Simpsio:

FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte Captulo VI

Cistostomia
Cistostomy
Adauto Jos Cologna

RESUMO Historicamente a abordagem da bexiga foi procedimento temido devido alta morbidade. No sculo XIX foi proposto o acesso bexiga por via suprapbica, extraperitoneal, passando a ser amplamente utilizado. A cistostomia a derivao vesical na qual se coloca um cateter no interior da bexiga, atravs da parede abdominal. So descritas as tcnicas a cu aberto e por puno suprapbica, suas indicaes, contra-indicaes e complicaes. Palavras-chave: Cistostomia. Vesicostomia. Derivao Vesical.

"O ideal custa uma vida, mas vale a eternidade"

M.Ghandhi

1. Consideraes Gerais
interessante mencionar que Hipcrates (340 a.C.) e, posteriormente Galeno, j advertiam contra a invaso da bexiga com aforismo (cuy vesica persecta lethale). Hipocrates proibia que seus discpulos abrissem a bexiga, deixando este ato para aqueles que tinham alguma prtica (cirurgies barbeiros). A razo da proibio sem dvidas, era o fato desse procedimento ser acompanhado de complicaes srias culminando com a morte do paciente. Isto na realidade poderia refletir de maneira muito negativa sobre a profisso mdica, naquela poca exercida pelos nobres. Este dogma permaneceu imutvel por 18 sculos. Pierre Franco em 1561 foi o primeiro cirurgio a abordar a bexiga por via supra pbica. Entretanto, o

prprio Franco considerou o ato como sendo muito perigoso para ser repetido, tendo sido executado como ltima medida (abordagem transperitoneal). Novos procedimentos para a exposio da parede vesical anterior foram descritos no sculo XIX, possibilitando o acesso bexiga por acesso extraperitoneal. Um destes procedimentos foi utilizado por Peterson que colocava uma bolsa de borracha no interior do reto do paciente. Esta bolsa quando preenchida com lquido deslocava o reto anteriormente juntamente com a bexiga (esta manobra no mais utilizada). Contribuio importante foi dada por Guyon, que descreveu a manobra do descolamento do peritnio e da gordura perivesical em direo cranial, expondo desta forma maior rea da parede anterior da bexiga, evitando-se a entrada na cavidade abdominal. No final do sculo XIX a abordagem vesical por via supra pbica extraperitoneal j era amplamente utilizada. A derivao vesical supra pbica pode ser definida como uma cirurgia onde se cria um trajeto alternativo para a sada da urina contida na bexiga.

Docente. Disciplina de Urologia. Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP.

Correspondncia: Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar Avenida Bandeirantes, 3900 / 14048-900 - Ribeiro Preto/SP Artigo recebido em 20/07/2010 Aprovado para publicao em 24/02/2011

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 57-62

Cologna AJ. Cistostomia

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Dependendo ou no do uso de cateteres a derivao vesical pode ser dividida em entubadas (cistostomia) e no entubadas (vesicostomia). A cistostomia , portanto uma derivao vesical na qual se coloca um cateter no interior da bexiga. Pode ser realizada de duas maneiras: a cu aberto ou por puno suprapbica (trocar).

2.3.2 Assepsia e colocao dos campos cirrgicos feitos de maneira usual. 2.3.3 Inciso na pele. Pode ser feita inciso mediana vertical supra pbica com 4 cm de extenso, ou inciso de Pfannenstiel (Figura 1).

2. Cistostomia a cu aber to aber berto

Neste tipo de derivao vesical o catter colocado no interior da cavidade vesical sob viso direta havendo necessidade da exposio da parede anterior da bexiga. 2.1 Indicaes A- obstruo do colo vesical B- estenose de uretra C- trauma vesical D- trauma uretral E- ps uretroplastia F- ps cistoplastias A cistostomia indicada em diversas situaes clnicas: reteno urinria aguda secundria a obstruo do colo vesical ou estenose de uretra (intransponveis ao cateterismo vesical); pode ser indicada em certos tipos de traumas vesicais ou uretrais; aps uretroplastias (para manter a uretra livre de urina ou cateteres); em cistoplastias. O uso da cistostomia, como derivao vesical por longo tempo, nos casos de bexiga neurognica, est atualmente suplantada por medidas farmacolgicas e ou pelo auto cateterismo. 2.2 Contra indicaes A cistostomia a cu aberto no deve ser realizada se o paciente portador, ou mesmo na suspeita, de tumores malignos da bexiga (possibilidade de disseminar clulas tumorais ou formao de fstulas vsico-cutneas). No recomendvel a realizao desta cirurgia nos pacientes com acentuada reduo da capacidade vesical. 2.3 Passos tcnicos 2.3.1 Anestesia Dependendo das condies clnicas do paciente, o procedimento poder ser realizado com raquianestesia, bloqueio peridural, anestesia geral, ou mesmo com anestesia local.
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Figura 1. Incises na pele.

2.3.4 Abertura da aponeurose do msculo reto anterior (linha alba) com afastamento lateral dos mesmos. Se necessrio pode se deslocar os msculos piramidais (Figura 2).

Msculo reto anterior Msculo piramidal

Figura 2. Abertura das camadas musculares.

2.3.5 Abertura da fscia perivesical. A parede anterior da bexiga facilmente reconhecida pela colorao rsea plida, e pelos vasos longidutinais de sua parede. Se houver dvida quanto ao reconhecimento do rgo pode-se realizar uma puno com auxlio de seringa com agulha fina e aspirar o contedo.

