada 24 a 48 horas VA DE APLICACIN: Intramuscular 9.- TRATAMIENTO MEDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Succinato sdico de hidrocortisona PRESENTACIN: Frasco mpula con liofilizado de 500 mg. con ampolleta conteniendo diluyente de 5 ml.
44

POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de choque es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
45

AMONIACO (ANHIDRO) 1.- NOMBRE QUMICO: AMONIACO (ANHIDRO) CAS: 7664-41-7 Estado Fsico: Gas incoloro con olor irritante y sofocante. Industrialmente se transporta como gas licuado comprimido. 2.- SINNIMOS: 3.- IDLH: 300 ppm 4.- TLV - TWA: 25 ppm LMPE PPT: 25 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Ingestin Cutnea Ocular Trihidruro de Nitrgeno
6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: irritacin de ojos, garganta y nariz (recurdese que el amoniaco es un irritante altamente hidrosoluble, que al combinarse con el agua de los ojos o de las mucosas, forma hidrxido de amoniaco, una base altamente irritante, que produce los efectos antes sealados), opresin y dolor en el pecho, disnea, mareos, vmito, cefalea. Ingestin: dolor intenso en boca, trax y abdomen. Cutneo: quemaduras de 1er. Grado Ocular: dolor inmediato e intenso
46

MODERADO: Respiratoria: esputo espumoso de color rosado, hemoptoico, sinusitis qumica, laringoespasmo y/o broncoespasmo. Ingestin: colapso similar al choque. Ocular: conjuntivitis qumica. SEVERO: Respiratoria: Edema Agudo Pulmonar (EAP) no cardiognico, pudiendo aparecer el EAP como efecto retardado a las 24-72 hrs. Ingestin de amoniaco lquido: perforacin gstrica o esofgica, fiebre, rigidez de los msculos de la pared abdominal. Cutneo: dolor intenso y quemaduras de 3er. Grado. Ocular: catarata, atrofia de retina e iris. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin por personal de Brigadas de Rescate utilizando obligatoriamente Equipo de Aire Autnomo. B) Traslado a un rea bien ventilada. C) Si hubo contacto con amoniaco lquido o con altas concentraciones de gas amoniaco, retiro inmediato de la ropa contaminada y realizar lavado con agua corriente, durante 15 minutos y posterior (no antes) consulta con Dermatologa o Ciruga Plstica. Recurdese que la piel sudorosa y hmeda debe lavarse intensamente por las propiedades altamente hidrosolubles del amoniaco. D) Por inhalacin: a. Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante suministro de oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. b. Tratar el edema bronco-pulmonar con esteroides. c. Tratar estado de choque. d. Por ingestin de amoniaco lquido: No debe inducirse el vmito ni realizar lavado gstrico. Si el estado de alerta est conservado y han transcurrido menos de 30 minutos desde la 47

ingestin del txico, se le da a tomar agua fra o leche. Despus de los primeros auxilios trasladar al paciente a un hospital para valorar realizacin de endoscopa. E) Por contacto cutneo: Lavar la piel con abundante agua, realizando lavado enrgico con agua y jabn, por lo menos durante 20 minutos. F) Por contaminacin ocular: Lavado ocular con agua por lo menos durante 15 minutos, irrigacin repetida con solucin salina normal y valoracin inmediata por oftalmlogo. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. En algunos casos se recomienda la aplicacin cutnea local de vinagre diluido. 9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg. POSOLOGA: La dosis inicial en adultos puede variar de 5 a 60 mg por da dependiendo de la gravedad del caso. VA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Succinato sdico de hidrocortisona. PRESENTACIN: Frasco mpula con liofilizado de 500 mgs. con ampolleta conteniendo diluyente de 5 ml. POSOLOGA: 500 mgs. cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de shock es de 50 mgs. por kg. de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Aminofilina. PRESENTACIN: ampolleta con 10 ml de solucin inyectable contiene: Aminofilina Dihidrato 250 mg. POSOLOGA: 5 mg/kg. Administrar en 20 minutos, dosis inicial repetir en una hora segn el caso, hasta controlar la constriccin pulmonar. Para nios de 0.5 mg/kg/hora. 48

VA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Furosemide PRESENTACIN: Ampolleta con 2 ml. de solucin inyectable contiene: Furosemide 20 mg Vehculo c.b.p. 2 ml. Caja con 5 ampolletas. POSOLOGA: La dosis inicial recomendada es de 20 a 40 mg/da administrada como inyeccin intravenosa en bolo. Se harn los ajustes necesarios de acuerdo con la respuesta obtenida. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
49

BUTANO 1.- NOMBRE QUMICO: BUTANO CAS: 106-97-8 Estado Fsico: Gas incoloro con un olor parecido al de la gasolina y al gas natural. Industrialmente se transporta como gas licuado comprimido. Se licua a una temperatura menor a los - 0.5 C 2.- SINNIMOS: No existen. 3.- IDLH: No tiene. 4.- TLV - TWA: 800 ppm LMPE PPT: 800 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Cutnea Ocular 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: cefalea, vrtigo, nuseas. Cutnea: irritacin leve en la piel. Ocular: conjuntivitis leve, inflamacin de prpados, lagrimeo. MODERADO: Respiratoria: prdida de la coordinacin motora, arritmias cardiacas.
50

SEVERO: Respiratoria: asfixia por desplazamiento del oxgeno en el medio ambiente, sobre todo en espacios confinados, provocado por la presencia del asfixiante simple, en este caso el butano, hipotensin arterial, bradicardia. Cutnea: congelacin de la piel cuando se entra en contacto con el butano lquido. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin. B) Traslado a un rea bien ventilada. C) Por inhalacin: Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante suministro de oxgeno a 5 litros por minuto, en caso necesario aplicar RCP. D) Contacto cutneo: Lavado con agua durante 15 minutos E) Por contaminacin ocular: Lavado ocular con agua por lo menos durante 15 minutos. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: No existe
51

CLORO 1.- NOMBRE QUMICO: CLORO CAS: 7782-50-5 Estado Fsico: Gas color verde amarillento, con olor irritante. Se transporta como gas licuado comprimido. 2.- SINNIMOS: 3.- IDLH: 30 ppm No existe
4.- TLV - TWA: 0.5 ppm LMPE PPT: 1 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Ingestin Cutnea Ocular
6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: SNTOMAS Y SIGNOS DE ACUERDO A DIFERENTES CONCENTRACIONES ATMOSFRICAS POR VA RESPIRATORIA 3 ppm mg/m 0.2-0.5 0.3-1.5 No nocivo, efecto a largo plazo 0.5 1.5 Olor perceptible levemente, lmite de alerta 1-3 3.6 Olor caracterstico. Irritacin de ojos y nariz 6 15 Irritacin de ojos, nariz y garganta 30 90 Afona, tos intensa, expectoracin hemoptoica y dolor torcico 40-60 120-180 Exposicin de 30 a 60 minutos. Asfixia, 52

