MANUAL DE BIOETIC

ELIO SGRECCIA I VICTOR TAMBONE,

EDITURA ARHIEPISCOPIEI ROMANO-CATOLICE BUCURETI

Mulumim Mons. Elio Sgreccia, vice-preedintele Academiei Pontificale pentru Via, pentru acordul dat sitului ProFamilia.ro pentru a-i republica lucrarea, precum i dnei Marina Fara pentru medierea acestui acord.

Capitolul I Bioetica: origini, rspndire i definiii Apariia Bioeticii ca o "nou" reflecie i originea termenului Principalele centre de bioetic din lume De la etica medical la bioetic Problema definiiei Bioetica, antropologia i caracterul interdisciplinar Capitolul al II-lea Justificare epistemologic Formarea gndirii bioetice i metodologia cercetrii n bioetic Justificarea epistemologic a bioeticii Raportul dintre tiina biomedical i bioetic Modele bioetice diverse i chestiuni de meta-etic

Pag. 1/ 280

Metoda de cercetare n bioetic Legea moral i legea civil Capitolul al III-lea Introducere privind omul - Bazele Antropologiei se gsete aici Capitolul al IV-lea Prima parte: Bioetica, genetica i diagnosticarea prenatal Manipularea i ingineria genetic. Importana i delimitarea temei Nivele i scopuri ale interveniei. Nivele de intervenie. Finaliti Orientri etice i criterii de aprecieri etice Norme etice particulare Problemele diagnosticrii i screening-urilor genetice post-natale Terapia genic Ingineria genetic alterativ i amplificatoare la om Clonarea uman: aspecte etice Diagnosticarea prenatal Istoric i indicaii medicale Metodele i procedeele tehnice Rezultatele i succesele dup examenul genetic Indicaii etice privind diagnosticarea genetic prenatal Prospect rezumativ al posibilelor intervenii n domeniul geneticii A doua parte: Bioetica i avortul Punctul de vedere al bioeticii Embrionul n lumina geneticii i biologiei umane Caracterul uman al embrionului Avortul terapeutic Avortul eugenetic Legea avortului i refuzul din motive de contiin Formele "ascunse" de avort Prevenirea avortului spontan Capitolul al V-lea Prima parte: Bioetic, sexualitate i procreare uman Delimitarea i actualitatea temei Sexul corpului i sexul psihologic Legtura conjugal i procrearea Etica procrerii responsabile i a contracepiei Metode de reglementare natural a fertilitii
Pag. 2/ 280

A doua parte: Bioetica i tehnologiile de fecundare uman Definirea problemei etice Aspecte morale ale inseminrii artificiale omogene Liceitatea mijloacelor i metodelor de prelevare a spermei Evaluarea moral a inseminrii artificiale eterologe Transferul intratubaric al gameilor (GIFT) i alte tehnici de fecundare intracorporal Problemele etice privitoare la FIVET Fecundarea in vitro i experimentele Fecundarea i gestaia interspecific Evaluare etic a selectrii sau prestabilirii sexului A treia parte: Bioetica i sterilizarea Evaluarea moral Inviolabilitatea persoanei i a integritii sale fizice Unitotalitatea fiinei umane Corolare i cazuri concrete de o deosebit gravitate Lege i sterilizare Capitolul al VI-lea Prima parte: Bioetica i experimentul asupra omului Experimentul clinic cu medicamente Experimentul este necesar Semnificaia tehnic a experimentrii farmacologice Istorie, praxis i legislaie Evaluare etic i cazuri concrete Experimentarea pe fetui i pe embrioni umani. Noutatea temei Interveniile intrauterine cu caracter terapeutic Interveniile de pur experimentare tiinific Experimente asupra fetuilor umani avortai Prelevarea esuturilor fetale cu scopul transplantrii A doua parte: Bioetica i transplanturile de organe Progresele tiinifice i tehnice Perspective legislative i cooperare internaional Aspectul etic al problemei: principiile generale Aprarea identitii personale a primitorului i a descendenilor lui Consimmntul n cunotin de cauz Problema constatrii morii n transplantul de pe cadavru
Pag. 3/ 280

Cazul transplantului heterolog Implantul de esuturi Nou nscutul anencefal ca presupus donator de organe A treia parte: Bioetica, eutanasia i demnitatea morii Definiia termenilor i istoricul problemei Contextul cultural actual Sintez doctrinal cu caracter moral pe tema eutanasiei Examinarea unor texte deontologice i juridice Actuala situaie legislativ n lume

Pag. 4/ 280

CAPITOLUL I BIOETICA: ORIGINI, R SPNDIRE I DEFINI II

Apariia Bioeticii ca o "nou" reflecie i originea termenului Dup circa 25 de ani de la apariia n literatur a termenului de "bioetic" datorat oncologului Van Rensselaer Potter (1) este util s reparcurgem drumul micrii de idei cu acest nume, care a avut un succes rapid i substanial. Exist de acum anumite contururi istorico - filozofice ale acestei dezvoltri (2) . Mi se pare oportun s ofer, nainte de toate, o expunere istorico-cultural a acestei gndiri, subliniind opere de o deosebit relevan i dezvoltri instituionale (Centre, Comitete de nvmnt academic) care exprim cele mai semnificative evoluii i o recunoatere suficient a problemelor. Toi recunosc faptul c bioetica, n sensul propriu al cuvntului, apare n Statele Unite, i nu numai prin Potter, care i-a dat numele i i-a conferit o anumit semnificaie. Introducnd termenul, el a subliniat c bioetica trebuiea s constituie "o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor umane" (3) . "Am ales - scria el - rdcina bio - pentru a reprezenta cunoaterea biologic, tiina sistemelor fiinelor; i etica pentru a reprezenta cunoaterea sistemului valorilor umane" (4) .Potter specificase ntr-adevr pericolul ce-l reprezenta, pentru supravieuirea ntregului sistem, o ruptur ntre dou domenii ale cunoaterii, cel tiinific i cel umanist. Distincia net ntre valorile etice (ethical values) care reintr n cultura umanist n sens larg, i faptele biologice (biological facts) se afl, dup Potter, la baza acelui proces tiinifico-tehnologic lipsit de discernmnt i care punea n pericol omenirea i nsi supravieuirea pe pmnt. Din acest motiv, el va numi bioetica tiina supravieuirii (science of survival). "Instinctul supravieuirii nu era suficient i aprea, n consecin, necesitatea unei noi tiine, bioetica. Potter prevestea urgena unei tiine noi, care s nu aib drept scop doar cunoaterea i explicarea fenomenelor naturale, ci s tind n acelai timp s descopere felul n care aceste cunotine tehnico-tiinifice pot fi ntrebuinate cu nelepciune, astfel nct s favorizeze supravieuirea speciei umane i s ridice calitatea vieii pentru generaiile viitoare. Singura cale posibil n faa iminentei catastrofe era crearea unei "puni" ntre cele dou culturi, cea tiinific i cea umanistico-moral; bioetica, de asemenea, nu trebuia s se focalizeze numai asupra omului, spune Potter, ci trebuia s cuprind i biosfera n ntregul ei, adic orice intervenie tiinific a omului asupra vieii n general. (5) n acest sens, conceptul de bioetic are o semnificaie mai ampl fa de etica medical tradiional. n concepia potterian, bioetica pornete de la o situaie alarmant i de la o preocupare critic privind progresul tiinei i al societii; se exprim, n acest fel n mod teoretic, ndoiala privind capacitatea de supravieuire a umanitii, n mod paradoxal tocmai ca efect al progresului tiinific.

Pag. 5/ 280

Descoperirile din acei ani i din cei imediat urmtori, anunate n domeniul ingineriei genetice cu nspimnttoarea posibilitate de a se construi arme biologice i de a fi alterat statutul nsui al formelor de via, al speciilor i indivizilor, au conferit acestei alarme o mare rezonan i au dat natere unei micri de idei i temeri de genul "catastrofal". n afara acestui traseu al naterii bioeticii, mai exist nc o "motenire" ce trebuie luat n seam, motenire care astzi a devenit preponderent fa de cea a lui Potter, astfel nct W.T.Reich (6) vorbete despre o genez "bilocat" a termenului de bioetic. n acei ani trebuie recunoscut impulsul puternic imprimat de un faimos obstetrician de origine olandez, Andre Hellegers, angajat n cercetri n domeniul demografic i fondator al Kennedy Institute of Ethics. El consider bioetica un fel de maieutic, o tiin capabil de a reuni valori prin dialogul i confruntarea dintre medicin, filozofie i etic. Dup Hellegers, deci, obiectul acestui domeniu de studiu nou l constituie aspectele etice implicate n practica clinic. Desigur, Hellegers a fost primul care a introdus termenul de bioetic n lumea universitar - structurnd n mod academic aceast disciplin - i apoi a inserat-o n domeniul tiinelor biomedicale, politice i n mass-media. Aa cum s-a afirmat, concepia lui despre bioetic va fi n consecin cea care va prevala: bioetica va fi considerat de majoritatea oamenilor de tiin ca o disciplin specific capabil s sintetizeze cunotinele medicale i pe cele etice. Trebuie s i se recunoasc lui Hellegers i meritul de a fi indicat o metodologie specific a acestei discipline noi, cea interdisciplinar preconiznd c specialistul n clinic bioetic ar fi devenit mai expert dect moralistul tradiional. n aceast perspectiv, noul termen de bioetic este adoptat n locul celui de "moral medical", chiar i pentru a o diferenia de aceasta. Deci, concepia bioeticii potteriene a fost umbrit de mai renumita bioetic hellegerian, pentru care motenirea lui Potter a fost moderat, dar cu siguran i pstreaz importana ntruct viziunea original a unei bioetici globale cuprinde att biosfera ct i omul cu interaciunile reciproce pe termen scurt i lung. Apoi, tocmai aceast concepie, cu timpul, a favorizat naterea unei bioetici a mediului. Rigoarea istoric ne oblig s afirmm c deja cu civa ani naintea lui Potter i a lui Hellegers, i anume n 1969, apruse faimosul Hastings Center, datorat - dup cum vom arta mai departe - filozofului Daniel Callahan i psihiatrului Willard Gaylin, a cror preocupare era de a studia i formula norme mai ales n domeniul cercetrii i experimentrii biomedicale, fr ns a se folosi termenul de bioetic. n Statele Unite discuia privind problemele etice ale experimentrii era deja acutizat, nainte chiar de anunarea descoperirilor din sfera geneticii, de denunurile i procesele legate de unele abuzuri rsuntoare care se refereau la experimente fcute pe om. n anul 1963, de exemplu, la Jewish Chronic Disease Hospital din Brooklyn fuseser injectate, n timpul unui experiment, celule tumorale unor pacieni n vrst, fr consimmntul lor. n perioada 1965-1971, la Willowbrook State Hospital din New York, s-au fcut studii pentru imunizarea mpotriva hepatitei virale, inoculnd virusul unor copii handicapai internai n spital. Aceste experiene ne duc cu gndul la experimentele slbatice ce se fceau n lagrele de concentrare din perioada nazist. (7)

Pag. 6/ 280

Principalele centre de bioetic din lume Callahan i Gaylin luaser iniiativa de a reuni oameni de tiin, cercettori, filozofi, pentru a discuta aceste probleme. Astfel de reflecii au dus - cum am mai afirmat - la crearea unei instituii dedicat n mod sistematic studiului Bioeticii, Institute of Society, Ethics and the Life Sciences, cu sediul la Hastings on Hudson (NY), cunoscut imediat cu numele de Hastings Center, al crui obiectiv specific era considerarea aspectelor etice, sociale i legale ale tiinelor medico-sanitare. Interesul pentru aceste studii a fost att de mare nct la nceput nu s-au avut n vedere probleme logistice i economice, cu att mai mult cu ct, la nfiinarea lui, centrul a fost amenajat ntr-o camer disponibil n casa Callahan, i parial cu bani primii de la mama lui. (8) Din 1987, Hastings Center s-a mutat la Briarcliff Manor (NY), la circa 50 de km de New York. Centrul i propune s fie un institut de cercetare independent, laic, non profit, cu o valoroas activitate educativ a publicului n general, aproape o misiune social. Scopurile specifice ale activitii sale sunt: abordarea i rezolvarea problemelor etice create de progresul tiinelor biomedicale i de nsi profesiunea medical; educarea publicului n general privind relevana etic a multor descoperiri tiinifice; participarea la elaborarea unor norme n probleme morale dificile ale societii contemporane, cum ar fi de exemplu Sida, ntreruperea terapiei de meninere vital, reproducerea artificial, diagnoza prenatal, distribuirea fondurilor n domeniul sanitar. Acest centru a introdus desigur ample tematici medicale i medico-sociale n dezbaterea bioetic mrindu-i orizontul n comparaie cu perspectivele lui Potter i a contribuit la elaborarea unor proiecte didactice i de linii directoare privind probleme de bioetic special. (9) Rezultatele acestor studii sunt publicate n revista Hastings Center Report, oficiosul centrului, i n numeroase alte monografii. n anii n care se ntea Hastings Center, la Georgetown University din Washington (DC), ajungea, cum spuneam, Hellegers, angajat n cercetri de fiziologia ftului. El se transfer la aceast universitate cu intenia precis de a inaugura un program de cercetare interdisciplinar de Bioetic. n acest scop, Hellegers l-a invitat n anul 1968 i n 1969, pe teologul moralist protestant Paul Ramsey s in cursuri la Facultatea de medicin de la Georgetown University. Din aceste cursuri de moral au rezultat dou volume, "The patient as person" i "Fabricated Man", ambele lansate n 1970, putnd fi considerate primele publicaii care au lansat Bioetica n America. Chiar n acea perioad familia Kennedy luase hotrrea s finaneze unele cercetri privind prevenirea handicapurilor mentale congenitale. Implicaiile, fie ele i etice, ale acestei cercetri, l-au stimulat pe Hellegers s prezinte propunerea de a crea un institut care s se ocupe att de fiziologia reproducerii ct i de Bioetic. Aa s-a nscut n 1971, The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, adic primul centru care purta formal numele de institut
Pag. 7/ 280

de bioetic. Dup moartea lui Hellegers, n 1979, Instituia a primit numele, care s-a pstrat, de Kennedy Institute of Ethics i a fost anexat n mod oficial la Georgetown University. Directorul lui a fost civa ani Edmund D. Pellegrino. n interiorul Institutului i are sediul Center for Bioethics, care are un director propriu. S-au desfurat apoi activiti comune cu alte centre de la Georgetown University: Division of Health and Humanities, n interiorul Department of Community and Family Medicine; apoi, Center for Population Research, deja prezent n cadrul universitii din 1964; The Asian Bioethics Program, care-i propune s evalueze implicaiile etice determinate de impactul cu dezvoltarea tiinifico-tehnologic n domeniul bioeticii n rile din Asia; The European Program in Professional Ethics, care a desfurat programe educative, nti n Germania i apoi n alte ri europene. "Center for Bioethics" i "Kennedy Institute " (10) i au sediul ntr-o universitate , Georgetown (fondat de iezuii n 1789) care, prin constituie, este deschis studenilor i cercettorilor de orice confesiune religioas; are ca principal scop cercetarea printr-o metodologie interdisciplinar, membrii ei provenind din domeniul tiinelor umane, sociale, tiinelor naturii, cu preferin pentru sfera filozofiei i teologiei morale i o confruntare nter-religioas i ecumenic. Publicaiile Institutului i Centrului sunt numeroase, ca i temele abordate, dar una dintre ele merit menionat n mod special: fiind unic n felul ei, "Encyclopedia of Bioethics", ngrijit n 1978 de W.T.Reich, a fost reeditat n 1995 n cinci volume, are 3000 de pagini, conine 464 de articole prezentate n ordine alfabetic i redactate de 437 de autori. Kennedy Institute public bimestrial "New Titles in Bioethics", o bibliografie actualizat cu noi volume publicate, i "Scope Note Series", monografii bibliografice care cuprind i articole din reviste. Revista oficial este "Kennedy Institute of Ethics Journal". O alt activitate important a centrului a fost activarea unui serviciu de informaie bibliografic online, Bioethicsline, sprijinit de National Library of Medicine din Betsheda n Maryland i distribuit prin sistemul MEDLARS n Statele Unite i n lume. Biblioteca de la Georgetown University, The National Reference Center for Bioethics Literature, reunete cele mai relevante publicaii din aria anglo-american. n aceast arie cultural se formeaz, mai ales cu ajutorul lui T.L. Beauchamp i J.F. Childress, doctrina bioetic din Statele Unite inclus n faimoasa oper Principles of biomedical ethics, care traseaz teoria "principialismului" de care vom vorbi. (11) Un alt gnditor care se numr printre prinii Bioeticii este E.D.Pellegrino, pe care l-am amintit deja ca director, pentru civa ani, al Centrului de Bioetic (actualmente director al "Center for the Advanced Studies in Ethics" i al "Center for Clinical Ethics" tot pe lng Georgetown University), care mpreun cu D.C. Thomasma a introdus concepte noi privind relaia medic-pacient. (12) Dup primele dou centre de studii din Statele Unite, au fost nfiinate altele, legate mai ales de universiti sau spitale. (13) Noi ne vom referi ns numai la cele care prezint un mod specific de abordare. n America merit s fie numit Pope John XXIII Center, care a publicat numeroase monografii. El pleac de la o perspectiv instituional de fidelitate fa de Magisteriul Bisericii Catolice.

Pag. 8/ 280

n Australia este cunoscut activitatea desfurat de Center for Human Bioethics de pe lng Monash University din Melbourne, condus de P. Singer - cunoscut prin extremul su "laicism" - care este i co-director al reviste Bioethics, organ oficial al "International Association of Bioethics". (14) Tot n Australia opereaz dou centre de bioetic de inspiraie catolic: The Thomas More Center i St Vincent's Bioethics Center. n Europa, continentul pe care de mult s-au dezvoltat cele mai semnificative sisteme filozofico-morale, care au inspirat, secole ntregi, viaa social, bioetica i-a fcut apariia mai trziu: aceast ntrziere poate fi atribuit structurrii diferite a sistemului sanitar i universitar fa de SUA, prezenei puternice a deontologiei profesionale predat de medicii legiti sau dificultilor de organizare a unei munci interdisciplinare din cauza unei specializri academice excesive. (15) n anul academic 1975-76 au fost create n Spania, pe lng Facultatea de Teologie de la San Cugat del Valles (Barcelona) seminarii de studiu n diferite domenii ale bioeticii; din aceste seminarii s-a nscut Instituto Borja de Biotica, condus de un discipol i colaborator al lui A. Hellegers, Francisco Abel s.j., care a primit statut de fundaie privat n 1980. n afara acestui centru, care deine primatul n Spania din punctul de vedere al interesului i al cercetrii n Bioetic trebuie semnalat angajarea dlui D. Gracia, Director al "Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Historia de la Ciencia", de pe lng Facultatea de Medicin de la Universitatea Complutense din Madrid. Important este lucrarea, menionat n not, "Fundamentos de biotica", ce pornete de la un examen istorico-filozofic al evoluiei conceptelor etice n domeniul biomedical al colii hipocratice pn n zilele noastre i contureaz bazele raiunii etice n domeniul biomedical care s-au desprins din evoluia gndirii filozofice. Examenul istoric este amplu: justificarea principiilor de beneficien , vtmare, de autonomie, de justiie este urmrit n diversele etape ale gndirii etice, din antichitate pn la gndirea actual din Statele Unite. Autorul, adernd la filozofia personalist i fenomenologic a conaionalilor L. Delgado i X. Zubiri, avanseaz teoria "eticii formale a bunurilor", ca fundament al instanei etice universale, negnd existena posibilitii unui fundament universal n planul coninutului judecii etice. Autorul a promis c acest volum va fi urmat de o oper ulterioar despre bioetica clinic. Contribuia lui rmne una dintre cele mai importante pe plan internaional. (16) Tot n Spania, din 1993 funcioneaz Sociedad Andaluza de Investigacin Biotica, a crei activitate este demonstrat de publicarea periodicului Bioetica y Ciencias de la Salud. Este semnalat i ampla activitate a Grupului de "Investigacin Biotica de Galicia" (GIB) n 1983 a fost creat la Bruxelles, din iniiativa unor profesori de la Universitatea Catolic din Louvain, "Centre d'tudes Biothiques": este vorba de o asociaie non profit afiliat pe lng Universitatea din Louvain. (17) Alte centre de interes bioetic exist n Frana: amintim pe cel denumit Institut National de la Sant et de la Recherche Medicale (INSERM), pe lng care a fost creat Centre de Documentation et Information en thique (CDEI).
Pag. 9/ 280

n rile de Jos primul institut de bioetic (Instituut voor Gezondheidsethiek) este fondat la Maastricht n 1985. n Anglia, din 1975, este publicat periodicul trimestrial Journal of Medical Ethics de ctre Institute of Medical Ethics cu sediul la Edimburg i care se definete o "organizaie independent, nepartinic." n acest moment, publicaia este ngrijit n colaborare cu British Medical Association (Asociaia Medicilor Britanici). La Londra este publicat revista Ethics and Medicine de ctre Centre for Bioethics and Public Policy, de orientare hipocratic i cretin. Tot la Londra trebuie semnalat activitatea desfurat de Linacre Centre for Health Care Ethics, fondat n 1977, n serviciul comunitii catolice din Marea Britanie. n plan european trebuie semnalat opera unui autor german, care acioneaz n Palestina i n America de Nord, i care a contribuit n mod substanial la dezbaterea bioetic: este vorba de Il principio di responsabilit de H. Jonas, una din cele mai mari contribuii aduse acestei discipline. Autorul are un punct de pornire analog cu cel al lui Potter: el ia n consideraie posibilitatea din ce n ce mai mare a tehnologiei, ale crei ameninri la adresa supravieuirii umanitii le analizeaz. Omenirea are obligaia s supravieuiasc - dup autor aceasta este exigena prioritar - i de aceea, este necesar o nou Etic, etic pe care el o numete a "viitorului", pentru c trebuie s se bazeze pe studierea consecinelor interveniilor omului asupra biosferei pentru generaiile viitoare. Criteriul ghid pentru interveniile biotehnologice va trebui s fie cel al excluderii catastrofei. (18) Cteva cuvinte trebuie s spunem i despre situaia din Italia. Instituia noastr, Centro di Bioetica, s-a nscut printre primele n Italia, n 1985, la Universit Cattolica del Sacro Cuore (UCSC). i are sediul la Facultatea de Medicin i Chirurgie "A. Gemelli" din Roma. Organul director este constituit dintr-un comitet compus din Rectorul i Decanul Facultii de Medicin (membrii de drept) i din ali 18 membri desemnai de Rector, medici specialiti, biologi, filozofi, juriti, moraliti, teologi. Recent, pe lng Centru a fost creat - prin hotrrea Consiliului Facultii i a Senatului academic - Institutul de Bioetic ce i desfoar activitatea n domeniul academic, coordonnd cursuri de Doctorat i de Perfecionare post-licen, ca i activitatea didactic n cadrul Cursului de licen n Medicin i Chirurgie, i a Diplomelor Universitare din domeniul sanitar. Institutul este condus de un profesor titular de bioetic i beneficiaz de activitatea cercettorilor i bursierilor. Centrul de Bioetic este operaional pentru activitatea de formare n teritoriu i, n ultimii ani, a contribuit la crearea unor sedii ale consoriului, n diferite regiuni din Italia, prin care coordoneaz activitatea de educare permanent prin cursuri adresate personalului sanitar i celor interesai direct sau indirect de probleme de bioetic. Oficiosul Centrului este revista Medicina e Morale, care public bimestrial articole, note, comentarii i recenzii bibliografice despre aspecte ale Bioeticii, ale deontologiei i ale moralei medicale. Activitatea Centrului i a Institutului de Bioetic al Universitii Catolice este demonstrat de publicarea acestui manual i a dou colecii care includ deja zeci de volume. (19)

Pag. 10/ 280

Perspectiva filozofic ce caracterizeaz Centrul i Institutul este "personalismul fundamentat ontologic" de inspiraie tomist i dezvolt, plecnd de la acest punct de vedere, continua sintonie cu gndirea catolic fr a mpiedica sau a exclude dialogul cu alte abordri. Un alt pol de reflecie, important, este cel legat de Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele din Milano, unde exist din 1985 un Dipartimento di Medicina e Scienze umane i unde se public o revist tiinific de popularizare KOS i o alta, cu caracter etico-sanitar, Sanare infirmos. (20) De orientare "laic", n sensul unei puternice critici aduse viziunii catolice a bioeticii, este Politeia, centru pentru formare i cercetare n politic i etic, din Milano (cu sedii i la Roma i Neapole). i acest centru are seciuni de etic n economie, n domeniul mediului, i de bioetic. Revista, editat sub ngrijirea Centrului, se numete Niotizie di Politeia i reunete contribuii de provenien divers, ce reflect ns o abordare analist i utilitarist, privilegiind individualismul metodologic ce st la baza muncii de cercetare a grupului. (21) Recent, seciunea de bioetic a nfiinat Consulta di Bioetica ( "Corpul consultativ de Bioetic"), ce editeaz revista Bioetica. nvmntul academic al Bioeticii n Italia a fost activat n multe Universiti pontificale, cu o perspectiv mai ales teologic. (22) n universitile de stat, bioetica a fost introdus ca disciplin de nvmnt la cererea unor faculti de Medicin i chirurgie (printre care Universitatea Catolic din Roma); apoi, a fost inserat n grupurile de discipline pentru participarea la concursuri publice (pentru profesori universitari dintre cei mai calificai i pentru cercettori universitari) deci n sectoarele tiinifico-disciplinare ale nvmntului universitar. Desigur, nvmntul universitar de bioetic a contribuit, fr ndoial, la o mai bun definiie a acestei discipline i acelai lucru se poate spune despre instituirea comitetelor de bioetic, denumite i "comitete etice", care au dat un puternic impuls gndirii bioetice. Tema va fi analizat ntr-un capitolul special.

De la etica medical la bioetic Pentru a ne da seama pe deplin despre discuiile actuale i abordrile difereniate ale Bioeticii, este necesar s ne reamintim itinerariul istoric al gndirii etice n medicin, naintea rspndirii termenului nsui i a recentelor schimbri. Unele etape, de-a lungul secolelor, au predispus la criteriologii i categorii filozofice i adesea au dat natere unor discuii pe teme specifice. Unele etape sunt semnificative sub acest profil: etica medical hipocratic, morala medical de inspiraie teologic, aportul filozofiei moderne, reflecia privind drepturile omului n Europa, mai ales dup ultimul rzboi mondial. Drumul nostru nu poate fi extins i aprofundat, aa cum au fcut-o muli autori (23) , ci se va opri la acel element din trecut care este absolut necesar pentru nelegerea momentului cultural actual. Aportul principiilor i criteriilor proprii filozofiilor moderne va fi tratat ntr-un capitol dedicat succesivmeta-eticii, modelelor de bioetic i problemei fondrii gndirii etice.
Pag. 11/ 280

La originea eticii medicale n societile arhaice ca i n cele mai evoluate din antichitate gsim mereu trei elemente: exigenele cu caracter etic pe care medicul trebuia s le respecte, semnificaiile morale ale asistenei acordate bolnavului i hotrrile pe care statul trebuia s le ia pentru cetenii si n ce privete sntatea public. Deja Codul lui Hammurabi din 1750 C, influenat de prescrierile sumerienilor, conine normele care dirijeaz activitatea medical i o prim reglementare a taxelor pentru asistena sanitar. (24) . Nu se poate face abstracie, deci, n reconstruirea gndirii etice occidentale din domeniul medical, de Hipocrate (460-370 .C.) i de "Jurmntul " su . Expunerea fcut de D. Gracia (25) mi s-a prut ampl i documentat ca analiz a textului, structur etico-religioas i interpretare istorico-filozofic. Jurmntul reprezint, potrivit acestei interpretri, expresia tipic a culturii epocii, cu caracter pre-juridic, specific unei categorii de persoane, categoria medicilor , care era considerat ntr-un anumit fel deasupra legii. Legea era pentru cei care practicau meserii specifice cetenilor obinuii; profesiunea medical ar fi, ca cea de rege i de preot, o "profesie puternic", susinut de o "moral forte", exprimat n sens religios n Jurmnt. Structura Jurmntului cuprinde: a) o invocare a divinitii ca introducere distinct; b) o parte central care la rndul ei are dou fragmente: unul relativ la angajarea de a respecta maestrul, a transmite gratuit cele nvate fiilor maestrului i celor care semneaz Jurmntul; cellalt fragment este dedicat mai concret terapiei care oblig medicul s exclud anumite aciuni, ca de exemplu administrarea otrvii, chiar dac i se solicit, "avortul cauzat de intervenii artificiale", orice abuz sexual fa de persoana bolnavului i de rude, respectarea secretului medical; c) o concluzie n care se cer sanciuni din partea divinitii n sens pozitiv (binecuvntri) pentru cel care respect jurmntul i, n sens punitiv (damnaiuni) pentru cel care l ncalc. Nu se poate vorbi, potrivit acestei analize istorice, de un cod atemporal, aproape o expresie scris a unei morale naturale, dup cum a fost socotit pn n secolul al XVIII-lea, ci de o reflectare a filozofiei i a culturii timpului, care consider profesia medical ntrun climat de transcenden, conferindu-i caracter de sacralitate (sacerdoiu fiziologic i carismatic). Rezultatul care decurge din aceast interpretare este c aceast gndire hipocratic ar fi dat n realitate un fundament filozofico-teologic a ceea ce azi numim cu o conotaie negativ "paternalism medical". Fr ndoial, Jurmntul fundamenteaz moralitatea actului medical pe principiul "beneficienei i nu al dunrii, deci al binelui pacientului, principiu continuat de-a lungul secolelor. Deoarece medicul acioneaz pentru binele bolnavului, acesta fiind "ethos"-ul lui, ceea ce prescrie nu ar avea nevoie de alte confirmri, nici mcar din partea pacientului. Nu poate fi vorba, deci, de o simpl moralitate defensiv a "castei" medicilor, nici de o moralitate natural, ci de o moralitate ce se bazeaz pe principiul sacru al binelui pacientului, al crui protector fr drept de apel i deasupra oricrei legi este medicul. Nu se poate totui ignora - pentru evoluia gndirii etico-filozofice, influena succesiv a lui Socrate, Platon i Aristotel - efortul lor de a ntemeia criterii de moralitate care s nu fie subiective, ci bazate pe adevruri obiective; existena

Pag. 12/ 280

contiinei binelui n sine i a respectului persoanei dincolo i deasupra dorinelor sale subiective . (26) Ceea ce recunosc toi este faptul c gndirea hipocratic a rmas "canonic" pentru ntreaga cultur clasic a Evului Mediu. Aceast influen, aproape universal, a Jurmntului lui Hipocrate este dovedit de formule asemntoare rspndite n diferite culturi, precum "Jurmntul lui Aseph Ben Berachyhu" n Siria, din secolul VI; "Rugciunea zilnic a medicului" de Mose Maimonide (1135-1204) n Egipt; "Datoriile medicului" de Mohamed Hasin (1770) n Persia. Apariia principiului de autonomie odat cu afirmarea gndirii moderne, liberalismul etic al lui Hume, Smith, Short Mell, Gregory i cu formularea drepturilor omului i ale drepturilor ceteanului, reprezint, desigur, un antipaternalism medical ", dup cum afirm D. Gracia; i totui, aceste noi principii nu vor putea terge complet principiul beneficienei ca moment de validitate i garanie att pentru autonomia pacientului ct i pentru cea a medicului. Nici ideea de justiie formulat de gndirea social contemporan nu va putea elimina acest principiu al beneficienei, care noi nu considerm c se bazeaz pe transcendena profesiei medicale, ci pe ideea binelui i a adevrului i l reinem important pentru nsi consistena altor principii, ca cele de autonomie i justiie, aa cum vom vedea mai bine n capitolul relativ la ntemeierea gndirii etice. Bioetica actual, mai ales cea care se inspir din faimoasele principii: beneficien nu dunare, autonomie i justiie - pstrnd o tradiie istoric ce vine de departe i traverseaz ntreaga evoluie a gndirii occidentale. Nu se poate omite n aceast retrospectiv contribuia cretinismului, a teologiei cretine, aplicarea ei n mediul sanitar i n Magisteriul Bisericii. Cretinismul nu s-a limitat s fac o bun primire eticii hipocratice, ci aa cum a acionat n cazul gndirii platonice i aristotelice, a introdus concepte noi i valori noi att prin intermediul nvmntului, ct i prin practica asistenial. Aceste contribuii pot fi recunoscute n primul rnd n fundamentarea definitiv a conceptului de "persoan uman", n configuraia teologic i nou a asistenei bolnavului i a profesiei de medic, n abordarea i cutarea dialogului pozitiv, mai ales n ambientul catolic, dup greutile iniiale din vremea lui Galileo, dintre raiunea tiinific i credina religioas. Valoarea persoanei umane n cretinism - personalism cretin - rezult din depirea dualismului clasic, pentru care nu numai sufletul spiritual, ci omul ntreg, n unitatea lui: trup-spirit, este considerat fptur a lui Dumnezeu, custode co-responsabil al pmntului i al vieii n lume n faa Creatorului nsui. Apoi, prin fora misterului ntruprii-Mntuirii, omul, orice om, mai ales cel aflat n dificultate, este considerat i evaluat ca expresie a caritii Mntuitorului i fundament al judecii finale i escatologice, conform creia ceea ce i se face bolnavului este apreciat n termenii "mie mi-ai fcut". (27)
Pag. 13/ 280

Noua viziune asupra lumii i a umanitii n sens personalist, creaional i salvator determin comunitatea cretin s se ngrijeasc de spitale, care ntruchipeaz parabola Bunului Samaritean (28) n istoria lumii ncretinate, i pentru cel puin 17 secole, Biserica Catolic i comunitatea cretin se ocup de sntatea public ca o dovad de fraternitate i confirmare a autenticitii mesajului. i dup Revoluia francez, cnd se va afirma conceptul de "spital civil" i de "drept al ceteanului la asisten", comunitile cretine vor simi dreptul-datorie de a nu abandona asistena bolnavului, nu numai n sensul de "suplinire" a societii civile n rile nc nedezvoltate, dar mai ales ca "mrturie" a fraternitii dorite de Cristos fa de cel care sufer. Figura medicului n sens cretin, acolo unde acest termen este bine onorat, nu este cea a unui personaj sacerdotal, deasupra legii morale, ci este chemat s fie slujitorul (diaconos) celor suferinzi, ca expresie a comunitii celor care au obligaia de a "se ngriji" de frai. Evanghelia, dup cum ne indic s-l vedem n bolnav pe "Christus patiens" tot astfel ea ne cere s-l putem recunoate n medic pe "Christus servus". n numele acestei teologii, Bisericile au dezvoltat o moral teologic ce proclam sacralitatea i inviolabilitatea vieii oricrei fpturi umane, condamn avortul, pruncuciderea, eutanasia, mutilaiile i dezvolt o "moral medical" care prinde tot mai mult contur, dezlegndu-se ncet, ncet, de tratatele medievale i renascentiste, care considerau temele de etic medical ca fcnd parte din analizele (dezbaterile) virtuii justiiei sau n comentariul poruncii "s nu ucizi", pn la operele de moral medical, mai recente, n care baza concepiei etice privind aciunea medicului este extras din datele Revelaiei i nu numai din preceptele lui Hipocrate, al crui Jurmnt a fost mereu recunoscut ca expresie a eticii, att de lumea cretin ct i de cea islamic. O continuare a acestui interes secular este nvmntul magisterial, coerent, al Bisericii Catolice i al altor confesiuni cretine privind problemele pe care tiina medical le-a ridicat n epoca contemporan. Exist o perioad istoric semnificativ n care se manifest cea mai puternic expresie a "moralei medicale" n domeniul catolic: este vorba de anii pontificatului lui Pius al XII-lea. Cine reparcurge nvmintele discursurilor i mesajelor radiofonice ale lui Pius al XII-lea adresate medicilor - i acest lucru merit fcut - i d seama c dou sunt provocrile pe care ele le cuprind: prezena crimelor naziste, comise nu numai n lagrele de concentrare, i evoluia progresului tehnologic care n ambiguitatea lui putea i poate fi ndreptat spre oprimarea i eliminarea vieii umane. Tocmai n aceast rscruce istoric trebuie plasat naterea Bioeticii. (29) Dar concepia asupra moralei catolice n domeniul medical a fost mereu mbuntit dup pontificatul lui Pius al XII-lea, prin succesorii lui, iar pe plan internaional, pronunrile Bisericilor n general i ale Bisericii Catolice n particular constituie obiectul unei atente consideraii, ntruct medicul nu le poate ignora att din raiuni ce in de o eventual apartenen religioas a sa, ct i datorit obedienei religioase a pacientului, ca i din raiuni obiective care stau la baza indicaiei sau a normei morale. (30)

Pag. 14/ 280

Celelalte Biserici cretine i confesiuni religioase au oferit la rndul lor indicaii credincioilor i au formulat propuneri lumii medicale i politice: n tratarea fiecrei teme vor fi amintite. Dintre acestea, amintim de pe acum indicaiile privind avortul i diagnoza prenatal, indicaii provenite de la Consiliul Ecumenic al Bisericilor de la Geneva, intitulate: "Manipulating life: ethical issues in genetic engineering" ("Manipulnd viaa: subiecte etice n ingineria genetic"), Geneva 1982. Din lumea islamic amintim "Codul islamic de Etic Medical" aprobat de Conferina internaional asupra medicinii islamice, desfurat n Kuweit, n ianuarie 1981. (31) Pentru a completa panorama istoric a contribuiiilor la formarea principiilor i criteriilor de comportament n domeniul biomedical trebuie s amintim aportul pe versantul laic, de natur juridic i deontologic de mare relevan, care s-a dezvoltat dup i n urma procesului de la Nrnberg (1945-1946). n acest proces mpotriva crimelor naziste au fost fcute cunoscute lumii delictele comise asupra prizonierilor i civililor din ordinul regimului cu colaborarea medicilor. Aceste delicte sunt astzi cunoscute i reunite n documentele procesului (32) i rmn o mrturie deloc favorabil a ceea ce poate face puterea detaat de moral sau presupus deintoare a moralei nsei i cu colaborarea medicilor care se las instrumentalizai de puterea politic, cu justificarea c sunt "constrni". Dou direcii de normative s-au dezvoltat ncepnd din acest moment tragic, care pentru unii ar putea coincide cu naterea Bioeticii "ante litteram": formularea "drepturilor omului", aprobarea tot mai actualizat a "Codurilor de Deontologie medical" emanate de organisme internaionale, precum Asociaia Medical Mondial (AMM) i Consiliul Organizaiilor Internaionale ale tiinelor Medicale (CIOMS). Aceast legislaie i aceste normative implicau i cereau n mod necesar o gndire de fundamentare teoretic i justificativ, care prin fora lucrurilor trebuia s se regseasc ntr-o disciplin sistematic, adic Bioetica. n prima direcie s-a dezvoltat ntreaga codificare ncepnd cu "Declaraia universal a drepturilor omului" , publicat de Naiunile Unite (ONU) (10 decembrie 1948) i Convenzione di salvaguardia dei diritti dell'umo e delle liberta fondamentali (tratat din Roma din 4 noiembrie 1950), care conin afirmaii angajante n aprarea vieii i a integritii fizice, mpreun cu aprarea i salvgardarea altor liberti civile i politice fundamentale i pn la o ntreag serie de "Declaraii, Convenii, Recomandri i Cri". Dintre "Recomandri" amintesc, ca un exemplu, pe cea a Consiliului Europei: la nr. 29/1978 privind transplantele de esuturi i organe; la nr. 79/1976 despre drepturile bolnavilor i muribunzilor; la nr. 1046/1986 i la nr. 1100/1989 asupra utilizrii embrionilor i fetuilor umani. n cursul tratrii fiecrei probleme vom cita aceste documente i altele pentru autoritatea cultural i valorile etice la care fac referire. Se tie c fora juridic, "Declaraiile", "Conveniile" i "Recomandrile" au o greutate normativ deosebit: "Recomandrile", ndeosebi, au o valoare juridic adevrat n momentul n care sunt acceptate de state, dar n toate cazurile au o semnificaie cultural i etic.

Pag. 15/ 280

Dintre Codurile deontologice amintesc "Codul de la Nrnberg" din 1947, "Codul de Etic Medical" publicat la Geneva n 1948, coninnd "Jurmntul de la Geneva", din parte AMM, actualizat de aceeai asociaie la Londra n 1949. Celebr i cunoscut este "Declaraia de la Helsinki" privind experimentele i cercetrile biomedicale tot de ctre AMM, publicat n 1962, modificat tot la Helsinki n 1964 i actualizat la Tokio n 1975, la Veneia n 1983 i la Hong Kong n 1989. Pentru determinarea momentului morii i ngrijirilor din faza final a bolii trebuie amintit "Declaraia de la Sidney", tot de AMM, din 1968, actualizat la Veneia n 1983. Se datoreaz Conferinei Internaionale a Ordinului Medicilor din Comunitatea European (CEE), alt organism de prestigiu n cadrul autoritii medicale, i trebuie s-l amintim, doumentul intitulat "Principii de Etic Medical European", publicat la Paris la 6 ianuarie 1987. (33)

Problema definiiei Itinerariul istoric retrospectiv i recent al Bioeticii, pe care l-am amintit, dezvluie un amplu evantai de probleme abordate, de coninuturi i criterii evocate: de la prima abordare teoretic cu interes bioecologic prioritar (Potter, Jonas), cu conotaii "catastrofice", care pune n criz conceptul sec. XIX al progresului unidirecional i n mod automat benefic, Bioetica se mbogete graie apariiei diverselor Centre americane i europene, cu noi reflecii cu caracter etico-filozofic privind problemele vechi i noi ale medicinei, ale demografiei i ale cercetrii experimentale asupra omului i animalelor; pune accentul pe relaia dintre viaa uman i viaa infrauman i, n fine, se confrunt cu aporturile eticii medicale clasice ale diverselor doctrine religioase i cu drepturile omului. De aici se nate problema n primul rnd a unei definiii a Bioeticii, problem care pn azi nu pare a fi depit. Unii prezint Bioetica drept o micare de idei, schimbtoare din punct de vedere istoric sau istoricist; alii o consider mai degrab o metodologie de confruntare interdisciplinar ntre tiine biomedicale i tiine umane; alii consider gndirea bioetic o articulaie a filozofiei morale i cei care definesc aceast gndire ca o disciplin autonom, care are un rol ce nu se identific cu cel al deontologiei, nici cu medicina legal sau cu drepturile omului, chiar dac are o conexiune cu aceste discipline i puncte de confruntare, i nici nu poate fi considerat o seciune a celei mai cunoscute i antici etici medicale. (34) Din acest "excursus" fcut pn acum, att n sens geografic- cultural, pentru Bioetica mai recent, Bioetica propriu-zis, ct i pentru multiplele aporturi anterioare ale eticii medicale, ale moralei religioase, ale deontologiei i ale drepturilor omului, rezult c ne aflm n faa unei panorame desigur foarte ample, dar n acelai timp modest caracterizat.

Pag. 16/ 280

De aceea, considerm realizat faptul c sub denumirea de Bioetic este inclus i etica medical propriu-zis; deci nu Bioetica n sens de parte recent i adugat eticii medicale, ci dimpotriv, Bioetica n sensul de etic ce privete interveniile asupra vieii, este neleas n sens extensiv, incluznd i interveniile asupra vieii i sntii omului. n plus, medicina de azi beneficiaz toto mai mult, n progresele sale, de cercetarea de baz din domeniul biologic i este legat i n sens social de componena ambiental. (35) Aa cum am amintit n introducere, Potter n 1971, (36) , n afara faptului c a numit acest termen, ntr-un anumit mod, a i definit noua disciplin, (37) , ca o "combinaie a cunoaterii biologice cu cea a sistemului de valori umane"; el consider deci bioetica drept un nou tip de nelepciune ce trebuie s indice cum s fie folosit cunoaterea tiinific pentru garantarea binelui social; bioetica trebuie s fie "tiina supravieuirii (science of survival)" . Reich d diverse definiii Bioeticii cu ocazia celor dou ediii succesive din "Enyclopedia of Bioethics". n cea din 1978 definea Bioetica "studiul sistematic al conduitei umane, n cadrul tiinelor vieii i sntii, tratat n lumina valorilor i principiilor morale." (38) Domeniul tiinelor vieii i sntii cuprindea, de aceea, o considerare mai degrab a biosferei n general dect a medicinei; interveniile pot fi cele referitoare la profesiile medicale, dar i cele asupra populaiei, de exemplu cele relative la problemele demografice i ambientale; specificitatea acestui studiu sistematic o constituie referirea la valori i principii morale, deci la definirea unor criterii, judeci i limite licite sau ilicite. n ediia din 1995, Reich acord definiiei bioeticii o amploare mai mare, numind-o "studiul sistematic al dimensiunilor morale - inclusiv viziunea moral, deciziile, conduita, liniile directoare etc - ale tiinelor vieii i tratamentelor sanitare, cu folosirea unei varieti de metodologii etice ntr-o abordare interdisciplinar." (39) . n aceast definiie el recupereaz, n parte, concepia originar a "Bioeticii globale", propus de Potter. n definiia din 1995, deci, obiectul material al bioeticii este extins la toate dimensiunile morale ce includ conduite sociale i decizii politice; n acest sens, definiia rezultat este mai complet. Este schimbat i obiectul formal al bioeticii, deoarece ea nu mai este "examinat n lumina valorilor i principiilor morale", ci "printr-o varietate de metodologii etice". Prin aceast afirmaie Reich dorete s elimine echivocul existent n anii precedeni sau faptul c principiile ar fi exclusiv cele susinute de Beauchamp i Childress i n mod fundamental dorete s deschid ua pluralismului etic. Dup prerea noastr, aceast deschidere este, fr ndoial, foarte important chiar dac ascunde riscul uor al unui relativism etic atunci cnd se opune rolului normativ al bioeticii. ntr-adevr, n faa unei probleme etice, n timp ce n primul moment este oportun s se porneasc de la examinarea diferitelor puncte de vedere, dup aceea este necesar, pentru a lua deciziile - dat fiind faptul c bioetica are o finalitate practic - s se verifice validitatea argumentaiilor i a criteriilor oferite de fiecare din
Pag. 17/ 280

abordrile respective. Deci validitatea alegerii trebuie argumentat raional i numai aa se poate evita cderea ntr-un relativism etic, care n fond ar fi dizolvarea bioeticii nsei. n acest sens, bioetica nu poate fi redus la deontologia medical, nici la medicina legal, nici la o simpl consideraie filozofic. Pentru a preciza aceast diferen, la un Seminar internaional desfurat la Erice, n februarie 1991, un grup de studiu a elaborat un document numit Documento di Erice, n care a fost precizat obiectul bioeticii i raportul existent ntre aceast disciplin i deontologia i medicina legal, n urma unor polemici privind rolul bioeticii printre cei care au un cult pentru medicina legal. n acel document, care se bazeaz n mare parte pe ceea ce conine "Encyclopedia of Bioethics" din 1978, competena bioeticii este recunoscut n urmtoarele patru domenii: a. problemele etice ale profesiunilor sanitare; b. problemele etice rezultate n cadrul cercetrilor pe om, chiar dac nu n mod direct terapeutice; c. problemele sociale legate de problemele politicii sanitare (naionale i internaionale), de medicina locurilor de munc i de alte politici de planificare familial i control demografic; d. probleme privind intervenia asupra vieii altor fiine vii (plante, microorganisme i animale) i, n general, tot ce ine de echilibrul ecosistemului. n privina raporturilor cu medicina legal i deontologia profesional, documentul precizeaz: 1. "Bioetica" este o arie de cercetare care, beneficiind de o metodologie interdisciplinar, are ca obiect "examenul sistematic al conduitei umane n domeniul tiinelor vieii i sntii, deoarece aceast conduit este examinat n lumina valorilor i principiilor morale", conform definiiei acceptate ce figureaz n "Encyclopedia of Bioethics" din 1978. Specificitatea sa deriv din tipul de probleme pe care le abordeaz, din natura instanelor etice i din metodologia utilizat. Fiind etica aplicat "regnului biologicului" - care desemneaz un univers mult mai extins dect cel al medicinii - bioetica include etica medical tradiional i merge dincolo de ea, cuprinznd: a) problemele etice ale tuturor profesiilor sanitare; b) cercetrile comportamentale, independent de aplicaiile lor terapeutice; c) problemele sociale asociate cu politicile sanitare, medicina muncii, sntatea internaional, politicile de control demografic; d) problemele vieii animale i vegetale n relaie cu viaa omului. Finalitatea bioeticii const n analiza raional a problemelor morale legate de biomedicin i de conexiunea lor cu dreptul i cu tiinele umane. Ele implic elaborarea de linii etice bazate pe valori ale persoanei i pe drepturile omului, respectnd toate confesiunile religioase, printr-o fundamentare raional i metodologic adecvat tiinific. Aceste linii etice au i o finalitate aplicativ, prin orientarea ce ar putea fi imprimat, pe lng comportamentul personal i dreptului i codurilor deontologice profesionale i viitoare.
Pag. 18/ 280

Instrumentele de studiu ale bioeticii rezult din mertodologia specific interdisciplinar care i propune s examineze n mod aprofundat i actualizat natura faptului biomedical (moment epistemologic), s-i evidenieze implicaiile pe plan antropologic (moment antropologic), s gseasc "soluiile" etice i justificrile de ordin raional n sprijinul acestor soluii (moment aplicativ) (...) 2. Deontologia Medical este o disciplin al crei obiect este studiul normelor de comportament profesional specifice profesiilor sanitare. Aceast disciplin include trei ordine de norme: a. Normele morale, obiect al eticii medicale tradiionale, considerate azi n cadrul bioeticii, la a crei construcie, etica medical a pregtit terenul; b. Normele deontologice propriu-zise, reunite n coduri i n toat tradiia oral i scris a profesiei medicale; c. Normele juridice ale fiecrei ri. Finalitatea deontologiei medicale este aprofundarea esenial i actualizarea normelor i regulilor de conduit a profesiei medicale. "Instrumentele" de studiu ale celor trei arii sunt difereniate: a. Studiul normelor morale i lectura lor actualizat se desfoar n strns legtur cu concluziile ce deriv din bioetic; b. Actualizarea normelor deontologice propriu-zise comport o comparaie constant cu codurile deontologice naionale i internaionale; c. Normele juridice cu caracter deontologic sunt studiate sub profilul normelor de drept n vigoare n fiecare ar i cu scopul de a gsi o coresponden cu valorile deontologice". (...) 3. Medicina legal este prin natura ei o tiin interdisciplinar, care studiaz cu metodologia specific coninutul normelor juridice sub aspect biologic i medical, pentru o mai bun interpretare, aplicare i dezvoltare a lor, i care colaboreaz cu justiia i cu persoane private la soluionarea cazurilor care necesit anchete i evaluri de ordin biologic i/sau medical."(...) "nvmntul Medicinei Legale se leag n mod natural, prin nvmntul Deontologiei Medicale, de bioetic, disciplin mult mai autonom i de ampl respiraie, care prin metodologia i rezultatele la care ajunge, contribuie la actualizarea i justificarea epistemologic a normativei deontologice, la orientarea elaborrii legislative i la ncadrarea interveniilor asupra vieii umane n cel mai amplu domeniu al biosferei, ale crei criterii i limite licite le discut." (40) i n aceast definiie, ca n cea din Encyclopedia of Bioethics, nu se precizeaz valorile i principiile morale n contiina unei pluraliti de abordri filozofice, constituind o datorie a bioeticii s le discute i s le examineze. Ne vom ocupa n capitolul urmtor de descrierea acestor orientri diverse, care de altfel se regsesc n discutarea fiecrei probleme specifice.

