PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA CARDIACA CON CIRCULACIN EXTRACORPOREA

DR MARA GARV DR JOSE LLAGUNES

Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
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PROTOCOLO ANESTESIA CARDIACA

CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

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Anestesia, ciruga coronaria y UCCC Objetivos. 1.- Mejora o desaparicin de sintomas anginosos y mejora del rendimiento funcional miocardico 2.- Prevencin de la necrosis miocardica irreversible (IAM) 3.-Mejora de la supervivencia y de la calidad de vida

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PROTOCOLO ANESTESIA CARDIACA

Clasificacin segn los cdigos de Eindhoven FACTORES ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS/PROCEDIMIENTOS Fallos relacionados con la calidad y disponibilidad de los protocolos (muy complicados, inexactos, irreales, mal presentados, no existencia de los mismos) Ordenes y responsabilidades mal definidos Perdida de protocolos.

PESE A ELLO LOS PROTOCOLOS : 1. Proporcionan una alta calidad 2. Reducen las variaciones en asistencia mdica 3. Mejoran la eficiencia (costes)
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PROTOCOLO ANESTESIA CARDIACA

El protocolo es un consenso de un grupo de profesionales de un rea determinada para ver cmo tratar una enfermedad determinada. Se aplica sobre un mbito determinado. Sera un procedimiento estandarizado y ordenado sobre la conducta apropiada ante una situacin clnica determinada. Se recomienda que todo hospital tenga protocolos mdicos, son documentos de gestin que tienen valor legal. Los protocolos deben tender lenguaje claro, sencillo, y completo. Deben ser de conocimiento obligatorio de todos los mdicos implicados. Deben ser normas generales de actuacin que permiten al profesional tomar decisiones clnicas segn las condiciones del paciente o la situacin. Utilizar estos instrumentos (protocolos, recomendaciones, y guas de prcticas clnicas) como herramientas contra la variabilidad en la prctica clnica y para la mejora de la calidad asistencial.
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PROTOCOLO ANESTESIA CARDIACA

Trasladar a la prctica la MBEC ( medicina basada en la evidencia)

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PROTOCOLO ANESTESIA CARDIACA

Trasladar a la prctica la MBE ( medicina basada en la evidencia) CARACTERIZACIN DE LA EVIDENCIA Ia: a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorios y controlados Ib: al menos un ECA ( ensayo clnico aleatorio y controlado) IIa: ensayos clnicos controlados sin aleatoriedad IIb: diseos cuasi experimentales (no son EC puros) III: estudios descriptivos no experimentales ( cohortes, casos controles ) IV: comit de expertos, experiencia clnica, libros de texto. FUERZA Y GRADO DE RECOMENDACION (Trasladamos la evidencia a la prctica clnica) A. Basadas en una evidencia de categora I B. Basadas en una evidencia de categora de tipo II y III o extrapolacin de una evidencia tipo I. C. Basadas en una evidencia tipo IV o extrapolacin de evidencia de categora I, II o III. Recoge el nivel de experiencia clnica de comits de expertos o consenso de autores de prestigio. D. No existe evidencia
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Niveles de evidencia
1++ 1+ 12++ 2+ 23 4

Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) o ECA con riesgo de sesgos muy bajo. Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos bajo. Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos alto. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o casoscontroles. Estudios de cohortes o casos-controles con riesgo de sesgos muy bajo y alta probabilidad de que la relacin sea causal. Estudios de cohortes y casos-controles bien realizados y con riesgo de sesgos bajo y probabilidad moderada de que la relacin sea causal. Estudios de cohortes y casos-controles con riesgo de sesgos alto y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos (Ej. Serie de casos). Opinin de expertos.

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Fuerza de las recomendaciones

A

Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables a la poblacin diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+. Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++.

Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+ .

