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Contribuies

da

neuropsicologia

cognitiva

da

avaliao

neuropsicolgica compreenso do funcionamento cognitivo humano

Contributions of cognitive neuropsychology and neuropsychological assessment to human cognitive processing comprehension

Alessandra Gotuzo Seabra Capovilla 1 Universidade So Francisco

Endereo para correspondncia

Resumo A neuropsicologia cognitiva focaliza o processamento da informao, ou seja, as diferentes operaes mentais que so necessrias para a execuo de determinadas tarefas. Pressupe que o estudo de pacientes com leses cerebrais e seus padres de comportamento pode contribuir para a compreenso de como a mente funciona, o que, por sua vez, pode retornar aos prprios pacientes permitindo um melhor entendimento de seus problemas e auxiliando no delineamento de intervenes mais adequadas. A avaliao psicolgica baseada na neuropsicologia cognitiva objetiva explanar os processos subjacentes s atividades mentais superiores do ser humano e

correlacionando-os com o funcionamento neurolgico. No Brasil, diferentes testes foram desenvolvidos para este fim, abordando algumas das reas avaliadas pela neuropsicologia, especificamente ateno, processamento visoespacial, linguagem oral, linguagem escrita, funes executivas e habilidades aritmticas. Vrios desses testes so informatizados, o que facilita o registro de parmetros temporais como tempo de reao e durao da resposta. Alguns, inclusive, podem ser aplicados de modo remoto via Internet, possibilitando estudar diferentes amostras espalhadas por amplos territrios. Esto sendo conduzidos estudos para verificar a preciso e buscar evidncias de

validade de tais testes. Os participantes so tanto crianas quanto adultos, com e sem distrbios neuropsiquitricos, incluindo dislexia, transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, e transtornos de ansiedade. Tais instrumentos tm contribudo para expandir a avaliao neuropsicolgica no Brasil, auxiliando na compreenso dos processos cognitivos e seus correlatos neurolgicos, no aprimoramento de procedimentos de avaliao, e na promoo da reabilitao de indivduos com disfunes ou leses neurolgicas, de forma responsvel e eficiente. Palavras-Chave: Avaliao neuropsicolgica; Processamento cognitivo;

Neuropsicologia cognitiva.

Abstract Cognitive neuropsychology focuses on information processing, different mental operations that are necessary to execute tasks. It assumes that study of brain-injured patients and their performance patterns can contribute to comprehend how the mind works. Such knowledge helps practitioners to comprehend their patients limitations and to delineate more effective remediation procedures. Psychological assessment based on cognitive neuropsychology aims to explain the processes underlying human complex mental activities, and to correlate such processes to neurological functioning. In Brazil, different neuropsychology tests have been developed to assess attention, visuo-spatial processing, oral language, written language, executive functions and arithmetic abilities. Many of these tests are computerized, recording temporal parameters, such as reaction time and response duration. Some of them can be applied virtually using the Internet, which allows studying large samples of participants scattered over vast territories. In the present, precision and validity studies are being conducted with a number of batteries applied to children and adults, with and without neuropsychiatric disorders, such as dyslexia, hyperactivity/attention deficit disorder, and anxiety disorders. Such tests have contributed to expand neuropsychological assessment in Brazil, aiding the comprehension of cognitive processes and their neurological bases, the improvement of evaluating processes, and the rehabilitation of patients with neurological disorders, in a more effective way. Keywords: Neuropsychological assessment; Cognitive processing; Cognitive

neuropsychology.

Neuropsicologia cognitiva A neuropsicologia cognitiva estuda fundamentalmente o processamento da informao, isto , das diferentes operaes mentais que so necessrias para a execuo de determinadas tarefas (Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2002). Desta forma, enquanto a neuropsicologia clssica concentrava-se na busca pelos correlatos neuroanatmicos e neurofuncionais dos processos mentais, ou seja, pelas bases neurolgicas das atividades mentais superiores (Vendrell, 1998), a neuropsicologia cognitiva alterou a nfase para o estudo das operaes mentais. Estas envolvem tomar uma representao como um input, executar algum tipo de processamento sobre esse input, e ento produzir uma nova representao, o output. Assim, segundo Gazzaniga, Ivry e Mangun (2002), operaes mentais so processos que geram, elaboram ou manipulam representaes mentais (p. 99). De acordo com Ellis e Young (1988), a neuropsicologia cognitiva pressupe que o estudo de pacientes com leses cerebrais e seus padres de comportamento pode contribuir para a compreenso de como a mente funciona, o que, por sua vez, pode retornar aos prprios pacientes permitindo um melhor entendimento de seus problemas e auxiliando no delineamento de intervenes mais adequadas. H dois objetivos principais na neuropsicologia cognitiva. O primeiro a explicao de modelos do desempenho cognitivo, intacto e alterado, de pacientes com leso cerebral em termos de prejuzos de um ou mais dos componentes de uma teoria ou modelo de funcionamento cognitivo normal (Ellis & Young, 1988, p. 4). O segundo derivar concluses sobre os processos cognitivos normais, intactos, a partir de modelos de capacidades deficitrias e intactas vistos em pacientes com leso cerebral (Ellis & Young, 1988, p. 4). Assim, a teoria neuropsicolgica deve apresentar explanaes sobre o processamento subjacente s atividades mentais superiores do ser humano (Bear, Connors & Paradiso, 2002), explanaes estas que permitam a verificao neuroanatmica de tal processamento (Kristensen, Almeida & Gomes, 2001). Deste modo, a neuropsicologia cognitiva visa compreender como um indivduo processa a informao, em termos funcionais, sendo de menor interesse, para essa abordagem, o