Pag. 19/ 280

Ca o ultim adnotare descriptiv putem spune c tratarea bioeticii a surprins pn n prezent trei momente distincte: bioetica general, bioetica special i bioetica clinic. Bioetica general, care se ocup de bazele etice, trateaz valorile i principiile originare ale eticii medicale i sursele documentaristice ale bioeticii (drept internaional, deontologie, legislaie). Practic, o adevrat filozofie moral n partea ei fundamental i instituional. b. Bioetica special, care analizeaz marile probleme, abordate sub profil moral, att pe plan medical ct i pe plan biologic: inginerie genetic, avort, eutanasie, experimente clinice etc. Sunt mari tematici care constituie coloanele vertebrale ale bioeticii sistematice i care, desigur, trebuie s fie rezolvate n lumina modelelor i fundamentelor pe care sistemul etic le consider de baz i justificative pentru concepia etic. Aceasta ns nu se poate disocia de concluziile bioeticii generale. c. Bioetica clinic sau decizional examineaz, n mod concret n practica medical i n cazul clinic, care sunt valorile n joc sau care sunt cile corecte pentru a ajunge la o linie de conduit fr modificarea acestor valori: alegerea sau nu a unui principiu sau a unei criteriologii de evaluare va condiiona evaluarea cazului i, dup prerea noastr, nu se poate separa bioetica clinic de cea general, chiar dac trebuie s recunoatem c totdeauna sau aproape totdeauna cazurile concrete prezint o pluralitate de aspecte de evaluat.
a.

Bioetica, antropologia i caracterul interdisciplinar Din cele afirmate rezult c noua disciplin nu poate fi conceput ca o simpl confruntare ntre diferite opinii i poziii etice existente, ea are datoria de a sugera valori de referin i opiuni operative, trebuie s furnizeze rspunsuri obiective bazate pe criterii valabile din punct de vedere raional. n cutarea unor rspunsuri adecvate se subnscrie necesitatea unei apropieri interdisciplinare fa de problem, care este una din trsturile proprii ale bioeticii. n mod evident este vorba despre rolul tiinelor biomedicale i al tiinelor ambientale (ecologia), dar nu toi sunt contieni c n acest sector de studiu nu se poate face abstracie de antropologia filozofic de referin, n cadrul creia valoarea vieii fizice corporale, a iubirii conjugale i a procreaiei, a durerii, a bolii i a morii, ca i raportul libertate-responsabilitate, individ-societate i individ-natur s-i gseasc ncadrarea i valorificarea etic. n aceast ntreptrundere complex dintre tiinele experimentale i cele umane, pentru o cercetare a "saggezza della scienza" ( "nelepciunii tiinei") - Wisdom of science, pentru a utiliza expresia potterian - va fi necesar i contribuia filosofiei naturii, cu scopul de a stabili rolul adecvat, semnificaia i valoarea mediului i a ecosistemului n bioetic, a filozofiei tiinei dreptului i, n fine, oportunitaeta unei deschideri spre teologie ca "orizont al sensului". (41)

Pag. 20/ 280

Fiecare dintre aceste discipline, meninnd ntre ele relaii foarte strnse, au totui un statut epistemologic propriu i independent de celelalte. n ce privete antropologia, ne vom referi la acea concepie care, dup prerea noastr, acord o importan mai mare semnificaiei, reale i obiective, a omului, contribuind la valorificarea lui: personalismul fundamentat ontologic. El se prezint ca o viziune integral a persoanei umane, care nu este supus unor reduceri ideologice sau biologiste. Pentru rezolvarea problemelor generate de progresul tiinific i de organizarea social a medicinei i a dreptului con siderm c "in primis" trebuie s se rspund la ntrebarea privind valoarea persoanei, prerogativele i datoriile sale, pentru a exclude orice posibilitate de instrumentalizare. Valoarea fundamental a vieii, transcendena persoanei, concepia integral a persoanei- aa cum rezult din sinteza valorilor fizice, psihologice i spirituale raportul de prioritate i complementaritate dintre persoan i societate, o concepie personalist i de comuniune a iubirii conjugale, constituie puncte de referin solide pentru Bioetic, precum i pentru etica uman i social. Aceste valori trebuie s-i ghideze pe cei ce ncearc s rezolve problemele generate de dezvoltarea tiinei biomedicale, tiin care astzi pare animat de un entuziasm optimist al progresului, uitnd de marile provocri ale bolilor ieite de sub control, de prevenirea relelor tipice societii tehnologice, generate de exploatarea ecologic. De aceea, este necesar o antropologie filozofic de referin care s in seama de persoana uman, de integritatea ei i de relaiile biunivoce care leag persoana de condiiile existeniale: spaiul n care locuiete i timpul n care triete i va tri. n aceast perspectiv poate fi neleas marea importan a categoriei rspunderii la care se refer H. Jonas n opera lui. Antropologia personalist fundamentat ontologic este deseori criticat ntruct poate fi susinut antropologic - se spune - numai de cel care admite o cunoatere superioar celei relaionale, de cel care accept posibilitatea unei teologii. Pentru a nu cdea n echivoc considerm necesar s facem o distincie net ntre teologia raional i teologia revelat. Teologia raional, denumit n mod tradiional teodicee sau filozofia lui Dumnezeu, este tiina care studiaz, n lumina raiunii naturale, ceea ce se poate cunoate cu raiunea, din fiina suprem. Teologia revelat, ns, are un obiect material (de studiu) i un obiect formal (punctul de vedere pe care-l adopt) diferit de teologia raional, n consecin, este o alt tiin cu un statut epistemologic diferit. Teologia revelat studiaz faptul revelat n lumina raiunii luminate de credin. Obiectul material, deci, coincide n parte cu cel al teologiei raionale, pentru c tot pe Dumnezeu l studiaz, dar l extinde substanial pentru c se refer la tot ce Dumnezeu nsui ne-a revelat despre Sine. Deci, va putea face teologie numai cine a primit aceeai credin. Este bine s evideniem faptul c metafizica i filozofia raional a lui Dumnezeu au multe puncte comune pentru c ambele se refer la fundamentul ultim al realitii, fiina. Dup ce am lmurit acest lucru, este necesar s adugm c antropologia i etica propuse de noi nu pleac de la raiunea luminat de credin, ntruct discuia care s-ar nate ar fi util numai celor care au acelai crez, ci in cont de o serie de cunotine filozofice raionale, att metafizice ct i antropologice i etice. Dup prerea noastr, cine
Pag. 21/ 280

confund ontologia i personalismul fundamentat ontologic cu teologia revelat, manifest o necunoatere a semnificaiei metafizicii nsei i a teologiei. Cel care se folosete de o filozofie empirist care reduce omul la aspectele sale ce in numai de experien, manifest prejudeci intelectuale asupra unei importante pri a tradiiei filozofice, de la Platon pn n zilele noastre, care l privete pe om ca spirit i trup. Orice tiin este o completare n cadrul frontierelor diferite de tiina nsi. Asta nu nseamn c tiinele nu trebuie s fie deschise ntre ele, iar ntreptrunderea lor n respectul statutului epistemologic al fiecreia nu poate duce la mbogirea nelegerii obiectului de studiu, n acelai fel n care observarea unui obiect nu numai frontal, dar i lateral, din interior i de sus, poate contribui la o viziunea a tot nelegtoare a obiectului observat, n funcie de orientarea epistemologic de "integrare". (42) Bioetica se distinge de teologia moral, denumit n general "moral medical". Aceast parte a moralei, ce se adreseaz formrii personalului sanitar, consider aceste intervenii n lumina viziunii de credin, i deci n lumina Revelaiei cretine, specificat de Magisteriu: are raiunea proprie de a fi o reflecie asupra faptului de credin i de a aplica legea divin n comportamentul uman; are valabilitate numai n cadrul comunitii de credincioi, chiar dac multe concluzii coincid cu cele ale filozofiei morale "tout court". Dar, dup prerea noastr, ar fi impropriu i nu ar aduce nici un serviciu credinei nsei s negm legitimitatea i necesitatea unei reflecii raionale i filozofice asupra vieii umane i, deci, asupra permisivitii interveniilor asupra omului din partea medicului i a biologului: viaa uman este nainte de toate o valoare natural, raional cunoscut de toi cei care se folosesc de raiune; valoarea persoanei umane este mbuntit de Har i de darul Duhului Sfnt, dar nu nceteaz s fie pentru toi, credincioi sau nu, o valoare intangibil. Este contrar tradiiei Bisericii s nege valoarea raiunii i legitimitatea eticii raionale, numit i natural. ntr-adevr, i n recenta dezbatere despre avort muli au riscat s considere c este o problem de credin sau de lips de credin, dar viaa uman este via pentru toi oamenii, iar obligaia de a o respecta este datoria omului, deoarece este om, nu numai a credinciosului: credinciosul - poate - are raiuni de susinere supranaturale, dar aceste raiuni nu trebuie invocate pentru a-i dispensa pe oamenii de bun credin i cu dreapt judecat de a reflecta asupra faptelor umane n lumina raiunii.
(43)

Biserica Catolic nsi a condamnat de-a lungul secolelor orice poziie fideist care ar deposeda raiunea i inteligena de greutatea i valoarea lor, cu aceeai vigoare cu care a condamnat ereziile n domeniul adevrurilor revelate; Biserica a aprat mai ales principiul armoniei dintre tiin i credin, dintre raiune i Revelaie: o armonie care nu este mereu uoar i imediat, att din cauza slbiciunii minii omeneti, ct i a presiunilor ideologice i dificultilor intrinseci ale problemelor. Acesta este un punct delicat i esenial care implic raportul om-Dumnezeu, natursupranatur, filozofie-teologie. Raiunea i Revelaia au acelai autor, pe Dumnezeu, deci merit consideraii egale i cu o susinere reciproc. (44)

Pag. 22/ 280

Aceast ntlnire rezult cu att mai necesar i urgent cu ct ne micm ntr-un domeniu al tiinelor experimentale, care au ca obiect realiti intramondene i corporale i care folosesc un procedeu raional. Acest lucru este cu att mai necesar azi, dup o lung perioad de "rscruce a metafizicii", care a abandonat adevrul uman relativismului i nu cognitivismului. Dialogul dintre tiin i credin se poate realiza prin intermediul raiunii care este comun i uneia i alteia. De aici se nate i s-a nscut exigena unei reflecii filozofico-morale i n domeniul medical i biologic. Bioetica o nelegem, deci ca pe o disciplin cu un statut epistemologic raional, deschis spre teologie vzut ca o tiin supra-raional, instan ultim i "orizont de sens".

Note
(1) n 1970 apare articolul su Bioethics: The science of survival, publicat n revista "Perspectives in Biology and Medicine" (14 (1) pp. 127-153; dup un an (1971) acest articol devine primul capitol al volumului su "Bioethics: bridge to the future", Englewood Cliffs (NJ), Ptretice Hall. (2) C. Viafora (sub ngrijirea) Vent'anni di bioetica idee protagonisti istituzioni, Padova 1990; D. Gracia, Fundamentos de bioetica, Madrid 1989 (3) Potter, Bioethics: Bridge to the future, p.1 (4) Ibidem (5) El va indica acest concept cu termenul de "global bioethics", care va fi i tema unui alt volum: VR Potter , Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy, East Lansing 1988 (6) W.T. Reich, The word "Bioethics"; The Struggle Over Its Earliest Meanings, Kennedy Institute of Ethics Journal, 1995, 5 (1), pp 19-29. (7) A.R. Jonsen - A.L. Jameton - A. Lynch, Medical ethics, history of North America in the Twentieth century, in Reich W.T. (ed.) Encyclopedia of Bioethics, New York 1978, pp 992-1001. (8) P. Quattrocchi, La bioetica, storia di un progetto , n C.G. Vella - P. Quattrocchi - A. Bompiani, Dalla bioetica ai comitati etici, Milano 1988, pp 57-97. (9) D. Callahan (ed.) The Hastings Center. A short and long 15 years, New York, 1984 (10) L. Walters, The Center for Bioethics at the Kennedy Institute, "Georgetown Medical Bulletin", 1984, 37 (1). Pp 6-8 (11) T.L.Beauchamp - J.F.Childress, Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, New York 1994 (4th Ed); A. Mc Intyre, After virtue. A study in moral theory, Notre Dame (Ind.) 1981 (12) A se consulta mai ales volumul E.D. Pellegrino - D.C. Thomasma, For the Patient's good. The restoration of beneficence in health care, New York 1986 (tradus n italian sub titlul: Per il bene del Pag. 23/ 280

paziente, Tradizione e innovazione nell'etica medica, Cinisello Balsamo 1992). Aceiai autori au publicat anterior "A philosophical basis of medical practiss. Toward a philosophy and ethic of the healing professions". New York 1981. (13) Numrul mare de centre de Bioetic i de etic medical aprute n ultimii ani n lume nu ne permit s le citm pe toate. Pentru o informare mai detaliat poate fi consultat, n privina situaiei europene, Annuaire Europen de Biothique, Lavoisier Publishing, Paris 1996. Pentru situaia mondial a se vedea lista complet, adus la zi n fiecare an: World directory of academic research groups in science ethics, UNESCO 1993. (14) Dintre operele principale ale lui P. Singer amintim: Practical ethics, Cambridge 1979 (trad.it. Etica practica, Neapole 1989); Id. Animal liberation: a new ethics treatment of animals, New York 1975 (trad. it. Liberazione animale, Roma 1986); Id. Rethinking life and death: the collaps of our traditional ethics, New York: St. Martin's Press, 1994 (trad.it. Ripensare la vita, Milano 1996) (15) Aa. Vv. Medical ethics in Europe, "Theoretical Medicine", D.C. Thomasma, 1988, 3: Aa. Vv., L'Europe et la Bioethique, Strasbourg, 5-7 dec.1989 (16) Gracia, Fundamentos de bietica. Pp 369-382 (17) J.F. Malherbe, Pour une thique de la mdicine, Louvain 1990. Pentru problematicile bioetice, mai ales pe tema demografiei i biopoliticii, la Louvain sunt semnalate operele lui M. Schooyans, L'avortement enjeux politiques, Longueuil 1990 (trad. it. Aborto e politica, Citta del Vaticano 1992) Id. La drive totalitaire du libralisme, Paris 1991 (18) H. Jonas, Das Prinzip Verantwortung, Frankfurt am Main 1979 (trad. it. Il principio responsabilita per la civilta tecnologica, Torino 1990). De acelai autor: Philosophical Essays. From Ancient creed to technological man, Chicago 1974 (trad. it. Dalla fede antica all'uomo tecnologico, Bologna 1991) (19) Indicm o list recent a volumelor publicate de Centru: A. Serra- G. Neri (sub ngrijirea) Nuova genetica. Uomo e societa, Milano 1986; E.Sgreccia Il dono della vita, Milano 1987; S. Mancuso-E. Sgreccia (sub ngrijirea) Trattamento della sterilita coniugale, Milano 1989; A. Bompiani-E. Sgreccia Trapianti d'organo, Milano 1989; M.L. di Pietro - E.Sgreccia, La trasmissione della vita nell'insegnamento di Giovanni Paolo II, Milano 1989; L. Antico-E. Sgreccia Annzianita creativa, Milano 1989; M. Petrini, Accanto al morente, Prospettive etiche e pastorali, Milano 1990; A. Serra - E. Sgreccia - M.L. di Pietro, Nuova genetica ed embriopoiesi umana, Milano 1990; E. Sgreccia - S. Burgalassi - G. Fasanella(sub ngrijirea), Annzianita e valori, Milano 1991; E. Sgreccia - V. Mele (sub ngrijirea) Ingegneria genetica e biotecnologie nel futuro dell'uomo, Milano 1992; A. G. Spagnolo - E. Sgreccia (sub ngrijirea) Lineamenti di etica della sperimentazione clinica, Milano 1994; E. Sgreccia - A. G. Spagnolo (sub ngrijirea lor) Etica e allocazione delle risorse nella sanita, Milano 1996; A. Lpez Trujillo E. Sgreccia (sub ngrijirea) Metodi naturali per la regolazione della fertilita: l'alternativa autentica, Milano 1994; Sgreccia E. - Mele V., Rilevanza dei fattori etici e sociali nella prevenzione delle malattie professionali, Milano 1994; Lombardi Ricci M. Fabbricare bambini? La questione dell'embrione tra nuova medicina e genetica, Milano 1996. (20) P. Cattorini, Profilo della scuola di medicina e scienze umane. Educare ad un'intenzione antropologica, "Sanare Infirmos", 1988, 3, pp. 19-23. (21) O astfel de orientare poate fi gsit n operele lui M. Mori (sub ngrijirea lui) Questioni di bioetica, Roma 1988; Id. La bioetica: questioni morali e politiche per il futuro dell'uomo , Milano 1991; U. Scarpelli La bioetica. Alla ricerca dei principi, "Biblioteca della liberta", 1987, 99, pp 7-32. (22) Notabil este contribuia oferit n domeniul teologic de D. Tettamanzi n volumul: "Bioetica. Nuove frontiere per l'huomo, Casale Monferrato 1990 (cu o nou ediie n 1996) i n revistele Medicina e Morale i Anime e Corpi. (23) M refer mai ales la vasta i documentata reconstrucie a lui Gracia n "Fundamentos de Biotica" Pag. 24/ 280

(24) Conf. D. Von Engelhardt, Storia dell'etica medica, n S. Leone - S. Privitera (sub ngrijirea) Dizionario di Bioetica, Bologna 1994, pp 954-958 (25) Gracia, "Fundamentos de biotica" pp 45-84 (26) G. Reale- D. Antiseri, Il pensiero occidentale dalle origini ad oggi, Brescia 1983, I, pp 76-78 (27) Mt 25, 40 (28) Lc 10, 30-37 (29) E. Sgreccia, La bioetica, fondamenti e contenuti,, Medicina e Morale, 1984, 3 pp 285-306 i de acelai autor, La bioetica tra natura e persona, "La Famiglia", 1985, 108, pp 30-42 (30) Putem aminti, pe lng culegerea de Discursuri i Mesaje radiofonice ale lui Pius al XII-lea adresate medicilor, i documentele Conciliului Vatican II, n special Consitituia pastoral "Gaudium et Spes", n partea unde se refer la concepia asupra omului i a familiei, Enciclica "Humanae Vitae" de Paul al VIlea, din 25 iulie 1968, Declaraia asupra avortului prin intervenii artificiale a S. Congregaii pentru Doctrina Credinei (organism doctrinal al Bisericii catolice) din 18 noiembrie 1974, "Declaraia asupra anumitor chestiuni ale moralei sexuale" din 29 decembrie 1975, Scrisoarea ctre episcopi privind "Sterilizarea n spitalele catolice" din 13 martie 1975. Trebuie amintite discursurile lui Ioan Paul al II-lea privind morala conjugal i ndemnul apostolic "Familiaris consortio" din 22 noiembrie 1981; n perioada pontificatului su Declaraia S. Congregaii pentru Doctrina Credinei privind eutanasia "Iura et Bona" din 5 mai 1980 i cel mai angajant document n domeniul bioeticii, Instruirea despre "Respectul fa de viaa uman care se nate i demnitatea procreaiei ("Donum vitae") din 22 februarie 1987. Dintre enciclice, fundamentale sunt "Veritatis splendor" (6 august 1993) i "Evangelium Vitae" (25 martie 1995), n care pentru prima dat Ioan Paul al II-lea folosete n mod explicit termenul de "bioetic" abordndu-i cele mai actuale probleme fundamentale. (31) "Codice Islamico di Etica Medicale" (ianuarie 1981) n Spinsanti (sub ngrijirea), Documenti di deontologia... pp 166-186. Pentru o aprofundare a gndirii bioetice din punctul de vedere al diverselor religii a se vedea S. Spinsanti, Bioetica e grandi religioni, Milano 1987 (32) A se vedea volumul lui R.J. Lifton, I medici nazisti, Milano 1988 (33) O semnificativ culegere de texte deontologice se gsete n Spinsanti, Documenti di deontologia (34) A. Bompiani, Bioetica in Italia. Lineamenti e tendenze, Bologna 1992 (35) C. Inadolo, Etica clinica e bioetica, "Ziar italian de formare permanent a medicului", 1987, XV, 2, pp 88-103 (36) V. R. Potter, Bioethics... (37) W. T. Reich, "The word "Bioethics"... (38) W. T. Reich (sub ngrijirea), Encyclopedia of Bioethics, 1978, I p. XIX (39) W. T. Reich (sub ngrijirea), Encyclopedia of Bioethics, 1995, p. XXI (40) Societa Italiana di Medicina Legale e delle Asicurazioni,Il Documento di Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Mewdica con la Medicina Legale, 53rd Course "News trends in forensic haematology and genetics. Bioethicals problems", (Erice, 18-21 februarie 1991), publicat n Medicina e Morale, 1991, 4, pp. 561-567

Pag. 25/ 280

(41) F. D' Agostino, La teologia del diritto positivo: annuncio e verita del diritto, Atti del Simposio internazionale Evangelium Vitae e Dirritto, Libreria Ed. Vaticana, Roma, 1996. (42) B. Lonergan, Method in Theology, Darton and Tod, London 1972 (trad. it. Il metodo in teologia, Queriniana, Brescia, 1975 (43) "Respectul vieii omeneti nu este impus numai cretinilor: este suficient ca raiunea s o cear, bazndu-se pe analiza a ceea ce este i trebuie s fie o persoan", "Dichiarazione su L' aborto procurato", S. Congregaie pentru Doctrina Credinei (18.11.1974), n. 8 din Enchiridion Vaticanum, 5, Bologna 1979, p. 427. (44) "Cercetarea metodic n toate disciplinele, dac este efectuat n mod cu adevrat tiinific i conform normelor morale, nu va fi niciodat n adevrat opoziie cu credina, pentru c realitile profane i realitile de credin provin de la acelai Dumnezeu...S ne fie ngduit aici s deplngem anumite stri de spirit care au existat chiar i la cretini, din cauza insuficientei perceperi a autonomiei legitime a tiinei, i care, trezind tensiuni i conflicte, i-au fcut pe muli s ajung la convingerea c ntre tiin i credin exist opoziie" (Conciliul Ecumenic Vatican II, Constituia pastoral "Gaudium et Spes" , nr. 36, n Enchiridion Vaticanum, 1 p. 835. "Sfntul Conciliu, reamintind nvtura Conciliului Vatican I, declar c exist "dou ordine de cunoatere" distincte, i anume al credinei i al raiunii, i c Biserica nu este mpotriv "ca artele i tiinele umane s se foloseasc de principiile proprii i de metoda proprie fiecreia n domeniul ce i aparine"; de aceea, "recunoscnd aceast dreapt libertate" ea afirm legitima autonomie a culturii i mai ales a tiinelor" (Ibidem, n. 59)

Pag. 26/ 280

CAPITOLUL AL II-LEA JUSTIFICARE EPISTEMOLOGIC FORMAREA GNDIRII BIOETICE I METODOLOGIA CERCET RII N BIOETIC
Justificarea epistemologic a bioeticii Din capitolul precedent rezult o situaie concret: Bioetica exist ca o ncercare de reflecie sistematic privind toate interveniile omului asupra fiinelor vii, o reflecie ce are ca obiectiv specific i arztor identificarea valorilor i normelor care s guverneze aciunea omului, intervenia tiinei i a tehnologiei asupra vieii nsei i a biosferei. ntrebarea pe care ne-o punem acum este decisiv: aceast reflecie i are un loc anume n panorama tiinelor, are o justificare pentru care nu poate fi ignorat, are criterii proprii pe care-i ntemeiaz opiniile i are propria metod de cercetare? Oare nu este vorba de un amestec, de un fel de "cocktail" realizat cu ingrediente din alte tiine (ca biologia, filozofia, medicina, deontologia etc) fr s aib o identitate precis i o necesitate? (1) Dup cum se poate vedea, ntrebarea este relevant i privete trei probleme distincte: n primul rnd problema rolului i justificrii epistemologice; n al doilea rnd, problema formrii gndirii etice i n al treilea rnd problema metodei. S abordm n primul rnd prima ntrebare, relativ la justificarea epistemologic a bioeticii. Jean Bernard, cunoscut hematolog francez i primul preedinte al forului Comit Consultatif National d'thique din Frana, a reconstruit istoria progresului i a descoperirilor din domeniul biomedicinei, ncepnd cu anul 1930 i pn n prezent, vorbind de dou mari revoluii: revoluia terapeutic i revoluia biologic. (2) Prima revoluie, dup milenii de neputin, dup descoperirea sulfamidelor (1937) i a penicilinei (1946), confer umanitii "puterea de a nfrnge bolile mult timp considerate fatale , precum tuberculoza, sifilisul, marile septicemii, afeciunile glandelor endocrine, dereglri biochimice umorale" (3) Cea de a doua revoluie este recent: ncepe de la descoperirea codului genetic i definete c.d. "medicina genomic", plecnd de la descoperirea legilor care guverneaz formarea vieii. Aceste descoperiri, observ omul de tiin, au revoluionat medicina, dar au provocat n acelai timp i o revoluie n concepiile despre via i om, stimulnd reflecia asupra destinelor omenirii. Tot Jean Bernard amintete de marile cuceriri ale medicinei din aceti ani: sistematizarea metodelor de experimentare a noilor medicamente pe voluntari sntoi i pe bolnavi, transplantul de organe i esuturi, folosirea tehnicilor de
Pag. 27/ 280

reanimare, lupta continu i rennoit mpotriva tumorilor prin metode chimioterapeutice, chirurgicale i prin raze, folosirea pe scar larg a vaccinurilor pentru a combate marile epidemii (tifos, variola, poliomielita) pn la frontiera nou deschis de Sida. Sub asaltul acestor descoperiri etica medical se dezvolt i nregistreaz noi i importante capitole. Cu ct medicina devine mai puternic i eficace, cu att normele de protejare a individului trebuie s fie riguroase i cunoscute temeinic. Cum am afirmat n capitolul precedent, purttoarele lor de cuvnt devin asociaiile medicale precum Asociaia Medical Mondial (AMM) i Federaia Ordinului Medicilor n cadrul propriilor congrese, mrturie fiind Codurile deontologice ca cel de la Nrnberg i Helsinki (4) privind experimentele, acesta din urm revizuit n mod continuu la Tokyo, Sydney i Hong Kong; n Europa i n lume sunt respectate codurile i liniile conductoare ale activitii medicale. i lumea islamic, n aceast perioad, i stabilete Codul propriu de etic medical. (5) Acest filon al medicinei terapeutice a reprezentat i reprezint, totui, filonul clasic i a spune modelul hipocratic, potenat de metoda experimental i protejat, aa cum am afirmat, de codurile deontologice i de etica medical. Odat cu descoperirile tiinifice din genetic i cu aplicarea noilor cunotine n domeniul embriologic i ginecologic, care au dus la procrearea artificial, tiina medical intr ntr-o faz nou, ale crei evoluii nu sunt complet previzibile i rmn nc fr o orientare etic i deontologic omogen. Prima apariie a ingineriei genetice, adic a posibilitii de a transfera poriuni din codul genetic de la o celul la alta, chiar la specii diferite, prin dublul mecanism al "endonucleozei de restricie" i al acidului dezoxiribonucleic (ADN) "recombinat" desigur a alarmat lumea; posibilele aplicri ale ingineriei n diferite forme de via au fcut s se ntrevad eventualitatea crerii "bombei biologice", mult mai puin costisitoare dect cea nuclear i cu mai puine posibiliti de control. Toate acestea au generat temeri fa de posibila alterare a biosferei i a ecosistemului de ctre om. S-a invocat atunci o nou etic pentru evitarea unei posibile catastrofe a umanitii, o etic a ntregii biosfere, care s-i extrag normele din interiorul evoluiei biologice. Acesta este momentul naterii bioeticii, care pentru prima dat este denumit n opera lui V.R. Potter (6): este vorba de o etic ce vrea s in seama de totalitatea interveniilor asupra biosferei, de etica mediului i a responsabilitii pentru viitorul lumii. Aceeai exigen se evideniaz n Germania, cum am afirmat, prin opera lui Hans Jonas Il principio responsabilita. (7) Teama de o catastrof, necesitatea unui moratoriu i a unei normative universale ntre savani se manifest n cadrul societilor de cercettori, dup cum o dovedesc conferinele de la Gordon i Asilomar (8), care au instituit primele comitete tiinificoetice de supraveghere i au elaborat primele "Guidelines" care privesc intervenia asupra ADN. Aceste linii conductoare au fost reluate de diferite organisme din lume.
(9)

Pag. 28/ 280

Foarte repede ns, aceste posibiliti i tehnologii noi au nceput s fie privite cu mai mare realism i discernmnt. n ce privete ingineria genetic propriu-zis s-a ntrevzut repede posibilitatea realizrii geneterapiei, care acum este aplicabil pe linia celulelor somatice i este interzis n schimb - din cauza unor riscuri pentru moment imanente - asupra celulelor liniei germinale. (10) S-au fcut destul de repede aplicaii de tip industrial pentru fabricarea unor medicamente noi (insulina, interferon etc), pentru creterea produciei n agricultur i zootehnice. Noile cunotine din domeniul genetic au determinat extinderea aplicrii, toto mai delicate i cu probleme etice, a diagnosticrii prenatale i postnatale. Iar acum se vorbete de medicin "genomic" i de "medicin predictiv", mai ales dup prospectarea "proiectului genom uman", care va permite, dac va fi finalizat, cunoaterea codului genetic al omului i deci structura patrimoniului ereditar al fiecrui individ: acest fapt va permite o mai bun urmrire a scopurilor terapeutice, dar va deschide i posibilitatea cunoaterii secretului intim al constituiei ereditare a fiecrei persoane i familii. n cadrul ingineriei genetice propriu-zise s-au evideniat i posibilitile unor aplicaii pozitive, nu numai cele catastrofale, de temut; de aceea a devenit important i evident problema etic pentru cercettori, politicieni, industriai, de a fi garantate acele aplicaii ale ingineriei genetice prin care patrimoniul genetic va putea fi ngrijit, dar nu alterat, iar ecosistemul, n domeniul microbiologic mai ales, s poat menine un echilibru compatibil cu sntatea omului de azi i a generaiilor viitoare. (11) S-au fcut ecou al acestor preocupri Parlamentele europene i Comitetele naionale de bioetic. (12) Temerile continu s fie mari n privina unui alt capitol important, cel al procreaiei, unde frontierele se lrgesc tot mai mult i unde sunt n joc nu numai viaa embrionilor procreai n mod artificial, dar i concepia privind prinii, paternitatea i maternitatea cu scopul nsui al sexualitii umane. Posibilitile concrete de a ajunge la eugenie selectiv la experimente pe embrioni i la comercializarea corpului uman i a procreaiei sunt de acum un fapt recunoscut i de care muli se tem. Pe bun dreptate s-a observat c pe aceast cale tiina experimental risc s-i asume statutul epistemologic al politicii, adic ar deveni "arta posibilului", ar ncerca s fac tot ce e posibil, i nu ar urmri cunoaterea realitii. (13) Devine deci necesar a se pune nti problema relaiilor dintre tiin i etic i a se defini intervenia bioeticii n cadrul tiinelor biomedicale.

Raportul dintre tiina biomedical i bioetic

Pag. 29/ 280

Este, desigur, provocatoare afirmaia lui Robert Nozick dup care "microscoapele i telescoapele nu relev prile etice" (14), iar Renato Dulbecco amintete c "secole ntregi savanii au stat departe de tragediile istorice, definind autonomia i neutralitatea rolului lor n societate. Cu orgoliu baconian i cartezian au respins orice pretenie de control i de interferen, din orice parte ar fi venit: guvern, Biseric sau autoriti. " (15) Astzi, aceast mentalitate nu este mprtit de majoritatea a cercettorilor care se ocup de iinele medicale ( inclusiv de Dulbecco), care pune prima n discuie problema bioetic. Se discut motivul i cadrul precis al unei baze epistemologice a bioeticii. n acest sens trebuie amintit faptul c biologia i medicina sunt tiine experimentale, pentru c urmresc o metod precis, cea experimental, propus de G. Galilei i R. Bacon, perfecionat apoi de savani pn n zilele noastre. Aceast metod, dup cum se tie, se bazeaz pe un itinerariu precis: observarea fenomenelor, ipoteza interpretativ, verificarea experimental i evaluarea rezultatului experimentului. Acest itinerariu metodologic are o validitate intrinsec, ce permite o acumulare organic i liniar a cunotinelor: experimentatorul care urmeaz se poate bucura de rezultatele, pozitive sau negative, obinute de experimentatorul precedent i este chemat s aduc la rndul lui contribuii noi utiliznd aceeai metodologie. Este adevrat c tiina, uneori, se folosete de observaiile ocazionale (de ex. Fleming pentru descoperirea penicilinei) sau de repetarea fenomenelor naturale, dar ceea ce a dus la progresul tiinei moderne n domeniul biomedical a fost mai ales metoda bazat pe paradigma experimentului metodologic definit. Totui, metoda experimental are o limit intrinsec ntruct trebuie s se sprijine pe fapte i date de ordin cantitativ, susceptibile de a fi observate, calculate, comparate etc: metoda experimental, deci, este reducionist prin definiie i acesta este un fapt ce trebuie luat n seam. Avnd n vedere acest element ne ntrebm : din ce motiv i de ce este necesar s se pun o ntrebare etic n interiorul tiinelor biomedicale care sunt experimentale? Muli au dat un rspuns care pare cel mai potrivit: exigena refleciei bioetice apare n momentul aplicativ; se presupune, deci, c cercetarea experimental prin ea nsi este neutr, n timp ce aplicaiile ar necesita un examen bioetic prealabil privind consecinele i riscurile. Aceast afirmaie este adevrat, pentru c nimeni nu poate nega c nainte de a se trece la aplicarea unei descoperiri tiinifice n domeniul biomedical, de exemplu a tehnologiei ADN recombinat, este necesar s ne punem o serie de ntrebri bioetice privind scopul, consecinele, riscurile etc. Totui, a recunoate rolul bioeticii i justificarea ei numai n momentul aplicativ, ar fi insuficient i limitat, dup cum vom vedea. Ali savani admit n general o etic intrinsec cercetrii tiinifice, dar numai n sensul fidelitii fa de canoanele cercetrii. De aceea, o astfel de etic s-ar concretiza n scrupulozitatea metodologic, n exactitatea comunicrii rezultatelor, n transparena procedeelor astfel nct s poat fi controlate de lumea tiinific.
Pag. 30/ 280

Aceast "etic intrinsec" cercetrii, reprezint o exigen deontologic valabil pentru orice tip de tiin i deci i pentru bioetic, ce are trimitere n cercetarea biomedical. (16) Dar etica proprie cercetrii tiinifice n cadrul tiinelor experimentale - i n special, a bioeticii n cadrul tiinelor biomedicale - nu se poate limita la aceste coduri de corectitudine. Trebuie s distingem categoria celor cerute n mod necesar de etica unei aciuni, de ceea ce este suficient pentru o apreciere de total eticitate. De exemplu, faptul c un chirurg tie s abordeze bine o intervenie i s execute la perfecie tehnicile operatorii este o calitate necesar de etic profesional, dar nu este suficient pentru a se afirma c intervenia lui a fost etic n toate i pentru toate (n valabilitatea indicaiilor, n obinerea consimmntului, n respectarea binelui superior al persoanei, cum s-ar putea ntmpla de exemplu ntr-un transplant de organe pentru a crui efectuare condiiile de eticitate sunt multiple). De aceea, n afara acestor dou legturi care n mod cert exist ntre cercetarea tiinific i etic (legtur n planul aplicrii i n cel relativ la deontologia cercettorului n respectul procedeelor metodologice ale cercetrii nsei) se poate vorbi i de altele nu mai puin importante. nainte de toate despre intenionalitatea cercettorului. Att cercettorul ct i organizatorii i finanatorii cercetrii sunt persoane umane i pot avea intenii bune sau perverse sau pur i simplu utilitariste. Abordarea cercetrii, inclusiv a bioeticii, este ntotdeauna un proiect i reveleaz sau ascunde o finalitate strategic, ce s-ar putea referi la terapia unei boli sau la creterea produciei agricole i industriale sau la farmacologie, sau ar putea avea un scop manipulator sau de denaturare a proceselor biologice, ca n cazul unei tentative experimentale de procreare ntre specii sau de alterare a patrimoniului genetic al subiectului. Acest gen de eticitate sau lips de eticitate proiectat are nu numai o relevan n sine i pentru sine, dar are i implicaii importante pentru cei care colaboreaz la nivel subaltern: acetia au dreptul de a cunoate scopurile proiectului i au dreptuldatorie de a formula obiecii din motive de contiin, atunci cnd contiina nu le permite s colaboreze la un proiect pe care l-ar considera neindicat sau intenionat aberant. n domeniul bioetic se pot presupune multe situaii de acest tip: ex, cercetri efectuate pentru obinerea unui medicament avortiv, de genul pilulei RU 486. O alt legtur dintre cercetare i etic se refer la procedeele experimentale: este etica, sau mai bine zis bioetica experimentrii biomedicale, cu toate problemele privind exprimentarea pe om (consimmnt, riscuri, experimente pe copii, bolnavi mintal, lipsii de contiin, pe fetui (etc) i chiar pe animale. ntr-adevr, nu este suficient s existe o etic a scopurilor, ci trebuie solicitat n sens coerent o eticitate a mijloacelor i a metodelor: chiar dac scopurile sunt bune s oferi un copil unei familii sterile - nu totdeauna procedeele alese sunt licite, acestea pot leza viaa i demnitatea uman (pierderea embrionilor fecundai supranumerari). Este cunoscut principiul "non sunt faciende mala ut veniant bona".

Pag. 31/ 280

Dar legtura cea mai profund, dup prerea noastr, i care le include pe cele precedente, legate de aspectul operativ (scopuri, procedee, metode, riscuri) const ntr-o exigen cu caracter integrativ. Am amintit c metoda experimental este prin natura ei "reductiv" a realului, deoarece ine seama numai de aspectul experimental i cantitativ, n timp ce aspectul mai profund i cuprinztor, natura ontologic i valoarea axiologic a realului, scap procedeelor metodei experimentale; momentul metodologic experimental pune ntrebarea etic, dar aceast ntrebare cere depirea i interpretarea coerent a nivelului experimental pentru a cuprinde complexitatea i profunzimea realului i valoarea lui. (17) Dac omul de tiin, de exemplu, face o cercetare pe embrionul uman, nu se poate limita la a observa rezultatele i aspectele etice procedurale privind corectitudinea metodologic, sau la a se gndi la aplicarea rezultatelor, el trebuie s se ntrebe ce este embrionul uman, dac este o fiin uman, dac are valoarea unei persoane umane sau nu. i din rspunsul la aceast ntrebare se clarific toate celelalte rspunsuri bioetice: atunci cnd s-a evaluat toat densitatea realului pot fi nelese exigenele etice privind scopurile, mijloacele, riscurile etc. Acest aspect a fost surprins de K. Jaspers, savant i filozof, atunci cnd afirma c tiina exprimental nu este capabil s cunoasc i s perceap aspectul calitativ al realitii, nici natura sa n valoarea ei profund, nici nu poate singur, prin metoda ei s clarifice scopurile tiinei i ale cercetrii tiinifice, ntruct toate acestea ar necesita precizarea scopurilor activitii umane i ale vieii omului. (18) i epistemologii mai receni, precum Popper i Eccles, au subliniat aceast limit a tiinei experimentale i n ce privete procedeele metodologice i observarea mai global a realului. (19) De aceea legtura tiin-etic sau mai bine zis cercetare tiinific i cercetare etic nu este o chestiune de opionalitate sau o mod recent, ci o exigen multipl generat de nsui procedeul tiinific. Desigur, aa cum am subliniat, dac ntrebarea se nate n interiorul cercetrii, rspunsul necesit o integrare a aspectului n realitatea integral i deci, n optica ontologic i axiologic a vieuitoarei asupra creia se face cercetarea; este necesar deci elaborarea unor criterii de apreciere care nu pot fi epuizate de cercetarea tiinific, ci va trebui s fie deduse din ultima viziune i din sensul global al realitii examinate. Pentru a relua exemplul mai sus menionat: dac experimentul se face pe embrion, cu scop terapeutic sau fr, trebuie s ne ntrebm nainte de toate care este realitatea global a embrionului uman (ontologia) i care este valoarea lui (axiologia); o dat ce se sfrete de exemplu cu convingerea c este vorba de o fiin uman, un individ uman, atunci trebuie s ne ntrebm de semnificaia experimentului asupra fiinei umane individuale i va trebui s se precizeze datoria cercettorului ca atunci cnd este vorba de un minor.

Pag. 32/ 280

n concluzie, aplicnd ceea ce am afirmat n legtur cu raportul dintre tiin i etic precum i dintre tiinele biomedicale i bioetic, putem afirma c justificarea bioetic nu privete numai momentul aplicativ al cercetrii, ci i momentul cercetrii i metoda cercetrii; n definitiv, bioetica este ca o viziune integrativ, comparativ cu cercetarea biomedical. Dac vorbim de medicin sub profilul asistenei i organizrii sanitare, factorul etic devine i mai relevant i integrarea ntre cunoaterea tiinific i forma etic de comportament este mai mult dect evident. Studiile fcute n ultimii ani n domeniul antropologiei medicale (21) au scos n eviden insuficiena radical a evalurii tiinifice unilaterale n apropierea de conceptul nsui de boal, sntate, prevenire etc. Incidena factorului "personal", psihologic i spiritual n cadrul asistenei este elementul decisiv nu numai n evaluarea strii sntii bolnavului, dar i n evaluarea operatorului sanitar. n ce privete organizarea sanitar este bine cunoscut faptul c ea presupune educaia sanitar, colaborarea cetenilor i necesit ca un criteriu - ghid pentru autoritate conceptul de dreptate n atribuirea resurselor i n oferta de structuri i servicii. Etica economiei i etica sanitar se ntlnesc pe plan social n unele din cele mai importante capitole ale cheltuielilor publice n democraiile avansate. (22)

Modele bioetice diverse i chestiuni de meta-etic Modele de bioetic Dac este aproape universal cererea de etic n raport cu tiinele vieii, este n schimb diversificat formularea modelelor etice de referin i teoriile privind ntemeierea gndirii etice, n aa msur nct civa gnditori, precum U. Scarpelli, afirm c n bioetic ar trebui s fie stabilite numai reguli formale bazate pe principiul toleranei oricrei etici care s-ar putea subordona unui principiu privind "absena unei daune relevante" (23) Cine privete panorama bioeticii poate constata cu uurin c ne aflm n faa unei pluraliti, ba mai mult, n faa unui pluralism criteriologic greu de conciliat. Pluralismul se refer att la antropologia de referin ct i la teoriile privind fundamentarea gndirii etice. Pluralismul i diversitatea abordrilor n fundamentarea bioeticii sunt evideniate mai ales n literatura englez. Mult timp a prevalat abordarea principialist, bazat pe aplicarea principiilor beneficienei n locul dunrii i cele ale dreptii; totui, n ultimii ani, aceast abordare a fost obiectul unor puternici critici provenite din mai multe pri. Se nasc astfel alte abordri: etica virtuilor, etica cazuistic, etica narativ, bioetica interpretativ sau hermeneutic, i, n sfrit, etica grijii i bioetica feminist.
(24)

n ultimii ani, dincolo de examinarea fiecrei probleme ce ine "de" bioetic, a ocupat un loc central discuia "privind" bioetica pentru a clarifica valorile i principiile care
Pag. 33/ 280

trebuie s stea la baza gndirii etice i a face o distincie justificativ ntre "permis" i " interzis" (25) Trebuie s adugm c nu este suficient, pentru o discuie fondatoare, elaborarea unor paradigme conceptuale adaptabile la soluionarea unor cazuri limit, bazate doar pe un fel de consens pragmatic i flexibil, n funcie de circumstane. Va trebui mai degrab s se urmreasc o real justificare i deci o demonstraie a raiunii ultime pentru care un anumit act moral este considerat drept sau nu, permis sau nu, necesar sau interzis. Prin termenul meta-etic se nelege tocmai acest tip de justificare fondatoare i se face referire la justificarea raional a unor valori, principii i norme n cadrul bioeticii. Tocmai pe meta-etic se construiete "meta-bioetica". "Meta-bioetica nu se poate limita la a impune n mod arbitrar prescrierea unor anumitor comportamente, nici la a se limita s elaboreze un sistem conceptual n funcie de exigenele practice; ea trebuie s ofere indicaii i orientri n sensul "forte", oferind raiunea opiunii axiologico-prescriptive adresate operatorilor sanitari, oamenilor de tiin, dar i omului "tout-court" privitoare la interveniile asupra vieii fizice" (26) Nici nu poate fi admis propunerea privind "indiferena"fa de orice sistem de referin sub pretextul toleranei, (mai ales dac ea se pronun asupra relevanei umane i sociale a problemelor de bioetic). Atunci cnd este vorba de a hotr eliminarea sau pstrarea ftului n uterul mamei, sau a autoriza prin lege exterminarea tuturor copiilor, ce ar urma s se nasc i nu sunt dorii , dup o anumit perioad de gestaie, sau a nou nscuilor cu malformaii , atunci cnd este vorba de "probleme de supravieuire" a speciei-om sau de salvgardarea ecosistemului pentru generaiile viitoare, nu se poate ignora obligaia moral, mai ales a omului de tiin ce se ocup de probleme etice, de a urmri orientri eficace i raional fundamentate care pot fi mprtite i confruntate i de alii. Faptul c exist mai multe sisteme de referin nu trebuie s reprezinte un pretext pentru a evada din munca de cercetare, ci o provocare pentru o angajare teoretic i pedagogic.

Cognitivismul i non-cognitivismul: legea lui Hume n precedenta ediie a acestui Manual ne limitam la a oferi cteva "modele " de bioetic pe care le consideram i continum s le considerm reprezentative pentru diferitele abordri i direcii de gndire prezente n dezbaterea actual privind bioetica. Vorbeam de modelul liberal-radical, de modelul utilitarist, de modelul sociobiologic i de modelul personalist. (27)

Pag. 34/ 280

n legtur cu aceste modele fceam o scurt evaluare critic pentru a justifica i fundamenta mai ales modelul personalist, n care termenul persoan trebuia neles nu numai ca subiectivitate, dar i ca valoare ontologic i transcendent cu prioritate. Dorim s relum acum, n lumina celor mai recente discuii meta-bioetice aceste propuneri diferite i n special propunerea noastr. Dar n primul rnd trebuie clarificat un punct al dezbaterii devenit astzi un fel de rspntie n toate discuiile etice : este vorba de numita "lege a lui Hume" i de orientarea preliminar a eticitilor i bioeticitilor n dou tabere opuse: "noncognitivitii" i "cognitivitii". Ce i desparte pe unii de alii este tocmai "legea lui Hume". Aceast lege deriv dintr-o observaie fcut n volumul "Treatise of Human Nature" a lui D. Hume, reluat de filozofia analitic contemporan ncepnd cu G. Moore, care a definit-o "nelciunea naturalist". Respectiva lege afirm c exist "o mare diferen" n privina faptelor naturale i a valorilor morale: faptele sunt cognoscibile i pot fi demonstrate n mod tiinific, n timp ce valorile i normele morale sunt simple presupuneri i genereaz judeci prescriptive ce nu pot fi demonstrate. Intre a fi (n care a fi este identificat cu faptele observabile) i trebuie s fie nu ar fi deci nici posibil, nici legitim trecerea sau indiferena: nu se poate trece de la "is" (este) la "ought" (trebuie) sau de la "sein" (a fi) la "sollen" (a trebui). Non-cognitivitii consider c valorile nu pot fi obiect de cunoatere sau afirmaii definite ca "adevrate" sau "false". Dimpotriv, cognitivitii caut o fundamentare raional i "obiectiv" a valorilor i normelor morale. A justifica etica i deci bioetica nseamn a discuta nti asupra posibilitii de a depi "marea diviziune" sau " nelciunea naturalist". (29) Aa cum vom avea ocazia de a explica, problema este de a defini semnificaia pe care o are cuvntul "a fi" care indic " faptualitate" cognoscibil. Dac prin"a fi" se nelege simpla faptualitate empiric, desigur, legea lui Hume este justificat; de ex. datorit faptului c muli oameni fur, ucid i njur nu se poate ajunge la concluzia c furtul, omuciderea i njurtura sunt moralmente permise i dac vrem s demonstrm c sunt nepermise trebuie s recurgem la un criteriu care s nu constituie o simpl cercetare a faptelor. Dar ideea de "a fi" , din spatele faptelor, poate fi neleas nu numai n mod empiric, ci mult mai profund i comprehensiv, ca de ex. "esen" sau "natur"i deci n mod "metafizic". Atunci necesitatea de a fi poate gsi o fundamentare n a fi, n acel a fi pe care orice subiect contient este chemat s-l realizeze. Astfel termenul de "oameni" poate fi neles n sens empiric (expresia indic indivizii care fur i pe cei care nu fur, pe cei care ucid dar i pe cei care nu ucid etc.), i n
Pag. 35/ 280

acelai timp poate fi gndit i ca "esena" omului sau a "naturii" umane proprii persoanei raionale sau ca "demnitatea omului" i atunci se poate gsi- i trebuie s se gseasc - o fundamentare raional prin care ntre cel care fur i cel care nu fur s poat fi stabilit o diferen pe plan moral. Dar aceast observaie pe care o considerm foarte simpl, presupune instana metafizic, necesitatea i capacitatea minii noastre de a merge "dincolo" de faptul empiric i de a ptrunde n profunzime raiunea de a fi a lucrurilor i "adevrul" comportamentelor,adecvarea lor la demnitatea persoanei. Era necesar aceast introducere pentru elaborarea diferitelor modele de bioetic, pentru a nelege diferena i a sublinia importana posibilitaii de a fundamenta raional valorile. Ar fi cu totul inutil s raionezi despre bioetic dac nu ar exista sperana de a o fundamenta pe baze raionale i solide, deci pe adevr. Orict de nevoios ar fi drumul pentru gsirea unei fundamentri reale aciunii morale i valorilor, merit s-l abordezi. Se spune c o societate fr valori nu poate exista, dar dac aceste valori ar fi doar simple opinii, ce legturi sociale ar putea genera? "Etica fr adevr" reprezint un pahar gol n faa cuiva care moare de sete. Cu toate acestea nu se poate nega c este anevoios s recunoti n situaii concrete, uneori complexe, aderena la normele binelui i adevrului n cazul unui comportament: dar aceasta este datoria raiunii practice, recta ratio agibilium. (30) n mod just Maritain a evideniat faptul c tipul de cunoatere a normei morale este "analog" n comparaie cu alte forme de cunoatere cum ar fi cea matematic sau istoric, dar este vorba tot de cunoatere i de o cunoatere nu mai puin important i revelatoare dect cea aplicat n alte domenii ale tiinei.

Etica descriptiv i modelul sociobiologist O prim tentativ de a oferi un fundament normei etice bazate pe fapte (n opoziie clar cu"legea lui Hume") urmrind relativizarea valorilor i a normelor, este reprezentat de orientarea sociologico-istoricist: este vorba de a propune o etic pur descriptiv. In aceast perspectiv, societatea n evoluia ei produce i modific valori i norme, care sunt necesare dezvoltrii ei, aa cum fiinele vii n evoluia lor biologic i-au dezvoltat diferite organe n vederea funcionrii i n fond pentru mbuntirea propriei existene. Teoria evoluionist a lui C. Darwin se altur sociologismului lui M.Weber i sociobiologismului lui H.J.Heinsenk i E.O.Wilson. i cei care se ocup de antropologia cultural i ecologitii se afl adesea pe aceleai poziii. Traducnd ideea n cuvinte simple putem spune urmtoarele: se afirm c, aa cum cosmosul i diferitele forme de via din lume au fost supuse unei evoluii, tot aa i societatile evolueaz i n cadrul acestei evoluii biologice i sociologice, valorile morale trebuie s se schimbe. Impulsul evolutiv, care i are originea n "egoismul biologic" sau n instinctul de conservare, i gsete forme de adaptare mereu noi , n care dreptul i morala ar fi expresia cultural.

