Hiperbilirubinemia Pada Bayi

BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 DEFENISI Hiperbilirubinemia adalah keadaan meningginya kadar bilirubin didalam jaringan ekstravaskuler sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning. ( Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, p 197 ) 2.2 ETIOLOGI Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi : 1. Produksi yang berlebihan Hal ini melebihi kemampuan bayi mengeluarkannya , misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkomptabilitas darah Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup, dan sepsis. 1. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase, defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke hepar. 1. Gangguan Transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak. 1. Gangguan Dalam Eksresi Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain. ( Ilmu Kesehatan Anak, Buku kuliah 3, FKUI, 1985 )

2.3 KLASIFIKASI IKTERUS

1. Ikterus Fisiologi v Timbul pada hari ke 2 atau ke 3, tampak jelas pada hari ke 5-6 dan menghilang pada hari ke 10. v Bayi tampak biasa, minum baik, berat badan naik biasa v Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan tidak lebih dari 12 mg %, pada BBLR 10 mg %, dan akan hilang pada hari ke 14. v Penyebab ikterus fisiologis diantaranya karena kekurangan protein Y dan Z, enzim Glukoronyl transferase yang belum cukup jumlahnya. 1. Ikterus Patologis v Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan, serum bilirubin total > 12 mg % v Peningkatan kadar bilirubin 5 mg % atau lebih dalam 24 jam v Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg % pada BBLR dan 12,5 mg % pada bayi cukup bulan. v Ikterus yang disertai proses hemolisis ( inkomptabilitas darah, defisiensi enzim G-6-PD, dan sepsis ) v Bilirubin direk lebih dari 1 mg % atau kenaikan bilirubin serum 1 mg % /dl/jam atau lebih 5 mg/dl/hari v Ikterus menetap sesudah bayi umur 10 hari ( bayi cukup bulan ) dan lebih dari 14 hari pada BBLR Berikut adalah beberapa keadaan yang menimbulkan ikterus patologis : 1. penyakit hemolitik, isoantibodi karena ketidakcocokan golongan darah ibu dan anak seperti Rhesus antagonis, ABO, dsb. 2. kelainan dalam se darah merah seperti pada defisiensi G-6-PD 3. hemolisis, hematoma, polisitemia, perdarahan karena trauma lahir. 4. infeksi : septisemia, meningitis, infeksi saluran kemih, penyakit karena toksoplasmosis, sifilis, rubela, hepatitis 5. kelainan metabolik, hipoglikemia, galaktosemia 6. obat2an yang menggantikan ikatan bilirubin dengan albumin seperti : sulfonamid, salisilat , sodium benzoat, gentamisin. 7. Pirau enteropatik yang meninggi, obstruksi usus letak tinggi, penyakit hirschsprung, stenosis pilorik, mekonium ileus, dsb. ( Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, p 198 )

2.4 PATOFISIOLOGI
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan: 1. terdapatnya penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik 2. gangguan ambilan bilirubin plasma. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein-Y berkurang atau pada keadan protein-Y dan protein-Z terikat oleh anion lain, misalny pada bayi anoksia/hipoksia Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik (terutama bilirubin indirek yang larut dalam lemak) dan merusak jaringan tubuh. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak.

2.5. MANIFESTASI KLINIS

v Tampak ikterus : sclera, kuku, kulit dan membran mukosa v Muntah, anoreksia, fatigue, warna urine gelap, warna tinja pucat. ( Suriadi, Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi 1 ) v Letargi ( lemas ) v Kejang v Tak mau menghisap v Tonus otot meninggi, leher kaku, akhirnya opistotonus v Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang. v Dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental. ( ngastiyah, Perawatan anak sakit, p 199 )

2.6. KOMPLIKASI
v Bilirubin Encephalopathy ( komplikasi serius ) v Kernikterus ( Suriadi, Asuhan Keperawatan Anak Sakit, Edisi 1 )