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PROTOCOLO ANESTESIA CARDIACA

Trasladar a la prctica la MBEC ( medicina basada en la evidencia)

La mayora de las decisiones clnicas se toman en condiciones de incertidumbre, desde la presuncin o la experiencia. A pesar de ello, la adopcin de la MBEC supone acortar la distancia entre el conocimiento procedente de la investigacin y la naturaleza de las decisiones en sanidad

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C ETAPAS DEL PROTOCOLO EVALUACION PREOPERATORIA OBJETIVOS Apropiada historia clinica, examen fisico y estratificacion riesgo Aumentar el porcentaje de pacientes que reciben un adecuado tratamiento de su patologia crnica previa a la cirugia. Disminuir o eliminar el retraso o anulacion de la cirugia prevista por incompleta historia clinica, evaluacion fisica o comunicacin. Mejorar los resultados de todo el proceso perioperatorio.
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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

ETAPAS DEL PROTOCOLO EVALUACION PREOPERATORIA Importancia por: Se acepta de forma general que un procedimiento es de alto riesgo en pacientes adultos cuando existe ms 5% de incidencia combinada de muerte por causa cardiaca e IAM no fatal. Dentro de estos procedimientos se encuentran: 1.-Procedimiento mayores cardiacos y toracicos no cardiacos 2.-Procedimientos vasculares sobre la aorta y otros vasos. 3.-Procedimientos quirurgicos prolongados (>2h) y con grandes perdidas de liquidos o sangre: reseccin pancreas, cirugia mayor de raquis, etc.

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C ETAPAS DEL PROTOCOLO EVALUACION PREOPERATORIA RESUMEN: Optimizar y estabilizar patolgia asociada Valoracion de la va area. Clasificacion del riesgo anestesico-quirurgico. Medicacion cardiovascular: b-bloqueantes Planificar el nivel de monitorizacion cardiovascular Informacion al paciente y consentimiento informado Es parte del seguimiento clinico del paciente

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

Evaluacin y estratificacin del riesgo

Hemodinamica: Afectacion del TCI Pseudotronco: Afectacion de DA y Cx >70-80% Fraccion de eyeccin y PTDVI Ecocardiografia: Funcion ventricular Alteraciones valvulares Alteracion de la relajacion: Onda E/A Biomarcadores cardiacos: CPK-MB Troponin T o I Pro-BNP Estudio TSA
15 Sesion SARTD-CHGUV 20-01-09 SARTD. CHGUV. PROTOCOLOS 2009. 11/02/0903/01/2009

CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C Evaluacin y estratificacin del riesgo Patologa asociada: Afectacin renal AVC BNCO Enfermedad vascular perifrica Intervencin prevista: Coronaria aislada CIV post-IAM Aorta torcica Estado clnico: Emergencia Angor inestable IAM reciente

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

www.euroscore.org/calcsp.html

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 589 - 594

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Rev Esp Cardiol 2008; 61: 589 - 594

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

EUROSCORE: Bajo-moderado riesgo: <6 ptos Alto riesgo: >6 ptos

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C Patients' perceptions of cardiac anesthesia services: a pilot study Sylvie Le May, RN PhD*, Jean-Franois Hardy, MD, Franois Harel, MSc, Marie-Christine Taillefer, BSc and Gilles Dupuis, PhD The Department of Anesthesiology University of Montreal, Canadian Journal of Anesthesia 48:1127-1142 (2001)

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

Patients' perceptions of cardiac anesthesia services

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

Patients' perceptions of cardiac anesthesia services Close to 22% of the respondents did not remember meeting the anesthesiologist before their surgery nor could they distinguish between the anesthesiologist and other doctors they met while they were in the hospital. Half of the respondents (50%) would have appreciated a postoperative visit by the anesthesiologist who took care of them in the operating room.

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

Patients' perceptions of cardiac anesthesia services

Main items related to satisfaction

satisfaction with premedication (95.8%), feeling of empathy from the anesthesiologist (92.1%), pain management (86.5%), clarity of information provided by anesthesiologist (86.4%), sufficient information related to anesthesia (83.2%), information related to the side effects of the anesthetics (63%).

Main items related dissatisfaction

lack of information on risks related to blood transfusion (71.5%) recall of endotracheal intubation (50.8%).

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

Patients' perceptions of cardiac anesthesia services

CONCLUSIONES FINALES: Permitiria a los anestesiologos: Obtener un feedback util de sus pacientes Mejorar la calidad de los cuidados proporcionados Aumentar su perfil publico dentro del sistema sanitario.

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CIRUGIA DERIVACION CORONARIA CON C.E.C

Anesthesiology 2005; 102:111623 Development and Validation of a Perioperative Satisfaction Questionnaire . Pascal Auquier, et Al.