100 1000 10000 LEVE:
300 3000 30000
ansiedad, tos emetizante, dolor retroesternal intenso, salivacin, nuseas, dolor epigstrico, epistaxis. Cianosis intensa, ingurgitacin yugular, edema agudo pulmonar. Posterior a inhalacin por corto espacio de tiempo se presenta paro cardiorrespiratorio susceptible de reanimacin por medio de RCP. Muerte inmediata por paro cardiorrespiratorio.
Respiratoria: irritacin de nariz, tos, irritacin de garganta. Recurdese que el cloro es un gas irritante primario medianamente soluble en el agua, es decir, se disuelve menos rpidamente que el cloruro de hidrgeno. Cuando el cloro se disuelve en el agua, produce cido clorhdrico y cido hipocloroso, cidos sumamente irritantes. Cutnea: irritacin. Ocular: edema conjuntival, lagrimeo. Ingestin: irritacin de mucosa oral. MODERADO: Respiratoria: asfixia, dolor torcico, tos intensa, emetizante con contenido hemtico o sangre (tos hemoptoica), Cutnea: dolor, aparicin de vesculas pruriginosas. Ocular: dolor y fotofobia. Ingestin: dolor abdominal, lesiones en mucosa oral, esofgica y gstrica. SEVERO: Respiratoria: cianosis intensa, dolor retroesternal intenso, edema agudo pulmonar Ingestin: quemaduras graves en boca, que producen odinofagia, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Cutnea: quemaduras y ulceraciones severas. Ocular: destruccin corneal. 53

7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin. B) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: a. Respiracin artificial con respirador mecnico b. Suministrar oxgeno C) Quitar y aislar la ropa y calzado contaminados. D) Enjuagar con abundante agua o solucin fisiolgica los ojos y / o piel en caso de contacto por lo menos durante 20 a 30 minutos y cubrir con gasa estril. Recurdese que la piel sudorosa y hmeda debe lavarse intensamente por las propiedades hidrosolubles del cloro. E) Mantener en reposo y con temperatura corporal normal. F) No instalar sonda nasogstrica y por lo tanto no efectuar lavado gstrico. Despus de los primeros auxilios trasladar al paciente a un hospital para valorar realizacin de endoscopa. G) Ingestin de agua fra y/o leche a libre demanda. H) Tratar el estado de choque. I) En caso de contacto cutneo, lavado con agua abundante. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg. POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de shock es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VIA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Ketorolaco PRESENTACIN: Tabletas de 10 mg. y solucin inyectable de 1 ml (30 mg/ml ) 54

POSOLOGA: 1 ampolleta o una tableta cada 4 a 6 horas. Sin exceder de 120 mg en 24 horas en la va parenteral. VA DE APLICACIN: Intravenosa, Intramuscular. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Hidrxido de Magnesio PRESENTACIN: Frasco con 160 ml y 220 ml POSOLOGA: 100 a 200 ml VA DE APLICACIN: Oral
55

DIXIDO DE AZUFRE 1.- NOMBRE QUMICO: DIXIDO DE AZUFRE. CAS: 7446-09-5 Estado Fsico: Gas incoloro con olor irritante. Se transporta industrialmente como gas licuado comprimido. Lquido a una temperatura menor a los 10 C. 2.- SINNIMOS: Anhdrido Sulfuroso. 3.- IDLH: 13 mg/m3 4.- TLV - TWA: 5 mg/m3 LMPE PPT: 5 mg/m3 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Ocular 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: irritacin de nariz e irritacin con resequedad de la garganta, tos. Ocular: hiperemia conjuntival. MODERADO: Respiratorio: disnea, cianosis, tos intensa. En asmticos produce bronco-constriccin an a concentraciones de 6 ppm. SEVERO: Respiratoria: edema bronco-pulmonar irritativo, prdida de la conciencia, muerte por espasmo larngeo y paro cardiorrespiratorio.
56

7.- PRIMEROS AUXILIOS: Por inhalacin: A. Retiro de la exposicin. B. Reposo absoluto C. Oxigenoterapia a 4-5 litros por minuto, retirndolo si no hay dificultad respiratoria y no hay signos de congestin pulmonar Por contacto ocular: A. Lavado con agua abundante durante 15 minutos utilizando solucin de bicarbonato de sodio al 2%. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg. POSOLOGA: 500 mgs. cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de shock es de 50 mgs. por kg. de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa. POSOLOGA: La dosis inicial en adultos puede variar de 5 a 60 mg por da dependiendo de la gravedad del caso. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
57

HIDRXIDO DE SODIO 1.- NOMBRE QUMICO: HIDRXIDO DE SODIO CAS: 1310-73-2 Estado Fsico: Slido incoloro a blanco, sin olor. Se presenta en forma de hojuelas o granular. 2.- SINNIMOS: Hidrato de Sodio, Sosa Custica. 3.- IDLH: 5 g/ m3
4.- TLV - TWA: 2 mg/m3 LMPE CT: 2 mg/m3 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Ingestin Cutnea Ocular
6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: irritacin moderada de vas respiratorias superiores, tos. Cutnea: quemaduras de 1er. Grado. Ocular: edema conjuntival. MODERADO: Respiratorio: irritacin severa de la mucosa nasal, neumonitis. Ingestin: intenso dolor abdominal, vmito con sangre y mucosa descamada, diarrea y colapso. 58