Pag. 36/ 280

n condiiile evolutive actuale, n care apare o nou situaie a omului n cosmos i n lumea biologic, ar trebui imaginat un nou sistem de valori, ntruct cel precedent nu mai este potrivit pentru configurarea ecosistemului care tocmai se instaureaz. Viaa omului nu ar diferi n mod substanial de diversele forme de via i de universul cu care triete n simbioz. Etica n aceast viziune ocup un rol i are funcia de a menine echilibrul evolutiv, echilibrul schimbrii adaptrii i ecosistemului. (32) Desigur, ntre natur i cultur exist o conexiune intim i este greu de delimitat o grani, dar pentru aceti gnditori natura se transform n cultur i viceversa, cultura nu este altceva dect elaborarea transcriptiv a evoluiei naturii. Acceptarea acestui model ar comporta nu numai aprobarea evolionismului, dar i acceptarea ca o supoziie ,a "reducionismului"adic reducerea omului la un moment istoricist i naturalist al cosmosului. Deci, aceast viziune poart n sine relativismul oricrei etici i valori umane, afundnd orice fiin vie n marele fluviu al unei evoluii care desigur l are ca o culme pe om, dar el nu este neles ca o culme definibil i ca un punct de referin stabil, ci supus schimbarii n sens activ i pasiv. Este vorba de o ideologie eraclitian, n care nu se recunoate nici o unitate stabil i nici o universalitate de valori, nici o norm mreu valabil pentru omul tuturor timpurilor. Dac aceast ideologie ar fi adevrat, pentru c este vorba de o ideologie, chiar cele mai atroce delicte pe care istoria le recunoate, de la cele ale lui Gingis Han la cele ale lui Hitler, ar constitui delicte doar pentru noi care trim n aceste timpuri, delicte postume i nu delicte mpotriva omului. Ar fi inutil i oricum temporar efortul de a defini "drepturile omului". n lumina acestui model sunt considerate ca mecanisme necesare pentru evoluia i progresul speciei umane, cele ale "adaptrii" i ale "seleciei". Adaptarea la mediu, la ecosistem i selectarea calitilor celor mai potrivite pentru progresul speciei conduc la justificarea eugenismului att negativ ct i pozitiv. Acum cnd umanitatea a dobndit capacitatea de a domina tiinific mecanismele evoluiei i seleciei biologice prin ingineria genetic selectiv este justificabil, pentru susintorii acestei teorii, ingineria genetic selectiv ameliorativ i denaturativ nu numai pentru speciile animale dar i pentru om. In acest curent de gndire se pot recunoate subcurente: unii sunt inclinai s recunoasc ca justificate valori existente n societate; alii, mai ales sociobiologii, sunt dispui s justifice interveniile inovatoare asupra patrimoniului biologic al umanitii. In orice caz n acest curent de gndire se poate recunoate identificarea lui Vico verum ispum factum, i deci, bonum ipsum factum. Trebuie s ne gndim c dac este normal ca unele componente culturale i obiceiuri s fie supuse evoluiei, tot att de normal este ca omul s rmn om, diferit prin natur i nu numai prin complexitatea neurologic de alt fiin vie i c binele i rul nu sunt comutabile, nici false i adevrate n acelai timp, legile existenei , ale tiinei i ale moralei. Moartea, durerea, setea de adevr, solidaritatea i libertatea nu constituie elaborri culturale, ci fapte i valori care nsoesc pe om n toate anotimpurile istorice.

Pag. 37/ 280

Modelul subiectivist sau liberal-radical Multe curente de gndire se ntlnesc astzi n subiectivismul moral: neoiluminismul,liberalismul etic, existenialismul nihilist, scientismul neopozitivist, emotivismul, decizionismul. (33) Argumentul principal al acestor curente este c morala nu se poate fundamenta nici pe fapte, nici pe valorile obiective sau transcendente, ci numai pe "opiunea" autonom a subiectului. Cu alte cuvinte se pleac de la "non-cognoscivism", sau de la non cognoscibilitatea valorilor. Principiul autonomiei capt astfel un sens puternic. Unica baz a aciunii morale este alegerea autonom iar orizontul etico-social este reprezentat de angajarea pentru liberalizarea societii. Singura limit este cea a libertii celuilalt ( desigur cea a celui ce este capabil s se prevaleze de libertate) Se ia ca punct de referin suprem i ultimativ libertatea: este permis ceea ce se voiete i se accept n mod liber i care nu lezeaz libertatea altuia. Este mesajul desprins cu for nnoitoare din revoluia francez. Desigur n aceast viziune exist un smbure de adevr, dar nu tot adevrul omului i nici tot adevrul libertii. Am artat toate argumentele acestei propuneri: liberalizarea avortului; alegerea liber a sexului celui ce se va nate - chiar i pentru adultul care ar dori n mod incoercibil "schimbarea sexului" -; libertatea de a cere fecundarea extracorporal i pentru femeia singur, necstorit i vduv; libertatea experimentelor i ale cercetrii; libertatea de a decide asupra morii (living will); sinuciderea ca semn de emfaz a libertii, etc. Este vorba n realitate de o libertate trunchiat: este o libertate pentru unii, n general pentru cel care o face s fie respectat i o exprim (cine apr libertatea celui care urmeaz s se nasc?), este vorba de o " libertate de" legturi i constrngeri i nu de o "libertate n favoarea unui proiect pentru via i societate cu scopuri justificate". Este vorba cu alte cuvinte de libertate fr responsabiliti. Marcuse ceruse n anii '60 trei liberti noi pentru a duce la ndeplinire proiectele revoluiei franceze i pe cele ale revoluiei ruse, care dup prerea lui au urmrit, prima- doar libertile civile i cealalt libertatea necesitii. Noile frontiere ale libertii ar fi dup Marcuse: libertatea muncii, pentru c munca ar reduce la sclavie activitatea uman, libertatea familiei, pentru c familia ar reduce la sclavie afectivitatea omului i libertatea eticii pentru c aceasta ar ncredina minii omului scopuri, iar scopurile ar contrnge nsi libertatea de alegere. El a vorbit de iubire liber i polimorf n opera Eros i civilizaie. (34) Dar nu se strduiete s neleag c aceast libertate este un joc tragic, chiar dac ea se cheam "srbtoare"; cci "nihilismul" nu presupune nimic naintea i n cadrul libertii. Orice act liber presupune n realitate viaa - existent- a omului care-l execut; viaa vine naintea libertii, pentru c cine nu este viu nu poate fi liber; libertatea are un

Pag. 38/ 280

coninut, este mereu un act care aspir la ceva sau privete pe cineva; libertatea poart rspunderea acestui coninut. In concluzie, libertatea presupune fiina i existena pentru un proiect de via. Atunci cnd libertatea se ntoarce mpotriva vieii, se distruge pe ea nsi i i usuc rdcina; atunci cnd neag responsabilitatea opiunii se reduce la for oarb i risc s se joace cu ea nsi i s devin o sinucidere. Cnd vorbim de responsabilitate, desigur vorbim de responsabilitatea care se nate n cadrul libertii i care este susinut de raiune, care, evalueaz mijloace i obiective pentru un proiect stabilit n mod liber; nu vrem s nelegem cel puin n acest context rspunderea n faa legii civile i a autoritii externe, care poate fi invocat pentru anumite valori pentru binele comun, dar care nu este nici prima nici cea mai mare expresie de responsabilitate. Aceast responsabilitate este n primul rnd interioar, n faa raiunii i a reflexului su asupra contiinei, asupra evalurii etice a valorilor n joc; aceast responsabilitate persist i atunci cnd legea civil tace i magistratul nu tie i nu ancheteaz; uneori, dimpotriv, aceast rspundere interioar poate fi n contrast cu legea civil, cnd lezeaz valorile fundamentale ale persoanei umane, valori la care nu se poate renuna. Nu este locul acum de a dezvolta acest discurs teoretic i istorico-filozofic privind aceste teme, printre cele mai mree i mai dramatice ale vieii umane, dar era necesar s lum act de existena acestui "model" etic, care influeneaz mentalitatea timpurilor noastre, model care influeneaz cultura, literatura, presa i mai ales obiceiurile. Admiratorii subiectivismului etic i ai decizionismului se afl n dificultate totui n faa necesitii de a propune o norm social, n special n faa celui care, n virtutea principiului de autonomie nu ar accepta o autolimitare. Pentru a nu recurge la funcia "moderatoare" a Leviatan-ului lui Hobbes, se propune "principiul toleranei" sau simplu, criteriul absenei "daunei relevante" pentru cineva (35) .Dar este vorba de renunarea la fundamentarea "raional" a moralei i de fapt, n special pentru cel care nu se bucur de autonomie moral (embrion, fetus, muribund) cci liberalismul etic a sfrit prin a aluneca spre legitimizarea violenei i a legii celui mai puternic. (36)

Modelul pragmatico-utilitarist Calea oarb a non-cognitivismului, slbiciunea intrinsec a subiectivismului pe plan social, au condus la o recuperare a intersubiectivitii pe plan pragmatic. Pentru a gsi un punct de ntlnire care s nu nege fundamentarea individualist a normei morale se recurge la elaborarea unor formule de "etic public", foarte rspndit n rile anglosaxone, care sfrete prin a fi un fel de subiectivism al majoritii.

Pag. 39/ 280

Numitorul comun al acestor direcii de gndire este refuzul metafizicii i lipsa de ncredere n aceast gndire, n posibilitatea ei de a ajunge la un adevr universal, i, deci, la o norm eficace pentru toi pe plan moral. Principiul de baz este calculul consecinelor aciunii pe baza raportului cost\beneficiu. Trebuie s spunem imediat c acest raport are valabilitate cnd este raportat la aceeai valoare i la aceeai persoan n sens omogen i subordonat, adic, atunci cnd nu este considerat un principiu ultim, ci un factor de evaluare ce se refer la persoana uman i la valorile ei. Acest principiu este folosit n mod eficace cnd este aplicat de exemplu de chirurg sau de medic n vederea unei decizii privind alegerea terapiei, care este apreciat just lundu-se n consideraie neajunsurile (mai bine zis "riscurile") i beneficiile posibile pentru viaa i sntatea pacientului. Dar un astfel de principiu nu poate fi folosit n manier ultimativ i fundamentat "cntrind" benficiile, ce nu sunt omogene ntre ele, atunci cnd se confrunt costurile n bani i valoarea unei viei omeneti. Multe formule folosite n domeniul medical i sugerate pentru evaluarea deciziilor terapeutice sau folosirea resurselor economice, sfresc prin a cpta un caracter utilitarist. Vechiul utilitarism din perioada empirismului lui Hume reducea calculul costuri\beneficii la evaluarea plcut\neplcut pentru fiecare subiect. Neoutilitarismul se inspir din Bentham i Mill i poate fi rezumat la un triplu precept: maximizarea plcerii, minimizarea durerii i mrirea sferei de liberti personale pentru un numr ct mai mare de persoane (37) . Pe aceti parametri este elaborat conceptul de "calitate a vieii " (quality of life) pe care unii l opun conceptului de sacralitate a vieii. Calitatea vieii este evaluat tocmai n raport cu minimizarea durerii i adesea a costurilor economice. S-au propus diverse formule inspirate din utilitarismul "dur" sau din utilitarismul mai "blnd", pentru a evalua eficacitatea i utilitatea tratamentelor sau chiar avantajul folosirii fondurilor economice pentru tratarea anumitor boli: ACB (analiz costuri\beneficii); ACE (analiz costruri\eficien); QALY (quality-adjusted life years), toate acestea sunt formule care sfresc, n special ultima, prin a include printre factorii decisivi n intervenia terapeutic i n acordarea de resurse n domeniul sanitar, n funcie de costul tratamentelor, factorii economici i chiar recuperarea productivitii de ctre pacient. Aceste formule- ca multe altele inventate pentru fiecare categorie de pacient - nounscut cu malformaii, bolnav de tumor - punnd fa n fa factori ce nu sunt omogeni ( sntate i productivitate; terapie i disponibilitate de fonduri) sfresc prin decretarea unui refuz a terapiilor sau a acordrii de asisten n numele lipsei de productivitate a cheltuielilor sau al unui concept de calitate de via bazat doar pe luarea n consideraie a unor factori biologici sau economici. Pentru moderarea utilitarismului unui astfel de act, s-a ncercat introducerea unor reguli de beneficien mai ampl, cum ar fi conceptul echitii sau a asistenei minime (38) , mblnzind utilitarismul actului prin utilitarismul normei. Regulile de "echitate", de
Pag. 40/ 280

"extensie social a utilitii" sau " calculul fericirii sociale", de "etic minim" nu pot anula o situaie de relativism i de absen al unui fundament realist al normei. Trebuie subliniat extrema dificultate de a opera un calcul de conciliere ntre interesul privat i cel social pe planul empiric i pragmatic al fericirii. Pe acest teren al cutrii fericirii i al calitii vieii unii autori ajung la reducerea categoriei de persoan la cea de fiin care simte, ntruct doar aceasta este capabil s simt plcere sau durere. Consecinele sunt:"a. lipsa de consideraie pentru protejarea intereselor indivizilor "insensibili", sau care nu sunt dotai cu facultatea senzitiv (cum ar fi embrionii, cel puin pn la stadiul formrii structurii nervoase, indivizii n com vegetativ, etc;) b. justificarea eliminrii indivizilor care sufer i pentru care suferina excede (sau se prevede c se va ntmpla aa), plcerea; de asemenea, justificarea eliminrii indivizilor care provoac n alii din punct de vedere cantitativ mai mult durere dect bucurie (handicapaii, fetuii malformai, muribunzii, etc.); c. justificarea unor intervenii chiar suprimative asupra vieii umane cu singura condiie de a se evita suferina ( permiterea avortului, chiar n stadii avansate de gestaie , numai prin practici nedureroase pentru fetus) (39) . Dac pe de o parte, utilitarismul exclude respectul fa de unele fiine umane, pe de alt parte, n mod paradoxal, ajunge la o echivalare ntre animale i fiine umane pe baza capacitii de "a simi" , deci ,de a percepe plcerea i durerea. Rmnem deci ntr-un orizont utilitarist n care nu se precizeaz utilitatea "cui" trebuie urmrit i n virtutea "crui fapt", sau, mai bine zis, se dovedete c viaa uman este considerat n funcie de prezena\absena suferinei i pe baza criteriilor economiciste ale productivitii sau neproductivitii cheltuielilor. O direcie de etic public, analoag prin diferite aspecte ( dei exist i multe divergene) utilitarismului, este contractualismul, bazat i el pe criteriul acordului intersubiectiv stipulat de comunitatea etic i, deci, de cei care au capacitatea i facultatea de a decide. Expresia acestei direcii este gndirea lui H.T.Engelhardt n lucrarea sa The Foundations of bioethics (40) la care ne-am referit n primul capitol. Consensul social al "comunitii etice" justific la acest gnditor desconsiderarea celor care nu fac parte nc din comunitate (embrioni, fetui i copii) ale cror drepturi ar depinde oricum de aduli, i, n fond, nu sunt considerai persoane.Astfel ajung s fie considerate " c nu ar mai fi persoane" cei care nu sunt inserai social cum ar fi bolnavii fr o relaie social sau demenii irecuperabili. In definitiv, concepia persoanei umane sfrete prin a fi o concepie sociologic. In cadrul acestei prezentri a eticii intersubiective trebuie menionate curentele de gndire care se bazeaz pe fenomenologia i etica comunicrii. Etica fenomenologic prezint, n special prin M. Scheler i N. Hartmann, o deschidere ctre valorile etice, deschidere definit "intenional" i "intuitiv ": valorile etice sunt fundamentate la nivel emotiv (divinul n omul lui Scheler) i "religios". Se afirm, deci, posibilitatea formrii care vrea s fie concret; totui pe un teren care rmne relativizat subiectivitii emoionale i deci nu poate pretinde o validitate universal. Orizontul rmne un orizont social, greu de formulat.

Pag. 41/ 280

i teoria "eticii formale a bunurilor" formulat de D. Gracia reintr n aceast panoram fenomenologic, pentru c afirm exigena formal i universal a valorilor, deoarece cunoaterea nsi a realitii suscit n contiin sensul realitilor ca valori, dar aceast exigen formal se realizeaz prin acte de evaluare sau valorificare care sunt subiective i dictate de circumstane. Ca exigen, deci, morala este fundamentat n sens raional i universal, dar ca opiune concret este dictat de evaluarea subiectiv. (41) i tentativa de a depi subiectivismul alegerilor concrete prin cutarea unui acord "procedural" de tip social prin adoptarea de norme admise, ca "egalitarismul", sau introducerea de concepte corective precum "observatorul ideal", " minimum etic" sau "postulatul de echiprobabilitate, sunt proceduri cu caracter artificial care nu reuesc s depeasc orizontul subiectivitii i pe cel al intersubiectivitii. (42) Teoria comunicrii care este propus n spaiul cultural german de K.O.Apel i J. Habermas, aeaz la baza consensului social comunicarea care ar trebui s permit , pe de o parte depirea "raiunii calculant" a utilitarismului, iar pe de alt parte, ar trebui s ofere posibilitatea consensului privind coninuturile i destinatarii valorilor(43) . Trebuie s recunoatem c unele valori sunt implicite comunicrii nsi, cum ar fi veridicitatea, respectul opiniei celuilalt, respectul libertii de opinie i expresie, dar acestea sunt valori care preced i pregtesc fondarea unei norme. Acest principiu fundamental (Groundnorm) elaborat de acest curent, potrivit cruia normele ce trebuie justificate trebuie s reuneasc consensul privind consecinele lor previzibile asupra tuturor celor interesai" risc s subordonoze valabilitatea normei consensului i s nu poat preciza cine sunt cei interesai. O orientare care mi se pare a fi inclus n orizontul eticii publice, n care se afirm necesitatea unor principii morale, fiind incert justificarea lor, este reprezentat de numitul principialism teoretizat de Beauchamp i Childress. (44) Cunoscutele principii (beneficien, nevtmare, dreptate) care au relevana lor dac sunt luate n consideraie, separat i mpreun, intrnd desigur n evaluarea interveniei n cadrul biomedico-asistenial, necesit la rndul lor o fundamentare. Rmne de precizat ce nseamn bine sau ru pentru un pacient (de ex. pentru un nou- nscut cu multiple i grave malformaii: este bine s fie asistat sau trebuie lsat s moar?) i, apoi, este necesar ca ntre acest principii s fie stabilit o ierarhie, mai ales ntre principiul de autonomie i cel al beneficienei: primul trebuie subordonat celui de al doilea, altfel nu este garantat autonomia subiectelor, mai ales cnd bolnavul nu este capabil s exercite o autodeterminare sau cnd autonomia medicului i al pacientului ar contrasta. Pentru o conciliere a principiului autonomiei cu principiul beneficienei trebuie gsit un punct de ntlnire real n cercetarea adevratului bine al persoanei. (45) Vom relua aceast discuie ( pe care acum doar am schiat-o) n capitolul dedicat principiilor bioeticii. La fel de evaziv se prezint discuia privind "deontologia prima facie" (46) Conform acestei abordri nu se dau ndatoriri, mereu i oricum valabile, ci doar ndatoriri care sunt valabile (prima facie) cum am spune n principiu, dar concret, n aplicarea lor astfel de principii admit excepii i conflicte crora nu le poate fi dat o soluie omogen i sigur. Noi ne gndim c dac nu se vrea proclamarea relativismului
Pag. 42/ 280

alegerilor concrete, sub vlul proclamrii principiului care are o valoare formal, trebuie cutate obligaia i necesitatea de a clarifica i rezolva conflictele compunnd n mod ierarhic i armonios valorile din joc, eliminnd conflictualitile: tiina etic i exerciiul virtuilor etice capt semnificaie prin aceast argumentaie.

Modelul personalist Modelul pe care-l considerm indicat pentru rezolvarea antinomiilor modelelor precedente i n acelai timp pentru stabilirea obiectivitii valorilor i normelor este modelul personalist. Trebuie s lmurim imediat c din punct de vedere istoric se poate vorbi de personalism ca avnd cel puin o tripl semnificaie sau subliniind cele trei semnificaii; personalismul relaional, personalismul hermeneutic, personalismul ontologic.(47) . In ce privete semnificaia relaional-comunicativ , ea este subliniat mai ales de valoarea subiectivitii i a relaiei intersubiective, aa cum am vzut la Apel i Habermas; n accepiunea hermeneutic este subliniat rolul contiinei subiective n interpretarea realitii -aceasta ne amintete de Gadamer - dup propria "prenelegere"; semnificaia ontologic , fr a nega relevana subiectivitii relaionale i a contiinei, subliniaz faptul c la baza obiectivitii se afl o existen i o esen format din unitatea corp-spirit. Persoana este neleas ca ens subsistens ratione praeditum sau, dup cum o definete Boezio, rationalis naturae individua substantia. In om personalitatea subsist n individualitatea constituit dintr-un corp nsufleit i structurat de un spirit.
(48)

Tradiia personalist i are originile n raiunea nsi a omului i n inima libertii sale: omul este persoan pentru c este singura fiin n care viaa este capabil de "reflecie" asupra ei , de autodeterminare; este singura fiin care are capacitatea de a nelege i a descoperi sensul lucrurilor i de a da sens expresiilor sale i limbajului contient. Raiunea, libertatea i contiina reprezint, pentru a ne exprima ca Popper, o "creaie emergent" (49) care nu poate fi redus la fluxul legilor cosmice i evoluioniste. Aceasta, graie unui suflet spiritual care informeaz i d via realitii sale corporale de care corpul este dominat i structurat. Eul nu poate fi redus la cifr, numr, atom, celule, neuron. Homme neuronal, de care vorbete Changeaux, nu cuprinde omul ntreg, ci are nevoie de o minte care structureaz creierul, aa cum are nevoie de un suflet spiritual care structureaz, conduce i nsufleete corpul su. Distana ontologic i axiologic care separ persoana uman de animal, nu se poate compara cu cea care separ planta de reptil sau piatra de plant. In orice om, n orice persoan uman, lumea ntreag se repet i capt sens, dar cosmosul este n acelai timp traversat i depit. In fiecare om se afl nchis sensul universului i valoarea umanitii: persoana uman este o unitate, un ntreg i nu o parte dintr-un ntreg. Societatea nsi are ca punct de referin persoana uman, persoana este scop i sorginte pentru societate. Revelaia cretin, prin adevrul Creaiei - Creaia este
Pag. 43/ 280

chiar o concluzie raional ntre anumite limite - al Mntuirii i al comuniunii omului cu Dumnezeu, confer acestei viziuni personaliste o deschidere de orizonturi i valori care atinge divinul. Omul - fiecare om n parte - pentru credincios este imaginea lui Dumnezeu, fiul lui Dumnezeu, fratele lui Cristos. Dar n faa oricrei reflecii raionale chiar i laice, persoana uman se prezint ca un punct de referin, un scop i nu un mijloc, ca realitate transcendent pentru economie, drept i chiar pentru istorie. Nu trebuie s v gndii c n discuia despre etica medical sau bioetic, aceste introduceri de ordin filozofic sunt pure abstracii, pentru c att etica ct i medicina au ca destinaie omul i acesta trebuie considerat n totalitatea valorii sale. Din momentul conceperii pn la moarte, n orice situaie de suferin sau sntate, persoana uman este punctul de referin i msura ntre permis i nepermis. Personalismul la care ne referim nu trebuie confundat cu individualismul subiectivist, concepie n care este subliniat aproape exclusiv ca proprie persoanei capacitatea de autodecizie i de opiune; aceasta este o optic foarte rspndit n lumea protestant i existenialist i este influent i n curente teologice americane. Personalismul clasic de tip realist i tomist, fr a nega aceast component existenial, sau capacitate de alegere n care se afl destinul i drama persoanei, vrea s afirme n mod prioritar i un statut obiectiv i existenial (ontologic) al persoanei. Persoana este nainte de toate un corp spiritualizat, un spirit ntrupat, care are valoare pentru ceea ce este i nu numai pentru alegerile pe care le face. Dimpotriv, n fiecare alegere persoana angajeaz ceea ce ea este, existena i esena ei, corpul i spiritul ei; n fiecare alegere exist nu numai exerciiul opiunii, capacitatea de a alege, ci i un context al alegerii: un scop, mijloace, valori. Personalismul realist vede n persoan o unitate, cum este denumit n mod frecvent, unitotalitatea corpului i spiritului care reprezint valoarea ei obiectiv, n care subiectivitatea greete, i nu poate s nu fie aa, nici n privina propriei persoane, nici fa de alii. Persoana uman i valorile ei nu pot fi topite sau lichefiate ntr-o serie de alegeri, fr o sorginte din care opiunile izvorsc i fr coninuturile de valoare pe care le exprim. Aspectul obiectiv i aspectul subiectiv al persoanei se atrag i se implic ntr-o etic personalist. Valoarea etic a uni act va trebui considerat sub profil subiectiv de intenionalitate, dar va trebui considerat i n coninutul obiectiv i n consecinele sale. Legea moral natural care ndeamn orice contiin s fac binele i s evite rul se concretizeaz de aceea n respectul fa de persoan, n toat plintatea valorilor sale, n esena i demnitatea sa ontologic. Acest lucru este valabil pentru toate domeniile comportamentului etic ca i pentru bioetic. Dac un chirurg nu ar acorda n mod voluntar atenie ntr-o interveie dificil i cu risc, n urma creia persoana respectiv ar deceda, n mod subiectiv acest lucru ar putea s nu-i fie imputat, dar obiectivitatea pierderii unei viei omeneti rmne un fapt care trebuie s-l determine pe chirurg s ncerce s nu repete acea lips de atenie. In momentul aprecierii intime a aciunii prevaleaz evaluarea subiectiv, dar n momentul normativ i deontologic prevaleaz valoarea obiectiv care trebuie s
Pag. 44/ 280

conformeze atitudinea subiectiv. Certitudinea va trebui s caute tot mai mult adevrul. In perspectiva personalist poate fi inclus un argument ntlnit la unii gnditori de origine anglosaxon care tinde s reevalueze "etica virtuilor", opus, sau oricum prioritar fa de "etica principiilor" (50) . Suntem convini c nu numai momentul aplicrii judecii etice cere clare capaciti dobndite pentru a ntruchipa valorile, ci aceeai sensibilitate la sensul i valoarea persoanei care se nate dintr-o obinuin a contiinei inspirat de virtute. Totui, innd cont de modelul personalist, este necesar o integrare ntre momentul clarificrii i stabilirea valorilor i normelor i momentul aplicrii lor corecte i coerente. Ne vom referi mai ncolo la rolul virtuilor cardinale n aciunea etic. Dar nu trebuie s credem c cele dou momente se pot separa cci astfel conceptul nsui de virtute i aciune virtuoas ar putea rezulta lipsite de fundament.

Metoda de cercetare n bioetic Din cele expuse despre bioetica personalist este uor de neles c metoda de cercetare i chiar de predare a bioeticii nu poate fi o metod inductiv (normele ar trebui elaborate n funcie de observarea faptelor biologice sau sociologice), dar nici o metod deductiv (din principii se deduce norma de comportament imediat) (51). Este necesar s propunem o metod, pe care o numim triunghiular, o abordare cu trei puncte de racord. In primul rnd trebuie expus faptul biomedic n consistena i exactitatea sa dovedite n mod tiinific, de ex. posibilitatea de a se realiza recombinarea ADN sau fecundarea uman in vitro i acesta constituie punctul A al triunghiului. Dup examinarea acestui punct trebuie s trecem la aprofundarea semnificaiei antropologice, adic a acelor valori care sunt legate de viaa, integritatea i demnitatea persoanei umane; acesta este punctul B, punctul de cea mai filozofic sintez. In funcie de acest examen se vor putea determina valorile care trebuie s fie protejate i normele ce vor trebui oferite agenilor pe plan individual i social: principii i norme de conduit ce vor fi raportate acestui centru care este constituit din valoare-persoan i din valorile care n persoan sunt armonizate ntr-o ierarhie ( via, sntate, rspundere personal, etc.) (52) Rezolvarea acestor probleme etice va trebui cutat n raport cu concepiile i valorile de fond ale persoanei umane: n acest punct se face apel la filozofia omului n ntregul lui. Acesta este punctul C al metodei noastre triunghiulare. (53) Confruntarea cu alte soluii propuse de alte curente de gndire va trebui s fie nsoit, pe ct posibil, de justificarea soluiilor propuse. Confruntarea cu antropologia de referin se impune, deci, n manier dinamic i constant: descoperirile tiinifice i aplicaiile tehnologce deschid n continuu noi

Pag. 45/ 280

posibiliti i ofer noi cuceriri, iar aceast evoluie se repercuteaz asupra evoluiei sociale i a adecvrii juridice a societii. Antropologia ofer un criteriu discriminant ntre ceea ce este posibil din punct de vedere tehnic i tiinific i ceea ce este legal din punct de vedere etic; ea ofer i un criteriu de evaluare ntre ceea ce este stabilit legal de majoritile politice i ceea ce este permis i profitabil pentru binele omului. Este normal ca din acest dialog "triunghiular" (biologie-antropologie-etic) antropologia s rmn cea solicitat i mbogit, dar este n acelai timp necesar ca ea s ofere criterii i valori care s nu poat fi nclcate i mortificate, ntruct reprezint motivul nsui al teologiei progresului tiinific i al societii. Valorile fundamentale ale persoanei vor trebui s fie protejate nu numai din punct de vedere moral, dar i legal: sunt aa-zisele valori ale omului asupra crora curile internaionale i constituiile naionale trebuie s se pronune. Aici se pune problema raportului dintre etic i drept, dintre lege moral i lege civil. (54)

Legea moral i legea civil Dezbaterea filozofic secular privind raportul dintre legea civil i legea moral constituie astzi elementul substanial al provocrilor democraiilor occidentale. Sfntul Toma a relevat deja c nu ntreaga sfer moral poate fi acoperit de drept; de altfel legea nu poate crea morala, ci doar s-i recunoasc argumentele. Nu trebuie s se doreasc, deci, un stat etic, care s fie format din bine i ru. Totui, anumite valori fundamentale, necesare i indispensabile care s garanteze binele comun, trebuie s fie aprate de lege, iar atunci cnd legea nu protejeaz un bine esenial pentru convieuirea i binele comun (cum este cazul legilor care permit avortul), legea nu este lege, trebuie s fie schimbat i poate face obiectul "respingerii din motive de contiin". Binele fundamental al vieii fiecruia, nscut sau pe cale s se nasc, familia, asistena medical indispensabil constituie valori etice fundamentale pentru aprarea binelui comun , cci nu de " minimum etic" este vorba aici, ci de "binele comun" care trebuie aprat, n avantajul tuturor. In societatea pluralist contemporan, mai ales n urma afirmrii gndirii bioetice i a problemelor pe care ea le ridic n cadrul legii, se manifest n mod tot mai evident necesitatea de a aduce la lumin fundamentele axiologice ale dreptului, pentru a face sigure i explicite valorile inviolabile ale omului care, consacrate de lege, trebuie s orienteze comportamentul uman n opiunile morale legate de tiinele vieii i ale sntii. In cultura dominant, sciziunea dintre binomul adevr-libertate ngreuneaz tot mai mult aprarea efectiv a vieii umane de ctre administraia public, manifestndu-

Pag. 46/ 280

se, n mod paradoxal, mici forme de tiranie prin care un grup de oameni poate decide destinul unui numr mare de oameni. De mult timp deja, legile privind avortul voluntar, n vigoare n multe ri occidentale au transformat n mod paradoxal conceptul de "delict" n cel de "drept", legitimnd prevaricaiunea celor tari asupra vieii celor slabi i asupra inocenilor. (55) Aceast situaie juridic confuz, n care valoarea vieii umane urc i coboar pe o scar, (56) ca orice interes subiectiv, nu este dect rezultatul relativismului etic i al pozitivismului juridic, care au transformat teoria distinciei ntre drept i moral n teoria separrii radicale a celor doi termeni. Astfel, n actuala dezbatere juridic se aude vorbindu-se des de amoralitatea dreptului (57), poziie care n ultim instan, conduce la un drept care face abstracie de orice criteriu de dreptate (58) i bine comun. Mai muli autori propun chiar teoriile minimalismului etic , care acord spaiu moralei, n limitele n care aceasta recunoate primatul absolut al dreptului i se modeleaz pe principiile juridice universal acceptate i consacrate n Declaraiile internaionale ale drepturilor omului. In caz c acest lucru nu se ntmpl, morala este abandonat imaginaiei unui grup de indivizi i deligitimat la nivel colectiv. (59) O parte a doctrinei ncearc s afirme c dreptul nu ar depinde n nici un fel de adevr, ci de actul de voin normativ a celui care guverneaz (pozitivismul juridic) .
(60)

Efectele unei astfel de abordri se repercuteaz grav att asupra cadrului juridic, ct i asupra sistemului politic. Pe de o parte, dreptul este golit de coninutul su etic i n loc s conduc la gsirea adevrului pentru realizarea binelui comun, este redus la un simplu mecanism procedural de cutare a consensului. Pe de alt parte, sistemul democratic, n loc s fie un "instrument" al aprrii drepturilor fiecrui individ, n orice faz i condiie a existenei sale, devine "scopul" ce trebuie urmrit pentru salvgardarea intereselor majoritii. In realitate, aa cum au afirmat voci autorizate ale doctrinei (61), conceptul modern de democraie este caracterizat nu att de mecanismele sale formale, cum se ntmpla n cazul modelului secolului XIX, ct mai ales de exagerarea privind respectul drepturilor individuale i aprarea demnitii persoanei umane. Este ceea ce caracterizeaz statul de drept, n care puterea de guvernare este limitat de legile puse n sprijinul individului, consacrate n dispoziiile de principiu ale Constituiei , de care nici mcar majoritile la putere nu pot dispune. O democraie autentic, deci, este esenial i valoarea ei "rezist sau se prbuete mpreun cu valorile pe care ea le reprezint i le promoveaz: fundamentale i de nenclcat sunt, desigur, demnitatea fiecrei persoane umane, respectarea drepturilor sale intangibile i inalienabile, precum i asumarea binelui comun ca scop i criteriu care regleaz viaa politic. [...] Este, deci, imperios necesar, pentru viitorul societii i dezvoltarea unei democraii sntoase, descoperirea valorilor umane i morale eseniale i native, care izvorsc din adevrul nsui al fiinei umane
Pag. 47/ 280

i exprim i apr demnitatea persoanei; valori, pe care, de altfel, nici un individ, nici o majoritate i nici un stat nu le vor putea vreodat crea, modifica sau distruge, ci vor trebui s le recunoasc, s le respecte i s le promoveze." (63) n lumea juridic, ntr-adevr, se percepe deja de ctva timp necesitatea de a aduce la lumin argumentul etico-axiologic al dreptului, n cutarea nu att a originilor sale, ct mai ales a fundamentelor sale, prin recuperarea acelor valori obiective i universale care o sprijin normativ i care se bazeaz pe structura ontologic a omului care este persoan.(64) Deci, este obligaia Constituiilor s apere valorile fundamentale indispensabile pentru a garanta o convieuire civil ordonat i chiar pentru supravieuirea vieii sociale. Legislatorului nu i se cere s creeze, ci s interpreteze exigenele omului n societate, n cutarea nu att a consensului, ct mai ales a legii morale obiective, care "nscris n inima fiecrui om, constituie un punct de referin normativ al legii civile" (65) Numai pe baza acestor premise, dreptul i poate regsi funcia intrinsec, la adpost de pericolele relativismului etic, care prea des n istorie a permis justificarea opiunilor abuzive ale puterii politice i a fcut s coincid dreptatea i libertatea cu autoritarismul i arbitrajul, mai ales n privina celor mai slabi. De aceea, Magisteriul Bisericii catolice, n enciclica Evanghelium Vitae, face apel n mod expres la legislatori s respecte "adevrul dreptului", invitndu-i s spun un curajos "nu" oricrei violene i abuz contra vieii umane.

Note
1. Obieciuni de acest fel au fost avansate chiar i n reviste de nivel tiinific, precum Rivista italiana di Medicina legale. A se vedea de ex, G. Canepa, Bioetica e deontologia medica: aspetti problematici e conflittuali, "Rivista italiana di Medicina legale", 1990, 1, pp. 3-6. 2. J. Bernard, De la biologie a l'thique, Paris 1990 3. Ibi, p. 22 3. Spinsanti (sub ngrijirea), Documenti di deontologia...pp 37-43 4. Ibi, pp. 166-188 5. Potter, Bioethics: bridge... 6. Jonas, Das Prinzip Verantwortung. 7. R. Dulbecco, Ingegneri della vita, Milano 1988; E. Sgreccia, Storia della bioetica e la sua giuustificazione epistemologica, n Aa. Vv., La storia della medicina nella societa e nella cultura

Pag. 48/ 280

contemporanea, (Documentele Congresului Internaional, Istituto di Studi politici S. Pio V, Frascati 21-30 iunie 1991), Roma: Apes 1992, pp. 69-84. 9. Sgreccia-Mele (sub ngrijirea), Ingegneria genetica e biotecnologie..., Milano 1991. 10. Asupra acestui subiect a se vedea capitolul referitor la ingineria genetic, din acest volum, iar printre ultimele documente cel al Comitetului Naional pentru bioetic, Terapia genica, cu o ampl bibliografie. 11. Sgreccia-Mele (sub ngrijirea), Ingegneria genetica e biotecnologie... pp. 131-166. 12. A se vedea, de ex. USA, President's Commission...; Parlamentul european, Risolutione (doc. AO327-88) sui problemi etici e giuridici della manipolazione genetica, 16. 3. 1990. Pentru o bibliografie mai ampl i pentru o documentare a se vedea Serra-Sgreccia-Di Pietro, Nuova genetica...pp. 311-318. 13. M. Serres n prefaa la volumul lui J. Testart, L'oeuf transparent, Paris 1986 (trad. It. L'uovo trasparente, Milano 1988). 14. R. Nozick, Spiegazioni filosofiche, Milano 1987, p. 447. 15. Dulbecco, Ingegneri della vita, pp. 13-14. 16. R. Nozick, Spiegazioni filosofiche, Milano 1987, p. 447. 15. Dulbecco, Ingegneri della vita, pp. 13-14. 16. E. Sgreccia, La risposta nella trascendenza, n J. Jacobelli (sub ngrijirea), Scienza ed etica: quali limiti?, Roma 1990, pp. 163-173. 17. J. Ladriere, I rischi della razionalita, Torino 1978; E. Agazzi, Il bene, il male e la scienza, Milano 1992; E. Sgreccia, Il progresso scientifico...< Bompiani, Bioetica in Italia, pp.187220. 18. K. Jaspers, Der Arzt im technischen Zeilalter, Mnchen 1986 (trad. It. Il medico nell'eta tecnologica, Milano 1991); Reale-Antiseri, Il pensiero occidentale...,III, pp. 457-462. 19. Ibi, pp. 707-779. 20 S. Vanni Rovighi, Elementi di filosofia, III, Brescia 1963, pp. 189-269 21. L. Delgado, Antropologia medica, Milano 1991; Jaspers, Der Arzt...;J. Vedrinne, thique et professions de sant, "Mdecine et Hygiene", 1984, II, pp. 1171-1173; M. Vidal, tica de la actividad cientfico-tcnica, "Moralia", 1983, 4, pp. 419-443; L. Villa, Medicina oggi. Aspetii di ordine scientifico, filosofico, etico-sociale, Padova 1980; E.D. Pellegrino-D.C. Thomasma, For the patient's good... 22. Gracia, Fundamentos de biotica, pp. 199-311 U. Scarpelli, La bioetica... 24. Semnalm n aceast privin: M.A. Grodin (ed), Meta Medical Ethics: The Philosophical Foundation of Bioethics, Dordrecht 1995; K.D. Clouser, B. Gert, A Critique of Principialism, Journal of Medicine and Philosophy, 1990 (15), pp. 219-236; E. Pellegrino, D. Thomasma, Viertues in Medical Practice, Oxford University Press, New York 1993; A. Jonsen, Casuistry as Methodology and Clinical Ethics, Teoretical medicine, 1991 (12), pp. 295-307; A. Carse, The Voice of Care: Implications for Bioethical Education, Journal of Medicine and Philosophy Press, Philadelphia 1992. 25 Gracia, Fundamentos de biotica, pp. 315-388; L. Palazzani-E. Sgreccia, Il dibattito attuale sulla fondazione in bioetica, "Medicina e Morale", 1992, 5, pp. 847-870.

Pag. 49/ 280

26. Palazzani-Sgreccia, Il dibattito...p. 849. 27. Sgreccia, Manuale di bioetica, I...,pp. 42-48. 28. Palazzani-Sgreccia, Il dibattito... 29. P. Zecchinato, Giustificare la morale, Trento 1990. Asupra congnitivismului i a legii lui Hume a se vedea: G. Carcaterra, Il problema della fallacia naturalistica. La derivazione del dover essere dall'essere, Milano 1969; U. Scarpelli, Etica sensa verita, Bologna 1982; F.E. Oppenheim, Non cognitivismo, razionalita e relativismo, "Rivista di Filosofia", 1987, 78, pp. 17-29. 30. J. Maritain, Neuf leons sur les notions premieres de la philosophie morale, Paris 1951 (trad. It. Nove lezioni sulle prime nozioni della filosofia morale, Milano 1979); Vanni Rovighi, Elementi di filosofia, III; Tommaso d'Aquino (San), Summa Theologiae, I-II, q. 55, ad 3, Bologna 1984; A. Da Re, L'etica tra felicita e dovere. L'attuale dibattito sulla filosofia pratica, Bologna 1986. 31. Maritain, Neuf leons...pp. 97-109. 32. E. Sgreccia, Scienza, medicina, etica, n Serra-Neri (sub ngrijirea), Nuova genetica...pp. 7-11. 33. Orientrii subiectivist-decizioniste i poate fi trimis gndirea lui H. Kelsen i K. Popper, iar n Italia acest curent este prezent n gndirea lui Scarpelli. La fel emotivismul lui A.J. Ayer i C.L. Stevenson. La fel, existenialismul nihilist al lui J.P. Sartre i libertarismul lui H. Marcuse tremin prin confluena cu acest curent de gndire. Cfr. Reale-Antiseri, Storia del pensiero occidentale..., III, pp. 508-779. 34. H. Marcuse, Eros e civilta, Torino 1968; Melchiorre V., Amore e matrimonio nel pensiero filosofico e teologico moderno, Milano 1976. 35. Scarpelli, La bioetica... 36. Critici la adresa decizionismului subiectivist i a "principiului de toleran" se regsesc i n mediul gndirii numite "laice".A se vedea de ex. M. Mori, I limiti dell'etica senza verita, "Biblioteca della Liberta", 1987, 99, pp. 67-76; S. Quinzio, Pereche la tolleranza non basta, ibi, pp. 77-81. Asupra acestor ieiri "antiliberale" ale liberalismului etic v. Schooyans, La drive totalitaire ...; V. Possenti, Le societa liberali al bivio, Torino 1991 37. J. Bentham, An introduction to the principles of moral and legislations, (1779), Londra 1970; J.J. Smart-B. Williams (eds), Utilitarianism for and against, Cambridge 1973; J.S. Mill, Utilitarianism (1781), New York 1974 (trad. It. L'utilitarismo, Bologna 1981); J.C. Harsanji, Rule utilitarianism and decision theory, "Erkenntnis", 1977, 11, pp. 25-53 (trad. It. Utilitarismo, Milano 1988); R. M. Hare, The language of morals, London 1952 (trad. It. , Il linguaggio della morale, Roma 1968); R. Brandt, Ethical theory, Englewood Cliffs 19599; Palazzani-Sgreccia, Il dibattito attuale... 38. Gracia, Fundamentos de biotica, pp. 276-281; G. Herranz, Scienze biomediche e qualita della vita, Vita e Pensiero, 1986, 6, pp. 415-424. 39. Palazzani-Sgreccia, Il dibattito attuale...p. 862. 40. Engelhardt jr., The Foundations of bioethics. 41. Gracia, Fundamentos de biotica, pp. 363-382 42. Pentru teoria observatorului real v. : R. M. Veatch, Medical ethics, Boston 1981; Hare, The language of morals; Id., Freedom and reason, Oxford 1963 (trad. It., Liberta e ragione, Milano 1971). Teoria "postulatului de equiprobabilitate" este formulat de Harsanji, Rule utilitarianism...Pentru teoria egalitarismului v. : J. Rawls, A theory of justice, Cambridge (Massachussets) 1971 (trad. It. Una teoria Pag. 50/ 280

della giustizia, Milano 1982). A se vedea o documentaie mai complet n lucrarea lui PalazzaniSgreccia, Il dibattito attuale... 43. Ne limitm doar la unele indicaii: K.O. Apel, Comunita e comunicazione, Torino 1977; J. Habermas, Teoria e prassi nella societa tecnologica, Bari 1978; Gracia, Fundamentos de biotica, pp. 558-591. 44. Beauchamp- Childress, Principles of biomedical ethics. 45. A se vedea lucida analiz a conflictului ntre aceste principii n lucrarea lui I. Carrasco de Paula , L'etica dell'intervento medico: il primato dell'interese del paziente, n E. Sgreccia-A.G. Spagnolo-M.L. Di Pietro (sub ngrijirea), L'assistenza al morente, (Atti del Congresso Internazionale: L'a. al m. 15-18.3.92), Vita e Pensiero, Milano 1994, pp. 333-342. 46. D. Ross, The right and the good, Oxford 1930. 47. A se vedea Viafora (sub ngrijirea), Vent'anni di bioetica, pp. 45-48. 48. Pentru o aprofundare a acestei viziuni se poate vedea: Vanni Rovighi, Elementi di filosofia, III; J. Hervada, Introduzione critica al diritto naturale, Milano 1990; S. Cotta, Giustificazione e obbligatorieta delle norme, Milano 1981; Maritain, Neuf leons...; A. Bausola, La cultura dell'indiferenza nell'orizzonte contemporaneo, "Synesis" 1991, 2/3, pp. 25-38. 49. K. popper-J.Eccles, L'io e il suo cervello, 3 voll., Roma 1982 50. L. Pallazani, Bioetica dei principi e bioetica delle virtu. Il dibattito attuale negli Stati Uniti, "Meedicina e Morale", 1992, I, pp. 59-86; E.D. Pellegrino, A philosophical source of medical morality, "Journal of Medicine and Philosophy", 1979, 4, I, pp. 1-7; Id., The caring ethics: the relationship of physician to patient, n A.H. Bishop-J.R. Scudder, Caring, curing, coping; nurse-physician-patient relationships, Alabama 1985, pp. 8-30; Id., Philosophical groundings for treating patient as a person: a commentary on Alasdair Maclntyre, n E.J. Cassel-M. Siegler (eds), Changing values in medicine, Frederick (MD) 1985, pp. 97-104; Id., Professional ethics: moral decline or paradigm shift?, "Religion and Intellectual Life", 1987, 4 (3), pp. 21-45; Id. Altruism vs. self-interest: ethical models for medical professions, "NYU Phisicians", 1988, 45, I, pp. 41-43; Id., Character, virtue and self-interest in the ethics of the professions, "The Journal of Contemporary Health Law and Policy", 1989, 5, pp. 53-73; Id., Trust and distrust in professional ethics, n E.D. Pellegrino-R.M. Veatch-J.Langan (eds.), Ethics, trust, and the professions: philosophical and cultural aspects, Washington (DC) 1991, pp. 69-89; Id. The virtuous physician and the ethics of medicine, pp. 69-89; Id., The virtuous physician and the ethics of medicine, n E.E. Shelp (ed.), Virtue and medicine. Explorations in the character of medicine, Dordrecht 1985, pp. 237-255; Pellegrinno-Thomasma, For the patient's good...De aceiai autori a se vedea i: A philosophical basis of medical practice. Toward a philosophy and ethic of the healing professions, New York 1981. 51. Asupra problemei metodei, care evident reflect viziunea antropologic ce a fost asumat, a se vedea amplul capitol al lui Gracia, Fundamentos de bioetica, pp. 395-503, unde repropune diferitele soluii istorico-filozofice i capitolul urmtor (pp. 527-575) unde expune problema "minimumului etic" sau a "eticii minimaliste". 52. A. Pessina, Personalismo e ricerca in bioetica, "Medicina e Morale" 1997, 3, pp. 443-459 53. Pentru un examen mai complet al temelor filozofiei morale n general, cfr. Vanni Rovighi, Elementi di filosofia, III, pp. 189-269. 54. Aa. Vv., Ordine morale e ordine giuridico. Rapporto e distinzione tra diritto e morale, Bologna 1985; P. Donati, Il contesto sociale della bioetica; il rapporto tra norme morali e norme di diritto positivo, n Aa. Vv., Bioetica: un'opzione per l'uomo, Milano 1988. Asupra temei raportului ntre bioetic i drept a se vedea F. D'Agostino, Il problema bioetica in una societa pluralistica, n Atti dell' 88 Congresso della Societa Italiana di Medicina Interna, Roma 1987; Id., Bioetica e diritto, "Medicina e Morale", 1993, 4, pp. 675-691. Pag. 51/ 280

55. Ioan Paul al II-lea, Evangelium Vitae, n. 11 56. Expresia este a lui D. Ross, The right and the good, Oxford 1930; The foundations of ethics, Oxford, 1939. 57. Expresia este ntrebuinat de A. Levi, Intorno ad un corollario del principio di socialita del diritto, n Scritti minori di filosofia del diritto, Padova I, 1957, p. 3, ntr-o critic a autorului la adresa naturalismului juridic. 58. H. Kelsen, La dottrina pura del diritto, Torino, 1966. El scrie: "Justiia este o exigen a moralei i raportul ntre moral i drept cuprinde raportul dintre justiie i drept". Autorul, ns, pornind de la o simpl distincie a dreptului de moral, ajunge la o total excludere a moralitii din cadrul dreptului, care astzi, n doctrin, cu greu se poate justifica. A se ine cont c, pornind de la Hobbes, pentru a ajunge apoi la doctrina pozitivismului juridic, dreptul este considerat un produs al voinei celui care guverneaz, pe cnd justiia este configurat sau ca un ideal etic sau ca un produs al legii pozitive". 59. F. D'Agostino, L'approccio morale al diritto, n Scritti in onore di Angelo Falzea, vol. I, Milano, 1991, p. 230. 60. Pe urmele cunoscutului postulat al lui Hobbes: "auctoritas non veritas, facit legem". 61. N. Blzquez, Biotica fundamental, Madrid, 1996; Aa.Vv. Ordine morale e ordine giuridico. Rapporto e distinzione tra diritto e morale (Atti Congresso Nazionale Teologi e moralisti, Roma, 24-27 aprile 1984), Bologna, 1984; A.Caprioli-L. Vaccaro (sub ngrijirea), Diritto morale e consenso sociale, Brescia, 1989. 62. Cosi D'Agostino, Per un'ermeneutica della "Evangelium Vitae": legge morale e legge civile, n "Bioetica", n. 3, 1995, p. 406 63. Evangelium Vitae, nn. 70 e 71. 64. Cotta S., Il diritto nell'esistenza, Milano, 1991, p. 194. Cosi scrie: "Calea cea mai direct pentru a demonstra obligativitatea unei reguli este de a-i arta conformitatea cu o valoare". 65. Evangelium Vitae, n. 70. Asupra acestui punct, este interesant contribuia lui J. Finnis., Legge naturale e diritti naturali, Torino, 1996, p. 304, ss. i a lui J. Hoffner, La dottrina sociale cristiana, Roma, 1979, pag. 57: "Coninutul majoritii legilor pozitive nu este stabilit de dreptul natural, ci ascult doar de o exigen universal a dreptului natural, adic a aceleia de a sluji binele comun. Acestea sunt cele mai multe legi din dreptul civil, procesual, penal..."