mapeamento das relaes crebro-comportamento e a descrio de seqelas tpicas de leso cerebral (Fernandes, 2003, p. 268-269). Duas implicaes fundamentais derivam deste modelo, o direcionamento de modelos de reabilitao de pacientes com leses ou disfunes cerebrais, e a testagem de modelos do funcionamento cognitivo normal (Fernandes, 2003). Freqentemente a neuropsicologia cognitiva faz uso de modelos computacionais para a explicao da arquitetura funcional do sistema cognitivo (Ralph, 2004), por meio de fluxogramas detalhados com caixas-e-linhas, que descrevem as unidades de processamento da informao e seu percurso. Ao descrever os padres de funcionamento de pacientes individuais possvel progredir rumo compreenso exata das caixas e das linhas, bem como reestruturar o prprio diagrama, por exemplo, inserindo mais caixas ou unidades de processamento, se necessrio, especialmente a partir das observaes de dissociaes. A partir dos diagramas, o modelo terico pode ser testado a partir dos dados j existentes e novas predies podem ser feitas, numa interao bidirecional entre dados observados e teoria subjacente. Desta forma, tais modelos computacionais permitem a teorizao tanto sobre a arquitetura quanto sobre o funcionamento dos sistemas cognitivos (Ralph, 2004). importante ressaltar que as caixas e linhas dos diagramas computacionais no pressupem, necessariamente, dissociaes modulares entre eles. A busca pela compreenso sobre a organizao dos sistemas cognitivos e dos correlatos neurolgicos de diversas operaes mentais tem sido apontada como o objetivo de diferentes estudos da neuropsicologia e da neurocincia cognitiva. Por exemplo, Gill, OBoyle, e Hathaway (1998), em estudos sobre processamento visoespacial em rotao mental, referiram-se necessidade de subdividir a tarefa de rotao mental, incluindo os processos mentais componentes (tais como codificao do estmulo, gerao de imagens, rotao e comparao mental, e tomada de deciso sobre a comparao), de forma a relacionar cada componente a diferentes padres de ativao enceflica. Corbetta, Miezin, Dobmeyer, Shulman e Petersen (2003), num estudo sobre ateno, enfatizaram a necessidade de identificar os sistemas neurais envolvidos na discriminao de forma, cor e velocidade de estmulos visuais sob condies de ateno seletiva e dividida. Estudando pacientes com demncia de Alzheimer, Lewis, Dove, Robbins, Barker e Owen (2003) buscaram padres de alteraes cognitivas relacionadas

s funes executivas produzidas por leses frontais, incluindo dificuldades de planejamento e memria de trabalho. Davis e Johnsrude (2003), em uma pesquisa sobre compreenso da linguagem, referiram-se ao estudo das sries complexas de estgios de processamento envolvidos na traduo dos sons da fala em significado (p. 3423). H, ainda, trabalhos sobre a neurocincia da emoo, como por exemplo a reviso de Davidson, Jackson e Kalin (2000) e o estudo de Davidson e Sutton (1995), que se referem importncia do conhecimento sobre os substratos neurais da emoo, enfatizando a necessidade de destrinchar os processos emocionais em operaes mentais mais elementares, tais como a percepo da informao emocional e a produo de atividade autonmica e de comportamento expressivo (p. 217). Em relao aos temas abordados pela neuropsicologia cognitiva, Harley (2004) descreveu a seguinte freqncia, a partir de um levantamento dos artigos publicados entre 1998 e 2001 no peridico Cognitive Neuropsychology: leitura (com 25 artigos), faces (23), memria (21), semntica (16), ao (14), reconhecimento de objetos e percepo (12), produo de fala (11), ateno (7), cognio espacial (5), escrita e ortografia (5), matemtica (4), compreenso de sentenas (2), fundamentao terica (1), arquitetura lxica (1) e msica (1). Observa-se, portanto, que a neuropsicologia cognitiva tem abrangido diferentes reas de estudo, sempre buscando compreender operaes mentais envolvidas em determinadas tarefas e, em maior ou menor grau, sua relao com o funcionamento neurolgico. Alis, este tem sido um ponto de divergncia na neuropsicologia cognitiva. Dentre os seus fundadores, a maioria, como Morton (1984) e Mehler, Morton e Jusczyk (1984), considerava como no sendo de interesse a localizao das funes psicolgicas no encfalo (Harley, 2004). Apesar de algumas posies menos radicais, como a de Shallice (1990), segundo o qual as consideraes anatmicas no deveriam ser descartadas como irrelevantes e alguns estudos de grupo poderiam fornecer dados teis, a abordagem centrada no estudo de caso nico e na diminuio da nfase sobre a localizao cerebral prevaleceu na neuropsicologia cognitiva entre as dcadas de 1970 e 1990 (Harley, 2004). A essncia desta postura a de que mdulos cognitivos no correspondem a estruturas neurolgicas distintas e de que, mesmo que haja alguma correspondncia, para compreend-la necessrio ter previamente uma teoria completa sobre a cognio de forma a guiar a interpretao dos dados neurolgicos.