Ocular: destruccin de la crnea. SEVERO: Respiratoria: neumonitis con quemaduras del tejido pulmonar. Ingestin: rigidez abdominal como de tabla, quemaduras severas de las mucosas o tejidos, con perforacin del tracto gastrointestinal o formacin de cicatrices extensas y estenosantes, sobre todo en el esfago, requiriendo inclusive de ciruga. Cutnea: quemaduras y ulceraciones severas con cicatrizacin tipo queloide. Ocular: ceguera permanente. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: B) C) D) A) Retiro inmediato de la exposicin. Traslado a un rea bien ventilada. Retiro inmediato de la ropa contaminada bajo chorro de agua. Por inhalacin: a. Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante suministro de oxgeno a 15 litros por minuto. b. Tratar el edema bronco-pulmonar con esteroides. c. Tratar estado de choque. Por ingestin: a. NO provocar vmito ni efectuar lavado gstrico. b. En caso de presentarse vmito espontneo inclinar al paciente hacia adelante para evitar bronco-aspiracin. c. Diluir de inmediato mediante ingestin de agua y posteriormente leche. d. Analgsicos va intravenosa. Por contacto cutneo: Lavar inmediatamente la piel con abundante agua, por 30 minutos mnimo. Por contaminacin ocular: Lavado ocular inmediato con agua por 15 minutos, colocar antibitico local cubrir con gasa estril y valoracin inmediata por oftalmlogo
E)
F) G)
59

8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg. POSOLOGA: La dosis inicial en adultos puede variar de 5 a 60 mg por da dependiendo de la gravedad del caso. VA DE APLICACIN: Intravenosa. TRASLADO DE INTENSIVOS. INMEDIATO A UNIDAD DE CUIDADOS
60

(MONO)ETANOLAMINA 1.- NOMBRE QUMICO: ETANOLAMINA CAS: 141-43-5 Estado Fsico: Lquido incoloro viscoso o slido a una temperatura menor a los 10.5 C. 2.- SINNIMOS: Monoetanolamina, 2-Hidroxietilamina, Etilolamina, Beta Aminoetilalcohol, 2 Aminoetanol 3.- IDLH: 30 ppm
4.- TLV - TWA: 3 ppm LMPE-PPT: 3 ppm 5.- VIAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Ingestin Cutnea Ocular
6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: irritacin en ojos, nariz, garganta y tracto respiratorio superior, tos, mareo. Cutnea: irritacin localizada en el sitio de exposicin. Ocular: conjuntivitis leve, inflamacin de prpados, lagrimeo. Ingestin: irritacin de mucosa oral. MODERADO: Respiratoria: mareo y dolor opresivo torcico. Cutnea: dolor, inflamacin y flictenas. 61

Ocular: conjuntivitis severa, disminucin de la agudeza visual. Ingestin: dolor abdominal, lesiones en mucosa oral, esofgica y gstrica. SEVERO: Respiratoria: edema bronco-pulmonar irritativo, dao renal y heptico. Ingestin: quemaduras graves en boca, esfago, estmago, que producen odinofagia, dolor abdominal, polidipsia, nuseas y vmitos. Cutnea: quemaduras y ulceraciones severas, y penetracin a la circulacin sangunea, aumentando la sintomatologa. Ocular: ceguera permanente. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin. B) Traslado a un rea bien ventilada. C) Retiro inmediato de la ropa contaminada bajo chorro de agua. D) Por inhalacin: a. Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante suministro de oxgeno a 10 litros por minuto. b. Tratar el edema broncopulmonar con esteroides. c. Tratar estado de choque. E) Por ingestin: a. NO provocar vmito ni efectuar lavado gstrico. b. En caso de prerrentarse vmito espontneo inclinar al paciente hacia a delante para evitar bronco-aspiracin. c. Diluir de inmediato mediante ingestin de agua y posteriormente leche. d. Analgsicos va intravenosa. F) Contacto cutneo: a. Lavar la piel con abundante agua, por 30 minutos mnimo. G) Por contaminacin ocular: Lavado ocular con agua, colocar antibitico local cubrir con gasa estril y valoracin inmediata por oftalmlogo 62

8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg. POSOLOGA: La dosis inicial en adultos puede variar de 5 a 60 mg por da dependiendo de la gravedad del caso. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
63

MONXIDO DE CARBONO 1.- NOMBRE QUMICO: MONXIDO DE CARBONO CAS: 630-08-0 Estado Fsico: Gas incoloro e inodoro. Industrialmente se transporta como gas comprimido licuado o no licuado. 2.- SINNIMOS: xido de Carbono. 3.- IDLH: 30 ppm 4.- TLV - TWA: 25 ppm. LMPE-PPT: 50 ppm 5.- VIAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria. 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: La particularidad del monxido de carbono es que produce una anoxia provocada por la conversin de la oxihemoglobina en carboxihemoglobina lo cual impide el transporte del oxgeno a las clulas. Un signo inequvoco de la intoxicacin es el color cereza de la piel, la sangre presenta un color rojo brillante por la carboxihemoglobinemia. Se reconocen 2 fases clnicas: FASE INICIAL: A. Cefalalgia de tensin, persistente, que dura varias horas y que no cede a los analgsicos. B. Vrtigo y palpitaciones. C. Nuseas y vmitos. 64

D. Disnea y prdida brusca de la conciencia. E. Excitacin psquica. F. Si la exposicin es masiva, sobreviene la muerte sbita. FASE PARALTICA: A. B. C. D. E. Perdida de la conciencia en forma paulatina. Debilidad de extremidades inferiores. Coma profundo con midriasis y a veces con rigidez pupilar. Convulsiones clnico-tnicas. Hipotensin arterial marcada e hipotermia con parlisis respiratoria. F. Edema cerebral. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin, colocando al paciente en rea bien ventilada. B) En caso de paro respiratorio aplicar respiracin artificial con oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto ms CO2 al 5% mediante respirador que evite la reinhalacin. C) En intoxicacin grave con prdida de la conciencia, administrar O2 a 2 atmsferas de presin (oxgeno hiperbrico), pues reemplaza rpidamente al CO en la molcula de hemoglobina y se disuelve en el plasma para producir oxigenacin casi inmediata a nivel tisular. D) Mantener la temperatura corporal y presin arterial. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe antdoto especfico pero en intoxicacin grave con prdida de la conciencia, administrar O2 a 2 atmsferas de presin (oxgeno hiperbrico), pues reemplaza rpidamente al CO en la molcula de hemoglobina y se disuelve en el plasma para producir oxigenacin casi inmediata en las clulas tisulares.
65

9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metilprednisolona. PRESENTACIN: Succinato sdico de metilprednisolona (Solumedrol) Frasco mpula de 500 mg. POSOLOGA: La dosis inicial en adultos puede variar de 5 a 60 mg por da dependiendo de la gravedad del caso. VA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Diazepam PRESENTACIN: Caja con 5 ampolletas de 2 ml. Cada ampolleta con solucin inyectable contiene: Diazepam 10 mg. Vehculo c.b.p. 2 ml. POSOLOGA: 1 mpula de 10 mgs., intravenosa lenta, repetir hasta en 3 ocasiones hasta controlar las crisis convulsivas. Para nios de 0.5 mg/kg/hora. VA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Manitol PRESENTACIN: Manitol 20%, sueros de 250 ml = 50 gr. POSOLOGA: 0,5 1 gr. / Kg., 250 500 ml en perfusin IV en 30 minutos. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
66