PATIENT SATISFACTION IN THE PERIOPERATIVE PERIOD (0 peor satisfaccion-100 mejor satisfaccion)

Attention Privacy Information Pain Discomfort Waiting

76 70 64 73 84 83

The Heidelberg Peri-anaesthetic Questionnaire development of a new refined psychometric questionnaire. Anaesthesia 2008 Volume 63 Issue 10, 1096 - 1104
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Principales factores de evaluacin en anestesia cardaica: Morbilidad y mortalidad: Incidencia de complicaciones va area / respiratorias Incidencias de IAM perioperatorio Incidencia de disfuncin cardiaca perioperatoria Profilaxis y tratamiento del delirium postoperatorio Control infeccion nosocomial Reingresos en UCC Calidad de vida Efectos secundarios anestesicos Calidad de la analgesia Tiempo de estancia hospitalaria Incidencia de ACV perioperatorio u otra afectacion cerebral

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Evaluacion final del proceso perioperatorio: Ausencia de sintomas de angina

Morbilidad y mortalidad: Reintervenciones Mortalidad intrahospitalaria (30 dias) Mortalidad a largo plazo 1-5 aos Incidencias complicaciones cerebrales Mediatinitis Fracaso renal

Calidad de vida
Tiempo de estancia hospitalaria Incidencias de IAM perioperatorio Incidencia de ACV perioperatorio u otra afectacion cerebral Incidencia de disfuncin cardiaca perioperatoria

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PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA CORONARIA CON CIRCULACIN EXTRACORPOREA OBJETIVOS GENERALES Proporcionar una gua comn de trabajo en el manejo anestsico en ciruga de revascularizacin coronaria con CEC Aumentar la calidad del tratamiento anestsico perioperatorio Sealar los requisitos mnimos de la anestesia para la ciruga de revascularizacin coronaria con CEC Mejorar seguridad, pronstico y resultado final de los pacientes intervenidos
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PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA CORONARIA CON CIRCULACIN EXTRACORPOREA PACIENTES DE ALTO RIESGO
Euroscore > 6 CEC > 180 min. FE < 40%, sobretodo si es < 30% y existe PTDVI > 18 mmHg. Disfuncin ventricular con signos clnicos de insuficiencia cardiaca Aneurisma de ventrculo izq. Valvulopata asociada HTP pulmonar moderada-severa (> 60 mmHg) Ciruga urgente Edad > 80 aos Reintervencin Coronariopata extensa: TCI o pseudotronco Insuficiencia renal
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PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA CORONARIA CON CIRCULACIN EXTRACORPOREA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. VALORACIN PREANESTSICA PREINDUCCIN TRANSOPERATORIA INDUCCIN TRANSOPERATORIA PERIODO PRECIRCULACIN EXTRACORPOREA PERIODO DE CIRCULACIN EXTRACORPOREA SALIDA DE CIRCULACIN EXTRACORPOREA TRASLADO PERIODO POSTOPERATORIO

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PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA CORONARIA CON CIRCULACIN EXTRACORPOREA

PROCESOS NORMALIZADOS DE TRABAJO

IOT

CANALIZACIN ARTERIAL

CANALIZACIN VENOSA CENTRAL

ANTICOAGULACION Y HEMODINAMICA EN CEC

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PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA CORONARIA CON CEC OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Optimizar relacin oferta/ demanda de O2 del miocardio:
Frecuencia cardiaca: vO2 miocrdico PAM: Presin de perfusin coronaria Fc. <PAM Doble producto PAS x Fc < 12000

2. Mantener la contractilidad cardiaca en pacientes con funcin ventricular disminuida 3. Optimizar las resistencias vasculares perifricas y pulmonares 4. Evitar alteraciones del ritmo que tendrn un efecto negativo en todos los parmetros anteriores
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2. PREINDUCCIN TRANSOPERATORIA
Comprobacin del equipo anestsico, fuente aspiracin Identificacin del paciente y pulsera banco sangre Monitorizacin bsica: Sat O2, ECG basal V5, II (ritmo, signos de isquemia.), PANI Monitorizacin neurolgica: BIS, INVOS Canalizacin de dos vas perifricas (> 18G)