2.7. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Mempercepat proses konjugasi, misalnya dengan pemberian fenobarbital. Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti. Mungkin lebih bermanfaat bila diberikan pada ibu kira kira 2 hari sebelum melahirkan. 2. Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi. Contohnya : pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. Albumin dapat diganti dengan plasma dosis 15 20 ml/kgbb. Pemebrian glukosa perlu untuk kojugasi hepar sebagai sumber energi. 3. Melakukan dekompensasi bilirubin dengan fototerapi Terapi sinar diberikan jika kadar bilirubin darah indirek lebih dari 10 mg %. Terapi sinar menimbulkan dekomposisi bilirubin dari suatu senyawa tetrapirol yang sulit larut dalam air menjadi senyawa dipirol yang mudah larut dalam air dan dikeluarkan melalui urin, tinja, sehingga kadr bilirubin menurun. Selain itu pada terapi sinar ditemukan pula peninggian konsentrasi bilirubin indirek dalam cairan empedu duodenum dan menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu kedalam usus sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan keluar bersama feses. Pelaksanaan Terapi Sinar : 1. Baringkan bayi telanjang, hanya genitalia yang ditutup ( maksmal 500 jam ) agar sinar dapat merata ke seluruh tubuh. 2. Kedua mata ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya. Dapat dengan kain kasa yang dilipat lipat dan dibalut. Sebelumnya katupkan dahulu kelopak matanya. ( untuk mencegah kerusakan retina ) 3. Posisi bayi sebaiknya diubah ubah, telentang, tengkurap, setiap 6 jam bila mungkin, agar sinar merata. 4. Pertahankan suhu bayi agar selalu 36,5 37 C, dam observasi suhu tiap 4- 6 jam sekali. Jika terjadi kenaikan suhu matikan sebentar lampunya dan bayi diberikan banyak minum. Setelah 1 jam kontrol kembali suhunya. Jika tetap hubungi dokter. 5. Perhatikan asupan cairan agar tidak terjadi dehidrasi dan meningkatkan suhu tubuh bayi. 6. Pada waktu memberi bayi minum, dikeluarkan, dipangku, penutup mata dibuka. Perhatikan apakah terjadi iritasi atau tidak. 7. Kadar bilirubin diperiksa setiap 8 jam setelah pemberian terapi 24 jam 8. Bila kadar bilirubin telah turun menjadi 7,5 mg % atau kurang, terapi dihentikan walaupun belum 100 jam. 9. Jika setelah terapi selama 100 jam bilirubin tetap tinggi / kadar bilirubin dalam serum terus naik, coba lihat kembali apakah lampu belum melebihi 500 jam digunakan. Selanjutnya hubungi dokter. Mungkin perlu transfusi tukar. 10.Pada kasus ikterus karena hemolisis, kadar Hb diperiksa tiap hari. Komplikasi terapi sinar : 1. Terjadi dehidrasi karena pengaruh sinar lampu dan mengakibatkan peningkatan insesible water loss.

2. Frekuensi defekasi meningkat sebagai akibat meningkatnya bilirubin indirek dalam cairan empedu dan meningkatkan peristaltik usus. 3. Timbul kelainan kulit sementara pada daerah yang terkena sinar ( berupa kulit kemerahan ) tetapi akan hilang jika terapi selesai. 4. Gangguan retina jika mata tidak ditutup. 5. Kenaikan suhu akibat sinar lampu. Jika hal ini terjadi sebagian sinar lampu dimatikan terapi diteruskan. Jika suhu naik terus lampu semua dimatikan sementara, bayi dikompres dingin, dan berikan ektra minum. 6. Komplikasi pada gonad yang menurut dugaan dapat menimbulkan kelainan ( kemandulan ) tetaapi belum ada bukti. 7. Transfusi tukar. Indikasi untuk melakukan transfusi tukar adalah : 1. 2. 3. 4. kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg % kenaikan kadar bilirubin indirek cepat, yaitu 0,3 1 mg % / jam anemia berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung bayi dengan kadar hemoglobin tali pusat kurang 14 mg % dan uji coombs positif.