NITRGENO 1.- NOMBRE QUMICO: NITRGENO CAS: Pend. Estado Fsico: Gas. 2.- SINNIMOS: No tiene. 3.- IDLH: No establecido 4.- TLV - TWA: No establecido LMPE PPT: No establecido 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Cutnea (contacto con nitrgeno lquido) Ocular (contacto con nitrgeno lquido) 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: debilidad, cefalea, vrtigo. MODERADO: Respiratoria: opresin torcica, sudoracin profusa, disnea, ansiedad, prdida del conocimiento. SEVERO: Respiratoria: asfixia por desplazamiento del oxgeno del medio ambiente, provocado, en este caso, por la presencia del nitrgeno sobre todo en espacios confinados, hipotensin arterial, edema pulmonar, muerte. Cutnea: congelacin. 67

Ocular: dolor, quemaduras graves. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin por el personal de la Brigada de Rescate utilizando obligatoriamente Equipo de Respiracin Autnomo tipo C. B) Por inhalacin: a) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: b) Respiracin artificial con respirador mecnico c) Suministrar oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. d) Tratar el Edema Pulmonar. C) Por contacto cutneo: a) Quitar y aislar la ropa y calzado contaminados. b) Baar al trabajador con agua corriente con estropajo y jabn, de manera enrgica por espacio de 20 minutos para descontaminar adecuadamente la piel. c) Si existen quemaduras por congelamiento, sumerja el rea afectada en agua tibia. Si no se tiene a la mano, envuelva cuidadosamente el rea afectada con colchas o sbanas e instruya a la persona, en caso de tratarse de un miembro superior o inferior del sistema msculo-esqueltico, a mantener el miembro en movimiento hasta que se normalice la circulacin. D) Por contacto ocular: a. Lavar los ojos con abundante agua por 20 a 30 minutos. E) Mantener en reposo y con temperatura corporal normal. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe.
68

9.- TRATAMIENTO MEDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Succinato sdico de hidrocortisona PRESENTACIN: Frasco mpula con liofilizado de 500 mg con ampolleta conteniendo diluyente de 5 ml. POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de choque es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
69

XIDO DE ETILENO 1.- NOMBRE QUMICO: XIDO DE ETILENO CAS: 75-21-8 Estado Fsico: Gas incoloro con olor parecido al ter. Lica a menos 10.5C. 2.- SINNIMOS: xido de dimetileno, 1, 2 Epoxietano, Oxirano. 3.- IDLH: 800 ppm
4.- TLV - TWA: 1 ppm LMPE PPT: 1 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Cutnea 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: irritacin de ojos, nariz (rinorrea) y garganta (edema), tos, disfona, afona, estridor larngeo y laringoespasmo, dificultad respiratoria, dificultad para la pronunciacin de palabras, cefalea. MODERADO: Respiratoria: debilidad, letargo, nuseas y vmitos, dolor abdominal difuso, disnea por bronco-espasmo, disminucin del olfato. SEVERO: Respiratoria: taquipnea, taquicardia, arritmia, hipoxemia, isquemia del miocardio, edema agudo pulmonar no cardiognico, 70

disminucin o prdida de la conciencia, convulsiones, estado de choque, depresin del sistema nervioso central, paro respiratorio y muerte. Cutnea: inflamacin, eritema, formacin de vesculas o ampollas, esfacelos en la piel y ulceraciones, dermatitis irritativa de contacto. Cuando llega a haber contacto de la piel con el xido de Etileno en estado lquido se presentan quemaduras por congelamiento. Recurdese que por va cutnea el xido de Etileno puede llegar a producir contacto con la piel an en estado gaseoso, por ejemplo, en condiciones de confinamiento del gas dentro del Equipo Autnomo de Proteccin Respiratoria por alguna falla en la hermeticidad del Equipo, como se ha vivido en un caso reciente y atravesar la piel por su naturaleza anfiptica, es decir, hidrosoluble y liposoluble. El rgano crtico final del xido de Etileno absorbido por va cutnea es el sistema nervioso central, en el cual produce depresin profunda y depresin respiratoria y muerte, a diferencia de la va respiratoria, cuyo rgano crtico son los pulmones, donde produce edema agudo pulmonar. A nivel txico sistmico, se debe sealar que el xido de Etileno es un agente alquilante que reacciona con protenas y el ADN motivo por el cual est clasificado en exposiciones crnicas como agente qumico cancergeno sospechoso: suspected human carcinogen por la ACGIH y con clasificacin A2 por la NOM-010-STPS-1999. Igualmente, a nivel de exposiciones crnicas el xido de etileno est asociado con dao en la salud reproductiva de los trabajadores expuestos, en especial con la produccin de abortos espontneos, tanto en mujeres expuestas como en las esposas de los trabajadores expuestos crnicamente, sealndose como mecanismo de accin, posibles interacciones del xido de etileno con el genoma del huevo o cigoto e interacciones a nivel del xido de etileno con el ADN de los espermatozoides. Los sistemas afectados a nivel agudo incluyen el sistema respiratorio, sistema cardiovascular, sistema nervioso central, ojos y piel.
71

La cadena fisiopatolgica provocada por la exposicin aguda al xido de Etileno es la siguiente: Sistema Respiratorio: Edema pulmonar, hipoxemia, en un primer momento agitacin y ansiedad a nivel de sistema nervioso central que evoluciona por la hipoxemia creciente hacia la depresin del sistema nervioso central que causa bradipnea o disminucin en el nmero de respiraciones por minuto y puede llegar al paro respiratorio y muerte. Sistema Cardiovascular: La inadecuada oxigenacin del miocardio originada por la hipoxemia resultante del dao corrosivo al sistema respiratorio sobre todo al parnquima pulmonar o tejido funcional, ocasiona isquemia del miocardio. Los pacientes responden con taquicardia, en un intento por aumentar el flujo sanguneo para corregir la isquemia. En este perodo se pueden desarrollar taquiarritmias, reflejndose en cambios isqumicos en el EKG incluyendo Onda T invertida y/o depresin o elevacin del segmento ST. La isquemia al miocardio puede desencadenar infarto al miocardio y posteriormente paro cardiaco. Sistema Nervioso: El xido de Etileno puede llegar a producir convulsiones y un Sndrome Parkinsoniano despus de una exposicin aguda. Tambin puede presentarse neuropata sensorial y motora. El SNC es afectado significativamente por la hipoxemia causando ansiedad, agitacin, confusin, convulsiones, prdida gradual de la conciencia, coma y muerte. En exposiciones crnicas puede producir neuritis perifrica sensitivo-motriz. Ojos y membranas mucosas: A nivel de ojos puede causar lagrimeo e inflamacin conjuntival. Pueden presentar cianosis de labios y uas causados por la hipoxemia. La piel del paciente se puede encontrar fra, plida y diafortica o sudorosa por incremento de las catecolaminas que se producen en un intento por mejorar la circulacin. En exposiciones crnicas puede producir cataratas. 72