Pag. 52/ 280

CAPITOLUL AL TREILEA INTRODUCERE PRIVIND OMUL - BAZELE ANTROPOLOGIEI

VIA A I FORMELE EI ORIGINEA VIE II PRO I CONTRA EVOLU IONISMULUI IMPOTRIVA REDUC IONISMULUI ETICI ANTROPOCENTRICE I ETICI ANTI-ANTROPOCENTRICE UMANIZAREA MEDICINEI CORPUL I VALORILE SALE TRANSCENDEN A PERSOANEI PERSOANA, S N TATEA, BOALA CORPUL UMAN I COMERCIALIZAREA LUI DIC IONAR

Pag. 53/ 280

1. Viaa i formele ei Pentru a nelege subiectele pe care le abordm n acest Manual este necesar s vedem mai nti din punct de vedere filozofic ce este viaa n general i ce este viaa uman n particular. De la percepia i nelegerea realitii cosmice trebuie s ne concentrm progresiv atenia spre via, iar de la expansiunea divers a vieii n lume s ajungem la consideraii privind viaa omului. Fiina, viaa, omul sunt sfere ale realitii implicate n discuia noastr. In al doilea rnd va trebui s examinm greutatea specific i sensul altor noiuni: etica sau tiina valorilor, etica aplicat tiinei i practica biomedic. Nu putem ptrunde n fondul acestei duble abordri cu caracter preliminar i cu caracter filozofic (1) ; va trebui s ne mulumim, innd cont de exigenele acestui Manual, la a aminti doar concepte i idei fundamentale. Prima distincie care privete realitatea cosmic, n sensul calitativ i esenial, este cea dintre fiinele vii i cele care nu sunt vii. Caracteristica fiinei vii, din punct de vedere filozofic, este faptul c ea este capabil de o activitate care pleac de la subiectul viu i tinde s perfecioneze subiectul nsui: viaa este capacitate de aciune imanent. S lsm de o parte examinarea caracteristicilor fizice, chimice i biochimice ale fiinei vii i s ne oprim la analiza problemei din punct de vedere filozofic. Saltul calitativ i ireductibil al fenomenului "via" este deci capacitatea real a unei fiine de a fi cauz i scop al propriei aciuni: aceasta nseamn tocmai "aciune imanent". In primul grad al vieii, acela vegetativ, aceast aciune imanent nseamn o tripl capacitate: hrnire, dezvoltare i reproducere. In al doilea grad, cel al vieii senzitive, capacitilor vieii vegetative se audaug activitatea senzorial i prin ea capacitatea de autoreglare a propriei activiti. In cel de al treilea nivel, cel al vieii spirituale care l caracterizeaz pe om, apare capacitatea contiinei intelective i a libertii. Spre deosebire de mecanicism care ntre fiina vie i cea care nu nu este vie vede doar o diferen de grad i complexitate, vitalismul vede n cel care triete o diferen calitativ i substanial. Nu negm faptul c n fiina vie au loc procese i schimbri fizico-chimice, nici nu negm c alturi de acestea se afl un strat superior i paralel o entitate superioar numit "suflet" (vegetativ, senzitiv, intelectiv). Vitalismul, pe care noi l nelegem n versiunea de ilemorfism afirm c n fiina vie schimburile i procesele biochimice sunt conduse, informate i ghidate de un nou principiu unificator , prin care ntregul reglementeaz i determin prile i funciile lor. Deci, vieuitoarea are o unitate substanial i specific. Organismul fiinei vii poate fi considerat un enorm laborator chimic n miniatur unde au loc numeroase reacii, multe din ele foarte complexe, dar toate avnd acelai scop: meninerea individului.(2) Acest principiu unificator este sufletul fiinei vii. S ne referim pe scurt la aa-zisele trei regnuri ale vieii: viaa vegetativ, senzitiv, intelectiv. Distincia poate fi fcut din punct de vedere filozofic, pe baza a dou criterii:autonomia fiinei vii, superioritatea fiinei vii asupra lumii care nu este vie. Nivelul de autonomie i nivelul de superioritate difereniaz cele trei regnuri.

Pag. 54/ 280

La fiinele vii vegetale att scopul aciunii imanente ct i forma ei sunt determinate i nu opionale. Fiinele animale, prin viaa lor cognitivo-senzorial, aleg forma proprie de aciune pe baza formei cognitive (s se hrneasc cu iarb sau s fug de om n cazul iepurelui); Omul nu numai c alege execuia i forma de activitate, dar alege i scopul; scopul pentru care acioneaz este ales prin viaa intelectiv i liber. O astfel de alegere implic etica, din moment ce este liber. Viaa vegetativ, cea senzitiv i cea intelectiv, relev nivele de superioritate , nu numai de grad.

2. Originea vieii Intenia noastr n cadrul acestui Manual, nu este de a repropune integral discuia antropologic, despre originea vieii umane i despre istoria diferitelor forme de cultur uman, ci de a aminti acele puncte eseniale ale problemei antropologice care sunt conexe sau care au fost invocate n determinarea valorii vieii umane. Sub acest profil trebuie s amintim c problema felului n care a aprut viaa uman i a modului n care este ea organizat n uzanele i obiceiurile ei, nu se identific cu problema valorii ei, nici cu acel de ce , deci cu scopul ei. Biologia i etnologia ne descriu numai acel cum , filozofia pune ntrebarea de ce , adic scopul i valoarea. In cadrul eticii, mai precis a eticii normative, este deosebit de important i decisiv s se stabileasc dac elementul biologic al vieii umane, n originea i compoziia sa, formeaz omul complet sau dac, tocmai pentru c acest element este inserat i identificat ca natur cu ceva superior - spiritul su, scopul su -, el nu capt o nou dimensiune i dac nu trebuie apreciat nu numai n el nsui i n graniele materiale, ci trebuie citit, interpretat i transcendat n semnificaia sa global. Aceast lectur a realitii umane are, cum e logic, o importan fundamental i decisiv n toate problemele Bioeticii: chirurgul care face o incizie asupra unui organ sau a unei pri din organism, va trebui s cunoasc bine anatomia, fiziologia, patologia acelui organ, dar n acelai timp va trebui s fie contient c opereaz o persoan uman, care trebuie s fie considerat ca atare, s aib acceptul acesteia pentru intervenie i s se simt responsabil fa de ea. Procreaia uman, care d natere unui nou individ, trebuie descris ca un proces biologic, n care anatomia i fiziologia organismului sexual exprim ntreaga lor cazualitate, pentru c la aceasta particip ntregul organism al celor dou sexe cu bogia vital, care include resursele biochimice, neurologice, endocrine, etc., dar va trebui considerat i ca un act interpersonal, care include afeciune, libertate, responsabilitate, comuniune de persoane. Si exemplele pot continua pe toat ntinderea i aplicaiile Bioeticii. Bioetica nu va trebui s se limiteze la descrierea comportamentelor, al acelui cum, nici s se constituie ntr-o deducie de precepte din principii abstracte, ci va trebui s

Pag. 55/ 280

fie ca o "lectur" semnificativ i de apreciere a globalitii faptelor vitale i a interveniilor asupra vieii omului, n lumina totalitii valorilor sale. Nu am putea face o lectur bun i eficace a unei opere de art, de exemplu un tablou de Raffaello, dac ne-am limita la a spune ce tip de pnz a folosit, care a fost compoziia chimic a culorilor, cnd l-a pictat i ct ar cere pe el; ar trebui s ne ntrebm ce a vrut s exprime i cum a reuit s o fac i de ce opera este o creaie artistic i nu o simpl grafic. Aceast premis exemplificatoare era necesar, nainte de a aborda chestiunea originii vieii n general i a vieii umane n special, pentru c nu au lipsit cei care, n numele aa-zisei "generri spontane" sau "cazuale" a vieii (problema acelui "cum") iau negat specificitatea, valoarea de superioritate fa de realitatea anorganic; nu au lipsit nici cei care, n numele ipotezei transformismului i evoluionismului speciei, vii au neles s reduc diferenele ontologice i calitative dintre diferitele specii. Descrierea elementelor constitutive materiale ale vieii nu epuizeaz rspunsul la problema acelui "de ce", a cauzei, scopului i valorii fiecrei forme vitale. Eliminarea sau scoaterea discursului metafizic i etic din discursul biologic i ontologic ar comporta n definitiv nenelegerea biologiei nsi i mai ales ar comporta reducerea artificial a nelegerii bogiei realitii vitale. Considerm necesar totui s recapitulm i s reparcurgem termenii problematicii privind originea vieii, nainte de a aborda discuia despre valoarea sa.

3. Pro i contra evoluionismului Aceast problem este departe de a fi rezolvat, ea rmne o problem tiinific dac este gndit n termenii n care se obinuiete s fie pus, adic n sensul cercetrii cazualitii imediate i genezei fizice i materiale a vieii. Dar aceast incertitudine nu afecteaz problema filozofic i metafizic privind valoarea vieii. F. Redi (secolul XVII) i L. Spallanzani (secolul XVIII) au demonstrat c nu poate exista natere spontan a viermilor, a insectelor i a infuzorilor; Pasteur ( sec. XIX) a demonstrat c nici bacteriile nu apar n mod spontan. Dac exist ultravirui i dac sunt fiine vii, nu se poate stabili nc dac sunt generai n mod spontan. Dar chiar dac s-ar dovedi c naterea lor ar fi spontan, acest lucru nu ar afecta poziia celor care susin printr-un raionament filozofic sau metafizic, c viaa reprezint un fapt de "noutate" calitativ a fiinei i a realitii cosmice. Vitalismul, cu alte cuvinte, nu ar fi contrazis de teoria generrii spontane: va rmne de explicat n orice caz de ce la un moment dat, printr-un contact complex i multiple reacii din materia anorganic, spontan, s-a organizat viaa ca fenomen tipic i cu caracteristici. Si cnd spunem de ce nelegem, fie cauza eficient primar i ndeprtat, fie cauza final i ultim a vieii, a vieii umane n special. Aceeai observaie este valabil i pentru teoria transformismului sau a evoluionismului speciei.
Pag. 56/ 280

Dup cum se tie, transformismul, sau teoria evoluiei, conform creia speciile vii deriv una din alta, cele mai complexe din cele mai puin complexe prin transformare sau evoluie natural, constituie astzi o ipotez predominant. Aceast teorie este opus celei mai vechi, numit fixism , conform creia speciile care exist n acest moment sunt cele care existau la originea lumii; lui Linneo i se atribuie urmtoarea fraz: Tot numeramus species quot primum creavit Infinitum Ens. (3) De-a lungul secolelor s-au dezvoltat diverse teorii transformiste evoluioniste: - J.B. Lamark (Philosophie Zoologique, din 1809) : transformrile sunt induse n specie de ctre mediu din cauza folosirii sau nefolosirii anumitor organe; transformrile induse n indivizi sunt transmise generaiilor atunci cnd sunt comune celor dou sexe. - Darwin (Originea speciei, din 1859): principiul luptei pentru via i selecia natural. Lupta ar avea loc n cadrul speciei ntre diveri indivizi , de aceea mutaiile, s-ar datora cazualitii, n urma faptului c individul mai adaptat se afirm i se nmulete, cel mai puin adaptat dispare mpreun cu caracteristicile lui. - Neodarwinismul (4) ( A. Wiesemann 1817-1914, Saggio sulla ereditarieta e su questioni biologiche connesse -1892; U.De Vries 1848-1935),: se delimiteaz de teoriile lui Lamark i Darwin. Respinge influena mediului n modificarea caracterelor ereditare. Cauzele variaiilor ar trebui cutate n aa-numita germoplasm . Aceast gndire urmrete progresul cunoaterii tiinifice n cadrul geneticii (5) pentru a sprijini teoria evoluiei n dou puncte focale: posibilitatea generrii spontane i cea a evoluiei formelor i speciilor vieii. (6) - Mecanicism: unii gnditori ajung s dea o interpretare de acest gen,mergnd pe calea deschis de descoperirile privind ADN i ARN ( L. Pauling, F. Crick, J. Watson), posibila lor sintez in vitro (S. Ochoa n 1955 pentru ARN i n 1956 A.Koruberg pentru ADN (7) i funcionarea lor. Aceast interpretare, reducionist pentru unii, este susinut i de descoperirea celui de " al doilea cod genetic" (8 ) . Dar la acest punct trebuie s notm reducerea progresiv, la o simpl msur , a semnificaiei intrinsece a diferitelor forme de via. Aceast explicaie este conceput n mod tot mai elementar n privina mecanismelor sale punndu-se ntre paranteze finalismul care caracterizeaz bogia tot mai nalt i vast a formelor de via. Astfel c , asitm la un fel de deschidere care intereseaz biologia i antropologia: pe msur ce explicaiile mecaniciste pierd teren, devine tot mai necesar perspectiva filozofic i "finalistic" pentru a putea citi ntreaga realitate vital. Aceste teorii evoluioniste aprute n domeniul tiinific au fost favorizate n acest sens de concepii filozofice mai generale, care s-au sprijinit pe curentele de gndire ale idealismului i ale materialismului dialectic, bazate pe concepia dialecticii realitii, i chiar pe unele curente ale filozofiei spiritualiste, ca cea a lui Bergson. Le vom aminti pe cele principale: - P. Teilhard de Chardin (1881-1955): viziune creaionist i cristocentric a evoluiei , conform creia, de la Creaie planul evolutiv al Cosmosului intete spre
Pag. 57/ 280

apariia omului (ominizare), dar istoria evolutiv a umanitii este inclus n planul divin al mntuirii, ntruct ca scop, este centrat i proiectat spre Cristos, punctul final al umanitii. Printele Theilhard se baza i pe argumente paleontologice privind faza ominizrii. - K.R. Popper (1902-1994): formuleaz ipoteza evoluiei neprevzute sau creatoare. Se pornete de la presupunerea c "materia rezult ca o energie cu o nalt concentraie, transformabil n alte forme de energie, deci ceva procesual, din moment ce poate fi convertit n alte procese ca lumina, i bineneles, micarea i cldura." Popper ajunge astfel s afirme: se pare c n evoluia universului s-au succedat mai mult sau mai puin urmtoarele stadii, din care unele produc lucruri cu proprieti complet imprevizibile i emergente: producerea de elemeni mai grei (inclusiv isotopi) i emergena cristalelor. Emergena vieii. Emergena sensibilitii . Emergena (mpreun cu limbajul uman) a contiinei de sine i a morii ( sau chiar a scoarei cerebrale umane). Emergena limbajului uman i a teoriilor privind eul i moartea. Emergena produselor minii umane precum miturile explicative, teoriile tiinifice sau operele de art." (9) Popper accept ntr-o oarecare msur ideile unui alt evoluionist recent, J.Monod, premiul Nobel pentru biologie (1910-1976), care n opera sa Le Hasard et la necessite afirm imprevizibilitatea vieii pe pmnt, imprevizibilitatea diferitelor specii i mai ales a speciei noastre umane: " eram imprevizibili nainte de apariia noastr"
(10)

Teoriile evoluioniste, n afar de suporturile filozofice, se bazeaz i pe argumentaii de tip paleontologic (11) , geografic (l2) , morfologic(13) i embriologic (14) Astfel se ajunge la formularea ipotezei biogeneticii: ontogeneza repet filogeneza , adic formarea individului n stadiul su embrionar ar repeta formarea speciei (15) . In domeniul geneticii, dup cum am vzut, se pot gsi argumente n favoarea evoluionismului, mai ales pentru descoperirea "mutaiilor" care se pot produce, prin radiaii deosebite i prin vasta posibilitate de combinaii n interiorul legilor de transmitere genetic. Trebuie s afirmm c acestor argumentaii le sunt aduse critici, deloc nerelevante pe plan tiinific, cu o greutate la fel de important fa de dovezile ipotetice aduse. Nu putem s le expunem pe larg i n mod analitic Paleontologi serioi i cu studii recente au stabilit c ordine, clase i varieti din aceeai specie au existat n aceeai perioad i c diferite forme primitive au existat cteodat numai n mintea autorilor care au formulat teoriile. (16) Argumentele deduse din distribuirea geografic par valabile ntr-un cadru de variaie foarte restrns. Argumentele oferite de morfologia i fiziologia organelor sunt contrazise de o observaie mai precis i mai complet ,atunci cnd ele nu se limiteaz la o observaie exterioar asupra fiecrui organ sau unor pri din organe. Doar dac unitatea n planul organizator al vieii poate demonstra existena unei comuniti
Pag. 58/ 280

ierarhice a naturii vii i nu o derivaie a unei specii din alta. (17) Dar chiar din partea genetitilor vin obieciile cele mai mari privind evoluionismul, n numele determinrii codului genetic sau al numrului de cromozomi, foarte fix pentru fiecare specie (18) . Ipoteza "mutaiei genetice" neprevzut ar trebui susinut de gsirea condiiilor precise fizice sau de mediu care o pot produce. Totui, ca ipotez tiinific, evoluia rmne o problem deschis dezbaterii i cercetrii tiinifice, dar acest lucru nu permite prezentarea pe plan filozofic a acestei teorii ca una care exlude problema cauzei prime, a valorii i a scopului ultim; Doar dac evoluia ar putea sublinia mai bine problema filozofic a acelui "de ce" al acestui proces i al valorii punctului su culminant care este apariia omului n univers. (19)

4. Impotriva reducionismului In discuia pro i contra evoluionismului, trebuie s evitm operarea unei forme duble de reducionism de tip filozofico-epistemiologic : reducionismul celor care opun teoria evoluionist de data aceasta nu "fixismului" - opoziie ce poate fi propus n mod legitim pe plan tiinific - ci "creaionismului", ce face ca teoria tiinific privind originea celor ce au via s devin o filozofie a viitorului n sensul materialist i determinist, n care se neag cauza prim i diferena ontologic dintre diferitele forme de via, inclusiv cea uman. Cealalt operaie reducionist, legat de cea precedent, consist n explicarea a ceea ce este complex prin ceea ce este mai elementar, reducnd antropologia, sociologia i psihologia la bilogie, biologia la chimie, chimia la fizic i aa mai departe, pn se ajunge la "acea necunoscut" format din particule subelementare , reducnd la zero i distrugnd astfel valorile proprii fiecrui nivel. Este oportun s relevm la acest punct observaiile, de nesuspectat n aceast privin, ale lui K.R.Popper. El ordoneaz stadiile evoluiei cosmice dup urmtoarea schem: Lumea 3 (produsele minii umane) 6. Operele de art i tiinifice (inclusiv 5. Limbajul uman. Teoria eu-lui i a morii Lumea 2 (lumea experienelor subiective) 4. Contiina de sine i a 3. Sensibilitatea ( contiina animal) Lumea 1 (lumea obiectelor fizice) 2. Organismele vii 1. Elementele mai grele; lemnoase; i 2. Hidrogen i heliu. tehnologia) morii cristale

Pag. 59/ 280

Reducionismul explic ceea ce se ntmpl la nivelele superioare prin ceea ce se ntmpl la nivelele inferioare; ceea ce se ntmpl ntr-un ntreg este explicat prin ceea ce se ntmpl n prile sale dup principiul "cauzalitii spre superior " Popper afirm:"Aceast idee reducionist este interesant i atunci cnd putem explica entiti i evenimente dintr-un nivel superior prin cele dintr-un nivel inferior, putem vorbi de un mare succes i putem spune c am mbogit mult cunoaterea nivelului superior. Reducionismul nu este interesant doar ca program de cercetare, dar i pentru c face parte din programul tiinei nsei, al crui scop este explicarea i nelegerea." (20) Totui, acelai autor afirm c este o "cauzalitate spre inferior" dup cum o numete, prin care ntregul, ca structur, influeneaz fiecare parte i aduce exemple: exemplul stelelor n care masa exercit o presiune gravitaional nspimnttoare asupra particulelor elementare din zona central avnd ca rezultat faptul c unele nuclee atomice se topesc i formeaz nuclee de elemente mai grele, sau continu el: " un animal poate supravieui morii multor celule ale sale i la ndeprtarea unui organ cum ar fi o lab ( cu respectiva moarte a celuleor care formeaz organul), dar moartea animalului duce repede la moartea prilor sale componente inclusiv a celulelor" , i conchide : "Cred c aceste exemple fac evident existena cauzalitii spre jos (inferior) i fac ct mai puin problematic succesul complet al oricrui program reducionist." (21) Totui, dac reducerea antropologiei la biologie, a biologiei la chimie, a chimiei la fizic poate fi un program util de cercetare sectorial, el nu poate reprezenta o schem de interpretare global a realitii. Aceast reducere spre inferior de care se prevaleaz interpretarea mecanicist a vieii, deseori prezent n cadrul teoriilor evoluioniste, este mai puin eficace atunci cnd se accede la nivelul de via superior, cel uman. In aceast privin Popper nsui, care se declar totui agnostic, mrturisete insuficiena tiinelor naturii pentru interpretarea realitii umane n ansamblul ei prin aceste cuvinte: " In Critica raiunii pure, Kant concluzioneaz c dou lucruri i umplu sufletul de o admiraie mereu nou i crescnd: cerul nstelat deasupra lui i legea moral din el. Primul din aceste dou lucruri simbolizeaz n ochii lui problema cunoaterii universului fizic i problema locului pe care noi l ocupm n acest univers. Al doilea se refer la eul invizibil, la persoana uman. Primul anuleaz importana omului, considerndu-l ca parte a universului fizic; al doilea i mrete incomensurabil valoarea ca fiin inteligent i responsabil. Dup prerea mea, Kant avea mare dreptate. Aa cum afirma J.P. Lykens, de fiecare dat cnd moare un om , un ntreg univers este distrus. Fiinele umane nu pot fi nlocuite, i ca atare, sunt clar diferite de maini. Ele pot s guste din plcerea vieii, dar pot i s sufere i tiu s nfrunte moartea cu deplin contiin. In ele exist euri, scopuri , dup cum spune Kant" (22) 5. Etici antropocentrice i etici anti- antropocentrice In completarea discuiei noastre sunt oportune nite observaii privind rolul omului n interiorul lumii naturale. Am susinut teza conform creia omului trebuie s-i fie
Pag. 60/ 280

conferit un rol central n cadrul naturii, pentru c el este din punct de vedere ontologic diferit de restul realitilor naturale. Aceat poziie a fost recuperat recent n cadrul unor studii de fizic n care formularea principiului antropic, pentru explicarea tiinific a cosmosului, a marcat o net inversare de tendin privind imaginea Universului pe care tiina empiric, plecnd de la Copernic ne-a lsat-o, n care fiina uman pierduse poziia central i privilegiat. B. Carter (23) n 1974 a formulat aa-zisul principiu antropic , care, n special n forma sa forte , adic ca o concepie n care totalitatea cosmosului este caracterizat de o strns corelare cu fenomenul vieii, l-a considerat din nou pe om nu numai ca parte a naturii, dar chiar ca unica fiin capabil de a ptrunde inteligibilitatea intrinsec a Universului. Este evident c ntr-o construcie de acest gen omul capt o poziie particular, ntruct are un rol de centralitate i de preminen fa de celelalte componente ale lumii naturale animate sau neanimate; (24) totui aceasta nu este o abordare mprtit n mod universal; ntr-adevr, n cadrul gndirii filozofice, mai ales din lumea anglosaxon, s-au rspndit numeroase teorii antiantropocentrice, care au fost dezvoltate mai ales n ncercarea de a rezolva gravele probleme legate de poluarea mediului. (25) Aceast teorie pleac tocmai de la negarea centralitii omului propunnd pentru soluionarea acestor probleme o regndire general a eticii, care n-ar trebui abordat privitor numai la fiina uman, ci i la legtura ei cu natura. In acest fel se exagereaz strnsa dependen a Omului de mediul nconjurtor, a crei consecin este trebuie s se considere c interesele sale se mbin strns cu cele ale lumii fizice. Acestora din urm trebuie s li se confere acea consideraie moral, care n mod tradiional nu se extindea la aceste sectoare. In consecin se neag faptul c omul posed o proprietate spiritual care nu deriv din materie i c exist n el o profund unitate a res extensa i a res cogitans , astfel c el este redus la o simpl component a lumii naturale dotat cu aceeai relevan moral la fel cu alte componente. O schimbare de acest gen a fost operat de ctre aa numitele etici ecologise, de holism, ecofeminism, etica drepturilor animalelor, biocentrism. Trebuie subliniat c dac este important admiterea unei relevane morale a componentelor naturale, independent de capacitatea lor de a aduce avantaje omului, totui exagerarea acestei concepii nu trebuie s cad n extrema opus, aceea de a conferi drepturi tuturor entitilor naturale. "Substituirea antropocentrismului cu un model mai organic al raportului om-mediu este fr ndoial spirijinit de ludabila intenie de a proteja mediul i diversitatea biologic, dar, nu trebuie s se ajung la un extremism steril. Propunerea abandonrii antropocentrismului ar garanta valoarea intrinsec a tuturor fiinelor biosferei. Din pcate, aceast dorin tinde s devin o total interzicere ca omul s foloseasc fiine inferioare lui, n timp ce este n ordinea natural a lucrurilor ca fiecare specie a biosferei s triasc din alte specii" (26) Problema autentic este stabilirea valorii care trebuie atribuite obiectelor naturale i dac ea trebuie s fie considerat intrinsec sau pur i simplu instrumental. Dup aceast necesar analiz, trebuie s criticm supoziia de la care pleac concepiile anti-antropocentrice. Pentru a aborda corect raportul om natur, este
Pag. 61/ 280

inutil i duntor a se dori fondarea unei noi etici diferite de etica tradiional, n lumina noilor cuceriri tiinifice i culturale, fr a recunoate rolul uman. Omul are n lume un rol preminent, bazat pe profunda diversitate ontologic fa de restul creaiei, spiritualitatea sa nu deriv din materie i l situeaz la un nivel mai nalt; aceast supremaie ,totui, nu l scutete ci l oblig s respecte natura. Recuperarea unui echilibru cu natura nu se obine echivalnd omul cu alte fiine "ci" schimbnd n primul rnd modul su de a gndi i de a aciona n privina entitilor neumane. De aceea, trebuie s-i respingem pe extremitii anumitor ecofilozofii i s reinem ca de neeliminat o abordare de tip entropo-creaionist, nelegnd prin aceasta n mod esenial o concepie filozofic n care omul are un rol central i determinant fa de restul naturii. Gndirea personalist n aceast privin reine c " n actualul moment cultural gndirea filozofic asupra persoanei este invitat s priveasc teoria ecologic a mediului, deci rspunderea fa de animale i ecosistem att n sens sincronic ct i n sens diacronic, n proiecia viitorului. Ar fi vorba de a elabora un fel de "personalismsal biosferei" care s amplifice i s ntreasc rspunderea n sens "plenar" incluznd n recunoaterea necesitii respectului toate fiinele vii (animale, plante, pmnt)" Pe scurt, considerm oricum preferabil abordarea antropocentric, nelegnd prin acest termen, un antropocentrism moderat care rezerv omului un rol de paznic, avnd o mare rspundere. Aceasta este i abordarea eticii ambientale catolice care se situeaz pe poziia teoriilor antropocentrice, dar cu particulariti i cu o modalitate de abordare profund diferit de celelalte. Nu putem uita, desigur, c adevrata cauz a oricrei probleme ecologice este o percepie alterat a raportului om-natur.

6. Umanizarea medicinei Fenomenul vieii n varietatea formelor lumii i gsete o culme n viaa omului: omul reprezint, chiar n ochii biologului i naturalistului, forma cea mai bogat, mai autonom, mai activ de via, mai presus de regnul celor vii i pe culmea istoriei naturale a universului. Biologia se ocup de viaa omului, ca i de alte forme de via infrauman, dar nu poate s nu in seama, mai ales n faza sa aplicativ, de diagnosticare i terapeutic, de caracteristicile vieii umane: omul difer de animale i de primate nu numai prin numrul de cromozomi sau morfologie. Medicina la rndul ei, are ca sarcin central s serveasc omul, sntatea lui, i chiar dac contactul imediat al doctorului este cu partea corporal a omului, nu este posibil, pentru nici un medic, s fac abstracie de libertatea-responsabilitate a fiecruia, de ansamblul persoanei pacientului , ca i de ntreaga comunitate a oamenilor i de mediul social.
Pag. 62/ 280

Se vorbete astzi de "umanizarea medicinii", dar n acest termen se afl concepte diferite, sau, dac vrei, complementare ntre ele: unii neleg prin acest termen sublinierea raportului intersubiectiv dintre pacient i personalul sanitar n faa invaziei tehnologiei sau a masificrii spitalelor; alii neleg introducerea studiilor umaniste, mai ales a psihologiei n planurile de studiu a Facultilor de medicin; dar semnificaia cea mai profund a acestei concepii, ntr-un fel mai concludent fa de cele precedente, const n recunoaterea demnitii persoanei n fiecare subiect uman, ncepnd , aa cum vom vedea, cu momentul conceperii pn la momentul morii, cu contiina spiritualitii i nemuririi sale. Cele trei semnificaii nu sunt prevzute n practica medical, aa cum pot aprea n enunul de principiu , cu toat acea att de aclamat "cotitur antropologic" neleas ca o caracteristic a culturii moderne. Dar i pe plan teoretic, conceptul de persoan nu are mereu o semnificaie omogen, mai ales dac este raportat la corporalitate i dac se aprofundeaz legtura care unete corporalitatea cu persoana. 7. Corpul i valorile sale Nu este posibil trasarea unor linii etice n domeniul biomedical, practicarea bioeticii, fr a avea clar valoarea inerent a corporalitii umane, i deci, raportul corp-spirit n unitatea persoanei. Scoala lui Cos din sec. V .e.n. amintea deja n lucrarea Locurile omului c: " natura corpului este nceputul discuiei n medicin". Orice medic tie intuitiv c apropiinduse de corpul bolnavului, n realitate se apropie de persoana lui i c trupul bolnavului nu ste chiar un "obiect" al interveniei medicale sau chirurgicale, ci "subiect". Dar acest raport corp-persoan trebuie aprofundat n special n privina problemelor referitoare la nceputul vieii embrionare i n privina temelor de sntate, boal, moarte. Discuia noastr va trebui s fie una cu caracter filozofic i etic: vom aminti, chiar numai n treact, gndirea ideologic contemporan privind "cultura sau contracultura" corpului, dup cum va trebui s facem doar referiri la ceea ce este gndirea biblic i teologic privind corporalitatea. ntr-adevr, rmnnd n planul filozofic, ne aflm n faa a trei concepii diferite despre corporalitate, care comport o etic diferit i o antropologie corespunztoare diferit: concepia dualist, concepia monist, concepia personalist.

Concepia dualist sau intelectualist Aceast concepie i are originile ndeprtate n gndirea greac, gndire cosmocentric: realitatea i are centrul n cosmos, n ordinea lumii, n care materia, element fluctuant, orb i nedeterminat, sediu al iraionalitii i al destinului, este dominat i ntr-o oarecare msur organizat de idei divine de natur superioar i
Pag. 63/ 280

opus. Realitatea este dualist i tragic n sine, iar omul reprezint un "caz" al acestei tensiuni (27) ntre lumea material i lumea ideal i divin. Dualismul antropologic se concretizeaz n afirmarea conflictualitii dintre suflet i trup; sufletul fiind elementul etern i divin, trupul se reveleaz ca obstacol principal pentru cunoaterea ideilor, iar idealul omului const n a se sustrage trupescului i a se nstrina de lume. Aceast atitudine este important n concepia platonic nu doar n legtur cu teoria cunoaterii i cu viziunea general a vieii: Platon, ncadrnd morala n concepia organicist a Statului absolut, ajunge chiar s justifice eutanasia n cazul unor aduli grav bolnavi, eutanasie realizat cu ajutorul medicilor (Republica, 460b). Cu Aristotel (384-322 . C.) aceast concepie dualist se atenueaz, dar nu dispare n totalitate. ntr-adevr, Aristotel concepe uniunea sufletului spiritual cu trupul prin raportul "substanial" ntre "form" i "materie", "act (.)" i "poten (.)": pentru Aristotel sufletul este forma substanial a trupului, ceea ce nseamn c trupul este uman n toate prile sale ntruct este "informat" de suflet; sufletul actualizeaz trupul i l face s fie trup uman. Viziunea aristotelic a trupului este organicist, organismul uman atrage interesul tiinific al filozofului. n tentativa de unificare cel care pierde consisten este sufletul personal, iar cel care prinde relief este trupul, forma lui i unitatea lui. Aceasta l va purta pe Aristotel spre un mare interes pentru medicin n cheie organicist (28) . Instana unitar i conceptele care o justifiic (act i poten, materie i form) vor fi refolosite n concepia tomist i personalist, cu o mai bun salvgardare a consistenei spirituale i substaniale a sufletului personal. Rmne n aristotelism o incapacitate de a concepe morala ca moral total a omului. Amintim c i Aristotel, n aceast viziune organicist a omului, justific suprimarea nounscuilor diformi (Politica, VII, 1335b) datorit lipsei lor de perfeciune fizic. Vocile care reafirm valoarea intangibil a vieii umane n faa medicului (Hipocrat i Gallenus) sau valoarea ei n faa ndatoririlor civile (Cicero) mrturisesc totui dinuirea unei etici a respectului fa de individul uman i de respingere a simplei abordri instrumentale a corporeitii. Pentru a ntlni o nou faz a unui marcat dualism antropologic trebuie s ajungem la Descartes, Malebranche i Leibniz, n epoca triumfului raionalismului. Pentru Descartes trupul este unit n mod concret i fizic de suflet prin intermediul epifizei, dar cele dou realiti difer prin esen i valoare: trupul este mecanism, iar studiul su aparine tiinelor mecanicii i tiinelor naturii; spiritul este contiin i este ceea ce d valoare omului. Trupul asum o accentuat semnificaie instrumental, iar

Pag. 64/ 280

Descartes nu percepe o contradicie n om pe plan operativ dup cum nu exist contradicie ntre muncitor i maina sa. Cunoaterea legilor naturii i revine raiunii, iar tiina, abordat n metoda lui Galilei conform criteriilor observaiei i experimentului, urmrete s cunoasc pentru a domina. Mecanicismul ca interpretare a realitii fizice i corporale va conduce, n medicin, la mbriarea metodei observaiei experimentale i la obinerea de progrese n cunoaterea structural i funcional a corpului uman. Pentru a fi explicat, corpul uman nu are nevoie, conform gndirii lui Descartes, de suflet, n sensul de principiul vital: corpul este fizic, este mecanic. Nu este necesar spiritul uman pentru a explica funcionarea corpului, ci pentru contiina de sine, pentru raiune i pentru interpretarea raional a lumii. Malebranche accentueaz un astfel de dualism, afirmnd c spiritul nu domin nici mcar n mod direct corpul sub forma unui instrument sau a unei maini ; separarea este de aa natur nct Malebranche l cheam n cauz pe Dumnezeu pentru a armoniza viaa corporal cu aceea spiritual n procesele congnitive i n activitatea practic (ocazionalism). Leibniz recurge la conceptul de armonie prestabilit ntre ordinea spiritual i ordinea fizic a omului pentru a elimina ideea interveniei continue a lui Dumnezeu, dar subliniind acelai dualism structural. Tocmai acest dualism exasperat , care de acum aparine trecutului va fi cel ce va stimula monismul materialist care a vzut n fenomenele psihice sau spirituale reflexul organizrii corporale (29) .

Concepia monist Interpretarea materialist i monist, n afara concepiilor antice ale epicureismului, a oferit ncepnd cu Marx, n mod particular prin neomarxismul lui Sartre i Marcuse, o viziune a corpului reducionist i politic. Marxismul clasic a supus corpul speciei i societii; neomarxismul l orienteaz spre o a doua revoluie, mai individualist. Corpul epuizeaz totalitatea omului (J'existe mon corps, afirma Sartre) i a experienelor sale: att ceea ce omul este n interiorul su, ct i ceea ce omul atinge prin experien mpreun cu alii este corporeitate i experien corporal. Pentru Marcuse, care nu ofer mereu o gndire sistematic, din punct de vedere orientativ rmne stabilit c trupul este locul, mai mult dect mijlocul eliberrii; a fi din nou stpn pe trup nseamn a elibera persoana uman de organizarea muncii dependente, organizare proprie societii burgheze i industriale, moralei extrinseci, instituionalizrii cstoriei; a-l face s devin locul plcerii, al jocului i al expresiei a tot ceea ce poate fi. Aceste idei sunt mai explicite n lucrarea Eros i civilizaie (1955). Trupul trebuie s fie eliberat de dominaia banului, de logosul legii i de constrngerea social; odat eliberat va fi punct de plecare pentru o nou societate (30) . Pe aceast linie politico-revoluionar se nnscrie prima micare feminist, lansat de Simone de Beauvoir i vestita sa oper, Le deuxieme sexe, care a avut i nc mai

Pag. 65/ 280

are o mare influen pe planul revendicrilor libertii sexului, n campaniile contraceptive, avort, sterilizare voluntar etc (31) . Unele curente psihologice contemporane precum behaviorismul, psihanaliza, chiar dac au contribuit la depirea concepiei organiciste i mecaniciste despre trup, nu depesc orizontul materialist-monist al concepiei despre om, ci i propun s cerceteze misterul psihicului uman i al "corpului trit", fie prin studiul comportamentului, fie prin analiza dinamicilor incontientului i ale presiunilor sociale. Desigur aceste coli au oferit n domeniile respective notabile contribuii i chei de interpretare a realitii omului n subiectivitatea i n patologia sa, dar nu se desprind - dect doar printr-o corecie i integrare metapsihologic - de viziunea monist i temporalist asupra omului.

Concepia personalist asupra omului i a corporalitii Aceast concepie, care are o importan fundamental pentru ntreaga etic a corporeitii, pentru problemele etice ale sexualitii i ale medicinei, a primit diverse contribuii n diferite momente ale istoriei gndirii teologice i filozofice. ndeosebi Cretinismul a introdus, spre recunoatere universal, n istoria gndirii occidentale, nsi noiunea de "persoan" neleas a fiin subzistent, contient, liber i responsabil. Adevrurile Revelaiei relative la Creaie i la concepia despre Dumnezeu ca Fiin Personal i Transcendent n privina realitii lumii a condus la o puternic sudur unitar. Trebuie s subliniem sistematizarea pe care Sfntul Toma de Aquino a dat-o problemei referitoare la raportul suflet-trup, sistematizare care va rmne indispensabil pentru ntreaga coal personalist. Sfntul Toma ncepe prin a utiliza, n afara presupusei inspiraii cretine, cheile interpretative ale metafizicii aristotelice: materia i forma, esena i existena. Mai ales afirm c sufletul este unit cu corpul n mod substanial i nu accidental ntruct este co-principiu al persoanei, sufletul fiind form substanial a corpului. Astfel, corpul este uman ntruct este animat de un suflet spiritual, el este cel care este, pentru c primete ntocmirea ontologic a umanitii de la nceput spirituale; acelai principiu prin care noi cunoatem i suntem liberi, acela -sufletul spiritual este form substanial a corpului. Pentru sfntul Toma doar aceast explicaie d seama n mod pozitiv despre unitatea activitii umane, care este ntotdeauna fizicospiritual i exclude aporiile dualismului. Elementul prin care un corp i exercit activitatea este forma sa substanial. ntr-adevr, pentru a aciona trebuie s exiti i pentru a aciona ntr-un anumit mod trebuie s fii ntr-un anumit mod, trebuie s ai o anumit natur - deci i o anumit activitate - este forma substanial (32) . Dac corpul ar fi lng suflet, iar acesta lng corp nu s-ar explica unitatea de activitate, unitate de surs - s-ar spune astzi - energetic i informaional, n omul individual.

Pag. 66/ 280

Dup cum vom vedea mai bine n capitolul dedicat avortului, embrionul uman nu este desigur n msur s explice activitile tipic umane i nici fetusul sau nou nscutul nu sunt capabili s se exprime cu facultile mentale; totui nu se poate nega c din momentul fecundrii este constituit capacitatea real de a activa aceste activiti superioare. Pentru aceasta este necesar s se atepte s se formeze striaia primitiv i s fie structurat primul nucleu al sistemului nervos, pentru c embrionul, n realitatea sa, posed capacitatea activ de a realiza att organul, creierul, ct i funcia. Aceast real capacitate este nrdcinat n esena nsi a individualitii umane despre care corporeitatea este informat i pe care este structurat de spiritul care o nsufleete. Acesta este motivul pentru care nu se poate afirma distincia ontologic i deci real, ntre individ uman, n orice stadiu de dezvoltare, pornind de la fecundare, i persoan uman, oricare ar fi stadiul de maturizare intelectual Al doilea ax al gndirii care se revendic de la filozofia tomist, chiar dac nu este complet explicitat, e acela care se bazeaz pe dou principii ale oricrei fiine reale, i anume: esena i existena (essentia ed esse n termeni tomiti). Esena compozit a omului (suflet i corp) trece de la starea potenial i ipotetic la cea real - dup cum se ntmpl pentru orice realitate - n urma unui act existenial pe care l realizeaz n mod concret aceast potenialitate. Acum, nsui actul existenial pe care l realizeaz corpul uman este alctuit din actul existenial nsui pe care l realizeaz sufletul: este un unic act existenial, nu dou acte constitutive ci unul i unic; adic este implicit n unitatea formei. Este actul existenial propriu formei care actualizeaz materia i deci, n cazul nostru, corpul.

Concluzia celor spuse pn acum poate fi rezumat prin cuvintele lui G. Marcel: "propriu corpului meu este s nu existe singur, s nu poat exista singur" (33) : se poate spune c "eu sunt corpul meu" ca s nu se neleag n sens exhaustiv pentru a afirma c noi suntem doar corp, se poate spune c "eu am un corp" fr s se neleag c acesta este un simplu obiect. J. Maritain afirm n acest sens: "Fiecare element al corpului uman este uman i exist ca atare, n virtutea existenei imateriale a sufletului. Corpul nostru, minile noastre, ochii notri exist n virtutea existenei sufletului nostru" (34) . Impostarea fenomenologic a corporalitii a adus numeroase contribuii la o nelegere global i complet a acesteia dar, dup prerea noastr, este susceptibil unor numeroase critici dac nu este subordonat i completat cu o viziune ontologic a corporeitii. Existena nu poate fi citit dect n interiorul unei esene, iar esena omului este dat de uniunea substanial a sufletului spiritual cu corpul care i mprumut fora existenial de la sufletul spiritual nsui. ntr-adevr, aceste contribuii mai recente la concepia despre om nu prejudiciaz discursul pe plan ontologic pentru c privesc valoarea corpului n medierea sa cu lumea, societatea, istoricitatea. n sintez, putem rezuma semnificaiile personaliste i umane ale corpului cu aceste expresii i valene: ntrupare spaio-temporal, difereniere individual, expresie i cultur, relaie cu lumea i cu societatea; instrumentalitate i principiu al tehnologiei.
Pag. 67/ 280

A ne aminti c tehnica nu este altceva dect potenare a corpului muscular (maina), a senzorialului (tehnologia imaginilor i a sunetelor) i a creierului (informatic). Dar corpul este i limit, semn al limitei spaio-temporale, iar aceast limit, pus n eviden n mod particular de existenialism i de personalism, poart cu sine conceptele de durere, de boal i de moarte. Aceast reflecie asupra valorilor relaionale, fenomenologice i istorice ale corporeitii deduce ntreaga sa consisten i bogie din faptul ontologic al relaiei corpului cu spiritul i de aceea, cu persoana, care este activitate existenial bogat n gndire, n libertate, n autodeterminare. Fiecare act medical i fiecare intervenie asupra corporeitii nu va putea s nu in cont de aceast bogie i de aceast legtur: este actul unei persoane asupra altei persoane cu medierea corporal. O ultim reflecie trebuie s nsoeasc aceast concluzie asupra valorilor corporeitii: valorile corporale se afl n armonie i situate ierarhic ntre ele; acesta este un corolar al unitii corpului, dei este compus din pri, care face din el un organism viu i nsufleit de spirit. Unitatea mai multor pri vii cere i construiete ierarhia prilor i intercomunicabilitatea lor, adic armonia. Doar n acest termen se poate vorbi despre organism viu. Este ceea ce moralitii numesc unitotalitate. Din acest fapt deriv importante consecine pe plan etic i etico-medical. Primul bine care se prezint ca esenial organismului viu este viaa; ceea ce atinge viaa distruge organismul ca atare, iar aceasta este cea mai mare privaiune care poate fi adus unei persoane. Doar binele spiritual i transcendent al persoanei, binele moral, poate comporta riscul unei libere privaiuni de via. Viaa fizic a unei persoane poate fi pus n pericol i indirect, sacrificat (aciunea de ucidere direct i n acest caz opera altora) doar din motive de bunuri morale care privesc totalitatea persoanei sau pentru salvarea altor persoane; dar chiar i n cazurile acestea aproape mereu exist o responsabilitate pe seama celui ce determin o asemenea pierdere i o asemenea situaie. Este cazul martiriului sau al aprrii celor dragi sau semenilor de un agresor nedrept. Dup via ca prim bine, o alt valoare de prim importan este integritatea acesteia, care poate fi anulat doar dac acest lucru este cerut de salvgardarea vieii fizice n ansamblu sau de un bine moral superior. Bunurile vieii de relaie, ca bunurile afective sau sociale, trebuie s se subordoneze celor dou bunuri precedente: viaa i integritatea ei. Pentru o intervenie chirurgical se justific internarea n spital i desprirea de viaa afectiv familial. n schimb, nu exist nici o raiune social care s justifice o automutilare sau o sterilizare, cu att mai puin o direct suprimare a vieii. Totui trebuie inut cont i de faptul c valorile persoanei sunt armonizate ntre ele, astfel nct atunci cnd este mortificat una dintre ele vor suferi i celelalte: privarea de relaia social devine apstoare pentru totalitatea persoanei. i tocmai din acest motiv orice mortificare, chiar i temporar a unei valori necesit o justificare obiectiv printr-un bine superior (35) .

Pag. 68/ 280

8. Transcendena persoanei Personalismul revendic transcendena persoanei umane: persoana, ntruct are capacitatea de autocontiin i autodeterminare, depete prin noutate nivel ontologic i valoare, lumea material; lumea este cea care dobndete semnificaie n persoana uman care reprezint finalitatea universului. "Cnd spunem c un om este o persoan spunem c el nu este doar un fragment de materie, un element individual al naturii, precum sunt elemennte individuale ale naturii un atom, un spic de gru, o musc, un elefant. Omul este ntr-adevr un animal i un individ, dar nu ca celelalte. Omul este un individ care se cluzete singur prin inteligen i voin; el exist nu numai fizic, n el este o existen mai bogat i mai nalt, prin cunoatere i prin iubire. n termeni filozofici aceasta nseamn c n carnea i n oasele umane exist un suflet care este un spirit i care valoreaz mai mult dect ntregul univers. Persoana uman, orict de dependent ar fi de cele mai mici accidente ale materiei, exist prin propria existen a sufletului su care domin timpul i moartea. Rdcina persoanei este spiritul. Noiunea de personalitate o implic astfel pe aceea a totalitii i a independenei; orict de srac i oprimat, o persoan este, ca atare, un tot i, ca persoan, subzist n mod independent" (36) . Aceast mreie ontologic i valoric a persoanei se observ i atunci cnd ea este raportat la societate. Fa de societate persoana nu trebuie s fie considerat ca o parte, nici societatea nu trebuie considerat ca un "organism viu" (concepie organicist): tocmai din inima, din centrul persoanei (care cu ntreaga sa fiin se deschide spre ceilali semeni) se nate societatea; dar persoana, n timp ce este, fa de societate, element generativ, nu se investete pe sine n totalitate n ipostaza social-temporal i nici n cea politic. Disoluia persoanei n social i n colectivism a reprezentat i reprezint nc cea mai grav catastrof a umanitii. Dup cum am subliniat deja, exerciiul medicinii nu pune fa n fa corpuri i maini, ci persoane n ntreaga lor maiestate i mreie moral; organizarea social a asistenei sanitare nu poate consimi ca, n timp ce unor persoane le este asigurat asistena, chiar gratuit, altora s le fie administrat moartea, chiar "asistat" (avort, eutanasie, ucidere prin nfometare etc). nsi noiunea de "bine comun" nu este neleas ca medie statistic a bunurilor posedate de indivizi sau aparinndu-le, ntr-o concepie cantitativ a socialului; binele comun este neles ca bine care se realizeaz n toi indivizii i componentele societii n manier suficient i just. "Binele comun al civitas nu este nici simpla colecie de bunuri private, nici binele propriu unui tot care (ca specia, de exemplu, fa de indivizi i ca stupul fa de albine) s dea roade doar pentru sine i s sacrifice pentru sine prile; este buna via uman a multitudinii de persoane, sau a totalitilor trupeti i spirituale laolalt i principalmente spirituale, dei le este dat s triasc mai frecvent trupete dect spiritual" (37). 9. Persoana, sntatea, boala
Pag. 69/ 280

Ceea ce am expus pn aici i dezvluie importana fa de conceptele de sntate i boal; sntatea, dup cum i boala, nu pot interesa doar organismul fizic, nici nu se pot defini n sens pur organicist. Este cunoscut de toi definiia pe care o d sntii Organizaia Mondial a Sntii: "sntatea este o stare de complet bunstare fizic, mintal i social i nu const doar ntr-o absen a bolilor i a infirmitilor". Aceast definiie depete deja limitele unei concepii organiciste asupra sntii, cci cuprinde starea mintal i social. Totui ea poate fi perfectibil i demn de reflecii ulterioare. Completarea cea mai important a definiiei este considerat tocmai la nivel etic, cci exist i o dimensiune etic a sntii, nrdcinat n spiritul omului i n libertatea sa: multe boli deriv din alegeri greite (drog, alcoolism, Sida, violen, privare de bunuri necesare sntii); sntatea este administrat n mod responsabil n echilibrul persoanei ca un bine al persoanei nsei. Chiar i acolo unde boala i are originea independent de un ethos al persoanei i al responsabilitilor sale, prevenia, terapia, recuperarea implic voina i libertatea subiectului, precum i responsabilitatea comunitii, iar acolo unde se vorbete despre responsabilitate este implicat i dimensiunea etic. n plus, "modul" n care bolnavul nfrunt boala sau ceteanul administreaz sntatea, este influenat de tabloul valorilor etico-religioase ale persoanei. Tocmai de aceea medicul nu i-a ncheiat datoria fa de bolnav atunci cnd i-a oferit acestuia terapiile fizice, ci trebuie s-i ofere bolnavului i asistena uman a ordinii morale - chiar i codurile deontologice amintesc acest lucru. Educaia sanitar ndreptat spre meninerea sntii ca echilibru i prevenirea bolilor se bazeaz n totalitate pe o supoziie etic de responsabilitate: a comunitii care instruiete i educ i a ceteanului care se strduiete s folosesac mijloacele n aa fel nct s pstreze binele sntii pentru sine i pentru alii (38) . Aadar, patru sunt dimensiunile sntii care se intersecteaz i se ntreptrund: dimensiunea organic, dimensiunea psihic i mental, dimensiunea ecologicosocial, dimensiunea etic. Altele sunt dimensiunile care provoac boala sau o configureaz. Fiecare ar avea nevoie s fie ilustrat i fiecare i are propria istorie: bolile organice i cauzele lor sunt cele studiate de la nceputuri, bolile psihice i mintale (ce in de psihiatrie i de psihopatologie) au avut parte de o atenie ulterioar; atenia acordat componentei socio-ambientale este cu totul recent, dar se dovedete a fi din ce n ce mai demn de consideraie, ntr-atta nct astzi se vorbete cu tot mai mult ngrijorare despre degradarea ambientului ecologic ca factor de ameninare pentru sntaate, privitor la un grup mare de boli i chiar la condiiile eseniale de via. Poate c umanismul contemporan va dezvolta din ce n ce mai mult aceast dimensiune a responsabilitii omului fa de echilibrul cosmosului proporional cu creterea capacitilor dominrii tehnologice pe care omul o exercit asupra mediului nconjurtor.