Tujuan transfusi tukar adalah mengganti eritrosit yang dapat menjadi hemolisis, membuang natibodi yang menyebabkan hemolisis, menurunkan kadar bilirubin indirek, dan memperbaiki anemia.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN 1. Aktivitas / istirahat : letargi, malas

2. Sirkulasi : mungkin pucat, menandakan anemia 3. Eliminasi : bising usus hipoaktif, pasase mekonium mungkin lambat, feses mungkin lunak / coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin, urine gelap pekat, hitam kecoklatan ( sindrom bayi bronze ) 4. Makanan / cairan : riwayat pelambatan / makanan oral buruk, lebih mungkin disusui dari pada menyusu botol. Palpasi abdomen dapat menunjukan pembesaran limpa, hepar 5. Neurosensori : Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran / kelahiran ekstraksi vakum. Edema umum, hepatosplenomegali, kehilangan refleks moro mungkin terlihat 6. Inspeksi warna : Sklera, konjungtiva, membrane mukosa mulut, kulit terlihat kuning, urine gelap pekat, feses pucat 7. Lamanya bayi mengalami kuning dan awal timbulnya kuning Pemeriksan Diagnostik 1. Test comb pada tali pusat bayi baru lahir Hasil positif test comb indirek menandakan adanya anti bodi Rh-positif, Anti-A atau Anti-B dalam darah ibu. Hasil positif dari test comb direk menandakan adanya sesitifitas ( Rhpositif, Anti-A, Anti-B )sel darah merah dari neonatus 1. Golongan darah bayi dan ibu Mengidentifikasi inkompatibilitas ABO 1. Bilirubin total Kadar direk ( terkonjugasi ) bermakna jika melebihi 1,0 1,5 mg/dl, yang mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek ( tidak terkonjugasi ) tidak boleh melebihi peningkatan 5 mg/dl dalam 24 jam, atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 15 mg/dl pada bayi preterm ( tergantung pada berat badan) 1. Protein serum total Kadar kurang dari 3,0 gr/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan, terutama pada bayi preterm 1. Hitung darah lengkap Hb mungkin rendah ( <14 gr/dl ) karena hemolisis, Ht mungkin meningkat ( >65% ) pada polisitemia, penurunan ( <45% ) dengan hemolisis dan anemia berlebihan

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAN

INTERVENSI

1. Resti cedera b.d efek samping tindakan fototerapi, komplikasi transfuse tukar, peningkatan bilirubin sekunder dari pemecahan sel darah merah dan gangguan eksresi bilirubin. NOC:

Status Neurologis Kontrol Risiko Deteksi Risiko Kontrol Gejala

NIC:

Manajemen Lingkungan

Aktivitas: Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien Pindahkan benda-benda berbahaya dari sekitar pasien Pindahkan benda-benda beresiko dari lingkungan pasien Sediakan ruangan rawat sendiri Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Posisikan tempat tidur agar mudah terjangkau Kurangi stimulus lingkungan Sesuaikan temperatur lingkungan menurut kebutuhan pasien Atur pencahayaan untuk efek terapi Batasi pengunjung Bawa benda-benda yang familiar dengan pasien dari rumah

Surveilan

Aktivitas: Pantau status neurologi

Pantau tanda tanda vital jika diperlukan. Kolaborasikan dengan dokter melakukan monitoring ICP, jika diperlukan.

Kolaborasikan dengan dokter untuk melakukan monitoring Hemodynamik invasif, jika diperlukan Pantau tingkat kenyamanan dan beri tindakan yang sesuai. Pantau perubahan pola tidur.