7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin B) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: a. Suministrar oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto b. En este punto, es importante indicar la intubacin endotraqueal cuando se presenten quemaduras en orofaringe o edema, disfona, afona, estridor larngeo u otros signos de obstruccin de las vas areas superiores. Si existe alguna duda con respecto a lo anterior, se aconseja no detener el procedimiento sugerido. Se deber tomar en cuenta que en cuanto se inicie la intubacin, el edema de la mucosa empeorar. c. En caso de broncoespasmo, administrar Albuterol (nebulizaciones). C) Monitoreo cardiaco continuo. D) Tratamiento del estado de choque E) Tratamiento del edema agudo de pulmn F) Tratamiento de las arritmias cardiacas G) Tratamiento de las convulsiones (Diazepam o Lorazepam) H) Mantener en reposo y con temperatura corporal normal. I) Si ha habido contacto cutneo, baar inmediatamente al trabajador con agua corriente con estropajo y jabn, de manera enrgica, por espacio de 20 minutos para descontaminar adecuadamente la piel. Debe ponerse especial atencin en descontaminar pliegues, axilas, rea genital y pies. J) Si existen quemaduras por congelamiento, sumerja el rea afectada en agua tibia. Si no se tiene a la mano, envuelva cuidadosamente el rea afectada con colchas o sbanas e instruya a la persona, en caso de tratarse de un miembro superior o inferior del sistema msculo-esqueltico, a mantener el miembro en movimiento hasta que se normalice la circulacin. K) En caso de contacto ocular, lavar los ojos con abundante agua por 20 a 30 minutos. 73

8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Succinato sdico de hidrocortisona PRESENTACIN: Frasco mpula con liofilizado de 500 mg. con ampolleta conteniendo diluyente de 5 ml. POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de choque es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Diazepam (en caso de presentar el paciente convulsiones tnico-clnicas no controladas). PRESENTACIN: Caja con 5 ampolletas de 2 ml. Cada ampolleta con solucin inyectable contiene: Diazepam 10 mg. Vehculo c.b.p. 2 ml. POSOLOGA: 1 mpula de 10 mgs., intravenosa lenta, repetir hasta en 3 ocasiones hasta controlar las crisis convulsivas. Para nios de 0.5 mg/kg/hora. VA DE APLICACIN: Intravenosa.
74

PROPANO 1.- NOMBRE QUMICO: PROPANO CAS: 74-98-6 Estado Fsico: Gas incoloro e inodoro. Se le agregan compuestos para producir olor caracterstico. Industrialmente se transporta como gas licuado comprimido. 2.- SINNIMOS: Dimetilmetano. 3.- IDLH: 50,000 ppm
4.- TLV - TWA: 1000 ppm. LMPE PPT: No tiene 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Cutnea Ocular 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: mareo MODERADO: Respiratorio: inconsciencia. Recurdese que el propano, butano y otros asfixiantes simples son gases narcotizantes, que producen, de manera prcticamente insensible, no sintomtica ni signolgica, una depresin progresiva y profunda del sistema nervioso central en los casos en que la exposicin es gradual y progresiva, como en los casos de las personas que amanecen muertas en las casas por fugas de gas propano y butano, provenientes de las estufas o los 75

calentadores a gas que permanecen abiertos toda la noche sin una ventilacin adecuada. SEVERO: Respiratoria: asfixia (por desplazamiento del oxgeno en el medio ambiente, provocado en este caso, por la presencia del propano, sobre todo en espacios confinados), narcosis, y muerte. Cutneo: puede causar congelacin al entrar en contacto con la sustancia en estado lquido. Ocular: congelamiento de la cornea al entrar en contacto con la sustancia en estado lquido. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin. B) Por inhalacin: Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante suministro de oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. En caso necesario aplicar RCP. C) Por contaminacin cutnea: Retiro de ropa, zapatos y joyera contaminada, sumergir el rea afectada en agua tibia. D) Por contaminacin Ocular: Lavado ocular con agua por lo menos durante 15 minutos, irrigacin repetida con solucin salina normal y valoracin inmediata por oftalmlogo. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: No existe
76

PROPILENO 1.- NOMBRE QUMICO: PROPILENO CAS: 115-07-1 Estado Fsico: Gas. 2.- SINNIMOS: Metilmetano, Metileno. 3.- IDLH: No establecido 4.- TLV - TWA: No establecido. LMPE PPT: No tiene. 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Cutnea Ocular 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: cefalea, vrtigo, nauseas. Cutneo: irritacin leve en la piel. Ocular: conjuntivitis leve. MODERADO: Respiratorio: prdida de la coordinacin motora. SEVERO: Respiratoria: asfixia (por desplazamiento del oxgeno en el medio ambiente, provocado en este caso, por la presencia de propileno, sobre todo en espacios confinados), narcosis y muerte.
77

7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin. B) Por inhalacin: Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante suministro de oxgeno a 5 litros por minuto, en caso necesario aplicar RCP. C) Por contaminacin cutnea: Lavado con agua durante 15 minutos. D) Por contaminacin Ocular: Lavado ocular con agua por lo menos durante 15 minutos. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: No existe.
78