Pag. 70/ 280

Din cele spuse nu dorim s rezulte c "originea" unei boli trebuie ntotdeauna atribuit concomitenei diferitelor componente, ci c echilibrul general i total al sntii le presupune pe toate i c, n toate cazurile: de prevenie, tratament i recuperare, aprare a mediului i educaie sanitar, capacitate de reacie i de colaborare n momentul bolii, toate acestea implic o dimensiune etic de mare angajare att la nivel personal ct i la nivel social; dorim s afirmm mai ales c nsei conceptele de sntate i boal se raporteaz a ntreaga persoan. 10. Corpul uman i comercializarea lui (39) ncadrarea n plan filozofic a problematicii uman implic o clarificare preliminar de rspunde ntrebrii dac corpul uman poate stabilit, - aa cum am fcut - ce anume corporalitii. referitoare la comercializarea corpului ordin antropologic i etic. Se poate fi o marf de schimb doar dup ce s-a este corpul i ce valoare se atribuie

ntr-adevr, a vorbi despre "pia" n raport cu corpul uman presupune aplicarea categoriei de "lucru", "obiect", "proprietate". Piaa sau vnzarea-cumprarea se refer la bunuri sau obiecte de proprietate. Dac corpul nu este o proprietate "a omului", chiar dac vieuiete ntr-o persoan uman ntrupat, el nu poate fi considerat marf de schimb. Corpul nefiind obiect, ci "subiect", el asum o demnitate infinit superioar "lucrului". ntre corpul uman i un lucru subzist un salt ontologic i calitativ incomensurabil. Pe atari baze filozofice se ntemeiaz considerarea negativ a "comercializrii" corpului. Corpul, ntruct este dotat cu valoare instrinsec, nu are un pre. Pe aceast aseriune se ntemeiaz pe de o parte non liceitatea considerrii corpului din partea subiectului ca obiect de contract, iar pe de alt parte imposibilitatea de a fi utilizat de ctre teri ca obiect de negociere. Reacia emotiv instinctiv de repulsie fa de ideea de a considera corpul uman ca simplu obiect de schimb este un simptom pe plan experienial care reveleaz bogia ontologic i moral pe care simul comun o atribuie corporalitii. Faptul c i se atribuie corporalitii o semnificaie ontologic i calitativ exclude posibilitatea aplicrii unui criteriu economic i monetar. Deci, corpul uman ca valoare neavnd un "pre" i deci nefiind comercializabil, unica posibilitate de "schimb" devine "darul", "donarea" nscris n orizontul gratuitii, al solidaritii, al altruismului, i chiar acesta, atunci cnd este vorba despre corpul viu, este posibil n anumite condiii, precum consensul i aprarea integritii substaniale a donatorului dup cum prescrie etica transplanturilor. Apare deci un principiu fundamental: respectarea demnitii corpului, corpul nefiind comerciabil. Acest lucru este valabil n primul rnd cu referire la corpul uman viu (corpul n totalitatea sa sau n elementele sale singulare, fie organe, esuturi sau celule, ca pri ale ntregului), dar i cu referire la corpul fr via, ca "memorie" a vieii n valoarea corporalitii.
Pag. 71/ 280

Desigur exist o gravitate diferit gradual dup cum este vorba despre o individualitate (ca n cazul comerului cu copii sau cu embrioni vii) fie de organe sau esuturi. Dar ni se pare c respectul demnitii umane interzice chiar i aceste forme de comer. Cnd e vorba despre indivizi vndui sau cumprai amintirea se ndreapt ctre sclavie sau prostituie, dar se cere atenie fa de fenomene care se pot relaiona i asimila acelui tip de pia. Sclavul de ieri, reinut de muli ca privat de valoarea persoanei i de recunoaterea demnitii persoanei, astzi poate fi embrionul care este congelat i utilizat pentru experimentare. Cci conform antropologiei personaliste fetusul i embrionul au valoare de persoan. Dac ne referim la organe i la posibila lor comercializare, de care astzi se ocup mai ales literatura care trateaz despre comercializarea corpului (40) i de care se intereseaz comitetele etice precum cel francez, nonliceitatea este totui evident chiar dac de mai mic gravitate la prima vedere, i aceasta nu doar datorit abuzurilor care pot aprea, ci i datorit relaiei pe care organul o are cu persoana, fapt pentru care rezult ca fiind licit doar donarea n condiii precise. Nu voi face o diferen substanial ntre organe i esuturi prelevate vii. Aceleai pri ale unui cadavru - chiar dac cadavrul nu este persoan - i pstreaz simbolic demnitatea ca "res sacra" i memorie a viului. Desigur, nu se poate nelege ceea ce se petrecea n Anglia n timpul lui Anatomy Act, cnd, n anii 1809-1813 erau disecate i vndute de body smatcher mii de cadavre pentru ca fragmente din acestea s fie cedate laboratoarelor, i n acelai timp se practicau nc, n colonii, forme de sclavie. Sunt oportune cele declarate de "Comit Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Sant" n "Avis sur la non-commercialisation du corps humain" (41) . n acest document (care face parte dintr-o oper de cercetare n jurul temei generale a raportului ntre bioetic i bani) Comitetul Naional francez declar iliceitatea comercializrii corpului uman referindu-se la statutul su subiectiv, deci nu e obiectivizabil ("corpul nu este un lucru" repet de mai multe ori documentul). Pe atari baze se declar c "nici corpul uman, nici o parte a corpului uman nu poate fi vndut sau cumprat". Se interzice deci "comerul cu pri din indivizi sau fetui, de embrioni, de gamei, de esuturi, de celule". Comitetul Naional francez stabilete o distincie ntre "recoltare" de organe, esuturi etc i "transformare". Dac este ilicit aplicarea unui criteriu economic referitor la cumprarea i vnzarea corpului uman sau a unor pri din corpul uman, n schimb este considerat licit retribuirea n bani a operatorilor sanitari care au operat pentru prelevare, analiz i "transformare" (chirurgia transplanturilor) (42) . Dar aceast compensaie este pentru munc i nu pentru a cumpra organul. Interzicerea comercializrii corpului uman i a prilor sale a fost explicitat i n cea mai recent lege francez asupra bioeticii i de ctre Convenia European asupra drepturilor omului i asupra biomedicinei" (43).
Pag. 72/ 280

Note
1. Asupra problemei filozofice a omului v.: J. Gevaert, Il problema dell'uomo, Torino 1984; S. Vanni Rovighi, L'antropologia filosofica di S. Tommaso d'Aquino, Milano 1965; J. Maritain, Quatre essais sur l'esprit dans sa condition charnelle, Paris 1965 (trad. It.. Brescia 1968); G, Marcel, L'homme problmatique, Paris 1965; E. Mounier, Le personalisme, Paris 1950; R. Lucas Lucas, L'uomo spirito incarnato. Compendio di filosofia dell'uomo, Edizioni Paoline, Milano 1993; Zubiri X., Il problema dell'uomo. Antropologia filosofica, Edizioni Augustinus, Palermo 1985. 2. Pentru a aprofunda problematica acestui capitol trimitem la lucrrile lui V. Marcozzi, La vita e l'uomo, Milano 1946; Id., L'uomo nello spazio e nel tempo, Milano 1953; Le origini dell'uomo. L'evoluzione oggi, Milano 1972; P.P. Grasse, L'evoluzione del vivente, Milano 1979; G. Pastori, Le legi della ereditarieta biologica, Brescia 1958; Qu'est-ce que la vie, Semaine des Intellectuels Catholiques, Paris 1958; pentru o dimensiune filozofic a problemelor, cfr. Vanni Rovighi, Elementi di filosofia, III, pp. 73-104; Gevaert, Il problema dell'uomo, pp. 91-114; L. Lombardi Villauri, Le culture riduzionistiche nei confronti della vita, in Aa.Vv., Il valore della vita, Milano 1985, pp. 41-74; F. Facchini, Il cammino dell'evoluzione umana, Milano 1985; Lucas Lucas, L'uomo spirito incarnato; Artigas M., Le frontiere dell'evoluzionismo, Ares, Roma 1993. 3. Vanni Rovighi, Elementi di filosofia, III, p. 94 ; Storia del pensiero biologico, Bollati Boringhieri, Torino l990; La Vergata A., L'evoluzione biologica: da Linneo a Darwin, Loescher, Torino 1979; Sella G., Cervella P., L'evoluzione biologica e Acete la formazione delle specie, SEI, Torino 1987. 4. Reale -Antiseri, Il pensiero occidentale... III, p.717; R. Morchio, La bilogia nel XX secolo, in Agazzi E. (a cura di) Storia delle scienze, II, Roma 1984, p. 367 5. Dup cum este cunoscut etapele principale ale cercetrii sunt: G. Mendel este primul care a identificat n 1865, legile care conduc genetica (legea segregaiei, legea independenei ); W. Flamming (18431905) descoper cromozomii; E. Van Beneden (1846-1910) descoper c gameii au un bagaj aploid; T.H. Morgan (1866-1945) descoper existena genelor; n 1927 J.Muller descoper potenialitatea modificatoare a radiaiilor. 6. O speran n plus pentru originea spontan a vieii provine de la experienele lui S. Miller (19531957) privind formarea compuilor organici complexi ca aminoacidele, care sunt molecule fundamentale de proeteine, care la rndul lor sunt elemente fundamentale de protoplasm. Aceste experiene sunt considerate insuficiente pentru a demonstra generarea spontan i problema rmne deschis. 7. Koruberg obine in vitro ADN-ul. 8. Aceast descoperire aparine lui P. Schimmel i Ya-Ming Hou de la MIT din Boston. 9. Popper-Eccles, L'io e il suo cervello, 1,p 28. 10. J. Monod, Le hasard et la necessit, Paris 1970 (trad. It. Il caso e la necessita,Firenze1970)p.34 11. Paleontologia constat c: diferitele specii nu au aprut n acelai timp, nti au aprut fiinele mai puin complexe, apoi cele mai complexe, iar ultimul dintre mamifere a aprut omul; speciile actuale prezint diferene fa de speciile disprute dei aparin aceluiai ordin i grad; diferenele dintre specii disprute ntr-o perioad i cele disprute n perioade succesive sunt diferene minime, care te fac s te gndeti la transformri lente; s-au gsit fosile care au aparinut unor specii intermediare (Archopurix) i indivizi care se pare c au avut rolul de "inele de conjuncie" ntre o specia i alta.

Pag. 73/ 280

12. Confruntarea ntre diverse medii geografice unde diferitele specii s-au dezvoltat diferit; o astfel de confruntare a fost fcut ntre circa 1oo de specii de faun marin din Pacific i Atlantic, la est i vest de istmul Panama, istm care nu exista nainte de perioada denumit miocen: aceste specii arat o varietate mperechiat, ceea ce ne face s ne gndim c nainte de miocen a existat o specie unic i c n medii diferite au suferit o evoluie diferit. 13. Morfologia diverselor specii relev c exist la nivel anatomic i fiziologic un fel de schem unic de ganizare vital care este modulat progresiv: ca exemplu macroscopic este adus analogia organelor (mna omului are o structur fundamental analog cu laba anterioar a maimuei, etc.) 14. Argumente sunt luate i din embriologie. In timp ce anumite diferene de organe ale unor indivizi din specii diferite par mari i ireductibile dac sunt comparate cu indivizii aduli, dac se confrunt embrionii respectivelor specii astfel de diferene sunt minime: n embrionul mamiferului se regsete schema branhiilor petelui. 15. E. Haeckel, Zellseelen und Seelenzellen, "Deutsche Rundschau",1978, XVI, July-Sept.,pp.40-59. 16. Cfr. G. Pastori, Il centenario dell'opera di C. Darwin: "L'origine della specie per selezione naturale", "Pedagogia e vita", 1959-60, XXI, pp 24-40 e 99 -110. 17. Vanni Rovighi, Elementi di filosofia, III, p. 98; Lucas Lucas,L'uomo spirito incarnato, p.57-64; Muratore S., L'evoluzione cosmologica e il problema di Dio, AVE, Roma 1983,p.8-11;Artigas,Le frontiere dell'evoluzionismo, p.159-205. 18. Per la critica all'evoluzionismo si veda: G. Sermonti-R.Fondi,Dopo Darwin.Critica dell'evoluzionismo, Milano 1980; V. Marcozzi, Sorella scimmia" e controversie evoluzionistiche, "La civilt cattolica", 1985,1,pp134-145; Id., Pero l'uomo e` diverso, Milano 1981. 19. La acest subiect este important mesajul lui Ioan Paul al II-lea la Potificia Accademia delle Scienze din 22 octombrie1996 unde se spune ntre altele: " Inainte de a v propune s reflectai ntr-un mod mai specific asupra temei originii vieii i a evoluiei, doresc s v amintesc c agisteriul Bisericii s-a pronunat deja asupra acestor teme, n cadrul propriilor competene.(...) In Enciclica Humanae Generis (1950) predecesorul meu Pius XII afirmase c nu exist opoziie ntre evoluie i doctrina credinei asupra omului i asupra vocaiei sale, cu condiia s se in cont de cteva puncte ferme (cfr. Acta Apostolicae Sedis 42, 1950, pp.575-6).(...)Magisteriul Bisericii este direct interesat de de problema evoluiei, deoarece ea privete conceperea omului, despre care Revelaia ne spune c a fost creat dup chipul i asemnarea lui Dumnezeu (cfr. Gen 1, 28-29) (...) Cu alte cuvinte, individul nu trebuie subordonat ca un mijloc sau ca un simplu instrument nici speciei nici societii; el are valorare prin el nsui. Este o persoan. (...) In consecin teoriile evoluiei care, n funcie de filozofiile care le inspir, consider spiritul ca rezultat din forele materiei vii sau ca pe un simplu epifenomen al acestei materii, sunt incompatibile cu adevrul asupra omului. Ele sunt incapabile de a stabili demnitatea persoanei."20. Popper-Eccles, L'io e il suo cervello, p.30. 21. Ibi, p.33 22. Ibi p. 1323. B.Carter.,Large number Coincidence and The Anthropic Principle in Cosmology, in M.S. Longair (ed.), Confrontations of Cosmological theories with Observational Data, Dordrecht 1974. In ce privete formularea principiului antropic fie n forma forte ct i n forma slab a se vedea S. Muratore, L'evoluzione cosmologica e il problema di Dio, AVE, Roma 1993. 24. Cfr. Zatti., Biologia antropica, n B. Giacomini (a cura di), Il principio antropico. Condizioni per l'esistenza dell'uomo nell'universo, Ferrara,1991; C. Porro, "I cieli narrano la gloria di Dio". Note su cosmologia e teologia, "La rivista del clero italiano", 1996, 6, pp. 453-463; 25. Cfr. M.B. Fisso, E, Sgreccia, Etica dell'ambiente.I, "Medicina e morale", 1996,6;pp.1057-1082;Id., Etica dell'ambiente. II, "Medicina e morale", 1997, l, pp.57-74

Pag. 74/ 280

26. B. Przewozny, O.Todisco, F. Targonski, Etica ambientale, Edizioni Miscellanea Francescana Roma p. 130.27. C. Squarise, v. Corpo, n Dizionario enciclopedico di teologia morale, Roma, 1981, pp.149166; G. Giannini, Il problema antropologico, Roma 1965; G. Mazzantini, Storia del pensiero antico, Torino 1965; N. Luyten, Das Leib-Seele Problem in philosophischerLicht, reprodus n Ordo Rerum, Freiburg 1969, pp. 285-287. 28. A. Roselli, La medicina e le scienze della vita, n Agazzi (sub ngrijirea), Storia delle scienze, I, pp. 105-107. 29. Gevaert, Il problema dell'uomo, pp. 53-64. 30. R. Nebuloni, Crisi dell'eros e crisi della civilta del pensiero di H. Marcuse, n V. Melchiorre (sub ngrijirea), Amore e matrimonio nel pensiero filosofico e teologico moderno, Milano 1976, pp. 319-344; S. Spinsanti, Il corpo nella cultura contemporanea, Brescia 1983 cu o bogat bibliografie. 31. S. Cremaschi, Il concetto di eros in "Le deuxieme sexe" di Simone de Beauvoir, n Aa.Vv. Amore e matrimonio...,pp. 22296-313. 32. Vanni Rovighi, Elementi di filosofia, III, pp. 164-166; S. Toma de Aquino dezvolt n cunoscutele sale argumentri din Contra Gentiles, capp. 56-67, din De Anima, artt. 2 i 3, din Summa Theologiae,I,q.76, art. 1 i 2, din Questiones disputatae: De spiritualibus creaturis, art. 2 i 9; Vanni Rovighi, L'antropologia filosofica...; cfr. Gevaert, Il problema dell'uomo, pp. 47-58; F. Nuyens, L'volution de la psychologie d'Aristote, Louvain 1948. 33. G. Marcel, Du refus a l'invocation, Paris 1940, p. 30; Id., Etre et avoir, Paris 1935, pp. 119-120; Id., Journal mtaphysique, Paris 1927, p. 252. 34. Maritain, Metafisica e morale, n Ragione e ragioni, p. 91. 35. E. Sgreccia, Valori morali per la salute dell'uomo, "Rassegna di teologia", 1979, 5, pp. 390-396; Aa.Vv., Uomo e salute, Vicenza 1979.36. J. Maritain, I diritti dell'uomo e la legge naturale, Milano 1977, pp. 4-5 37. Maritain, I diritti dell'uomo...p. 9 38. Din Constituia Organizaiei Mondiale a Sntii; B. Hrring, Liberi e fedeli in Cristo, III, Roma 1980; G. Burani, Il passaggio della assistenza sanitaria alla tutela della salute, Brezzo di Bedero 1985; E. Sgreccia, Uomo e salute, "Anima e Corpi", 1980, 91, pp. 419-444; Id., Salute e salvezza cristiana nel contesto della educazione sanitaria, "Medicina e Morale", 1982, 3, pp. 284-302; S. Spinsanti, L'etica cristiana della malattia, Roma 1981; B. Haring, Proclamare la salvezza e guarire i malati, Acquaviva delle Fonti 1984; M.D. Grmek, Le malattie all'alba della civilta occidentale, Bologna 1985. 39. Cfr.Corpul nostru i persoana, n S. Rodota, Questioni di Bioetica, Roma-Bari 1993, pp. 113- 122. 40. P. Manga, A commercial market for organs? Why not, Bioethics 1987; 1(4): 321-338; L.R. Kass, Organs for sale? Propiety and the price of progress, The Public Interest, 1992; 107: 65-86; S. Nespor, R. Santosuosso, R. Satolli, Vita, morte e miracoli, Milano: Feltrinelli, 1992, pp. 149-165. 41. Comit Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la Vie et de la Sante, Avis sur la noncommercialisation du corps humain, 13 decembrie 1990. 42. "Ceea ce constituie obiectul preului nu este o parte a corpului uman, ci munca furnizat i substana rezultatului", ibidem. 43. Consiliul Europei, Convenie pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane privind aplicaiile biologiei i ale medicinei: Convenia European asupra drepturilor omului i asupra Pag. 75/ 280

Biomedicinei, documentul final a fost aprobat de Comitetul de Minitri al Consiliului Europei la 19 noiembrie 1996.

Dicionar

aciune imanent perfectiv: n gndirea aristotelic, actul ndeplinit de un subiect este cel care cade n sarcina obiectului nsui (de exemplu, a gndi, a se dezvolta etc), ce tinde s mplineasc perfeciunea celui care l realizeaz. Pentru Aristotel actul este cel ce caracterizeaz fiina vie. libertate: este proprietatea particular i exclusiv a omului de a fi stpnul propriilor acte, i care, deci, l face responsabil pentru acestea. Practic pentru toi gnditorii libertatea este titlul maxim de noblee cu care este nzestrat omul, i de aceea n mediul social ea reprezint i dreptul su prim, sacru i inviolabil: orice ordine juridic - privat sau public - trebuie s respecte libertatea fiecrei persoane consimindu-i exerciiul chiar public n limitele binelui comun (Livi 1995) ilemorfism: din gr. hyle materie + morphe form. Este doctrina elaborat de Aristotel i reluat de Sfntul Toma, asupra elementelor metafizice care alctuiesc fiina fizic: materia i forma finalism: concepie asupra realitii care face referire la finalitatea ndeprtat pe care o are n sine fiecare lucru i prin care poate fi neles n semnificaia sa cea mai profund. Are o mare importan n mediul biologiei cci nfrunt il quesito dac organizarea i activitatea fiinelor vii sunt finalizate sau cazuale.n Etica aceast poziie este cuprins n aa zisele "etici teleologice" idealism: n sens restrns este acea filozofie care, opunndu-se realismului, exclude faptul c exist lucruri n afara gndirii i, de aceea, ajunge s afirme imanena ntregii lumi empirice n activitatea creatoare a subiectului gnditor. Un astfel de curent de gndire este pregtit cu Descartes i Locke, evolueaz la Kant i se structureaz la Fichte, Schelling i Hegel. (Dizionario delle idee, Sansoni, 1977) fixism: interpretare a originii speciilor care exclude apariia lor prin evoluie i o consider pe fiecare creat direct cu caractere ntr-un anumit mod determinate i fixe. ecofeminism: este unul din curentele feminismului american. Vede opresiunea naturii ca fiind coincident cu aceea a femeii. De aceea i propune s favorizeze eliberarea contextual a amndorura. valori: tot ceea ce are o valen de bine i care deci determin persoana s acioneze n direcia aceasta. uniune accidental: prin uniune se nelege o aciune care constituie o unitate. Poate surveni la diferite niveluri: cea accidental este majoritar superficial precum de exemplu uniunea unor pri mecanice, cea substanial este mai profund, ca de exemplu, cea care survine ntre materie i form. materie: semnificaia originar n limba greac nseamn "lemn de pdure", "lemn de construcie", materie cu care se realizeaz construciile. n continuare materia este neleas nu numai lemn, ci ca orice specie de material util pentru construcie. n filozofie termenul asum sensul de ceea ce face lucrurile capabile s ocupe un spaiu i s asume o form, sau prin materie se nelege orice este extins i ansamblul fiinelor care au aceast
Pag. 76/ 280

proprietate. n filozofia aristotelic i tomist materia este acea parte a fiinei care prezint elementul potenial, nedeterminat, n opoziie (logic) cu forma. forma: n linia celor spuse despre materie, forma este componenta fiinei care este determinat i unificant. n doctrina aristotelic f. este acea parte a fiinei care este neschimbtoare, care rmne fix fr a ndura mutaii i care constituie partea inteligibil a lucrului cunoscut.

Pag. 77/ 280

CAPITOLUL AL IV-LEA PRIMA PARTE: BIOETICA, GENETICA I DIAGNOSTICAREA PRENATAL

Manipularea i ingineria genetic Importana i delimitarea temei Bioetica, dup cum se poate constata din cele expuse despre originea sa istoric, a primit cea mai direct provocare din partea descoperirilor ingineriei genetice. In opinia public ca i n publicaiile destinate popularizrii, expresii ca " manipulare genetic" i "inginerie genetic" sunt percepute ntr-un context de incertitudine i n acelai timp de invitaie la vigilen maxim. Incertitudinile i alarmrile sporesc acolo unde nu se cunosc bine nici semnificaia, nici posibilitile efective de aplicare. O prim incertitudine terminologic care este prezent n diferite publicaii este oferit de faptul c n cadrul accepiei generice de "manipulare genetic" de factus se neleg i alte intervenii asupra vieii, mai ales asupra vieii copilului care urmeaz s se nasc, ca de exemplu procreaia artificial, care direct i propriu-zis, nu implic intervenii asupra codului genetic, ci asupra gameilor i embrionilor pentru a asigura procrearea i realiza experimente. Este la fel de adevrat c se poate profita de procrearea artificial, mai ales in vitro, pentru a realiza i intervenii asupra codului genetic al embrionului sau n gamei, dar n sine, dup prerea noastr, cele dou mari tematici, inginerie genetic i procreare artificial trebuie considerate distincte. Insi expresia de "manipulare genetic" este foarte generic i nu poate semnifica dect orice intervenie (a manipula, a mnui, a transforma cu minile) asupra patrimoniului genetic. In schimb, prin inginerie genetic se nelege n sens propriu: totalitatea tehnicilor menite s transfere n structura celulei unei fiine vii unele informaii pe care altfel nu le-ar fi avut.. Se nregistreaz atitudini diferite chiar printre cercettori. Unii sunt optimiti gndindu-se la marile sperane care se deschid n domeniul terapiei genetice sau geneterapiei: aceast atitudine este proprie celor care lucreaz n domeniu, biologi moleculari sau genetiti, care atunci cnd se gndesc la aceste sperane, nu doresc piedici sau obligaii ale legilor i nu dau importan mijloacelor care ar urma s fie folosite, ca n cazul experimentelor pe embrioni, considerate de unii necesare pentru atingerea scopului lor. Alii sunt mai preocupai de posibilele devieri legate de inginerie i manipulare, care, odat ncepute, ar putea schimba statutul genetic al umanitii, revoluie ce ar ntrece, prin importan, riscul oricrei alte revoluii de tip politic sau militar. Aceasta este o atitudine mai frecvent ntlnit printre juriti i moraliti. Este normal ca tocmai acest curent de opinii s fac presiuni n favoarea unei legislaii clare, care s supun unor obligaii legale pe cei ce lucreaz n cercetare Pag. 78/ 280

despre a cror activiti nu se cunosc prea multe lucruri - fapt care ar liniti opinia public. Ne aflm, desigur, n faa unui moment important al istoriei tiinei i al istoriei umanitii. Momentul istoric actual, de fapt, este definit n istoria civilizaiei umane ca epocal pentru capacitatea sa excepional de schimbare pe care o include i o poate aplica; la o analiz aprofundat, el apare ca un moment "paradoxal". Niciodat etica nu a fost att de important pentru medicin, biologie i societate: aceste descoperiri tiinifice au fcut ca morala, care se ocup de via, s fie un punct de interes pentru toi, o problem prioritar n societate i a societii la nivel mondial. Aceast importan apare mai evident i documentat dac amintim pe scurt progresul rapid al tiinelor biologice, posibilitile pe care le comport pentru viitorul omului i problemele etice pe care le ridic oamenilor de tiin i comunitii civile. Trebuie s adugm c aceast tem se afl n atenia nu numai a moralitilor dar i a organismelor naionale i internaionale, care au elaborat unele linii normative. Prima formulare i are originea n concluziile la care a ajuns conferina de la Asilomar din februarie 1975, la care au participat cei mai mari experi mondiali n manipulrile genetice in vitro, care a furnizat o prim clasificare a riscurilor (patru nivele de coninere) a fcut o list a experimentelor care trebuie interzise, a sugerat necesitatea unor msuri de supraveghere i reglementare, relevnd n acelai timp posibilitile pozitive existente pentru progresul uman. Redm n prezenta schem normativele internaionale cele mai importante: 1. Guidelines for Research Involving ADN Molecules publicate n iulie 1977 de ctre National Institute of Health (NIH) n SUA. Apoi (n 1984) aceste Guidelines au fost actualizate, fiind precizat ulterior domeniul de aplicare al cercetrilor i prevzute obligaii i proceduri bine specificate pentru Recombinant Advisory Committee (RAC) i pentru Federal Register. 2. In 1985 acelai NIH a emanat cteva Points to consider in the design and submission of human somatic-cell gene therapy protocols. Aplicabilitatea acestor Points este limitat la cercetrile efectuate n instituii care primesc deja finanare pentru cercetrile privind ADN-recombinat de ctre NIH (dup precedentele Guidelines) 3. Raportul Williams n Regatul Unit, publicat n 1976 (Report of the working party of the practice of Genetic Manipulation). Raportul Williams prevede o autodisciplin a cercettorilor prin elaborarea unui "cod de conduit" 4. Raportul Comisiei de Anchet al Parlamentului Germaniei Federale privind perspectivele i riscurile ingineriei genetice din 1987 (Deutscher Bundestag, Report of the Commision of Enquiry on prospects and risk of genetic engineering). Dup modelul acestor normative au aprut i cele din alte ri: Australia, Canada, Frana, Trile de Jos, URSS.
Pag. 79/ 280

Deosebit de important este considerat, pentru unele msuri restrictive, "Legea pentru reglementarea ingineriei genetice" din Germania Federal din 20 iunie 1990 (Gesetz zur regelung von fragen der Genetechnik) cu modificrile sale succesive (Bundesgeschblatt 1993 I 2066 i Bundesgeschblatt 1994 I 1416). 5. Trebuie menionat i Legea Francez nr. 94-653 din 29 iulie privind respectul fa de corpul uman. Temele de genetic sunt abordate n Titlul II Art. 5. 6. Comitetul Naional italian pentru Bioetic (CNB) a publicat unele documente importante n domeniu: Documento sulla sicurezza delle biotecnologie (28-51991), Terapia genica (15-2-1991), Diagnosi prenatali (18-7-1992, Rapporto sulla brevettabilita degli organismi viventi (19-11-1993), Progetto Genoma Umano (18-3-1994), La clonazione come problema bioetico (21-3-1997). 7. In privina instituiilor comunitare europene, foarte importante sunt Raccomandazione 934 (1982) dell'Assemblea Parlamentare del Consiglio d'Europa i Raccomandazione della Comunita Economica Europea (CEE) n. 472 din 1982 care a elaborat norme de securitate pentru laboratoare i a propus ca n Convenia European s fie inclus aa zis-ul " drept la diferen" i anume interzicerea ingineriei alterative asupra indivizilor umani. Consiliul Europei, n cadrul Conveniei privind drepturile omului i biomedicina (numita "Convenie asupra bioeticii") a tratat i problematicile etice rezultate din sectorul geneticii (ntreg capitolul IV, art. 11-14 este rezervat genomului uman. Ulterior, Comitetul de Minitri a aprobat pe 6 noiembrie 1997 un protocol suplimentar (dintre protocoalele suplimentare prevzute de de aceeai Convenie) n care se interzice clonarea uman. Anterior, acelai Comitet emanase o Raccomandazione nr. R (92) 3 specific privind diagnosticarea i lo screening genetic efectuat din motive de sntate. De asemenea, Parlamentul european, la 16 martie 1989, a publicat o Rezoluie privind problemele etice i juridice ale manipulrii genetice (doc. A2-327-88) i, mai recent, (12 martie 1997) Rezoluia privind clonarea (Document B4-209-97). Alte directive au fost emanate de ctre autoritile europene privind microorganismele inginerizate. 8. Asupra temei clonrii, n sfrit s-au pronunat, la 18 martie 1997, Organizaia Mondial a Sntii ("Declaration sur le clonage"-Rapp. N. 756-CR-97).

Cteva etape importante pe drumul ingineriei genetice Nu dorim s repetm aici informaiile de baz privind biologia i genetica, ci ne vom limita la ceea ce este absolut necesar pentru nelegerea termenilor etici ai problemei; vom ncepe cu o sintez a etapelor istorice ale dezvoltrii geneticii: 1956: descoperirea cromozomilor umani ca structuri fundamentale i purttoare de material genetic. Mendel le-a denumit elementa, iar Morgan n 1910 le-a studiat compoziia chimic. 1965: se realizeaz prima cell-fusion, fuziune ntre celulele umane i murine prin trecerea genelor ("atribuirea") n cromozomii umani. Atunci Hotchkin a introdus primul

Pag. 80/ 280

termenul de inginerie genetic (genetic engineering) cu semnificaia pe care am indicat-o la nceput. 1967: ncepe aplicarea tehnicilor de diagnosticare prenatal n domeniul genetic. 1969: se anun descoperirea endonucleozei de restricie. 1970: sinteza primei gene artificiale 1971: se realizeaz pentru prima dat DNA recombinant. 1981: se realizeaz naterea primilor oareci prin clonare. Trebuie s observm rapiditatea cresctoare a etapelor evolutive ale acestei tiine. Succesele obinute, dup cum se vede, nu sunt puse toate i n mod automat ntr-o lumin proast, ca fiind evenimente sinistre, pentru c ele deschid totodat i posibiliti de intervenie pozitiv. nainte de toate s-au fcut mari i importante progrese n cunoaterea informaiei genetice a fiecrui cromozom: se cunosc mai bine, acum, mecanismele productive ale imunoglobulinei i structurile cromozomilor X i Y; s-au realizat aplicaii tehnologice i industriale pentru producerea moleculelor polipeptidice de mare importan: insulina uman, interferonul, somatostatina, somatotropina, vaccinurile antigripale, contra hepatitei A i B i altele; s-a deschis posibilitatea realizrii unei genetoterapii; etc. n dicionarul acestui capitol se va gsi sub denumirea de " inginerie genetic" definiia tehnologiilor grupate dup obiectivul de destinaie.

Nivele i scopuri ale interveniei Pentru a putea furniza indicaii etice este necesar s ne referim la diferitele nivele de intervenie asupra genelor i la scopurile urmrite prin acestea.

Nivele de intervenie Acestea sunt foarte evidente i distincte. Intervenia care urmrete o modificare n patrimoniul genetic poate fi conceput la nivelul celulelor somatice, la nivelul celulelor germinale i la nivelul embrionilor n prima lor faz de dezvoltare. Importana etic a interveniei se schimb conform fiecrui nivel.
a.

n celulele somatice se poate realiza, de exemplu, o intervenie menit s modifice o degenerare sau o deficine a lor ; s presupunem c s-ar reui
Pag. 81/ 280

corectarea defectelor genetice ale anemiei mediteraneene n celulele hemopoietice n scopul producerii unor celule normale care, nmulindu-se, le vor nlocui pe cele defectuoase: acesta ar fi un succes de mare relevan i o eventual dispersiune a celulelor vii nu ar constitui un neajuns pentru individ i nici nu ar ridica probleme etice. (1) Procedeul trebuie s fie inclus n cadrul scopurilor terapeutice,dup cum vom vedea. b. Intervenia menit s modifice linia celulelor germinale este exclus datorit imposibilitii, cel puin pn n acest moment, de a conduce introducerea genei corecte. In urma ineficacitii genoterapiei asupra celulelor liniei germinale, unele documente din alte ri propun necesitatea experimentelor asupra celulelor germinale deci, asupra embrionilor provenii din celule manipulate, cu scopul de a optimiza tehnica. Experimentul neterapeutic asupra embrionului uman este considerat profund ilicit de ctre bioetica personalist, date fiind scopurile urmrite (alterarea patrimoniului genetic fiziologic sau mbuntirea viitoarelor posibiliti ale tiinei) (2) c. n sfrit, ipoteza interveniei asupra embrionului uman are un caracter i mai delicat datorit faptului c exist marele risc de a compromite viaa embrionului sau viitorul su biologic n sens genetic;Acest procedeu ridic probleme etice importante deorece este prevzut programatic ca avnd un scop experimental.

Finaliti Finalitile de folosire ale cuceririlor genetice determin n mare msur moralitatea multor inervenii, aa cum se poate intui. Finalitile de intervenie n domeniul genetic se pot clasifica astfel (vezi i prospectul rezumativ de la sfritul capitolului): - finaliti de diagnosticare - finaliti terapeutice - finaliti productive - finaliti alterative - finaliti experimentale (distructive) Folosirea ingineriei genetice cu finaliti de diagnosticare este multipl i n ultimii ani s-a lrgit gama aplicaiilor noi. n afara diagnosticii genetice prenatale, la care ne vom referi pe larg cu alt ocazie, se dezvolt aplicaiile asupra adultului cu scopul descoperirii unor boli a cror origine se bnuiete a fi genetic, n faza prematrimonial i preconcepional, n domeniul civil, pentru dovedirea paternitii, n domeniul penal, pentru identificarea vinovatului de delicte, ca i n domeniul sceening-ului (fetusului dar i al adulilor). Finalitile terapeutice din domeniul genetic, atunci cnd sunt demne de a fi urmrite, trebuie s fie nelese ca fiind destinate subiectului asupra cruia se intervine i n nici un caz ca avnd intenia de a sacrifica pe cineva n avantajul altcuiva.
Pag. 82/ 280

Finalitatea productiv a ingineriei genetice se urmrete mai ales n domeniul farmacologic pentru producerea de hormoni, ca insulina uman, interferonul, vaccinurile microbiene, virale sau parasitare. Perspectiva alterativ (unde alteraia nseamn o modificare nu terapeutic ci electiv i selectiv) poate fi aplicabil n ambientul uman, animal i vegetal pentru realizarea unor specii modificate sau clase de indivizi inginerizai. In prima ipotez, cea uman, este considerat de ctre toi de eliminat, dincolo de posibilitile tehnice reale, dup cum se va vedea. Cea de a doua ipotez se practic de factus i pune problema posibilei influene a biotehnologiilor asupra ecosistemului sau a ecosistemelor. Se discut apoi n acest sens despre o form atenuat de alteraie cum ar fi mbuntirea speciei. In general, unii nu exclud ingineria genetic care are scopul de a mbunti, chiar atunci cnd se aplic la om. (3)

Orientri etice i criterii de aprecieri etice Care ar trebui s fie criteriul etic, bioetic, de discernere? Trebuie s ne amintim cele expuse n capitolul dedicat principiilor bioetice i mai ales unitii persoan-corp i de principiul pe care l-am denumit al totalitii sau terapeutic. Corpul, n special programul su genetic, codul genetic, este n mod esenial unit cu spiritul astfel c el constituie unitatea existenial i esenial a persoanei. Aceasta nseamn c orice intervenie asupra corporalitii - deci i asupra codului geneticnseman o intervenie asupra ntregii persoane i poate fi justificat numai dac exist o raiune terapeutic, orice alt intervenie asupra persoanei - bun intangibil fiind considerat arbitrar sau ideologic sau o dominaie a omului asupra omului. (4) Corpul nu epuizeaz realitatea uman ci este doar o component esenial a ei, iar raiunea uman are sarcina de a apra omul n integritatea i plintatea sa. Prin aceasta se reafirm recunoaterea faptului c omul este creatur i a puterii lui Dumnezeu asupra persoanei umane, dar considerm c trebuie s fundamentm criteriul eticitii privind viziunea personalist a corporalitii iar codul genetic constituie structura ce susine corporalitatea. (5) Din aceast abordare rezult unele principii de orientare etic ce se pot rezuma astfel: 1. Salvarea vieii i identitii genetice a fiecrui individ uman. Orice intervenie care ar presupune suprimarea individualitii fizice a unui subiect uman, chiar atunci cnd ar fi dorit pentru a aduce un beneficiu altor persoane, reprezint o ofens adus valorii fundamentale a persoanei umane, pentru c priveaz subiectul uman de valoarea fundamental pe care se sprijin toate celelalte,

Pag. 83/ 280

valoarea vieii corporale. Nici conceptul de calitate a vieii nu poate fi antepus celui reprezentat de viaa nsi, calitatea fiind un atribut complementar al vieii. Folosirea criteriului calitii vieii pentru a suprima i discrimina alte viei reprezint o ofens adus principiului egalitii i al demnitii egale. 2. Principiul terapeutic. Este permis efectuarea unei intervenii, chiar invaziv, n beneficiul subiectului viu pentru a corecta un defect sau a elimina o boal, altfel incurabil. Ca orice terapie i cea genic i gsete n acest caz fundamentul i justificarea. Vom vedea imediat aplicaiile acestui principiu. 3. Salvarea ecosistemului i mediului. Raiunea justificatoare a acestui principiu este dubl: n primul rnd mediul, care este format dintr-un ansamblu de ecosisteme distincte care compun ecosistemul global, este necesar vieii i sntii omului. In al doilea rnd, creaia, n viziunea creaionist a universului, este ordonat spre binele omului, care se afl n centrul lui i este protectorul ei, dar unica sa raiune nu este aceea de a fi un instrument n favoarea omului: este mereu un bun care-i gsete n Dumnezeu raiunea de a exista. 4. Diferena dintre om i alte fiine. Recunoscnd legtura de schimb intim existent ntre fiinele vii i om, nu se poate ignora diferena real i profund care exist ntre ele; omul are contiin de reflecie (6), libertate i rspundere, cu alte cuvinte este dotat cu spirit. 5. Competena comunitii. Problema interveniei asupra patrimoniului genetic al omului i a altor fiine nu poate fi ncredinat spre rezolvare numai unor experi, fie c este vorba de oameni de tiin sau de politicieni; aceasta este o chestiune care privete, pentru anumite capitole ale sale, ntreaga umanitate. Viitorul umanitii cere de multe ori participarea responsabil a comunitii. Iat de ce principiul libertii tiinei i cercetrii trebuie recunoscut i armonizat cu exigenele de informare a populaiei i cu coresponsabilitatea ei. Ne gndim la problemele de screening genetic, de manipulare a mediului ecologic i de intervenie n genomul uman. Va fi necesar gsirea unor forme de asociere i de coresponsabilitate a oamenilor de tiin, dup principiul autocontrolului, n interesul binelui comun i al colaborrii opiniei publice. Experiena comitetelor de bioetic i autoreglementrile, valorificat apoi de lege acolo unde ea funcioneaz, confirm n diferite state acest principiu. Este suficient o simpl referire ulterioar la problema rilor n curs de dezvoltare care trebuie s fie ascultate i incluse n aceast comunitate. Aceste ri, ntr-adevr, pe de o parte, ar putea s fie avantajate de progresul biotehnologic i pe de alt parte ar fi constrnse s triasc ntr-o mai mare dependen economic i productiv fa de rile avansate, deintoare ale puterii biotehnologice. Este clar c dezvoltarea biotehnologiilor a dat natere unei perioade noi n cadrul relaiilor dintre Nordul i Sudul lumii.

Pag. 84/ 280

Norme etice particulare S vedem acum n mod sintetic efectul acestor criterii i principii generale; o vom face urmrind, n general, schema aplicaiilor lor posibile. nainte de toate exist necesitatea justificat din punct de vedere etic de a salvgarda securitatea biotechnologiilor att n laboratoare ct i n relaie cu mediul. A fost prima alarm n jurul ingineriei genetice: posibilitatea devastrii biosferei prin bomba biologic. In legtur cu acest fapt a fost necesar formularea primelor norme i guidelines pentru securitatea mediului i pentru a oferi o garanie privind laboratoarele. In laboratoare, ntr-adevr, se pot ingineriza microorganisme care pot avea un grad mare, mic sau mediu de periculozitate pentru cel care lucreaz acolo, iar n cazul ptrunderii accidentale n mediu, acest lucru poate duna populaiei. La acest tip de securitate trebuie adugat riscul datorat rspndirii n mod deliberat n mediu a microorganismelor inginerizate. Liniile etice generale n acest domeniu, concret sunt urmtoarele: a) aprarea vieii i sntii omului;b) salvgardarea mediului. Aceste dou principii care trebuie s fie aplicate simultan n evaluarea biotehnologiilor impun s se in cont nu att de tehnica n sine ct de produsul i de periculozitatea consecinelor. n privina ptrunderii organismelor modificate genetic se pot distinge diferite tipologii: plantele (deja din anul 1989 au fost recensate peste 30 de specii genetic modificate), animalele superioare pentru mbuntirea indivizilor i a produselor; microorganismele: bacterii i virui. n privina rspndirii n mediu a microorganismelor genetic modificate, prima condiie de eticitate este evaluarea riscului. S-a constatat c introducerea n mediu a unor astfel de organisme modificate sfrete prin a avea efecte negative n proporie de 10-20%. Efect negativ nseamn o perturbare important a echilibrelor ecologice, dispariia unor specii slbatice sau un comportament extrem de invaziv . Efectele negative sunt legate de trei factori:

lipsa unor dumani naturali; efect negativ asupra altor organisme; distrugerea direct a ecosistemelor.

De aceea, nainte de a se trece la rspndirea organismelor modificate, Instituiile conductoare (precum OCSE, directivele comisiilor CEE) cer autorilor s rspund la aceste 5 ntrebri:

dac organismul modificat este capabil de supravieuire; dac este capabil de reproducere; dac este capabil s formeze populaie i s se rspndeasc; dac organismul este capabil s confere altor organisme trsturile ce i-au fost conferite n mod artificial; dac factorii enumerai (supravieuire, rspndire, stabilire i rspndirea organismului) sunt de natur a produce efecte nedorite pentru om i mediu. (7)

Pag. 85/ 280

Identificarea factorilor de risc trebuie s fie efectuat pentru fiecare caz n parte i cere o capacitate complex de monitorizare i o instrumentalizare adecvat (8), deoarece, ca o cerin etic, nu trebuie s existe riscuri pentru sntate i mediu. O alt cerin este s existe o adevrat utilitate pentru societatea actual fr pericol pentru cea viitoare. Experimentul ca scop n sine nu trebuie ncurajat. Este necesar, de asemenea, s existe o adecvat informare a publicului pentru eliminarea falselor temeri sau pentru informare asupra unor avantaje reale. Trebuie, apoi, s se acioneze pentru conservarea speciilor pe cale de dispariie i pentru salvgardarea biodiversitii prin realizarea unor bnci seminale i mbuntirea tehnicilor reproductive artificiale. Trebuie s fie luate n seam i problemele de macroetic privind punerea biotehnologiilor la dispoziia rilor n curs de dezoltare pentru soluionarea problemelor alimentare fr a se creea o dependen ulterioar nefavorabil fa de rile productoare de biotecnologii. Chiar dac efectele benefice ateptate n acest domeniu al biotecnologiilor nu sunt chiar cele scontate, este sigur c acest sector va avea o dezvoltare puternic n viitorul apropiat, cu mari repercusiuni att n agricultur, ct i n zootehnie i industria alimentar.

Problemele diagnosticrii i screening-urilor genetice post-natale: Examenul genetic post-natal cu scopul diagnosticrii unei boli. S presupunem, de exemplu, c ar fi posibil ca un copil de 6-7 ani, descoperind o pierdere gradual a forei musculare la picioare, s aib o boal de origine genetic precum o miastenia gravis de tipul Duchenne. Numai examenul genetic poate oferi o certitudine n numai cteva zile. Problema etic este felul n care se comunic aceast siatuaie celui n cauz sau prinilor. Aceast problem este mai grav cnd examenul este fcut din alte motive - ntmpltor sau special - i se descoper o patologie care nu s-a manifestat clinic, dar care se va ivi n timp, la o vrst adult sau matur, cum ar fi de exemplu fibroza cistic sau corea lui Huntington. In aceste cazuistici complexe, trebuie mbinat "dreptul la a ti", cu "dreptul la a nu ti". Dreptul de a nu cunoate i, deci, obligaia de a nu comunica, este valabil pentru pacientul minor; dreptul de a cunoate ar putea funciona n cazul prinilor care ar dori acest lucru. Trebuie apreciat totui oportunitatea, innd cont de capacitatea psihologic a prinilor, de a le face cunoscut diagnosticul fr ns ca acetia s-l descopere copilului pn cnd va ajunge la o vrst mai mare. In cazul n care bolnavul major ar cere s fie informat asupra diagnosticului, trebuie examinat fiecare caz n parte, n ce privete efectul pe care o astfel de informaie, ce conine un diagnostic nefast, l-ar putea avea asupra unei manifestri ulterioare. (9)

Pag. 86/ 280

Diagnosticarea prematrimonial i preconceptiv Este indicat n cazul subiectului care s-ar afla n situaia riscant de a fi purttorul genei responsabile pentru o boal genetic recesiv, i care ar urma s se cstoreasc cu un subiect purttor existnd astfel pericolul, ntr-o proporie de 25%,ca urmaii lor s fie afectai. Aceste examene genetice sunt permise i sunt recomandate persoanelor cu risc de a transmite gena rspunztoare de talasemie, de ex. In unele zone geografice numeroase examene fcute n acest sens, nsoite de counseling-ul adecvat, se pare c au dat rezultate relevante n a se realiza o prevenire primar ce a determat o scdere a procentului de inciden. Acest sistem merit denumirea de prevenire i poate fi o adevrat alternativ la avortul selectiv, pe care unii l fac s treac drept "prevenire" n mod injust. Trebuie s adugm c aceste examene nu pot fi obligatorii prin "screening" sau legi impuse . Faptul c ele sunt permise nu nseamn c sunt obligatorii moralmente: ar mpiedica acest lucru dreptul internaional i naional; din punct de vedere etic s-ar putea evoca simul rspunderii, dar nu credem c astfel de examene ar putea deveni obligatorii. In momentul n care respectivul cuplu ar accepta riscul, ar trebui s ia serios n consideraie consecinele unei cstorii cu un foarte ridicat grad de risc de transmitere genetic a bolii, dar cuplul nu va putea s fie constrns s nu se cstoreasc, nici din punct de vedere legal, nici moral. Rmne posibilitatea de a ncheia cstoria, cei doi fiind contieni oricum de faptul c nu vor putea s cear avortarea fetusului afectat: avortul voluntar nu poate fi permis n nici un caz, mai ales c a fost vorba de o asumare contient a riscurilor.

Screening-ul genetic asupra lucrtorilor Acest tip de examen se afirm tot mai mult ca aplicare a medicinii predictive i comport la rndul lui o serie de probleme etice. Se deosebesc trei tipologii de "screening" asupra lucrtorilor, cu diferite scopuri: a) aflarea unei predispoziii genetice care determin o hipersensibilitate la anumite substane prezente la locul de munc; b) gsirea unei predispoziii genetice la o boal profesional-independent care s-ar putea ivi n viitor (de exemplu ateroscleroza) ; c) depistarea unei patologii genetice independente de munc, cu expresie fenotipic viitoare (de ex. corea lui Huntington). a) Screening pentru depistarea unei predispoziii genetice care determin o hipersensibilitate la anumite substane prezente la locul de munc constituie obiectul de studiu al ecogeneticii. Problema etic fundamental n aceste cazuri (10) este posibilitatea ca cel care ofer de lucru s realizeze un program de cercetare genetic pentru "a preveni" efectuarea unor cheltuieli mai mari pentru despgubiri, n cazul unor eventuale daune cauzate lucrtorului. Un astfel de proiect care se bazeaz pe
Pag. 87/ 280

raportul costuri-beneficii i care urmrete ca valoare de referin avantajul economic al industriei, nu poate fi acceptabil din punct de vedere etic. Opinia etic, n schimb, este esenial diferit, i, prin urmare, pozitiv, dac nelegerea i obiectul evalurii sunt raportai la risc-beneficiu privind sntatea lucrtorului i dac se efectueaz cercetarea genetic n spe pentru prevenirea apariiei unei patologii (11) . In acest ultim caz scopul urmrit este n general, acceptabil din punct de vedere etic, tot n situaia n care asocierea dintre status genetic i patologia profesional a fost demonstrat ca cert, innd cont i de frecvena bolii (n cazul unor patologii extrem de rare valoarea predictiv a cercetrii este foarte sczut), de gravitatea bolii i modalitile de expresie clinic (pentru maladii care nu sunt grave i sunt controlabile n faz clinic precoce nu exist o instan etic de diagnosticare pentru c nu comport daune importante pentru sntatea lucrtorului) (12) Acestea fiind spuse va fi necesar s inem seam de alte condiii etice: In primul rnd, se face referire la consensul informat al lucrtorului.O importan decisiv este atribuit consensului de ctre mai multe pri i n diferite documente. In legtur cu natura testelor genetice care nu sunt obligatorii asupra lucrtorilor Recomandarea Nr. R (92) 3 a Consiliului Europei (13) afirm principiul conform cruia angajarea sau posibilitatea de a continua munca nu sunt subordonate efecturii unui test sau unui screening genetic. Recomandarea afirm apoi c excepiile de la acest principiu trebuie s fie justificate de raiuni de protecie direct a persoanei n cauz sau a terilor i ele trebuie s fie direct corelate cu condiiile specifice ale activitii profesionale. In sfrit, se recomand ca numai n cazul n care testele sunt permise n mod expres de lege, ele s poat fi efectuate n mod obligatoriu pentru protejarea unor indivizi sau a colectivitii. Este luat apoi n consideraie dreptul angajatorului de a fi informat, drept care trebuie s fie limitat prin dispoziii normative oportune. American College of Occupational Medicine Code of Ethical Conduct (14), de exemplu, afirm c informaia relevat angajatorului ar trebui s furnizeze numai elemente strict eseniale. In sfrit, n ce privete excluderea lucrtorilor rezultai mai puin rezisteni din punct de vedere genetic, Rezoluia Parlamentului European relev c astfel de selecie nu poate reprezenta n nici un caz o alternativ la nsntoirea ambientului de munc. (15) Documentul Parlamentului German cere, n schimb, o garanie conform creia o posibil excludere a lucrtorilor cu o predispoziie personal de a contracta o patologie profesional la locul de munc, s fie permis numai n cazul n care rezult imposibil mbuntirea condiiilor de munc, n mod satisfctor, pentru lucrtorul interesat. b) i c) Screening pentru depistarea unei predispoziii sau pentru predeterminarea genetic a unei maladii care nu este profesional, dar care ar putea s apar, sau va aprea n viitor. Un astfel de screening nu pare s fie acceptabil n linii generale din punct de vedere etico-juridic. Acest dezacord, legat de caracterul mai ndeprtat al

Pag. 88/ 280

patologiei i independent de munc, este exprimat foarte clar att n Rezoluia Parlamentului European ct i n Documentul Parlamentului German.