Corroborando

esta

posio,

Coltheart

(2004)

prope

uma

distino

entre

neuropsicologia cognitiva e neurocincia cognitiva. Segundo ele, os neuropsiclogos cognitivos no estudam o encfalo, mas sim o processamento cognitivo anormal. Quem deve buscar a relao entre processos neurolgicos e atividades cognitivas a neurocincia cognitiva. De fato, segundo Posner e DiGirolamo (2000), freqentemente no clara, ao psiclogo, a importncia da localizao de funes, visto que apenas saber qual parte do encfalo est envolvida numa dada funo pode informar pouco sobre quais operaes cognitivas esto ocorrendo. Porm, a importncia da localizao fica evidente quando compreendida de um ponto de vista mais abrangente, que inclui trs suposies principais: as funes enceflicas complexas podem ser divididas em processos mais simples e gerais; esses componentes podem ser localizados anatomicamente e estudados de forma relativamente isolada; e os processos enceflicos mais simples podem ser diretamente relacionados aos processos comportamentais mais simples (Miller, 1996; Posner & DiGirolamo, 2000). As evidncias mais recentes provenientes de imagens enceflicas funcionais tm contribudo para validar muitas dessas suposies. Nos ltimos anos tem havido um crescente interesse na identificao das reas enceflicas responsveis pelos processos cognitivos, bem como um aumento no nmero de artigos publicados com pesquisas de grupo. Pesquisadores que compartilham essa posio tm considerado que a localizao neural das funes psicolgicas no apenas de interesse neurolgico, mas pode nos informar sobre modelos psicolgicos (e.g., Caplan, 2004; Harley, 2004). A localizao das funes pode ser importante para a neuropsicologia cognitiva no pelo conhecimento sobre a localizao exata dos componentes, mas sim pelo conhecimento sobre as conexes entre eles. Caplan (2004), por exemplo, critica a suposio de que necessrio ter previamente uma teoria completa sobre a cognio para interpretar dados neurolgicos. Segundo ele, as medidas neurolgicas permitiriam, sim, contribuies valiosas ao entendimento da mente humana. Tambm segundo Shallice (2004), as evidncias provenientes de imagens funcionais podem contribuir para a compreenso do funcionamento cognitivo. Shallice cita, como exemplo, os estudos sobre semntica, em que as imagens funcionais esto contribuindo para esclarecer pontos conflitantes. Tm sido reveladas, por exemplo, evidncias de especificidade anatmica que pode ser