TETRACLORURO DE CARBONO 1.- NOMBRE QUMICO: TETRACLORURO DE CARBONO CAS: 56-23-5 Estado Fsico: Lquido incoloro con olor parecido al ter. 2.- SINNIMOS: Tetraclorometano, 3.- IDLH: 200 ppm Cloruro de Carbono, Fren 10, Haln 104,
4.- TLV TWA: 5 ppm LMPE PPT: 5 ppm 5.- VAS DE ENTRADA AL ORGANISMO: Respiratoria Cutnea 6.- CUADRO CLNICO EN INTOXICACIONES AGUDAS: LEVE: Respiratoria: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y acfenos Cutnea: irritacin localizada en el sitio de exposicin. MODERADO: Respiratoria: estado confusional seguido de depresin. SEVERO: Respiratoria: coma, depresin del automatismo respiratorio y cardiaco. Se presenta dao heptico (necrosis centrolobulillar) y/o dao renal (necrosis tubular) despus de 2 a 3 horas de haber
79

aparecido la sintomatologa nerviosa por lo que se puede presentar ictericia, anuria y hemorragias. 7.- PRIMEROS AUXILIOS: A) Retiro de la exposicin. B) Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin del paciente mediante: a. Respiracin artificial con respirador mecnico b. Suministrar oxgeno al 100% por mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. C) Quitar y aislar la ropa y calzado contaminados. D) Mantener en reposo y con temperatura corporal normal. E) Lavado gstrico F) Tratar el estado de choque. G) En caso de contacto cutneo, lavado con agua abundante. 8.- TRATAMIENTO ANTIDOTAL: No existe. 9.- TRATAMIENTO MDICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Succinato sdico de hidrocortisona PRESENTACIN: Frasco mpula con liofilizado de 500 mg. con ampolleta conteniendo diluyente de 5 ml. POSOLOGA: 500 mg cada 2, 4 o 6 horas, dependiendo de la evolucin. La dosis recomendada en estado de shock es de 50 mg por kg de peso en bolo nico repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas. VA DE APLICACIN: Intravenosa. EN CASO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, EFECTUAR TRATAMIENTO HOSPITALARIO Y REALIZAR DILISIS PERITONEAL O HEMODILISIS.
80

GLOSARIO Absorcin: Ingreso de sustancias qumicas a travs de la va respiratoria, piel y va digestiva y que se introducen al organismo transportndose a travs del torrente circulatorio. Proceso por el cual una substancia atraviesa las membranas biolgicas (piel, boca, estmago, intestino, pulmones) e ingresa a la circulacin sangunea. Conferencia Americana de Higienistas Industriales del Gobierno (American Conference of Governmental Industrial Hygienists). Material con pH menor a 7.
Es la percepcin de uno o varios sonidos en los odos, que no proceden de una fuente de emisin externa. Suelen ser pitidos o zumbidos, aunque algunos pacientes refieren la sensacin de or del sonido del mar, grillos o burbujeos.
ACGIH:
cido:
Acumulacin:
Fijacin de una sustancia extraa al organismo en ciertos tejidos debido tanto a las caractersticas fisicoqumicas de la sustancia como a la naturaleza de los tejidos. Trmino que significa dentro del agua o con agua.
Anfiptico
Perteneciente o relativo a las molculas que contienen grupos con propiedades opuestas; por ejemplo propiedades hidrfoba (lipoflia) e hidrfila (hidrosolubilidad). Toda sustancia qumica, microorganismo, tipo de energa o relacin social, que puede afectar la salud. En 81
Agente:

Higiene Industrial se clasifican en agentes fsicos, qumicos, biolgicos y factores de riesgo de tipo ergonmicos y psicosociales. Toda sustancia que por su naturaleza atmica o molecular puede afectar la salud, ya sea de manera directa o biotransformndose dentro del organismo afectado. Cualquier sustancia qumica que, dependiendo de sus caractersticas y de su cantidad o concentracin, es capaz de producir un efecto nocivo en un organismo, desde el dao de sus funciones hasta producir la muerte. lcali: Compuesto qumico que en solucin acuosa, presenta fuerte reaccin bsica por dar lugar a formacin de iones OH. Sin agua. Incapacidad para oler. Gases que causan sofocacin. Los asfixiantes simples se acumulan en un rea y desplazan al oxgeno y los asfixiantes qumicos afectan la respiracin a nivel celular. Ambos causan la suspensin de la respiracin por falta de oxgeno. Ataxia: Blefarospasmo Bradipnea Falta de coordinacin muscular; irregularidad de la accin muscular Cierre reflejo de los prpados Lentitud anormal de los movimientos respiratorios Hemoglobina combinada con monxido carbnico que en la molcula de hemoglobina ocupa los sitios que normalmente se conjugan con el oxgeno y que no se desplaza fcilmente de dicha macromolcula; la exposicin al monxido de carbono produce anoxia 82
Anhidro: Anosmia:

celular por impedir el transporte normal de oxgeno hacia las clulas. Relativo al corazn y los vasos sanguneos. Custico: Material que produce un efecto de dao en funcin de su pH, el cual puede ser cido o alcalino. Coloracin azulada de la piel, generalmente como resultado de la falta de oxgeno. Sustancia indeseable que altera las caractersticas originales del medio en que se encuentra. Inflamacin de la membrana que cubre el globo ocular y es protegida por los prpados. Criognico: Relativo a la congelacin de partes del cuerpo o del cuerpo entero producida por la exposicin a temperaturas extremadamente bajas. Material qumico que puede causar quemaduras al contacto con los ojos, piel, garganta u otros tejidos del cuerpo. Que destruye la sustancia o textura de los tejidos. Cutneo: Relativo a la piel. Material que produce narcosis o sueo profundo, es decir, deprime el sistema nervioso central y puede llevar a un estado de coma y muerte. Inflamacin en la piel que puede presentarse como enrojecimiento, resequedad y llegar incluso a producir grietas con sangre. Disolucin de la piel. Dosis-Respuesta: Es la relacin entre la cantidad de producto qumico, el 83

tiempo expuesto al producto qumico y los efectos a la salud provocados. Edema: Edema Agudo Pulmonar: Endoscopa Acumulacin anormal de lquido en los tejidos del cuerpo. Acumulacin anormal de lquido en los pulmones. Examen del interior de un canal, un conducto o una vscera hueca por medio de un instrumento especial, como el endoscopio. Equipo de Proteccin Personal. Son todos los instrumentos que sirven como barreras entre la persona y los materiales qumicos, tales como guantes, goggles, respiradores, ropa de seguridad, etc. Equipo especifico de proteccin respiratoria el cual consta de una fuente que aporta aire, ya sea mediante un tanque de aluminio o mediante mangueras conectadas a un generador de aire. Enrojecimiento de la piel. Es el contacto con cualquier producto qumico a travs de cualquier va de absorcin. Relacin de contacto entre un agente y el organismo. La intensidad de la exposicin es en funcin de la concentracin del agente y la duracin del contacto. Exposicin Aguda: Aquella que se produce cuando hay una exposicin de corta duracin y el agente acta rpidamente, apareciendo los efectos de inmediato, en general, en menos de 24 horas. Exposicin a pequeas concentraciones, que se repite en el tiempo y cuyos efectos, de producirse, se manifiestan lentamente en la persona expuesta. 84
Equipo de Respiracin Autnomo:
Exposicin Crnica:

Extrapiramidal:
Que est situado fuera de las vas piramidales. Acciones y efectos relacionados con el estomago e intestinos. Con sangre, sanguinolento. Material txico para el hgado.
HDSM:
Hoja de Datos de Seguridad de Materiales. En esta Hoja se proporciona toda la informacin acerca del producto as como sus riesgos potenciales a la salud. Soluble en agua. Material que atrae o absorbe el agua. Son partculas microscpicas que estn en el aire como resultado de una combustin incompleta. Centro Internacional de Investigacin sobre el Cncer. (International Agency for Research on Cancer). Immediately Dangerous to Life and Health. Dao Inmediatamente Peligroso a la Vida y Salud. Concentracin Mxima a la cual, en un evento no deseado, como en un accidente, fuga o derrame, una persona podra escapar, en un perodo de tiempo no mayor a 30 minutos, sin experimentar dao alguno o efecto irreversible a su salud. Material que no tiene biolgicas o qumicas. Ruta de entrada por la boca. propiedades activamente
Hidrosoluble: Higroscpico: Humo: IARC:
Inhalacin:
Ruta de entrada por la nariz.
85

Presencia de signos y sntomas antes de 24 horas de la exposicin inicial a algn agente qumico. Irritante: Material que puede causar molestias o daos en los ojos, piel, garganta, pulmones, o en otros tejidos u rganos del cuerpo. Estado de sobrexcitacin o sensibilidad exagerada, sinnimo de inflamacin. Reduccin de la circulacin sangunea y por lo tanto del suministro de oxgeno, en un rgano o en un tejido. Concentracin promedio ponderada en tiempo de un contaminante del medio ambiente laboral para una jornada de 8 (ocho) horas diarias y una semana laboral de 40 (cuarenta horas), a la cual se pueden exponer la mayora de los trabajadores sin sufrir daos a su salud. Concentracin mxima del contaminante del medio ambiente laboral, a la cual los trabajadores pueden estar expuestos de manera continua durante un periodo mximo de 15 (quince) minutos, con intervalos de al menos una hora de no exposicin entre cada periodo corto de exposicin y un mximo de 4 (cuatro) periodos cortos de exposicin en una jornada de trabajo y que no sobrepase el LMPE PPT. Capacidad de solubilizarse o mezclarse en las grasas Soluble en grasa. Hemoglobina que no acta como portadora de oxgeno cuyo hierro se encuentra en estado frrico. Exceso de metahemoglobina en la sangre que da por resultado una deficiente oxigenacin que da por resultado entre otros efectos biolgicos la coloracin azulada (cianosis), en especial en los labios, la piel y en los lechos ungueales. De no controlarse puede llevar a la muerte.
Irritacin: Isquemia Lmite Mximo Permisible de Exposicin Promedio Ponderado en Tiempo (LMPE PPT) Lmite Mximo Permisible de Exposicin de Corto Tiempo (LMPE CT)
Liposolubilidad Metahemoglobina:
86

Miligramos de partculas por cada metro cbico de aire. Esta es una forma de medir la concentracin de compuestos inorgnicos en el aire, especialmente polvos, humos y partculas. En qumica es un compuesto que puede unirse consigo mismo o con otros compuestos para formar estructuras de gran tamao conocidas como polmeros. Material peligroso: Es un producto qumico que por sus caractersticas fsicas, puede presentar un peligro para la salud y seguridad, se utiliza de una manera inadecuada. Efecto de estupor o inconciencia producida por la exposicin a un producto qumico. Malestar estomacal acompaado por la sensacin de vmito. Dao o muerte de un tejido como resultado de una exposicin a un producto qumico. Material que es txico o daino para los riones. Material que es txico para el sistema nervioso. Inflamacin de los pulmones. Sensacin dolorosa al deglutir. Opisttonos: Forma de espasmo en que la cabeza y los talones se doblan hacia atrs y el cuerpo se arquea hacia delante. Tambin se le conoce como ttanos dorsal. Relacionado con la boca. En qumica se refiere a todos los materiales qumicos que estn formados por cadenas de tomos de carbono. 87

Hemoglobina que contiene oxgeno fijo, compuesto formado por la hemoglobina al exponerse al gas alveolar de los pulmones, con formacin de un enlace covalente con el oxgeno y sin cambios del hierro en su estado ferroso. A travs de la piel. Relativo a la membrana que rodea los pulmones. Sed excesiva prolongados. que persiste durante perodos
Partes de tal o cual agente qumico, generalmente un gas o un vapor, por un milln de partes de aire por volumen. Relacionado con el pulmn. Compuesto de coordinacin en el que un tomo central, generalmente un metal, est unido mediante enlaces covalentes a dos o ms tomos de una o ms molculas o iones. Inflamacin de crnea y conjuntiva. Restablecimiento de la accin cardiaca y pulmonar indicada para el paro cardaco o la muerte repentina. Los dos componentes principales son: ventilacin artificial y masaje cardaco a trax cerrado. Relacionado con los riones. Es la posibilidad de producir dao. Es la posibilidad de que una substancia produzca un dao en condiciones especficas de uso.
Queratoconjuntivitis: RCP:
88

