Gua del Principiante

Prlogo

Estimado Lector: Esta Gua del Principiante ha sido preparada para usted, que recin se integra al equipo de ventas, mercadeo, tcnico o administrativo de su pas. Como usted puede no estar familiarizado con los negocios de Datex-Ohmeda, deseamos proporcionarle los elementos bsicos para entender: Cmo funcionan normalmente los rganos vitales, la anestesia y los ambientes y procesos de cuidados crticos y los elementos claves para monitorizar la seguridad del paciente. El material ha sido diseado para ser usado para estudio independiente o en la sala de clases de Datex-Ohmeda Academy, o en la capacitacin local de su empresa. Habr una prueba basada en este material antes de la entrada a la siguiente serie de cursos de capacitacin Datex-Ohmeda. Esperamos que esta introduccin le ayude a comenzar un proceso de aprendizaje continuo para entender el trabajo, el ambiente laboral y las necesidades de sus clientes. Esta comprensin es esencial para lograr una interaccin fructfera y productiva con los profesionales del ramo. Bienvenido al EQUIPO de Datex-Ohmeda y al riguroso y compensador mundo de la anestesia y los cuidados crticos! Atentamente,

Kirsi Nuotto Directora, Educacin Global Divisin Datex-Ohmeda Instrumentarium Corporation

Contenido
PRLOGO OBJETIVOS PEDAGGICOS .................................................................................................................. 1 1 RESPIRAR ES EL PRIMER PASO ....................................................................................................... 2 2 RESPIRACIN ........................................................................................................................................ 4 2.1 Los rganos respiratorios ......................................................................................................... 4 2.2 Mecnica de la respiracin ...................................................................................................... 6 2.3 Volmenes y capacidades pulmonares ................................................................................. 7 2.4 Fases de la respiracin ............................................................................................................. 8 2.5 Problemas de ventilacin y perfusin pulmonar .............................................................. 10 2.6 Humidificacin ........................................................................................................................ 11 3 CIRCULACIN ..................................................................................................................................... 13 3.1 Elementos de la circulacin ................................................................................................... 14 3.2 Anatoma del corazn ............................................................................................................. 15 3.3 La actividad elctrica del corazn ....................................................................................... 16 3.4 El ciclo cardiaco ....................................................................................................................... 18 3.5 Factores que afectan el gasto cardiaco ................................................................................ 18 4 OXIGENACIN .................................................................................................................................... 20 5 METABOLISMO ................................................................................................................................... 21 6 NEUROFISIOLOGA ........................................................................................................................... 26 6.1 El sistema nervioso .................................................................................................................. 26 6.2 Anatoma del cerebro ............................................................................................................. 27 6.3 Factores que afectan el funcionamiento de los nervios ................................................... 28 7 EL PROCESO DE ANESTESIA .......................................................................................................... 30 7.1 Visin general ........................................................................................................................... 31 7.2 Anlisis histrico ..................................................................................................................... 32 7.3 Fases de la anestesia ................................................................................................................ 32 7.4 Drogas durante la anestesia ................................................................................................... 38 7.5 Equipos para dar anestesia .................................................................................................... 40 8 EL PROCESO DE CUIDADO CRTICO ........................................................................................... 44 8.1 Anlisis histrico ..................................................................................................................... 44 8.2 Introduccin al Cuidado Crtico ........................................................................................... 44 8.3 Instalaciones de Cuidados Crticos ...................................................................................... 46 8.4 Fases del Cuidado Crtico ...................................................................................................... 48 8.5 Monitorizacin y equipos que se utilizan en Cuidados Crticos .................................... 50 8.6 Ventilacin en Cuidados Crticos ......................................................................................... 53

9 MONITORIZACIN DE PACIENTES .............................................................................................. 57 9.1 Ventilacin: determinacin de la capacidad pulmonar del paciente ............................ 58 9.2 Oxgeno para el paciente ....................................................................................................... 64 9.3 Agentes anestsicos inhalantes y N2O ................................................................................. 66 9.4 Electrocardiograma ................................................................................................................. 69 9.5 Gasto cardiaco .......................................................................................................................... 72 9.6 Presiones sanguneas .............................................................................................................. 74 9.7 Oxigenacin de los tejidos SpO2 ........................................................................................................................................................ 79 9.8 Intercambio de gases .............................................................................................................. 82 9.9 Saturacin de oxgeno venoso mixto ................................................................................... 84 9.10 Anhdrido carbnico ............................................................................................................. 85 9.11 Temperatura ............................................................................................................................ 87 9.12 Transmisin neuromuscular ............................................................................................... 88 9.13 Electroencefalografa ............................................................................................................ 90 9.14 Tonometra gstrica ............................................................................................................... 93

RESPUESTAS DE LAS TAREAS .......................................................................................................... 95 APNDICE .............................................................................................................................................. 104

OBJETIVOS PEDAGGICOS
Esta publicacin ayudar al lector a entender: 1. Las funciones fisiolgicas bsicas y el propsito de la ventilacin, la circulacin y la oxigenacin; los parmetros clnicos relacionados y sus valores normales. 2. La anestesia como proceso y de qu manera la intervencin en las funciones normales del paciente podra daar el bienestar del mismo. 3. El ambiente y los procesos de cuidado crtico y cmo difieren en comparacin con la anestesia. 4. La importancia de planificar cuidadosamente los procesos de cuidado y vigilar al paciente. 5. Diferentes elementos de los procesos, incluyendo cuidado de pacientes, administracin de ventilacin, monitorizacin y gestin de informacin.

1 RESPIRAR ES EL PRIMER PASO

5. oxigenacin de las clulas metabolismo celular

1. inspiracin 02

2. difusin

3. circulacin

6. espiracin CO2O2 4. perfusin

3. circulation

El cuerpo humano necesita oxgeno (O2) para sobrevivir, y cada inspiracin lleva a nuestros pulmones una cantidad suficiente de este elemento. La respiracin normal no requiere de esfuerzo consciente, sino que es controlada por el cerebro, incluso durante enfermedades agudas. Cuando quedamos sin aliento al hacer ejercicios pesados o sufrimos de resfro severo, trae a la superficie consciente esta funcin que normalmente es subconsciente. Los pulmones se pueden comparar con la correa transportadora de una planta lechera, que lleva las botellas de leche al exterior de la planta para ser retiradas por los lecheros y repartidas en camiones a diferentes residencias. La madre les da la leche a sus hijos sedientos y deja las botellas vacas junto a la puerta. Despus, el lechero recoge las botellas vacas y las pone en el camin, conduce de vuelta a la planta lechera y pone las botellas vacas en el lado de retorno de la correa transportadora.

Por analoga, el oxgeno es llevado hacia adentro por los pulmones (1), desde donde parte de l es va a la corriente sangunea (2), es llevado por la sangre en circulacin a los rganos vitales y a los tejidos (3), y es entregado a los rganos y tejidos (4) para mantenerlos oxigenados1. Las clulas de los rganos y tejidos usan el oxgeno como combustible para producir energa (5). Un producto de este proceso metablico es el anhdrido carbnico (CO2), el cual es eliminado mediante el mismo sistema de transporte que hizo entrar el oxgeno (6). El respirar hacia adentro se llama inspiracin y el respirar hacia afuera, espiracin. El movimiento de gas hacia adentro y hacia afuera de los pulmones se llama ventilacin. Obviamente, la ventilacin y la circulacin necesitan estar en equilibrio para garantizar que los rganos y tejidos se oxigenen y realicen correctamente el metabolismo2.

1 oxigenacin = saturacin con oxgeno

2 metabolismo = todas las transformaciones qumicas y energticas que ocurren en el cuerpo 3 metablico = adjetivo de metabolismo

Tarea 1 - Respirar es el primer paso

P1.
Qu rgano regula la respiracin y cmo?

P2.

Describa los pasos por los que pasa el oxgeno para producir energa.

P3.

Qu significa ventilacin?

2 LA RESPIRACIN
El trmino respiracin, en general, se refiere al acto de respirar. Viene del latn: re significa de ida (y vuelta) y sprirare significa respirar. En la terminologa mdica, la palabra respiracin incluye todo intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico entre los pulmones y la atmsfera (ventilacin), entre los pulmones y la sangre (difusin), entre la sangre y las clulas (perfusin y difusin) y dentro de las clulas (intercambio de gases metablicos).

2.1 Los rganos respiratorios

La va area
Nariz: purifica, entibia y humidifica los gases inhalados. Faringe (garganta): pasaje comn para el aire y los alimentos. El tragar es causado por reflejos nerviosos que cierran la epglotis, dirigiendo el alimento al esfago. La epglotis abierta permite que entre aire a los pulmones. La epglotis cuelga sobre la laringe, que protege la va respiratoria y contiene las cuerdas vocales que permiten el habla. Trquea (gaznate): el aire entra a los pulmones a travs de la trquea, que se ramifica en dos bronquios3 principales. El bronquio principal derecho contina casi en lnea recta a lo largo de la trquea, en tanto el izquierdo se dirige ms hacia el lado. Los bronquios se siguen ramificando en bronquolos cada vez ms pequeos. Juntos, la trquea, los bronquios y los bronquolos forman el rbol traqueobronquial.

Los rganos respiratorios forman la va area. En la va area no hay intercambio gaseoso. En los adultos, su volumen en millitros es aproximadamente igual al peso corporal en kilos multiplicado por 2.2. Por lo tanto, para un peso corporal de 70 kg, la va area utilizan 150 ml del volumen total de 500 ml para una respiracin.

singular: bronquio plural: bronquios adjetivo: bronquial

Los alvolos
Los bronquolos terminales se abren en sacos alveolares que contienen varios alvolos4. Estos ltimos son las unidades ms pequeas que hay en los pulmones. El dimetro de estas diminutas cavidades es de slo 0,1 mm, pero los ms de 300 millones de ellas toman un volumen de varios litros y, desplegadas, cubriran una superficie de 70-100 m2. Los alvolos estn rodeados por una red de los
Inspiracin O2
VIA RESPIRATORIA

vasos sanguneos ms pequeos, los capilares, que ponen la sangre en contacto con las paredes alveolares. El oxgeno se difunde a la sangre a travs de la pared alveolar y el anhdrido carbnico se propaga a los alvolos desde la sangre. Durante la inspiracin, los alvolos se distienden con el aire que entra en ellos y en la espiracin, el aire es expulsado de los pulmones y los alvolos se desinflan.

Difusin del oxgeno desde el alvolo a la sangre

Capilar

Espiracin CO2 O2 Difusin de dixido de carbono desde la sangre al alvolo Saco alveolar

Alvolo

Los pulmones
Los pulmones constan del rbol traqueobronquial y los alvolos. El pulmn derecho tiene tres lbulos y el izquierdo tiene dos, dejando espacio para el corazn.
El espacio para los pulmones en el cuerpo se llama cavidad torcica. Cada pulmn y las paredes interiores de la cavidad torcica estn cubiertos por dos finas capas de tejido, las pleuras5. El espacio entre estas dos capas se llama cavidad pleural y contiene una pequea cantidad de lquido que evita la friccin contra las costillas durante el movimiento de los pulmones en la inspiracin y la espiracin. Bajo condiciones normales, la presin intrapleural6 es negativa.

singular: alvolo; plural: alvolos; adj.: alveolar

5 singular: pleura; plural: pleuras

intrapleural = entre las dos pleuras

2.2 Mecnica de la respiracin

La inspiracin resulta de contracciones musculares que aumentan el volumen del pecho, creando una presin subatmosfrica7 que hace que entre aire en los pulmones. El retorno de la cavidad torcica a su volumen original empuja el aire fuera de los pulmones en la espiracin.

Diafragma

Inspiracin: el diafragma se acerca al abdomen

Espiracin: el diafragma se aleja del abdomen

El principal msculo inspiratorio es el diafragma, que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal y se mueve hacia abajo durante la inspiracin. Cuando el diafragma se relaja, vuelve a subir durante la espiracin. Los otros msculos inspiratorios son los msculos intercostales externos, que van oblicuamente hacia adelante y hacia abajo de una costilla a otra.

La inspiracin tanto en la ventilacin espontnea como en la mecnica- es un proceso activo que requiere energa. La energa para la respiracin espontnea es producida por el metabolismo. En la ventilacin mecnica, la energa es proporcionada por el ventilador. La frecuencia respiratoria (RR) normal para el adulto en reposo es 12-15 respiraciones/minuto, y para el recin nacido, 30-40 respiraciones/ minuto.

500 250 0 10 volumen ml

Presin intrapulmonar Presin intrapleural Inspiracin Espiracin

cm H20

-10

7 subatmosfrico = inferior a atmosfrico intrapulmonar = dentro de los pulmones

2.3 Volmenes y capacidades pulmonares

Valores adultos tpicos
VC IC

TV
ERV

RV

RV

TLC VC CRF FEV1 IRV ERV RV TV

5000 ml 3500 ml 3000 ml 70-85 % 2000 ml 1000 ml 1800 ml 500 ml

TLC

CRF

IRV

La medicin de diversos volmenes y capacidades de los pulmones proporciona informacin sobre su capacidad de ventilacin. Capacidad pulmonar total (TLC) es el volumen total de aire dentro de los pulmones en la inspiracin mxima. Capacidad vital (VC) es el mayor volumen que se puede espirar despus de un mximo esfuerzo inspiratorio. La VC frecuentemente es medida como estimacin clnica del funcionamiento pulmonar. Capacidad residual de funcionamiento (CRF) es el volumen que queda en los pulmones despus de una espiracin normal. Capacidad inspiratoria (IC) es el volumen mximo de inspiracin despus de una espiracin normal. La fraccin de la capacidad vital espirada durante el primer segundo (FEV1) de la espiracin, proporciona informacin sobre la facilidad de espiracin.

Volumen inspiratorio de reserva (IRV) es el mximo volumen de aire que puede ser inspirado en adicin a una inspiracin normal. Volumen espiratorio de reserva (ERV) es el mximo volumen de aire que puede ser espirado despus de una espiracin normal. Volumen residual (RV) es el volumen que queda en los pulmones despus de una espiracin mxima. El RV no se puede medir directamente. El volumen corriente (TV), tambin conocido como volumen tidal, es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones durante cada respiracin. Normalmente llegan a los alvolos slo alrededor de dos tercios del volumen corriente, resultando en una ventilacin alveolar de 350 ml. El volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria se llama volumen minuto (VM): VT x FR = VM.

2.4 Fases de la respiracin

Ventilacin
La ventilacin es el movimiento de gases hacia adentro y hacia afuera de los pulmones. La distribucin de gases dentro de los pulmones depende de la postura y de la elasticidad de los pulmones. La ventilacin alveolar es afectada por el espacio muerto y por la profundidad y frecuencia respiratoria. separa los alvolos de la sangre. El O2 se difunde desde los alvolos a la sangre y el CO2 desde la sangre a los alvolos. El lmite de difusin es una membrana semipermeable llamada membrana capilar alveolar. Entre los factores que afectan al proceso de difusin se encuentran el espesor y la integridad de la membrana, las diferencias de presin entre el aire alveolar y la sangre capilar, y el rea efectiva de difusin.

Espacio muerto
La parte del volumen de aire respirado que permanece en la va area, se llama espacio anatmico muerto. El volumen de alvolos que son ventilados pero que no permiten la difusin de gases, se llama espacio alveolar muerto.

Difusin
La difusin es el movimiento espontneo de molculas desde una regin de mayor concentracin (presin) a una regin de menor concentracin (presin). Las molculas de oxgeno (O2) y anhdrido carbnico (CO2) se difunden a travs del punto de contacto que Frecuencia de ventilacin/min Volumen de aire respirado, ml Espacio muerto, ml Volumen minuto, ml Ventilacin Alveolar, ml 30 200 150 6000

Efecto de la frecuencia respiratoria y el volumen de aire respirado sobre la ventilacin alveolar

Debido al espacio muerto, la respiracin rpida y superficial produce mucho menos ventilacin alveolar que la respiracin lenta y profunda , en el mismo volumen minuto (ver la siguiente tabla). 12 500 150 6000 12x(500-150)=4200

30x(200-150)=1500

Lecho capilar

Alvolo

Saco alveolar

Al nivel del mar, el aire tiene una presin baromtrica promedio de 760 mmHg. El aire lquido contiene 21% de oxgeno y 78% de nitrgeno. La presin parcial del O2 (P O2) es, por lo tanto, 0,21 x 760 = 160 mmHg. El vapor de agua que hay en el aire en la mayora de los climas reduce estos porcentajes y, por lo tanto, tambin las presiones parciales, ligeramente. El aire equilibrado con agua se satura con vapor de agua, y el aire inspirado est saturado para cuando llega a los pulmones. Las presiones parciales del aire alveolar son P O2 = 100 mmHg y PC O2 = 40 mmHg.

Presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico

160 140 120 O2

mmHg

100 80 60 40 20 0 C O2

Aire

Alvolos

Arteria (O2)/Vena (C O2)

Tejido

La difusin siempre procede desde un rea de concentracin (y presin) ms alta a una ms baja.

Perfusin
La perfusin es el flujo de la sangre a travs de los capilares. La perfusin de los capilares pulmonares es un requisito previo para la difusin de oxgeno desde los alvolos y de anhdrido carbnico a los alvolos. La gravedad influye en ella en gran medida: en posicin vertical hay ms sangre en la parte basal del pulmn que en la parte superior. Tendido de espaldas, las reas posteriores del pulmn contienen ms sangre. De esta manera, la distribucin de la perfusin pulmonar vara y algunos capilares estn normalmente cerrados. Entonces la circulacin lleva la sangre a los tejidos y rganos. La perfusin de rganos y tejidos es requisito previo para la entrega de oxgeno desde la sangre y la captacin de anhdrido carbnico por la sangre.

2.5 Problemas de ventilacin y perfusin pulmonar

inspiracin rbol trqueobronquial espiracin ventilacin y perfusin normales

perfusin reducida

barrera de difusin sangre de la arteria pulmonar

sangre de la arteria pulmonar

ventilacin reducida

Ventilacin del Espacio Muerto

La ventilacin del espacio muerto de una parte bien ventilada pero no irrigada de los pulmones resulta en la disolucin del gas alveolar rico en CO2 del resto de los pulmones con gas libre de CO2 del rea no irrigada. Esto disminuye la concentracin de CO2 al final de la espiracin (CO2 al final de la espiracin, EtCO2).

Desviacin
Algunas partes de los pulmones pueden estar bien irrigadas pero mal ventiladas. Esta perfusin desviada disminuye el contenido de oxgeno de la sangre arterial, ya que la sangre mal o no oxigenada se mezcla con sangre de partes ventiladas del pulmn.

10

ventilacin demasiado eficiente

menor produccin

eliminacin demasiado eficiente

C O2

ALCALOSIS

Desequilibrio de la base cida

El CO2 que es producido por el metabolismo celular se propaga desde las clulas a la sangre capilar. Se combina con agua (H2O) para formar cido carbnico el cual, a su vez, mantiene un delicado equilibrio entre el CO2 disuelto, el anin bicarbonato (HCO3) y el ion hidrgeno (H+). La concentracin de ion H+ en la sangre, expresada en unidades de pH que son iguales a -log (H+), es estrictamente regulada. CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H+ + HCO- . 3 El pH normal de la sangre es 7.4 + 0.05 Si aumenta el CO2, aumenta la concentracin del ion H+ (disminuye el pH) y la sangre se vuelve cida. Esta condicin, conocida como acidosis, puede ser causada por ventilacin insuficiente (hipoventilacin). Lo contrario de acidosis se llama alcalosis, y puede ser causado por una ventilacin demasiado eficiente (hiperventilacin).

Regulacin de la respiracin
Los iones de hidrgeno (H+) producidos por la reaccin del CO2 con el agua, estimulan el centro respiratorio que est ubicado en la mdula (tronco enceflico). El volumen de aire respirado y la frecuencia respiratoria aumentan para eliminar del cuerpo el exceso de CO2. Otros receptores que responden al O2 demasiado bajo, causan un aumento del volumen de aire respirado.

2.6 Humidificacin
Durante la respiracin normal, el tracto respiratorio superior acta como intercambiador natural de calor y humedad, agregando calor y humedad al aire durante la inhalacin y recuperando calor y humedad durante la exhalacin. Por esta razn, las prdidas de calor y humedad entre la parte ms baja del tracto respiratorio y el tracto respiratorio superior son muy pequeas, y la prdida de humedad es normalmente 7 mg/l. Sin embargo, cuando un paciente est intubado, este mecanismo es menos eficiente, adems de lo cual los gases inspirados tambin pueden ser muy secos. Por esta razn, se necesita una manera artificial de reducir la prdida de calor y la humedad. Se usan dos mtodos: humidificadores calentados que saturan de calor y humedad el gas inspirado; y el intercambiador de calor y humedad (HME). El HME funciona como el tracto respiratorio superior y uno bueno mantiene la prdida de humedad en su valor normal de 7 mg/l. A veces se le llama Nariz Sueca y se pone entre el tubo endotraqueal y los tubos de respiracin.

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Tarea 2 - Respiracin
P1. P2. P3. P4. P5. P6.
Cules son los elementos de la va area?

Cul es el rol de la epglotis?

Nombre los msculos respiratorios.

Qu es difusin?

Qu es perfusin?

Cules son las dos fases de la respiracin que deben preceder a la entrada del oxgeno en la sangre?

P7. P8. P9.

Qu significa espacio anatmico muerto?

Qu parte de la capacidad pulmonar total ocupa el volumen de aire respirado?

Qu parte del volumen de aire respirado utiliza la ventilacin alveolar?

P10. Cunta es la prdida de humedad durante la respiracin normal?

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3 LA CIRCULACIN

El sistema circulatorio acta como sistema de transporte para el cuerpo. Su funcin principal es suministrarles O2 a los tejidos, devolver CO2 a los pulmones y otros productos del metabolismo al hgado y los riones. Tambin tiene una funcin en la regulacin de la temperatura corporal y en la distribucin de hormonas y otras molculas que regulan el funcionamiento celular. El portador de estas substancias es la sangre, que es bombeada a todos los tejidos del cuerpo a travs de un sistema cerrado de vasos sanguneos. La sangre se compone de lo siguiente: Plasma (55%): agua, protenas, nutrientes, hormonas, sodio, cloruro y productos de desecho.

Clulas (45%): glbulos rojos para transportar O2, glbulos blancos para la defensa contra las infecciones, plaquetas8 o trombocitos9 para la coagulacin de la sangre. Los glbulos rojos contienen una substancia especial llamada hemoglobina, que captura las molculas de oxgeno que se difunden en los capilares pulmonares y queda oxigenada (HbO2). Cuando la sangre llega al tejido u rgano que necesita el oxgeno, la hemoglobina oxigenada libera el oxgeno y queda desoxigenada (Hb). La capacidad de la hemoglobina para capturar y liberar O2 es afectada por el pH y la temperatura, entre otros factores.

plaqueta = se encuentra en la sangre de todos los mamferos y se conoce principalmente por su rol en la coagulacin de la sangre. trombocitos = plaquetas.

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3.1 Elementos de la circulacin

El sistema circulatorio consta de dos completos circuitos que estn dispuestos en series. La circulacin sistmica transporta la sangre oxigenada bombeada desde el lado izquierdo del corazn al resto de los rganos y tejidos y de regreso al corazn. La circulacin pulmonar recibe sangre venosa desoxigenada bombeada desde el lado derecho del corazn, la transporta a los pulmones para ser oxigenada y la devuelve al lado izquierdo del corazn. El tercer componente del sistema circulatorio es la circulacin coronaria, que entrega sangre al msculo cardiaco.

circulacin pulmonar

circulacin sistmica

circulacin coronaria

capilar vnula arteria

vena esfnter arteriola

La circulacin es controlada por diversos sistemas reguladores que funcionan para mantener un flujo de sangre capilar suficiente en todos los rganos, especialmente en el corazn y el cerebro. Los vasos sanguneos que salen del corazn se llaman arterias. Estas se ramifican en arterias ms pequeas, llamadas arteriolas, que

terminan en capilares donde tiene lugar el intercambio gaseoso. Las arteriolas estn provistas de esfnteres, pequeos anillos musculares que pueden estrechar el flujo de sangre hacia los capilares. El otro extremo de un capilar se abre en una vnula. Las vnulas se conectan a venas, que devuelven la sangre al corazn.

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3.2 Anatoma del corazn

aorta vena cava superior arteria pulmonar

vlvula pulmonar LA vlvula artica vlvula tricspide RA LV RV vlvula mitral vena cava inferior

El corazn funciona como una bomba bilateral (izquierda y derecha). Es una estructura con cuatro cmaras que consta de dos aurculas y dos ventrculos. Las aurculas estn arriba de los ventrculos y son depsitos con paredes delgadas que abastecen de sangre a sus respectivos ventrculos. Los ventrculos son cmaras con paredes gruesas. La cmara derecha bombea la sangre a las arterias pulmonares y la cmara izquierda, a travs de la aorta, a las arterias sistmicas. 1) Aurcula derecha (RA): la sangre que vuelve al corazn desde la circulacin sistmica entra a la aurcula derecha a travs de dos grandes venas, la vena cava superior y la vena cava inferior. 2) Ventrculo derecho (RV): la sangre de la aurcula derecha entra al ventrculo derecho por la vlvula tricspide. Luego la sangre es bombeada va la vlvula pulmonar a la arteria pulmonar y a los pulmones. 3) Aurcula izquierda (LA): acta como depsito para la sangre oxigenada que vuelve desde los pulmones a travs de las venas pulmonares.

4) Ventrculo izquierdo (LV): la sangre de la aurcula izquierda entra al ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral y luego es bombeada a la circulacin sistmica a travs de la vlvula artica y la aorta. La falla de una o ms de las vlvulas lleva a la disminucin de la funcin de bombeo del corazn. La aorta torcica se divide en tres partes: la parte ascendente, el arco (que da ramas a las extremidades superiores y al cerebro), y la parte descendente. El corazn se compone casi completamente de un msculo especial llamado miocardio. Todo el corazn est cubierto por un saco protector fibroso y no elstico, el pericardio.

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3.3 La actividad elctrica del corazn

El msculo cardiaco (el miocardio) consta de clulas musculares y tejido conductor especializado. La actividad elctrica del corazn coordina el funcionamiento mecnico del ciclo cardiaco. El ciclo cardiaco empieza con la creacin de un impulso elctrico en el ndulo SA, ubicado en la aurcula derecha. La frecuencia se ajusta segn las necesidades del cuerpo. El impulso avanza al ndulo auriculoventricular y a travs del haz auriculoventricular a los ventrculos por va de las ramas del haz y las fibras de Purkinje. Esto cambia la distribucin de carga de las paredes de las clulas musculares y resulta en una seal elctrica mensurable, el electrocardiograma (ECG).

Activacin elctrica del corazn

El sistema de conduccin del corazn se compone del ndulo Sino-auricular (SA) (marcapasos normal), el ndulo aurculoventricular compacto (AV) y el Sistema de Purkinje.

Ndulo SA Ndulo auriculoventricular Haz auriculoventricular RA RV

LA Rama izquierda del haz

LV Fibras de Purkinje

Rama derecha del haz

Electrofisiologa celular
Las clulas miocrdicas en reposo se polarizan. El exterior de la pared celular tiene carga positiva, en tanto el interior tiene carga negativa. Este estado negativo es mantenido por el bombeo activo de iones positivos hacia afuera de la clula. El estmulo elctrico cambia la carga intracelular de negativa a positiva. Este se llama despolarizacin, y estimula a las clulas cercanas y la despolarizacin se esparce por todo el miocardio, llevando a la contraccin del msculo cardiaco. Despus de la despolarizacin, empieza el proceso de repolarizacin, haciendo que la pared celular vuelva a su estado de reposo. Durante la repolarizacin la clula no puede ser activada nuevamente. Las clulas del sistema conductor del corazn tienen la capacidad de despolarizarse lentamente. Cuando llegan a un umbral potencial, producen un potencial de accin propagada.

Clula en reposo = polarizada

Impulso elctrico = despolarizacin

Regreso al reposo = repolarizacin

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Isquemia del corazn

Isquemia miocrdica significa abastecimiento insuficiente de oxgeno al msculo cardiaco. La causa de la isquemia miocrdica es la estenosis10 o espasmo11 de una arteria coronaria, que impide el flujo de sangre. Si la condicin es severa o prolongada, el rea de tejido isqumico se daa (infarto), cesa el funcionamiento celular y se produce la muerte irreversible de las clulas. Esto puede producir arritmia ventricular con peligro de muerte. El tejido daado no se puede contraer. Aqu se ilustran las arterias coronarias y sus principales divisiones. Dependiendo de qu arteria coronaria est obstruida, diferentes partes del corazn sufren de menor flujo sanguneo e isquemia.

Arritmias
La arritmia es una frecuencia cardiaca anormal. Generalmente ocurre cuando la frecuencia normal es interrumpida por estmulos creados fuera del ndulo SA o cuando la conduccin es anormal. Por lo tanto, la contraccin mecnica del msculo cardiaco puede ser afectada. Las principales arritmias serias son la taquicardia ventricular (latidos rpidos que se originan en el(los) ventrculo(s)), la fibrilacin ventricular (actividad catica que no lleva a la contraccin mecnica) y el asstole (ausencia de toda actividad elctrica).

1 3 4 2

1. Arteria Coronaria Comn Izquierda 2. Arteria Descendente Anterior Izquierda 3. Arteria Circunfleja 4. Arteria Coronaria Derecha

10 estenosis = estrechamiento o constriccin del dimetro de un vaso sanguneo.

11 espasmo = contraccin involuntaria y anormal de un msculo o un rgano hueco, por ejemplo, una arteria

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3.4 Ciclo cardiaco

Cada contraccin del msculo cardiaco entrega cierto volumen de sangre a la circulacin. Entre contracciones, el miocardio reposa, se oxigena a travs de la circulacin coronaria y e llena con ms sangre. El perodo desde el trmino de una contraccin del corazn hasta el trmino de la siguiente, se denomina ciclo cardiaco. Consta de dos fases: distole, un perodo de relajacin miocrdica en que el corazn se llena de sangre, y sstole, un perodo de contraccin miocrdica en que la sangre es bombeada hacia afuera de los ventrculos. La cantidad de sangre bombeada durante un minuto se llama gasto cardiaco (G.C.) y es determinada por la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen sistlico (VS). Ambos lados del corazn bombean aproximadamente la misma cantidad de sangre a las arterias. Tpicamente, en el adulto, VS = 70-100 ml. El corazn late a una frecuencia de 60-80 latidos/minuto. El gasto cardiaco normal del adulto en reposo es, por lo tanto, alrededor de 5 l/minuto. Esto vara de un individuo a otro, dependiendo del tamao del cuerpo: mientras ms grande es la persona, por lo general, ms alto es el gasto cardiaco.

a) Frecuencia y ritmo cardiacos:

a mayor frecuencia cardiaca, mayor gasto cardiaco.
Frecuencia/ min

b) Volumen sistlico:
a mayor volumen sistlico, mayor gasto cardiaco.

3.5 Factores que afectan el gasto cardiaco

contractibilidad poscarga = resistencia precarga = presin de llenado

PVC lado derecho 5-10 mmHg (M) PCP lado izquierdo 5-15 mmHg (M)

PAP lado derecho 30/15 mmHg ART lado izquierdo 120/80 mmHg

Hay tres factores que influyen en el volumen sistlico y en el funcionamiento del corazn: precarga, contractibilidad miocrdica y poscarga.

medida en que el miocardio se estira antes de contraerse (presin de llenado).

Contractibilidad
Mientras mayor es el volumen de sangre presente antes de la contraccin, mayor es el distendimiento de la fibra miocrdica y, despus de esto, tambin la contraccin. Si el

Precarga
La precarga es la cantidad de sangre presente en los ventrculos antes del sstole; es decir, la

18

msculo cardiaco se estira demasiado, no se contrae tan efectivamente como a volmenes menores.

Mientras ms alta sea la resistencia, menor ser la cantidad de sangre bombeada hacia afuera del corazn (o sea, el volumen sistlico).

Poscarga
La poscarga es la resistencia de la circulacin sistmica contra la cual es bombeada la sangre.

Tarea 3 Circulacin
P1. P2. P3.
Cules son las principales tareas de la circulacin?

Nombre los tres elementos del sistema circulatorio. Cules son sus funciones?

Ponga los nombres de las distintas partes del corazn en el siguiente diagrama:

P4. P5. P6. P7.

Qu significa la sigla ECG y qu registra?

Cmo se denomina el msculo del corazn?

Qu es gasto cardiaco (G.C.) y qu indica?

Si el VS de un adulto en reposo es 70 ml y su frecuencia cardiaca es 70 latidos por minuto, cul es su G.C.?

19

4 OXIGENACIN

El sistema que entrega el oxgeno al cuerpo consta de los pulmones (ventilacin correcta) y el sistema cardiovascular (el funcionamiento del corazn y la circulacin). Para que el oxgeno sea entregado exitosamente a los tejidos, debe haber una cantidad suficiente de hemoglobina desoxigenada disponible para enlazar y llevar el oxgeno. El

sistema cardiovascular debe estar funcionando para asegurar un flujo de sangre suficiente a los tejidos, y que la captacin celular y la utilizacin del oxgeno no se bloqueen. La siguiente tabla indica algunas de las preguntas relativas a la oxigenacin de los tejidos, y sus respectivas fases en el proceso de logstica vital:

Pregunta
Llega suficiente gas a los pulmones? Se distribuye uniformemente? Llega suficiente oxgeno a los alvolos? Se difunde suficiente oxgeno en la sangre? Puede la sangre recibir suficiente oxgeno? Va la sangre a donde debe ir? Puede la sangre liberar el oxgeno a los tejidos? Pueden las clulas de los tejidos usar el oxgeno para producir energa?

Fase
ventilacin ventilacin ventilacin difusin perfusin/captacin pulmonar circulacin/perfusin oxigenacin/disociacin de la Hb metabolismo

Tarea 4 Oxigenacin
P1. P2. P3.
Describa brevemente las funciones del sistema cardiovascular.

Cul es la funcin de la hemoglobina desoxigenada?

Por qu es importante que el sistema cardiovascular funcione efectivamente?

20

5 METABOLISMO
El cuerpo humano es una mquina energtica que convierte alimento en trabajo mecnico y calor. Como combustible, las clulas necesitan oxgeno (O2). Como subproducto se libera anhdrido carbnico (CO2). Este proceso se denomina oxidacin. El exceso de CO2.es eliminado rpidamente mediante ventilacin.

Nutrientes + O2

Oxidacin

Energa + CO2

Para que el proceso de oxidacin sea eficiente, es necesario dentro de la clula haya tanto O2.como nutrientes. Una falta de oxgeno en una clula que funcione de otra manera lleva a

la produccin de energa anaerbica, que es menos eficiente y causa produccin de cido lctico y eventualmente acidosis12 lctica.

calor (energa) CO2 CO2 CO2

Aunque haya suficiente abastecimiento de O2, la falta de glucosa en la clula (por ejemplo, en la diabetes mellitus no tratada) impide la produccin energtica normal. La glucosa es un azcar que es producida a partir de los carbohidratos (por ejemplo, arroz, cereales o caa de azcar) y tambin mediante reacciones bioqumicas del cuerpo. . El consumo de oxgeno (VO2)y la produccin de . anhdrido carbnico (VCO2) en el cuerpo, son directamente proporcionales a la cantidad de energa producida a nivel celular.

glucosa + O2

12 acidosis = aumento de la concentracin de iones de hidrgeno (disminucin del pH).

21

CO2

CO2

O2

20
O2 CO2

El intercambio de gas pulmonar es igual al intercambio de gas celular, cuando la condicin de los reguladores13 de gases de la sangre es estable. Como el regulador de CO2 es 20 veces ms grande que el regulador de O2, los cambios en el nivel de intercambio de gas . celular se reflejan ms rpido en el VO2 . pulmonar que en el VCO2 pulmonar. El consumo normal de oxgeno basal es alrededor de 250 ml/min, y la produccin de anhdrido carbnico, alrededor de 200 ml/min.

promedio para el hombre adulto es 2.550 kcal (10.600 kJ) y para la mujer, 1.950 kcal (8100 kJ). Enfermedades y diferentes condiciones clnicas pueden tener un importante efecto sobre los requerimientos de energa y, por lo tanto, el gasto energtico (EE), como por ejemplo, en el caso de un paciente gravemente enfermo. Aumentos temporales de hasta un 200% pueden ocurrir, por ejemplo, debido a escalofros y convulsiones. El hipermetabolismo, por ejemplo, en una lesin e infeccin, puede aumentar el gasto energtico en casos extremos hasta en un 100%. En la hipotermia14 y el shock circulatorio, el gasto energtico puede disminuir.

Requerimientos energticos
La energa comnmente se mide en kilocaloras (kcal) o kilojulios (kJ) (1 kcal = 4.19 kJ). Una estimacin del gasto energtico diario

% sobre lo pronosticado

60 50 40 30 20 10 0

regulador = un sistema qumico que impide el cambio de la concentracin de otra substancia qumica.
14

13

Lesin, Infeccin

Angustia

Fiebre

Trabajo de respirar

hipotermia = por debajo de la temperatura normal del cuerpo.

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Nutricin
La nutricin balanceada y suficiente es esencial para la produccin y el mantenimiento de la masa total de tejido corporal, para el soporte de las actividades vitales, y para la recuperacin de enfermedades y heridas. El alimento es preprocesado a travs de ciertos pasos, primero en carbohidratos, grasas y protenas, y luego en molculas ms simples, como la glucosa, los cidos grasos y aminocidos.

Protenas
Entre las principales fuentes de protenas estn la carne, el pescado y los productos lcteos. Las protenas estn siendo descompuestas continuamente en el cuerpo, y se deben reemplazar continuamente. Los bloques de construccin de la protena son los aminocidos. Cuando estos se descomponen, se libera nitrgeno, que se descarga en la orina. Es posible determinar si una persona est obteniendo o perdiendo protenas, comparando la ingestin diettica de nitrgeno con el nitrgeno descargado. Dentro de la clula, el proceso metablico es controlado por el ncleo celular. La glucosa, los cidos grasos y los aminocidos son usados para producir energa, anhdrido carbnico, otros materiales de construccin para la clula, y productos de desecho.

Carbohidratos
La principal fuente energtica de la mayora de las dietas son los carbohidratos. Si la dieta es baja en carbohidratos, un mayor porcentaje de protenas dietticas es usado para suministrar glucosa, lo que significa que hay menos disponibles para el crecimiento y la reparacin de los tejidos corporales. Hay dos tipos principales de carbohidratos en la dieta: el almidn (por ejemplo, el arroz) y los azcares (por ejemplo, la glucosa). Su principal funcin es proporcionar una fuente de energa que sea usada con relativa facilidad por las clulas.

Grasas
Las principales funciones de la grasa como nutriente son proporcionar una fuente energtica concentrada, actuar como portador para las vitaminas solubles en grasa y suministrar cidos grasos esenciales, importantes para la formacin de membranas celulares, particularmente en los tejidos nerviosos. Las principales fuentes de grasa en una dieta normal son las carnes, los lcteos y los aceites.

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Metabolismo celular
Nutrientes Ncleo Carbohidratos Grasas Protenas O2 Glucosa Acidos grasos Aminocidos Energa CO2 Material de construccin Productos de desecho Productos

Cuando se procesan substratos15, las cantidades de oxgeno consumido y anhdrido carbnico producido varan segn el tipo de substrato. La proporcin entre la produccin de anhdrido carbnico y el consumo de oxgeno, el cociente respiratorio (RQ), revela el principal substrato que est siendo metabolizado y si RQ > 1.0 1.0 0.83 0.71 < 0.7 Energa/gramo sobrealimentacin carbohidratos protenas grasa sndrome clnico de hambre

la persona est siendo suficientemente alimentada o est subiendo de peso. Tambin vara la cantidad de energa liberada por diferentes substratos. Por ejemplo, un gramo de grasa libera ms del doble de energa que un gramo de protena o carbohidrato.

4.31 kcal (glucosa) 4.1 kcal 9.3 kcal

15

substrato = substancia sobre la cual acta una enzima

24

Tarea 5 Metabolismo
P1.
Qu es el proceso de oxidacin, cul es un subproducto de este proceso y cul es una manera rpida de eliminarlo del cuerpo?

P2.

Por qu los cambios del nivel de intercambio gaseoso celular son ms pronunciados en el . . VO2 pulmonar que en el VCO2 pulmonar?

P3.

D tres ejemplos de coadyuvantes de aumento del gasto energtico (EE) y en cunto pueden afectar nuestro gasto energtico.

P4.

Qu es el RQ y qu nos dice?

25

6 NEUROFISIOLOGIA 6.1 El sistema nervioso

El sistema nervioso acta como sistema de control y comunicaciones del cuerpo. El sistema nervioso consiste en neuronas que se comunican entre s enviando impulsos elctricos llamados potenciales de accin. El sistema nervioso consta del sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso perifrico (SNP). El sistema nervioso autnomo se encuentra ubicado principalmente fuera del sistema nervioso central, pero est bajo su control. El SNC consta del cerebro y la mdula espinal, que son como el procesador central del cuerpo: todo el procesamiento de informacin tiene lugar aqu. El SNP consta de neuronas sensorias y motoras. Las neuronas sensorias proporcionan informacin al SNC y las neuronas motoras transportan comandos dados por el SNC a los msculos. El sistema autnomo tiene dos ramas, la divisin simptica y la divisin parasimptica. El equilibrio entre ellas tiene un importante rol en la regulacin de las funciones vitales.

26

6.2 Anatoma del cerebro

Tlamo Corteza Hipotlamo DIENCFALO

CEREBRO

Mesencfalo CEREBELO Puente Mdula TRONCO ENCEFLICO

Mdula espinal

PPOSTERIOR (TRASERO)

ANTERIOR (DELANTERO)

Diferentes partes del encfalo son responsables de diferentes funciones. En trminos generales, el tronco enceflico regula las funciones vitales y otras funciones corporales (por ejemplo, los latidos del corazn, la deglucin, etc.) y transmite impulsos motores y sensorios entre otras partes del encfalo y la mdula espinal. El cerebelo es responsable del equilibrio, mientras que el diencfalo ayuda a los sentidos y movimientos, y controla al sistema nervioso autnomo. Tambin es la residencia de los sentimientos.

Probablemente la parte ms interesante del encfalo sea el cerebro o gran encfalo, especialmente su capa superficial la corteza, donde tiene lugar todo el pensamiento consciente. Consiste en una red de neuronas, las cuales se comunican entre s enviando impulsos. Cuando se compendia suficiente actividad, puede ser medida desde el cuero cabelludo como un pequeo voltaje elctrico muy similar al de la actividad elctrica del corazn, slo que diez veces ms pequeo.

27

sensacin

movimiento

visin

habla audicin

Area funcional del cerebro

6.3 Factores que afectan el funcionamiento de los nervios

Las neuronas son muy dependientes del oxgeno sanguneo. Si cesa el flujo de sangre a las clulas, se pueden producir daos irreversibles en cuestin de minutos. En una situacin isqumica (abastecimiento insuficiente de oxgeno), la actividad enceflica se vuelve ms lenta y la amplitud disminuye. La actividad enceflica tambin cambia debido a cambios en el estado de estimulacin y en la temperatura del cuerpo. Muchas drogas, como por ejemplo los anestsicos, estimulan el sistema nervioso central o bien retardan su actividad.

Tarea 6 Neurofisiologa
P1. P2. P3.
Por qu el cerebro y la mdula espinal son considerados el procesador central del cuerpo?

Cules son las partes principales del encfalo y cules son sus funciones?

En qu consiste el sistema nervioso perifrico y cules son sus funciones?

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5. oxigenacin de las clulas metabolismo celular

1. inspiracin O2

2. difusin

3. circulacin

6. espiracin CO2 O2 4. perfusin

3. circulation

En los captulos siguientes le daremos un vistazo ms de cerca a la anestesia y al cuidado crtico como procesos, y los equipos y parmetros de monitorizacin relacionados con el cuidado de pacientes.

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7 EL PROCESO DE ANESTESIA

Lugar: Roles principales: Otros actores:

Sala de Operaciones / Quirfano Cirujano, Paciente, Anestesista, Administracin Hospitalaria Otro Personal

Aunque la recuperacin total del paciente es de importancia obvia para todos los actores, su enfoque puede variar: Cirujano que opera No se mueva, no se crispe Paciente Sin dolor, sin horroreszzz Administracin hospitalaria Miren estos costos Anestesista Y yo tengo que complacerlos a todos Corta estada en OR, Unidad y Sala de Cuidados Postanestesia; operacin de bajo costo Combinar todos los intereses sealados anteriormente ---- proporcionar anestesia de alta > calidad, segura y eficiente en funcin de los costos Lugar estable y relajado donde operar; operacin exitosa Evitar el dolor; recuperarse pronto

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7.1 Visin general

La anestesia permite que las operaciones quirrgicas y el diagnstico de procedimientos teraputicos se efecten sin dolor, con seguridad y comodidad. La palabra anestesia tiene su origen en la palabra griega que significa insensibilidad al dolor. En medicina moderna se toma como que significa el estado en que es puesto un paciente para permitir que un procedimiento quirrgico tenga lugar sin dolor. Dependiendo del tipo de procedimiento, la conciencia y la memoria tambin se pueden suprimir.

Los diferentes tipos de anestesia se definen como sigue:

LLocal l

Regional

General

1. La anestesia local aplica el anestsico directamente en un rea, por ejemplo, para la remocin de un lunar. 2. La anestesia regional aplica el anestsico a los nervios que fortalecen una regin determinada, por ejemplo, para operar una rodilla o un codo. La anestesia local y la regional proporcionan analgesia (alivio del dolor) y algn grado de relajacin muscular (inmovilidad) en el lugar de operacin, sin prdida de la conciencia. 3. La anestesia general es necesaria cuando es beneficioso tanto para el paciente como para el procedimiento quirrgico, el que el paciente est inconsciente durante la operacin y no pueda recordar acontecimientos inmediatamente anteriores a ella. Los tipos de operaciones que requieren anestesia general van desde una apendectoma hasta la ciruga a corazn abierto.

Los objetivos de la anestesia general a menudo son expresados por los siguientes componentes: 1) Analgesia: alivio del dolor 2) Inconsciencia 3) Amnesia: falta de recuerdo de la experiencia quirrgica 4) Relajacin muscular: inmovilizacin del rea quirrgica Estos objetivos se pueden alcanzar usando anestsicos intravenosos y/o inhalantes. En el mtodo intravenoso (TIVA = anestesia total intravenosa), se le inyectan drogas al pacientes, mientras que la anestesia inhalante se consigue introduciendo agentes anestsicos en el aire respirado por el paciente.

31

7.2 Anlisis histrico

El desarrollo de la anestesiologa moderna empez ms de 150 aos atrs, con la primera anestesia general administrada en 1846. Incluso antes de eso, varios descubrimientos, a partir de fines del S. XVIII, tambin contribuyeron a la evolucin de la anestesia: Descubrimiento del oxgeno Oxido nitroso como gas hilarante Descubrimiento de la morfina Uso no anestsico del ter y el cloroformo Primera anestesia general (con ter) Principales grupos sanguneos: transfusin de sangre Asepsia Primera anestesia intravenosa Agentes bloqueadores neuromusculares Respiracin controlada manualmente Anestsicos inhalantes modernos Dcada de 1770 1808 Dcada de 1800 Dcada de 1800 1846 Dcada de 1900 Dcada de 1900 1932 1942Dcada de 1940 1956

7.3 Fases de la anestesia

Esta gua se concentrar en la anestesia general, pero todos los tipos de anestesia pueden ser considerados procesos que comprometen las siguientes partes cronolgicas: La anestesia general a menudo es comparada con pilotear un avin. El piloto planifica la ruta del vuelo, inspecciona cuidadosamente su avin justo antes de volar, y el vuelo comprende tres fases: despegue, vuelo nivelado y aterrizaje. Las fases ms riesgosas de volar son el despegue y el aterrizaje, y lo mismo se aplicable a la anestesia. La observacin de la ventilacin, la circulacin y la oxigenacin del paciente es vital para todo el proceso.

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Evaluacin preoperatoria
Cualquier procedimiento quirrgico o estado anestsico supone un riesgo para el paciente. Por lo tanto, se requiere una evaluacin preoperatoria para estimar los riesgos de la ciruga y la anestesia, y para balancearlos contra los beneficios de la operacin propuesta. Cubre el estado del paciente evaluado en base a un examen e historial fsico: estado general, antecedentes de enfermedades, medicacin actual, estado anatmico y fisiolgico general y estado mental. Investigaciones de laboratorio y rayos X le dan al anestesilogo informacin adicional para ayudarle a planificar la anestesia. Lo anterior permite al anestesilogo determinar la condicin fsica del paciente (Clase ASA): mientras ms alta es la calificacin, ms alto es el riesgo de una reaccin adversa a la combinacin de anestesia y ciruga.

Clasificacin del paciente

ASA 1 ASA 2 Sano, normal, menos de 65 aos de edad Leve enfermedad sistmica (por ej.: hipertensin leve) o sano, normal, ms de 65 aos de edad ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA (1-5E) Enfermedad sistmica moderada que limita la actividad normal (por ej.: diabetes) Enfermedad sistmica severa que es una amenaza constante para la vida Moribundo, no se espera que viva 24 horas con o sin la operacin Significa que la operacin se debe efectuar como una emergencia. Esto pone al paciente en el nivel siguiente. El nmero de operaciones de riesgo relativamente bajo es grande. Las operaciones de alto riesgo se realizan en menos hospitales que las de bajo riesgo. El anestesilogo selecciona una estrategia para la anestesia basndose en la condicin del paciente y la evaluacin de riesgos, como asimismo en conversaciones con el o los cirujano(s).

Nmero de operaciones

Hospitales pequeos Hospitales medianos

Nivel de riesgo

Clnicas universitarias

II

III

IV

Clase ASA

33

Preparacin preoperatoria
Con bastante anticipacin a la ciruga, se hace una evaluacin y preparacin final para la operacin. Si corresponde, se prescribe medicacin previa. El ayuno preoperatorio es importante, para evitar la neumonitis(inflamacin de los pulmones) por aspiracin con peligro de muerte, debido a posible regurgitacin de contenido gstrico en un paciente inconsciente. En las operaciones de emergencia, el riesgo anestsico aumenta marcadamente: el paciente no ha hecho ayuno y la evaluacin y preparacin preoperatorias son limitadas. Todos los equipos de sala de operaciones que se utilizan son revisados cuidadosamente antes de que el paciente ingrese a la sala.

Induccin
La induccin de la anestesia es el comienzo del procedimiento anestsico. Generalmente es precedida por la colocacin de un catter venoso para inyectar lquidos, anestsicos y drogas de emergencia. La ubicacin normal para la canulacin es una vena perifrica de la mano o el brazo. A veces, cuando no es posible el acceso a venas perifricas, se puede usar una vena ms central, como la yugular, en el cuello. La induccin intravenosa es ms tpica para los adultos, en tanto la inhalacin mediante mscaras faciales se usa comnmente para los nios. Los agentes de induccin anestesian rpidamente al paciente.

34

Intubacin
A menudo es necesario ventilar mecnicamente al paciente para compensar los efectos depresivos de los anestsicos (para el sueo), los analgsicos (para quitar el dolor) y los agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA, para relajacin muscular) en la ventilacin. Por lo tanto, es necesario insertar un tubo en la trquea a travs de la boca o una fosa nasal y conectar su otro extremo al ventilador. Este procedimiento se llama intubacin y el tubo se llama tubo endotraqueal (tubo ET). Durante la intubacin, el paciente est suficientemente relajado y sin respirar. Para preparar al paciente para la intubacin, normalmente se le administra oxgeno puro para ayudar a prevenir la deficiencia de oxgeno (hipoxia). Esto se denomina preoxigenacin, tiempo durante el cual la monitorizacin del O2 (EtO2) espiratorio y la diferencia entre el O2 inspiratorio y espiratorio (I-E O2)ayuda a determinar la suficiencia de las reservas de oxgeno y, de esta manera, el momento correcto para la intubacin.

manguito tubo endotraqueal Los tubos para adultos tienen un manguito inflable que inhibe las filtraciones y ayuda a evitar que el contenido estomacal regurgitado entre en los pulmones.

Hay varias complicaciones posibles que pueden ocurrir durante la intubacin: segn un estudio mencionado en European Journal of Anaesthesiology, aproximadamente un 40% de todos los eventos respiratorios daosos durante la anestesia estn relacionados con la intubacin. Entre algunas de las complicaciones ms comunes se encuentra la de poner el tubo en el esfago en lugar de la trquea, o empujarlo demasiado, hasta adentro del bronquio derecho. Tambin se pueden producir obstrucciones del tubo (por ejemplo, por mucus o sangre) y espasmos larngeos (cierre de la laringe, imposibilitando la intubacin). La mayora se puede evitar mediante un monitorizacin adecuada de los parmetros ventilatorios como

el CO2 espiratorio (EtCO2) y las presiones y volmenes de la va area. Inmediatamente despus de la intubacin, generalmente se conecta al paciente a un ventilador. Este se encarga de respirar por el paciente inconsciente, cuyas funciones respiratorias estn menoscabadas. Cuando no se considera necesaria la intubacin, se posiciona al paciente de manera de ofrecer una exposicin ptima del campo quirrgico. Sin embargo, una posicin deseable puede causar deterioro del retorno venoso al corazn o interferir en la ventilacin de los pulmones.

35

Gases anestsicos
El gas entregado por una unidad proveedora de anestesia (con ventilador) es una mezcla de oxgeno, xido nitroso o aire y agentes anestsicos. El xido nitroso (N2O) es un anestsico gaseoso dbil que se usa como suplemento de agentes anestsicos tradicionales y tiene pocos efectos colaterales reportados. Suplementa los efectos de otros agentes anestsicos, que entonces se necesitan en menores concentraciones.

Mantenimiento
El objetivo principal de la fase de mantenimiento es manejar la ventilacin, circulacin y oxigenacin del paciente, como asimismo mantener suficiente anestesia. El anestesilogo observa y ajusta las funciones de los sistemas vitales, substituyendo su pericia por los mecanismos que comnmente mantienen este delicado equilibrio. De todas las fases de la anestesia, la de mantenimiento es la ms estable, pero de todas maneras requiere vigilancia constante. La alta calidad de la monitorizacin de los parmetros relacionados con la ventilacin, circulacin, oxigenacin y efecto anestsico, permite una rpida respuesta a cambios no deseados.

Salida de la anestesia
Al final del procedimiento quirrgico, cesa la administracin de agentes anestsicos. Estos empiezan a salir del cuerpo con cada espiracin o bien son metabolizados. El anestesilogo, mediante una correcta administracin, puede eliminar los efectos de todas las drogas usadas. Se pueden usar agentes inversores para contrarrestar16 los efectos de ciertas drogas, por ejemplo, para restablecer la fuerza muscular que se requiere para la respiracin espontnea. La respiracin espontnea se puede evaluar midiendo la cantidad de ventilacin minuto17 (VM) y de EtCO218.

16

contrarrestar = desbaratar

17 ventilacin minuto = volumen por minuto

18

EtCO2 = concentracin de CO2 al final de cada espiracin

36

Es aconsejable la oxigenacin del paciente durante esta fase, para evitar la hipoxemia19 al desvanecerse los agentes anestsicos. La monitorizacin de las concentraciones de agentes anestsicos en la espiracin ayuda a predecir el momento en que el paciente saldr de la anestesia. A diferencia de la fase de mantenimiento, el objetivo aqu es inducir el cambio (restauracin de la respiracin y la conciencia), pero manteniendo todava el equilibrio de las funciones vitales. En consecuencia, esta fase es compleja y tan riesgosa como la fase de induccin.

Recuperacin
La recuperacin de la anestesia es un perodo crtico. En este momento es cuando ocurren muchas complicaciones relacionadas con la anestesia: el restablecimiento de la respiracin se puede retrasar debido a la depresin respiratoria causada por los anestsicos, analgsicos y agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA). Una posible hipotermia con el consecuente temblor de los msculos puede prolongar el tiempo de recuperacin. De acuerdo a estudios internacionales sobre accidentes, el transporte del paciente desde la sala de operaciones a la sala de recuperacin representa un riesgo importante. La monitorizacin de las funciones vitales del paciente es muy importante, pero todava es frecuentemente descuidado durante esta fase. Despus del procedimiento quirrgico y cuando la salida de la anestesia est en curso, el paciente muy a menudo es llevado desde el quirfano a un rea separada donde termina de salir de la anestesia y el paciente es cuidadosamente monitorizado. Esta rea se llama Unidad de Cuidado Postanestesia o Sala de Recuperacin.

18

hipoxemia = disminucin de la cantidad de oxgeno en la sangre arterial

37

7.4 Drogas durante la anestesia

Analgesia Relajacin Amnesia Inconsciencia

? ? ? ?

Los objetivos de la anestesia se pueden lograr con la ayuda de diversas drogas.

Medicacin previa
El propsito de la medicacin previa, administrada 30-60 minutos antes de empezar la anestesia, es quitar el temor y la angustia. Entre las drogas para quitar el temor y la angustia estn las benzodiazepinas, los barbitricos y los opioides. Adems de sus efectos deseados, pueden deprimir el sistema respiratorio. anestsico inhalante o intravenoso. Normalmente, la induccin inhalante se usa con nios, mientras que con los adultos, las drogas intravenosas como el tiopental y el propofol son las que se utilizan ms comnmente. Durante la induccin, la administracin de analgsicos intravenosos (para quitar el dolor) y NMBA, tpicamente empieza simultneamente con los anestsicos. Los NMBA facilitan la intubacin traqueal y tambin la relajacin muscular en ciruga torcica, abdominal y en algunos otros tipos de intervenciones quirrgicas. Entre los efectos secundarios adversos de los agentes inductores pueden incluir depresin respiratoria y disminucin de la presin sangunea. Los agentes anestsicos inhalantes son: halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano junto con el N2O. Estos se describen en mayor detalle en la seccin 9.3.

Drogas para inducir la anestesia

Entre los vagolticos para proteger el corazn de los efectos depresivos de los agentes anestsicos se encuentran la atropina y el glicopirrolato. Estos tambin reducen las secreciones de la va area y gstricas, y el sudor, pero pueden causar cambios no deseados en la frecuencia cardiaca. Los vagolticos se administran primero, antes de la induccin. El objetivo de la induccin es hacer dormir al paciente. Esto se puede hacer usando un

38

Drogas durante la fase de mantenimiento

Los objetivos de la fase de mantenimiento de la anestesia son mantener al paciente inconsciente, sin dolor e inmvil. Durante la fase de mantenimiento, se le pueden dar al paciente tres clases de drogas: EJEMPLOS Anestsicos inhalantes Anestsicos intravenosos - tiopental - propofol - etomidato - ketamina Anestsicos

- fentanil - alfentanil - sufentanil potencian20 los efectos anestsicos de los agentes anestsicos intravenosos e inhalados.

Analgsicos

- (succinilcolina) - atracurium - rocuronium - pancuronium - vecuronium - mivacurium son potenciados por agentes anestsicos inhalantes.

Agentes bloqueadores neuromusculares

Drogas al final de la anestesia

La salida y recuperacin de la anestesia debe ser predecible y estar minuciosamente controlada. Como algunas drogas afectan al paciente por ms tiempo del deseado, su accin puede ser anulada por agentes inversores, para garantizar la seguridad del paciente. Las benzodiazepinas pueden ser contrarrestadas con flumazenil, los analgsicos con naloxone, y los agentes bloqueadores neuromusculares con neostigmina y atropina.

20 potenciar = intensificar el efecto funcional.

39

7.5 Equipos para administracin de anestesia

Una mquina de anestesia tiene dos funciones: mezcla gases (mquina de gases) y genera presin positiva para empujar la mezcla a los pulmones del paciente (ventilador). Los componentes de la mquina de anestesia son: contadores para ajustar los flujos de O2, N2O y aire (1) vaporizadores de agentes anestsicos (2) sistema respiratorio (3) con vlvula de rebalse para expulsin (evacuacin) (5) ventilador (4)

1 30% 02

2 vaporizado AA 3

Air/ N20 70% 5 4 unidad de control del ventilador

Componentes de una mquina de anestesia

Sistema de suministro de gas

El oxgeno (O2) generalmente se suministra durante la anestesia como concentracin de 30% junto con 70% de xido nitroso (N2O) o aire. Un agente anestsico voltil (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano o desflurano) es vaporizado en la mezcla de gas cuando se dirige un volumen ajustado del flujo de aire a travs del vaporizador. Esta mezcla final se denomina gas fresco. El gas fresco es alimentado a travs de la salida de gas fresco (FGO) al sistema respiratorio, que es una conexin entre el paciente y la mquina de anestesia.

Sistema respiratorio
El sistema respiratorio es un recorrido para que la mezcla de gas entre en el paciente (extremidad inspiratoria), como asimismo para que la mezcla de gases exhalada salga del paciente (extremidad espiratoria). La direccin en que fluye el gas dentro del sistema respiratorio (o circuito del paciente) es controlada por vlvulas unidireccionales, una en cada extremidad. Cada sistema respiratorio tiene un volumen especfico.

40

Funcionalmente, los sistemas respiratorios se pueden dividir en sistemas reinhalatorios y noreinhalatorios.

En el sistema no-reinhalatorio, los gases espirados por el paciente son dirigidos directamente al sistema evacuador de gases, que los extrae de la sala de operaciones.
pera de ventilacin manual o ventilador

30% 02

vaporizado AA

Air/ N20 70%

evacuacin

En el sistema reinhalatorio, parte de los gases espirados es dirigida de vuelta: un sistema reinhalatorio sin absorcin de CO2, por ejemplo, Jacson-Rees. un sistema reinhalatorio con absorcin de CO2, por ejemplo, las mquinas de anestesia Datex-Ohmeda.
30% 02

Un sistema reinhalatorio con absorcin de CO2 se convierte en sistema no reinhalatorio cuando el flujo de gas fresco supera el volumen minuto.

vaporizado AA

4 CO2

Air/ N20 70% ventilador

En principio, desde el punto de vista del paciente, no importa de dnde venga el gas, siempre que la mezcla, la temperatura y la humedad estn correctas. Pero la recirculacin de gases hace posible reducir el consumo de gas fresco. Cuando se reduce el consumo de gas fresco, estamos hablando de anestesia de flujo bajo, y con flujos sumamente bajos, de anestesia de flujo mnimo. La anestesia de flujo bajo permite un ahorro considerable en el consumo de agente anestsico y gas. Tambin es beneficiosa para el paciente, ya que el gas reinhalado es tibio y hmedo.

En las anestesias de flujo mnimo y bajo, es necesario monitorizar el oxgeno y el agente anestsico de manera de poder garantizar la adecuada oxigenacin del paciente y mantener un nivel suficiente de anestesia. La monitorizacin de las concentraciones inspiratorias y espiratorias de oxgeno, N2O y anestsicos voltiles, asegura el suministro de suficiente gas fresco durante la anestesia. NOTA: Durante la anestesia de flujo bajo, la mezcla de gas en la salida de gas fresco no es la misma que la inspirada! Piense en el por qu.

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Ventilador para anestesia

Un ventilador es cualquier cosa que genere la presin positiva necesaria para que el gas entre a los pulmones. Puede ser la mano del anestesilogo apretando una pera (ventilacin manual), un fuelle accionado neumticamente (pera en una botella) o un pistn accionado mecnicamente. En el caso de la ventilacin manual se requiere una vlvula de rebalse ajustable, para ajustar la estrechez del circuito. Tpicamente, los ventiladores para anestesia modernos tienen ciclos de tiempo y son energizados por electricidad y gas comprimido, que acta como gas impulsor del ventilador entre la pera y la botella. El gas impulsor es aire u oxgeno. Durante la inspiracin, el gas impulsor pasa a la cmara del fuelle, aprieta el fuelle y empuja el gas que hay dentro del fuelle hacia el sistema respiratorio. Durante la espiracin, el gas impulsor es vaciado al aire de la sala, y el fuelle se llena de gas espiratorio cuando el paciente exhala. area se tiene que controlar estrechamente, o cuando se tiene que compensar una filtracin en el sistema respiratorio debido, por ejemplo, a un tubo endotraqueal sin manguito. En este modo, el mximo de presin suministrado por el ventilador a la va area se ajusta junto con la frecuencia respiratoria. La presin generada resulta en diferentes volmenes respirados, dependiendo de la resistencia de la va area. Dado que una adecuada ventilacin minuto es el punto clave durante la ventilacin mecnica, es importante la monitorizacin de la normoventilacin. Manipulacin del ciclo respiratorio. La oxigenacin del paciente se puede mejorar aumentando el tiempo de inspiracin, el tiempo de la pausa inspiratoria o el nivel de PEEP (Presin espiratoria final positiva). Dndoles a los alvolos ms tiempo para que se expandan, se da ms tiempo para que el O2 y el CO2 se difundan entre los alvolos y la sangre. Un mayor nivel de PEEP mantiene abiertos los alvolos al final de la espiracin, y de esta manera puede mejorar la oxigenacin del paciente. La monitorizacin continuo de las presiones en la va area, los volmenes y los niveles de ETCO2 ayuda al anestesilogo a mantener mejor una ventilacin y un intercambio de gases adecuados.

Ventilacin en la anestesia
Durante la anestesia, el paciente puede respirar espontneamente, o la ventilacin puede ser manualmente asistida apretando una pera respiradora, o bien puede ser controlada mecnicamente por el fuelle del ventilador. En realidad si uno piensa en las fases de la anestesia general, todos estos modos pueden estar presentes en una u otra etapa. El tipo de ventilacin es especificado por el tipo de operacin, el tipo de anestesia, y la edad y condicin del paciente. El paciente puede respirar espontneamente durante la anestesia local, regional o general, pero cuando se administra anestesia general usando drogas que deprimen severamente la respiracin, como por ejemplo NMBA u opioides, la ventilacin del paciente debe ser controlada. Durante la anestesia comnmente se usa ventilacin con volumen controlado. Como VM = FR x VT21, se ajusta VM o VT junto con FR. La suficiencia de la ventilacin se asegura verificando que la concentracin de CO2 al final de la espiracin (ET CO2) indique normoventilacin. La ventilacin con presin controlada es especialmente til cuando la presin en la va

Monitorizacin del suministro de gas fresco

La monitorizacin de las concentraciones inspiratorias y espiratorias de gases como el oxgeno, el xido nitroso y los agentes anestsicos, guan el suministro de gas fresco durante la anestesia. A menor cantidad de gas fresco usado, ms importante es la monitorizacin de los gases, porque los gases vueltos a respirar diluyen el gas fresco de la mquina de anestesia.

Monitorizacin de la ventilacin
Monitorizar las presiones y volmenes de la va area respiracin por respiracin, es esencial para una administracin adecuada de la ventilacin durante la anestesia. El monitorizar las concentraciones espiratorias de anhdrido carbnico ayuda a normoventilar al paciente durante la ventilacin mecnicamente controlada.

21

VM = Volumen minuto FR = frecuencia respiratoria VT = volumen corriente (o Volumen tidal)

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Tarea 7 Proceso de anestesia

P1.
Escriba el nombre del smbolo bajo cada dibujo.

? ? ? ?

P2. P3.
1. 3. 5.

Nombre los tres tipos diferentes de antestesia.

Anote los seis pasos del proceso de anestesia en el orden en que se realizan. 2. 4. 6. Cmo se llama el inicio del proceso anestsico?

P4. P5.

Qu se monitoriza durante la preoxigenacin para ayudar a determinar la suficiencia de las reservas de O2 y, de esta manera, el momento correcto para la intubacin?

P6. P7.

Qu sucede inmediatamente despus de la intubacin?

Qu se incluye en la mezcla de gas suministrada por el sistema de administracin de anestsicos?

P8. P9.

Nombre los cinco anestsicos inhalantes.

Cul es el equipo estndar que se utiliza para dar anestesia?

P10. Nombre las dos clases extremas de circuitos para pacientes.

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8 EL PROCESO DEL CUIDADO CRTICO 8.1 Anlisis histrico

El Cuidado Crtico como disciplina mdica es una de las reas ms nuevas de la medicina. Sin embargo, la verdadera prctica del Cuidado Crtico ha existido por mucho ms tiempo. El trmino crtico de la poca actual se refiere tanto a la gravedad del paciente como al nivel de intensidad del cuidado. El cuidado de estos pacientes involucra tipos de tecnologas ms altamente sofisticados. En las dcadas de 1960 y 1970, los avances tecnolgicos de la ingeniera aerospacial estuvieron acompaados de un enorme aumento del conocimiento de la patofisiologa de las enfermedades crticas. La antigua frase cuidado intensivo gradualmente est siendo reemplazada por Cuidado Crtico.

Cuidado Crtico: cuidado avanzado y altamente especializado que se proporciona a pacientes mdicos y quirrgicos cuya condicin es de riesgo vital (pero no incurable), requiriendo de un completo cuidado y de monitorizacin constante. Generalmente se administra en las unidades especialmente equipadas de un servicio de atencin de salud.

8.2

Introduccin al Cuidado Crtico

Niveles de cuidado
El nivel de cuidados est directamente relacionado con la intensidad y la gravedad de la enfermedad del paciente. La carga de trabajo en un rea de Cuidados Crticos est directamente relacionada con la severidad de la enfermedad del paciente y la intensidad de la terapia. Las unidades de Cuidados Crticos se pueden clasificar como unidades de alto, mediano o bajo riesgo, dependiendo del nmero de mdicos, su especializacin y su disponibilidad, de la intensidad de la terapia y de la proporcin enfermeras:pacientes. Los pacientes aguda y severamente enfermos sern puestos en un rea o unidad de ms alto riesgo. Los pacientes que requieren Cuidados Crticos se pueden encontrar en diferentes reas del hospital. Tambin puede haber diferentes tipos y combinaciones de unidades de Cuidados Crticos (ver el siguiente diagrama).

La prctica del Cuidado Crtico se ha convertido en una ciencia. En muchos casos, el profesional de salud es tanto un cientfico como un prestador de servicios asistenciales. La monitorizacin no est limitado solamente al sistema cardiopulmonar, sino que ahora se extiende a todos los sistemas del cuerpo. El diagnstico y tratamiento de las enfermedades con riesgo de muerte, y la preservacin de la vida, tienen lugar 24 horas al da.

Medicina de cuidado intensivo/ cuidado crtico

El objetivo del Cuidado Crtico es mantener el funcionamiento de los rganos vitales y preservar la vida y, al mismo tiempo, tratar la enfermedad subyacente. En los ltimos aos, un alto grado de especializacin y una comprensin ms profunda de las necesidades de pacientes especficos han motivado el desarrollo de reas de cuidado especializado.

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Observacin

Ciruga ambulatoria Evaluacin intensiva

Ciruga general Evaluacin intensiva y terapia intensiva

Ciruga de alto riesgo Pacientes inestables con evaluacin intensiva y terapia intensiva

Quirrgica Postoperatoria Mdica Cardiaca Traumatolgica Diagnstico Clnico

Ciruga ambulatoria Sala de recuperacin DE Dolor de pecho

Ciruga cardiaca UCPA UCC Neurol. UCC Unidad Traumatolgica

Ciruga de trasplantes UCCQ UCCM

Endoscopa, Rayos X

Radiologa, TC, IRM

Clasificacin de las unidades de cuidados crticos

No existe una nomenclatura generalmente aceptada para clasificar las Unidades de Cuidados Crticos. La siguiente tabla combina el nivel de cuidado con la clasificacin de las UCCs por servicios, y se puede usar para ilustrar la segmentacin del Cuidado Crtico. Sala de recuperacin o postanestesia: observacin, monitorizacin y, ocasionalmente, ventilacin de pacientes postquirrgicos. Los aspectos ms importantes del cuidado son que el paciente est suficientemente consciente para mantener sus vas respiratorias y que sus signos vitales estn estables despus del procedimiento quirrgico. Unidades de alta dependencia/de alto cuidado/de cuidado medio/de cuidado intermedio/ de disminucin de cuidados: estas reas, que varan de un hospital a otro y de un pas a otro, implican el mismo nivel de cuidado. La necesidad de cuidados del paciente cae entre el nivel que se proporciona en el ambiente hospitalario normal y el que se da en el rea de Cuidados Crticos. Unidad de Cuidados Crticos/rea de Terapia Intensiva: en esta rea hay un mayor grado de especializacin del personal y de las tecnologas que ellos emplean para preservar el funcionamiento de los rganos vitales mientras se corrige la causa inicial del dao. Depto. de emergencias/Unidad traumatolgica/Pabelln de accidentados: las tareas principales son la evaluacin, resucitacin y estabilizacin de pacientes. Los pacientes de estas reas tienden a ser enviados a diversas reas del hospital. Los de mayor riesgo van a las unidades de Cuidados Crticos. Cuidados Crticos neonatales/peditricos: tratan pacientes que se encuentran en etapas especficas de la vida y, por lo tanto, los criterios de admisin se basan en la edad del paciente. La mayora de las reas de Cuidados Crticos neonatales admiten pacientes en el perodo inmediatamente posterior al nacimiento. Una unidad de Cuidados Crticos peditrico dedicada tiene una poblacin de pacientes cuyas edades varan desde alrededor de un mes hasta 16 aos.

DE = Departamento de Emergencias UCCPA = Unidad de Cuidados Crticos Postanestesia UCCQ = Unidad de Cuidados Crticos Quirrgicos UCCM = Unidad de Cuidados Crticos Mdicos UCCC = Unidad de Cuidados Crticos Cardiacos IRM = Imgenes de resonancia magntica TC = Tomografa computarizada

Sistemas de calificacin
Se han ideado sistemas de calificacin para determinar tanto la intensidad como la severidad de la condicin del paciente, como la carga de trabajo del personal. En algunos casos, estos sistemas de calificacin pueden apuntar hacia trayectos de cuidado y predecir los resultados de pacientes en Cuidados Crticos.

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8.3 Instalaciones de Cuidados Crticos

Cuidados Crticos ideal
La unidad de Cuidados Crticos ideal, sera una que funcionara como un hospital en miniatura, con sus propios servicios e instalaciones al lado. Uno de los desafos ms grandes en el cuidado crtico de pacientes es el transporte hacia y desde instalaciones tales como las de tomografa computarizada, fluoroscopa y resonancia magntica. Mientras mayor es la distancia, ms personal se necesita para el traslado y ms aumenta el riesgo de accidentes. En la unidad de Cuidados Crticos ideal, los servicios esenciales, tales como laboratorios, farmacia, banco de sangre y servicios tcnicos, estn ubicados muy cerca.

Flujo de pacientes
Servicios de diagnstico
Sala de operaciones

Consultas

Servicios quirrgicos

Pabelln

Sala de recuperacin

Cuidado medio

Sala de emergencias

Admisin

Cuidado intensivo

Alta

Unidad de disminucin de cuidados

Pabelln Unidad de alta dependencia Otra UCC Otro hospital

Administracin

Farmacia

Otro hospital

Servicios tcnicos

Servicios materiales

Espacio y condiciones tcnicas

Las unidades de Cuidados Crticos se denominan de manera diferente en todas partes del mundo. El Cuidado Crtico como disciplina es bastante nuevo. Por lo tanto, en algunos de los hospitales ms antiguos y ms establecidos del mundo, las unidades de Cuidados Crticos no son ideales para ese propsito.
HDU = High Dependency Unit OR = Operating Room RR = Recovery Room ER = Emergency Room ICU = Intensive Care Unit

El diseo fsico de una unidad o pabelln de Cuidados Crticos vara mucho de una unidad a otra. Algunas son grandes reas abiertas con buena visibilidad desde un rea central, otras son habitaciones o cubculos individuales. El diseo fsico tiene un efecto sobre el contagio entre pacientes, confusin, depresin, privacidad, comunicacin del personal, monitorizacin visual, control de infecciones y

regulacin de temperatura. Debe haber otras salas y reas unidas a la unidad de Cuidados Crticos: instalaciones de almacenamiento para equipos mdicos, salas de conferencias y un saln familiar. Muchas unidades de Cuidados Crticos que son ms nuevas, tienen un rea para trabajo bsico de laboratorio y tambin una farmacia dedicada solamente a esa UCC en particular.

Dotacin de personal del rea de Cuidados Crticos

El personal encargado del cuidado de pacientes puede haber recibido capacitacin especializada en medicina de Cuidados Crticos. El personal de servicio de apoyo clnico puede

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incluir: nutricionistas clnicos, terapeutas respiratorios, tcnicos en radiologa, tcnicos biomdicos, terapeutas ocupacionales, terapeutas fsicos, farmacuticos clnicos y tcnicos laboratoristas. Otros servicios pueden ser proporcionados por trabajadores sociales, empleados de pabelln o secretarias de pabelln, auxiliares de enfermera y personal de limpieza, como asimismo por trabajadores religiosos.

Las enfermeras de Cuidados Crticos

En algunos aspectos, las enfermeras de la UCC son consideradas una casta diferente de profesionales de asistencia mdica. El rea de Cuidados Crticos es una de las reas ms atareadas y exigentes del hospital. La combinacin de cuidado de pacientes a fondo, sofisticados sistemas sustentadores de la vida y la necesidad de interactuar con muchos otros profesionales de la salud, requieren que la enfermera moderna de cuidados crticos sea una profesional con mltiples habilidades. Requisitos previos son una aguda comprensin de las necesidades clnicas del paciente de Cuidados Crticos, y la capacidad de evaluar rpidamente la informacin monitorizada y aplicar conocimientos de enfermera e intuicin en el proceso de cuidado de pacientes.

Los mdicos de Cuidados Crticos

El mdico que trabaja en Cuidados Crticos puede tener diversos antecedentes educacionales. Originalmente, muchos mdicos de UCC eran anestesilogos y en muchas partes del mundo todava lo son. Mdicos de una serie de disciplinas practican el cuidado crtico. En algunos pases, la medicina de cuidado crtico es una especialidad. Sin embargo, la gente que trabaja en el rea generalmente tiene otras reas de especializacin, por ejemplo, pulmonologa, enfermedades infecciosas o anestesia. Cualesquiera sean sus antecedentes educacionales, el doctor que trabaja en la UCC tiene el deber nico de considerar el efecto de sus decisiones sobre todos los sistemas del cuerpo mientras trata de preservar la vida. Con frecuencia, todo esto se hace bajo circunstancias muy difciles.

Los terapeutas respiratorios de Cuidados Crticos

Los terapeutas respiratorios tambin tienen un rol importante en Cuidados Crticos. El trabajo puede incluir algunos de los siguientes deberes o todos: ayudar en la intubacin, realizar intubacin/extubacin, traslado de pacientes, obtencin y anlisis de gases sanguneos, monitorizacin hemodinmico, ajustes de ventilacin mecnica, colocacin de lnea arterial, fisioterapia torcica y terapia de oxgeno.

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8.4 Fases del Cuidado Crtico

El proceso de cuidado crtico es muy complicado; cambia en respuesta a la mejora o empeoramiento del estado del paciente. Sin embargo, hay ciertos pasos en el proceso, que pueden ser aplicados con poca variacin a casi cualquier rea de un hospital.

Proceso de Cuidado Crtico

Cuidado Crtico quirrgico Proceso preoperatorio
Analizar el desorden Tratar las funciones vitales

Rehabilitacin

Cuidados Crticos
Prevenir daos adicionales Tratar la enfermedad principal Atencin de enfermera

Cuidado cardiaco

Admisin
Todos los pacientes deben pasar por alguna forma de proceso de admisin para ser admitidos en un rea de Cuidados Crticos. Entre los casos dispuestos o planificados con anticipacin se encuentran ciertos tipos de ciruga, esto es, ciruga torcica mayor o ciruga neurolgica, en que la monitorizacin y el apoyo de ventilacin pueden ser necesarios durante un perodo ms largo. En Cuidados Crticos postoperatorios cardiacos, por ejemplo, casi todos los pacientes han sido admitidos antes de la ciruga y recibidos directamente despus de la operacin. Un gran nmero de casos son admitidos sin planificacin previa, generalmente desde un departamento de emergencias o desde alguna otra rea del hospital donde el estado del paciente se ha vuelto crtico. La admisin de estos pacientes es hecha por el personal de Cuidados Crticos con los mdicos de mayor

rango de la Unidad, y muy frecuentemente se consulta a miembros de la familia del paciente. El paciente es resucitado (si es necesario), estabilizado y pasado a Cuidados Crticos para monitorizacin, investigacin, tratamiento adicional y rehabilitacin. La admisin a un rea de Cuidados Crticos se puede deber a casi cualquier enfermedad que est comprometiendo o que muy pronto comprometer la capacidad del paciente para mantener el funcionamiento de sus rganos vitales.

Aspectos de cuidado y observacin

Restablecimiento y mantenimiento del funcionamiento de los rganos vitales Los objetivos de todos los niveles de cuidado crtico son preservar la vida y tratar la enfermedad subyacente. Los mtodos que se usan intentan optimizar la oxigenacin de los tejidos

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y permitir una eliminacin suficiente de anhdrido carbnico. El tratamiento de enfermedades en el rea de Cuidados Crticos requiere complejas terapias con drogas y lquidos combinados con intervenciones mecnicas. El mantener una nutricin adecuada del paciente, a menudo requiere del uso de mtodos de alimentacin entricos y parentricos. Se prefiere la alimentacin entrica, alimentacin tubaria, cuando el tracto gastrointestinal del paciente est funcionando. Hay ocasiones en que hay razones para administrarle nutrientes directamente al paciente a travs de un catter intravenoso (Nutricin parentrica total o TPN (PN)). En la unidad de Cuidados Crticos, la necesidad de evaluacin nutricional experta es sumamente aguda. Se ha demostrado que la correcta evaluacin y administracin nutricional puede reducir la duracin de la estada del paciente en esta unidad y economizar costos, tanto en el largo como en el corto plazo. Tratamiento de la enfermedad principal La enfermedad subyacente o principal se trata con intervenciones mdicas o quirrgicas, y es comn que los pacientes sean trasladados numerosas veces a quirfanos, salas de Tomografa computarizada, Resonancia magntica y angiografa22, y de regreso al rea de Cuidados Crticos. Tambin hay algunos casos raros en que el tiempo es el tratamiento, y se debe continuar el apoyo vital hasta que haya concluido el ciclo de la enfermedad. Atencin de enfermera La relacin entre la enfermera de cuidados crticos y el paciente es la ms constante y, con pocas excepciones, puede ser una de las ms estrechas de las relaciones que se establecen entre personal hospitalario y pacientes. Generalmente, la enfermera de cabecera es la primera en descubrir si el tratamiento seleccionado tiene el efecto esperado sobre la condicin del paciente. Esto lo hace escuchando, observando y sintiendo al paciente. La atencin de enfermera consiste en administrar y evaluar el tratamiento prescrito, planificar la atencin de enfermera y contribuir al desarrollo de la planificacin general del cuidado de pacientes. Las tareas normales tambin incluyen fijar objetivos siguiendo ciertos protocolos, evaluar terapias de pacientes y administrar cuidados de acuerdo a las instrucciones del

cuerpo mdico. Tambin existe el aspecto de mantener un vnculo con la familia del paciente y evaluar las implicaciones psicolgicas y sociales del paciente enfermo y moribundo. Estas tareas son paralelas a la principal, de cuidar eficientemente del paciente, que siempre es el deber ms importante de la enfermera de Cuidados Crticos. Aditamentos para el cuidado de pacientes Existen muchas herramientas para monitorizacin, imgenes y diagnstico a disposicin del personal de Cuidados Crticos. Entre stas se encuentran los monitores de cabecera y monitores centrales, los exmenes de laboratorio, los anlisis habituales de drogas, los exmenes radiolgicos y de imgenes mdicas. Tambin se requiere monitorizacin metablica para evaluar las necesidades nutricionales del paciente, de manera de poder alimentarlo correctamente. Prevencin de daos adicionales Aunque el objetivo de cualquier tratamiento de Cuidados Crticos es mejorar la condicin del paciente, existen muchos riesgos. Reacciones adversas a las drogas, prdida de sangre durante procedimientos invasivos, dao pulmonar durante la ventilacin mecnica, y la infeccin nosocomial del paciente (originada en el hospital), son slo algunos de los riesgos asociados con el rea de Cuidados Crticos. Por estas razones, existen estrictos procedimientos en relacin a la colocacin y monitorizacin de lneas invasivas, fijacin de alarmas en monitores y ventiladores, y protocolos para el aislamiento de los pacientes y la higiene del personal. Tambin hay reglas para la esterilizacin de equipos y reas de pacientes, y para el retiro y la eliminacin de materiales infectados. Documentacin Para documentar los tratamientos y registrar resultados de exmenes y registrar protocolos farmacolgicos, se usa una ficha de paciente firmada por el mdico. La ficha del paciente tambin se utiliza para registrar observaciones de enfermera, las recomendaciones y observaciones de mdicos consultores y el historial del paciente. En la mayora de las unidades de Cuidados Crticos hay una planilla de cabecera en que la enfermera registra el avance del paciente una vez por hora. Entre los temes que

22

angiografa = visualizacin radiolgica de vasos sanguneos

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tienen relacin directa con el cuidado del paciente estn la temperatura, la frecuencia cardiaca, las drogas administradas y la reaccin del paciente a las drogas. Tambin hay reas para registrar la posicin de los controles del ventilador, los valores de gas sanguneo, la posicin del paciente, el transporte a servicios, la ubicacin de las lneas invasivas, las curaciones rutinarias de heridas, y la ubicacin de escaras y lceras. Generalmente, cada 24 horas se empieza una nueva ficha de paciente. Seguir con atencin tantos datos diferentes, es toda una tarea. Para disminuir la carga de trabajo y garantizar seguridad y precisin en el proceso de cuidado de pacientes, se necesitan sistemas computarizados para la gestin de informacin y el mantenimiento de registros. Consideraciones ticas del Cuidado Crtico Decidir quin es admitido en Cuidados Crticos, a menudo es una parte muy compleja del

proceso. El proceso de seleccin que tiene que ver con la evaluacin de la necesidad de un paciente y los beneficios del cuidado crtico, tambin deben tomar en cuenta diferentes filosofas: por ejemplo, consideraciones sociales, financieras y religiosas pueden tener parte en la decisin sobre quin obtiene atencin en una unidad de Cuidados Crticos, como asimismo en la clase de cuidados que se proporcionan. Se deben considerar la calidad de vida, la dignidad del paciente y el pronstico general del paciente.

Alta
Los pacientes son transferidos a pabellones normales, a unidades de cuidado medio o a la UCC de otro hospital, tan pronto como ello es posible.

8.5 Monitorizacin y equipos que se utilizan durante el Cuidado Crtico

El equipamiento que se utiliza en Cuidados Crticos consta de: ventiladores bombas de infusin y bombas de jeringas dispositivos de succin monitores de pacientes, modulares o separados. Los parmetros a monitorizar son parmetros hemodinmicos, parmetros ventilatorios, intercambio gaseoso, mediciones metablicas dializadores calentadores de lquidos dispositivos calentadores de pacientes analizadores separados de, por ejemplo, gases sanguneos dispositivos especiales para apoyar la circulacin dispositivos humidificadores de pacientes sistema respirador con filtro bacteriano-viral como accesorio opcional

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Monitor Monitor
Otros equipos Ventilador Otros equipos Ventilador

Anestesia
Interconsultas Evaluacin Interconsultas

Cuidados Crticos
Evaluacin

Rayos X

Lab.

Rayos X Laboratorios

Fuentes de informacin
Comparados con otras fuentes de informacin que hay en la UCC, los monitores tienen una funcin mucho ms pequea que en la anestesia como fuente de informacin en que basar decisiones de tratamiento.

Monitorizacin
Los parmetros de monitorizacin se ajustan de acuerdo al nivel de cuidado y al tipo de paciente. La tabla siguiente describe los parmetros de monitorizacin asociados con diferentes tipos de pacientes y diferentes niveles de cuidado.

Necesidades de monitorizacin tpicas

Observacin CIRUGA AMBULATORIA Evaluacin intensiva CIRUGA GENERAL Evaluacin intensiva y terapia intensiva CIRUGA DE ALTO RIESGO Pacientes inestables con evaluacin intensiva y terapia intensiva

Quirrgico Postoperatorio Mdico Cardiaco Traumatolgico Diagnstico Clniconosti

ECG, SpO2, Temp, NIBP ECG, SpO2, Temp, NIBP ECG, SpO2, Temp, NIBP ECG, SpO2, ST, NIBP ECG, SpO2, Temp, NIBP ECG, SpO2, Temp, NIBP

+ + + + + +

ST, Inv.BP(1), CO2, O2, AA, NMT, (Spiro), (EEG) ST, Inv.BP(1), CO2, O2, AA, NMT, (Spiro), (EEG) ST, Inv.BP(1), CO2, O2, AA, NMT, (Spiro), (EEG) Temp, 12 leads, Arrhythmias, Inv.BP(1), CO2 ST, Inv.BP(1), CO2 (Spiro), (EEG) ST, Inv.BP(1), CO2

+ Spiro, Tono, EEG, EP2 + metab.

Inv.BP(3), C.O., SvO2,

Inv.BP(3), C.O., SvO ,

+ NMT, Spiro, Tono,

EEG, EP Spiro, Tono, EEG, EP

+ metab.

+ Inv.BP(3), C.O., SvO2, + metab., NMT + Inv.BP(3), C.O., SvO2, + metab. Spiro, Tono, EEG, EP + Inv.BP(3), C.O., SvO2, + metab., NMT
Spiro, Tono, EP

+ Inv.BP(3), SvO2, CO2 + CCO, metab.

Spiro

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Las necesidades de monitorizacin varan entre uno y otro paciente, pero con los pacientes gravemente enfermos, todos los parmetros de monitorizacin disponibles estn en uso. Debido a que las funciones vitales del paciente en la UCC estn casi totalmente apoyadas ventilacin mecnica, drogas para apoyar la circulacin- los valores monitorizados se mantienen artificialmente dentro de los rangos normales. Esto significa que el valor normal de un parmetro puede no significar que el paciente est bien, ya que el paciente depende de las actividades sustentadoras de la vida. En las UCC de alto nivel, el paciente y los valores monitorizados estn bajo vigilancia

constante y, si se produce una desviacin respecto de la norma, rpidamente es notada por una enfermera. Se usan alarmas para advertir de un repentino evento con riesgo de vida, como por ejemplo paro cardiaco23, arritmias serias24, colapso respiratorio25, etc. En algunas UCC, las alarmas habitualmente se usan como pautas teraputicas: mantenga la presin arterial bajo cierto lmite con cierta droga. En UCC de menor nivel, se puede dejar solo al paciente por perodos breves, y las alarmas se usan para informar de desviaciones inesperadas. En este caso, las alarmas deben ser comunicadas a un rea ms amplia de la UCC. En estas UCC se puede esperar que exista monitorizacin central.

23 paro cardiaco = cese total de la actividad del corazn

24 arritmia = cualquier desviacin respecto de la frecuencia cardiaca normal

25 colapso circulatorio = estado de extrema fatiga y depresin, con falla de la circulacin

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8.6 Ventilacin en Cuidados Crticos

El propsito principal de un ventilador para cuidado crtico es proporcionar apoyo de ventilacin a aquellos pacientes que no pueden respirar por s mismos o necesitan ayuda para mantener una ventilacin adecuada. La ventilacin mecnica es una parte esencial del cuidado de muchos pacientes crticamente enfermos. El ventilador entrega aire y oxgeno a presin positiva. Esto apoya el intercambio gaseoso, abre o mantiene la ventilacin de los alvolos, que es donde ocurre el intercambio de gases, y permite que los msculos ventilatorios reposen hasta que el paciente pueda respirar independientemente. Los ventiladores que existen en el mercado varan en trminos de cmo controlan la ventilacin y cmo detectan cambios en el paciente o en el estado del equipo. Generalmente, todos los ventiladores modernos para Cuidados Crticos pueden realizar las mismas funciones bsicas, pero las capacidades y caractersticas de los modelos varan ampliamente.

El fsico sueco Carl-Gunnar Engstrm desarroll el ventilador controlado por volumen, y para usarlo se capacit especialmente a personal hospitalario. Este ventilador se hizo famoso mundialmente. En los ltimos diez aos ha habido un rpido desarrollo de nuevas tecnologas y caractersticas en el ventilador para Cuidados Crticos. Ahora los ventiladores apoyan la respiracin espontnea e incluyen avanzadas caractersticas de formacin de redes de monitorizacin e informacin, lo que hace que el ventilador sea mucho ms seguro y cmodo, tanto para los pacientes como para el personal.

Indicaciones para ventilacin mecnica

Los pacientes con fallas ventilatorias cuyos pulmones no pueden proporcionar un intercambio adecuado de gases. Esto se refleja en los gases de la sangre arterial. Para tomar decisiones teraputicas correctas, el mdico debe decidir si el paciente tiene un problema de ventilacin u oxigenacin, o una combinacin de ambos. Falla respiratoria inminente o existente. Tambin est indicado despus de ciruga mayor y para ventilacin teraputica en presencia de hipertensin26 intracraneana27. Hay que recordar que la aplicacin de ventilacin mecnica no corrige el desorden subyacente. Slo apoya al sistema respiratorio hasta que se puedan aplicar las terapias apropiadas para curar la enfermedad.

Historia de la ventilacin
En la dcada de 1950 hubo una epidemia de polio en Escandinavia, y el 90% de los pacientes muri cuando se us el pulmn de acero. Esto fue una convincente prueba de la necesidad de un avance en el cuidado ventilatorio de pacientes con parlisis respiratoria parcial o total.

26

hipertensin = presin arterial anormalmente alta. intracraneana = dentro del crneo.

27

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Objetivos de los tratamientos con ventilador

Sacar el CO2 que es producido en las clulas Oxigenar la sangre Humedecer la va area Apoyar la ventilacin espontnea

Fijaciones normales
Frec. respiratoria (FR) 10-20 respiraciones/ min. (FR x VT = Volumen minuto) Relacin inspiracin-espiracin (I:E) es la duracin de la inspiracin en comparacin con la espiracin. Generalmente, la relacin I:E se fija en 1:2, es decir, 1/3 del ciclo respiratorio se usa en la inspiracin y 2/3 en la espiracin. Volumen corriente (TV) 5-8 ml/kg (peso corporal) PEEP 5-10 cmH2O O2 21-100%

Carl-Gunnar Engstrm

mismo modo de funcionamiento, causa confusin respecto de los distintos modos. VCV (Ventilacin controlada por volumen) es un modo para pacientes sin capacidad respiratoria. El modo VCV asegura que el volumen espiratorio fijado sea entregado durante la inspiracin, pero si el paciente trata de respirar espontneamente, no sincronizado con el ventilador, esto se ver como un trastorno en el registro de presin. Hasta hace poco tiempo, la VCV era uno de los modos utilizados ms comnmente. VCP (Ventilacin controlada por presin) tambin es un modo para pacientes sin capacidad respiratoria. La VCP regula el flujo para alcanzar y sostener el mximo nivel de presin inspiratoria. El flujo depende de la presin de la va area y el cumplimiento pulmonar, y normalmente es alto al comienzo de la respiracin y luego desacelera hasta cerca de cero al final de la inspiracin. El modo VCP es adecuado, por ejemplo, para pacientes con mucha filtracin en el tubo traqueal y para pacientes con compartimientos pulmonares con diferente resistencias/cumplimientos. Esto significa que el volumen corriente puede variar debido a cambios de presin, resistencia y cumplimiento en la va area. La VCP es uno de los modos de ventilacin ms comunes para adultos, y tambin se usa a menudo para nios.

Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

La presin espiratoria final positiva es una aplicacin de una presin positiva constante en la va area. Esto significa que, al final de la espiracin, nunca se permite que la presin dentro de los pulmones vuelva a presin atmosfrica. La PEEP generalmente se mide en centmetros de H2O. Las fijaciones normales son 5-10 cm H2O. La PEEP disminuye la desviacin intrapulmonar, aumenta la capacidad residual de funcionamiento (CRF), mejora el cumplimiento, disminuye la distancia de difusin para el oxgeno y mejora la oxigenacin.

Modos de ventilacin
Existen muchos mtodos mediante los cuales el paciente y el ventilador interactan para efectuar el ciclo ventilatorio. Estas tcnicas variables se denominan modos de ventilacin mecnica. El nmero de modos contina siendo aumentado, en el esfuerzo por mejorar la eficiencia de la ventilacin mecnica. Los diversos modos de ventilacin dan al mdico la oportunidad de cambiar la terapia cuando cambia el estado del paciente. El hecho de que distintos autores y fabricantes usen diferentes trminos para describir un

54

SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada) es similar a la Ventilacin mandatoria intermitente (IMV). El ventilador trata de entregar respiraciones obligatorias en sincrona con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si no se detecta esfuerzo inspiratorio, el ventilador entrega una respiracin obligatoria en el momento programado. (PS) Ventilacin con presin de soporte inspiratorio es un modo de ventilacin en que la actividad respiratoria espontnea del paciente es aumentada por una presin inspiratoria positiva prefijada. Cuando el paciente inicia la inspiracin, el apoyo de presin preseleccionado es aplicado y luego mantenido constante durante toda la inspiracin, promoviendo de esta manera el flujo de gas a los pulmones. Con la presin de apoyo fija no hay volumen fijo de aire respirado. El volumen corriente es variable, y es determinado por el esfuerzo del paciente, la cantidad de apoyo de presin aplicada, el cumplimiento y la resistencia del sistema (paciente y ventilador). CPAP (Presin positiva continua de la va area) es presin positiva que se aplica durante todo el ciclo respiratorio, al paciente que respira espontneamente. La CPAP es para pacientes con capacidad respiratoria insuficiente. Se puede usar durante la independiza-

cin, puesto que se puede agregar apoyo de presin. La principal ventaja de CVPC es que reduce la atelectasis28. Tambin mantiene y promueve la fuerza del msculo respiratorio, porque al paciente no se le da ninguna otra ayuda ventilatoria y, por lo tanto, hace todo el trabajo de respiracin (WOB). APRV (Ventilacin de alivio de presin de la va area) consiste en dos niveles de CPAP que se aplican por perodos fijos. Este modo permite que se produzca la respiracin espontnea a ambos niveles de presin.

Desconexin
La desconexin de la ventilacin mecnica, tambin conocido como destete, es el proceso de retirar al paciente del apoyo ventilatorio. Tan pronto se pone al paciente en ventilacin mecnica, se planifica la desconexin.

Nebulizacin29
La inhalacin permite una rpida administracin local de drogas al tejido pulmonar con efecto txico mnimo. Se pueden usar nebulizadores accionados ultrasnica o neumticamente.

28

atelectasis = parte de los pulmones que ha colapsado. nebulizacin = administracin de drogas a travs de las vas respiratorias.

29

55

Tarea 8 Proceso de Cuidados Crticos

P1. Cul es el punto central del cuidado crtico? P2. Por qu la unidad de Cuidados Crticos se debe disear como un hospital en miniatura? P3. El cuidado crtico es un proceso complejo, que cambia con las cambiantes necesidades del
paciente. Sin embargo, hay ciertos pasos del proceso de cuidado que se pueden aplicar a casi cualquier rea hospitalaria. Cules son esos pasos?

P4. Qu significa PEEP y por qu se usa? P5. Cul es el principio de funcionamiento de la Ventilacin obligatoria intermitente
sincronizada?

P6. Cul es la principal diferencia entre ventilacin controlada por volumen y ventilacin
controlada por presin?

P7. Qu significa desconexin (destete) del ventilador?

56

9 MONITORIZACIN DE PACIENTES

9.13 electroencefalografa

9.10 anhdrido carbnico

9.1 espirometra del paciente

9.2 oxgeno del paciente

9.3 agentes anestsicos

9.5 gasto cardiaco 9.4 electrocardiograma

9.6 presiones sanguneas 9.9 saturacin de oxgeno venoso mixto 9.14 tonometra gstrica

9.7 oxigenacin de los tejidos SpO2

9.10 temperatura 9.11 transmisin neuromuscular

9.8 intercambio de gases

57

Cuando el paciente no puede cuidar de sus propias actividades funcionales, la principal responsabilidad del mdico es asegurar el bienestar del paciente. Tradicionalmente haba que confiar en los sentidos y tambin en algunas mediciones simples (por ejemplo, dos dedos sobre el pulso), para observar la condicin clnica del paciente y decidir las acciones correctivas. Aunque estos todava siguen siendo los elementos claves para velar por los pacientes, la tecnologa moderna puede mejorar la seguridad del paciente, ofreciendo

datos objetivos, exactos y confiables sobre los signos vitales del paciente, en forma tanto numrica como grfica. En muchos pases se han publicado recomendaciones o normas mnimas para mejorar la seguridad de los pacientes. La monitorizacin dependiente del cuidado de parmetros relevantes puede ayudar al mdico a garantizar la cadena de logstica vital, desde la ventilacin hasta el metabolismo, pasando por la circulacin y la oxigenacin.

9.1 Ventilacin: espirometra del paciente

Inspiracin VIA AEREA Difusin de oxgeno desde un alvolo a la sangre

Espiracin

Difusin de anhdrido carbnico y excedente de oxgeno a los pulmones

Alvolo y capilary

Espirometra del paciente

La espirometra del paciente proporciona una herramienta visual para mejorar la ventilacin en anestesia y cuidados crticos. Ayuda a prevenir y diagnosticar problemas con el ventilador o el tubo endotraqueal o de traqueotoma, mediante la exhibicin de diversos bucles y curvas. En casos crticos, la ventilacin mecnica a menudo demanda reiterada manipulacin de los parmetros ventilatorios para optimizar la entrega de oxgeno y la eliminacin de anhdrido carbnico. La informacin desde el paciente ventilado se integra con otros parmetros en la pantalla de monitorizacin, en forma de informacin cuantitativa y grfica. La informacin es generada desde las presiones, volmenes y flujos medidos en la va area del paciente por el muestreador de gases y detector de presin por flujo Datex-Ohmeda DliteTM.

58

Informacin cuantitativa
El volumen corriente o volumen tidal (VT) y el volumen minuto (VM) son la cantidad de gas entregada por el ventilador y exhalada por el paciente en una respiracin, en un minuto. Hay valores de inspiracin y espiracin, tanto para el volumen corriente (VTinsp, VTesp) como para el volumen minuto (VMinsp, VMesp). I:E es la proporcin entre tiempo de inspiracin y tiempo de espiracin. Presin pico (Ppeak) es la presin mxima ejercida en la va area del paciente. Presin plateau (Pplat) es la presin que hay en los pulmones al final de la inspiracin, durante el perodo en que no hay flujo de gases. Presin media de la va area (Pmean) es la presin promedio medida a travs de todo el ciclo respiratorio. Presin positiva al final de la espiracin (PEEPtot, PEEP) es la presin que queda en el pulmn al final de la espiracin. PEEPtot consta de dos componentes: 1) La PEEP extrnsica (PEEPe), es la presin mantenida por el ventilador al final de la espiracin. 2) La PEEP intrnsica (PEEPi), tambin conocida como auto-PEEP, es causada por entrampamiento de aire en los pulmones debido a ciertas condiciones patofisiolgicas o cuando se da un tiempo de espiracin demasiado breve. Compliancia (Compl) es una medida de la distensibilidad del sistema pulmonar-torxico y es la cantidad de cambio de volumen de los pulmones por unidad de cambio de presin del gas entrante. La compliancia es un indicador de eficiencia de ventilacin, y es una gua para encontrar los ajustes ptimos del ventilador.

Compl =

V/

donde V = aumento del volumen en ml P = aumento de presin (Pplat-PEEPtot) en cmH2O AResistencia de la va area (Rva) es la impedancia al flujo de gas en la va area. La resistencia de la va area es clnicamente importante debido a su rpido aumento en ciertas enfermedades, como el asma, y tambin cuando se mide la reactividad de la va area y la reaccin al tratamiento con ciertas drogas pulmonares. V(1.0) expresa cunto del total de volumen espirado sale durante el primer segundo de espiracin. El medir continuamente la mecnica pulmonar, respiracin por respiracin, se llama

59

espirometra dinmica. En ciertos ventiladores para cuidados crticos es posible aplicar pausas inspiratorias y espiratorias, es decir, ocluir la va area durante 3-5 segundos al final de la inspiracin y al final de la espiracin. Esto se hace ocasionalmente para derivar valores de espirometra esttica para Pplat, Compl y PEEPi. Las condiciones estticas permiten que la presin de la va area se equilibre antes de la medicin y de esta manera proporcione, segn algunos profesionales de cuidados crticos, valores ms exactos. Los valores tpicos varan ampliamente dependiendo del estado del paciente. En anestesia, Anestesia TVexp RR I:E Ppeak Pplat PEEPe PEEPi Compl Raw 7 - 10 ml/kg 8 - 12/min 1:2 15 cmH2O 12 cmH2O 0-5 cmH2O 0 cmH2O 35-60 ml/cmH2O 10 cmH2O/l/s

donde los pacientes mayoritariamente tienen pulmones sanos, las fijaciones de partida se escogen principalmente en base a los datos demogrficos del paciente. En cuidados crticos, donde la ventilacin mecnica tpicamente es un medio para mejorar la oxigenacin deteriorada del paciente, a menudo se manipulan los parmetros del ventilador, y el rango de valores espiromtricos medidos es extenso. Los siguientes son algunos valores tpicos o un rango tpico de valores para un paciente adulto.

Cuidados Crticos 5 - 10 ml/kg 8 - 12/min 2:1 - 1:4 < 30 cmH2O < 23 cmH2O 3 -10 cm H2O 0 - 6 cmH2O 20 - 40 ml/cmH2O 5 - 15 cmH2O/l/s

60

Informacin grfica
En la pantalla aparecen curvas y bucles combinados con los valores numricos cuantitativos.

La curva de presin
La curva de presin es una til herramienta para la entrega de gas desde el ventilador y el efecto que tiene esta entrega sobre las presiones de la va area. Una medicin de presin se transcribe en una curva, la cual tiene, en casi todos los casos, tres partes caractersticas:

cm H2O

20

1 2

5 0

4 3 5

(1) El ventilador entrega una respiracin al paciente ejerciendo una presin positiva. Durante toda esta parte de la fase inspiratoria, la presin en la va area es aumentada hasta alcanzar Ppico. (2) Si se aplica una pausa inspiratoria, hay un perodo despus de Ppeak en que no hay flujo de gas. sta sigue siendo una parte de la fase inspiratoria, y es conocida como Pplat. La cada de la presin se debe a la distribucin de gas dentro de los pulmones.

(3) Cuando el ventilador pasa a espiracin, vemos que la presin baja nuevamente a la lnea de referencia. Durante esta fase, los pulmones vuelven a su estado desinflado. La presin en los pulmones volvera a retroceder a 0 o a presin atmosfrica, si no se aplicara PEEP. (4) Adems de las tres fases, tambin podemos ver toda el rea bajo esta curva, conocida como presin media de la va area o Pmedia. (5) Con la aplicacin de PEEP, vemos que la forma general de la curva de presin es la misma que la de la curva sin PEEP.

La curva de flujo
La curva de flujo y la curva de presin estn ntimamente relacionadas. Esto es porque los cambios en las caractersticas de la respiracin entregada o cambios en la mecnica pulmonar del paciente pueden inducir cambios de presin y de flujo. Al igual que la curva de presin, la curva de flujo se puede dividir en cuatro partes diferentes:
cm H2O p

A 1

B 2 3

C 1 4 2 3 4

l/m
o

3 2 1 4 1 2

3 4

A = tiempo de inspiracin B = tiempo de pausa C = tiempo de espiracin

61

(1) Durante la inspiracin, el flujo es constante o se retarda hasta haber entregado el volumen prefijado (ventilacin controlada por volumen) o hasta que se ha alcanzado la presin/tiempo prefijada (ventilacin controlada por presin). (2) Una pausa inspiratoria es mostrada en la curva de flujo como un perodo sin flujo.

(3) La espiracin empieza con el vaciamiento rpido de los pulmones debido a las fuerzas elsticas del sistema pulmonar/torcico. El flujo se retarda gradualmente a medida que se vacan los pulmones y a medida que se empiezan a vaciar reas de los pulmones con mayor resistencia o dao. El flujo vuelve a cero al final de la fase espiratoria. Esto coincide con el retorno de la presin de la va area a la lnea de referencia (4).

Bucles
Curvas de flujo y presin muestran estos parmetros a travs del tiempo en ciclos respiratorios sucesivos. Los bucles grficos desplegados la espirometra del paciente tambin muestran presin y flujo, pero en relacin al volumen, no al tiempo. Bsicamente, los bucles proporcionan casi toda la informacin analizada anteriormente, y un mdico con experiencia puede ver de una mirada el estado de la mecnica pulmonar del paciente.
Respiracin espontnea Vol Vol 3. 4. 2. Paw Paw 1. Paw 5. PEEP

Bucle de Presin/Volumen En un bucle de presin/volumen se pueden apreciar cuatro fases de ventilacin, como sigue:

Respiracin controlada

Respiracin controlada con PEEP Vol

1) Comienzo de la inspiracin: el volumen es ms bajo en este punto, aunque la presin aumenta rpidamente, ya que la resistencia de la tubera del ventilador y el tubo endotraqueal, as como la tensin superficial de los alvolos, deben ser superadas para que el flujo pueda empezar. 2) Inspiracin: el gas fluye ms libremente a los pulmones, hay mayores cambios de volumen para cambios de presin ms bajos.

3) Pausa: la presin baja hasta un plano mientras el gas se difunde a los alvolos. 4) Espiracin: la presin y el volumen bajan a medida que los pulmones se desinflan. 5) Si se aplica PEEP, los pulmones vuelven a una presin de referencia que es ms alta que la atmosfrica. Como el bucle muestra la relacin entre presin y volumen, el declive (ngulo) del bucle es un indicador de compliancia.

62

Bucle de Flujo/Volumen El bucle flujo/volumen proporciona un claro panorama respecto al volumen durante la inspiracin y la espiracin:

V l/min

2.

V l/min 3. V ml 1a 1b V ml

1a flujo constante 1b flujo retardado

1) Fase inspiratoria: el gas fluye desde el ventilador a los pulmones. En este momento es distinguible la manera en que el ventilador entrega el flujo. 2) Fase espiratoria: durante la espiracin, el flujo depende de las caractersticas de la va area y los pulmones del paciente. Por lo tanto, la forma de una curva de volumen de

flujo durante la espiracin vara de acuerdo a la presencia o ausencia de estados patolgicos, por ejemplo, aumento de la resistencia de la va area. 3) Si queda aire atrapado en los pulmones (PEEPi), el flujo espiratorio no llegar a la lnea de referencia.

Conclusin
La espirometra del paciente es una herramienta informativa que funciona mano a mano con el mdico para monitorizar la ventilacin en la anestesia y el cuidados crticos. Usada correctamente permite al mdico optimizar la ventilacin y evitar y/o tratar posibles riesgos asociados con la ventilacin en la sala de operaciones y en la unidad de cuidados crticos. Proporciona informacin grfica y cuantitativa en forma de bucles y curvas y campos numricos que se integran con otros parmetros monitorizados en una pantalla de monitorizacin nica.

Tarea 9.1 Ventilacin, espirometra del paciente

P1. P2. P3. P4.
En qu puede ayudar la espirometra del paciente?

En qu forma puede ser entregada la informacin?

Qu quieren decir las siguientes abreviaturas, I:E, Ppico, PEEP, Compl, y Rva?

Mientras investigamos el bucle presin/volumen al comienzo de la inspiracin, podemos notar que aunque la presin aumenta rpidamente, el volumen es menor. Por qu?

63

9.2 Oxgeno del paciente

Para sustentar la vida se necesita un suministro suficiente y continuo de oxgeno: las reservas de oxgeno del cuerpo son pequeas. Es as que el corte o deterioro del abastecimiento de O2, rpidamente causa daos irreparables. Algunos tejidos se las pueden arreglar sin oxgeno durante horas, pero el cerebro se puede daar permanentemente despus de algunos minutos sin O2. Como se mencion anteriormente, todo el proceso de entrega de oxgeno desde los pulmones a los rganos y tejidos tiene que estar en equilibrio, para asegurar la correcta oxidacin a nivel celular. Las acciones correctivas del suministro insuficiente de oxgeno a nivel de los tejidos, la hipoxia, pueden diferir dependiendo de si la principal causa de la hipoxia est en la ventilacin, la circulacin o el metabolismo. En trminos simples: cmo sabe uno cunto oxgeno est inhalando y exhalando el paciente, a menos que lo mida? El monitor de oxgeno estndar de un ventilador puede medir el contenido de oxgeno de la mezcla de gases que sale del ventilador, FiO2 (fraccin de oxgeno inspiratorio). ste es un requisito mnimo de las normas internacionales modernas. Con un alto flujo de gas fresco, buena suerte y una conexin impecable entre el ventilador y la va area del paciente, el paciente efectivamente inhala la FiO2. Pero se ha sabido de tubos, mangueras y conexiones con filtraciones, y la medicin estndar de la FiO2 no ofrece control sobre la totalidad del sistema respiratorio. En un sistema respiratorio con bajos flujos de gas fresco, lo ms importante es medir el O2 en la va area. La medicin del oxgeno del paciente no slo ofrece valores reales de oxgeno inhalado (FiO2) en la va area del paciente, sino tambin puede monitorizar los valores exhalados, respiracin por respiracin. Esto permite el control de los pulmones del paciente y del circuito respiratorio (ventilador y conexiones), sobrepasando as los requisitos estndar mnimos e incrementando la seguridad del paciente. El detector paramagntico de O2 DatexOhmeda es suficientemente veloz para realizar la medicin del O2 respiracin por respiracin, lo que permite un despliegue simultneo de FiO2, EtO2 (oxgeno final espiratorio), I-EO2 (la diferencia entre el valor inspiratorio y el espiratorio) y el oxigrama.

CO2

5 -0 21 16

C ET O 2
%

5.0 F I
RR

0.0 15/min 21 5.0 3.0 0.8

O2

O ET 2 Enf 5.0 2.0 0

%

16 F I
F I - ET

E ET n f

2.3 F I
MAC

64

Tarea 9.2 Oxgeno del paciente

P1.
Cunto tiempo puede el cerebro estar sin oxgeno antes de sufrir daos permanentes?

P2.

Cmo se llama el suministro inadecuado de O2 a nivel de los tejidos?

P3.

Por qu es importante tener un mtodo veloz de medicin del oxgeno?

65

9.3 Agentes anestsicos inhalados y N2O

Caractersticas de los agentes anestsicos inhalados
Los agentes anestsicos inhalados son voltiles (se evaporan rpidamente) y se administran guiando el vapor de gas desde un vaporizador al circuito respiratorio. La administracin correcta y segura de anestsicos inhalados depende de lo bien que se conozcan las caractersticas y los efectos de cada agente sobre el cuerpo humano, y de lo bien que se pueda estimar su presencia en la sangre. Es necesaria una continua monitorizacin de la concentracin del agente para asegurar que el paciente reciba la dosis ptima de ste. Las concentraciones de agentes anestsicos se expresan en porcentajes. La monitorizacin tambin puede mostrar la entrada y la desaparicin del agente, haciendo ms fcil predecir el momento en que el paciente saldr de la anestesia. Halotano El halotano fue introducido al uso clnico en 1956. No irrita las membranas mucosas. Es broncodilatador y, por lo tanto, muy bueno para los pacientes que sufren de asma. Baja la presin arterial, el volumen sistlico y el volumen minuto del corazn, pero puede provocar arritmias y/o una mayor presin intracraneal. Es metabolizado en gran medida en el hgado (12-20%), y podra ser hepatotxico. En consecuencia, no se recomienda anestesiar al mismo paciente con halotano ms de una vez dentro de un perodo dado de 1-2 meses. Enflurano El enflurano fue lanzado en 1973. No irrita las membranas mucosas y es broncodilatador. Puede hacer bajar la presin sangunea. Cuando la concentracin en el cerebro aumenta en caso de hiperventilacin, el enflurano puede causar convulsiones, de manera que no se recomienda para pacientes epilpticos. Isoflurano El isoflurano disminuye la frecuencia respiratoria, el volumen corriente y la presin sangunea. Tambin aumenta la frecuencia cardiaca y disminuye el volumen sistlico. Produce dilatacin de las arteriolas coronarias y aumenta el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Es un muy buen relajador muscular y refuerza los efectos de los NMBA30. Sevoflurano El sevoflurano entr al uso clnico en 1986, en Japn. La caracterstica ms notable del sevoflurano es su baja solubilidad en la sangre, lo que lo hace muy rpido en induccin y recuperacin. Al igual que otros anestsicos inhalados, el sevoflurano es un depresor respiratorio. La relajacin muscular producida por el sevoflurano es suficiente para permitir la intubacin endotraqueal sin NMBA. Influye en la circulacin cerebral de manera muy similar al isoflurano. Desflurano El desflurano fue lanzado en los Estados Unidos a comienzos de la dcada de 1990. La solubilidad del desflurano en la sangre es baja, lo que indica que su captacin y eliminacin son especialmente rpidas. Irrita la va area y comnmente no se usa para induccin. Tiene un punto de ebullicin de 23C. En este aspecto difiere de otros anestsicos inhalados, que hierven a temperaturas ms altas, y no se puede administrar usando los vaporizadores estndar.

xido nitroso (N2O)

El xido nitroso tambin es conocido como gas hilarante. Produce hipnosis, amnesia y analgesia leves cuando es administrado en concentraciones inspiratorias de 30-70%. El xido nitroso solo no produce un estado anestsico y, por lo tanto, generalmente se usa junto con otros agentes anestsicos (ya sean inhalados o intravenosos). Tambin reduce la dosis de los otros agentes anestsicos usados para producir algn grado de anestesia. El N2O no irrita al ser inhalado. Al igual que otros anestsicos, el N2O tambin deprime el corazn.

30

NMBA = agente bloqueador neuromuscular

66

MAC = Concentracin alveolar mnima

La concentracin alveolar mnima o MAC uniforma las diferencias de potencia de diferentes agentes anestsicos: se necesita un 0.75% de halotano o un 6.0% de desflurano para hacer al 50% de los pacientes insensibles a una incisin corriente en la piel. Clnicamente, es necesaria una concentracin MAC superior a 1.0, porque el otro 50% de los pacientes an reaccionaran. La administracin de aproximadamente 1.3 a 1.6 MAC impide el movimiento en casi todos los pacientes. Influyen en la concentracin MAC la edad y algunos otros factores que es necesario tener en cuenta en la fase de planificacin de la anestesia.

Halotano MAC (vol-%) 0.75

* Valor terico

Enflurano 1.68

Isoflurano 1.15

Sevoflurano 2.0

Desflurano 6.0

N2O 104*

Identificacin de agentes
La identificacin de agentes voltiles ayuda a detectar los vaporizadores mal llenados, la contaminacin del vaporizador, y situaciones en que hay dos agentes anestsicos presentes al mismo tiempo. Tambin facilita la rutina diaria de la sala de operaciones. No es necesario seleccionar manualmente el agente, porque el monitor lo identifica automticamente en el momento de la deteccin.

Principios de medicin
Los agentes anestsicos se miden mediante espectrometra IR (infrarroja).

CO2

5 -0 21 16

C ET O 2
%

5.0 F I
RR

0.0 15/min 21 5.0 3.0 0.8

O2

O ET 2 Enf 5.0 2.0 0

%

16 F I
F I - ET

E ET n f

2.3 F I
MAC

67

Tarea 9.3 Agentes anestsicos inhalados y N2O

P1. Cul de los agentes anestsicos mencionados se recomienda para pacientes con asma, y por qu?

P2. Cul es el otro nombre del xido nitroso?

P3. Cul es la caracterstica ms importante del sevoflurano y cmo influye en el proceso anestsico?

P4. Qu significa MAC?

P5. Por qu es tan importante contar con identificacin de agentes?

68

9.4 Electrocardiograma
Medicin del ECG
El corazn es un campo elctrico en que fluyen corrientes. La actividad elctrica del corazn se puede detectar poniendo electrodos sobre la piel. Un conductor se compone de dos electrodos de polaridad opuesta (bipolar) o un electrodo y un punto de referencia (unipolar). El electrocardigrafo mide y registra los impulsos elctricos cuando son conducidos a travs de las diferentes partes del corazn. La seal elctrica generada por el corazn es muy dbil (de 0.5 a 2 mV) en la superficie de la piel. Por lo tanto, es importante una ptima preparacin de la piel, para evitar un mayor debilitamiento y artefactos de la seal en la conexin piel-electrodo. Se necesitan por lo menos dos electrodos para detectar un ECG, y un tercer electrodo acta como referencia para reducir la interferencia elctrica. Poniendo los electrodos en diferentes lugares, el mdico puede monitorizar diferentes panoramas, llamados conductores, de la actividad elctrica del corazn. La medicin se hace de electrodo negativo a electrodo positivo. El electrodo positivo es como un electrodo vidente. El ECG mide tres dimensiones de la actividad elctrica: 1) Direccin Los impulsos elctricos que van hacia el electrodo vidente causan un reflejo positivo (hacia arriba) en la forma de onda del ECG, y los que se alejan del electrodo vidente forman un reflejo negativo (hacia abajo). 2) Potencia, medida en milivoltios Mientras ms fuerte es el impulso elctrico, mayor es la reflexin en el electrocardiograma. 3) Duracin Los registros del ECG se hacen a travs del tiempo: mientras ms contine la actividad elctrica, ms larga ser la reflexin en la forma de onda.

Derivaciones
En el ECG estndar hay hasta doce derivaciones: 3 bipolares (I, II, III) y 9 unipolares (aVR, aVI, aVF, V1 V6), que dan informacin sobre el flujo de corriente en las diferentes partes del corazn. Para fines de monitorizacin de la frecuencia cardiaca, es suficiente con una sola derivacin, que normalmente es la derivacin II. Para monitorizar arritmias e isquemia se usan ms derivaciones, para proporcionar ms ngulos de visin.

RR

R/RA L/LA F/LL N/RL

brazo derecho brazo izquierdo pierna izquierda pierna derecha

C1/V1/C6/V6
1 2 3

Derivaciones de extremidades

Derivaciones precordiales

Colocacin de los electrodos Se han estandarizado hasta 10 ubicaciones diferentes para los electrodos del ECG, para proporcionar ngulos visuales ptimos.

69

Electrocardiograma normal
La seal de ECG normal consiste en una serie de deflecciones positivas y negativas llamadas ondas P, Q, R, S y T.

1) La onda P es registrada por la derivacin II cuando el impulso sinusal activa la aurcula derecha. La duracin normal de la onda P no supera los 0.11 seg. y no es ms alta que 0.3 mV.

2) Durante el segmento PR se activa el sistema de Purkinje. El intervalo de PR normal cae entre 120 y 210 milisegundos.

P Q

3) Cuando el tabique interventricular es activado de izquierda a derecha, la onda Q es registrada en el ECG.

+ R P Q

4) En el ECG se registra una alta espiga positiva (onda R) cuando estn activados los dos ventrculos. El complejo QRS creado por el impulso que pasa a travs de ambos ventrculos, normalmente dura entre 50 y 100 milisegundos.

+ R P Q S T

5) Las corrientes elctricas generadas durante la repolarizacin de los ventrculos son reflejadas en la parte baja que sigue al complejo QRS: el segmento ST y la onda T que va despus. El punto donde termina QRS y empieza el segmento ST, se llama punto J.

70

Monitorizacin de la isquemia
El segmento ST es de especial inters para el especialista. Normalmente, el segmento ST es plano. Una elevacin por sobre la lnea de referencia de ms de 0.1 a 0.2 mV, o una depresin de ms de 0.1 mV, es altamente sugestiva de isquemia. Para poder localizar el rea isqumica del corazn se requiere monitorizacin con varias derivaciones. El sistema de cinco derivaciones permite el registro de todas las derivaciones de extremidades (I, II, III, aVR, aVL, aVF) y una derivacin precordial de una vez. El sistema de doce derivaciones agrega la posibilidad de registrar todas las derivaciones precordiales (V1 ... V6) de una vez.
Asstole

Monitorizacin de la arritmia
La monitorizacin de la arritmia consiste en detectar situaciones de riesgo vital, y en analizar el ECG en busca de frecuencias anormales. Existen tres arritmias que pueden causar la muerte del paciente, en las cuales la catica actividad elctrica del corazn no resulta en bombeo mecnico de la sangre. Estas son: asstole, fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular. Es importante monitorizar tambin las arritmias menos peligrosas, porque hay riesgo de deterioro de la frecuencia cardiaca hasta un nivel letal.

Fibrilacin ventricular

Taquicardia ventricular

Tarea 9.4 Electrocardiograma

P1. P2. P3.
Qu significa ECG y qu mide?

Qu se puede encontrar en una seal ECG normal?

Nombre las 3 dimensiones de la actividad elctrica que mide el ECG

71

9.5 Gasto cardiaco

G.C. = VS x FC donde VS = volumen sistlico, ml/latido FC = frecuencia cardiaca, latidos/min

Frecuencia/ min

El gasto cardiaco fue definido anteriormente como la cantidad de sangre bombeada por el corazn en un minuto (l/min): G.C. = VS x FC Por lo tanto, los cambios en el gasto cardiaco reflejan cambios en los factores que afectan a cualquiera de estos dos componentes, como

son la temperatura, el retorno venoso y el volumen sanguneo. Junto con la medicin de la presin de enclavamiento capilar pulmonar (PCP, pgina 76), el gasto cardiaco ayuda a evaluar la funcin ventricular izquierda. El valor normal del G.C. es 3-7 l/min. y depende del tamao corporal.

El mtodo de termodilucin
Se inyecta en la aurcula derecha una cantidad conocida de solucin con una temperatura conocida (significativamente ms baja que la temperatura corporal). Esta solucin fra enfra la sangre que es eyectada desde el corazn a la arteria pulmonar. La temperatura es medida cuando baja por la arteria pulmonar y es graficada en el tiempo. El gasto cardiaco es calculado segn la siguiente ecuacin:

temperatura C -1.0

G.C. = V1 X (Tsang T1) / A x K, donde V1 = Tsang = T1 = K = volumen del inyectable temperatura de la sangre rea bajo la curva de temperatura constante de computacin, especfica del catter

-0.5

A 0 Tiempo

Por lo tanto, es importante conocer exactamente V1, Tsang y T1, porque los valores inexactos causan un error en el valor del gasto cardiaco. El rea A es medida por el monitor. En la ecuacin podemos apreciar que para un gasto cardiaco constante: - mientras mayor es el volumen, mayor es el rea; - mientras ms baja es la temperatura del inyectable, mayor es el rea.

Y para temperaturas y volmenes de inyectable constantes: - mientras ms grande es el rea y por lo tanto mayor el cambio de temperatura en la arteria pulmonar, menor es el gasto cardiaco. El concepto de medicin es fcil de entender por analoga: si echamos igual cantidad de leche fra en una taza pequea de caf caliente y en una taza grande de caf caliente, la taza pequea se enfriar ms.

72

Tarea 9.5 Gasto cardiaco

P1.
Qu es G.C. y cul es su valor normal?

P2.

Qu puede el G.C. ayudar a evaluar?

P3.

Cul es el principio de trabajo del mtodo de termodilucin?

73

9.6 Presiones sanguneas

Presin y resistencia
La presin que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos sanguneos se llama presin sangunea. Se expresa en mmHg. La resistencia al flujo depende de la longitud y el dimetro de la tubera (las arterias y venas), y de la viscosidad (espesor) de la sangre: El corazn bombea sangre a travs de todo el sistema circulatorio para mantener un flujo de sangre adecuado. El ventrculo izquierdo tiene que crear mucha presin para superar la alta resistencia de la larga circulacin sistmica. El ventrculo derecho slo necesita bombear sangre a travs de la circulacin pulmonar, que tiene baja resistencia al flujo sanguneo y, por lo tanto, la presin que se necesita es mucho menor.

Cambio Longitud Dimetro Viscosidad

Resistencia

DIFERENTES PRESIONES Presin arterial versus presin venosa

Mientras ms alta es la resistencia de la tubera, ms disminuye la presin entre dos puntos dados del trayecto. As, la presin sangunea en la parte arterial de la circulacin es ms alta que en la parte venosa. Adems, la presin absoluta de las arterias sistmicas es varias veces ms alta que la de las arterias pulmonares.

circulacin pulmonar

circulacin sistmica circulacin coronaria

74

Presin sistlica, diastlica y media

Si el corazn fuera una bomba lineal y entregara a la circulacin un flujo de sangre uniforme y continuo, la presin que la sangre ejercera al fluir contra las paredes de los vasos sanguneos sera un valor estable (constante), independientemente de su valor absoluto. Sin embargo, el corazn entrega la sangre en bolos, un cierto volumen con cada contraccin, y as crea pulsos de presin.
mmHg 120 sistlica

60 diastlica 0

La contraccin del corazn es equivalente a una situacin en que disminuye el volumen de la tubera mientras el volumen de lquido del sistema sigue siendo el mismo, de manera que la presin aumenta. En fisiologa, la presin ms alta se denomina presin sistlica y es casi idntica a la presin ms alta generada por el ventrculo izquierdo al final de la sistole cardiaca. Al relajarse, el corazn aumenta su volumen y, por consiguiente, crece el volumen de la tubera, con lo cual la presin disminuye. A medida que el corazn se relaja, la vlvula artica se cierra y la presin empieza a declinar en el rbol arterial. La presin ms baja durante esta fase se denomina presin sangunea diastlica. La presin arterial media (PAM) es la presin promedio en la arteria a lo largo del tiempo.

EL VALOR INFORMATIVO DE LAS DIFERENTES PRESIONES

Presin alta = mayor flujo o volumen de lquido, o menor dimetro. Presin baja = menor flujo o volumen de lquido, mayor dimetro, o filtracin. sistmica. Una presin sistlica persistentemente elevada indica mayor gasto cardiaco o menor distensibilidad de las arterias. La presin diastlica que queda en la arteria durante la fase de reposo del corazn, refleja la resistencia perifrica. La perfusin miocrdica depende de la presin sangunea diastlica, puesto que la mayor parte de la perfusin ocurre durante el distole. Una presin diastlica demasiado baja pone en peligro la entrega de oxgeno al msculo cardiaco, mientras una presin diastlica demasiado alta indica una constriccin de la circulacin perifrica.

Presin arterial sistlica y diastlica (120/80 mmHg)

La presin sistlica generada por el corazn al contraerse refleja la demanda de oxgeno del corazn mismo: mientras ms fuerte es la contraccin (y, por lo tanto, la presin), ms oxgeno se consume. Es importante que la presin sistlica sea suficientemente alta para vencer la resistencia vascular de la circulacin

75

Presin arterial media (PAM), (60-90 mmHg)

La presin arterial media refleja la presin motriz que empuja la sangre hacia adentro de un rgano. Cuando se mide continuamente, por lo general flucta menos que la presin sistlica. La presin arterial sistmica, combinada con la frecuencia cardiaca, se usa para evaluar la suficiencia de la perfusin de los tejidos.

Presin arterial pulmonar (PAP), (30/15 mmHg)

La presin arterial pulmonar es la equivalente pulmonar de la presin arterial sistmica, y da informacin sobre la circulacin pulmonar. Al igual que la presin sangunea arterial, es pulstil. El valor sistlico, PAPS, refleja la presin generada por la contraccin del ventrculo derecho y el valor diastlico, PAPD, refleja la resistencia de la circulacin pulmonar.

Presin venosa central (PVC), (Media, 1-10 mmHg)

La PVC se mide a travs de un catter insertado en la vena cava superior. Refleja estrechamente la presin de la aurcula derecha y depende de varios factores: el estado volumnico (hipovolemia/hipervolemia), el funcionamiento del ventrculo derecho, y la resistencia de la circulacin pulmonar. Tambin refleja la capacidad del ventrculo derecho para bombear la sangre que vuelve desde la circulacin sistmica, hacia la circulacin pulmonar. A menudo corresponde a la del ventrculo izquierdo. A veces se la alude como presin auricular derecha (PAD), lo que est cerca del lugar de medicin. Medir la PVC sin compararla con otra informacin puede ser engaoso.

Presin de enclavamiento capilar pulmonar (PCP), (Media, 5-15 mmHg)

Presin ventricular izquierda al final de la distole (LVEDP), (Media, 5-15 mmHg) La PCP se mide desde la arteria pulmonar, que est en el lado derecho del corazn. Si la arteria pulmonar es ocluida (cerrada, bloqueada) por un globo, y se mide la presin ms all del globo mientras la vlvula mitral, ubicada en el lado izquierdo del corazn, est abierta (es decir, al final de la distole ventricular izquierda), la presin de la arteria pulmonar refleja la presin de la aurcula izquierda y del ventrculo izquierdo y, por lo tanto, indica la precarga ventricular izquierda. Esto se llama PCP o POAP = presin de oclusin de la arteria pulmonar.

76

CMO SE MIDE LA PRESIN SANGUNEA? Presin sangunea arterial sistmica

Cualquiera sea el mtodo de medicin de la presin sangunea sistmica, hay que recordar que la presin es afectada por la gravedad: la presin en cualquier vaso que se encuentre por sobre el nivel del corazn, es ms baja que a nivel del corazn. La presin en cualquier vaso que se encuentre por debajo del nivel del corazn, es ms alta que a nivel del corazn. Por lo tanto, normalmente, el lugar de medicin de la presin debe estar a nivel del corazn. cuando ste se desinfla ms, puede abrir la arteria. Cuando la sangre fluye a travs de la pequea abertura de la arteria, lo hace turbulentamente, creando claras ondas de presin. stas se pueden escuchar por un estetoscopio o se pueden medir con un transductor de presin. La lectura sistlica se obtiene a esta presin del manguito. Cuando el manguito se desinfla aun ms, la arteria eventualmente se abre del todo y el flujo sanguneo se hace laminar: El punto en que desaparecen los sonidos caractersticos sonidos de Korotkoff- indica que la arteria est completamente abierta. La lectura diastlica se obtiene a esta presin del manguito. La monitorizacin no invasiva de la presin arterial es ms adecuada para situaciones de bajo a mediano riesgo, puesto que no es continua.

Presin arterial no invasiva (PANI)

En el mtodo de medicin no invasivo se ocluye una arteria, generalmente en un brazo, inflando un manguito que se ha puesto alrededor del brazo. Entonces, cuando el manguito es desinflado gradualmente, la presin en la arteria queda igual a la presin del manguito y,

120

100 mmHg 80

60

77

Presin arterial invasiva

El mtodo de medicin invasiva de la presin sangunea incluye la insercin de un catter lleno de solucin salina heparinizada (solucin de sal fisiolgica con agente anticoagulante) en una arteria apropiada, por ejemplo, en una mueca o un brazo. El catter es acoplado a un transductor de presin fuera del cuerpo, por va de un tubo lleno de lquido. Debido a la relativa incompresibilidad del agua, el lquido del tubo transmite la presin desde la punta del catter al transductor. La monitorizacin invasiva de la presin ofrece informacin continua, latido a latido, sobre el estado cardiovascular del paciente. Se ha convertido en un mtodo ampliamente usado en situaciones de mediano a alto riesgo.
mmHg 120 sistlica

60

diastlica

0 Forma de onda de la presin arterial

Otras presiones invasivas

Otras presiones invasivas PVC, PAPmed y PCP- usan el mismo principio que la presin arterial invasiva, pero los puntos de medicin estn en un rea sumamente delicada, el corazn y las arterias pulmonares. Un catter puede tener varios lmenes para medicin de presin. En la punta del catter hay un globo inflable que tiene para dos propsitos: Cuando se inserta el catter muy comnmente desde la vena yugular, en el cuello- y se empuja hacia el corazn, inflando el globo en la vena cava se logra que la sangre que fluye hale el globo adentro de la aurcula derecha, luego al ventrculo derecho y, por ltimo, a la arteria pulmonar. Cuando el catter est en la arteria pulmonar, inflando el globo se ocluye la arteria, deteniendo el flujo en ella. De esta manera, la presin en la punta del catter que est en la arteria es igual a la del lado venoso de los pulmones y refleja eso en el lado izquierdo del corazn. La monitorizacin continua de las presiones a lo largo del recorrido de la punta del catter, ayuda a identificar la ubicacin de la punta sin tener que recurrir a los rayos X.
RAP PA RA RVP PA PCWP
40 mmHg 20

RV Otras presiones arteriales invasivas

78

Tarea 9.6 Presiones sanguneas

P1.
Cul es la unidad de medicin de la presin arterial?

P2.

Cmo se llaman a) la presin ms alta y b) la ms baja

P3.

Qu significa PAM?

P4.

Qu significa PVC y qu indica?

P5.

Qu es la PAP?

P6.

Qu es PCP y sobre qu proporciona informacin?

P7.

Para qu tipo de monitorizacin sirve la medicin de presin no invasiva, y por qu?

9.7 Oxigenacin de los tejidos SpO2

Aunque la monitorizacin del oxgeno en la va area proporciona valiosa informacin sobre las primeras etapas del proceso de logstica vital, tambin existe una necesidad obvia de estimar la eficiencia de pasos posteriores del proceso de circulacin y oxigenacin. Como recordaremos, la ventilacin correctamente administrada no garantiza un suministro adecuado de oxgeno a los tejidos. Por lo tanto, se necesita un mtodo simple, eficiente en funcin de los costos, no invasivo y razonablemente preciso y rpido para estimar la saturacin de la sangre arterial con oxgeno, SaO2: es decir, la relacin hemoglobina oxigenada (O2Hb) a hemoglobina total: SaO2 = O2Hb O2Hb+Hb+DysHb

La estimacin de SaO2 obtenida mediante un mtodo ptico no invasivo se llama SpO2.

79

El principio de medicin de SpO2

La oximetra del pulso (onda), el mtodo ms ampliamente usado en la actualidad para estimar la saturacin de la sangre arterial con oxgeno (SaO2), y que es tambin un requisito mnimo de las normas internacionales, se basa en los siguientes factores: 1) la sangre arterial es de color rojo vivo, en cambio, la sangre venosa es ms oscura (absorben la luz a diferentes longitudes de onda); 2) las arterias pulsan con la frecuencia del corazn al presionar hacia abajo un bolo de sangre con cada contraccin, y 3) las venas perifricas generalmente no pulsan. Midiendo continuamente la diferencia de colores entre la sangre arterial y la venosa, podemos relacionar los cambios de esta diferencia con los cambios en el dimetro de la arteria mientras la sangre pulsa a travs de sta. Ahora tenemos la oximetra de onda de pulso: mientras ms oscura es la fraccin que pulsa, menos oxgeno lleva la sangre. La medicin prctica se efecta enviando un haz de luz a travs de un dedo de la mano(o puede ser un dedo del pie, una oreja, etc.) y midiendo la cantidad de luz que lo atraviesa. Las longitudes de onda de la luz corresponden a las caractersticas de la sangre oxigenada y desoxigenada. La cantidad de luz transmitida es proporcional a las cantidades de hemoglobina oxigenada vs. hemoglobina desoxigenada.

Sstole

Distole

Intensidad de la luz transmitida

I max (DC-component) I max I min AC-component

Luz transmitida

Absorcin variable debido al mayor volumen de sangre arterial en el pulso

Sangre arterial Sangre venosa

Tejido

Tiempo Sin pulsacin Luz incidente Sangre pulstil

80

Parmetros importantes de SpO2

A travs de SpO2 podemos obtener tanto la estimacin numrica de saturacin de la sangre arterial con oxgeno (rango normal 97100%), como la forma de onda pletistomogrfica indicadora del volumen de sangre pulstil en la arteria perifrica.

Limitaciones de SpO2
Un grado suficiente de saturacin arterial con oxgeno no garantiza la liberacin de oxgeno a los tejidos ni la capacidad de los tejidos para utilizarla. Por lo tanto, saber esto sirve para recordarnos que los valores de SpO2 son solamente una estimacin del nivel de oxigenacin de los tejidos.

fracciones de hemoglobina (DysHG), aunque en cantidades pequeas y generalmente constantes. La fraccin de carboxihemoglobina (COHb) normalmente es pequea, pero puede ser sumamente elevada en los pacientes que han inhalado humo (incluyendo a los fumadores empedernidos). La medicin de SpO2 interpreta la presencia de COHb como O2Hb y, de esta manera, sobrestima la saturacin de oxgeno.

Interferencia externa
Los artefactos de movimiento, la electrociruga y la luz pulsante tambin pueden interferir en la medicin de SpO2. De ah que la integridad de la forma de onda del pulso tambin sea un necesario indicador de la ausencia de interferencia externa. Pese a sus limitaciones, la oximetra del pulso ha demostrado ser una ayuda invalorable para evaluar el estado de oxigenacin del paciente en diversos ambientes: sala de operaciones, unidad de Cuidados Intensivos, sala de recuperacin y pabelln. Su xito se debe a que cumple con los requisitos de simplicidad, no invasividad, continuidad, transportabilidad y exactitud razonable.

Limitaciones del mtodo

La principal limitacin del mtodo SpO2.es que, si la circulacin sangunea a la periferia es limitada (mala perfusin), no hay pulso detectable y, en consecuencia, no hay seal. Otra limitacin surge porque en la medicin se estn usando slo dos longitudes de onda. Por lo tanto, se pueden detectar dos formas de hemoglobina. Pero la sangre contiene otras

Pleth 5

S % p 0 2

97

Tarea 9.7 - Oxigenacin de los tejidos - SpO2

P1. P2. P3.
Qu mide la SaO2? De qu es estimacin SpO2.y en qu formas viene?

En qu factores se basa la oximetra del pulso?

81

9.8 Intercambio de gases

La medicin del intercambio gaseoso pulmonar, conocida tambin como calorimetra indirecta, permite la medicin continua y no invasiva del consumo de oxge. . no (VO2) y anhdrido carbnico (VCO2) y el clculo del cociente respiratorio (RQ) y el gasto energtico (EE). Las aplicaciones clnicas van desde la evaluacin de los requerimientos energticos y la respuesta a la nutricin, hasta el completo anlisis de la ventilacin y el transporte de oxgeno en pacientes con complejos problemas cardiovasculares. Calorimetra significa medicin del gasto energtico. La prdida de calor del cuerpo, que indica el gasto energtico, se puede medir directamente mediante calorimetra de todo el cuerpo o directa. Se pone al paciente en una cmara sellada y aislada, como una caja, y el calor producido se elimina mediante agua que circula a travs de las bobinas dentro de la cmara. La calorimetra directa es un proceso complicado y lento, por lo cual rara vez se usa. La calorimetra indirecta se basa en la medicin del intercambio de gases pulmonar, que en estado regular corresponde a la liberacin de energa desde el cuerpo. Cada vez que se cambia la homeostasis de un paciente se interrumpe la condicin de estado regular, y tiene que pasar cierto lapso de tiempo para que se restablezca un nuevo estado uniforme. Esto es muy importante cuando la medicin se hace durante un perodo breve, pero en la medicin continua es posible obtener resultados promedios durante un perodo ms largo, y se eliminan los efectos de un estado uniforme variable. ellos estn diseados especficamente para pruebas de resistencia al ejercicio. . La produccin de anhdrido carbnico (VCO2) es igual a la cantidad de CO2 espirado menos la cantidad de CO2 inspirado (que generalmente es cero): . VCO2 = MVesp x FeCO2 MVinsp x FiCO2 . De igual manera, el consumo de oxgeno (VO2) es igual a la cantidad de O2 inspirado menos O2 espirado: . VO2 = MVinsp x FiCO2 MVesp x FeO2 Para obtener suficiente exactitud para fines clnicos, concentraciones gaseosas y los volmenes relacionados se tienen que determinar con un alto grado de precisin. Ningn detector de flujo conocido ha resultado capaz de definir con suficiente exactitud los volmenes espirados e inspirados. La nica solucin es medir solamente el volumen espirado o el inspirado y derivar el otro con la llamada transformacin de Haldane. Esto significa aprovechar el hecho de que el cuerpo no est consumiendo ni produciendo oxgeno. Las desventajas son que la medicin se vuelve imposible a niveles de O2 cercanos al 100% en mezclas gaseosas en que N2 es reemplazado por NO2, como sucede con mucha frecuencia durante la anestesia. . . Cuando se miden VO2 y VCO2, es posible calcular el gasto energtico (EE). La ecuacin que se usa para calcular EE es: . . EE (kcal/24h) = 5.5 VO2 (ml/min) + 1.76 VCO2 (ml/min) 2UN (g/24h) Como la significacin de UN31 en la ecuacin es muy pequea, generalmente se asume que es constante (13 g/24h para los adultos, 0 g/24h para los nios). Si se mide UN, se puede escribir y resolver todo un conjunto de ecuaciones basadas en valores calorimtricos para cada substrato32, lo que resulta en tasas de oxidacin de substrato separadas para los carbohidratos, las grasas y las protenas. Una

Principio de medicin
Tradicionalmente, la calorimetra indirecta se ha realizado juntando aire espirado en un saco Douglas durante un intervalo de tiempo y analizando luego las concentraciones y el volumen de gas. Los mtodos ms nuevos utilizan detectores de gases y transductores de flujo/ volumen, midiendo la captacin de O2 y el CO2 en forma automtica y continua. La mayora de los aparatos existentes son monitores independientes o incorporados a ventiladores para cuidados crticos. Algunos de

31

UN = nitrgeno urinario

32

substrato = substancia sobre la cual acta una enzima.

82

idea aproximada sobre qu substrato es utilizado principalmente, se puede obtener del cociente respiratorio (RQ), que se define como . . RQ = VCO2/VO2.

Aplicaciones clnicas
La calorimetra indirecta tiene una amplia gama de aplicaciones en la prctica clnica y en investigacin. La principal aplicacin apunta a optimizar la nutricin, de modo de poder prevenir tanto la desnutricin como la sobrealimentacin. En los pacientes desnutridos disminuye la potencia respiratoria, lo que lleva a dificultades para independizar al paciente del ventilador. Durante la sobrealimentacin, el cuerpo aumenta la produccin de CO2, lo que resulta en mayor demanda respiratoria. Entre los grupos de pacientes cuyas necesidades calricas ms difieren de las predicciones, se encuentran los con quemaduras, infecciones severas, traumatismos o desrdenes neurolgicos.

En una perspectiva ms amplia, la monitorizacin del consumo de oxgeno tiene aplicaciones adicionales en la evaluacin del estado general de oxigenacin del paciente. La . medicin de VO2 directamente con el mtodo de intercambio de gases ofrece algunas ventajas obvias comparada con el tradicional . mtodo de Fick, que calcula VO2 basndose en los valores medidos de G.C., SaO2 y SvO2. El mtodo de Fick es propenso a mayores variaciones, requiere anlisis de gases sanguneos, . es intermitente y no toma en cuenta el VO2 pulmonar. En anestesia, promisorias reas de aplicacin son todas las cirugas que causan prdidas de sangre o cambios de volumen sanguneo . mayores, en que el VO2 se podra usar para estimar la suficiencia del volumen sanguneo en circulacin o los efectos de las intervenciones teraputicas. En el transplante de rganos mayores es valioso seguir, mediante la medi. cin del VO2, el proceso del nuevo rgano integrndose a la circulacin.

Tarea 9.8 Intercambio de gases

P1.
Por qu se efecta la calorimetra indirecta?

P2.

Cmo se hace la calorimetra indirecta en la actualidad?

83

9.9 Saturacin de oxgeno venoso mixto

Hemos cubierto la estimacin de la saturacin con oxgeno de la sangre arterial mediante SpO2. sta refleja la entrega de oxgeno a los rganos y tejidos, y es suficiente en situaciones de bajo a mediano riesgo. Con pacientes gravemente enfermos, las mediciones intermitentes del gasto cardiaco y el gas de la sangre arterial proporciona al especialista un cuadro ms completo del suministro de oxgeno, pero todava existe la necesidad de relacionar el suministro de oxgeno con la demanda y el consumo de este elemento. Saturacin de oxgeno venoso mixto, SvO2, es la diferencia entre saturacin de oxgeno arterial y consumo corporal de oxgeno, y se mide en la arteria pulmonar. Venoso mixto indica que se ha mezclado sangre de todas las venas provenientes de los diferentes rganos, y tambin sangre de la vena cava superior e inferior. En consecuencia, SvO2 representa una medida global de todo el sistema corporal. El rango normal para SvO2 es 60-80%. SvO2 se puede monitorizar en forma continua con un catter especial que contiene detectores de fibra ptica. El principio de medicin es el mismo que para la oximetra del pulso, SpO2, salvo que mientras SpO2 se basa en la absorcin de luz, SvO2 se basa en la reflectancia de la luz. Son aplicables las mismas limitaciones debidas a la carboxihemoglobina.

circulacin pulmonar catter en la arteria pulmonar SaO2 95-100 % + Hb 120-180 g/l alvlolo lado derecho del corazn SvO2 60-80 % lado izquierdo del corazn

PAO2

AaDO2 10-15 mmHg

circulacin sistmica G.C. 3-7 l/min

Tarea 9.9 Saturacin de oxgeno venoso mixto

P1. Qu significa saturacin de oxgeno venoso mixto, SvO2, y dnde se mide?

P2. Cul es el rango normal para SvO2?

84

9.10 Anhdrico carbnico

En la ltima dcada, la monitorizacin del CO2 en la va area se ha convertido en norma en anestesia, y tambin se est abriendo camino hacia las reas de Cuidados Crticos. Puede proporcionar valiosa informacin sobre la ventilacin, la circulacin y el metabolismo del paciente. El anlisis y la comprensin de la medicin de la forma de onda del CO2 y la concentracin espiratoria final de CO2 son muy importantes para el diagnstico precoz de eventos adversos tales como la hipoventilacin y la hiperventilacin, la intubacin esofgica, la desconexin de circuitos o los sistemas respiradores defectuosos.

CO2

5 -0 21 16

C ET O 2
%

5.0 F I
RR

0.0 15/min 21 5.0 3.0 0.8

O2

O ET 2 Enf 5.0 2.0 0

%

16 F I
F I - ET

E ET n f

2.3 F I
MAC

El capnograma33 se puede analizar de acuerdo a diferentes criterios: Altura: depende de la concentracin de EtCO2 (rango normal: 4.8 5.7% o kPa, 36-43 mmHg)

Punto de referencia: normalmente debera estar en cero. Un mayor valor indica rerrespiracin de CO2. Forma: existe una sola forma normal para el capnograma. Cualquier cambio en la forma debe ser investigado.

33

capno = presencia de anhdrido carbnico

85

AB C

D-E: Cuando empieza la inspiracin, el capnograma baja rpidamente a la lnea de referencia. La concentracin espiratoria final de CO2 (EtCO2) es un indicador no invasivo, respiracin a respiracin, de: Metabolismo: produccin de CO2 Circulacin: transporte de CO2 Ventilacin: eliminacin de CO2 Es un til parmetro para definir la eficiencia de la ventilacin mecnica, evaluar la suficiencia del gasto cardiaco y el aumento repentino del metabolismo. Tambin puede ayudar a corregir posicionando el tubo endotraqueal. Fuera del valor numrico de EtCO2, el capnograma normalmente ayuda a determinar la verdadera razn de los valores EtCO2 anormales. Por lo tanto, el valor de EtCO2 siempre se deben evaluar con un anlisis simultneo del capnograma. Bajo circunstancias normales, la EtCO2 coincide estrechamente con la presin arterial parcial de CO2, PACO2. La diferencia fisiolgica normal entre EtCO2 y PaCO2 vara entre 2 y 5 mmHg.

inspiracin espiracin inspiracin

A-B: Lnea de referencia inspiratoria con trmino de la inspiracin y comienzo de la espiracin. Las elevaciones del punto de referencia indican rerrespiracin de CO2. B-C: Rpido aumento de la concentracin de CO2 cuando el gas sale del espacio anatmico muerto y luego del alvolo. La forma vara con la duracin de la espiracin: mientras menos pronunciada es esta parte de la curva, ms prolongada es la fase espiratoria. Esto se puede deber a: Tubo endotraqueal torcido Obstruccin de la va area Broncoespasmo agudo C-D: Cuando el gas exhalado se origina totalmente en los alvolos, se alcanza una planicie alveolar. La concentracin espiratoria final de CO2 se mide al final de esta planicie. Entre los factores que pueden cambiar la forma de la planicie alveolar se encuentran: Paciente respirando contra el ventilador Obstruccin o aumento de la resistencia de la va area Irritacin mecnica del rea abdominal por el cirujano que est operando.

Tecnologa de medicin
La medicin Datex-Ohmeda de CO2 est basada en el principio infrarrojo, que es veloz y permite la monitorizacin respiracin por respiracin con despliegue del capnograma. El mismo banco infrarrojo tambin puede medir N2O y agentes anestsicos.

Tarea 9.10 Anhdrido carbnico

P1. P2. P3. P4.
Cmo se llama la forma de onda del CO2?

EtCO2.es un indicador no invasivo, respiracin por respiracin, de tres funciones. Nmbrelas. Por qu es aconsejable analizar la informacin tanto numrica como grfica de EtCO2?

Qu es normoventilacin?

86

9.11 Temperatura
El equilibrio entre produccin y prdida de calor determina la temperatura del cuerpo. El calor corporal es producido por los procesos metablicos y la actividad muscular (incluyendo los escalofros). Se pierde principalmente por radiacin, conduccin y vaporizacin de sudor.

Hipotermia durante la anestesia

Con frecuencia se observa hipotermia negligente en las operaciones largas y en los recin nacidos. Los mecanismos que llevan a sta son radiacin desde la superficie desnuda, conduccin a un objeto ms caliente, y evaporacin de agua. Las soluciones intravenosas fras tambin enfran al paciente cuyo sistema de reaccin reguladora est anestesiado. En ciruga cardiaca, la temperatura del paciente se baja intencionalmente, para disminuir el consumo de oxgeno y para ayudar a proteger al corazn mientras no reciba flujo sanguneo.

Regulacin de la temperatura corporal

La regulacin fisiolgica de la temperatura del cuerpo tiene lugar en el hipotlamo, en el cerebro. ste acta como un termostato, midiendo la temperatura de la sangre, recibiendo informacin desde los receptores de la piel y poniendo en marcha mecanismos equilibradores cuando es necesario. La funcin alterada o el deterioro del mecanismo de regulacin, o la insuficiencia de los mecanismos equilibradores, lleva a hipertermia (temperatura demasiado alta) o a hipotermia (temperatura demasiado baja).

Hipertermia durante la anestesia

En un paciente ya febril con una infeccin no controlada, o en un ambiente caluroso y hmedo, se podra prever una subida de la temperatura corporal. Una enfermedad poco comn, pero potencialmente fatal, la hipertermia maligna, es una crisis hipermetablica que puede ser gatillada por drogas anestsicas, a saber, anestsicos inhalados comnmente y la succinilcolina. Si no es reconocida y tratada prontamente, la hipertermia maligna tiene una alta tasa de mortalidad. Entre los primeros sntomas se encuentran el aumento de la EtCO2 seguido de un rpido aumento de la temperatura en hasta 1C/5 minutos, presin arterial inestable, taquicardia (FC>100 latidos/min) y arritmias.

Valores de temperatura normales

La temperatura corporal normalmente es mantenida dentro de lmites de +/- 2 grados centgrados, pese a grandes variaciones de la temperatura ambiental. La temperatura es diferente en diferentes lugares del cuerpo, siendo ms baja en la piel de las extremidades y ms alta en el interior del cuerpo. Los valores normales van desde 32C en la piel hasta alrededor de 38C en el interior.

Lugares de medicin de la temperatura

La(s) medicin(es) se deben hacer en puntos apropiados, donde haya menos riesgo para el paciente y no existan obstculos para un buen contacto trmico. Durante perodos de monitorizacin prolongados y con los recin nacidos, la posible redistribucin del calor puede ser detectada monitorizando las diferencias entre las temperaturas de diferentes lugares del cuerpo. La temperatura esofgica refleja la temperatura miocrdica o artica, pero su exactitud puede ser afectada por un procedimiento quirrgico.

Regulacin de la temperatura corporal durante la anestesia

Los efectos directos de los anestsicos y los NMBA deterioran el mecanismo fisiolgico de regulacin de la temperatura. Durante la anestesia general, el hipotlamo tambin est anestesiado. A menudo se produce una redistribucin del calor desde el interior del cuerpo a las extremidades. En consecuencia, muchos pacientes que tienen temperatura normal al llegar al quirfano sufren de hipotermia despus de la operacin.

87

La sonda puede ser introducida por la boca o por la nariz y empujada hasta el cuarto ms bajo del esfago. La temperatura de la piel vara de uno a otro lugar del cuerpo, siendo el ms estable la axila, donde la temperatura es un poco ms baja que en el recto o el esfago(alrededor de 36C vs. 37.3C). La temperatura rectal tambin se puede monitorizar, pero las infecciones intestinales

locales pueden causar desviacin respecto de la temperatura interior del cuerpo. La temperatura del tmpano refleja la de la arteria cartida que abastece de sangre al cerebro y al odo medio. Los catteres para arteria pulmonar incluyen una sonda de temperatura que permite la monitorizacin continua de la temperatura de la sangre.

Tarea 9.11 Temperatura

P1. P2. P3.
Qu parte del cerebro regula la temperatura corporal?

Dentro de qu lmites se mantiene normalmente la temperatura del cuerpo?

Nombre cuatro reas en se pueda medir efectivamente la temperatura del cuerpo.

9.12 Transmisin neuromuscular

Si a uno le dan un golpe en el estmago, los msculos abdominales se contraen en un reflejo protector. Lo mismo sucede en la ciruga abdominal durante la incisin en la piel o la manipulacin de las entraas. Esto se puede prevenir usando grandes dosis de depresores centrales tales como el halotano, pero sus indeseables efectos colaterales, es decir, la depresin del corazn y el hgado, hacen necesario otro mtodo de relajacin. A veces, el paciente es paralizado usando agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) para posibilitar la ciruga o para facilitar la ventilacin mecnica. Cada vez que se usen bloqueadores neuromusculares, se recomienda monitorizar su efecto. Un msculo recibe una orden de contraerse como un mensaje qumico generado por un impulso elctrico desde un nervio. Los bloqueadores neuromusculares afectan esta transmisin del impulso elctrico, y es por eso que la monitorizacin del bloqueo se realiza proporcionndole un impulso elctrico externo a un nervio y observando o midiendo la reaccin del msculo. A menor reaccin, ms paralizado est el paciente. Los agentes bloqueadores neuromusculares anulan el reflejo protector al impedir la transmisin normal del impulso desde el nervio al msculo: El transmisor qumico entre el nervio y el msculo es la acetilcolina, que se une reversiblemente a los receptores de la parte muscular, produciendo despolarizacin y contraccin muscular. Los bloqueadores neuromusculares se pueden dividir en dos grupos de acuerdo a su accin sobre la conexin neuromuscular. Los agentes depolarizadores (succinilcolina) bloquean rpidamente

88

el efecto de la acetilcolina ocupando los puntos receptores durante un perodo breve; entretanto, los agentes no depolarizadores, como el vecuronium, compiten con la acetilcolina por los puntos receptores y producen una parlisis de mayor duracin. Cabe hacer notar que los bloqueadores neuromusculares no cruzan la barrera entre la sangre y el cerebro y no tienen efectos depresivos centrales. Por lo tanto, un paciente puede sentir dolor o temor si no se aseguran la analgesia y la sedacin adecuadas. Los dos tipos de bloqueadores neuromusculares despolarizadores y no despolarizadores- afectan la respuesta muscular de diferentes maneras. Las drogas no despolarizadoras que se usan ms comnmente, muestran una atenuacin de las respuestas a estmulos dados con intervalos cortos, y el declive de la atenuacin est relacionado con el nivel de bloqueo. El modo de monitorizacin

ms comn es, por lo tanto, dar cuatro estmulos (tren de cuatro, TOF) y luego medir la atenuacin de las respuestas. Las drogas despolarizadoras simplemente producen una reduccin de la amplitud de la reaccin a la estimulacin. El efecto de los bloqueadores neuromusculares se elimina a travs del metabolismo. La restauracin del funcionamiento muscular normal (incluyendo la respiracin) se puede acelerar administrando antdotos para los agentes no despolarizadores, como la neostigmina y la atropina. Cuando se usan NMBA, se debe monitorizar la suficiencia del bloqueo neuromuscular. Si el bloqueo neuromuscular (NMB) no es total, la relajacin que causa tambin depende, por ejemplo, de la profundidad y el efecto de los estmulos quirrgicos. El nivel de esta relajacin se puede medir mediante electromiografa (EMG).

Estmulo

Bloqueo deporalizador

Conteo TOF = 4

Atenuacin Bloqueo no despolarizador

Conteo TOF = 3

TOF% = 15 x 100% = 20 % 75

Tarea 9.12 Transmisin Neuromuscular

P1. P2. P3.
Qu consiguen los agentes bloqueadores neuromusculares?

Cules son los dos grupos de bloqueadores neuromusculares y cmo difieren sus efectos?

Nombre los mtodos para poner trmino al efecto de los bloqueadores neuromusculares.

89

9.13 Electroencefalografa

Como se describi anteriormente, cuando las neuronas se comunican entre s, envan impulsos elctricos. Estos impulsos son muy pequeos, pero cuando millones de neuronas funcionan juntas, su actividad puede ser registrada desde la superficie del cuerpo como un voltaje, de manera muy similar al ECG. La electroencefalografa (EEG) mide la actividad elctrica espontnea de la corteza cerebral, es decir, la capa superficial del cerebro. En un cerebro sano, esta actividad es muy similar en diferentes regiones del cerebro. La EEG no tiene un patrn que se produzca constantemente como el QRS del ECG, pero se puede describir como una superposicin de diversos patrones de onda continuos en realidad, a veces es difcil diferenciar la verdadera actividad cerebral del ruido aleatorio.

del ECG. Esto, obviamente, pone cierta presin sobre la medicin para tener xito en un ambiente ruidoso, como la sala de operaciones o la UCC. Para poder medir una seal tan pequea, lo primero que hay que asegurar es que el contacto entre el electrodo y la piel sea bueno. Con frecuencia la piel recibe un tratamiento preparatorio, que consiste en eliminar de la superficie piel la grasa y las clulas muertas para que el contacto sea mejor. Tambin se utiliza un gel o una pasta conductora para mejorar el contacto. Cuando todos los preparativos estn hechos, hay una manera de evaluar el contacto, midiendo la impedancia34 entre el electrodo y la piel. Para obtener buenos resultados, la impedancia no debe ser superior a 5 kilo-ohms.

Principio de medicin
La EEG se mide bsicamente igual que un ECG: como una diferencia de voltaje entre dos electrodos. La amplitud de la EEG registrada desde la superficie del cerebro, generalmente est en el rango de los 100 microvoltios (V), es decir, alrededor de un dcimo de la amplitud

Interpretacin de la EEG
La EEG se puede caracterizar por su amplitud (potencia) y, lo que es ms importante, por las frecuencias que contiene. Tradicionalmente, la EEG se ha dividido en cuatro bandas de frecuencia35:

34 impedancia = resistencia a la corriente alterna

35 frecuencia = Hz (Hertz) es la unidad de frecuencia = 1/s

90

Potencia

Delta de 0 a 4 Hz Zeta de 4 a 7 Hz Alfa de 7 a 13 Hz Beta de 13 Hz arriba

Delta 4

Zeta 7

Alfa 13

Beta 40 Frecuencia/Hz

La EEG cambia de forma debido a muchos factores. Los cambios que ocurren naturalmente se deben a cambios de estado de conciencia: el ser humano totalmente despierto que est concentrado en una tarea, tiene frecuencias veloces en la EEG, en tanto una persona dormida tiene lentas ondas delta en la EEG. Durante la ciruga, los cambios en la EEG muy frecuentemente son inducidos por la anestesia: como en el sueo natural, mientras ms profunda es la anestesia, ms lenta es la EEG. La anestesia innecesariamente profunda puede resultar hasta en una EEG plana. Cambios similares son causados tambin por la oxigenacin cerebral insuficiente. Si el flujo de sangre al cerebro disminuye o se detiene por alguna razn, la consecuencia es un muy rpido retardo de la EEG. Un tercer factor que retarda la EEG es la temperatura corporal. En la ciruga cardiaca, la EEG del paciente es llevada intencionalmente a un estado plano isoelctrico, mediante enfriamiento. Esto se hace porque cuando la EEG es plana, el cerebro tambin consume muy poco o nada de oxgeno y, por lo tanto, es seguro cortar la circulacin al cerebro por un momento. Una razn para admitir al paciente en la UCC son los ataques epilpticos, que aparecen como picos u ondas de gran amplitud en la EEG sin preparacin. Los ataques continuos daan el cerebro, y es por esta razn que se suprimen con drogas.

actividad en ciertas reas del cerebro estimulando el sistema sensorial correspondiente. Esto crea Potenciales Evocados (PE) que se denominan de acuerdo al sistema sensorial relacionado, como sigue: PEA = potenciales evocados auditivos PESS = potenciales evocados somatosensoriales PEV = potenciales evocados visuales

Principio de medicin
La medicin de potenciales evocados requiere un medio de estimulacin y registro. En la prctica, estimulacin PEA significa entregar clics a el(los) odo(s) a travs de un audfono. Para PESS, pequeos impulsos elctricos son entregados a un nervio perifrico, y para PEV se le muestran al paciente diferentes clases de imgenes o resplandores. La seal del potencial evocado es muy pequea, del orden de un microvoltio. Como la EEG espontnea tambin est funcionando constantemente, la seal se esconde bajo la EEG y por lo tanto no puede ser leda directamente en la forma de onda electroencefalogrfica. Afortunadamente, sabemos que el potencial evocado siempre ocurre justo despus de que hemos entregado un estmulo, en tanto la EEG no est relacionada con la estimulacin. Por lo tanto, si entregamos algunos cientos de clics y sumamos la seal resultante, la suma de la seal EEG oscilando arbitrariamente es cero, mientras el PE siempre es el mismo y es amplificado por la seal resultante.

Potenciales evocados
En tanto la EEG representa la actividad elctrica espontnea, tambin es posible evocar

91

10

20

50

100 200

500

1000

ms

Seal EEG con estimulacin auditiva, donde apunta la flecha.

La respuesta promedio de PEA

El nmero de estmulos puede ir desde 100 hasta algunos miles, dependiendo de la situacin y la cantidad de ruido externo, de lo buena que sea la seal y de cunto tiempo se disponga.

rio del sonido. Lo que viene despus de eso, continuando hasta un segundo, representa mayor procesamiento tambin hecho en la corteza. El tiempo que una onda tarda en ocurrir despus de la estimulacin se llama latencia. Al interpretar potenciales evocados, son importantes tanto la latencia como la amplitud de las ondas. A veces, la mera existencia o no existencia de ciertas ondas nos dice mucho sobre el funcionamiento de cierta parte del sistema nervioso.

Interpretacin de PE
Las diferentes ondas del PE provienen de diferentes partes del trayecto nervioso. En PEA, los primeros 10 ms vienen del tronco enceflico, el segmento de 10 a 100 ms desde la corteza, representando procesamiento prima-

Tarea 9.13 Electroencefalografa

P1.
Sobre qu proporciona informacin la EEG?

P2.
cia?

Cul es el nivel de impedancia mximo recomendado, y cmo se puede reducir la impedan-

P3.

Qu informacin proporcionan los cambios en la EEG?

P4.

Nombre los factores importantes en la interpretacin de potenciales evocados.

92

9.14 Tonometra gstrica

La tonometra gstrica mide el CO2 del estmago en la mucosa gstrica. El parmetro se denomina PgCO236 (antes era conocido como PrCO2). Esto proporciona informacin sobre la suficiencia de la perfusin gstrica. Si sentimos angustia, estamos asustados o algn estmulo de nuestros alrededores cambia muy rpido, la sangre de nuestro estmago se redistribuye a los rganos vitales. ste es tambin el caso en condiciones crticas, porque el estmago no es necesario en tal situacin, por lo que la sangre es transferida a rganos que son esenciales para la supervivencia, tales como el cerebro, el corazn y los msculos. Nuestros ancestros prehistricos tenan esta reaccin fisiolgica en situaciones amenazadoras, y como los genes cambian lentamente, nosotros todava reaccionamos como lo hacan ellos. Una persona sana puede experimentar esta reaccin varias veces al da, y la sangre vuelve al estmago automticamente cuando termina la situacin amenazadora. En una persona gravemente enferma, esta redistribucin sigue ocurriendo, con lo cual aumenta el riesgo de dao a los tejidos y disfuncin de los rganos.

Antecedentes clnicos
El estmago es un rgano interesante para medicin. Es el primer rgano en sufrir por cualquier cambio en el flujo sanguneo, y el ltimo en recuperarse cuando la situacin se normaliza. Segundo, es muy fcil el acceso a l, y tercero, el estmago tiene una importante funcin en el desarrollo de enfermedades peligrosas como la sepsis y la MOF (falla de rganos mltiples). El flujo sanguneo le lleva oxgeno (O2) y le quita anhdrido carbnico (CO2) al tejido. As es que cuando el flujo sanguneo no es suficiente, se empieza a acumular CO2 en el estmago. Esto se puede medir con la tonometra gstrica.

hipovolemia falla cardiaca MOF

redistribucin del flujo sanguneo

hipoperfusin PgCO2

crculo vicioso
dao de los tejidos

alteracin de la mucosa translocacin de endotoxinas y bacterias sepsis liberacin de citocina

36

PgCO2 = gstrica PCO2

93

El principio de medicin
Se inserta en el estmago un catter especial para tonometra. El catter consiste en un globo de silicona permeable al gas. El anhdrido carbnico es un gas de libre difusin que se equilibra entre la mucosa gstrica, el lumen y el contenido del globo. El monitor infunde aire en el globo del catter y saca una muestra cada 10 minutos. Despus analiza automticamente la muestra con un detector infrarrojo y muestra el valor de CO2.

Globo tonmetro

Estmago

Lumen gastrointestinal Mucosa gstrica

CO2

CO2 CO2

Mucularis gstrico Suministro de sangre arterial

Valores tpicos de PCO2

En una situacin normal, el PgO2 est levemente ms alto que el PCO2. Pero ms que mirar el valor del PgO2, se recomienda compararlo ya sea con el PCO2 arterial o con la concentracin espiratoria final de CO2.

EtCO2 = 5.0 kPa/ 38 mmHg

PvCO2 = 5.8 kPa/ 44 mmHg

PaCO2 = 5.3 kPa/ 40 mmHg

PgCO2 = 6.0 kPa/ 45 mmHg

reas de aplicacin
La tonometra gstrica se usa durante la ciruga mayor o en cuidados crticos de pacientes que sufren de shock (cardiognico o sptico), pacientes con falla respiratoria aguda severa, pancreatitis aguda severa, quemaduras mayores y traumatismos.

Beneficios
La tonometra gstrica proporciona informacin nica para el diagnstico, que permite identificar problemas precozmente y tratar al paciente ms tempranamente. Tambin puede proporcionar un apoyo complementario para la resucitacin, lo que mejora el manejo del paciente.

Tarea 9.14 Tonometra gstrica

QP1. Sobre qu proporciona informacin la tonometra gstrica? P2.
Cmo entra el CO2.en el globo del catter?

94

RESPUESTAS A LAS TAREAS

Tarea 1 Respirar es el primer paso
P1. P2.
El cerebro regula la respiracin, y lo hace automticamente. El oxgeno entra en los pulmones y pasa al flujo sanguneo, que lo lleva a los rganos vitales y a los tejidos para oxigenarlos y luego producir energa. El paso del gas hacia adentro y hacia afuera de los pulmones se llama ventilacin.

P9.

La ventilacin alveolar ocupa un 70% del volumen corriente.

P10. La prdida de humedad normalmente es

de 7 mg/l.

Tarea 3 Circulacin
P1.
Las dos tareas principales de la circulacin son llevar oxgeno a las clulas y anhdrido carbnico a los pulmones. El sistema circulatorio consta de la circulacin sistmica, que transporta la sangre oxigenada desde el corazn a los rganos y tejidos y de vuelta al corazn; la circulacin pulmonar, que transporta sangre desoxigenada desde el corazn a los pulmones para ser oxigenada y la devuelve al corazn ; y la circulacin coronaria, que entrega sangre al msculo cardiaco mismo.
aorta vena cava superior vlvula pulmonar vlvula tricspide RA LV RV vlvula mitral arteria pulmonar

P3.

P2.

Tarea 2 Respiracin
P1.
Las vas areas conductoras constan de la nariz, faringe, laringe, trquea, bronquios y bronquolos. La epglotis es un conmutador entre la trquea y el esfago. Una epglotis cerrada lleva el alimento al esfago; una epglotis abierta deja entrar el aire en los pulmones. Los msculos inspiratorios son el diafragma y los msculos intercostales externos. Paso espontneo de molculas desde una regin de mayor concentracin (presin) a una regin de menor concentracin (presin). Perfusin es el flujo de lquido (sangre) a travs de un vaso. Ventilacin y difusin son las dos fases de la respiracin que preceden la entrada del oxgeno a la sangre. El volumen de aire en la va area no participa en el intercambio gaseoso. El volumen de aire espiratorio ocupa un 10% de la capacidad pulmonar total.

P2.

P3.

P3.

LA

vlvula artica

P4.

vena cava inferior

P4.

P5. P6.

El electrocardiograma, un registro de los cambios de potencial elctrico que ocurren durante el latido. El msculo del corazn se denomina miocardio. La cantidad de sangre bombeada por el corazn durante un minuto se llama gasto cardaco. Es determinada por la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen sistlico (SV). Aproximadamente 5 l/m.

P5. P6.

P7. P8.

P7.

95

Tarea 4 Oxigenacin
P1.
El sistema cardiovascular consta del funcionamiento del corazn y la circulacin. La hemoglobina desoxigenada enlaza el oxgeno de la sangre y lo lleva a los tejidos. Asegura que la sangre fluya a los tejidos para la consiguiente captacin celular y utilizacin del oxgeno.

P2.

partes del cerebro y a la mdula espinal. Cerebelo: equilibrio Diencfalo: controla los sentimientos, el sistema nervioso automtico y los sentidos. Cerebro: contiene la corteza, donde ocurre todo el pensamiento consciente.

P3.

P3.

Tarea 5 Metabolismo
P1.
La oxidacin es un proceso mediante el cual el oxgeno y los nutrientes se convierten en el cuerpo en trabajo y calor. El CO2 es un subproducto de este proceso y es eliminado muy velozmente del cuerpo por la respiracin. El amortiguador para el CO2 es veinte veces mayor que el amortiguador para el O2.

El sistema nervioso perifrico consta de neuronas sensoriales (proporcionan al SNC informacin desde la periferia) y neuronas motoras (neuronas voluntarias o somticas y neuronas involuntarias o automticas). Tambin transporta comandos dados por el SNC a msculos y glndulas

Tarea 7 Proceso de anestesia

P1.
analgesia, ausencia de dolor
? ? ? ?

relajacin

P2.

amnesia, olvido

inconciencias

P3.

P2.
Escalofros y convulsiones (200%) Lesiones (50%) Angustia (30%) Es el cociente respiratorio la relacin de produccin de CO2 y consumo de O2. Nos dice la clase de substrato que est siendo metabolizado principalmente, y si el paciente est siendo alimentado adecuadamente.

Anestsicos locales, regionales y generales. 1. Evaluacin preoperatoria 2. Preparacin del paciente 3. Induccin 4. Mantenimiento 5. Salida 6. Recuperacin Induccin EtO2 y I-E O2. El paciente generalmente es conectado a un ventilador. Oxgeno, xido nitroso o aire y agentes anestsicos. Halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. Una mquina de anestesia, que generalmente incluye un ventilador.

P3.

P4.

P4. P5. P6. P7. P8. P9.

Tarea 6 Neurofisiologa
P1.
El cerebro y la mdula espinal son considerados los procesadores centrales del cuerpo, porque todo el procesamiento de informacin ocurre all. Las principales partes del cerebro son: Tronco enceflico: funciones vitales y otras funciones corporales, tales como el latido del corazn, la respiracin, la deglucin, etc., y la transmisin de impulsos motores y sensoriales a otras

P2.

96

P10. Un sistema no reinhalatorio y un sistema

reinhalatorio.

Tarea 8 El proceso de los Cuidados Crticos

P1.
El objetivo de los cuidados crticos es mantener el funcionamiento de los rganos vitales y preservar la vida mientras se trata la enfermedad subyacente. En una unidad de cuidados crticos, los servicios e instalaciones esenciales se deben encontrar cerca. Esto se debe al hecho de que mientras mayor es la distancia, ms personal se necesita para el transporte y aumenta el riesgo de accidentes. Los pasos de los cuidados crticos incluyen admisin, mantenimiento/ restauracin del funcionamiento de los rganos vitales, tratamiento de la principal enfermedad, prevencin de daos adicionales, documentacin y alta. PEEP es presin espiratoria final positiva. Disminuye la desviacin pulmonar, aumenta la capacidad funcional residual, mejora la compliancia, puede mejorar la oxigenacin. En la ventilacin obligatoria intermitente sincronizada, el ventilador trata de entregar respiraciones obligatorias en sincrona con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si no hay esfuerzo, el ventilador proporciona una respiracin obligatoria en el momento programado. En la ventilacin con volumen controlado se entrega el volumen corriente fijado, pero en la ventilacin con presin controlada , el flujo depende de la resistencia de la va area y la compliancia pulmonar. La independizacin de la ventilacin mecnica es el proceso de retirar al paciente del apoyo ventilatorio.

Tarea 9.1 Ventilacin; espirometra del paciente

P1.
Ayuda a optimizar la ventilacin y a prevenir y diagnosticar problemas con el ventilador o el tubo endotraqueal o de traqueotoma. La informacin del paciente ventilado es integrada a otros parmetros en la pantalla de monitorizacin, en la forma de informacin numrica y grfica. I:E es la proporcin entre tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio. Ppico es el mximo de presin ejercido en la va area del paciente. PEEP es presin positiva al final de la inspiracin. Compliancia, Compl, es una medida de la distensibilidad del sistema neumotorxico. Rva es la resistencia de la va area (respiratoria). Para que pueda empezar el flujo, la presin debe superar la resistencia de la tubera del ventilador y del tubo endotraqueal, y la tensin superficial de los alvolos.

P2.

P2.

P3.

P3.

P4.

P4.

Tarea 9.2 Oxgeno del paciente

P1.
Sin oxgeno, el cerebro se puede daar permanentemente despus de pocos minutos. El suministro insuficiente de oxgeno a nivel de los tejidos se llama hipoxia. Permite el anlisis del oxgeno respiratorio del paciente, respiracin por respiracin.

P5.

P2. P3.

P6.

P7.

Tarea 9.3 Agentes anestsicos inhalados y N 2O

P1.
El halotano, no irrita las membranas mucosas. Tambin es broncodilatador y, por lo tanto, bueno para los pacientes asmticos.

97

P2. P3.

El xido nitroso es ms conocido como gas hilarante. La caracterstica ms notable del sevoflurano es su baja solubilidad en la sangre, que lo hace mucho ms rpido en la induccin y la recuperacin. MAC = Concentracin alveolar mnima. Ayuda a detectar vaporizadores mal llenados, la contaminacin del vaporizador y situaciones en que hay dos agentes anestsicos presentes al mismo tiempo.

Tarea 9.6 Presiones sanguneas

P1. P2.
La presin de la sangre se expresa en mmHg. La presin sangunea ms alta se llama presin sistlica y la ms baja, presin diastlica. La sigla PAM significa presin arterial media. CVP significa presin venosa central y es un indicador de la capacidad del ventrculo derecho para bombear hacia la circulacin pulmonar la sangre que vuelve de la circulacin sistmica. PAP es la presin de la arteria pulmonar. PCP es la presin capilar pulmonar de enclavamiento y refleja la precarga ventricular izquierda. La monitorizacin no invasiva de la presin sangunea es mejor para casos de bajo a mediano riesgo, puesto que no es continua.

P4. P5.

P3. P4.

Tarea 9.4 Electrocardiograma

P1.
ECG significa electrocardiograma. Mide y registra impulsos elctricos conducidos a travs de diversas partes del corazn. Las distintas ondas del ECG se denominan ondas P, Q, R, S y T.

P5. P6.

P2. P3.

P7.
Mediante el ECG se pueden medir la direccin, la potencia y la duracin.

Tarea 9.5 Gasto cardiaco

P1.
El valor normal del gasto cardiaco es 3-7 l/min. ste es afectado por el tamao del cuerpo. El G.C. ayuda a evaluar el volumen sanguneo y el funcionamiento del ventrculo izquierdo. Una cantidad conocida de solucin a una temperatura conocida es inyectada en la aurcula derecha (la solucin fra baja la temperatura de la sangre) y luego es eyectada desde el corazn a la arteria pulmonar. La temperatura se mide en la parte descendente de la arteria pulmonar.

Tarea 9.7 Oxigenacin de los tejidos - SpO2

P1.
Es la saturacin de la sangre arterial con oxgeno. Es tanto una estimacin numrica de SaO2 (saturacin arterial con oxgeno) obtenida mediante un mtodo no invasivo, como asimismo es la forma de onda pletistomogrfica indicadora del volumen de sangre pulstil en la arteria perifrica. La medicin de la oximetra del pulso se basa en que la sangre arterial es color rojo vivo y la venosa, ms oscura. Las arterias pulsan, las venas normalmente no lo hacen.

P2.

P2.

P3.

P3.

98

Tarea 9.8 Intercambio de gases

P1.
Permite la monitorizacin continua y no invasiva de VO2 (consumo de oxgeno) y VCO2 (produccin de anhdrido carbnico) y, por lo tanto, la computacin de RQ (cociente respiratorio) y EE (gasto energtico). Mediante el uso de detectores de gas y transductores de flujo/ volumen para analizar las concentraciones de gases y los volmenes de aire espirado.

P3.

La temperatura se puede medir, por ejemplo, en el recto, el esfago, la piel y el tmpano.

Tarea 9.12 Transmisin neuromuscular

P1.
Los agentes bloqueadores neuromusculares impiden la transmisin normal de un impulso desde el nervio al msculo, deteniendo el reflejo. Los dos grupos de bloqueadores neuromusculares se pueden dividir en dos grupos, los agentes despolarizadores, que ofrecen un rpido efecto durante un perodo breve, y los no despolarizadores, cuya duracin es mayor. Los dos mtodos para poner trmino al efecto de los bloqueadores neuromusculares son el metabolismo y la administracin de antdotos como la neostigmina y la atropina.

P2.

P2.

Tarea 9.9 Saturacin de oxgeno venoso mixto

P1.
La saturacin de oxgeno venoso mixto (SvO2) es la diferencia entre la saturacin con oxgeno de la sangre arterial y el consumo de oxgeno del cuerpo, y se mide en la arteria pulmonar. El rango normal de SvO2 es 60-80%.

P3.

P2.

Tarea 9.10 Anhdrido carbnico

P1. P2. P3.
La forma de onda del CO2 se llama capnograma. Ventilacin, circulacin y metabolismo. El anlisis del valor numrico y la informacin grfica de EtCO2 puede indicar la verdadera razn de los valores anormales. Mantener el EtCO2 entre 4.7-5.5% (kPa) 38-42 mmHg.

Tarea 9.13 Electroencefalografa

P1.
Mide la actividad elctrica espontnea de la capa superficial del cerebro (corteza cerebral). La impedancia mxima recomendada es de 5 kilo-ohms. La piel puede ser preparada para quitarle la grasa y las clulas muertas de la superficie. La EEG proporciona informacin sobre el nivel de conciencia, nivel de oxigenacin cerebral y temperatura corporal. Factores importantes que afectan la interpretacin de los potenciales evocados son la latencia, la amplitud, la existencia e inexistencia de ciertas ondas.

P2.

P3.

P4.

P4.

Tarea 9.11 Temperatura

P1. P2.
La temperatura del cuerpo es regulada por el hipotlamo, en el cerebro. Pese a grandes variaciones de temperatura ambiente, la temperatura corporal se mantiene dentro de +/-2C.

99

Tarea 9.14 Tonometra gstrica

P1.
La tonometra gstrica proporciona informacin sobre la suficiencia de la perfusin gstrica. La silicona es permeable al CO2 y el CO2 es un gas que se difunde libremente.

P2.

APNDICE
Tabla de conversin de unidades de presin mbar kPa torr mmHg cmH2O _____________________________________________________________ 1 10 1.33 1.33 0.98 0.1 1 0.13 0.13 0.10 0.75 7.5 1 1 0.74 0.75 7.5 1 1 0.74 1.02 10.2 1.36 1.36 1

Ejemplos:
1 mbar = 0.1 kPa = 0.75 torr 1 mmHg = 1.33 mbar 3.4 cmH2O = 3.4 x 0.74 = 2.5 mmHg 760 mmHg = 760 x 0.13 = 101.3 kPa

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