relacionada existncia de tipos especficos de subsistemas, sendo que o processamento semntico deve ocorrer por categorias, sendo o processamento de coisas vivas distinto do processamento de artefatos. Vallar (2004), da mesma forma, apresenta evidncias da importncia dos dados neurolgicos para a re/formulao de teorias sobre os processos mentais, por exemplo, na teorizao sobre subsistemas separados, dentro da memria fonolgica, entre um input fonolgico de curto-prazo e um processo de reverberao mais ligado aos componentes motores e articulatrios. Nesta rea, estudos de imagem funcional em sujeitos normais, associados a dados de pacientes com leses neurolgicas, tm permitido maior compreenso sobre as bases neurais dos processos cognitivos, contribuindo para o delineamento de teorias sobre os prprios processos. Para tal compreenso, a neuropsicologia cognitiva parte de alguns pressupostos, tais como a modularidade, as dissociaes e o isomorfismo. Um dos princpios fundamentais da neuropsicologia cognitiva a modularidade (Fodor, 1983), que se refere independncia funcional entre diferentes processamentos. De acordo com este princpio, o desenvolvimento ou o prejuzo de determinados componentes cognitivos no afeta a totalidade do sistema cognitivo (Fernandes, 2003). Os diferentes mdulos cognitivos apresentam especificidade de domnio, ou seja, processam informaes especficas. Assim, uma leso ou disfuno cerebral determinada podem levar a uma alterao especfica, e no genrica, do funcionamento cognitivo. Tais especificidades podem ser verificadas nas dissociaes (Geschwind, 1965; Shallice, 1990), situaes em que um paciente apresenta desempenho alterado numa dada tarefa A mas desempenho intacto numa tarefa B. Um exemplo clssico de dissociao a encontrada no paciente KF que, aps uma leso cerebral, apresentou desempenhos em memria de curto prazo seriamente alterados, enquanto sua memria de longo prazo permaneceu intacta (Eysenck & Keane, 1994). Um outro exemplo de dissociao foi citado por Gazzaniga, Ivry e Mangun (2002). Nele, foram avaliadas a memria de recncia e a memria de familiaridade (i.e., qual estmulo foi apresentado por ltimo x qual estmulo foi apresentado mais vezes), comparando o desempenho de dois grupos de sujeitos, com e sem leso cerebral. Os resultados mostraram que pacientes com e sem leso neurolgica apresentaram desempenhos semelhantes em memria de recncia, mas diferentes em memria de familiaridade.

Um problema das dissociaes simples, como as citadas, deriva da impossibilidade de determinar se as duas tarefas em que houve dissociao so fenmenos especficos, independentes, ou se simplesmente uma delas mais difcil que a outra. Para caracterizar a independncia funcional entre as tarefas, necessrio observar uma dupla dissociao. Neste caso, um grupo X pode ter pior desempenho na tarefa A, mas bom desempenho na tarefa B, enquanto grupo Y tem quadro oposto, isto , desempenho pobre em A e bom em B. As duplas dissociaes mostram que so tarefas realmente especficas. O isomorfismo refere-se ao pressuposto da universalidade do sistema cognitivo funcional (Fernandes, 2003), ou seja, de que os mdulos cognitivos so universais a todos os indivduos e correspondem, de forma aproximada, aos mesmos sistemas neurolgicos. Este pressuposto possibilita a pesquisa neuropsicolgica por meio do mtodo de caso nico. De fato, um grande nmero de pesquisas em neuropsicologia cognitiva tem sido conduzido com caso nico, enquanto outras fazem uso de grupos. A principal crtica ao estudo de grupos baseia-se na impossibilidade de haver duas leses exatamente iguais, em tamanho e em local. Alm disso, os mtodos de imagem tambm so razoavelmente imprecisos, o que pode invalidar o agrupamento de pacientes com base nestas caractersticas neurolgicas. Pesquisadores como Caramazza (1986) e Coltheart (2004) defendem o uso de estudos de caso, buscando principalmente duplas dissociaes que auxiliem a compreenso dos fenmenos cognitivos. Tais estudos de caso permitem insights sobre os componentes de uma funo cognitiva, como exemplificado por um dos pacientes de Caramazza que apresentava um tipo especial de anomia, no conseguindo nomear especificamente frutas e vegetais, o que sugere alguma independncia entre esta habilidade e a nomeao de outros tipos de estmulos. Por outro lado, o uso de grupos tem seu espao e defendido por alguns pesquisadores, tais como Ralph (2004), Vallar (2004) e Shallice (2004), pois pode auxiliar no estabelecimento de correlaes entre reas enceflicas e funes cognitivas, especialmente quando se faz uso da sobreposio de imagens cerebrais de vrios pacientes. Tais estudos pressupem alguma homogeneidade pacientes, que podem ser agrupados por sintomas ou por local da leso. Assim, a neuropsicologia cognitiva, ao estudar indivduos com leses ou

disfunes cerebrais, pode auxiliar na compreenso de como a mente humana funciona (Fernandes, 2003), contribuindo tanto para o desenvolvimento terico, quanto para o delineamento de procedimentos de reabilitao. Segundo Lezak (1995), o