Canalizacin PAI con paciente premedicado: - ARI (22G/80 mm): > 70 aos - ARD: si injerto de arteria radial - AF (18G/160 mm): si imposible otros accesos Reintervenciones: colocar placas desfibrilador
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2. PREINDUCCIN TRANSOPERATORIA
Estabilizacin hemodinmica Obtencin de gasometra arterial basal: SAOS.. Preoxigenacin con cnula nasal Premedicacin IV: midazolam, fentanilo. Medicaciones cardiovasculares preparadas:
- Inotropos: dobutamina 500 mg en 250 ml SF

- Vasopresores: fenilefrina 1 ampolla 1% en 100 ml SF - Vasodilatadores: nitroglicerina 200 mg en 500 ml de SF

Medicaciones anestsicas preparadas:

- Bandeja de anestesia: Etomidato 20 mg, midazolam 1mg/ml, fentanilo 300 microgr., cisatracurio 20 mg, podra incluir propofol. - Remifentanilo IV 15 mg en 250 ml de SF
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3. INDUCCIN TRANSOPERATORIA
Preoxigenacin con oxgeno 100% Bandeja de IOT: laringo con palas de varios tamaos, tubo ET del n
adecuado, fiador, cnula de gedel

Comprobar proximidad del cirujano, perfusionista y bomba de CEC preparada Disponibilidad de sangre y recuperador de clulas para recoger sangre del campo: retransfundir Frmacos anestsicos:
- Opiceos IV: fentanilo,remifentanilo. - Hipnticos- sedantes IV: propofol, etomidato, tiopental, midazolam - Inhalatorios: desfluorano no recomendado se asocia a HTP e isquemia miocrdica
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3.INDUCCIN TRANSOPERATORIA

Intubacin y manejo de va area segn protocolo normalizado de trabajo Evaluar estabilidad hemodinmica y respiratoria Mantenimiento anestsico:
- opiceos IV: fentanilo, remifentanilo en perfusin..

- hipnticos-sedantes IV: propofol en infusin, midazolam - frmacos inhalatorios: desfluorano no recomendado Canalizacin va central con introductor flexible de poliuretano 8.5F: preferencia VYD, si imposibilidad: VYI u otro acceso Si ETE: colocar SNG para extraer aire de estmago y abrebocas Termmetro: T nasofarngea Paciente se inmovilizar fijndolo a la mesa mediante fajado adhesivo en cintura
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3.INDUCCIN TRANSOPERATORIA MONITORIZACIN

MONITORIZACION RESPIRATORIA

VENTILACION

PRESIONES RESPIRATORIAS

CURVAS

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3.INDUCCIN TRANSOPERATORIA MONITORIZACIN

MONITORIZACION NEUROLGICA

PROFUNDIDAD ANESTESICA

OXIMETRIA CEREBRAL

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3.INDUCCIN TRANSOPERATORIA
MONITORIZACIN PACIENTES DE RIESGO BAJO EN CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CORONARIA CON CEC

MONITORIZACION HEMODINMICA

VIA ARTERIAL

PVC VIGILEO: IC,VVS.. DIURESIS HORARIA

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ECOCARDIO TRANSESOFGICO

3.INDUCCIN TRANSOPERATORIA
PACIENTES DE RIESGO ALTO EN CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CORONARIA CON CEC MONITORIZACIN

MONITORIZACION HEMODINMICA

VIA ARTERIAL

PVC DIURESIS HORARIA SWAN-GANZ PICCO PLUS

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ECOCARDIO TRANSESOFGICO

3.INDUCCIN TRANSOPERATORIA
MONITORIZACIN EN CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CORONARIA CON CEC

MONITORIZACIN DINMICA Y FLEXIBLE

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PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA CORONARIA CON CIRCULACIN EXTRACORPOREA ECO TRANSESOFGICO

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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

1.- ME VAo SHORT-AXIS Avanzar la sonda a 28-32 cm, ngulo del transductor a 25-45, y profundidad a 10-12 cm. Ver las tres cspides de la vlvula y la VAo en el centro de la imagen. Activar video. 2.- ME VAo LONG-AXIS Girar la sonda ligeramente, poner ngulo a 110-130. La mejor vista para deteccin de anormalidades de aorta ascendente incluyendo diseccin artica Tipo I. Activar Doppler Color para ver competencia valvular. Para deteccin de regurgitacin se usa el mximo limite Nysquit (50 cm/seg.). Quitar color.

