LAPORAN ANALISIS KASUS

Polip Nasi

Disusun oleh:
Nama/NIM : Tiara Paraswati (07711080) Hutomo Prawirohardjo (09711198) Kelompok Tutor :2 : dr. Dina Esti Utami

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2012

I.

Deskripsi kasus A. Anamnesis 1. Identitas I. II. III. IV. Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Ny.K : 33 tahun : Perempuan : Bantul

2. Keluhan Utama Hidung sebelah kiri terasa buntu

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan sejak 4 bulan yang lalu sering pilek kumat-kumatan, hidung buntu, kadang disertai bersin. Lama kelamaan hidung sebelah kiri terasa buntu terus menerus disertai pengeluaran cairan kadang encer kadang kental dan tidak berbau. Keluhan ini semakin memberat terutama bila terkena udara dingin atau setelah minum air es dan terkena hujan. Bila kena debu rumah kadang pasien juga sering bersin-bersin. Kadang pasien merasa kepala terasa sakit terutama kepala sebelah kiri. Rasa nyeri kepala ini bertambah pada siang hari dan mencapai puncaknya pada sore hari, tetapi berkurang saat pasien berbaring dan mereda pada pagi hari. Pasien juga mengeluh nyeri pada pipi sebelah kiri. Pasien hanya berusaha mengobati sendiri dengan obat warung namun tidak ada perbaikan. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi udara dingin dan debu rumah Tidak ada riwayat sakit gigi Riwayat sering pilek kambuh-kambuhan

5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.

B. Pemeriksaan 1. Status Generalisata Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Baik : Compos Mentis : Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi Suhu Respirasi : 88x/menit. : 36,5 C

: 24x/menit

A. Kepala THT B. Leher C. Thorax D. Abdomen E. Ekstremitas

: : Lihat Status Lokalis : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran limfonodi : dbn : dbn : dbn

2. Status Lokalis A. Telinga B. Hidung : dbn

1. Rhinoskopi anterior a. Concha Inferior Hiperemis Udema b. Concha media Hiperemis Udema c. Masa d. Sekret

Kanan

Kiri

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-) (-) (+)

(+) (+) (+) (+)

Letak : dari konka superior sampai konka inferior.

Bentuk : lender bening, warna: bening. Sifat e. Septum deviasi (-)

: mucus. (-)

2. Rhinoskopi Posterior a. Adenoid b. Post nasal drip c. Tumor (-) (-) (-)

3. [Usulan] Foto polos sinus paranasal untuk melihat adanya polip dan air fluid level jika benar gejala sakit pada kepala dan pipi oleh karena sinusitis. Naso-endoskopi, untuk melihat letak dari polipnasi. Transluminasi, untuk melihat adanya sinusitis di sinus mana. Waters PA dan Lateral,

C. Diagnosis kerja/DD Polip nasi etc rhinitis alergika kronis Sinusitis Maksila

D. Terapi I. Farmakologi

1. Antibiotik Amoksisilin (oral): 500 mg 3 x 1, selama 5 hari dihabiskan. 2. Glukokortikoid Deksametason (oral) : 0,5 mg 2 x 1 selama 3 hari. 3. Dekongestan Pseudoefedrin (oral) 60 mg 3 x 1 selama 3 hari, pengunaan dihentikan jika gejala hidung tersumbat sudah menghilang.

II.

Pembedahan Polipektomi nasal, untuk menghilangkan polip yang menutup jalan nafas dan drainase mukus dari sinus paranasal.

III.

Non Farmakologi

1. Edukasi pengunaan obat Untuk menghabiskan Antibiotik dan tepat waktu dalam konsumsi obat.

2. Jauhi alergen Mengurangi intensitas kontak dengan udara dingin dan meminum air es untuk mengurangi timbulnya gejala.

IV.

Penulisan resep

dr. Tingting Jl.kaliurang km.3 no.45 NIP:08/09/98877 Yogyakarta, 6 Januari 2012

R/ Tab Amoxillin mg 500 NO XV S 3 dd Tab 1 (Habiskan) R/Tab Deksametason mg 0,5 NO VI S 2 dd Tab 1 pc R/Tab Sudafed mg 60 NO IX S 3 dd Tab 1 pc

RO

: Ny K (33 Tahun)

Alamat : Bantul, Yogyakarta

II.

Pembahasan A. Anamnesis 1. Identitas Polip nasi tidak pernah timbul pada masa kanak-kanak, hampir selalu pada masa dewasa, seperti pada kasus ini dimana pasien adalah seorang wanita berumur 33 tahun.

2. Keluhan Utama Pasien mengeluh Hidung kiri terasa buntu, hal ini karena adanya suatu masa atau tahanan bisa seperti mucus yang menutupi jalan nafas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Dari RPS didapatkan suatu etiologi atau predisposisi dari polip nasi, yaitu seringnya pasien mengalami infeksi saluran pernafasan atas dan juga adanya alergi iritan-iritan tertentu yang dapat sebabkan radang.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Ny.K memiliki alergi udara dingin dan debu rumah dan sering menderita pilek, alergi merupakan salah satu faktor predisposisi infeksi disebabkan edema mukosa dan hipersekresi. Mukosa sinus yang udem yang dapat menyumbat muara sinus dan mengganggu drainase sehingga menyebabkan timbulnya infeksi, selanjutnya

menghancurkan epitel permukaan dan siklus seterusnya berulang yang mengarah pada sinusitis kronis.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak memiliki Keluarga yang mempunyai riwayat alergi, meskipun alergi adalah penyakit yang biasanya diturunkan oleh orang tua.