comportamento pode ser conceitualizado em trs grandes sistemas funcionais. O primeiro refere-se s funes cognitivas, que envolvem os aspectos do comportamento relacionados ao processamento de informao. Dividem-se em quatro classes, por analogia s operaes computacionais de input, estocagem, processamento e output, que so: funes receptivas, memria, pensamento e funes expressivas, alm das variveis de atividade mental (nvel de alerta, ateno e taxa de atividade ou velocidade). O segundo sistema funcional refere-se aos aspectos emocionais, e incluem as variveis de personalidade e emoo. Geralmente as alteraes nestas funes conseqentes a danos cerebrais so resultantes de interaes complexas entre o distrbio neurolgico, as demandas sociais, os modelos comportamentais prvios e as reaes a todos esses trs fatores. O terceiro sistema funcional refere-se s funes executivas, que refletem a capacidade do sujeito de engajar-se em comportamento independente, proposital e auto-regulado. Referem-se a como uma pessoa faz algo, enquanto as funes cognitivas referem-se a o que e quanto uma pessoa consegue fazer. Dentre as dificuldades mais importantes nos distrbios das funes executivas esto a incapacidade de iniciar atividades e as dificuldades no planejamento e na conduo de seqncias de atividades com vistas a um objetivo. Apesar dos trs aspectos serem partes integrantes de todo comportamento, eles podem ser conceitualizados e tratados separadamente. Na neuropsicologia, as funes cognitivas tm recebido mais ateno que as demais. Porm, raramente uma leso cerebral afeta apenas um sistema. Ao contrrio, a maior parte das leses afeta os trs sistemas, apesar dos distrbios cognitivos tenderem a ser os mais proeminentes em termos de sintomatologia (Lezak, 1994, 1995).

Avaliao neuropsicolgica A avaliao neuropsicolgica um mtodo para se examinar o encfalo por meio do estudo de seu produto comportamental (Lezak, Howieson & Loring, 2004) e essencial no somente para a tomada de decises diagnsticas, mas tambm para o desenvolvimento de programas de reabilitao (Ardila & Ostrosky-Sols, 1996). Assim,

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a avaliao embasada na neuropsicologia cognitiva busca ultrapassar tanto a mera classificao do indivduo em relao a um grupo de referncia, quanto a mera descrio dos distrbios apresentados, visando interpretao dos mecanismos a eles subjacentes (Capovilla, 1998, p. 38). Segundo Lezak et al. (2004), a avaliao neuropsicolgica pode ser relevante para seis propsitos principais: a) diagnstico; b) cuidados com o indivduo; c) identificao de tratamentos necessrios; d) avaliao dos efeitos de tratamentos; e) pesquisa e f) questes forenses. Em relao ao diagnstico, o avano das tcnicas de neuroimagem e dos exames laboratoriais diminuiu significativamente a necessidade da avaliao neuropsiolgica para o diagnstico da maior parte das leses e disfunes neurolgicas. Porm, esta avaliao ainda crucial em determinados quadros, tais como as demncias, traumatismos crnio-enceflicos menores ou certas encefalopatias, visto que estes no so facilmente detectados nas tcnicas usuais. Alm disso, mesmo quando exames de neuroimagem detectam a presena de leses, a avaliao neuropsicolgica fundamental para esclarecer os seus correlatos comportamentais, sendo ainda importante para o estabelecimento do prognstico dos pacientes em determinados quadros e para a identificao precoce de certos distrbios que, em seu estgio inicial, no apresentam alteraes neurolgicas bvias. Em relao aos cuidados com o indivduo, a avaliao neuropsicolgica pode fornecer, aos membros de seu convvio familiar e social, informaes importantes relativas s suas capacidades e limitaes. Estas informaes incluem capacidade de auto-cuidado, capacidade de seguir o tratamento proposto, reaes s suas prprias limitaes, adequao de sua avaliao de bens e dinheiro, dentre outras. Conhecer estes aspectos do paciente fundamental para estruturar o seu ambiente, promovendo alteraes se necessrio, de forma que ele tenha condies timas de reabilitar-se e evitando possveis problemas secundrios, como atribuio exagerada de

responsabilidade ou de atividades que no estejam ao seu alcance. Alm de informaes aos cuidadores, a avaliao neuropsicolgica pode auxiliar o direcionamento da reabilitao, ao fornecer tanto dados sobre as reas deficitrias do indivduo, quanto sobre as habilidades preservadas e o potencial para a reabilitao. A avaliao serve, ainda, para verificar as mudanas do indivduo ao longo das intervenes realizadas, sejam elas cirrgicas, farmacolgicas, psicolgicas ou de outra