Terapia genic Comitetul Naional italian pentru Bioetic (CNB) definete terapia genic prin aceti termeni: " introducerea n organisme sau celule umane a unei gene, adic a unui fragment ADN, care are efectul de a preveni i/sau trata o situaie patologic " (16) Am amintit deja c spre terapia genic se ndreapt cele mai mari sperane de aplicare a ingineriei genetice. Distincia fundamental, n cadrul terapiei genice, se face ntre terapia genic asupra celulelor somatice, de exemplu limfocite, mduv osoas, care trebuie s aib ca efect restituirea normalitii celulelor afectate ale individului bolnav, i terapia genic asupra celulelor liniei germinale (gamei sau embrioni precoce) modificarea ateptat trebuind s se produc n genomul subiectului care va fi conceput sau care a fost deja conceput, precum i la descendenii si. Principiul etic fundamental de apreciere a acestor intervenii este cel al intangibilitii patrimoniului genetic al unui subiect, la rndul su bazat pe respectul integritii fizice a persoanei; acest principiu este compatibil - ba mai mult dup prerea noastr necesar - cu dreptul bolnavului la meninerea sau recuperarea integritii i propriei dotri genice conform principiului terapeutic. De aceea din perspectiva acestui dublu principiu pot fi admise att terapia genic de tip somatic, ct i cea de tip germinal n cazul n care scopul i obiectivul sunt cele terapeutice. Terapia genic germinal, totui, se respinge din dou motive diferite: a. pentru c metodica actual nu permite atingerea rezultatului terapeutic fr riscuri incontrolabile i acesta este un motiv legat de actualele cunotine tiinifice; b. cnd se ncalc scopul terapeutic i se urmrete modificarea constituiei genetice: n acest caz, interzicerea este absolut i necondiionat de stadiul cunotinelor, pentru c se configureaz o alterare contrar principiului respectrii vieii i identitii biologice i a egalitii ntre oameni. Toate acestea nu ne autorizeaz s considerm terapia genic, i chiar cea somatic, fr dificulti i fr condiii. Condiiile etice pentru terapia genic cu caracter somatic sunt legate de faptul c aceste terapii experimentale pot s comporte riscuri, precum mutaii duntoare, dezordini proliferative sau fenomene de respingere, sau rspndirea unui eventual vector viral. Diferii autori mprtesc urmtoarele condiii:
a.

condiii relative la alegerea patologiei tratabile:

Pag. 89/ 280

boli datorate anomaliei unei singure gene structurale recesive i deci susceptibil de a primi o terapie complet cu o singur gen sntoas; o boli grave i cu slabe sperane de via; o boli pentru care astzi nu exist terapie alternativ. Astfel de boli sunt de exemplu deficen de ADA, sindrom LeschNyhan, fibroz chistic, etc. b. celelalte condiii, legate de controlul tehnicilor, sunt urmtoarele: o obligaia de a notifica protocoalele folosite cu referire la tehnicile aplicate i de a pune la dispozitia structurilor autoritii civile la nivel naional sau regional; o evaluarea structurilor; o documentaia privind gravitatea bolii i lipsa de alternative; ignorarea efectelor colaterale; o ateptarea unui final pozitiv plauzibil.
o

In aceste direcii exist de acum acordul actelor normative europene (17) i ale CNB, precum i opinia comitetelor autorizate ca Grupul celor 7 ri cele mai dezvoltate (18) . Este clar c i pentru aceste terapii este necesar consensul pacientului, date fiind riscurile i stadiul experimental al terapiei; acest consens, pentru c este vorba de terapie, poate fi dat de reprezentant n cazul minorilor sau cnd cel n cauz se afl n imposibilitatea de a o face. Caracterul deosebit al acestor terapii dup cum rezult n multe state, face necesar o autoritate central care s verifice i s controleze protocoalele i structurile.

Ingineria genetic alterativ i amplificatoare la om Ingineria genetic de tip terapeutic urmrete s restituie integritatea normal a subiectului care n acest domeniu este omul. De aceea exist o foarte precis distincie ntre terapia genic i intervenia unei inginerii alterative (19) . Putem reine c, acolo nu este vorba de o intervenie care s redea integritatea genetic; orice alt intervenie nu poate fi dect alterativ sau pentru mbuntireamplificare. Conceptual, alterarea nseamn producerea unui caracter nou, iar mbuntirea sau amplificarea se refer, n schimb, la potenarea unui caracter deja existent. Sunt citate ca exemplu mbuntirea genei rspunztoare de creterea staturii sau prelungirea duratei de via. Pentru a gsi o linie de demarcaie ntre ingineria genetic alterativ i cea pentru ameliorare-amplificare n sensul "recombinrii genetice ca terapie potenatoare sau eugenetic" (20), Cuyas formuleaz patru ipoteze de inginerie genetic. Diferitele gradaii depind de diferitele finaliti: a. corectarea unei deficiene care pune subiectul n condiii de inferioritate fa de media statistic;
Pag. 90/ 280

b. ameliorarea uneia sau a mai multor caliti ale subiectului, peste media statistic ; c. procurarea pentru descendeni o superioritate fa de norm n exploatarea anumitor caliti (nlime, for, inteligen etc.); d. dotarea omului cu caliti care prin ele nsele sau n nivelul lor de intensitate sunt strine speciei umane. In mod just autorul face s coincid primul caz cu o form de terapie, n timp ce considerm c nu se pot numi n mod automat " terapii potenatoare" celelalte tipuri de intervenie; mai curnd este vorba de intervenii de eugenetic. Cel de al doilea caz prezint pentru autor unele dificulti etice datorit faptului c subiectul nu poate fi interpelat pentru consens, n timp ce supradotarea indus ar putea condiiona viitorul subiectului nsui, deci autorul consider n acest sens numai ipoteza unei experimentri care s fie posibil la adultul care a consimit. Nu se poate imagina o intervenie de inginerie genetic care s influeneze subiectul dar nu i descendenii amplificnd anumite caliti peste medie. Ar fi vorba de inginerie genetic de tip somatic, pentru c aceea a liniei germinale ar trece la descendeni. Nu poate fi folosit ca exemplu nici administrarea de hormoni masculini unei atlete adolescente ca "doping" pentru a masculiniza musculatura, pentru c aici nu este vorba de inginerie genetic, ci de administrarea medicamentoas, oricum interzis, nu numai pentru c altereaz rezultatele ntrecerilor sportive, dar i pentru c influeneaz dezvoltarea psihico-sexual a femeii atlete. Totui, atunci cnd exist o posibilitate, care s nu fie terapeutic ci de tip amplificator a unelor caliti fizice peste media normal, n afara consensului subiectului supus acestei creteri i absenei riscurilor, dup mine ar trebui s ne ntrebm dac aceast alegere-selecie a calitilor fizice sau intelective nu ofenseaz principiul egalitii i nu mpinge la dominarea arbitrar a propriului corp. Autorul nsui pune n dubiu clasificarea caliti/defecte care deseori se conformeaz modelor culturale sau exaltrilor artificiale. Raionamentul, conform cruia oamenii, ntotdeauna, prin alegerea partenerului n vederea cstoriilor, au urmrit aceast mbuntire-alegere a calitilor fizice, nu este tocmai potrivit, pentru c n aceste cazuri este vorba de a pune condiii pentru o mbuntire i nu de a determina direct un grad al calitii fizice printr-o intervenie pe ntreg componentul biologic. Acest gen de intervenie ipotetic ni se pare mai grea dect ceea ce se ntmpl n domeniul medicinei cosmetologice. Faptul c omul trebuie s se bucure de o anumit putere asupra propriei viei i c acel concept de sntate nu trebuie s se limiteze doar la absena bolii ci s urmreasc "bunstarea deplin" fizic, psihologic i social, admis dar nu recunoscut, faptul c trebuie s existe aceast bunstare deplin,toate acestea nu elimin problema limitei n cadrul creia trebuie s se nscrie acest obiectiv. In ce privete mbuntirea descendenilor pe care Cuyas o consider nc permis n anumite condiii n sensul i n direcia potenrii calitilor fizice i intelectuale, n afara scopului terapeutic i peste norm, ndoiala noastr este i mai mare. Cred c ar fi necesar s ne punem i mai multe ntrebri dect n cazul precedent asupra raportului posibil de instrumentalizare a persoanei umane ncepnd cu
Pag. 91/ 280

genomul su; mai mult, nu neleg cum s-ar putea ajunge la aceast mbuntire a calitilor copiilor (cu excepia cazului unei terapii n plus) la nivel genetic, fr a se interveni asupra liniei germinale i fr s se treac printr-o procreare "in vitro". Conferirea unor caliti, strine speciei umane,unui individ uman prin ingineria genetic este o ipotez substanial alterativ i este respins de nsui Cuyas atunci cnd comport asumarea unor caliti animale prin hibridisme, dar el nu exclude aceast eventualitate n cazul n care ar fi vorba de caliti care nu contrasteaz cu fiina uman (vzul vulturului). Noi credem c, lsnd la o parte cele afirmate mai sus cu privire la mijloacele i metodele folosite pentru atingerea acestui obiectiv, rmn obieciile pe planul de principiu al egalitii dintre oameni i se potrivete foarte bine n acest sens apelul fcut de Ioan Paul al II-lea, de a ndrepta intervenia genetic " evitndu-se manipulrile care tind s modifice patrimoniul genetic i s creeze grupuri de oameni diferii riscnd s provoace n societate noi marginalizri." (21)

Clonarea uman: aspecte etice Hans Jonas, unul din prinii bioeticii, se referea n 1985 la posibile aplicri ale clonrii omului imaginate de prietenul su Leon Kass, profesor la Universitatea din Chicago: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.
IX.

"copierea unor indivizi de mare geniu sau de o mare frumusee pentru mbuntirea speciei sau pentru a face viaa mai plcut; copierea unor indivizi sntoi pentru evitarea riscului unor boli ereditare, inerent n acea loterie a combinrii sexuale; furnizarea unei mari cantiti de subieci identici din punct de vedere genetic pentru a realiza studii tiinifice privind importana relativ de natur congenital i ambiental pentru diversele aspecte ale prestaiilor umane; oferirea unui copil unei familii sterile; oferirea unui copil cu un genotip la alegere: o celebritate pe care o admir, o persoan drag care a murit, unul din soi sau propria persoan; determinarea sexului la copiii care se vor nate: sexul unui clon este la fel cu cel al persoanei de la care provine nucleul celular transplantat; producerea unor echipe de subieci identici pentru a ndeplini sarcini speciale pe timp de pace sau n rzboi (nu se exclude spionajul); producerea unor perechi de embrioni de la fiecare persoan pentru a le ine congelate pn cnd ar deveni necesare rezerve de organe pentru transplanturi la geamnul egal din punct de vedere genetic; pentru a-i bate pe rui i chinezi pentru c nu admit lacune n domeniul clonrii" (22)

Jonas aduga la aceast list pregtirea atleilor pentru Olimpiade i alte competiii internaionale i n fine curiozitatea uman de a vedea cum s-ar termina un astfel de procedeu. Jonas conchidea: " aceast list este mai puin distractiv dect pare. Nici-o dorin nu este att de pervers ca cea de autocopiere." Concluzie confirmat
Pag. 92/ 280

ulterior, dac mai era nevoie, de tirea c dup experimentele de la Edimburg multe persoane, n special femei, ar fi cerut s fie clonate. (23) Documente europene ale ultimului deceniu au luat poziie anticipat mpotriva clonrii. Recomandarea n. 1046 a Consiliului Europei din 1986, cerea interzicerea"...crerii de fiine umane identice prin clonare sau prin alte metode, cu scopul seleciei rasei sau cu alte scopuri, precum i a crerii de gemeni identici " (24) Rezoluia Parlamentului European din 1989 a considerat "c o interzicere la nivel juridic ar fi singura reacie posibil la crearea de fiine umane prin cloni, ca i toate experimentele care au drept scop clonarea fiinelor umane." Parlamentul, n urma recentului experiment de la Edinburg, a afirmat n mod clar lipsa de legitimitate etic i juridic a clonrii umane: " clonarea fiinelor umane nu poate fi n nici un caz justificat sau tolerat de societate deoarece ea reprezint o grav nclcare a drepturilor umane fundamentale, este contrar principiilor de paritate ntre fiinele umane pentru c permite selecia eugenetic i rasist a speciei umane, ofenseaz demnitatea fiinei umane i implic un experiment pe om." (25) Parlamentul formuleaz, n 16 puncte, principiile i exigenele proprii ctre statele membre " cu ferma convingere c clonarea fiinelor umane, fie c este realizat cu titlu experimental n contestul tratamentului fertilitii, a diagnosticrii preimplanturilor, a transplantului de esuturi, fie c este realizat cu orice alt scop, nu poate fi n nici un caz justificat sau tolerat de societate";s-a considerat "c trebuie s fie definite metode adecvate pentru programarea i reglementarea evoluiilor n domeniul geneticii"; oricum "toate informaiile necesare trebuie s fie la dispoziia opiniei publice, iar UE trebuie s-i asume rolul de remorc i s fac n aa fel ca opinia public s ia cunotin pe deplin de aceste probleme." (26) Biserica Catolic condamna clonarea uman nc din 1987 n Istruzione "Donum Vitae": "... sunt contrare demnitii de fiin uman proprie embrionului...i tentativele sau ipotezele menite s obin o fiin uman fr nici o conexiune cu sexualitatea prin "diviziune de gemeni", clonare, partenogenez..deoarece contrasteaz cu demnitatea procreaiei umane i cu unirea conjugal". (27) Aceast condamnare este reafirmat n Documentul Reflecii asupra clonrii al Academiei Pontificale pentru Via. (28) In acest document se afirm c clonarea "constituie o manipulare radical a relaionalitii constitutive i de complementaritate care se afl la originea procreaiei umane, att sub aspect biologic ct i sub aspect personalistic... Proiectul "clonrii umane" reprezint teribila deriv spre care este mpins o tiin fr valori i este semnul profundului disconfort al civilizaiei noastre, care caut n tiin, n tehnic i n "calitatea vieii" surogate pentru sensul vieii i al salvrii existenei. Proclamarea "morii lui Dumnezeu", cu sperana deart al unui "dincolo de om " aduce cu sine un rezultat clar: "moartea omului". Nu se poate ntr-adevr uita c negarea creaturalitii umane, departe de a exalta libertatea omului, genereaz noi forme de sclavie, noi discriminri, noi i profunde suferine. Clonarea risc s devin tragica parodie a atotputerniciei lui Dumnezeu. Omul, cruia Dumnezeu i-a ncredinat, oferindu-i libertate i inteligen, creaia, nu gsete limite aciunii sale, ele sunt dictate numai de imposibilitatea practic: el trebuie s tie s-i fixeze singur aceste limite, n a discerne ntre bine i ru."
Pag. 93/ 280

Documentul, nu numai c subliniaz inviolabilitatea demnitii persoanei n orizontul creaionistic, dar i relev importana etico-juridic a interzicerii clonrii umane: " In planul drepturilor omului, eventuala clonare uman ar reprezenta violarea a dou principii fundamentale pe care se bazeaz toate drepturile omului: principiul paritii ntre fiinele umane i principiul nediscriminrii."

Diagnosticarea prenatal Abordm acest subiect mpreun cu genetica pentru c multe dintre procedurile de diagnosticare n perioada prenatal urmresc s cerceteze patrimoniul genetic al emrbionului/fetus. Pe de alt parte dorim s dedicm problemei o reflectare specific, pentru c ea nu implic doar examenul genetic, dar i ceea ce este legat de el - dac nu n mod necesar, n realitate foarte des - i anume avortul fetuilor cu malformaii. Faza de diagnosticare, la nivelul actual al cunotinelor i ale resurselor medicinei, se poate conexa prea rar n prezent cu faza terapeutic a malformaiilor i anomaliilor cu caracter cromozomic sau genetic; dup depistarea malformaiei rmne deschis aproape n majoritatea cazurilor doar aceast alternativ: sau acceptarea copilului ce urmeaz s se nasc cu respectiva malformaie, sau recurgerea la ntreruperea sarcinii. De aceea nu sunt puini cei care afirm, dup cum vom vedea, c examenul genetic ori este inutil, ori deschide ua avortului i pe acest raionament ei i bazeaz obligaia moral de a refuza un astfel de examen. Examenul genetic prenatal este fcut ntr-o perioad determinat de dezvoltarea emrbionului-fetal, pentru a vedea dac cel ce se va nate este afectat de malformaii sau anomalii care ar putea s-i influeneze viaa. Cazul cel mai frecvent este cel al al "trisomiei 21", responsabil de mongolism, dar spectrul bolilor ce-ar putea fi diagnosticate este mult mai vast. Practica recent a FIVET i n general a procreaiei asistat medical, a fcut posibil n zilele noastre o diagnosticare a embrionului fecundat in vitro nainte de a-l transfera n uter (diagnostic naintea implantului), ca i a embrionului precoce conceput natural, prelevat prin splarea uterului (washing out) i reimplantat apoi dup examenul genetic. (29) Este suficient prelevarea unei celule din embrion cu 8 sau 16 celule pentru a face un examen cromozomic sau genetic prin sonde genetice speciale.(30) Motivarea adoptat pentru acest tip de diagnosticare este selecia embrionilor afectai de maladii genetice sau examinarea sexului cromozomic; acesta din urm poate fi motivat de depistarea eventualelor boli genetice legate de sexul cromozomic; sau pentru alegerea sexului preferat. Diagnosticarea genetic pre-implant poate fi efectuat utiliznd metode invazive i metode neinvazive. Acestea din urm folosesc cultura blastocistelor ntr-un teren artificial. Din compoziia terenului de cultur se scot date care permit analizarea proceselor metabolice ale embrionului fr s-i fie alterat integritatea fizic.

Pag. 94/ 280

Metodele invasive folosesc n schimb prelevarea unei poriuni de esut din embrionul precoce - i din cte rezulte se pare c fr nici un efect negativ - sau de "fisiunea gemelar" (gemeni) Aceasta const n diviziunea embrionului cu 4 sau 8 celule n dou: o parte este examinat, iar cealalt crioconservat i eventual implantat, n timp ce partea folosit pentru diagnosticare este apoi eliminat. Dup cum se tie, n aceast perioad este posibil gemelajul n virtutea totipotenialitii celulelor, de aceea, chiar implantul unei jumti de embrion poate dezvolta ntregul individ. Justificrile etice adoptate de cei care practic diagnosticare pre-implant sunt n principal dou: se dorete "prevenirea" naterii unui subiect bolnav i prevenirea avortului la un stadiu post-implant, cnd scopul urmrit este de a se cunoate eventualele anomalii; cealalt justificare este de a rspunde dorinei cuplurilor privind preferina de sex. Dincolo de aceste pseudo justificri declarate se afl intenia experimental urmrit cu tenacitate n aceast faz a pre-implantului. Lsnd de o parte prerea despre FIVET, care prezint numeroase dificulti - dup cum vom vedea - selectarea embrionilor nu schimb faptul n discuie sau gravitatea, pentru c ar fi fcut ntr-un stadiu precoce. Intreruperea unei viei, ntr-un stadiu precoce sau avansat, nu schimb substanial nimic din efectul real i opinia etic, dect n cazul celor care urmeaz doctrina gradualist i consider c embrionul precoce nu este nc un individ cu valoare de persoan uman. (31) Si n diagnosticarea post-implant asupra fetusului, problema etic fundamental, dei nu este unic, este aceea a avortului selectiv: se tie c un rspuns pozitiv privind existena unei boli de origine genetic este/sau a unei malformaii grave, greu tratabil din punct de vedere terapeutic, dat fiind legislaia actual privind avortul voluntar, poate provoca, foarte frecvent dar nu n mod necesar, rspndirea avortului selectiv. Avortul selectiv al fetuilor este prevzut n mod explicit de anumite legi, printre care i cea italian, sub denumirea juridic de avort "terapeutic", deoarece existena unei malformaii sau a unei boli a fetusului ar induce mamei o stare "patologic" de ordin psihic. Dar aceast nfrumuseare are coninutul unui artificiu juridic pentru a face ca avortul selectiv, di tip eugentic, sub denumirea de terapie, s fie admis i mai puin odios din punct de vedere cultural. Dar esena acestui fapt rmne ceea ce este n realitate: fetuii malformai sunt refuzai i ntr-adevr selecionai ntr-o majoritate covritoare din cauza malformaiei. Poate s existe i situaia n care este realizat o organizaie social a serviciilor de "prevenire" care, ca intenie i program, favorizeaz aceast selecie, pentru a evita povara economico-social pe care astfel de subieci ar putea s o reprezinte (screening). Problema etic ns privete familiile, spcialistul care diagnosticheaz i se afl prins ntr-o procedur anumit ca i organizaia serviciilor. Pentru a clarifica mai bine aceste probleme etice complexe i acute voi proceda la o scurt tratare a urmtoarelor aspecte: istoria diagnosticrii genetice i indicaiile dup examenul genetic; metodicile i procedeele; rezultatele i succesele post-analize, totul sub profil etic.

Pag. 95/ 280

Inainte de a examina detaliat fiecare aspect, doresc s subliniez, pentru a oferi o informaie complet, c examinrile pentru diagnosticele prenatale sunt fcute i prin alte metodici legate de depistarea unor patologii care nu indic neaprat o cauz genetic, ci sunt sesizabile "somatic". Ecografia, de exemplu, permite depistarea unor malformaii somatice care, n mare parte pot fi abordate prin terapii adecvate, la natere, sau n faz endouterin, n situaiile n care rezult necesar o intervenie anticipat iar respectiva intervenie este posibil. Ecografia este folosit, n orice caz, i n asociere cu diagnosticarea genetic n faza de studiu al fetusului i al prelevrii de celule sau de esuturi ale fetusului. Bazat pe folosirea ultrasunetelor, ecografia n sine nu prezint riscuri dovedite, dei din pruden i din raiuni de etic economic, n mod normal, adic n absena unor motive speciale, este indicat s nu se fac mai mult de dou sau trei n timpul gestaiei.

Istoric i indicaii medicale Diagnosticarea genetic prenatale (DGP) a nceput s fie practicat ctre anii 196869, dup ce au fost perfecionate tehnicile de cultur a celulelor fetusului suspendate n lichid amniotic pentru studierea cromozomilor (Klinger, 1965; Steele i Breg, 1966; Thiede i colaboratorii, 1966; Jacobson, 1967) i pentru cercetri biochimice (Nadler,1968) legate de studiul bolilor metabolice. In 1971 este pus la punct tehnice pentru amniocentez (Garbie i colab., Nel 1971 & Scrimgeour n 1973) In aceeai ani se perfecionau alte tehnici de studiu somatic al fetusului prin ultrasonografie (Donald n 1969, Joupilla n 1971, Hansman n 1979) i prin fetoscopie (Rauskolb n 1979 i Scrimgeour n 1979). Existena sau lipsa de existen a unor indicaii suficiente este dovedit de consultana genetic, care precede intervenia i stabilete dac este fondat sau necesar. A trece la examinarea prin amniocentez (sau fetoscopie sau placentocentez indiferente care) fr o consultan genetic anterioar, numai la cererea pacientei, ar fi n orice caz semn de o insuficient responsabilitate etic i deontologic. La terminarea Congresului Internaional de la Val David n Quebec, desfurat n 1979 privind diagnoza prenatal, a fost elaborat aproape un cod deontologic care s garanteze libertatea femeii de a accede sau nu la diagnoza prenatal i s defineasc indicaiile amintite. Aceste indicaii, susinute de raiuni obiective, trebuie s fie specificate pe scurt: a. vrsta mamei pste 36 de ani.
Pag. 96/ 280

b.

c.
d.

e.

f. g.

prezena unui copil, deja nscut n respectiva familie, cu trisomie 21 sau sindromul lui Down (mongolism) prezena la unii prini a unei aberaii cromozomice structurale corespunztoare. prezena unui copil, deja nscut, cu o tulburare metabolic, sau n cazul n care unul din prini este purttor (eterozigot) al genei responsabile de acea tulburare. prezena unui copil deja bolnav de hemoglobinopatie grav, n special drepanocitoz i alpha sau beta-talasemie, sau care provine din prini purttori de eterozigoi ai genei bolii. prezena unui copil atins de o boal asociat cu cromozomul X, sau din mam purttoare eterozigot a genei respective. prezena unui copil cu un defect mare de nchidere a tubului neural. Malformaia comport n general o anencefalie sau coloana bifid.

Acestea sunt indiciile oficializate i recunoscute; pot exista i alte situaii care ar putea s fie luate n consideraie, ca de ex., expunerea prelungit la radiaii ionizante sau la mutageni chimici; suspectarea sau certitudinea unei infecii la mam ca toxoplasmoz, rujeol sau boal citomegalic; prezena unei isoimunizare Rh, sau riscul existenei unei maladii cu transmitere genic, cum ar fi fibroza cistic (mucoviscidoza) sau beta-talasemia. Existena acestor indicaii trebuie s fie confirmat n timpul consultaiei, care, de aceea, devine din punct de vedere etic necesar, nainte de a se accede la diagnosticarea genetic n sine. Consultarea genetic are prin urmare scopul de a confirma existena uneia din indicaii i, de asemenea, de a furniza toate informaiile asupra riscurilor, problemelor i limitelor examenelor cerute, astfel ca femeia sau cuplul solicitant s cunoasc toi factorii referitori la respectiva cerere. Dintr-un punct de vedere etic global privind practica DGP trebuie relevat faptul c n unele experiene (ca cea a prof. Serra de la Facultatea de Medicin a Universitii Catolice Preasfnta Inim din anii 1977-1980 (32) ) rezult c circa 30% din persoanele care au solicitat examinarea au renunat la ea dup consultan; aest lucru se datoreaz faptului c deseori cererile sunt suscitate de informaii superficiale sau neadecvate privind necesitatea examinrii,sau convingerilor etice ale femeii de a nu dori s ia n considerare, n nici un caz, eventualitatea unui avort ca ipotez posibil dup examinare, permindu-i astfel s poarte sarcina fr nici o grij.

Metodele i procedeele tehnice Tehnicile actualmente folosite pentru diagnosticarea prenatal n general, pot fi definite n funie de dou criterii fundamentale:

Pag. 97/ 280

1) genul de informaie de diagnosticare care se dorete: morfo-funcional, citogenetic, biochimic-metabolic, clinic-infectivologic; 2) invazivitatea procedurii de diagnosticare, ceea ce implic c pentru a aplica respectiva metodic trebuie s se ptrund fizic n compartimentul corporal respectiv (cavitate uterin, anexe, corp fetal) pentru a explora, extrage i eantiona material biologic pentru a-l supune apoi analizei. Strns legat de conceptul de inazivitate este cel de risc care, chiar dac n msur variabil (din raiuni obiective i subiective) este mereu prezent, previdibil, cuantificabil i de asemenea unul din cei mai relevani din punct de evedere etic. Urmrind parametrul invazivitii i deci de risc, putem ncadra toate tehnicile i metodicile de diagnoz prenatal n tehnici neinvazive, minim invazive i n mod sigur invazive.

Tehnici non invazive In acest grup se nscrie din plin ecografia, care folosete ultrasunetele i, la 20 de ani de la prima sa folosire a atins n prezent nivele importante i uimitoare de diagnosticare, graie unor aparaturi sofisticate care permit obinerea unei imagini optime. Aceast tehnic nu provoac traume nici nu pare duntoare, chiar dac se recomand folosirea ei numai n cazuri absolut necesare, n general de trei ori n timpul unei sarcini. Prin scopul ei preponderent terapeutic, ecografia este legat mai puin de avort dei astzi exist o tentativ de identificare a unor "markers" ecografici precoce ce se pot folosi ca screening orientai n a face ulterioare investigaii invazive i, deci, n ultim instan s ntrerup sarcina. (33) Inserm printre tehnicile non invazive i numitul triplu-test care, ns, nu este propriuzis o metod de diagnosticare ci un test predictiv i deci cu propabilitate de patologie cromozomic fetal, ndeosebi a sindromului lui Down. In urma modalitilor de execuie, acest triplu-test nu comport practic nici un risc nici pentru mam, nici pentru fetus; totui, tipul de informaie pe care o d este parial i are, aa dup cum s-a anticipat, o simpl valoare statistic. Folosirea unui astfel de examen ridic deci o serie de probleme din punct de vedere etic foarte relevante. In primul rnd extensia diagnosticrii prenatale: pn acum putea accede la amniocebtez femeia care prezenta indicaii precise (vrst, familie, etc...), iar n prezent al triplu-test poate accede orice gravid pentru a afla dac exist un risc de a nate un fetus Down i eventual a recurge la amniocentez. Teoretic aceasta ar trebui s conduc la o diminuare a examenelor invazive dar, mrindu-se tot mai mult numrul femeilor care fac testul, la sfrit numrul amniocentezelor, cu un relativ risc de avort, datorat tehnicii sau alegerii fcute de femeie n cazul unui sfrit nefericit, este n cretere.
Pag. 98/ 280

O alt consecin este reprezentat de extinderea alarmei eugenistice: practic orice femeie gravid se alerteaz ncet, ncet chiar dac nu sunt indicaii de vrst sau familie, pentru c nu este exclus ca ntr-un procentaj mai limitat dar totdeauna posibil s poat exista un risc generic de trisomie 21. Aceast alarm ajunge n punctul n care orice ndoial (valori care sunt prea aproape de valoarea de prag, dei negative, provoac femeii gravide nelinite i suprare!) devine un risc i orice risc devine motiv pentru a cere oricum diagnosticarea prenatal invaziv sau ntreruperea sarcinii. Acest lucru este agravat de lipsa, n general, n locurile n care se execut testul, a unui counseling serios care s explice cuplului relativitatea i adevrata valoare a datelor furnizate de respectivul examen i prezena unui procentaj de falsuri pozitive i de falsuri negative. In acest sens trebuie spus c acest triplu-test semnaleaz n multe cazuri prezena factorilor de risc, care apoi nu corespund unei patologii sau " nu relev alte anomalii cromozomice grave care totui se pot ntmpla mai frecvent la o vrst matern avansat."(34) Practic acceptarea etic a triplutestului ar putea surveni numai dac ar fi folosit pentru a limita, printr-un serios counseling, recurgerea la amniocentez.

Tehnici minimal invazive Este vorba de metodici limitate ntre graniele strmte ale cercetrii aplicative care au nevoie de confirmare clinic (35), metodici bazate pe analize prenatale de celule de derivaie trofoblastic. Aceste celule, n timpul primei faze de gestaie, se descuameaz spontan n canalul cervical i pot fi prelevate eantioane prin 4 feluri de tehnici. (36) Perioada de execuie este ntre a 6-a i a 13-a sptmn de gestaie. Aceast intuiie care a aparinut lui Shettles (37) n 1971 a fost reluat recent i a avut un impuls important pentru c se obine DNA fetal, analizabil, apoi prin tehnici moleculare ca PCR (38) (Polymerase chain reaction) sau FISH (39) (Fluorescent in situ hybridization). Securitatea i seriozitatea acestor proceduri par s fie foarte elevate (40) dar trebuie s mai fie verificate n sarcini evolutive, pentru c au fost experimentate prin studii care utilizau femei care deciseser s ntrerup sarcina, pentru a controla apoi, dup avort, exactitatea diagnosticrii fcut pe celule. In principal aceste tehnici implic importante reflecii etice care privesc validitatea tiinific, modalitatea cu care sunt conduse studiile experimentale i metodologia de confruntare a rezultatelor cu cele obinute prin procedee invazive, ca villocenteza sau amniocenteza i necesitatea de a se recurge la un counseling genetic; aadar pentru a face orice investigaie de diagnosticare este mereu necesar o indicaie precis i acceptabil etic, cu toat aparena lipsei vreunui risc.

Tehnici invazive Fetoscopia, care a fost folosit i pentru a practica terapia intrauterin (digitalici, diuretici etc.) comport un nalt grad de risc de a se ntrerupe sarcina i o cretere a incidenei naterilor premature precum i posibila isoimunizare a mamei cu Rh negativ. Incidena avorturilor variaz n funcie de specializarea Centrelor care o practic. Procentajele mai bune depesc 2% n primele 5 sptmni. Creterea
Pag. 99/ 280

naterilor remature depesc 8%. Alii calculeaz un risc mediu de 4-6 % (41). In urma mbuntirii calitative a imaginilor ecografice, totui s-a abandonat progresiv fetoscopia pentru toate indicaiile sale, n principal pentru prelevarea de snge fetal (42) , care se face de acum prin cordocentez, cu ajutorul localizrii ecografice a cordonului ombilical. Plantocenteza comport un alt risc de a ntrerupe sarcina (de la 7 la 10%) i de aceea actualmente nu se folosete putnd fi nlocuit cu amniocenteza, de prelevarea firelor coriale sau cordocentez. Embrioscopia este o tehnic de diagnosticare de nivel doi: se efectueaz numai dup ce investigaiile precedente (de ex. ecografia) semnaleaz ceva suspect care nu poate fi confirmat altfel. Permite, apoi, posibilitatea de a efectua biopsii fetale, prelevri de snge fetal pentru diagnosticare i terapeutic, intervenii de aspiraie i electrocoagulare (43) . Riscul de avort, dat fiind relativ recenta introducere a tehnicii, nu este nc foarte precis evaluat. La nceputurile anilor '90 se comunicau 6-10% avortri (44) ; actualmente autorii indic valori de circa 2-2,5% (45) . Evaluarea etic a acestei tehnici este legat nu numai de riscul intrinsec al tehnici dar i de folosirea ei. Dac se consult literatura pe aceast tem se poate vedea cum cea mai mare parte din autori finalizeaz examenul la o succesiv ntrerupere de sarcin atunci cnd embrionul- fetus este depistat cu o patologie care s-ar fi putut identifica numai ntr-o perioad succesiv prin ecografie. Deci, precocitatea cu care se poate face, prin embrioscopie, o diagnosticare precis deja n primul trimestru permite pacientelor, dup cum scrie Dumez ntr-un articol, " de a putea face ntreruperi de sarcin repetate" (46) Acceptibilitatea acestei metodici ar putea gsi o justificare numai n uzul ei terapeutic i, deci, n respectul mai autentic al scopului pe care ar trebui s i-l propun diagnosticarea prenatal. (47) Prelevarea firicelelor coriale (CVS) permite un examen genetic mai precoce (n general n cea de a 8-a - a 11-a sptmn de sarcin, mai nou chiar i n a 6-a sptmn) pentru a favoriza - se spune - o mai bun "acceptabilitate" a unei eventuale opiuni de ntrerurpere a asarcinii. Biopsia firicelelor coriale comport un risc i mai mare de ntrerupere a sarcinii, care la nceputul aplicrii acestei tehnici era apreciat la 4-5%, pn la 8-10%. (48) Actualmente sunt indicate procentaje care coboar pn la 3,2 % (49) . Acest procentaj mai sczut al avorturilor provocate de CVS rezult din faptul c se face o distincie ntre avortul total, care ia n consideraie indicele de avortare, teoretic natural, legat de respectiva perioad a sarcinii, i avortarea care ar fi legat n mod specific de tehnic (procent obinut prin sc derea celei naturale) Dar, este evident caracterul neltor al acestui calcul care conduce la o etic rezultat din media statistic prin care se dorete justificarea avorturilor care n realitate au loc dup folosirea acelei tehnici, lucru despre care nimeni n-ar putea spune cu certitudine c s-ar fi ntmplat cu adevrat. Chiar cu un procent mai mic, oricum, aceast tehnic rmne foarte problematic din punct de vedere etic, cu toat c este folosit din ce n ce mai mult, pentru avantajul

Pag. 100/ 280

c permite - aa cum am artat - efectuarea unui examen ntr-o faz foarte precoce a fetusului. In plus, n ultimii ani a fost semnalat posibilitatea de a induce anomalii de malformaie fetusului n urma procedurilor CVS efectuate n perioade prea precoce de sarcin (n jurul a celei de a 55-a- a 66-a zi de sarcin) (50) . Deja din prezentarea acestor tehnici rezult c unele din ele, n special prelevarea firicelelor coriale, dar i fetoscopia i placentocenteza (dei n prezent nu mai sunt folosite), comport un indice de risc semnificativ i ridic o problem etic privind permisivitatea lor, pn cnd experiena dobndit la animale nu permite un indice de risc accetabil. Intr-adevr, perfecionarea tehnicilor se realizeaz prin folosirea lor asupra omului i acest procedeu experimental este incorect din punct de evedere etic. Amniocenteza este o metodic folosit de mult timp i la ea ne referim atunci cnd vorbim n mod expres despre diagnosticare genetic. In ce privete perioada de execuie, amniocenteza poate fi foarte precoce (ntre a 11a i a 14-a sptmn de gestaie), precoce (ntre a 15-a i a 18-a sptmn) i trzie (dup a 25-a sptmn) (51) . Amniocenteza tradiional este cea precoce i consist n prelevarea a 15-20 ml de lichid amniotic n care sunt prezente celule fetale dezagregate. Riscul avortrii indus de aceast tehnic este de 0,5 - 1,5% (52) i, prin urmare, este reinut ca accetabil.Prin amniocenteza foarte precoce, n schimb, riscul pierderii fetale este mai mare (53) . Uneori este necesar repetarea interveniei de prelevare a lichidului i acest lucru se face, eventual, dup 15 zile. In mod clar aceste rezultate oscileaz dac experiena celui care face prelevarea nu este adecvat. A doua etap a examenului consist n explorarea citogenetic a celulelor prezente n lichiul amniotic, care aparin fetusului. Amniocenteza trzie se aplic mai mult n caz de imunizare materno-fetal sau pentru a aprecia starea de maturitate pulmonar a fetusului, n caz de natere nainte de termen. Cordocenteza (sau funiculocenteza) este ptrunderea ecodirijat n cordonul ombilical, de preferin la nivelul venei (54), pentru prelevarea de snge fetal. Deci, este vorba despre o tehnic invaziv. Prelevarea se face n general n jurul a18 sptmni de perioad de gestaie. Permite dobndirea unor informaii diagnostice importante pentru binele fetal, i n anumite cazuri poate constitui un mijloc pentru a face terapii intravasculare la fetus. Pierderea fetal oscileaz ntre 0,5 i 1,9 % (55) . Complicaii ale metodicii, dei rare, exist: bradicardie (diminuarea ritmurilor contraciilor cardiace) ale fetusului, tahicardie tranzitorie i hemoragie a cordonului ombilical. Indicaiile pentru cordocentez sunt: isoimunizarea Rh; monitorizarea strii fetale n curs de infectare,
Pag. 101/ 280

ca cea citomegalic, de Toxoplasm i de Parvovirus B 19; patologii hemocoagulatorii (trombocitopenie haloimun i autoimnun dac exist o extirpare a splinei materne); ntrziere a creterii intrauterine; malformaii (pentru efectuarea rapid a cariotipului fetal); anemii i discrazii (sever alterare a sngelui) la fetus; determinarea strii metabolice a fetusului. Evaluarea riscului legat de cordocentez depinde n mod semnificativ de motivul pentru care este cerut acest examen (56) i folosirea ei totui ar trebui s fie limitat la culegerea de date realmente necesare pentru modificarea, cnd este posibil, a conduitei de terapie obstetric.

Rezultatele i succesele dup examenul genetic Este important s artm ce anume evideniaz examenele genetice realizate n urma unei indicaii depistate n timpul consultaiei: este vorba de a ti care este procentajul de rspunsuri linititoare (negative) fa de cele nefericite (pozitive). Dar trebuie s cunoatem i ceea ce se ntmpl, din punct de vedere statistic, n cazurile n care rspunsul examenului este pozitiv i indic prezena unei malformaii sau a unei boli grave. Toate acestea sunt importante pentru a formula o opinie etic. Este superfluu s amintim c n cazul examenelor genetice ne aflm n domeniul unor boli n general incurabile pn n acest moment. In schimb n cazul unor malformaii simple somatice, indicate de alte procedee, ca ecografia, cum ar fi de exemplu malformaii cardiace, renale, prezena unor hernii etc. se poate interveni chirurgic la nou-nscui i n acest caz o legtur cu avortul este mai rar. (57) Totui unele malformaii datorate unor defecte genetice i anume coloana bifid i hidrocefalia, care n general sunt asociate ntre ele, pot beneficia de un tratament terapeutic chirurgical n primele zile de via cu bune rezultate nu numai de supravieuire, dar i din punct de vedere al calitii vieii. Aceasta nseamn c n acest ultim caz cile teoretic deschise dup diagnosticare nu se refer numai la ipoteza unui avort, sau din contr, la acceptarea pur i simplu a naterii unui copil malformat (sau un subiect cu o boal genetic), ci este deschis i calea terapeutic: acest lucru este de mare importan din punct de vedere al opiniei etice privind practicarea examenului genetic de ctre cea care n contiina sa, nu accept dup aceea ipoteza unui avort. Se ateapt ca progresul tiinific s ofere posibilitatea, ca n cazuri din ce n ce mai numeroase, diagnosticarea s fie urmat de terapie.

Indicaii etice privind diagnosticarea genetic prenatal Diagnosticarea prenatal de tip genetic, n cadrul diferitelor genuri de diagnostic prenatal, este cea care pune cele mai multe probleme etice, iar motivul l-am expus deja: pn acum bolile gnetice prezentau slabe posibiliti de vindecare (ne-am referit la malformaia datorat coloanei bifide) i totui inducia avortului selectiv n cazul unei diagnosticri nefericite este att de frecvent nct ne face s ne gndim ca la o consecin a ei.

Pag. 102/ 280

In concluzie, problema etic nu se pune numai n ce privete familia, dar i a specialitilor care colaboreaz la diagnosticare: este vorba de a ti dac aceast form de diagnostic devine sau nu o colaborare la avort; aceasta este o problem acut i este simit de acei specialiti care indiferent dac sunt credincioi sau nu, se opun aciunii de avortare i n special se pronun mpotriva avortului selectiv. Uneori legtura cu avortul, n cazul unui rezultat nefavorabil al diagnosticrii, nu este opiunea familiei, ci este fcut de programele dispuse de autoritatea sanitar local cu o explicaie care ar trebui neleas ca "o prevenire" a bolilor genetice. Inainte de a expune principiile etice n acest domeniu, n lumina recunoaterii demnitii fetusului considerat n realitatea sa de subiect uman, chiar cnd se prezint ca purttor al unei malformaii sau al unei boli, vreau s expun diferite poziii comportamentale exprimate n literatura de spcialitate i aplicate n practic n diferite ri. Avem n primul rnd poziia celor care care consider ca sigur, pe baza unui raionament bazat pe costuri i beneficii, faptul c aceti subieci nu ar trebui lsai s triasc, ntruct ar fi o povar pentru familie i societate i afirm c nu este util efectuarea diagnosticrii genetice prenatale, din acelai principiu de evaluare al costurilor (i riscurilor) i al beneficiilor. Se afirm: diagnosticarea genetic prenatal cost, n plus este riscant pentru mam i pentru fetuii sntoi ntr-un anumit numr de cazuri; de aceea este mai economic i mai puin riscant ca sarcina s fie dus pn la capt, i apoi, n cazul unei malformaii grave, poate fi practicat eutanasia nou-nscutului, renunndu-se la hrnirea acestuia cu acordul prinilor (58). Autorul acestei teorii, H.D. Aiken, i-a exprimat clar opinia asupra motivelor eseniale existente: "Dreptul la supravieuire biologic este complet dependent de capacitatea individului n cauz de a duce o via normal, cu ajutorul celorlali. Asta nseman c, n cazurile n care nu exist posibilitatea unei viei omeneti adevrate, dreptul la supravieuire biologic sau fizic i pierde raiunea de a exista i prin urmare ntreruperea din mil a acestei viei este accetabil sau poate chiar obligatorie. Trebuie recunoscut dreptul prinilor de a accepta greutatea de a se ngriji de un copil care nu are capacitatea de a se bucura de o via omeneasc...dar cnd astfel de ngrijire duneaz n mod serios bunstarea altora acest drept trebuie s cedeze locul unor cerine mai puternice " (59) . Rar se ntmpl s citim afirmaii att de clare i pline de o cruzime inuman. In 1983 cazul lui Jane Joe din Statele Unite, nscut cu coloan bifid i hidrocefalie, lsat s moar de inaniie, a fcut cunoscut i actual aceast teorie. A doua poziie, specific mentalitii de tip utilitarist rspndit cam peste tot i nu numai n ri de limb inglez, poate fi sintetizat cu cuvintele lui Mac Intyre, geneticianul care a studiat primul posibilitatea culturii celulelor in vitro puse ntr-un lichid amniotic:" In scopul de a preveni naterea unui copil plin de anomalii precum distrugerea emoional i economic a familiei, avortul este, ntre dou alegeri nefericite, cea mai bun. (60) Dei se recunoate dreptul la via al fetusului, acest drept este subordonat concepiei de calitate fizic a vieii subiectului i stabilitii economice i emoionale a familiei. Poziia Bisericilor Protestante, exprimat de Consiliul Ecumenic al Bisericilor din 1981, se apropie mult de poziia precedent: dreptul la via este subordonat calitii
Pag. 103/ 280

vieii: atunci cnd aceasta este grav deficitar, prinii sunt aceia care au dreptul de a cere avortul (dreptul prinilor). Aceast poziie a fost atenuat doi ani mai trziu cnd nu s-a mai fcut apel la dreptul prinilor, ci la libertatea de contiin i la confruntarea costuri-beneficii, plecndu-se de la definirea fetusului ca " personalitate potenial" (61) Trebuie s amintim i poziia unor Micri pentru Via, n special n SUA, unde a fost mai rspndit avortul n urma examenului de diagnosticare prenatal: ca reacie se sugera refuzul categoric al diagnosticrii genetice, pentru c - se afirma - sau este inutil sau este menit s conduc la selectarea fetuilor. Aceast poziie s-a mai atenuat apoi dup publicarea Istruciunii Donum Vitae a Congregaiei pentru Doctrina Credinei, care vom spune imediat, consider legal diagnosticarea prenatal n anumite condiii. A cincea poziie este tocmai aceea care se deschide diagnosticrii prenatale dar n condiii determinate i plecnd de la consideraia personalist a fetusului i de la revendicarea autonomiei contiinei genetistului, chiar n faa eventualitaii, necunoscut a priori, a recurgerii femeii sau familiei la avort. Deoarece aceasta este poziia pe care o considerm cea mai consonant cu soluia problemei, dei este cel mai dificil de aplicat, dorim s-i acordm un spaiu de reflecie mai larg. Aceast poziie ntrete faptul, demonstrabil biologic i raional, c embrionul sau fetusul este subiect uman i se bucur de o demnitate uman deplin i de dreptul deplin la via, care sunt recunoscute oricrei fiine umane. Faptul c dezvoltarea i creterea subiectului nu s-au desfurat pe deplin, ne permite s vorbim de o dezvoltare potenial, dar nu de o potenial personalitate sau potenial umanizare: n embrion ca i n fetus exist deja o individualitate care dac este lsat s triasc, realizeaz dezvoltarea propriei persoane. Indiferent de orice opinie filozofic privind momentul nsufleirii i de diferitele teorii asupra "personalitii", este n afara oricrui dubiu c realitatea biologic, embrion sau fetus, reprezint acea valoare individual i fundamental, viaa individual, fr de care nu este subiect uman; n aceast realitate subiectul este biologic i deontologic definit i de aceea reprezint primul fundament indispensabil pentru realizarea turor celorlalte valori i drepturi ale persoanei. Din partea Bisericii Catolice deja prin Declaraia privind avortul cutat al S. Congregaie pentru Doctrina Credinei din 1974 sunt precizate aceste concepii; poziia Bisericii Catolice este de altfel lipsit de incertitudini privind condamnarea avortului voluntar i aceasta rezult c este aa dintr-o serie ntreag de documente i luri de poziie, dar aceast poziie este fundamentat din punct de vedere raional. Faptul c fetusul prezint malformaii i c este purttorul unei boli chiar grav, nu micoreaz, ci agraveaz, pe plan obiectiv, ofensa adus vieii i demnitii umane. Toate Cartele internaionale privind recunoaterea drepturilor handicapailor afirm deplina demnitate a subiectului uman cu handicap la fel cu cel sntos i eventual stabilesc n plus necesitatea de a-l ajuta mai mult pe cel care este mai puin autonom n viaa fizic. Selecia fetuilor reprezint o orientare i o practic de dominare din partea celor sntoi asupra celor care nu sunt sntoi, i aceasta este gravitatea rasismului chiar dac este inspirat din hedonism.