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2.3.6 Descolamento da gordura perivesical e peritnio (manobra de Guyon). Com auxlio de uma gaze dobrada montada em uma pina Collin oval (boneca), faz-se o descolamento delicado em direo cranial do peritnio e da gordura que recobre a bexiga. Este procedimento facilitado se o globo vesical for mantido repleto, alm de se expor maior rea da parede vesical anterior (Figura 3).

2.3.8 Abertura da bexiga Traciona-se levemente os dois fios de categute e procede-se a abertura da parede vesical (inciso de 1 cm ou o suficiente para passagem do cateter). 2.3.9 Colocao do cateter Coloca-se duas pinas Allis nas bordas da inciso vesical mantendo-se uma leve trao, introduzindo-se a seguir o cateter (tipo e calibre desejados) (Figura 5).

Figura 3. Descolamento da gordura perivesical e peritnio. Figura 5. Abertura da bexiga e passagem do cateter.

2.3.7 Passagem de dois fios simtricos de categute 2.0 cromado esquerda e direita da linha mediana, em posio alta na parede vesical anterior (Figura 4).

2.3.10 Sutura em bolsa feita uma sutura em bolsa com categute 2.0 cromado ao redor do cateter para evitar extravasamento de urina ao redor do mesmo. (Figura 6).

Figura 4. Pontos de categute na parede vesical anterior.

Figura 6. Sutura em bolsa ao redor do cateter.

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2.3.11 Fixao da bexiga Se a cistostomia permanecer por longo tempo, para facilitar as trocas do cateter, pode-se fixar a parede anterior da bexiga parede anterior do abdmen, passando-se os fios de trao (2.3.7) atravs da bainha do msculo reto anterior. Estes fios sero amarrados somente aps o fechamento desta ltima estrutura. Este passo em muitos casos pode ser omitido (figura 7).

2.3.15 Fechamento da pele com fio inabsorvvel monofilamentar. 2.3.16 Curativo. 2.4. Complicaes A- infeco da ferida operatria. B- extravasamentos de urina no tecido perivesical e ou no subcutneo. C- perda de urina ao redor do cateter. D- obstruo do cateter e ou deslocamento do mesmo. E- infeco urinria. F- incrustaes calcreas ao redor do cateter.

3. Cistostomia por puno suprapbica (trocar)

Neste caso o cateter colocado no interior da bexiga atravs de puno supra pbica com o trocar. Existem outras tcnicas percutneas para a introduo de cateteres na bexiga. 3.1 Indicaes As indicaes de cistostomias por puno supra pbica so semelhantes s da cistostomia a cu aberto. de execuo mais simples, rpida, podendo ser realizada com anestesia local no prprio leito do paciente. 3.2 Contra indicaes Alm das contra indicaes mencionadas anteriormente para a cistostomia a cu aberto, a cistostomia por puno no recomendada para pacientes submetidos radioterapia e ou a cirurgias plvicas. Nestas duas eventualidades o peritnio parietal, ou mesmo alas intestinais podem se aderir a snfise pbica podendo ser lesadas durante a puno. 3.3 Passos tcnicos 3.3.1 Assepsia e colocao de campo cirrgico fenestrado. 3.3.2 Anestesia Infiltrao no local da puno com xilocana 2% sem vasoconstrictor, plano por plano desde a pele at a parede vesical.

Figura 7. Fixao da parede anterior da bexiga.

2.3.12 Reviso da hemostasia 2.3.13 Exteriorizao do cateter Isto poder ser feito atravs da prpria inciso ou por contra abertura. importante que o cateter faa um trajeto mais retilneo possvel, entre a bexiga e a pele que facilitar a troca do mesmo. Aps a exteriorizao o cateter deve ser fixado a pele. 2.3.14 O fechamento da aponeurose do msculo reto anterior feito com pontos separados (fio absorvvel) (Figura 8).

Figura 8. Fechamento das camada muscular e da pele.

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3.3.3 Inciso na pele Com auxlio do bisturi realiza-se uma inciso de 0,5 cm a 1,0 cm, na linha mediana, 4 cm acima da snfise pbica (Figura 9).

3.3.5 Retirada da poro central do trocar (ponteira) mantendo-se a bainha do mesmo posicionada no interior da bexiga (Figura 11).

4 cm

Figura 11. Passagem do cateter atravs da bainha.

Figura 9. Local da puno.

3.3.6 Introduo do cateter no interior da bexiga atravs da bainha do trocar. 3.3.7 Remoo da bainha do trocar mantendo o cateter posicionado (Figura 12).

3.3.4 Introduo do trocar at atingir o interior da bexiga. Este procedimento facilitado se o globo vesical for mantido repleto (Figura 10).

Figura 12. Retirada da bainha e fixao do cateter na pele.

3.3.8 Fixao do cateter na pele com um ponto de fio monofilamentar.

Figura 10. Introduo do trocar.

3.3.9 Curativo
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3.4 Complicaes A- infeco no local da puno. B- extravasamento de urina no tecido peri-vesical e ou subcutneo. C- perda de urina ao redor do cateter. D- obstruo do cateter ou deslocamento do mesmo.

E- infeco urinria. F- incrustaes calcreas ao redor do cateter. G- perfurao do peritneo e ou ala intestinal. H- perfurao da parede posterior da bexiga e ou do reto (fora excessiva durante a puno).

ABSTRACT Historically, surgery of the bladder has been feared due to the high morbidity associated with the procedure. In the nineteenth century, suprapubic, extraperitoneal access to the bladder was proposed and has been widely employed since then. Cystostomy is the vesical derivation in which a catheter is placed inside the bladder, through the abdominal wall. Here we discuss open surgical techniques and techniques involving suprapubic puncture, their indications, contraindications, and complications. Keywords: Cystostomy. Technique. Vesicostomy.

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