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natureza. Identificar tais mudanas, que podem ser positivas ou negativas, ajuda a rever as intervenes, redirecionando-as quando possvel. Em relao pesquisa, a avaliao neuropsicolgica pode auxiliar a compreenso da atividade enceflica e da sua relao com o comportamento, contribuindo para o estudo de diversos distrbios. A propsito, muitos dos testes inicialmente desenvolvidos para pesquisa tm se revelado teis para a prtica clnica, tendo seu uso ampliado na clnica para documentar o estado cognitivo dos indivduos. Finalmente, em relao s questes forenses, a avaliao neuropsicolgica tem sido requisitada em casos sobre perda de funes legais ou danos corporais, sendo til para auxiliar decises sobre a presena de possveis danos neurolgicos e cognitivos que estejam relacionados aos comportamentos em questo (Lezak et al., 2004). A avaliao neuropsicolgica envolve o estudo intensivo do comportamento por meio de entrevistas, questionrios e testes normatizados que permitam obter desempenhos relativamente precisos (Lezak, 1995). O dano cerebral considerado um fenmeno multidimensional mensurvel e que requer uma abordagem de avaliao multidimensional (Lezak, 1995, p. 19). Diversas condies que podem afetar as conseqncias de um dano cerebal devem ser consideradas, tais como a natureza, extenso, localizao e durao da leso; as caractersticas fsicas, de gnero e de idade do paciente; sua histria psicossocial; e as individualidades neuroanatmicas e fisiolgicas. Para o estudo neuropsicolgico podem ser usados procedimentos de comparao estandardizada ou no. Nos procedimentos estandardizados, a avaliao do distrbio feita em relao a um padro que pode ser normativo (ou seja, derivado de uma populao apropriada) ou individual (derivado da histria prvia do paciente e de suas caractersticas). A avaliao neuropsicolgica estandardizada tem sido grandemente influenciada pela psicometria (Groth-Marnat, 2000; Kristensen, Almeida & Gomes, 2001; Mder, 1996). Conforme exemplificado por Wood, Carvalho, Rothe-Neves e Haase (2001), os passos no desenvolvimento de um instrumento de avaliao neuropsicolgica devem seguir os critrios para desenvolvimento de instrumentos de avaliao psicolgica em geral (Alchieri, Noronha & Primi, 2003), envolvendo a definio do construto psicolgico a ser examinado, a operacionalizao deste construto de forma a possibilitar a sua mensurao experimental e/ou psicomtrica, e a verificao

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das caractersticas psicomtricas do instrumento de avaliao neuropsicolgica, que poder envolver a anlise dos itens, anlise da preciso e da validade do instrumento. Assim, para conduzir de modo apropriado a avaliao neuropsicolgica e, especialmente, a avaliao estandardizada normativa, necessrio dispor de instrumentos precisos, vlidos e normatizados para uma determinada populao. essencial, ainda, atentar s habilidades que sofrem grande influncia de nvel de escolaridade ou nvel socioeconmico de modo a considerar, para comparao, o grupo especfico ao qual o paciente pertence. Em tais casos pode ser prefervel conduzir uma avaliao estandardizada individual, e no normativa, para comparar as habilidades atuais do paciente neurolgico com suas caractersticas anteriores leso cerebral. Alm disso, a fim de estabelecer com preciso em que consistem os distrbios que dificultam a realizao de uma prova, necessrio no se limitar execuo estandardizada da prova, mas sim possibilitar a introduo de mudanas especficas na aplicao ao longo da avaliao (Ardila & Ostrosky-Sols, 1996). Alis, a flexibilidade na aplicao dos instrumentos um aspecto central da avaliao neuropsicolgica (Lezak, 1995). Na avaliao neuropsicolgica formal so administradas provas estandardizadas, mas, ao mesmo tempo, deve ser realizada uma observao detalhada das respostas gerais do paciente diante da prova e da situao de avaliao (Ardila & Ostrosky-Sols, 1996). Para tanto, paralelamente ao registro quantitativo das respostas, so feitos registros qualitativos da responsividade do paciente, reconhecimento de seus prprios erros, respostas emocionais e caractersticas de execuo das tarefas, com nfase no estudo intensivo de casos individuais (Caramazza & Martin, 1985; Kristensen et al., 2001). Para proceder avaliao neuropsicolgica, o examinador deve planejar quais instrumentos usar em funo de suas hipteses sobre os distrbios do paciente, levantadas a partir de informaes coletadas, por exemplo, na entrevista inicial e nos procedimentos diagnsticos de outros profissionais. Usualmente o examinador inicia a avaliao com uma bateria neuropsicolgica bsica que aborde as principais reas do funcionamento cognitivo, permitindo posteriores decises sobre a necessidade de usar instrumentos mais especficos e refinados. As reas usualmente avaliadas nas baterias neuropsicolgicas bsicas so ateno, processamento visoespacial, memria, funes lingsticas orais e escritas, clculo, funes executivas, formao de conceitos,