Pag. 104/ 280

In mod just s-a observat c afirmarea dreptului la calitatea vieii ar putea duce la eventualitatea juridic de chemare n tribunal, de ctre cei care se recunosc n condiii de wrongful life, a celor care (prini sau cadre medicale) n-au intervenit pentru a suprima o astfel de existen, cernd despgubire pentru daune. (62) Indicaii precise privind permisivitatea diagnosticrii prenatale sunt incluse n Magisteriul Bisericii Catolice (63) mai ales n dou documente. In Instruciunea "Donum Vitae" a Congregaiei pentru Doctrina Credinei din 22 februarie 1987 se afirm c "aceast diagnosticare este permis dac metodele folosite, cu consensul prinilor informai n mod adecvat, salvgardeaz viaa i integritatea embrionului i mamei, fr riscuri disproporionate pentru ei. Dar aceasta se afl ntr-un grav contrast cu legea moral, n situaia n care ar fi posibil, s aib ca rezultat, provocarea avortului: o diagnosticare care atest existena unei malformaii sau a unei boli ereditare nu trebuie s echivaleze cu o sentin la moarte" (64) In Scrisoarea Enciclic "Evangelium Vitae" din 25 martie 1995, Sf. Printe Papa face acest apel: " Trebuie s fie acordat o atenie special evalurii morale a tehnicilor de diagnosticare prenatal, care permit descoperirea precoce a unor eventuale anomalii la cel care urmeaz s se nasc. Dat fiind complexitatea acestor metode, aceast apreciere trebuie s fie fcut cu grij i argumentat. Atunci, cnd aceste tehnici sunt lisite de riscuri disproporionate pentru copil i mam i sunt menite s fac posibil o terapie precoce sau chiar s favorizeze o acceptare senin i contient a copilului, aceste tehnici,deci, sunt permise din punct de vedere legal. Din momentul n care posibilitile de terapie nainte de natere sunt astzi nc reduse, nu de puine ori se ntmpl ca aceste tehnici s serveasc o mentalitate eugenetic, care accept avortul pentru a mpiedica naterea unor copii cu diverse genuri de anomalii. O astfel de mentalitate este josnic i reprobabil pentru c pretinde msurarea valoarea unei viei omeneti numai cu parametri de normalitate i de bunstare fizic deschiznd astfel calea la legitimarea pruncuciderii i eutanasiei." (65) Din mulimea acestor premise rezult c femeia sau cuplul, care recurg la examenul genetic cu hotrrea de a provoca avortul n cazul unui rspuns nefavorabil nu numai c comit un act ilict, dar c acioneaz ilicit i, obiectiv vorbind, ntr-o manier foarte grav, i cel care se asociaz cu aceast decizie i i dedic o colaborare consimiit. Deci, geneticianul chemat s - i desfoare activitatea profesional ar comite o aciune nepermis atunci cnd ar fi sigur dinainte c aciunea lui ar constitui un act ce ar pregti avortul. Trebuie menionat i cazul cooperrii la o aciune negativ: nu este ilegal doar s svreti o aciune rea, dar este ilegal i s colaborezi la realizarea ei. Cooperarea la ru poate fi, dup cum se tie, formal sau material. Prima privete planul att al faptelor ct i al inteniilor; cea de a doua presupune o legtur cu faptele, dar cel care colaboreaz ar putea s nu cunoasc aceast legtur, sau s nu o fi cutat, dorit sau cauzat. Colaborarea material la rndul ei poate fi direct sau indirect (alii o numesc apropiat sau ndeprtat); n primul caz aciunea realizeaz o unitate operativ cu aciunea agentului principal; n cel de al doilea, ntre aciunea agentului principal i cea a agentului colaborator exist un hiatus care poate permite o orientare multipl n activitatea agentului principal i nu un final unic i inevitabil. In
Pag. 105/ 280

cazul colaborrii indirecte aciunea agentului principal poate merge n mai multe direcii i nu n una singur dup hotrrea proprie, de care aciunea colaboratorului nu este legat n mod necesar i voit. Deci, colaborarea celui care face diagnosticarea se poate ncadra n aceast ultim situaie. Totui, cazurile concrete de diagnosticare genetic prenatal legat de acceptarea ulterioar a vieii pot s ofere situaii diferite pe care a vrea s le rezum dup cum urmeaz:

se poate ivi cazul n care cel care mprteete atitudinea intenional avortiv a femeii care solicit diagnosticarea: aceasta, n eventualitatea unui rspuns nefavorabil, afirm voina clar i explicit de a avorta i, dac specialistul care face diagnosticarea exprim aceeai atitudine, nseamn c este vorba de o colaborare formal: aciunea este ilegal i este ndeplinit n mod ilicit de amndoi. Chiar dac aciunea avortiv depinde de hotrrea femeii i nu de diagnosticare, cei doi sunt legai de aceeai intenie; exist i cazul - i este cel mai frecvent - n care nu se poate stabili cu hotrre care ar fi comportamentul femeii dup diagnosticarea prenatal, nici nu este posibil ca femeia s fie ntrebat ce comportament va avea dup diagnosticare. In primul rnd, cnd se ncepe o diagnosticare nu se cunoate care va fi rezultatul diagnosticrii i ntr-adevr rezult c circa 94% din diagnosticri dau un rspuns linititor sau negativ; apoi, femeia cnd este zbuciumat, nu are o poziie definitiv i chiar informaiile cele mai dure i negative nu pot fi considerate fr revenire. In fine, din punct de vedere obiectiv, aciunea diagnosticianului nu este direct legat de scopul avortiv: femeia ar putea s accepte, mai ales dac este ajutat, un copil cu malformaii, iar rezultatul avortiv nu se nate neaprat din diagnosticare. A o ntreba pe femeie care ar fi atitudinea ei n caz de rspuns nefavorabil, nu pare a fi o ipotez practicabil, i pentru c s-ar putea induce o poziie de ipocrizie i, apoi, este greu de prevzut care ar fi starea sufleteasc real n lipsa condiiilor reale; o alt situaie: indiferent de inteniile i bunvoina specialistului exist deja un program precizat i stabilit n planul realizat de structura medical, n urma cruia, n cazul unui rezultat nefavorabil al diagnosticrii, ntreruperea sarcinii este prevzut n programul pe care femeia l-a acceptat deja.

In acest caz de screening, urmat de ntreruperea programat voluntar a sarcinii (IVG), specialistul care-i ofer colaborarea i chiar colaboreaz direct la programul prestabilit, comite o aciune ilegal ca persoan ce trebuie s respecte viaa celui care se nate. Condamnarea pe care o face amintita Instruciune Donum Vitae este ferm n acest sens: " Trebuie condamnat, ca violare a dreptului la via a celui care urmeaz s se nasc i ca nclcare a drepturilor i datoriilor prioritare ale soilor, orice directiv sau program al autoritilor civile i sanitare sau al organizaiilor tiinifice care, ntrun mod oarecare, favorizeaz conexiunea dintre diagnosticarea prenatal i avort sau care induc de-a dreptul femeile nsrcinate s se supun diagnosticrii prenatale planificate cu scopul de a elimina fetuii afectai sau purttori ai unor malformaii sau boli ereditare. (66)
Pag. 106/ 280

Dup cum am spus, cel mai frecvent caz este cel de al doilea la care ne-am referit: multe femei, circa 20%, dup o simpl consultaie, renun s se supun diagnosticrii recunoscnd c nu exist motive de ngrijorare; multe altele, cea mai mare parte (peste 90%) se linitesc dup diagnosticare pentru c aceasta ofer un nalt procentaj de rspunsuri linititoare, dup cum am vzut. Procentul femeilor care primesc rspunsuri neferecite pot gsi un ajutor n echipa cabinetului genetic pentru a putea aborda hotrrea cu responsabilitate. Pentru ca specialistul s se simt n acord cu datoria i respectul fa de via, n cazurile n care hotrrea nu a fost luat nici n sens avortist, nici n sens antiavortist, dar i n cazurile n care femeia arat c se orienteaz spre avort, trebuie s prezinte femeii nu numai adevrul privind referatul diagnosticului, ci adevrul complet privind viaa fetusului: i anume c este vorba de o fiin uman, c poate fi ajutat, indicnd i mijloacele de sprijin, ajutoarele sociale i structurile disponibile pentru aceptarea vieii copilului. O eventual alegere negativ a femeii - favorabil avortului - ar trebui s fie simit i trit de genetician, care trebuie s respecte adevrul i viaa subiectului, dup cum chirurgul simte i triete eventualul insucces al unei intervenii chirurgice care s-ar putea sfri cu moartea pacientului, dup ce i-a angajat toate forele pentru salvarea lui. In acest caz alegerea negativ ar reveni total femeii sau cuplului care au hotrt ntreruperea i moartea, dup ce au cerut s fie informai asupra strii de sntate a copilului, dup ce au cunoscut adevrul argumentat tiinific, dup ce au avut ajutorul necesar pentru o acceptare dureroas. Si este vorba de o responsabilitate tot att de grav, pe ct este de grav s iei viaa unei persoane nevinovate. Este vorba n cazul specialistului de a ajuta ntlnirea adevrului cu viaa:este un rol care nu poate fi ndeplinit cu o neutralitate aseptic, cnd trebuie respectat libertatea altcuiva. Pentru c, aa cum am expus n capitolul privind principiile bioeticii, respectul datorat libertii celuilalt nu poate justifica i presupune abdicarea de la propria libertate i responsabilitate. Adevrul tiinific i valorile vieii omeneti, libertatea i responsabilitatea, contiina pacientului i contiina medicului - sunt termenii fundamentali n aciunea etic a medicului i toi sunt implicai n aceast complex i delicat problem. De aceea am definit-o aproape emblematic n domeniul bioeticii. Prospect rezumativ al posibilelor intervenii n domeniul geneticii n privina scopurilor:

de diagnosticare - de atitutudine o prematrimonial o preconcepional o prenatal terapeutice o geneterapia productive: o la regnul animal o la regnul vegetal o cu transfer de ADN uman pe animale sau microorganisme
Pag. 107/ 280

alterative: o la om =om "diferit" genetic o la animal=noi forme de de via animal o n hibridizare om-animal (de ex omul-cimpanzeu)

In privina nivelelor:

pe celule somatice pe celule germinale pe embrioni precoce

In privina subiecilor

individul animal individul vegetal individul uman

In privina procedurilor

ADN recombinant (se transfer endonucleoz) clonare fuziune celular transplant de DNA prin FIVET

Note
1. Prima autorizare a practicrii terapiei genice a fost dat n SUA la 4.9.1990, de Food and Drugs Administration (FDA) pentru a ncerca un transplant de celule cu gena corectat pentru deficit de enzim adenosindeaminaz (ADA) pe o feti de patru ani. Alt autorizare a fost dat tot n SUA de FDA pentru transplant de gene pentru Tumor Necrosis Factor (TNF). n Italia transplantul genic pentru deficit de ADA a fost efectuat pentru prima oar n 1992 la Institutul tiinific Spital "S. Raffaele" din Milano. La o distan de circa trei ani ambele paciente supuse terapiei genice prezentau normalizare imunologic i recuperare funcional att n imunitatea celular ct i a celei umorale. Acest rezultat indic deplinul succes al interveniei (cf. Bourdignon-Notarangelo-Nobili et al., Gene therapy in peripheral blood lymphocytes and bone marrow for ADA-immunodeficient patients,, "Science", 1995, 270, pp. 470-475). 2. Aceast linie provine i de la documentul CNB asupra genoterapiei (cfr. comentariile pe marginea documentului i o comparaie cu documentele altor Comitete etice n materie v. respectiv: V. Mele, La geneterapia ed il parere del Comitato Nazionale per la Bioetica, "Vita e Pensiero", 1991, 5, pp. 362-367; A.G. Spagnolo- ML Di Pietro, Terapia genical documento 15.2.91 del Comitato nazionale per la Bioetica ed un'analisi comparativa con le esperienze di altri Comitati etici nazionali ed internazionali, "Il Diritto di Famiglia e delle Persone", 1992, XXI(2), pp. 323-363 3. M. Cuyas, Problematica etica della manipolazione genetica, "Rassegna di Teologia", 1987, 5, pp. 471-497.4. Aceasta nu nseamn revendicarea unei concepii biologiste asupra legii naturale, ci, mai degrab, a unei deducii raionale bazate pe esena omului conceput din suflet i corp n unitate. Pag. 108/ 280

5. A se vedea discursul lui Ioan Paul al II-lea din 29.10. 1983 reluat n Instruciune, n care se pun urmtoarele condiii pentru liceitatea interveniilor de manipulare genetic: s fie salvgardat viaa embrionului, s fie vorba despre intervenii terapeutice n sens strict, s fie salvgardate drepturile fundamentale ale omului, inclusiv acela al identitii genetice, n actul procreator s fie salvgardate valorile afective i spirituale laolalt cu cele biologice i corporale. 6. Ibidem p. 14; Sailer, Our immigrant fauna, "ESA Bulletin", 1978, 24, p.3; Simberloff, Community effects of introduced species, n Bioethics Crises in Ecological and Evolutionary Time, Chicago 1981; United States Department of Agriculture, Plant Introduction Service, Washington (DC) 1986 7. C. Mantegazzini, The Environmental Risks from Biotechnology, London 1986 8. H. Halvorson (ed) Engineered Organisms in the Environment: Scientific Issues, Washington (DC), 1985; Aa.Vv. Biotechnology Risk Assessment, Oxford 1986; Mantegazzini, The Environment...; M. Kvistgaard- AMOlsen, Biotechnology and the Environment, Bruxelles 1986; OCSE, Recombinant DNA Safety Considerations, Paris 1986; OTA, Field testing engineered organism:genetic and ecological issues, Wasshington (DC) 1988; P.Regal, The Adaptive potencial of Geneticaly Engineered Organisms in Nature, "Trends in Biotechnology", 1988, 6, pp. 36-38; M. Sussman et al. (eds), The Release of Geneticaly Engineered Micro-organisms, New York 1988; J. Defaye et al. (eds), Risk management in Biotechnology, Paris 1990; OCSE, Good Developmental Practices for small scale field research, Paris 1990. 9. E. Sgreccia-V. Mele, La diagnosi genetica postnatale, n Sgreccia-Mele, Ingegneria genetica e biotecnologie...,pp.251-277; R. Chadwich-M.Levitt-D. Shickle, The right to know and the right not to know, Chippenham (Wiltshire), 1977. 10. Deficit de alfa-1-antitripsina i deficitul de glucozo-6-fostafo-deidrogenaz 11. International Commission on Ocupational Health (ICOH), International Code of ethics for occupational health professionals,"Bull. Med. Eth", 1992, 82, p.9. 12. Omenn, Predicture identification of hypersusceptible individuals... 13. Council of Europe, Recommendation No. R(92)3...Principle 6. 14. Code of ethical conduct for phisicians providing occupational medical services, adoptat n 1976 (Cfr. American College of Occupational Medicine Code of Ethical Conduct, Code of ethical conduct for phzsicians providing occupational medical services "J.Occup.Med", 1976, 18,8, p.1) i subliniat de Board of Directors of the American College of Occupational Medicine n 1988. 15. Parlamentul European, Risolutione A2-327-8816. Comitato Nazionale per la Bioetica, Terapia genica... 17. Parlamentul European, Risoluzione A2-327-91... 18. International Conference on Bioethics (Rome, 10-15 April. 1988),The Human genome sequencing: ethical issues. Class International, Brescia 1989 (Concluziile Grupului de Studiu al celor apte ri mai Intens Industrializate au fost publicate n "Medicina e Morale", 1988, 2, pp. 308-315). 19. Relev acest lucru i Ioan Paul al II-lea n discursul adresat membrilor Asociaiei Medicale Mondiale, la 29 octombrie 1983: "O intervenie strict terapeutic ce s aib ca obiectiv tratarea diferitelor boli, ca cele ce provin din deficiene cromozomice, va fi considerat principial foarte de dorit cu condiia s tind spre promovcarea adevratei bunstri personale a omului fr s atenteze la integritatea sa nici s deterioreze condiiile sale de via. O astfel de intervenie se situeaz n logica tradiiei morale cretine." 20. Cuyas, Problematica etica...,pp. 487-488. Pag. 109/ 280

21. Ioan-Paul al II-lea, Discorso all'Associazione Medica... 22. H. Jonas,Technik Medizin und Ethik, Frankfurt am Main 1985 (trad. It. Tecnica, medicina ed etica,Torino 1997). 23. Fiori -Sgreccia, La clonazione (Editorial), "Medicina e Morale", 1997, 2, pp. 230-231. 24. Consiliul Europei, Raccomandazione n. 1046/ 86 relativa all'utilizzazione di embrioni e feti umani a fini diagnostici, terapeutici, scientifici, industriali e commerciali n Documentazione sugli atti del Consiglio d'Europa e della Comunita Europea in materia di Riproduzione umana assistita in vivo ed in vitro, ricerca embrionale, ingegneria genetica e biotecnologia,Servizio Studi del Senato della Repubblica Ufficio ricerche nel settore sociale, 1990, pp. 11-20. 25. Parlamentul European, Rizoluzione sui problemi etici e giuridici della manipolazione genetica.. 26. Printre cele aisprezece puncte ale Rezoluiei - toate ntr-adevr de mare importan - merit cea mai ferm adeziune cele care se refer n modul cel mai specific la principiile de baz ale bioeticii. Este vorba de punctele n. 1,2,3,6,8,11 i 15 prin care, succesiv, se subliniaz dreptul oricrui individ la identitatea sa genetic specific; se cere o explicit punere n tem, la nivel mondial, asupra clonrii fiinelor umane i urgent statelor membre s interzic clonarea fiinelor umane n diferitele faze ale formrii i dezvoltrii lor, fr deosebire de metoda practicat, precum i s prevad sanciuni penale pentru a reprima violarea acestei interdicii; se consider indispensabil s se defineasc norme etice bazate pe respectul demnitii umane n materie de biologie i de medicin i se consider de asemenea c tutela direct asupra demnitii i drepturilor indivizilor trebuie s fie o proprietate absolut fa de orice interes social sau al unor teri; sunt invitai cercettorii i medicii angajai n cercetarea genomului uman s se abin de a participa la clonarea fiinelor umane pn la intrarea n vigoare a unei interdicii angajante din punct de vedere juridic; se recunoate c cercetarea n sectorul biotehnologiei i mai ales n fabricarea proteinelor, a medicamentelor i a vaccinurilor destinate omului poate fi util pentru combaterea unor maladii; i se cere o legislaie comunitar asupra clonrii animalelor i n mod deosebit asupra noilor dezvoltri tiinifice, prin controale stricte, pentru a garanta sntatea uman, continuitatea speciei i a raselor animale i pentru a tutela diversitatea biologic. 27. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione ...p. I, n. 6. 28. Academia Pontifical pentru Via, Rifflessioni sulla clonazione, Citta del Vaticano 1997. Pentru un comentariu pe marginea documentului v. Di Pietro M.L., "Riflessione sulla clonazione". Il documento della Pontificia Accademia per la Vita, "Camilianum", 1997, VIII(16), pp. 195-202. 29. J.E. Buster-M.Busillo et al., Biologic and morphologic development of donated human ova recovered by non-surgical uterine lavage, "Am. J.Obst. Gynecol.", 1985, 135, pp. 211-217; R. Penketh-A.Mc Laren, Prospects for Prenatal diagnosis during preimplantation human development,"Bailliere's Clin. Obst. Gynecol.", 1987, 1, pp.747-764; C. Bacchus-W. Buselmaier, Blastomere karyotyping and transfer of chromosomally selected embryos implications for the production of specific animal models and human prenatal diagnosis, "Hum. Genet.", 1988, 80, pp. 333-336; H. Li-U.B. Gyllenstein-X. Cui et al. Amplification and analysis of DNA sequences in single human sperm and diploid cells, "Nature", 1988, 335, pp. 414-417; M. Adinolfi-C. Camporese - T. Carr, Gene amplification to detect fetal nucleated cells in pregnant women, "Lancet", 1989, 111, p. 328; K.A. Hodgkinson-L. Kerzin-Storrar-E.A.WattersR.Harris, Adult polycystic kidney disease: knowledge experience and attitudes to prenatal diagnosis, "J. Med. Genet.", 1990, 27, pp. 552-558; Comitato Nazionale per la Bioetica, Diagnosi prenatali, pp. 16-19. 30. C. Julien- A. Bazin et al., Rapid prenatal diagnosis of Down's syndrome with in situ hybridization of fluorescent DNA probes, "Lancet", 1986, II, pp. 863-864; D. Pinkel-T. Straume-J.W. Gray, Cytogenetic analysis using quantitative, high sensitivity, fluorescence hybridization, "Proc. Natl. Acad. Sci. USA", 1986, 83, pp. 2934-2938; S. H. Embury-S.J. Scharf-R.K. Saiki, Rapid prenatal diagnosis of sickle cell anaemia by a new method of DNA analysis, "NEJM" 1987, 316, pp. 646-651; R. Kozma-M.Adinolfi, In situ hybridization and the detection of bioinyplated DNA probes,"Mol. Biol. Med.", 1987, 4, pp. 357-364; R.G.N. Cotton-N. Rodrigues-R.D. Campbell, Reactivity of cytosine and tymine in single base-pair Pag. 110/ 280

mismatches with hydroxylamine and osmium tetroxie and its applicationto the study of mutations, "Proc. Natl. Acad. Sci. USA", 1988, 85, pp. 4397-4401; T. Cremer-P. Lichter et al., Detection of chromosome aberrations in metaphase and interphase tumor cells by in situ hybridization using chromosome-specific library probes, "Hum. Genet.", 1988, 80, pp.235-246; A. Dilella-W.M.Huang-S.L.C.Woo, Screening for phenylketonuria mutations by DNA amplification with the polymerase chain reaction, "Lancet", 1988, 11, pp. 479-499; P. Lichter-T. Cremer et al.,Delineation of individual human chromosomes in metaphase and interphase cells by in situ suppression hybridisation using recombinant DNA libraries, "Hum. Gen.", 1988, 80, pp. 224-234; B. Trask-G. Van Den Hengh et al. Fluorescence in situ hybridisation to interphase cell nuclei in suspension allows flow cytometric analysis of chromosome content and microscopic analysis of nuclear organisation, "Hum. Gen.", 78, pp. 251-254; A.H. Handyside-J.K. Pattinson et al., Biopsy of human pre-implantation embryos and sexing by DNA amplification, "Lancet", 1989, I, pp. 347-349. 31. Singer, Practical Ethics; M. Warnok, A Question of Life, The Warnock Report on Human Fertilization and Embryology, Oxford 1985; Engelhardt jr., The Foundations of Bioethics; M. Mori, Il feto ha diritto alla vita? Un'analisi filosofica dei vari argomenti in materia con particolare riguardo a quello di potenzialita, n L. Lombardi Vallauri (sub ngrijirea), Il meritevole di tutela, Milano 1990, pp. 735-840; Id. Per un'analisi dei problemi morali relativi agli interventi che comportano la morte degli embrioni umani, n Atti del Convegno Internazionale su:Quale statuto per l'embbrione umano. Problemi e prospettive (Milano, gennaio 1991), Milano 1992, pp. 75-91; P. Singer-K. Dawson, Individuals, Humans and Persons: the Issue of Moral Status, n Aa.Vv. Embryo experimentation, London q990; S. Maffettone, Proposte per uno statuto morale e giuridico dell'embrione, n Atti del Convegno Internazionale su: Quale statuto per l'embrione umano...pp. 96-107. 32. A.Serra, La diagnosi prenatale di malattie genetiche, n "Medicina e Morale", 1984, 4, pp. 433-448. 33. M. Wittle, Ultrasonographic "soft markers" of fetal chromosomal defects, "British Medical Journal" 1997, 314, p. 918; P. Taipale-V. Hilesmaa et al., Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects, "NEJM" 1997, 337, pp. 1654-1658. 34. M.L. MacDonald-R.M. Wagner-R.N. Slotnik, Sensitivity and specificity of screening for Downn syndrome with alpha-fotoproteine, HCG, unconjucated estriol, and maternal age, "Obstetrics and Gyn.", 1991, 77, pp. 63-68 35. A.Massari-G. Novelli-A.Colosimo e coll.,"Hum. Genet.", 1996, 97, 2, pp 150-155 36. C.Rodeck-B. Tutschek-J.E.Sherlock e coll., Methods for the transcervical collection of fetal cells during the first trimester of pregnancy, "Prenat. Diagn.", 1995, 15, pp. 933-942. 37. L.B. Shettles, Use for the chromosome in prenatal sex determination, "Nature", 1971, 230, p. 52. 38. M.D. Griffith-Jones-D. Miller-R.J. Lilford e coll.,Detection of fetal DNA in transcervical swabs from firdt trimester pregnancies by gene amplification: a new route to prenatal diagnosis?, "Br. J. Obstet. Gyn.", 1992, 99, pp. 508-511. 39. M. Adinolfi-A. Davies-S.Sharif e coll., Detection of trisomy 18 and Y-derived sequences in fetal nucleated cells obtained by transcervical flushing, "Lancet", 1993, 342, pp. 403-404; M. Adinolfi-P. Soothill-C. Rodeck, A simple alternative to amniocentesis?, "Prenat. Diagn"., 1994, 14, pp 231-233; B. Pertl-A. Davies-P. Soothill e coll., detection of fetal cells in endocervical samples, "Ann. NY. Acad. Sci", 1994, 731, pp. 186-192. 40. M. Adinolfi-J. Sherlock-P. Soothill e coll., Molecular evidence of fetal derived chromosome 21 markers (STRs) in transcervical samples, "Prenat. Diagn.", 1995, 15, pp. 35-39; B. Pertl-A. Davies-P. Soothill e coll., Detection of fetal..., pp. 186-192; B. Tutshek- J. Sherlock-A. Halder e coll.,Isolation of fetal cells from transcervical samples by micromanipulation: molecular confirmation of their fetal origin and diagnosis of fetal aneuploidy, "Prenat. Diagn.", 1995; 15, pp. 951-960.

Pag. 111/ 280

41. Loverro-Selvaggi-Boscia, Procedure d'indagine... p.473; C.M.Rodeck, Fotoscopia e prelievo di sangue fetale, n G.B.Candiani e coll., La diagnosi prenatale dei difetti congeniti, Atti del 5-o Corso Nazionale di Aggiornamento in Medicina Prenatale, Palermo 1981, pp. 273-280; Serra, La diagnosi prenatale... p. 441. 42. Pachi-paesano-Torcia, Diagnosi prenatale. Clinica e tecniche diagnostiche...,vol I, pp. 142-143; E.A. Reece et al., Embryoscopy: A closer look at firsts-trimester diagnosis and treatment, "Am. J. Obstet. Gynecol.", 1992, 166, pp. 775-780. 43. R. Quintero-R. Hume-C. Smith e coll., Percutaneous fetal cytoscopy and endoscopic fulguration of posterior urethral valves, "Am. J. Obstet. Gynecol.", 1995, 172, pp. 206-209; R. A. Morgani, Diagnosi prenatale invasiva: "stato dell'arte" dell'embrioscopia, "Ultrasonica", 1995, 3, pp. 59-61. 44. Y. Dumez et al., Meckel-Gruber syndrome:prenatal diagnosis at 10 menstrual weeks using embryoscopy, "Pren.Diagn", 1994, 14, pp. 141-144; M. Dommergues et al., Prenatal diagnosis of cleft lip at 11 menstrual weeks using embryoscopy in the Van der Woude syndrome, "Prenatal Diagnosis" 1995, 15, pp. 378-38. 45. E.A. Reece et al., First trimester Needle Embryofetoscopy and Prenatal Diagnosis, "Fetal Diagn. Ther" 1997, 12, pp. 136-139. 46. Dumez et al., Meckel-Gruber syndrome prenatal diagnosis at 10 menstrual weeks using embryoscopy...p. 142 47. A.R. Morgani-V. Mele, L'embrioscopia: stato dell'arte sul piano scientifico e valutazione sul piano etico-deontologico, n E. Sgreccia-V.Mele-D.Sacchini (sub ngrijirea), Le radici della bioetica, vol 2, Vita e Pensiero, Milano, 1998 48. Medical Research Council (MRC), Working party on the evaluation of chorion villus sampling MRC European Trial of chorion bvillus sampling"," Lancet", 1991, 337, pp. 1491-1499. L.G. Jackson-R.A. Warner-M.A.Barr, Safety of chorionis villus biopsy, "Lancet", 1986, I, p. 674; W.A. Hogge-SASchonbergMSGolbus, Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling: lessons of the first 600 cases, "Preen. Diagn", 1985, 5, pp. 393-400; G. Simoni-G. Gimelli-C. Cuoco e col.,First trimester fetal karyotiping: one thousand diagnosis, "Human Genetics", 1986, 72, pp. 203-209. 49. A.Fortuny, A. Borrel, A. Sorel et al.,Chorionic villus sampling by biposy forceps: results of 1580 procedures from a single centre, "Pren. Diagn." 1995, 15, pp. 541-550 50. H.V. Firth e coll.,Severe limb abnormalities after villus sampling at 56-66 days'gestation. "Lancet", 1991, 337, pp. 762-763; H.V. Firth e coll., Analysis of limb reduction defects in babies exposed to chorionic villus sampling", Lancet 1994, 343, pp. 1069-1071; P. Mastroiacovo-A.E. Tozzi e coll.,Transverse limb reduction defects after chorion villus sampling: a retrospective cohort study, "Prenat. Diagn.", 1993, 13, pp. 1051-1056. 51. Pentru o aprofundare a tehnicii v. MRHarrison-MSGolbus-RAFilly, The unborn patient. Prenatal Diagnosis and treatment, (II ed.), Filadelfia 1991; Cgiorlandino-Dcannone-Avizzone, L'aminocentesi, n C.Girolandino, Trattato di diagnosi prenatale e terapia fetale, Roma 1997, pp. 1-31; Noia-CarusoMancuso S., Le terapie fetali invasive, SEU Roma, 1998. 52. A.Tabor-J.Philip-M. Madsen-J. Bang-E.B. Obel- B. Norgaard-Pedersen, Randomized controlled trial of genetic amniocentesis in 4604 low-risk women, "Lancet", 1986, I, pp 1287-1292. 53. V. Coo, Early amniocentesis, "Lancet", 1991, 338, pp. 750-751. 54. P. Daffos-M.Capella-Pavlowsky-Forestier, A new procedure for fetal blood sampling in utero: preliminary results of fifty-three cases, "Am. J. Obst. Gynecol", 1983, 146, pp. 985-987; CPWeiner, Cordocentesis, "Obst. Gynecol, Clin. North Am.", 1988, 15, p.283-301. Pag. 112/ 280

55. KH Nicolaides, Cordocentesis, "Clin. Obst. Ginecol", 1988, 31, pp. 123-135; F. Daffos-M.CapelaPavlowsky-Forestier, Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound. A study of 606 consecutive cases,"Am. J. Obst. Gynecol.", 1985, pp. 655-660; M.J. Whittle, Cordocentesis, "Br. J. Obst. Gynecol.", 1989, 96, pp. 262-2264; G. Noia-L. Masini-M. De Santis-M.P. Di Lieto-C. Trivellini-A. Bianchi- A. Caruso-S. Mancuso, la cordocentesi: indicazioni, utilita e rischi, "Medicina e Morale", 1991, 4, pp. 625-640. 56. D.J.Maxwell-p.Johnson-P.Hurley e coll., Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication, "Br. J. Obstet. Gynecol.", 1991, 98, pp. 892-897. 57. A.Calisti, Diagnosi prenatale e possibilita terapeutiche chirugicale, "Medicina e Morale", 1984, 4, pp. 493-497; Noia-Caruso-Mancuso S.,Le terapie fetali invasive... 58. HD Aiken, Life and the right to life, n B.Hilton-D.Callahan-H.Harris-P. Conliffe-B.Berkley, Ethical issues in human genetics, New York 1973, p. 173. 59. A.Serra, Problemi etici della diagnosi prenatale, "Medicina e Morale", 1982,1,p.53 60. N.M.MacIntyre, Professional responsibility in prenatal genetic evaluation, "Birth Defects", 1972, Orig.Art.Series 8, 1972, p.35. 61. C. Birch-P.Abrecht, Genetics and the quality of life, Oxford 1975. 62. WHShaw, To be or not to be? That is the question, "American Journal of Human Genetics", 1984, 36, pp.1-9, refer. De Serra, La diagnosi prenatale...p. 445 63. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione...p. I, n. 2; Catholic Bishop's Joint Committee on Bioethical issues, Antenatal Tests: what you should know, "Briefing 89", 1989, 3, pp. 50-56; Ccatehismul Bisericii Catolice, Citta del Vaticano 1992, nn. 2274-2275, p. 560; Consiliul pentru pastorala Lucrtorilor Sanitari, Carta degli Operatori Sanitari, Citta del vaticano, 1995, nn.59-61 64. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione...p. I,n. 2 65. Ioan Paul al II-lea, Enciclica Evangelium Vitae, n. 63. 66. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione...p I, n. 2

CAPITOLUL AL IV-LEA A DOUA PARTE: BIOETICA I AVORTUL

Punctul de vedere al bioeticii Tema tragic a avortului poate fi tratat din mai multe unghiuri. Se poate vorbi din punct de vedere istoric, pentru a vedea dac i la ce popoare a fost el practicat n antichitate, n Evul Mediu i n timpurile mai recente; cum a fost considerat i care au fost cauzele nmulirii sau respingerii lui. (1)

Pag. 113/ 280

Acest subiect poate fi abordat n termeni sociologici pentru a se vedea care este incidena actual a acestui fenomen, fie c este legal sau clandestin i care sunt condiiile care l favorizeaz. (2) Un alt punct de vedere care trebuie analizat este cel al dreptului civil i penal. Mai exist apoi i punctul de vedere teologico-moral i canonic. Nu poate fi neglijat faptul c fenomenul avortului, clandestin sau legal, constituie un obiect de studiu i n termenii psihologiei: psihologia este interesat de motivaiile care pot determina alegerea vieii sau, dimpotriv, a morii (3) ; tot psihologia poate evalua repercusiunile psihologice asupra femeii, dup un avort voluntar. (4) Ar mai fi de examinat i aspectul cultural, pentru c fr ndoial autorizarea sau legalizarea avortului este privit de anumite culturi sau subculturi ca o alegere ce ine de civilizaie; pentru alii, n schimb, este unul din cele mai alarmante semne ale culturii morii. Aspectul de care ne vom ocupa noi este cel cu caracter bioetic. Ne vom baza deci pe rezultatele biologiei i geneticii pentru a le interpreta n lumina eticii raionale, mpreun cu consideraiile , la fel de importante, ale Magisteriului Bisericii i teologiei morale. Poziia bioeticii ar trebui s fie un punct de ntlnire ntre credincioi i necredincioi i s defineasc linia eticii profesionale a medicului. (5) Punctul nostru de vedere, deci, este limitat dar fundamental: este vorba de a vedea dac embrionul uman este via uman individualizat din primul moment al fecundrii, sau nu; iar dac este, trebuie vzut dac exist circumstane n care poate fi permis i din punct de vedere etic acceptabil, suprimarea sau ntreruperea voluntar a sarcinii. De acest rspuns, care aparine biologiei i eticii deopotriv, depind repercusiunile pe plan comportamental, al legii i al obiceiurilor existente. Comportamentul n cauz se refer la medici i colaboratorii si, dei trebuie s admitem c problema apare n primul rnd n cadrul familiei. In aceast optic, verificat i raional, vom aborda urmtoarele subiecte: realitatea biologic a embrionului; valoarea obiectiv a vieii umane din clipa conceperii, n sine, i n relaie cu situaiile contingente (boala mamei, boala copilului ce urmeaz s se nasc, lupta mpotriva avortului clandestin prin avortul legalizat); comportamentul medicului n faa cererii de ntrerupere voluntare a sarcinii i n faa legii (probleme de contiin). Acestea sunt cele patru aspecte pe care dorim s le dezvoltm n cadrul abordrii bioetice.

Note

Pag. 114/ 280

1. Acest aspect a fost tratat de E. Nardi, Aborto procurato nel mondo greco-romano,, Milano 1971; Id., L'eredita del mondo antico, n A. Fiori-E. Sgreccia (sub ngrijirea), L'aborto. Riflessioni di studiosi cattolici, Milano 1975, pp. 23-27; E. Sgreccia, L'insegnamento dei Padri della Chiesa, ibi, pp. 49-68; G. Caprile, Non uccidere: il Magisterio deella Chiesa sull'aborto, Roma 1974; E. Sgreccia-ML Di Pietro, L'interruzione volontaria di gravidanza nel pensiero cattolico, "Affari sociali" 1989, 4, pp. 75-92. 2. Asupra avortului clandestin, cfr. lucrarea lui B. Colombo, Sulla diffusione degli aborti illegali in Italia, "Medicina e Morale", 1976, 1-2, pp. 17-78. A se vedea i: E.Quintavalla-DERaimon (sub ngrijirea), Aborto, perche? Milano 1989; E. Spaziante, L'aborto provocato: dimensioni planetarie del fenomeno. Aspetti epidemiologici, demografici e considerazioni di bioetica sociale,"Medicina e Morale", 1996, 6, pp. 1083-1134 3. L. Ancona, Prospettive psicologiche dell'aborto, n Fiori-Sgreccia (sub ngrijirea), L'aborto. Riflessioni...pp. 235-263. A se vedea i L.Zichella-L.Cerosimo (sub ngrijirea), Aspetti medici psicosociali e legali dell'interruzione volontaria di gravidanza, Roma 1986. 4. MT Mannion (ed), Post-abortion aftermath, Kansas City (Mo) 1994; S. Gindro-S. Mancuso-et al.,(sub ngrij.) Aborto volontario: le conseguenze psichiche, Roma 1996 5. Recomandm volumul deja citat: Fiori-Sgreccia (sub ngrij), L'aborto...n particular, articolul lui A. Serra, Il neoconcepito alla luce degli attuali sviluppi della genetica umana, pp. 115-148; contrib. lui V. Fagone, Il problema dell'inizio della vita del soggetto umano, pp. 149-180; Fiori, Strage degli innocenti, pp. 9-22; Serra- Sgreccia- Di Pietro, Nuova genetica...

Embrionul n lumina geneticii i biologiei umane Prima clarificare a geneticii este urmtoarea: n momentul fecundrii, adic al ptrunderii spermatozoidului n ovul, cei doi gamei ai prinilor formeaz o nou entitate biologic, zigotul, care poart n sine un nou proiect de program individualizat , o nou via individual. "Este o observaie obinuit faptul c primul eveniment n formarea individului uman este fuziunea dintre dou celule superior specializate, oocitul i spermatozoidul, prin procesul fertilizrii. Un proces deosebit de complex prin care dou celule extraordinare i cu scopuri precise, ce constituie dou sisteme de sine stttoare, dar destinate unul altuia, acioneaz reciproc pentru a da via unui nou sistem. Imediat ce are loc ptrunderea spermatozoidului n ovul, se declaneaz un lan de activiti care indic clar c nu mai opereaz cele dou sisteme n mod independent unul de cellalt, ci c s-a format un "nou sistem" care ncepe s activeze ca o "unitate" numit "zigot" sau "embrion unicelular". (6) Cele dou celule gametice conin n sine un patrimoniu bine definit, programul genetic, de circa 23 de perechi de cromozomi: fiecare dintre celulele gametice conine jumtate din patrimonul genetic n ce privete celulele somatice ale organismului prinilor, i cu o informaie genetic diferit din punct de vedere calitativ de celule somatice ale organismului patern i matern. Aceti doi gamei diferii ntre ei, diferii de celulele somatice printeti, dar complementari ntre ei, n momentul unirii activeaz un nou proiect-program n urma cruia embrionul este determinat i individualizat. (7)

Pag. 115/ 280

Cei 46 de cromozomi ai zigotului reprezint o combinaie calitativ nou de instruciuni, numit genotip ; aceast nou combinaie imprim o nou schem de structur i activitate celulei pe care o posed. Ca dovad clinic a noutii este suficient exemplul rezultantei grupelor sangvine. Ceea ce ce trebuie reinut n mod special este faptul c acest nou program nu este inert, nici " ndeplinit" de ctre organe fiziologice materne care se servesc de program n maniera n care un arhitect se servete de proiect ca de o schem pasiv, ci este un nou proiect care se construiete pe sine i este propriul actor principal. Sistemele informaionale de origine matern, care au dus la maturizarea ovulului, chiar dac rmn active pentru o perioad, totui chiar din primul moment al fertilizrii, intr n aciune sistemele care controleaz zigotul, chiar naintea instalrii: de la formarea blastomerilor prin repetare- duplicare, pn la formarea blastocistei i a "cuibului", informaia genetic intrinsec noii realiti.este pilotul sau arhitectul ntregii construcii. Sunt astfel relevate caracterele de determinare programat, scop, continuitate fr soluie calitativ i se realizeaz autoproducerea i autoconducerea programului n cadrul genomului i al embrionului. Autonomia la care ne referim nu trebuie neleas ns n sens absolut, pentru c nu exist nici mcar dup natere: i noi, adulii depindem de mediul vital care ne nconjoar (atmosfer, alimente, etc.) : ajunge s ne gndim la faptul c atunci cnd blastocista ajunge n uter, dezvoltarea ei se oprete dac uterul nu a fost pregtit de extrogeni s primeasc sarcina. Este vorba aici oricum de o dependen extrinsec asemntoare cu cea a adultului fa de mediu: ambientul matern ofer hran i oxigenare, nltur produsele din metabolism care pot fi toxice. Calitatea, impulsul i direcia de dezvoltare ns, nu depind de organele conductoare materne ci de compoziia autogenetic a embrionului nsui. A spune, deci, c embrionul este o parte din mam este o eroare sau o mistificare cu caracter anti-tiinific. In acest moment, dovezile biologice ale acestui fapt sunt oferite n mod mai eclatant de experienele de fertilizare in vitro , prin care se demonstreaz c se poate realiza fertilizarea prin unirea celor doi gamei i c din acel moment, ntr-un mediu adecvat, embrionul se dezvolt prin mecanisme autoconstructive. O alt dovad a fost oferit de transferarea unor blastomeri n organe ale unor brbai (ficat, rinichi, splin, creier), iar acetia s-au putut dezvolta n embrion pn n faze avansate. Acest fapt demonstreaz c dezoltarea embrionului depinde de mam doar n mod extrinsec . In aceste faze foarte primare pot avea loc evenimente extrinsece sau patologice, n care dintr-o celul fecundat iau natere doi gemeni omozigoi, sau dou ovule fecundate se contopesc n una singur (hibridare) sau au loc ntreruperi sau miniavorturi, dar toate acestea nu schimb natura i calitatea intrinsec a genomului i a dinamismului su individualizat.

Pag. 116/ 280

Note
6. A. Serra, Dalle nuove frontiere della biologia e della medicina nuovi interrogativi alla filosofia, al diritto e alla teologia, n Serra-Sgreccia-Di Pietro, Nuova genetica...pp. 69-7; A. Serra, Per uno statuto integrato dell' embrione umano. Alcuni dati della genetica e dell'embriologia. n S. Biolo (sub ngrijirea), nascita e morte dell'uomo, Genova 1993, pp. 55-105, A. Serra, Pari dignita all'embrione umano nell'Enciclica Evangelium Vitae, n Sgreccia-Sacchini, Evangelium Vitae ...pp. 147-173; A. Serra, Lo stato biologico dell'embrione umano. Quando inizia l'essere umano?, n Sgreccia-Lucas Lucas, Commentario interdisciplinare...pp. 573-597. 7. Id., Embrione umano, scienza e medicina - In margine al recente documento vaticano, "La Civilta Cattolica", 1987, II, pp. 247-261; Id.,Quando comincia un essere umano, n Sgreccia (sub ngrijirea), Il dono della vita...pp. 99-105.

Caracterul uman al embrionului Deoarece dezvoltarea biologic este nentrerupt i se realizeaz fr a fi nevoie o intervenie ulterioar cauzativ, trebuie spus c noua entitate constituie un nou individ uman care din clipa conceperii i urmeaz ciclul sau mai bine zis curba sa vital. Autogeneza embrionului are loc n aa fel nct faza succesiv nu o elimin pe precedenta, ci o absoarbe i o dezvolt conform unei legi biologice individualizate i controlate. Chiar dac nu poate fi recunoscut figura urnan, exist sute de mii de celule musculare care fac s bat o inim primitiv; exist zeci de milioane de celule nervoase care se adun n circuite i se dispun pentru a forma sistemul nervos al unei persoane anume. In acest sens dispare distincia dintre fiina uman i fiina umanizat, una separat de cealalat de apariia figurii urnane; sau cealalt obiecie care se afirm privind distincia dintre ontogenez i filogenez. Aceast teorie, plecnd de la o anumit interpretare a evoluionismului, ar vrea s susin faptul c n formarea individului s-ar parcurge i concentra istoria evoluiei formelor de via din lume, n a crei istorie fiina uman apare ultima i umanizarea este precedat de forme de via vegetal sau animal. In embrion i n dezvoltarea lui nu se afl nici o clip un dinamism biologic de tip vegetal sau de cel al unei fiine nedifereniate, de o specie diferit. Intregul, care va aprea la sfrit (dac prin sfrit se nelege naterea sau viaa adult), este deja prezent cauzal i genetic, la nceput chiar n sens individual. Nu st deci n picioare, conceptul prezenei unor praguri sau nivele care ar reprezenta momente de soluionare a continuitii (teoria gradualist) dup care ar trebui s existe o schimbare de program: acest interstadiu nu exist din punct de vedere genetic. Incertitudinea juritilor privind aplicabilitatea sau inaplicabilitatea conceptului de persoan n primele stadii devine o deviaie inutil dac ne gndim c puin import cum am vrea s-l definim din punct de vedere juridic, cci acel embrion este acelai
Pag. 117/ 280

individ n dezvoltare care va fi definit persoan. Se poate rspunde foarte bine mpreun cu Tertulian, care printre altele era i avocat: " este deja om cel care va fi". Unele dificulti apar ns din partea unor membri ai lumii tiinifice n privina nceputului vieii individuale umane. Unii susin c viaa individual uman nu ncepe naintea recombinrii celor dou patrimonii gentice, unul de origine patern, iar cellalt de origine matern, n noul genom al embrionului (teoria cariogamiei), fapt ce s-ar ntmpla dup circa 21-22 ore de la fecundare (8) , sau alii consider c, dup recunoaterea caracterului de individ uman deja din faza de embrion unicelular, aceast apreciere trebuie s fie extins i fiecrui gamet n parte. (9) In baza raportului Warnock (10) , n schimb, s-ar putea dispune de embrionul uman n scopuri experimentale pn la a 14-a zi de la concepere, lsnd s se neleag c pn la acea dat nu este recunoscut caracterul uman al embrionului sau c oricum el este subordonat vieii adultului. (11) Perioada de 14 zile a fost propus pentru prima dat n 1979 de ctre Ethics Advisory Board (DHEW), n SUA, care a motivat acest lucru cu faptul c cea de a 14-a zi corespunde cu instalarea complet. (12) In 1984 comisia Waller din Australia a repetat acest lucuru" nu mai mult de 14 zile ", pentru c dup acest stadiu se formeaz linia primitiv i diferenierea embrionului este evident (13) . Comitetul Warnock , sau, mai bine zis, o parte din grupul de studiu, a confirmat aceast perioad care ar corespunde i timpului de formare a liniei primitive i, n acelai timp, nceputului dezoltrii individuale a embrionului. (14) Dna McLaren, membr n Comitetul Warnock, a afirmat ntr-un articol: " Punctul n care am nceput s fiu un individ uman complet a fost n stadiul de striaie primitiv, formarea embrionului" (15) . Apariia liniei primitive ar indica c celulele care constituie embrionul adevrat s-au difereniat de acum de celulele care vor forma n schimb esutele placentare i protective. (16) Dezvoltarea embrionar pn n a 14-a zi ar fi, deci, n concepia d.nei McLaren, "o perioad de pregtire, n care sunt elaborate toate sistemele de protecie i nutritive necesare pentru a susine viitorul embrionului"; numai "cnd sistemele de suport sunt stabilite, embrionul se poate dezvolta ca entitate individual" (17) . Cele susinute de d-na McLaren sunt reluate de Grobstein (18) care afirm: " Pre-embrionul uman are un complex special de caracteristici care l disting biologic de ovulul care-l precede i de embrionul care i urmeaz. El este un individ din punct de vedere genetic dar nu i morfologic". La rndul lui Ford susine: "Apariia striaiei primitive este semnalul c s-a format i a nceput s existe un singur embrion propriu-zis i un individ uman. Inaintea acestui stadiu nu ar avea nici o semnificaie s se vorbeasc despre prezena unei adevrate fiine umane n sens ontologic." (19)

Pag. 118/ 280

Dup cum se poate observa aceti autori introduc termenul de pre-embrion pentru a indica perioada vieii prenatale uman cuprins ntre momentul fecundrii i apariia striaiei primitive deoarece numai n acest moment ar constitui " o entitate definit n mod spaial care se poate dezvolta direct ntr-un fetus i apoi ntr-un nou nscut. " (20) Pe lng termenul de pre-embrion este folosit i termenul de pro-embrion , vechi termen botanic introdus ncepnd cu anul 1847 care se referea la alternarea eneraiei de plante inferioare. In sensul actual, termenul de pro-embrion este folost totui, n mod analog cu cel de pre-embrion, cu scopul de a introduce un criteriu discriminativ. (21) Cea de a 14-a zi - dup unii autori, a aptea zi dup alii - ar fi i limita de la care nu mai sunt posibile fenomene de diviziune gemelar sau de hibridare (23). In ce privete gemelarea monoovular experienele fcute n laborator asupra zigoilor de animale (oareci, iepuri) au demonstrat c n primele zile celulele n fazele constructive de ADN (ADN, ARN) i RNA (rRNA, tRNA) i pstreaz nc caracterul de celule omnipotente: dac n mod accidental, prin labilitatea membranei zigotului are loc o diviziune n primele momente ( la stadiul de 64 de celule se pare c omnipotenialitatea nu mai exist), proporiile rezultante din diviziune ocazioneaz tot attea proiecte evolutive i indivizi. (24) In cazul hibrizrii exist posibilitatea ca dou celule fecundate, n primele stadii de dezvoltare, s se uneasc pentru a da natere unui singur individ. Dup unii autori viaa uman individual ar ncepe n momentul instalrii. Instalarea oului fecundat are loc ntre a asea i a aptea zi i se completeaz ntr-a noua zi; n cea de a 14-a zi este deja constituit peretele endometrial peste embrionul instalat. (25) Conform acestor autori, deci, viaa uman individual ar ncepe doar n a 6-a zi de la concepere: n momentul instalrii blastocistul ar trece de la starea de omnipoten la cea de unipoten din acel moment dezovltndu-se doar ca fiin uman i numai n acea fiin uman (26) Pentru ali autori n schimb este considerat fundamental n dezvoltarea embrionar formarea sistemului nervos i nceputul vieii cerebrale:"Viaa uman poate fi vzut ca un spectru continuu ntre nceputul vieii cerebrale n uter ( a opta sptmn de gestaie) i moartea cerebral. In orice caz pot s existe esuturi i sisteme de organe, dar fr prezena unui creier uman funcional ele nu pot constitui o fiin uman, cel puin n sens medical." (27) Donceel afirm la rndul su: "Eu nu tiu cnd sufletul omenesc ia natere n corp, dar sunt sigur c nu exist suflet i deci nici persoan uman n primele sptmni de sarcin... Minimum ce se poate pretinde nainte de a se admite prezena sufletului omenesc este disponibilitatea acestor elemente: simurile, sistemul nervos, creierul i mai ales scoara cerebral. Intruct acestea nu se formeaz n primele zile de sarcin, sunt sigur c nu exist persoana uman dect dup cteva sptmni". (28)

Pag. 119/ 280

De semnalat n acest sens studiile lui White despre dezvoltarea sistemului nervos al embrionului pentru a afla momentul apariiei sufletului. (29) Aceti autori doresc s demonstreze c activitatea cerebral ar permite ntr-adevr trecerea vieii embrionare de la "nivelul celular" la " nivelul olistic": numai n acest punct s-ar produce "unificarea diverselor organe i esuturi ntr-un singur individ uman" (30) . Ca rspuns la aceste obiecii, mai ales n ce privete linia primitiv , trebuie s amintim mpreun cu A. Serra c " ea reprezint doar punctul de sosire al unui proces ordonat secvenial, fr soluii de continuitate, care a nceput n momentul formrii zigotului. In perioada de pregtire a sistemelor nutriionale i protectoare sunt prezente acea sau acele celule din care se formeaz foliile care constituie striaia primitiv embrional. Aceasta nu apare ntr-un mod anumit, pe neateptate, din afar i separat de ntregul procesului care ncepe s se dezvolte din singamie: este un produs al acestui proces" (31) In ce privete folosirea termenului de pre-embrion s citim ce scrie Serra: " Este permis fr ndoial-i uneori poate nimerit i util din punct de vedere terminologic - introducerea de noi simboluri pentru a sublinia aspecte noi. De aceea termenul de pre-embrion , propus de McLaren i de alii, ar putea fi utilizat pentru a indica faza precoce a embrionului , adic de la constituirea zigotului pn la apariia striaiei embrionare primitive. Dar ar fi o greeal dac aceast distincie ar nsemna c cele dou procese, de la zigot la striaia primitiv, ar fi dou procese discontinui fr nici o corelare ntre ele i c cele dou structuri, cea dinaintea striaiei primitive i cea succesiv ar aparine a dou subiecte diferite, sau c prima ar fi un agregat fr subiect". (32) In cazul gemelrii mono-ovulare, eventuala diviziune nu contrazice ceea ce s-a afirmat despre continuitatea dezvoltrii embrionului, dimpotriv constituie o confirmare. Intr-adevr, momentul diviziunii prevede intervenia unei cauze interferente n proiect: nu are loc pe baza mecanismului evolutiv, ci mpotriva lui. Iar rezultatul este conform dezvoltrii descrise i dezvoltarea autoconstructiv i determinat se repet n fiecare din prile divizate. Natura acestor poriuni din zigot care se comport ca i ceilali zigoI constituie nc un proiect uman ( nu o plant sau un animal). Exist ns o limit de la care cauza accidental sau exterioar i pierde eficacitatea: gemelarea este posibil la om maximum pn la sfritul celei de a doua sptmni, ct este determinarea orientativ a proiectului. Aceeai dificultate este amintit de unii bazndu-se pe fenomenul hibrizrii: adic, posibilitatea ca dou celule fecundate, n primele momente ale fecundrii, naintea instalrii sau n faza de instalare, dac sunt sincronizate n faza de dezvoltare i apropiate, s se contopeasc ntr-un unic zigot care se comport ca o unic celul omnipotent, ce d natere unui singur individ. Din acest fapt se poate trage concluzia c nu se poate vorbi de o determinare ndeplinit i de animare realizat naintea instalrii. Acest lucru ar avea o mare relevan pentru embrionii care se
Pag. 120/ 280

produc in vitro ( i care nu sunt instalai) pentru care s-ar potrivi definiia nu de "personalitate cu dezvoltare potenial" ci de "personalitate potenial" (33) . Dar i n acest caz nu se poate nega c el nu respinge ci confirm existena unui program bine definit n fiecare din cele dou celule fecundate, program care s-ar dezvolta autonom n fiecare din ele dac el nu ar fi tulburat de o cauz exterioar. Cauzele externe pot s ntrerup chiar dezvoltarea embrionar, dar de aici nu se poate deduce c embrionul nu este capabil de o dezvoltare autonom dac este lsat s triasc n condiii normale. Cnd are loc diviziunea partea rezidual i pstreaz individualitatea genetic iar partea care se separ i asum individualitata proprie: nu exist nici un moment fr individualitate. Fenomenul hibrizrii, pe de alt parte, "nu este att de cunoscut nct s permit o reflecie aprofundat, totui (...) trebuie spus c, din pcate, una din individualiti va disprea. Poate ar trebui s numim acest lucru un accident i ntmplarea o moarte prematur a unui gemen" (34) , dar aceasta nu ne autorizeaz s posticipm nceputul vieii individuale a supravieuitorului. In privina instalrii, desigur, fr ea embrionul nu ar supravieui, aa cum fr hran copilul nu ar supravieui dup natere. Dar nu instalarea face din embrion o fiin embrion, dup cum nu laptele matern nu face din copil fiina copil. Deci, din acest fapt nu se poate ajunge la concluzia unei individualiti nerealizate. In sfrit, afirmaia c fr un creier uman care s funcioneze, organele i aparatele deja prezente n embrion nu pot constitui o fiin uman, are semnificaia i valoarea ei n momentul n care subiectul uman, ajuns la captul ciclului su vital, nceteaz s triasc: se consider deci ca semn definitiv al nchiderii acestui ciclu, moartea cerebral. (35) Alta este situaia embrionului n dezvoltare: " In acest caz ne aflm n prezena nu a fazei terminale a unui proces dinamic vital n care ncepe dezintegrarea individului, ci, dimpotriv, n prezena unui proces dinamic unitar i unificator al tuturor prilor care apar ncet, ncet: este subiectul uman n dezvoltare, care prin legea ontogentic, necesit o difereniere gradual i, prin urmare, i o formare gradual a structurilor cerebrale. Gradualitate care nu induce salturi calitative, ci numai o mbogire a exprimrii potenialitilor deja nscrise n zigot" (36) . "In concluzie entitatea nou conceput are o realitate biologic proprie i bine determinat: este un individ total uman n dezvoltare, care automat, clip de clip, fr nici o discontinuitate construiete propria form, realiznd, printr-o activitate intrinsec, un plan proiectat i programat n genomul su" (37) Pentru a rezuma tema privind statutul i geneza entitii nou conceput din punct de vedere genetic ar trebui s apelez la o comparaie pe care o desprind ntr-o oarecare msur din contribuia citat de A. Serra. S ne imaginm c trebuie s construim o cas: e nevoie de arhitectul care face desenul, de antreprenorul care conduce lucrarea, de muncitorii care o realizeaz, de material. In zigot aceste funcii diferite: proiectare, reglementare, construcie, materiale de construcie se gsesc i acioneaz din interior. Zigotul este proiectant, antreprenor, executant i constructor
Pag. 121/ 280

al materialului.De asemenea, aa cum privind fundaia unei case poi vedea deja proiectul de baz, la fel zigotul, devenit embrion, i relev ntreaga structur a individului: mama furnizeaz doar mediul de lucru i necesarul pentru construcia materialului. Diferena esenial este doar aceasta: c arhitectul, antreprenorul i muncitorii construiesc un obiect strin propriei persoane, pe cnd embrionul se construiete pe el. Acest fapt , acest proces pe care l-am examinat, constituie o constatare tiinific care nu poate fi negat de nimeni i care trebuie luata ca un "dat" i nu ca o opinie. Sloganuri precum: embrionul este o parte din organismul matern; avortul voluntar este la fel cu orice intervenie; femeia are drept deplin asupra pntecului ei... etc, sunt o ofens adus seriozitii tiinei, n primul rnd, i moralei. Valoarea ontologic i etic a entitii nou-concepute Cele expuse pn acum conduc la concluzia c embrionul este un individ uman n dezvoltare i de aceea merit respectul datorat fiecrui om. Se poate spune c aceast problem are deja o rezolvare etic iar ntrebarea asupra permisivitii sau nu a avortului provocat are un rspuns. Intr-adevr, fr a diminua relevana unor cuceriri ale geneticii i embriologiei, necesitatea unei reflecii raionale de tip filozofico-etic se impune totui din diferite motive. (38) Ne vom mica pe acest teren examinnd unele ntrebri succesive de tip filozofic i sociologic, ntrebri care nu sunt doar supoziii, ci ele au fost deja ridicate n aceti ani de ctre cercettori ai acestei probleme, precum i n cadrul unor dezbateri politice care sunt mereu marcate de "a priori-sme" i stri emoionale.

