SEOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LINCE
Yo, ,. identificado con DNI N .., con domicilio actual en . (*) (**); solicito se declare la disolucin del vnculo matrimonial, habiendo transcurrido el plazo de dos meses de la emisin de la Resolucin de Alcalda N ., del .., la cual declara la Separacin Convencional de Cuerpos de mi cnyuge ..., segn lo establece la Ley N 29227, Ley que Regula el Procedimiento no Contencioso de Separacin Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades y Notaras. Para tal efecto adjunto copia de la Resolucin de Alcalda y el documento que acredita el pago de la tasa correspondiente.
Te|loro de corlaclo: ......... Aulor|zo a que lodos |os aclos adr|r|slral|vos recaidos er e| preserle proced|r|erlo, re sear rol|l|cados a| s|gu|erle correo e|eclrr|co (opc|ora|): ..........
____________________________________________________________________________________ () 0or|c|||o dorde se rea||zarar |as rol|l|cac|ores de lodos |os aclos re|ac|orados a| preserle proced|r|erlo, de ro cors|grar correo e|eclrr|co. () Cua|qu|era de |os cryuges puede so||c|lar |a d|so|uc|r. |HP0RTANTE: 3e presure que lodos |os docurerlos y |as dec|arac|ores lorru|adas por |os cryuges resporder a |a verdad de |os recros que e||os al|rrar, cor sujec|r a |as resporsao|||dades c|v||es, pera|es y adr|r|slral|vas eslao|ec|das por |ey s| se deleclar |a la|sedad de |os docurerlos preserlados o de |as dec|arac|ores cors|gradas (Arl. Z de| 0. 3up. N 009-2008-Ju3).