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habilidades motoras e estado emocional (Lezak, 1995). Uma bateria bsica no pretende ser exaustiva, devendo o examinador decidir, posteriormente, sobre a introduo de outros instrumentos de avaliao. Segundo Ardila e Ostrosky-Sols (1996), uma bateria de avaliao

neuropsicolgica deve ter as seguintes caractersticas: 1) fundamento terico slido; 2) permitir explorar funes bsicas, isto , formas fundamentais do comportamento, resultantes da atividade do sistema nervoso e, nesse sentido, afetadas o mnimo possvel por fatores socioculturais e educacionais; 3) ser aplicvel com um mnimo de ajuda e instrues verbais, permitindo avaliao de pacientes com severos distrbios de linguagem; 4) ter critrios de avaliao objetivos e bem definidos, possibilitando alguma quantificao de forma a permitir obter ndices de validade e preciso; 5) requerer um mnimo de recursos, aparatos e materiais para a aplicao. Segundo Golden (1991), os resultados de crianas submetidas avaliao neuropsicolgica devem ser analisados ainda com maior cautela, considerando os fatores de desenvolvimento e ambientais envolvidos. Geralmente sua interpretao mais complexa que a interpretao de resultados de adultos com leses cerebrais mas histrico de desenvolvimento normal. Outros mtodos, tais como a observao clnica e o diagnstico mdico, devem ser conjuntamente considerados para a interpretao dos resultados. Os objetivos especficos de baterias de avaliao neuropsicolgica infantil so: a) auxiliar a identificao de leso cerebral em crianas com sintomas de etiologia incerta; b) avaliar a extenso e a natureza de dificuldades em crianas com leses conhecidas de modo a traar procedimentos de interveno; c) avaliar os efeitos de estratgias de interveno ou reabilitao sobre o funcionamento neuropsicolgico; d) analisar o efeito de diferentes tipos de leses em diferentes populaes; e e) testar suposies tericas sobre as relaes entre comportamento e sistema nervoso, a fim de confirmar, expandir ou modificar modelos atuais sobre o funcionamento cerebral em crianas (Golden, 1991). Como em qualquer outro instrumento de avaliao psicolgica, uma bateria de avaliao neuropsicolgica infantil deve obedecer aos critrios de preciso e validade (Golden, 1991). As normas de um instrumento neuropsicolgico para crianas podem ser traadas para diferentes idades ou para diferentes nveis escolares (Lezak, 1995).

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Instrumentos brasileiros para avaliao neuropsicolgica No Brasil, pesquisadores e clnicos que trabalham com avaliao

neuropsicolgica ainda se deparam com um problema bastante grave, a escassez de instrumentos precisos, validados e normatizados disponveis para pesquisa e diagnstico, embora as pesquisas em neuropsicologia tenham crescido e resultado em trabalhos valiosos. Nosso grupo de pesquisa tem trabalhado nesta rea, com o desenvolvimento e a validao de instrumentos de avaliao e de procedimentos de interveno. A seguir so apresentados, de forma sumariada, alguns dos instrumentos para avaliao neuropsicolgica que nosso grupo de pesquisa tem desenvolvido no Brasil. Vrios desses testes so informatizados, o que facilita o registro de parmetros temporais como tempo de reao e durao da resposta. Alguns, inclusive, podem ser aplicados de modo remoto via Internet, possibilitando estudar diferentes amostras espalhadas por amplos territrios. Estudos buscando evidncias de validade destes testes tm sido conduzidos com populaes infantil e adulta, com e sem distrbios neuropsiquitricos, incluindo dislexia, transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, e transtornos de ansiedade. Alguns instrumentos brasileiros destinam-se avaliao de diferentes habilidades de linguagem oral. Por exemplo, para avaliar o vocabulrio expressivo, isto , quais palavras uma criana fala, est disponvel a Lista de Avaliao de Vocabulrio Expressivo, originalmente desenvolvida por Rescorla (1989) e adaptada, validada e normatizada para a populao paulista por Capovilla e Capovilla (1998). Ela destinada a crianas a partir de dois anos de idade, com o objetivo de avaliar possveis atrasos de linguagem oral expressiva. O vocabulrio receptivo pode ser avaliado por meio do Teste de Vocabulrio por Imagens Peabody, que j foi traduzido e adaptado para o portugus, com a disponibilizao de dados de preciso, validade e normatizao para idade entre 2 e 14 anos (Capovilla & Capovilla, 1998). Contm 125 pranchas de teste, em que o examinando deve selecionar, dentre quatro figuras alternativas, a que melhor corresponde palavra falada pelo examinador. A nomeao de figuras pode ser avaliada por meio do Teste Infantil de