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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

ME VAo Short axis

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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

3.- ME BICAVAL Girar la sonda a la derecha y disminuimos grados a 90-110. Ideal para valorar compresin de AD por masas o derrames pericrdicos o aire localizado anteriormente. Valoracin de la estructura del septum interauricular (foramen ovale...). 4.-ME RIGHT VENTRICULAR INFLOW-OUTFLOW Girar la sonda a la izquierda y bajar grados a 60-80, profundidad de 1214 cm. El outflow VD debe estar centrado en la imagen. Nos permite valorar la funcin contrctil del VD, el tracto de salida del VD y la funcin de la V Pulmonar.

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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

ME BICAVAL
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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

5.- ME FOUR CHAMBERS El transductor se pone a 0 y se avanza la sonda 4-6 mm en esfago con ligera retroflexin. Profundidad entre 10-16 cm para ver el apex. Poniendo el transductor a 10-15 se suele ver el anillo tricuspideo. Con 2D valoramos la pared libre del VD y la pared ANTEROLATERAL e INFEROSEPTAL del VI. Con Doppler Color evaluamos V Mitral/Tricspide: aqu disminuir profundidad a 10-12 cm para magnificar las vlvulas y maximizar el limite Nysquit (50 cm/seg.).

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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

ME FOUR CHAMBER
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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

6.- ME TWO CHAMBERS Posicionar el VI en el centro y poner 90 , profundidad entre 14-16 cm. Evaluamos los SEGMENTOS APICALES de la pared ANTERIOR e INFERIOR. Evaluar derrames pericrdicos anteriores e inferiores. Las colecciones de aire (embolias) suelen verse en esta vista como reas ecognicas localizadas a lo largo de la superficie endocardica apical anterior.

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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

7.- ME LAX Rotar transductor a 135 Mejor vista para valorar la pared ANTEROSEPTAL e INFEROLATERAL. Estas 3 ultimas vistas ME FOUR CHAMBERS,TWO y LAX permiten valorar los 17 segmentos del VI. 8.- TG SAX El transductor a 0, se centra el VI y se profundiza 4-6 cm hasta el estomago. Vista ideal para monitorizar el llenado del VI y la funcin contrctil. Ajustar profundidad a 12 cm para ver msculos papilares.

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ECO TRANSESOFGICO: EXAMEN ABREVIADO

ME LAX
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4.PERIODO PRE-CIRCULACIN EXTRACORPREA

Recogida de datos hemodinmicos: PVC, IC, SvO2, PAP, PAPO, dPmx, SVV, GEF Extraccin de muestras sanguneas: gasometra arterial (glucosa, K, htco) y ACT basal Fluidos: intentar no administrar ms de 500 ml de RL previo al bypass (HEMODILUCIN EN CEC) Hemodinmica prebypass: - mantener PA +/- 20% de la recogida en sala - mantener FC entre 40-80 lxmin - si hipoTA: considerar la manipulacin quirrgica del corazn COMUNICACIN CON EL CIRUJANO
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4.PERIODO PRE-CIRCULACIN EXTRACORPREA

RECOGIDA DE DATOS HEMODINMICOS: PICCO

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4.PERIODO PRE-CIRCULACIN EXTRACORPREA

Esternotoma: nivel anestsico adecuado, dejar de ventilar, !OJO! reiniciar ventilacin cuando ya est abierto el esternn Esternotoma en reintervenciones: la sierra esternal puede cortar el ventrculo derecho y los injertos debido a adherencias y resultar en hemorragia o isquemia miocrdica Canulacin: asegurar relajacin muscular y PAS < 100 mmHg, hipoTA y trastornos del ritmo por hemorragia y/o manipulacin del corazn Heparinizacin IV: 300 U/ Kg. ACT > 450 segundos para CEC. Comprobar siempre ACT previo a la entrada en CEC Administracin de cido tranexmico dosis de carga IV seguida de infusin continua COMUNICACIN CON EL CIRUJANO
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5.PERIODO DE CIRCULACIN EXTRACORPREA

Protocolo normalizado de trabajo de CEC: - cardioplejia hemtica caliente / fra - asistolia en distole = proteccin miocrdica - flujo pulstil con reperfusin miocrdica

