HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Concepto y diagnstico endoscpico

XXIII CURSO DE ACTUALIZACIN EN PATOLOGIA DIGESTIVA Dr. David Nicols Prez Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de Canarias La Laguna (Tenerife)

CASO CLINICO
Mujer, 71 aos ANTECEDENTES PERSONALES:
Miocardiopata dilatada multivalvular Prtesis mitral metlica (1993) Marcapasos (bloqueo AV completo, 1997) Anticoagulacin oral

Junio-01: Ingreso por episodio de rectorragia (Hb 8.8 g/dl; Hb basal 9.9), sin diagnstico etiolgico tras 3 colonoscopias y una gastroscopia. ALTA (Hb 10.5 g/dl)
Hemorragia digestiva baja no filiada

CASO CLINICO
INGRESO ACTUAL (4 meses tras alta):
4 episodios de rectorragia TA 130/80, 84 lpm. Abdomen: palpacin sensible en FII y flanco izquierdo, sin peritonismo. Hepatomegalia con borde heptico a 6 cm de r.c. Analtica:
Hb 9 g/dl, 104.000 plaquetas / Ql Actividad de protrombina 23 % BUN 52 mg/dl, creatinina 1.9 mg/dl.

Gastroscopia: normal. Colonoscopia (48 horas tras ingreso): angiodisplasia de 10 mm, no friable, en ngulo esplnico (cauterizacin con gas argn). Resto hasta leon distal normal.

CASO CLINICO
Tras 48 horas sin exteriorizacin hemorrgica, nueva rectorragia con descenso de Hb a 8 g/dl (previos 2 CH).
Deteccin de menor dbito Insuficiencia renal Anticoagulacin

GAMMAGRAFIA CON HEMATIES MARCADOS CON TC:

Imgenes precoces (4 h.): sin sangrado activo. Imgenes tardas (24 h.): evidencia de sangrado colnico sin precisar el punto sangrante.

CASO CLINICO
COLONOSCOPIA (24 horas tras gammagrafa):
Sangre reciente en colon descendente. Tras lavados punto sangrante pulstil, sin ulceraciones. TERAPEUTICA: adrenalina + clips metlicos.

ALTA HOSPITALARIA (noviembre-2001) Sin recurrencia hemorrgica hasta febrero-2004.

LESION DE DIEULAFOY

CLAVES DEL DIAGNOSTICO

1 ingreso: HDB NO FILIADA
3 colonoscopias (2 incompletas) Mala limpieza colnica (en 2) 2 ingreso: DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Colonoscopia completa a las 48 horas lesin potencialmente sangrante y sin estigmas. Recidiva hemorrgica: realizacin de gammagrafa deteccin de sangrado activo Colonoscopia 24 horas despus: LESION DE DIEULAFOY Sin recurrencia posterior

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA CONCEPTO

Prdida sangunea reciente procedente de un punto distal al ligamento de Treitz, pudiendo resultar en la aparicin de inestabilidad hemodinmica, anemia y en la indicacin de soporte transfusional.

Tipos:
Masiva:
Shock No responde a expansin y soporte transfusional Precisa ciruga urgente (o arteriografa)

No masiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Sntoma principal: rectorragia / hematoquezia:
11% de las HDA se manifiestan como hematoquezia Melena (trnsito colnico enlentecido) Origen en intestino delgado: ~ 5 % Hemorroides/fisura anal Diverticulosis Angiodisplasias Causas de HDA Postpolipectoma Neoplasias Lesin de Dieulafoy EII

EL DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO DE UNA HDB

DESCARTAR HDA EL MOMENTO DE LA COLONOSCOPIA PREPARACION ENDOSCOPICA IDENTIFICACION DE ESTIGMAS CONSECUENCIAS DE UNA HDB NO FILIADA

DESCARTAR HDA
11 % de las hematoquezias tienen un origen alto Peor pronstico*: Pacientes mayores Mayores requerimientos transfusionales y ciruga Mayor mortalidad Realizacin precoz de la gastroscopia Insercin de SNG (opcional): Identificacin de aspirado gstrico: hemtico / claro Prevenir la aspiracin pulmonar Administracin de solucin evacuante
Wilcox CM, Am J Gastroenterol 1997; 92: 231 5

CUNDO LA COLONOSCOPIA?
Oportunidad de deteccin de estigmas colonoscopia precoz
Rendimiento diagnstico: b 80 % Detencin espontnea de la hemorragia (85-90%) Cunto tiempo persisten los estigmas?
 

42%, dos lesiones en colon potencialmente sangrantes

Caos A et al. J Clin Gastroenterol 1986

9% falsos-positivos
Vellotcolt KD et al. Am R Coll Surg Engl 1986

CUNDO LA COLONOSCOPIA?
En las primeras 24 horas tras primera atencin. Tras estabilizacin del paciente y aproximacin diagnstica (contraindicacin: SHOCK). Ventajas*:
Permitir la limpieza colnica Posibilidad de detectar estigmas o recidiva hemorrgica. Manejo ms eficiente del paciente: Tratamiento de la lesin Disminuir la recurrencia^ Acortar la estancia hospitalaria**
*Gostout CJ. NEJM 2000; 342: 125-7 Gostout CJ. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1996 9 Garca Snchez MV. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 327 32 ^Jensen DM et al. N Engl J Med 2000; 342: 78 - 82 ** Strate LL. Am J Gastroenterol 2003; 98: 317-22

COLONOSCOPIA PRECOZ, PERO...

FISTULA AORTOENTERICA
Ciruga artica previa (antigua o reciente) Aneurisma artico conocido

TAC

LIMPIEZA ENDOSCOPICA
Inicialmente, se defenda exploraciones sin preparacin (efecto catrtico de la sangre) Importancia de la limpieza: diagnstico y teraputica. Volumen adecuado (> 3 litros)* Flujo elevado (1 litro / 30 -45 )* Polietilenglicol* Metoclopramida, 10 mg i.v., pre- y cada 3-4 horas*. Escasos efectos secundarios: sobrecarga hdrica (2%) Controversias (en recesin):
Reactivacin de la hemorragia? Eliminacin de estigmas de hemorragia?

Efluente rectal sin sangre ni heces

*Jensen DM. Gastroenterology 1988; 95: 1569 74 *Jensen DM. Gastroint Endosc Clin N Am 1997; 7: 477 - 97

DETECCION DE ESTIGMAS DE HEMORRAGIA

Aplicacin dirigida de teraputica endoscpica Utilidad si existe dos lesiones potencialmente sangrantes (diverticulosis y angiodisplasias)
Diagnstico de certeza:
Lesin con sangrado activo Vaso visible o cogulo adherido

Diagnstico de probabilidad:
Sangre fresca prxima a LPS Hematoquecia con LPS nica en colonoscopia y EDA normal Gammagrafa colnica (+) y LPS detectada por colonoscopia
Zuckerman GR et al. Gastointest Endosc 1999

LPS: lesin potencialmente sangrante

CONSECUENCIAS DE UNA HDB NO FILIADA

Riesgo de recidiva hemorrgica Incremento de la morbimortalidad
Realizacin de ciruga a ciegas ciruga extensa-*; recurrencia. Mayor requerimiento transfusional** (mayor prdida, gravedad).
*Vernava AM, Dis Col Rectum 1997; 40: 846-58 **Jensen DM, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 1997; 7: 477 - 98

ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO ENTEROSCOPIA

Colonoscopio peditrico (50-70 cm) Enteroscopio (100 cm)
-Localizacin de lesiones -Toma de muestras -Teraputica PUSH -Empleo de fluoroscopia -Mayor duracin SONDA -Sin teraputica o muestras

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA
Mayor comodidad Mayor capacidad diagnstica Sin posibilidad de teraputica o muestreo

Cortesa de la Dra. Valle Garca Snchez, H. Reina Sofa, Crdoba

CONCLUSIONES
El manejo de una HDB:
Dificultad diagnstica Sangrado intermitente o autolimitado (90%) Retraso diagnstico (limpieza colnica, disponibilidades)

Implicaciones diagnsticas, teraputicas y pronsticas. Varias modalidades de diagnstico y tratamiento