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Nomeao (Capovilla, Montiel, Macedo & Capovilla, no prelo), que possui as verses tradicional (em papel) e computadorizada. O examinando v desenhos de linha e deve pronunciar o seu nome em voz alta. Uma outra forma de avaliar nomeao, desta feita em conjuno com a habilidade de leitura, por meio do Teste Informatizado de Nomeao de Figuras por Escolha (Capovilla, Viggiano, Raphael, Bid, Capovilla, Neves & Mauricio, 2004), em que o examinando deve escolher, dentre quatro palavras escritas, a que melhor corresponde a uma figura. Temos desenvolvido, ainda, instrumentos para avaliar habilidades de metalinguagem, ou seja, de reflexo intencional sobre a linguagem. Dentre tais instrumentos encontram-se a Prova de Conscincia Fonolgica (Capovilla & Capovilla, 2004) e a Prova de Conscincia Sinttica (Capovilla, Capovilla & Soares, 2004). Ainda em relao linguagem oral, h o Teste de Repetio de Palavras e Pseudopalavras (Capovilla, em preparao), com base no teste de Gathercole e Baddley (1989). Para avaliar a fluncia verbal, desenvolvemos uma verso informatizada do Teste de Fluncia Verbal FAS, baseado em Benton e Hamsher (1989), que requer que o sujeito fale o maior nmero possvel de palavras comeadas com as letras F, A e S, tendo um minuto para cada letra. Em relao s habilidades de leitura, desenvolvemos o Teste de Competncia de Leitura de Palavras - TCLP (Capovilla, Viggiano, Capovilla, Raphael, Mauricio & Bid, 2004), que avalia o uso diferencial das estratgias de leitura pelo examinando. Paralelamente avaliao do reconhecimento de palavras, h o Teste de Competncia de Leitura de Sentenas (Capovilla, Viggiano, Capovilla, Raphael, Bid, Neves & Mauricio, 2004) avalia as habilidades de compreenso. Ambos os testes esto disponveis nas verses tradicional e computadorizada. A avaliao da escrita pode ser feita por meio da Prova de Escrita sob Ditado, que apresenta itens com diferentes caractersticas psicolingsticas (Capovilla & Capovilla, 2004). Para avaliar a ateno, nosso grupo de pesquisa tem desenvolvido verses de alguns testes classicamente usados, tais como testes de cancelamento, Teste de Trilhas e Teste de Stroop. O Teste de Ateno por Cancelamento (Montiel & Capovilla, 2006a) possui trs partes que avaliam ateno seletiva e ateno alternada, sendo a tarefa bsica do examinando selecionar, em uma matriz de estmulos, aqueles semelhantes ao estmulo-alvo. O Teste de Trilhas Partes A e B (Montiel & Capovilla, 2006b) objetiva

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avaliar aspectos de manuteno da ateno e capacidade de alternar entre estmulos relevantes. Est disponvel, ainda, o Teste de Stroop Computadorizado nas verses neutra (Capovilla, Montiel, Macedo & Capovilla, 2005) e emocional (Montiel, Capovilla, Capovilla & Macedo, no prelo). A avaliao das funes executivas pode ser feita por meio do Teste de Gerao Semntica (Capovilla, Cozza, Capovilla, Macedo & Dias, 2006), tambm

informatizado, em que solicitada a gerao de um verbo semanticamente associado a um substantivo. Temos, tambm, uma verso da Torre de Londres, que requer a transposio das trs esferas que o sujeito deve rearranjar, uma a uma, a partir de uma posio inicial fixa, de modo a alcanar diferentes disposies finais especificadas pelo aplicador. Para avaliar as habilidades aritmticas, temos a Prova de Aritmtica (Capovilla, Montiel & Capovilla, 2006), que contm seis subtestes para avaliar diferentes habilidades relacionadas matemtica. Para avaliar o processamento visoespacial, desenvolvemos o Teste ImagticaBaby (Lopes, Capovilla, Berberian, Capovilla & Macedo, 2006), um software que apresenta pares de figuras bidimensionais para o julgamento de identidade, requerendo rotao mental para a soluo da tarefa.

Consideraes finais A avaliao neuropsicolgica tem crescido em todo o mundo, com o desenvolvimento de instrumentos de avaliao que apresentam parmetros

psicomtricos adequados de preciso e validade, bem como normas para diferentes faixas etrias. Tal crescimento tambm tem sido observado no Brasil, apesar de ser uma rea ainda escassa de estudos. A ampliao da avaliao neuropsicolgica fundamental, visto que pode auxiliar a compreenso dos mecanismos subjacentes s alteraes encontradas nos processos cognitivos, mais que a mera classificao do indivduo em relao a um grupo de referncia. Os instrumentos descritos neste artigo tm contribudo para expandir a avaliao neuropsicolgica em nosso pas. Aliados a outros pesquisadores, esperamos que o avano da neuropsicologia possa contribuir para a compreenso dos processos cognitivos e seus correlatos neurolgicos, o aprimoramento de procedimentos de avaliao e a promoo da reabilitao de pacientes com leses ou disfunes

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Endereo para correspondncia

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Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Psicologia,

Universidade So Francisco Rua Alexandre Rodrigues Barbosa, 45, Itatiba, SP, 13.251-900 Telefone: (11) 4534-8046, Fax: (11) 4524-1933

E-mail: alessandra.capovilla@saofrancisco.edu.br

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Doutora e Ps-Doutorada em Psicologia pela Universidade de So Paulo