Pantau oksigenasi dan berikan tindakan untuk mendukung keadekuatan oksigenasi organ vital Lakukan pemeriksaan kulit rutin pada pasien resiko tinggi. Pantau tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Pantau perfusi jaringan, jika diperlukan. Pantau status nutrisi, jika diperlukan. Pantau adanya infeksi, jika diperlukan. Pantau fungsi gastrointestinal, jika diperlukan. Pantau pola eliminasi, jika diperlukan.

1. Resiko kurangnya volume cairan b.d tidak adekuatnya intake cairan, fototerapi, diare.

NOC:

Keseimbangan cairan Status nutrisi: intake makanan dan cairan Kontrol risiko Hidrasi Termoregulasi:neonatus

NIC:

Manajemen cairan

Aktivitas: Timbang BB tiap hari

Pertahankan intake yang akurat Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi) Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ) Monitor TTV

Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher) Monitor status nutrisi Kaji lokasi dan luas edem Distribusikan cairan > 24 jam Berikan terapi IV Berikan cairan Berikan diuretic Berikan cairan IV Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan

Pemantauan cairan

Aktivitas: Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi

Kaji kemungkinan factor resiko terjadinya imbalan cairan (seperti : hipertermia, gagal jantung, diaforesis, diare, muntah, infeksi, disfungsi hati) Pantau berat badan, intake dan output Pantau nilai elektrolit urin dan serum Pantau osmolalitas urin dan serum Pantau denyut jantung, status respirasi Pantau TD ortostatik dan perubahan ritme jantung

Pantau parameter hemodinamik invasive Pantau membrane mukosa, turgor dan rasa haus Pantau warna dan kuantitas urin Pantau distensi vena leher , edem perifer dan pengingkatan berat badan Pantau tanda dan gejala asites Pertahankan keakuratan catatan intake dan output Catat adanya vertigo Beri agen farmakoligis untuk meningkatkan output urin Lakukan dialisa, catat respon klien Beri cairan Batasi intake cairan pertahankan aliran IV

Pemantauan tanda vital

Aktivitas: Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan. Catat adanya fluktuasi tekanan darah. Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu. Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi. Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi. Monitor irama dan frekuensi jantung. Monitor bunyi jantung. Monitor frekuensi dan irama nafas. Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital. Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan Monitor sianosis sentral dan perifer

1. Resiko gangguan integritas kulit b.d fototerapi NOC:

Integritas Jaringan : Membran Kulit dan Mukosa Penyembuhan Luka : Tujuan Primer Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder

NIC:

Manajemen cairan/elektrolit

Aktivitas: Timbang berat badan tiap hari Beri cairan Promosikan intake oral

Beri serat pada selang makan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare Pasang infuse IV Pertahankan keakuratan catatan intake dan output Pantau tanda dan gejala retensi cairan Pantau tanda- tanda vital Restribusi cairan

Kaji sclera,kulit untuk mencari indikasi kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit Beri suplemen elektrolit Pantau kehilangan cairan ( seperti; pendarahan, muntah, takipneu ) Lakukan perkontrolan kehilangan cairan

Pengawasan pada kulit

Aktivitas: Hindari penggunaan alas kasur yang kasar Bersihkan dengan sabun antibakteri jika diperlukan Gunakan pakaian yang longgar Taburkan bedak, jika diperlukan Jaga kebersihan, kekeringan, alas tempat tidur Gunakan antibiotik topikal Gunakan anti jamur dokumentasikan kerusakan kulit Inspeksi kulit setiap hari untuk mengetahui resiko kerusakan kulit

Pengaturan posisi

Aktivitas: Posisikan untuk memberikan ventilasi/perfusi yang adekuat (good lung down), sesuai kebutuhan Posisikan untuk meringankan dispnea (posisi semi fowler), sesuai kebutuhan Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai Gunakan tempat tidur yang kuat dan kokoh Tempatkan pada posisi terapeutik Posisi kesejajaran tubuh yang baik