Es la va de absorcin o de contacto por la cual cualquier sustancia qumica puede entrar al organismo. Existen 3 rutas principales de entrada: por inhalacin (al respirar la substancia) por ingestin (al comerla o beberla) o por absorcin cutnea (a travs de la piel). Debajo de la piel. Son los lmites de concentracin mxima permisible de materiales contaminantes para el ser humano establecidos de Conferencia Americana de Higienistas Industriales del Gobierno y por la Administracin de Seguridad e Higiene Ocupacional., sin considerar el tiempo limite de exposicin. Valor Umbral Lmite (Threshold Limit Value): nivel lmite de exposicin permisible a productos qumicos establecido anualmente por la Conferencia Americana de Higienistas Industriales del Gobierno (ACGIH). Valor Umbral Lmite- Promedio Ponderado en el Tiempo (Time Weighted Average): nivel de concentracin mxima permisible de alguna substancia qumica a la cual puede estar expuesto un trabajador durante una jornada de 8 horas al da, 40 horas a la semana. Este Valor es establecido por la Conferencia Americana de Higienistas Industriales del Gobierno (ACGIH). Capacidad inherente a un agente qumico de producir un efecto nocivo sobre los organismos vivos, de acuerdo a esto se requiere de 3 elementos: a) Un agente qumico capaz de producir un efecto; b) un sistema biolgico con el cual el agente interacte para producir el efecto; c) un medio en el cual el agente y el sistema
89

biolgico puedan entrar en contacto e interactuar. Se refiere a una exposicin de corto plazo a un producto qumico y a los efectos inmediatos que ste produce en el organismo. Generalmente los efectos aparecen en menos de 24 hrs. de transcurrida la exposicin inicial o subsecuentes. Substancia que causa daos o enfermedades, e incluso la muerte, por inhalacin, absorcin cutnea o ingestin. Txico hematopoytico: Material que es txico para los rganos y clulas que forman la sangre. Rama de la Medicina encargada de la relacin que existe entre la materia viva y las substancias txicas. Disciplina que estudia las acciones txicas que sobre el organismo ejercen los elementos y compuestos qumicos que se emplean en los procesos de trabajo con el objeto de prevenir el dao en la salud. Profesional especializado en la prevencin y control de los efectos biolgicos causados por agentes qumicos potencialmente txicos. Relacionado con el sistema de vasos del cuerpo, es decir, arterias, venas y capilares que permiten el transporte de la sangre a travs del cuerpo. Mareo, aturdimiento o sensacin que los objetos que estn alrededor, estn en movimiento giratorio oscilatorio.
90

BIBLIOGRAFA 1. Bernal Bentez Norma. (1998). Monografa del Cloro. Curso de Especializacin en Salud en el Trabajo y su Impacto Ambiental. U.N.A.M. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. 2. Calabrese-Astolfi. (1972). Toxicologa. Editorial Kapelusz S.A. Pg. 110. 3. Crdoba Daro. (2001). Toxicologa. Editorial El Manual Moderno S. A. de C.V. Captulo 7, Captulo 38, Captulo 94, Pgs. 254-255, 308311, 607-608. 4. Manual de Toxicologa de la Industria Petrolera. (1988). Departamento General de Medicina del Trabajo, Subdireccin Tcnica Administrativa, Gerencia de Servicios Mdicos, Subgerencia de Prevencin Mdica, Petrleos Mexicanos. Pgs. 41-99, 159-164. 5. Dorland. (1988). Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. EMALSA, INTERAMERICANA, Divisin de McGRAW-HILL. 6. Manual de Toxicologa e Higiene Industrial No. 2 Acrilonitrilo. (1989). Gerencia de Seguridad e Higiene Industrial Institucional, Coordinacin Ejecutiva de Servicios Generales y Seguridad Industrial, Petrleos Mexicanos. Talleres Grficos de la Nacin. Pgs. 7-10. 7. Manual de Toxicologa e Higiene Industrial No. 5 xido de Etileno. (1989). Gerencia de Seguridad e Higiene Industrial Institucional, Coordinacin Ejecutiva de Servicios Generales y Seguridad Industrial, Subdireccin Tcnica Administrativa, Petrleos Mexicanos. Pgs. 8-9. 8. Manual de Toxicologa e Higiene Industrial cido Fluorhdrico. (1987). Gerencia de Seguridad Industrial, Coordinacin Ejecutiva de Servicios Generales y Seguridad Industrial, Petrleos Mexicanos. Talleres Grficos de la Nacin. Pgs. 6-9.
91

9. Hathaway Gloria J., Proctor Nick H., Hughes James P. (1996). Chemical Hazards of the Workplace. Van Nostrand Reinhold, Divisin de International Thomson Publishing, Inc. Pgs. 26-27, 42-43, 90-91, 113-115, 117-118, 125-126, 296-297, 346-348, 350-351, 532-533, 563564, 573-575, . 10.Listado de Reactivos Qumicos Usados, Propiedades y Primeros Auxilios. (1995). Laboratorio General, Complejo Petroqumico Reynosa, Pemex Gas y Petroqumica Bsica. Pgs. 2, 3, 11, 13, 15, 17. 11.Ladou Joseph. (1999). Medicina Laboral y Ambiental, Editorial El Manual Moderno S. A. de C.V. Pgs. 373-378, 392-393, 408, 411, 487496, 504-506, 566-567, 635-643. 12.Meneses Pinto Claudia. xido de Etileno. (1993). Curso de Especializacin en Salud en el Trabajo y su Impacto Ambiental. U.N.A.M. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. 13.Mercado Caldern Francisco. (2005). Toxicologa del Petrleo Crudo. En Prensa. 14.Gua Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia. (1996). Ministerio de Transporte de Canad, Departamento de Transporte de los Estados Unidos y la Secretara de Comunicaciones y Transporte de Mxico. 15.Lauwerys Robert. (1990). Toxicologie Industrielle et Intoxications Professionnelles. Masson S.A. Pgs. 290, 295, 400-403, 423-426, 428, 513. 16.S. Quer-Brossa. (1983). Toxicologa Industrial. Salvat Editores S.A. Pg. 195. 17.Stacey Nelly H. (1993). Occupational Toxicology. Taylor & Francis Ltd. Captulo 13.
92

18.TLVs and BEIs. (2005). Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents & Biological Exposure Indices. ACGIH WORLWIDE Signature Publications. 19.True Bev-Lorraine/Dreisbach Robert H. (2003). Manual de Toxicologa Clnica de Dreisbach: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento. Editorial El Manual Moderno S. A. de C.V., Captulo 4, Captulo 16, Pgs. 143146, 187, 190-191, 197, 201, 216-222. 20.Tudn JE. Petrleos Mexicanos. (2002). Exposicin Aguda a cido Fluorhdrico en la Industria Petrolera. Informe de un caso. Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo, XXI Congreso Colombiano de Medicina. Pgs. 123-124. 21.Walker Frank G Editor. (2003). Advanced Hazmat Life Support, Provider Manual, Third Edition, University of Arizona Emergency Medicine Research Center, American Academy of Clinical Toxicology.
93

Prontuario Emergencias Toxicologicas

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Prontuario Emergencias Toxicologicas

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

PRONTUARIO MDICO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS Revisin 1

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

100 1000 10000 LEVE:

300 3000 30000

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIN SUBDIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD