ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA parte I

Principales diferencias de la ciruga torcica peditrica. Parte I

Introduccin.
Todas las dificultades y diferencias del paciente peditrico se hacen mximas precisamente en la ciruga torcica por varias razones. Primero las diferencias de fisiologa respiratoria son las mas importantes con relacin al adulto y las que ms dificultan su tratamiento anestsico. La evaluacin preoperatorio est muy condicionada dada la imposibilidad de colaboracin del paciente peditrico en las pruebas de exploracin de funcin pulmonar. En relacin al tratamiento intraoperatorio, cambia esencialmente porque la mayora de los instrumentos y posibilidades de los que un anestesilogo de adultos dispone, son fsicamente imposibles de usar en un neonato con un tubo endotraqueal de 3 3,5 mm (tubos de doble luz, fibrobroncoscopios, bloqueadores bronquiales). Otro problema importante es la dificultad de monitorizacin, la simple monitorizacin del EtCO2, se hace difcil en el neonato y no est exenta de riesgos que hay que conocer muy bien (si se usa el sistema side-stream, se resta un flujo constante y continuo de 200 ml/min. al circuito; y si se elige el main-stream se incrementa el espacio muerto en 3-4 ml). Las tcnicas quirrgicas se ven lgicamente limitadas por el tamao del campo quirrgico, lo que hace que el desarrollo de la ciruga videotoracoscpica no sea todo lo deseado, o que la ciruga traqueal en el neonato se haya tenido que realizar en muchas ocasiones con asistencia extracorprea (circulacin extracorprea (CEC) o membrana de oxigenacin extracorprea (ECMO)), para poder oxigenar y ventilar al paciente mientras se realiza la correccin quirrgica. Por ltimo, la prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio y el destete postoperatorio requieren una aproximacin fisiolgica y conocimiento anatmico cuidadoso del paciente peditrico, sirva como ejemplo, como el realizar una epidural torcica en un nio menor de un ao, en vez de una epidural caudal o una tcnica subaracnoidea con cloruro mrfico, est totalmente desaconsejado. En esta revisin vamos ha hacer un pequeo repaso de todos los aspectos que implican el tratamiento perioperatorio del paciente peditrico en ciruga torcica, haciendo slo hincapi en las principales diferencias con el paciente adulto. Vamos a tratar: Caractersticas anatmicas y fisiolgicas del paciente peditrico, evaluacin preoperatoria, tratamiento anestsico intraoperatorio, modos ventilatorios ms novedosos, cirugas torcicas tpicas peditricas y tratamiento postoperatorio: control del dolor y destete con ventilacin no invasiva. Podemos considerar dos grandes grupos, los nios menores de 6 aos, generalmente no colaboradores, y los ms mayores, en los que no existen tantas diferencias en la evaluacin preoperatorio con el adulto. En todos los nios se realizar una exploracin cuidadosa de la va area (muy frecuente se asocia va area difcil en las polimalformaciones pulmonares) y del estado fsico cardiovascular y respiratorio. Se solicitar, analtica completa con hemograma, coagulacin y bioqumica con perfil heptico, ya que cada vez son ms frecuentes las coagulopatas multifactoriales en paciente crnico neonatal hospitalizado por alteraciones de la funcin heptica y plaquetar. Tambin se realizar placa de trax y gasometra, y las exploraciones especficas segn la patologa de base (ecografas, tomografas computerizadas o resonancias magnticas para patologa tumoral). En los nios menores de 6 aos, los factores fundamentales que se valoran son: la urgencia y necesidad de la intervencin, la gasometra y el soporte ventilatorio preoperatorio que tenga. Hay patologas pulmonares neonatales, como el enfisema lobar congnito, que es una urgencia vital que requiere tratamiento quirrgico urgente antes de que el pulmn enfisematoso comprima al sano y provoque la muerte del neonato, por tanto, en este caso habr que operarlo este como est preoperatoriamente. Otra situacin intermedia sera el cierre del ductus arteriso persistente en el prematuro, en el que se prefiere la estabilizacin respiratoria preoperatoria del paciente, pero tampoco se debe diferir ms de tres-cuatro das la intervencin, ya que el cortocircuito izquierda-derecha que produce el ductus provoca una insuficiencia cardiaca grave e hipertensin pulmonar, que condiciona el pronostico vital del nio, por lo que hay que realizar la toracotoma incluso estando en ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

En las cirugas torcicas que se puedan diferir es de desear que el paciente tenga una gasometra con parmetros dentro de la normalidad sin necesidad de VAFO, y si est con ventilacin convencional, sin necesidad de gran soporte ventilatorio, con PEEP menor de 10 cmH2O y PO2/FiO2 mayor de 250-300.Entre las cirugas con reseccin pulmonar en menores de 6 aos, tendramos las enfermedades pulmonares congnitas neonatales (adenomatosis qustica, quistes broncgenos, secuestro pulmonar y enfisema lobar congnito) que hay que operar porque antes o despus comprometen la vida del nio, y que en la mayora de las ocasiones se arreglan con lobectoma del lbulo afectado, y muy raramente requieren una neumonectoma. Por otro lado, tendramos la patologa pulmonar oncolgica, en la mayora de las ocasiones por metstasis de diferentes tipos de sarcomas o hemato-oncolgicos. En estos pacientes se suelen dar los dos extremos de pacientes, o los pacientes que responden a quimioterapia y con lesin pulmonar nica que son en los que se decide hacer reseccin pulmonar, o con metstasis mltiples, en los que slo se les plantea ciruga videotoracoscpica para biopsias o drenaje de derrames organizados.

Generalidades del tratamiento anestsico introperatorio en ciruga torcica infantil:

1. Monitorizacin: Se requiere toda la monitorizacin rutinaria obligatoria para cualquier acto anestsico y adems, hay que individualizar la monitorizacin ms precisa para valorar la ventilacin, el intercambio de gases y la hemodinmica del nio, en funcin de la agresividad del procedimiento quirrgico y de la patologa de base del enfermo. En general, un alinea arterial es muy conveniente y recomendable, para asegurar una buena vigilancia hemodinmica y la realizacin sencilla de gasometras seriadas, sin embargo, en el prematuro y neonato, esta posibilidad a veces se hace del todo imposible, por encontrarte con arterias previamente destruidas por punciones repetidas en ambos miembros superiores, y por alta incidencia de complicaciones isqumicas en el postoperatorio si se canalizan arterias femorales, por lo que no es infrecuente que se tengan que hacer ciruga torcica sin lnea arterial en estos pacientes. La canalizacin de una lnea venosa central se hace prcticamente mandatoria e imprescindible especialmente sino no se ha conseguido la lnea arterial. Con la va central nos garantizamos monitorizar el intercambio gaseoso, administracin de drogas e inotrpicos, y que en los pacientes ms pequeos que perdemos el control de las vas perifricas bajo los paos del campo quirrgico, se pueden extravasare y no darnos cuanta en toda la intervencin, situacin que pondra en grave peligro al nio. La capnografa y analizador de gases se hace muy recomendable. El problema que esta monitorizacin presenta en los pacientes menores de 4 kilos es que, si usamos la tcnica de main-tream o flujo principal, no restamos flujo dentro del circuito, pero incrementamos el espacio muerto en 3-4 ml, que hay que aumentar al volumen corriente del neonato para mantener constante el volumen corriente alveolar, a costa de poner en riesgo de volutrauma a los prematuros. Si por el contrario decidimos utilizar el sistema de side-stream o flujo lateral, tenemos dos problemas que hay que anticipar y resolver, como son el incremento de espacio muerto por la pieza con la conexin luer que se aade entre el filtro y la pieza en Y, del circuito. Esta pieza incremente el espacio muerto hasta en 5 ml, y vuelve a generar el problema anteriormente comentado, la forma de obviar este problema es quitar esta pieza y conectar directamente la lnea de muestreo al filtro humidificador neonatal, que debe tener una conexin luer, y para los nios ms pequeos (< 3kg) cambiar la conexin del tubo endotraqueal estndar por unas especficas nonatales que presentan una conexin luer para instilacin de surfactante pulmonar. El otro problemas que presenta la monitorizacin side-stream es que genera un flujo de aspiracin continuo y constante de 200 ml/min., para evitar que este flujo disminuya la ventilacin corriente del neonato, se debe pautar siempre una PEEP de 4 cmH2O e incrementar el volumen corriente en 2-3 ml/kg, pero sabiendo que en esta ocasin no se pone en riesgo de volutrauma al neonato, porque esos ml de ms no le llegan al alveolo son aspirados por la lnea de muestreo. Uno de los mayores avances en monitorizacin ventilatoria en las ltimas dcadas en el paciente peditrico ms pequeo, es la posibilidad de emplear tubos endotraqueales con canal de instilacin adicional, para tubos endotraqueales de 3, 3,5 y 4,5 mm.

Estos tubos llevan en su pared un pequeo canal que permite dos opciones muy importantes sin incrementar las resistencias en va area como son: la posibilidad de medir las presiones intratraqueales, y la monitorizacin del CO2 y gases anestsicos dentro de la traquea, evitando el gradiente habitual entre la PCO2 y el EtCO2 y la multitud de interferencias que el espacio muerto artificial aadido puede ocasionar el la medicin del ETCO2 medido entre el tubo y el circuito en los pacientes menores de 5 kilos. 2. Agentes anestsicos: En general los pacientes oncolgicos y los neonatos con trastornos intestinales crnicos, sufren en mayor o menor medida un fallo heptico importante, por lo que la colinesterasa plasmtica puede estar disminuida y aumentada la vida media de la succinilcolina. No se suele emplear el N2O porque inactiva la vitamina B12 y altera a la metionina sintetasa, situacin no muy recomendable en los pacientes hemato-oncolgicos, y tiene muchas contraindicaciones en el contexto de ciruga torcica (FiO2 altas, neumotrax, neumomediastino,..). Si se emplean agentes inhalatorios, situacin muy frecuente en pediatra, se suele recomendar los ms estables hemodinmicamente, por lo que se recomienda el empleo de sevoflurano mejor que halotano o isoflurano. 3. Ventilacin unipulmonar: El correcto asilamiento de los dos pulmones para conseguir una ventilacin unipulmonar resulta una tcnica muy difcil en pediatra debido a las limitaciones anatmicas del tamao de la va respiratoria, que hace que la utilizacin de tubos de doble luz est limitada a nio mayores de 6 aos. Por debajo de esta edad las dos alternativas ms utilizadas son: la intubacin selectiva endobronquial con tubo convencional y el empleo de bloqueadores bronquiales. La intubacin selectiva endobronquial con tubo convencional, es una tcnica que consiste en elegir un tubo endotraqueal de 0,5 mm de dimetro menor al que le corresponde por su edad, y lo introducimos girando el tubo 90 grados a la derecha sobre su posicin normal de introduccin, para la intubacin selectiva derecha, y 90 grados a la izquierda sobre su posicin normal, para la intubacin selectiva izquierda. Como es lgico por la anatoma bronquial es siempre mucho ms fcil conseguir la intubacin selectiva derecha que izquierda. Cuando es imprescindible hacer una intubacin selectiva bronquial izquierda se puede conseguir fcilmente con un fibrobroncoscopio neonatal de 2 mm, intubamos selectivamente el bronquio principal izquierdo con el fibro, y luego progresamos el tubo sobre el fibrobroncoscopio hasta el bronquio principal izquierdo. Esta ltima, tcnica muy sencilla y eficaz tiene la limitacin que no sirve para tubos de 3 mm o menores, porque no pasan ni los fibros neonatales. La tcnica del bloqueador bronquial permite su uso desde los tubos de 3,5 mm en adelante, usando catteres tipo Fogarty. Presenta la ventaja de poder realizar ventilacin bi-pulmonar en cuanto se desinfle el bloqueador, frente a la intubacin selectiva endobronquial, pero se consigue un menor grado de colapso del pulmn a aislar, con lo que el campo quirrgico es peor. Es prcticamente mandatario el empleo de la fibrobroncoscopia para asegurar la correcta colocacin del bloqueador.

4. Modos de ventilacin: Clsicamente en la ciruga torcica neonatal se ha venido realizando con el clsico circuito de Mapleson tipo pieza en T de aire. Este sistema que ha sido el gold estndar durante muchos aos basado en el flujo continuo, hoy da puede ser perfectamente sustituido con las nuevas mquinas de anestesia que existen hoy da en el mercado, que presentan trigger de flujo y nuevos modos ventilatorios de crticos. Otro modo ventilatorio clsico en pediatra, es la alta frecuencia oscilatoria (HFOV), este modo ventilatorio se ha mostrado altamente eficaz para resolver el distres respiratorio del neonato, y en las situaciones pulmonares ms graves es la tcnica ventilatorio de eleccin en pediatra. La alta frecuencia oscilatoria para la ciruga torcica presenta la gran ventaja de seguir ventilando al paciente incluso ante fugas importantes, ya que por su principio fsico de libertad fra sigue ventilando correctamente al enfermo. El problema que presenta en el contexto de ciruga torcica es que genera muchas vibraciones en el campo quirrgico dificultando la labor al cirujano.

Dentro de la ventilacin mecnica convencional preferimos en el paciente peditrico, el empleo de los modos ventilatorios por presin frente a los de volumen, ya que los modos de presin presentan un flujo inspiratorio decreciente, lo que hace que superen mejor las situaciones de altas resistencias al flujo respiratorio, situacin muy frecuente en ciruga torcica con va area instrumentada. En un futuro habr que evaluar la utilidad de los nuevos modos de presin que incorporan un software, para recalcular el volumen, estos nuevos modos de ventilacin actan por presin, pero reajustan en cada ventilacin la presin a administrar en funcin del volumen obtenido, con lo que pueden obtener los beneficios de ambos modos simultneamente. Las pautas globales a seguir son: utilizar la PEEP necesaria para mantener perfectamente reclutado el pulmn ventilado, aumentar la frecuencia respiratoria siempre que no se genere a auto-PEEP (situacin mucho ms infrecuente que en el adulto), FiO2 se debe modificar para obtener una saturacin mnima clnicamente aceptable (85-89 %), no se debe de realizar nunca incrementos del volumen tidal o corriente por encima de 7-8 ml por kilogramos para compensar el pulmn colapsado, es ms el echo de administrar el mismo volumen corriente a un solo pulmn ya estamos poniendo en riesgo a ese pulmn de sufrir volutrauma. 5. Reclutamiento pulmonar: Las maniobras de reclutamiento pulmonar son fundamentales en el tratamiento ventilatorio del paciente peditrico en ciruga torcica. Dada la inestabilidad constante del pulmn del neonato y del nio menor de dos aos, y su gran tendencia a la formacin de atelectasias, se deben realizar maniobras de reclutamiento cada vez que se produzca una desconexin de la ventilacin mecnica, antes de que empiecen las maniobras quirrgicas y al finalizar el procedimiento quirrgico. La maniobra ms recomendada en el paciente peditrico es la ventilacin con control de presin, con un Delta de presin de 15 cmH2O, y con incrementos de la PEEP de 5 en 5 cmH2O, hasta alcanzar una presin inspiratoria pico de 35-40 y una PEEP de 20 cmH2O. Siempre habr que detener estas maniobras de reclutamiento si se produce una cada de la prensin arterial mayor del 20% en cualquier momento de esta maniobra. Tras la maniobra de reclutamiento se dejar al paciente en una situacin de PEEP adecuada, que ser aquella que deja estable el pulmn y evita el re-colapso pulmonar (2 cmH2O por encima de la presin mnima que evita la cada de la compliancia dinmica mxima obtenida).

Bibliografia: Garca-Fernndez J, Hernndez Oliveros F, Castro Parga L. Anestesia en ciruga torcica infantil. En: R. Moreno y F. Ramasco editores. Manual de anestesia y medicina perioperatoria en ciruga torcica. 1 edicin. Barcelona. Ergon Editorial. 2009. P.213-224

V. Consideraciones anestsicas especficas segn la patologa torcica tpica peditrica:

1. Ductus arterioso persistente: La persistencia de conducto arterioso (PCA) es la cardiopata congnita ms frecuente en nuestro medio. Se presenta en uno de cada 200,000 nacidos vivos y representa entre 5 y 10% de todas las cardiopatas congnitas. Es una estructura vascular normal que enlaza en el feto la arteria pulmonar con la aorta, a nivel del istmo, cerca del nacimiento de la arteria subclavia izquierda. De acuerdo al tamao y repercusin hemodinmica sern las manifestaciones clnicas, con diversos grados de insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial pulmonar. Las alternativas de tratamiento son el cierre quirrgico, con ligadura del conducto o seccin y sutura, cierre con dispositivos por va percutnea transcateterismo y toracoscopia con ligadura del conducto.

El tratamiento quirrgico de conducto arterioso es seguro y eficaz, con excelentes resultados, con baja morbilidad y sin cortocircuitos residuales cuando se realiza seccin y sutura, pero con los riesgos y complicaciones propios de una toracotoma derecha a largo plazo.

2 Atresia de esfago y fstula traqueoesofgica: Es la malformacin digestiva que con mayor frecuencia precisa una toracotoma en edad peditrica. Aparece en 1 de cada 200.000 recin nacidos. La va ms frecuente es la toracotoma posterolateral derecha a travs de 4 espacio intercostal. A las complicaciones propias de toda toracotoma se aade la presencia de una fstula traqueoesofgica. La fstula hace que en ventilacin a presin positiva pase parte de aire insuflado al estomago y tubo digestivo dificultando la ventilacin, y si el paciente no tienen una gastrostoma, que ltimamente no se suele realizar de entrada, y se ventila a muy alta presin en la induccin puede llegarse al extremo de provocar una parada cardiorespiratoria de muy difcil salida. Por este motivo, se recomienda mantener siempre la ventilacin espontnea durante la induccin (ketamina o sevoflurane), e intubar al enfermo sin relajar, ya que una vez que se progresa el tubo endotraqueal por delante de la fstula traqueoesofgica se puede ya ventilar el enfermo sin dificultad. Por otro lado, la fstula puede tener una localizacin muy distal, cerca de la carina o incluso en bronquio principal derecho. En este caso, puede dificultar seriamente la ventilacin del paciente ya que el extremo del tubo endotraqueal puede quedar proximal de forma que gran parte del aire pasa al tubo digestivo dificultando de esta forma la mecnica de la ventilacin. En este situacin es muy recomendable mantener la ventilacin espontnea y la PIP lo ms baja posible hasta que se cierre la fstula. La presin debe ser la menor posible durante el postoperatorio para no favorecer la reapertura de la fstula. Respecto a la posicin del tubo durante el postoperatorio, no existe consenso, aunque parece razonable dejarlo distal a la fstula ligada. Finalmente, la extubacin debe realizarse lo antes posible.

3. Lobectoma pulmonar: Las causas ms frecuentes de lobectoma en la infancia son las lesiones congnitas: adenomatosis qustica, quistes broncgenos, secuestro pulmonar y enfisema lobar congnito. Los quistes broncgenos se forman por grupos de clulas que quedan aislados durante el desarrollo pulmonar. Pueden tener comunicacin o no con el rbol bronquial, dando lugar a lesiones llenas de lquido o con contenido lquido y areo. Requieren extirpacin por el riesgo de infeccin, por la compresin mecnica y potencial de malignizacin a largo plazo. La adenomatosis qustica es una masa multiqustica de tejido pulmonar en la que existe proliferacin de estructuras bronquiales a expensas de los alvolos. Clsicamente se diferencian tres tipos dependiendo del tamao de los quistes: I mayores de 2 cm., II menores de 1 cm., III lesin microqustica, es la de peor pronstico. El enfisema lobar congnito es la hiperdistensin postnatal de un pulmn histolgicamente normal, que se piensa que es el resultado de la deficiencia cartilaginosa en el rbol traqueobronquial. Suele requerir una lobectoma de urgencias por la compresin del pulmn sano incluso a las pocas horas o das del nacimiento. Secuestro pulmonar, a diferencia de las anteriores, no es una lesin qustica. Se trata de una masa de tejido pulmonar no funcionante, sin comunicacin con el rbol traqueobronquial y que recibe sangre arterial procedente de vasos sistmicos anmalos, normalmente de la aorta. Puede ser intralobar, cuando est recubierto de pleura visceral, o extralobar, cuando est totalmente separado. Los intralobares dan problemas con menos frecuencia y se asocian con cierta frecuencia con hernia diafragmtica congnita.

4. Hernia diafragmtica congnita: La gravedad en su presentacin clnica es muy variada desde prcticamente asintomtica hasta incompatible con la vida, y todo ello depende del grado de hipoplasia pulmonar que haya producido, en funcin del momento embrionario en el que se produce la herniacin. La incidencia reportada de esta alteracin vara entre uno por cada 2200 a uno por cada 5000 nacimientos.

La mayor dificultad que presentan estos pacientes en su tratamiento anestsico es su ventilacin. Para ello debemos realizar ventilacin controlada por presin en los casos menos graves y ventilacin de alta frecuencia oscilatoria para las pacientes ms graves. Para controlar la hipertensin pulmonar se recomienda el empleo de xido ntrico, milrinona y tcnicas de ventilacin que consigan hiperventilar con las presiones ms bajas posibles en va area.En el tratamiento postoperatorio inmediato habr que continuar con ventilacin mecnica e incluso bloqueo neuromuscular para conseguir que ese nuevo pulmn se vaya adaptando a su nueva cavidad, realizar un tratamiento sistematizado de la hipertensin pulmonar junto con el empleo de inotrpicos para mantener la estabilidad hemodinmica. Es muy importante mantener un adecuado nivel de analgesia y sedacin y el control lo ms estricto posible del metabolismo cido bsico. Hay que tener cuidado en el postoperatorio inmediato, ya que estos pacientes suelen presentar lo que se denomina perodo de luna de miel, en el cual aparece una franca mejora tras la intervencin quirrgica, seguida de un deterioro drstico en horas o das por un incremento brusco de la hipertensin pulmonar de muy mal pronstico, por lo que se debe ser muy cauteloso a la hora del destete y retirada de la ventilacin mecnica haciendo pasos muy detenidos y no realizndolo definitivamente hasta la normalizacin completa de la gasometra y la normalizacin de la presin arterial pulmonar.

5. Escoliosis: La toracoscopia se utiliza en ciruga anterior, discectoma y fusin vertebral en pacientes con escoliosis o cifosis graves. Las indicaciones de la toracoscopia para el tratamiento de la deformidad espinal son similares a las de la toracotoma, se ha demostrado que ambas son igualmente efectivas a largo plazo. El momento ideal para la intervencin ser, siempre que sea posible, al final de la maduracin sea lo que ocurre aproximadamente entre los 16 y 17 aos de edad en los varones y entre los 14 y 15 aos en las mujeres. 6. Otras patologas de ciruga torcica especficas del nio: Derrame pleural complicado (el desbridamiento por toracoscopia es el tratamiento de eleccin del derrame pleural tabicado en muchos centros), pectus excavatum (actualmente la tcnica de correccin quirrgica de eleccin es cerrada colocando la barra de Nuss), masas mediastnicas (gran riesgo de colapso de la va area durante la induccin anestsica), biopsias pulmonares. En general en todas estas patologas siempre que se pueda y est indicado se estn realizando con tcnica de toracoscopia, evitando siempre que se puede la toracotoma.

VI. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO:

Los dos puntos claves en el postoperatorio es el estricto control del dolor y el empleo de la ventilacin no invasiva (VNI) para el destete precoz de la ventilacin convencional. Para el control del dolor postoperatorio, hay dos opciones para nios menores de un ao, la epidural caudal con altos volmenes de anestsico local (levobupivacaina 0.35 % ropivacaina 2 %, 1,25-1,5 ml/kg) asociado siempre a cloruro mrfico 30-50 mcrgr/kg en una sola puncin prequirrgica. Esta combinacin no provoca hipotensin, porque el bloqueo simptico es poco importante en el neonato, y tiene menos repercusin hemodinmica que en el adulto, adems el cloruro mrfico amplifica la duracin analgsica a casi tres das, y como el paciente va estar en una unidad de cuidados crticos posquirrgicos el riesgo de apnea postoperatoria no es importante. La otra gran alternativa sobre todo para los neonatos es la realizacin de una anestesia subaracnoidea con cloruro mrfico 10-15 mcgr dosis total, y los efectos analgsicos duran entre 24-48 horas con una sola puncin. A partir del ao de vida, que los riesgos de producir dao neurolgico con una epidural torcica disminuyen, se recomienda la epidural torcica de forma rutinaria para toracotomas, en manos de anestesilogos peditricos con suficiente formacin continuada en realizar este tipo de tcnicas en nios. La VNI en el paciente peditrico en el postoperatorio de ciruga torcica es crucial para conseguir un destete anticipado y estable. Los recin nacidos con hernia diafragmtica congnita, atresia de esfago, u otros procesos que cursan con restriccin del

parnquima pulmonar y/o con alteraciones de la va area intratorcica, la aplicacin de CPAP sola o combinada con presin de soporte o ciclos mandatarios de presin (SIMV nasal) tras la extubacin puede ser de utilidad para acortar el tiempo de intubacin, estabilizar la va area y disminuir el trabajo respiratorio y el consumo de oxgeno (tabla 2). La eleccin de la interfase correcta para cada paciente es un punto clave para el xito o fracaso de la VNI.