- hematocrito actualmente 24% por normotermia o hipotermia

ligera - mantener ACT > 400 s - control glucemia, gases, htco Dejar de ventilar Parar infusin de inotropos y fluidos Retirar catter AP 5 cms
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5.PERIODO DE CIRCULACIN EXTRACORPREA

Hemodinmica durante CEC: - mantener PAM 40-80 mmHg durante el periodo de hipotermia y 60-80 mmHg durante el calentamiento - mantener presiones medias ms altas (60-80 mmHg) si enfermedad carotdea o insuficiencia renal crnica - Diuresis > 1ml/Kg./h BIS adecuado Recoger tiempo de isquemia y de CEC

COMUNICACIN CON CIRUJANO Y PERFUSIONISTA

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6.SALIDA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA

Reinstaurar ventilacin con O2 100% T > 37 Hemodinmica postbypass:
- Ritmo, FC: desfibrilacin, necesidad de marcapasos - Valorar precarga e ndice cardiaco - Calcular RVS = (PAM PVC) / IC (flujo de bomba) x 80 = 600-900 dyn /cm5 : corregirlas (fenilefrina) - PAM > 60 mmHg, IC > 2, PAPO < 18 mmHg, PVC < 15 - PAS > 120 mmHg ms probabilidad de sangrado

Fluidos
- Manejar segn parmetros de precarga, hemorragia intraoperatoria y los fluidos administrados incluyendo hemoderivados y recuperador de sangre - Reinfundir volumen de la mquina de CEC

COMUNICACIN CON EL CIRUJANO

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6.SALIDA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA

Salida de CEC

PVC y PAPd OK

PVC Y PAPd NO OK

IC< 2,5 l/min./m2 PAM < 60 mmHg

IC>2,5 l/min./m2 PAM< 60 mmHg

VOLUMEN

INOTROPOS

VASOPRESORES
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6.SALIDA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA

Reversin heparina: - slo tras estabilidad hemodinmica y previa consulta al cirujano - protamina: 1.3 mg por 1 mg de heparina - efecto hemodinmico ms frecuente es la hipoTA: fenilefrina o ClCa++ Extracciones analticas: glucosa, K (4-5 mmEqu), gasometra, hematocrito (<20% transfundir), ACT (valor basal) Monitorizacin ETE: - evaluar la contractilidad segmentaria y global cardiaca - detectar isquemia miocrdica, aire, defectos septales,insuficiencias valvulares. - puede cambiar el plan quirrgico
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6.SALIDA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA

Sangrado postbypass - revisar ACT - sangrado mdico: CEC > 2 h, retirada de antiagregantes muy reciente administrar plaquetas. - sangrado quirrgico: revisin Reentrada en CEC - hipoTA severa, IC <1.5 l/min./m2 a pesar de inotropos - sangrado Si dificultad de salida de CEC por disfuncin ventricular: dispositivos de asistencia BCIA o AV Cierre del trax: hipoTA si hipovolemia o mala funcin cardiaca

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7.TRASLADO
Monitorizacin continua del paciente: ECG, Sat 02, PAI (Revisar transductores de presin) Hemodinmica: - HipoTA frecuente al pasar a la cama: volumen, fenilefrina. - Si alteraciones hemodinmicas: para y corrgelas! Respiratorio: - Comprobar respirador de transporte y FIO2 100% - Verificar ventilacin y oxigenacin del paciente Medicaciones de transporte preparadas: - frmacos vasopresores, hipotensores, inotrpicos - frmacos hipnticos, analgsicos Asegurar adecuada sedacin y analgesia del paciente
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TRASLADO

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TRASLADO

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8.PERIODO POSTOPERATORIO
Sedoanalgesia: propofol y morfina IV Control hemodinmico y respiratorio Control sangrado y coagulopata Extubacin precoz - Cuando? En las primeras 6 horas - Causas de retraso en la extubacin: shunts debidos a complejos heparina-protamina en el pulmn, excesiva sedacin, inestabilidad hemodinmica - Asegurar estabilidad hemodinmica con soporte inotrpico bajo, ausencia de signos de isquemia miocrdica, no evidencia de sangrado (tubo de drenaje torcico <50 cc/ hr durante 2 horas) - Respiratorio: controles gasomtricos sucesivos normales con CPAP PS 10 - Consciente sin agitacin Continuar protocolo cuidado postoperatorio anestesia cardiaca
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THE END