B. Pemeriksaan

1. Status Generalis Pemeriksaan fisik dimulai dari keadaan umum pasien. pada pasien ini keadaan umum dan kesadaran baik serta compos mentis, Dari vital sign didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, yaitu hipertensi grade I, hal ini dapat terjadi karena saraf simpatis yang terpicu pada pasien yang kesakitan. Respirasi sedikit meningkat/takipneu yaitu 24x/menit, hal ini

dapat disebabkan oleh saluran pernafasan Ny.K yang terhambat karena adanya edema pada concha.

2. Status Lokalis Pemeriksaan status lokasi hidung, mengunakan rhinoskopi anterior dan posterior. Pemeriksaan bertujuan melihat kondisi meatus, tanda patognomosis yaitu pada meatus nasi media dan inferior, serta ada tidaknya post nasal drip/sekret purulen pada nasofaring. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan baik pada konka nasi inferior maupun media dextra dan sinistra terdapat hiperemis, sekret purulen pada nasofaring. Konka nasi ditemukan udema pada pada tahap awal polip dapat ditemukan mukosa edem dan hipermis pada konka nasi. Kavum nasi didapatkan massa. Edema pada concha media akan hambat keluarnya mucus yang di hasilkan oleh sinus paranasal, sehingga menghambat drainase yang dapat menyebabkan sinusitis. Selain itu dapat menurunkan PH karena gangguan ventilasi yang akibatkan silia menjadi kurang aktif sehingga lender menjadi lebih kental dan menjadi media yang baik untuk bertumbuhnya kuman yang pathogen, proses infeksi dapat sebabkan perubahan jaringan (menghancurkan epitel permukaan) dan lama kelamaan menjadi sinusitis kronis.

3. Pemeriksaan penunjang a. Naso endoskopi : melihat ukuran polip dan letaknya. b. Pemeriksaan Radiologi: y Foto Polos (Waters, AP) : Gambaran penebalan mukosa serta kemungkinan adanya sinusitis. y CT scan : Dapat mendeteksi kerusakan serta area kerusakan yang diakibatkan oleh penyakit, destruksi tulang.

C. Diagnosis Banding 1. Polip Nasi y y y y Adanya sumbatan atau ada masa Hidung buntu secara konstan atau menetap Bersin-bersin terus-menerus Riwayat alergi

2. Sinusitis Maksilaris y y y y Nyeri pipi Hidung tersumbat Hidung tersumbat Cairan kental atau purulen

D. Terapi I. Farmakoterapi 1. Antibiotik Sinusitis adalah akibat dari bakteri patogen yang memulai infeksi sinusitis akut, yakni Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, serta Moraxella catarrhalis. Awalnya adalah karena timbunan mucus di sinus yang tersumbat oleh karena adanya edema yang terus menerus pada konka, dan timbunan mucus tersebut menjadi media yang baik untuk kuman-kuman pathogen diatas yang berujung pada sinusitis kronis. Oleh karena itu antibiotic diberikan, dan yang berspektrum luas seperti amoxicillin.

2. Glukortikoid Bersifat anti inflamasi dengan cara menghambat pelepasan fosfolipid, serta dapat pula menurunkan kinerja eosinofil.Glukokortikoid kerap digunakan untuk kasus alergi pada saluran pernafasan dan tentunya untuk mengecilkan polip. Contohnya Deksametason.

3. Dekongestan Pasien menderita hidung tersumbat, karena adanya edema pada konka media, dekongestan berfungsi untuk vasokontriksi pembuluh darah di mukosa hidung agar mengurangi volume mukosa dan akhirnya mengurangi penyumbatan hidung juga mengurangi sekresi cairan. Dekongestan yang dapat diberikan pada pasien ini adalah dekongestan sistemik yang diberikan secara oral, yaitu pseudoefedrin HCl

4. Pembedahan Untuk menghilangkan polip, sehingga melancarkan jalur drainase serta

membersihkan sinus yang mengalami gangguan, juga menghilang daerah yang terkena infeksi.

III.

Kesimpulan

1. Polip nasi terdapat gambaran klinis berupa sumbatan yang menetap pada hidung dan semakin lama akan memperparah keadaan. 2. Penyebab polip terbesar adalah hipersensitivitas maka dari itu sering bersamaan dengan rhinitis alergika 3. Pemeriksaan rhinoskopi anterior ditemukan mass pada hidung kiri. 4. Penanganan yang cepat dapat mencegah komplikasi yang lebih parah 5. Penatalaksanaan dapat dilakukan konservatif maupun operatif tergantung pada ukuran polip dan keluhan yang dirasakan pasien..

IV.

Daftar Pustaka Arsyad S, Efiaty dan Nurbaiti Isskandar. 2000. Buku Ajar Ilmu Kesehatan :Telinga Hidung Tenggorokan.Jakarta:FKUI Adams L, George, dkk. 2003. BOIES:Buku ajar penyakit THT. Jakarta:EGC Syarif, Amir,dkk 2007. Farmakologi dan Terapi.Jakarta:FKUI