Legea ca prevenire In primul rnd, iat o obiecie, a zice de tip diversiv, formulat ca un fel de alibi: legea ca prevenire. Se spune: avortul nu trebuie tratat din punct de vedere "moralist", " abstract", ci n sens social i concret: ceea ce discutm nu este faptul n sine pe care toat lumea l consider, sau l-ar putea considera negativ - sau n orice caz ca innd de contiina moral i religioas a fiecruia - ci este vorba de necesitatea de a gsi o lege care s reglementeze practica existent n realitate i care este avortul clandestin. Avortul clandestin este exploatarea economic a femeii aflat n dificultate, este riscant pentru sntatea i viaa femeii, iar pentru a-l combate singurul mijloc ar fi reglementarea legal a avortului. S-ar putea oferi mai multe soluii " preventive": legalizarea, reglementarea, liberalizarea, dar este necesar o lege, iar legea a crei scop este s distrug plaga avortului clandestin ar fi considerat o lege pozitiv i
Pag. 122/ 280

moralizatoare. In toiul polemicilor s-a afirmat c respingerea legii ar fi o ideologie care ar dori s se impun pentru a ascunde interesele unei categorii de profitori (medicii avorturilor clandestine) sau ar fi orientat spre obinerea consensului unor partide privind probleme de contiin personal i individual. De aceea, lupta pentru adoptarea legii devenea o lupt pentru libertatea de contiin, pentru drepturi civile, pentru revendicarea libertii individuale fa de un stat de tip medieval. Sloganurile n acest domeniu s-au nmulit i s-au adugat lipsei de reflecii calme i obiective. Mai precaui, alii s-au exprimat folosind termenul de " ru mai mic". Legalizarea ar fi un ru minor n comparaie cu rspndirea avorturilor clandestine. S ncercm un rspuns raional. S nu discutm acum faptul c sub acest gen de raionament s-a ascuns i se ascunde, adesea, o presupunere teoretic de genul: fetusul, sau embrionul este o parte a organismului femeii ( "pntecul mi aparine"!) i prin urmare este dreptul femeii de a accepta dezvoltarea lui sau de a-l ntrerupe. Sub acest aspect este mai clar i mai sincer , chiar dac ilicit, poziia radicalismului. S notm c n ce privete situaia n Italia raionamentul ntreg distorsiona chiar datele statistice n privina a dou puncte: evaluarea numeric a avorturilor clandestine n perioada care a precedat legea i evaluarea obiectiv a capacitii legii de a elimina avortul clandestin (39) . Concluzia este c legea nu elimin avortul ilegal, ci uneori l multiplic, iar motivul sau seria de motive sunt de la sine nelese: clandestinitatea nu depinde numai i n primul rnd de frica de pedeapsa aplicat de stat, ci de motive ce in de secrete familiale i sociale pe care legea nu le poate apra: sarcini rezultate din adulter, sarcini ale unor fete foarte tinere i necstorite. Admind prin lege dreptul femeii de a elimina fetusul la lumina zilei, nu este de neles de ce nu se poate face acelai lucru n secret, ntr-un ambulatoriu, ntr-o cas, dac s-a ignorat partea moral. In sfrit, legea prezint formaliti i restricii care nu coincid mereu cu interesul imediat al femeii sau al cuplului (timp, nregistrare, uneori consultarea partenerului...) Dar, chiar dac admitem, fr s statum, faptul c legea ar avea rolul de a stvili avorturile clandestine transferndu-le n planul legalizrii, de aici nu ar rezulta un caracter licit, pentru c nu legea face ca un lucru s fie permis din punct de vedere moral; eventual legea presupune moralitatea unui act dar nu l constituie. Ba mai mult, atunci cnd legea aprob o conduit moralmente nepermis devine ea nsi lege negativ i corupe conceptul etic, n special ntr-un caz de prim valoare cum este viaa. S lum ca exemplu furtul i violena. Nimeni nu ar aproba un raionament de acest gen: pentru c furtul n multe ri nregistreaz cote nalte (fraud fiscal, furt prin efracie, pentru obinerea unor rscumprri, cu sechestrare, etc), atunci el ar trebui legalizat i astfel furtul ar disprea. Furtul nu ar nceta de a fi furt atunci cnd ar fi aprobat de lege, i nici violena nu ar nceta s fie ceea ce este; dimpotriv, ar determina dezechilibrul ordinii sociale. Pozitivismul juridic i arat astfel limitele i contradiciile sale. Decderea moral crete prin liberalism i permisivitate legal mai ales cnd aceast permisivitate se manifest n dauna unei valori fundamentale care este viaa uman. Ce lege ar putea s mai fie apreciat i stimat dac nu ar servi la aprarea vieii
Pag. 123/ 280

celui care nu se poate apra? Funcia nsi a legii i deci a statului este subminat atunci cnd un fapt ilicit de acest gen este considerat legal: cnd nceteaz funcia sa pedagogic, dispare i motivul pentru care legea exist. Una este ca un lucru s aib loc mpotriva legii i alta ca el s fie aprobat de lege: nu se mai pune problema unor numere, ci a calitii etice i funciei sociale a legii. In orice caz, din cele spuse rezult c problema moral de a ti dac avortul este permis sau nu, obiectiv, ea va exista mereu i n oricare situaie legal, deoarece legea permite adesea avortul; dar aceast ipotez rmne i apas tot mai greu asupra contiinei: va fi mereu o decizie grav pentru subiect i anume de a se prevala de lege i de permisivitatea ei, sau n ciuda tuturor facilitilor, a rmne fidel angajrii morale. A spune c pe lng problema etic a fiecrui individ care se afl n dificultate, apare i problema etico-social care const n a ti dac legea nsi este licit sau nu, dac medicul trebuie s o respecte sau nu, aa cum vom vedea n cazul obieciei din motive de contiin. Dac reflectm la faptul c viaa celui ce urmeaz s se nasc nu este un bun privat, ci social, ca i viaa fiecrui om, atunci problema moral privete i fundamentarea i valabilitatea unei legi care se substrage datoriilor sale primare, inerente aprrii i promovrii vieii fiecrei fiine umane, mai ales dac aceasta nu este aprat. Legea italian 194 din 1978 privind IVG a fost nevoit s recunoasc acest fapt proclamnd n articolul nr. 1 aprarea vieii care se nate ca scop al legii nsi, chiar dac apoi, n articolele succesive dezminte n mod amplu acest angajament. Trebuie s reflectm asupra gravitii faptului, semnalat n Enciclica "Evangelium Vitae" a lui Ioan Paul al II-lea i anume c prin legalizare "delictul" tinde s devin un "drept" (E.V.n.n.4,11,18).

Momentul animrii (apariiei sufletului) Problema animrii mediate sau succesive a fost ridicat de unii Prini ai Bisericii pentru a combate doctrina traducianist a lui Tertulian: acesta, pentru a explica transmiterea pcatului strmoesc afirma c nu numai corpul, ci i sufletul ar fi transmis de ctre prini (40); pentru a respinge aceast tez teologic, ali Prini, i mai trziu Sf. Toma d'Aquino, au propus teoria apariiei posterioare a sufletului. Aceast teorie afirm c sufletul, dei este destinat s se uneasc fundamental cu corpul, ontologic are o origine diferit i este creat direct de Dumnezeu. Ipoteza tomist afirm de asemenea c pentru apariia sufletului ar fi necesar o anumit organizare a corpului. Sf. Toma susine c de la nceputul fecundrii ar exista un suflet vegetal i animal. Problema cronologic cpt astfel o relevan ontologic (41) .

Pag. 124/ 280

Perioada apariiei sufletului era fixat la a 30-a sau a 40-a zi, n analogie cu prescripiile biblice privind purificarea femeii dup natere. Trebuie s precizm neaprat c nu toi Prinii Bisericii au mprtit aceeai mentalitate, mai ales Prinii greci (mai ales Sf. Grigore din Nazianz), urmai de alii cum ar fi Sf. Maxim, afirmaser existena sufletului din prima clip (42) . Exist ns o atitudine constant att ca nvtur ct i ca dispoziii canonice (acestea prevedeau i pedepse foarte severe), care exprim n orice caz nepermisivitatea avortului: avortul rmne un pcat, chiar crim, n orice moment ar fi fost fcut: incertitudinea, eventual, se referea doar la calificarea crimei, dac ar trebui definit omucidere tout court, sau simplu delict specific contra vieii (43) ; de aceast chestiune era legat diferena de pedepse canonice, dar n nici un caz judecarea nepermisivitii. Trebuie s amintim c n ce privete persoana lui Cristos, Sf. Toma nsui afirma c ntruparea Cuvntului a fost simultan cu momentul conceperii (44) . Intr-adevr dincolo de cuceririle geneticii i ale embriologiei care de acum au depit definitiv orice ipotez de succesiune discontinu n dezvoltarea embrionului, trebuie s precizm c aceast chestiune nu atinge caracterul ilicit al actului avortiv pe plan ontologic i moral. Fr intenia de a banaliza aceast problem precizm: nu valoreaz faptul c cel care fur un mgar legat cu o frnghie dorete s se scuze spunnd c n realitate n mn nu avea dect o frnghie i c nu-l privete pe el c de frnghie era legat mgarul. Ceea ce se suprim este acea valoare fundamental necesar pentru definirea vieii umane. Ceea ce este eliminat este constitutivul vieii unui individ i cine nfptuiete acest lucru tie bine cum s califice propria intenie: actul n sine i intenia, n avortul provocat se unesc pentru a mpiedica naterea unei viei omeneti n curs de dezvoltare. Ca ultim analiz, factorul cronologic nu influeneaz valoarea ontologic i deci nici pe cea etic; cel puin nu influeneaz n mod substanial i obiectiv. In sprijinul celor afirmate, citm cuvintele din Instruciunea Donum Vitae: "Desigur, nici un element experimental nu poate fi suficient prin el nsui n recunoaterea unui suflet spiritual; totui concluziile oferite de tiin privind embrionul uman furnizeaz o indicaie preioas pentru a discerne raional o prezen personal chiar de la prima apariie a vieii umane: cum s-ar putea ca un individ uman s nu fie o persoan uman? Magisteriul nu s-a angajat n mod expres ntr-o afirmaie de natur filozofic, dar reafirm n mod constant condamnarea moral a oricrui avort provocat. Aceast nvtur nu s-a schimbat i este de neschimbat." (45) Nu trebuie s ne oprim asupra acestei poziii n mod deosebit pentru a o critica: ea neag ontologia persoanei i ia n consideraie numai fenomenologia; acceptnd acest punct de vedere sunt considerai ca nefiind persoane copiii nainte de o anumit vrst, ca i bolnavii mentali gravi.
Pag. 125/ 280

Contiina autocontient Tendina de a diminua statutul biologic al embrionului, astfel nct s nu fie considerat individ uman dect plecnd de la unele momente fixate arbitrar, se asociaz cu ncercarea de a nu-l considera persoan uman. Dup unii autori entitatea nou conceput n-ar avea nc o realitate i o demnitate uman: ar fi vorba doar de o realitate potenial uman sau de o pur posibilitate de umanitate, care totui nu este dotat nc cu o contiin clar. (46) Alii susin c ar trebui relevat ca decisiv faptul c aceast "potenial" fiin uman nu ar fi dotat cu autocontiin, adic nu ar fi capabil de o activitate liber i intenional, iar existena sa ar fi subordonat capacitii de a exprima gndirea i limbajul: " Ceva ce nu are contiin autocontient - se spune c nu poate s-i dea seama de devenirea sa suprimat i deci nici nu poate suferi dac este eliminat: pentru a suferi ar trebui ca acel ceva s tematizeze valoarea, confruntnd-o cu a nu avea via. Dar aceast capacitate de a reflecta asupra sinelui, n comparaie cu antiteza, de poziie dialectic, a valorii vieii prin negarea valorii opusului su, nu poate s aparin nici embrionului, nici fetusului; primul nu are contiin, al doilea are contiin dar nu are autocontiin: atunci de ce s ne preocupm dac sunt suprimai? " (47) Unul din cei mari susintori ai acestei teorii este H.T. Engelhardt care, negsind n embrion i n fetus acele caracteristici - dup el - proprii persoanei, adic autocontiina, raionalitatea i sensul moral, susine c: " nu toate fiinele umane sunt persoane. Fetuii, copiii pn la 7 ani, retardaii mintali gravi i cei care se afl n com fr speran constituie exemple de fiine fr statut de persoane umane. Astfel de entiti sunt membri ai speciei umane. Nu au status n sine i prin sine, n comunitatea moral. Nu sunt participani primari la aciunea moral. Numai persoanele umane au acest status " (48) P. Singer susine c este persoan cel care posed autocontiin, autocontrol, sensul trecutului, sensul viitorului, capacitatea de a se pune n relaie cu alii, de a nutri consideraie pentru alii,capacitate de comunicare i curiozitate: de aceea, dac valoarea vieii depinde de a fi persoane, trebuie " s refuzm teoria conform creia viaa membrilor speciei noastre are mai mare valoare dect cea a altor specii. Unele fiine ce aparin unor specii diferite de a noastr sunt persoane; unele fiine umane nu sunt. Nici o apreciere obiectiv nu poate atribui vieii unor fiine umane care nu sunt persoane o valoare mai mare dect vieii altor specii care sunt ( de ex. maimuele antropomorfe). Din contr, avem raiuni foarte puternice de a acorda o valoare mai mare vieii persoanelor dect vieii non persoanelor. Si astfel, se pare c este mai grav s ucizi, de exemplu, un cimpanzeu, dect o fiin uman grav njosit, care nu este persoan" (49) .

Comportamentul i relaia constitutiv

Pag. 126/ 280

Curentele filozofice de tipul behaviorist, sociologia, fenomenologia converg spre un punct: negarea metafizicii sau cel puin afirmarea irelevanei sale. Pornind de la aceast presupunere ele afirm c unicul criteriu de recunoatere a personalitii sau a individualitii umane este examinarea comportamentului su (behavior): ne aflm n prezena unui subiect uman dac se constat un comportament uman. Deoarece n cazul fetusului nu este posibil s observi un comportament uman, cel puin pn la o anumit perioad, se consider criteriu "obiectiv" atitudinea mamei. Sociologii vorbesc de relaie social: personalitatea exist dac exist relaia social (50) . Aici relaia social ar fi consensul exprimat de mam sau de prini. In acest caz, sunt necesare dou observaii: cea din punct de vedere tiinific, i are originea n psihanaliz, n special n cea de tip freudian: i fetusul este n corelaie social cu mama, n profunzimea unor experiene, senzaii, refuzuri, astfel c pn i vrsta adult este marcat de aceasta. Nu este adevrat deci c nu se poate nota o relaie inter-subiectiv ntre fetus i mam. Din punct de vedere psihofizic, se desprinde a doua observaie: din primele zile embrionul intr n dialog n felul su cu organismul matern, blocnd formarea hormonilor, trimind semnale n hipofiz i hipotalamus, ovarelor i locului de instalare a ovulului fecundat i astfel, ncet, ncet provoac un complex de modificri n organismul matern, care este constrns s "recunoasc" prezena acestei individualiti, indiferent de consensul contient. Dar raiunea filozofic cea mai important este urmtoarea: nu relaia constituie realitatea subiectului, ci realitatea subiectului face posibil relaia interpersonal. Nu ar putea exista o relaie intersubiectiv dac nu ar exista realitatea subiecilor : pentru a intra n relaie trebuie s exiti.

Recunoaterea imaginii umane Perceperea personalitii, afirm unii psihologi, depinde de recunoaterea percepiei unei imagini umane, dar cnd exist numai o dorin sau o respingere, nu se poate vorbi de recunoaterea personalitii. Problema n aceast ingenioas abordare este deplasat pe alt plan, dar nu este rezolvat: este vorba de a ti dac prinii trebuie s recunoasc sau nu ca via uman embrionul i nu de a face s depind viaa uman de recunoatere. Sub acest raionament se ascunde supoziia filozofic a relativismului: obiectul este cunoaterea; este negarea valorii obiective a cunoaterii. Cum ar putea prinii, n aceast abordare fenomenologic i subiectivist, s recunoasc embrionul ca subiect uman - n ipoteza acceptrii - dac el nu ar fi deja ca subiect uman? In definitiv, este vorba de o reformulare a tezei precedente: n faa acestor teorii trebuie repetat adevrul c fiecare fiin uman intr n relaie, i trebuie amintit c fiina este
Pag. 127/ 280

cea care constituie relaia i nu invers. Dac ntr-o clas elevii i profesorul intr ntro relaie reciproc este pentru c ei exist, deci nu se poate considera c existena lor ar depinde de relaia colar! Aceasta nu influeneaz faptul c orice persoan triete i crete n adncul relaiilor de unde se alimenteaz pentru mbogirea i expansiunea proprie. O alt distincie insidioas, de aceeai inspiraie, este cea care este introdus prin conceptul de "calitate a vieii": dreptul la via ar fi legat de "calitatea vieii" deci de posibilitatea unei dezvoltri normale. Este o distincie de tip "selectiv" menit s justific suprimarea embrionului afectat de anomalii, handicapuri, deficiene, sau care, din raiuni extrinsece, ar fi impiedicat n dezvoltarea sa uman ( raiuni economice ale familiei, tulburare psihic a cuplului, etc.). Aici intervine de-a dreptul un principiu rasist care, dac ar fi transferat i la subiecte nou-nscute sau aduli, ar putea avea cele mai rele consecine. Dar, n plus, este introdus o relativizare ontologic i moral a vieii umane: ea n-ar mai avea o valoare transcendent n sine, ci valoarea ei ar depinde de o bunstare fizic mai mare sau mai mic, sau de aprecierea altcuiva.

Concluzie filozofic: biologicul i umanul Este momentul s tragem o concluzie: ce valoare trebuie atribuit embrionului-fetus, care printr-un proces continuu, programat din interior i autonom, ajunge la natere ca o nou individualitate uman i personalitate uman. Concluzia care se impune conform filozofiei realiste i personaliste este una singur: embrionul are valoarea proprie persoanei umane. Spus n sens negativ: avortul voluntar este un delict mpotriva vieii personale, sau mai bine zis, mpotriva persoanei; este o omucidere n realitatea faptelor, chiar atunci cnd nu este simit n acest fel din punct de vedere subiectiv i psihologic, iar juridic nu s-ar recunoate aceast calificare exterioar.

Concluzie etic Din punct de vedere etic se poate face abstracie ntr-o oarecare msur de precedentele discuii filozofice: este suficient s se confirme faptul c ovulul fecundat are o legtur intrinsec i o destinaie intrinsec cu fiina personal n formare pentru excluderea oricrui act de suprimare sau alterare a integritii. In cazul n care ar exista un dubium facti asupra respectivei legturi, contiina este obligat s se abin de la orice act cu caracter eliminator, aa cum oricine trebuie s se abin s trag cu puca n pdure dac are cea mai mic bnuial c poate lovi n loc de o prad, o persoan. (51) In faa normei morale care interzice suprimarea direct a unei fiine umane nevinovate nu exist privilegii i nici excepii pentru nimeni. " Este vorba - aa cum a

Pag. 128/ 280

precizat Paul al VI-lea - de o nvtur care : nu s-a schimbat i nu poate fi schimbat" .(52)

Note
8. K. Dawson, Fertilization and moral status: a scientific perspective, n P. Singer et al., (eds), Embryo experimentation, Cambridge 1990, pp. 43-52. 9. M.Mori, Aborto e morale, Milano 1996 10. Concluzii culese de Comisia de anchet asupra fertilitii umane i asupra embriologiei, Comisie pe care Guvernul Britanic a instituit-o n 1982. Alctuit din 12 experi i prezidat de filozoafa Mary Warnock, Comisia avea urmtoarele finaliti: 1) s evalueze recentele i potenialele progrese ale medicinei i ale disciplinelor legate de fecundarea uman i de embriologie; 2) s evalueze liniile de comportament i de protecie care trebuie adoptate pentru a ine seama de implicaiile sociale, etice i legale ale unor atari dezvoltri; 3) s furnizeze recomandri n materie. 11. Great Britain, Warnock Committee, Report... 12. Ethical Advisory Board (DHEW), HEW support of research involving in vitro fertilisation anf embryotransfer, US Government Printing Office, Waashington (DC) 1979 13. Australia, Committee to consider the social, ethical and legal issues arising from in vitro fertilization (Chairman: Louise Waller), Report of the embryos produced by in vitro fertilization, Melbourne 1984 14. Great Britain, Warnock Committee, Report..., chapt. 11, par. 22. 15. A. McLaren, Prelude to embryo genesis, n The Ciba Foundation, Human Embryo Research: yes or no ?, London 1986, pp. 5-23. 16. M.Zatti, La prospettiva del biologo.Statuto dell'embrione, n Aa,Vv., Procreazione artificiale ed interventi nella genetica umana, Padova 1987, p. 181. 17. McLaren, Prelude to..., pp. 5-23 18. C. Grobstein, Biological characteristics of the preembryo, "Annals of the New York Academy of Sciences" 1988, 541, pp.346-348 19. MMFord, When did I begin? Conception of the human individual in history, philosophy and science, Cambridge 1988, p. 168 20. McLaren, Prelude to... 21. J.D. Biggers, Arbitrary partitions of prenatal life, "Human Reproduction", 1990, 5, 1, pp. 1-6. A se vedea i: A. Sutton, Ten years after the Warnock Report: is the human neo-conceptus a person? , "Medicina e Morale", 1994, 3, pp. 475-490. 22. A se vedea rel. Serra, Per uno statuto integrato... 23. Zatti, La prospettiva del biologo..., pp. 185-186.

Pag. 129/ 280

24. W. Ruff, Individualitat und Personalitt in embryonalen Werden. Die Frage nach dem Zeitpunkt der Geistbeseelung, "Theologie und Philosophie", 1970, 45, pp. 25-49. 25. Zatti, la perspettiva del biologo...,p. 182 26. J.F. Malherbe, L'embryon est-il une personne humaine?, "Lumiere et Vie", 1985, 172, pp. 19-31. 27. JM Goldening, The brain-life theory:towards a consistent biological definition of humaneness 28. "Journal of Medical Ethics", 1985, 11, pp. 198-204. J.F. Donceel, Immediate animation and delayed hominization, "Theological studies" 1970, 31, pp. 76-106 29. A se vedea rap. Notiziario "La fecondazione extracorporea" sub ngrijirea M.L. Di Pietro n "Medicina e Morale" 1984, 4, pp. 570-571. 30. MC Shea, Embryonic life and human life, "Journal of Medical Ethics", 1985, 11pp.205-209 31. Serra, Embrione umano, scienza...,pp. 255-256 32. Serra, Dalle nuove frontiere...,p. 82 33. Malherbe, L'embryon est-il...pp. 19-31; J,. Mahoney, Ethics and Belief, London 1984 34. R Di Menna, Umanizzazione et animazione del concepito umano, n Aa.Vv., Scienza ed origine della vita, Roma 1980, p. 55 35. Serra, Embrione umano, scienza...p. 256 36. Ibidem 37. Serra, Il neoconcepito alla luce...p. 130 38. Asupra subiectului vezi i: L. Palazzani, Il concetto di persona tra bioetica e diritto, Giappichelli Torino 1996; A. Pessina, Bioetica e antropologia. Il problema dello statuto ontologico dell'embrione umano, "Vita e Pensiero", 1996, 6, pp. 402-424 39. Pentru evaluarea avorturilor clandestine n Italia, naintea promulgrii legii, a fcut vlv cercetarea lui Colombo, Sulla diffussione degli aborti..., care evalua cifra de maximum 200.000-250.000 contra cifrei de 1.000.000 date n Parlament i chiar de 2.000.000. n privina permanenei avorturilor clandestine dup apariia legii, datorit faptului c este dificil numrtoarea lor precis se estimeaz c n 1991 ar fi fost 60.000 fa de 100.000 din 1983, cu o scdere de 40% 40. Tertulian, De anima, c.XIX, PL n.682; a se vedea i Fagone, Il problema dell'inizio... 41. Toma de Aquino (Sf)Questiones disputatae; De potentia, Casale Monferrato, III, a. IX, ad 12, 13, 15; Id., Quaestiones disputatae: De spiritualibus creaturis, ad. 13 42. Maxim (Sf), De variis difficillimis locis sanctorum Dyonisii et Gregorii seu ambiguorum liber,PG, XCI, 1335 a. 43. n vol. Fiori-Sgreccia (sub ngrijirea), L'aborto. Riflessioni... n afara cit. Fagoni a se vedea i Sgreccia, L'insegnamento dei Padri...;B. Honings, L'aborto e il momento della aminizzazione, n G. Concetti (sub ngrijirea), Il diritto alla vita, Roma 11981, pp. 23-41; Caprile, Non uccidere...

Pag. 130/ 280

44. n priv. subiectului v. M. Pangallo, Actu essendi tomistico e spiritualita dell'anima, "Medicina e Morale", 1986, 2, pp. 407-414; S.J. Heaney, Aquinas and the Presence of the Human Soul in the Early Embryo, "The Thomist", 1992, 56, I, pp. 19-48. 45. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione...p. I, 1 46. V. rap. Lui A. Bausola, Premessa, n Sgreccia (sub ndrumarea), Il dono della vita...,pp. 45-49. Cfr. i: M. Tooley, Abortion and Infanticide, "Philosophy and Pubblic Affaires", 1972, 2(1), pp. 37-65 47. Ibi, p. 46 48. Engelhardt jr.,The Foundations of bioethics. 49. Singer, Practical ethics, p. 102. V. i: M.F. Goodman, What is a person?, Clifton NJ., 1988; J. Feinberg, The Problem of Abortion, Belmont (CA), 1984 50. J. Raes, A propos de l'avortement, "La Revue Nouvelle", 1971, p. 90; S. Muret, La reflexion chretienne et l'avortement, "La Revue Nouvelle", 1973, ianuarie 51. V. i: Sfnta Congregaie pentru Doctrina Credinei, Dichiarazione sull'aborto...n. 13, pp. 430-431. 52. Ibi, n. 62

Avortul terapeutic Conflictul dintre viaa mamei i viaa entitii concepute La nceput, cteva precizri i distincii n privina acestei teme deosebite. In primul rnd, trebuie spus c este improprie folosirea adjectivului "terapeutic", pentru c nu este vorba de terapie, dect n sens impropriu i lrgit. Am amintit deja condiiile pentru a putea vorbi de principiu terapeutic: una din ele este faptul c intervenia medico-chirurgical este menit s trateze sau s extirpe partea bolnav a corpului; n cazul la care ne referim nu este vorba s acionm asupra unei boli n desfurare, ci mai degrab se intenioneaz suprimarea fetusului (sntos) pentru a se evita nrutirea sntii sau ameninarea vieii mamei. Trecerea nu este de la aciunea terapeutic asupra bolii n scopul nsntoirii, ci se configureaz mai ales o aciune asupra a ceea ce este sntos (fetusul care poate fi chiar sntos), pentru a preveni o boal sau riscul morii. Mai nimerit este s se vorbeasc eventual de ntreruperea sarcinii n prezena pericolului pentru viaa sau sntatea mamei (53). Este necesar o clarificare ulterioar pentru a se nelege "avortul indirect", care n schimb ar reintra n accepia propriu-zis terapeutic: este cazul n care se descoper o tumor la uter, care indirect presupune moartea fetusului. Astzi aceast distincie nu se mai uzeaz iar problema nici nu se mai pune din punct de vedere etic, n timp ce uneori este folosit termenuul de "avort indirect" pentru a indica avortul "terapeutic" la care ne referim, care este o cu totul alt problem, att din punct de vedere etic ct i medical.

"Indicaiile " privind avortul terapeutic

Pag. 131/ 280

Sunt necesare precizri ulterioare privind consistena i relevana indicaiilor medicale pentru a ne limita la acest capitol al materiei:
a.

nainte de toate exist de facto condiii organice care complic sarcina, sau n care sarcina provoac o agravare a strii de sntate; ele sunt oricum mai bine controlate i compensate printr-o asiten adecvat. Progresele medicinii i ale asistenei medicale reduc tot mai mult riscurile asupra vieii i sntii mamei. Este clar c n aceste cazuri este lipsit de orice motivaie ntreruperea chiar i numai din punct de vedere medicodeontologic;

b.

exist apoi stri de sntate, care n general sunt luate n consideraie prin IVG, n care, totui, ntreruperea sarcinii influeneaz mai mult i n mod negativ starea de sntate dect continuarea ei, sau n orice caz avortul nu ar determina o mbuntire substanial. Rezult deci clar c nu se justific ntreruperea sarcinii din punct de vedere medical; exist ns condiii n care agravarea este real, dar ea poate fi nfruntat prin metode terapeutice diferite de ntrerupere (dializa periodic a gravidei care sufer de o grav insuficien renal, cardiochirurgia pentru femeile cu afeciuni cardiace).

Este clar c n aceste cazuri adevrata terapie, cea care elimin direct boala fr s afecteze viaa fetusului, este singura terapie permis. Eliminnd din discuie indicaiile socio-economice, care dei sunt reale, nu pot fi confruntate cu viaa celui ce urmeaz s se nasc, s revedem riguros pe plan medical i deontologic "indicaiile sanitare" IVG, pe care se bazeaz practica asistenial. In lumina progreselor tiinei i asistenei medicale multe din aceste "indicaii" i-au pierdut capacitatea de motivaie. Tuberculoza, cardiopatiile, bolile vasculare, bolile aparatului hemopoietic (unele forme de anemie), bolile renale, bolile hepatice i ale pancreasului, bolile gastrointestinale, chorea de sarcin, miastenia gravis, tumorile ( cu excepia celor ale aparatului genital): toate aceste boli sunt indicate ca motivaii ale respectivelor "indicaii". Dar un studiu serios al fiecreia dintre ele, n lumina celor afirmate, ne orienteaz spre o drastic reducere a bazei medicale a " acestor indicaii" i spre o progresiv reducere a cazurilor n care, n lipsa unor alternative terapeutice, persist un adevrat risc pentru viaa sau sntatea mamei. Putem cita exact concluziile lui A. Bompiani: " Ineles ca act menit s fereasc pacienta de pericolul iminent al morii i ca intervenie terapeutic de nenlocuit pentru atingerea acestui scop, avortul terapeutic a pierdut cu adevrat mult teren i nu-i mai gsete un loc logic printre criteriile moderne asisteniale: dimpotriv, n multe mprejurri acute s-a dovedit mai degrab duntor dect util chiar pentru starea de "decompensare matern" (54) .

Evaluarea etic a avortului terapeutic

Pag. 132/ 280

Trebuie s recunoatem sau mcar s presupunem c pot exista cazuri n care sarcina poate constitui o circumstan agravant: condiiile social-economice, cu influene asupra strii de sntate psihic a pacientului; b. condiiile de sntate fizic, ce comport a permanent agravare a lor; c. o stare de real i grav pericol pentru viaa mamei pn n situaia n care va fi necesar alegerea ntre viaa mamei i pierderea att a mamei ct i a copilului.
a.

Indicaiile cu caracter etico-raional vor avea la baz urmtoarele criterii de mentalitate i comportament adecvate unei viziuni personaliste asupra omului: S se porneasc de la acest principiu de fond: persoana uman este cea mai mare valoare din lume i transcende orice bun temporal i orice consideraie economic.(55) Deci, raiunile care vor sta la baza motivaiilor economice trebuie s fie luate n consideraie de autoritatea public i de comunitate n sensul c economia trebuie s fie adaptat persoanei i n nici un caz persoana s fie sacrificat n favoarea economiei. Acest lucru este cu att mai adevrat dac ne gndim c viaa fiecrui individ nu este numai un bun personal inalienabil, ci i un bun social, al tuturor: de aceea societatea are obligaia de a o apra i promova. 2. Nici motivul "social" (numrul copiilor, obligaii de educaie, etc.) nu poate subordona valoarea vieii personale a nici unei persoane. Persoana din punct de vedere ontologic i axiologic are prioritate fa de societate, ntruct la baza originii societii se afl persoanele; fundamentul persoanei este s completeze i s ajute la creterea tuturor persoanelor. Societatea este, deci, pentru persoane i a persoanelor. De asemenea i principiul "cumpnirii" valorilor este inconsistent din punct de vedere etic, atunci cnd se aplic n justificarea social a avorturilor. Nu este vorba de cumpnire, ci de armonie i subordonarea valorii sociale fa de persoana uman. In joc se afl mai mult filozofia juridic dect cea medical. Comparaia nsi este de nepropus ntre o persoan i societatea n ansamblul ei, pentru c valoarea-persoan nu este numeric sau cantitativ, ci ontologic i calitativ. De aceea cine autorizeaz uciderea direct a unei persoane nevinovate lovete valoarea de baz a ntregii societi i a fiecrei persoane. (56) 3. Viaa fizic care este n discuie chiar dac nu reprezint totalitatea valorilor persoanei, reprezint primul fundament indispensabil a tuturor altor valori personale. De aceea suprimarea vieii fizice a viitorului nou-nscut prin avort, fie ea i "terapeutic", echivaleaz cu compromiterea total a tuturor valorilor temporale care se bazeaz n mod necesar pe viaa fizic. 4. Principiul "terapeutic" este invocat aici n mod abuziv i este extrapolat, dup cum am demonstrat, nu numai pentru c foarte des nu sunt examinate posibilitile alternative la eliminarea ftului, dar i pentru c scopul terapeutic este indirect i privete suprimarea unui bun suprem, viaa.
1.

De aceea, opoziia "sntatea mamei - viaa ftului" nu este n echilibru i este rsturnat i n orice caz viaa celui ce urmeaz s se nasc nu poate fi instrumentalizat n favoarea sntii mamei (bun secundar fa de via) ;
Pag. 133/ 280

trebuie s se in seama i de faptul c maternitatea n sine reprezint un risc n sine, ca orice alt datorie din via, pentru sntatea proprie. 5. Obligaia etic a societii, a tiinei i a fiecruia este s se angajeze n prevenirea prin mijloace legitime i permise a situaiilor de risc i de deteriorare a sntii gravidelor, pentru a garanta cea mai bun asisten de spitalizare i tehnologic celor care urmeaz s nasc, pentru orientarea politicii sanitare n sprijinul vieii i nu spre suprimarea ei cu uurin. tiina este pentru via, societatea este pentru persoan: aceasta este angajarea etic de fond.

Cazurile dramatice Dup aceste premise, trebuie s admitem totui, n faa celor mai tiinifice teorii i a unor contiine informate din punct de vedere etic i drepte, existena unor cazuri, limitate fa de cele invocate de legile favorabile avortului, n care conflictul alegerii ntre viaa copilului ce urmeaz s se nasc i supravieuirea mamei se pune n mod dramatic pentru prini, pentru cadrele medicale i paramedici. Ne vom ocupa acum de aceste cazuri dramatice fiind foarte ateni la drama subiectiv, la implicarea personal i profesional a medicului, a chirurgului sau ginecologului, cu o viziune obiectiv a valorilor n cauz i a orientrii etice de care inem seama. Teoretic, i poate nu numai, exist dou gradaii n cazul conflictului ntre viaa mamei i cea a ftului:

continuarea sarcinii nu numai c provoac moartea mamei, dar nici nu salveaz copilul; dimpotriv, avortul provocat este salvarea mamei; continuarea sarcinii presupune moartea mamei, dar se sper salvarea copilului.

Noi ne vom referi mai nti la poziiile etice privind primul caz, pentru c sunt mai complexe i mai grave fa de cel de al doilea, mult mai clar n sine. Unii moraliti chiar provenind din mediul catolic, au cutat motivaii n primul caz care s justifice avortul n scopul salvrii mamei - desigur, dac alternativa este moartea amndorura. S analizm fiecare din aceste motivaii.
1.

Conflictul obligaiilor. Medicul are datoria s asigure viaa mamei i naterea copilului; neputnd s le fac pe amndou, existnd un conflict al strii de fapt i nu n voina persoanelor, se alege obligaia cea mai accesibil. (57) Este important de vzut c aici alegerea nu se refer la o asisten prioritar acordat mamei, de care n mod involuntar depinde moartea fetusului; este vorba de o alegere uciga, printr-o aciune direct de suprimare a ftului viu. Autorul nsui care propune aceast tez spune c acest lucru nu poate avea loc dect "avec crainte et tremblement".
Pag. 134/ 280

Calitatea subordonat a ftului deja condamnat. Nu se poate vorbi de via uman deplin n cazul unui fetus care este deja condamnat s moar singur: avortul poate fi considerat n acest caz o anticipare a morii, motivat n plus prin salvarea mamei. (58) Nu este greu s descoperi o dificultate n aceast tez: faptul c acel copil este oricum condamnat s moar nu constituie un motiv suficient pentru suprimarea lui, pentru c nu se poate compara moartea natural cu uciderea direct, altfel s-ar putea justifica prin acest principiu orice act de eutanasie. 3. Evaluare general. Se consider c problema asistenial mam-copil n pericol ar fi o problem global; global este i activitatea medicului responsabil: n aceast globalitate, n lipsa posibilitii de a se obine un succes deplin i complet, se ncearc obinerea succesului posibil (59) ; aceast orientare se bazeaz ntre altele pe angajarea n aprarea vieii, care poate fi garantat cel mai bine prin salvarea vieii mamei. i aceast soluie poate fi nvinuit de caracter empiric, pentru c n realitate nu este vorba de un fapt general din moment ce vieile sunt dou; iar angajarea n aprarea vieii (a mamei) nu autorizeaz mijlocul neproporionat i anormal al suprimrii fetusului; nici intenia celui care acioneaz (finis operantis) nu poate pleca de la o real obiectivitate a aciunii (finis operis). 4. Avortul indirect. Este cunoscut principiul cu dublului efect, unul bun i altul ru: n aceste cazuri este permis ca aciunea s fie considerat ca avnd ca scop un efect bun, chiar dac indirect din ea se desprinde un efect negativ nedorit. O confirmare este admiterea i legalitatea avortului indirect n cazul extirprii tumorii. (60) Dar nici n acest caz lucrurile nu se prezint ca fcnd parte din aceeai discuie, pentru c n situaia la care ne referim, aciunea direct este suprimarea fetusului, efectul indirect este salvarea mamei. Vechiul precept: non sunt facienda mala ut veniant bona, este aplicat i luat n considerare aici pentru a deveni legal att scopul ct i mijlocul. 5. In fine, o alt motivaie: lipsa elementului absolut al normei. A nu ucide nu este o norm absolut, pentru c a avut deseori i excepii justificate: legitima aprare de un agresor nedrept, sacrificiul pentru binele aproapelui, pedeapsa cu moartea. (61) Nici acest raionament, de fel nou, nu se poate suprapune cu cazul nostru: pentru c aici este vorba de o via nevinovat i nu de un agresor nedrept sau de un vinovat care, cunoscnd pedeapsa cu moartea, o ncalc n mod contient. Cine se sacrific pentru binele aproapelui o face dintr-un motiv superior i adevrul este c nu el se omoar, ci alii l ucid n mod nejust.
2.

Concluzie Concluzia noastr, conform cu poziiile personalistice i alte norme de etic obiectiv, este urmtoarea: a. datoria medicului este s apere viaa, att a mamei ct i a copilului, i s ofere toate mijloacele terapeutice pentru salvarea amndorura. Printre aceste mijloace nu figureaz cel al uciderii directe, care nu este nici un act medical, nici un act etic. Viaa uman se poate pierde i se pierde din mai multe cauze,
Pag. 135/ 280

dar viaa nevinovat nu poate fi suprimat n mod direct, sub nici un motiv, fiind o valoare transcendent, dup cum nu poate fi sacrificat n mod direct de nimeni, nici mcar pentru salvarea cuiva. Admind derogri de la acest principiu i insinund afirmaii de genul: "via fr valoare", "valoare subordonat", "via ce nu este pe deplin uman " se deschide calea ctre eutanasie sau spre orice alt procedeu discriminatoriu; b. la prima vedere, cazul cel mai simplu este prevederea morii mamei, prin continuarea sarcinii, unit ns cu sperana salvrii fiului. Nu se poate alege viaa mamei, printr-o aciune direct de suprimare a fiului, pentru c nimeni nu are dreptul de alegere n viaa altuia. Se poate desigur ncerca n acest caz o cezarian, care este o intervenie normal, cnd exist o speran de a salva copilul, la o femeie care st s moar: dac este posibil s se atepte pn n momentul morii clinice, prin conectarea la plmnii artificiali, ateptndu-se moartea natural a mamei. Este posibil i situaia n care este necesar s fie meninut "n via" n mod artificial o femeie n moarte cerebral, gravid, cu scopul de a face ca ftul s ating un stadiu de dezvoltare care s-i permit o via autonom n afara uterului. (62) Implicarea profesiunii medicale este de aa natur c ea n- ar mai rmne legat de via, ci i de activitatea care ucide n mod direct. In aceast alegere etico-deontologic intervine argumentul obieciei din motive de contiin.

Note
53. Hring, Liberi e fedeli...,III, pp. 58-60 54. Ibi, p. 214 55. Pornind de la aceast supoziie, Biserica catolic a aprat ntotdeauna inviolabilitatea vieii umane. n aceast privin, Pius al XII-lea a afirmat c:..." nu exist nici un om, nici o autoritate uman, nici o tiin, nici o "indicaie medical", eugenic, social, economic, moral, care s poat exhiba sau da un titlu juridic valid unei poziii directe, deliberate asupra unei viei umane inocente, adic o dispoziie care s priveasc distrugerea ei, att ca scop ct i ca mijloc pentru un alt scop n sine, aceasta fiind oricum ilicit" (Pius al XII-lea, Ctre participantele la Congresul Uniunii Catolice Italiene de Obstetric, 29.10, 1951) n Discorsi e Radiomessaggi, XIII, Citta del Vaticano 1969, pp. 211-221) i cu alte ocazii Pius al XII-lea a intervenit asupra temei avortului: Allocuzione all'Unione Medico-Biologica di "S. Luca", 12 noiembrie 1944; Discorso al VII Congresso Internazionale di chirurgia, 21 mai 1948; Allocuzione al Convegno del "Fronte della Famiglia" e della Federazione delle Associazioni delle famiglie numerose, 27 nov. 1951. Dintre succesivele intervenii magisteriale, amintim: Ioan al XXIII-lea, Scris. Enc.Mater et Magistra, 15 mai 1961, Paul al VI-lea, Scris. Enc. Humanae Vitae, 25 iulie 1968; Id., Discurs n faa participanilor la cel de al XXIII-lea Congres Naional al Uniunii Juritilor Catolici Italieni, 9 dec. 1972; Ioan Paul al II-lea, ndemnul apostolic Familiaris Consortio, 22 nov. 1981. Pentru o analiz a nvturii pontificale n materie de avort, v.: M.L.Di Pietro: la lettera enciclica "Evangelium Vitae" e l'aborto

Pag. 136/ 280

procurato. Nuovi elementi di riflessione nella continuita di un insegnamento, "Vita e Pensiero", 1995, 10, pp. 653-676 56. Nu examinm aici problema pedepsei cu moartea sau a sacrificrii unor indivizi pentru aprarea comunitii; nici cazurile n care nu s-a suprimat direct sau nu este vorba despre persoana inocent: oricum aceast cazuistic ar trebui reconsiderat din punct de vedere etic pentru o interpretare diferit n privina modelului istoric. 57. E. Pousset, Etre humain deja, "Etudes", 1970, nov., pp. 512-513. V. i Tettamanzi, Comunita cristiana...pp. 298-299 58. R. Troisfontaines, Faut-il lgaliser l'avortement?, "Nouvelle Revue de Thologie", 1971, 103, p. 500 59. G. Davanzo, L'aborto nella problematica etico-cristiana, "Anime e Corpi", 1971, 38, pp. 550-551, prezint ipoteza ca punct de reflecie dubitativ 60. A. Gnthor indic cteva condiii pentru ca s fie licit realizarea unei aciuni (sau a face o omisiune) care provoac i un ru: 1. Aciunea trebuie s fie n sine bun, sau moralmente ct mai puin indiferent; 2. Alturi de efectul ru exist i unul bun i voina nelege direct efectul bun, fr a se fixa asupra celui ru nici ca mijloc nici ca scop; 3. Efectul bun nu este obinut prin cel ru, dar acesta din urm, izvorte cel mult din aciunea paralel a celui bun; 4. Permisiunea efectului ru este justificat de un factor adecvat" (n Chiamata..., I, p. 53!) 61. JM Pidier, La Chiesa e l'aborto, "Il Regno attualita", 1973, 2, pp. 16-17 62. V. n acest sens: A.G.Spagnolo: Bioetica nella ricerca e nella prassi medica, Torino 1997, pp. 357359.

Avortul eugenetic Aceast expresie nu se mai utilizeaz din dou motive: pentru c evoc ideologia rasist cu care dorete s fie asimilat i pentru c de fapt acest tip de "indicaie" privind avortul, conduce la avortul "terapeutic" deoarece prezena ftului cu malformaii sau defecte ar reprezenta o ameninare pentru sntatea psihic i echilibrul social al familiei. De fapt, cazul rmne cel care este: se recurge la avort, deseori prin autorizaie legal, pentru a mpiedica naterea unur subieci cu tare sau malformaii, sau purttori ai unui handicap, cu scopul de a-i impiedica s o porneasc pe un drum deloc uman, dar mai ales pentru a evita tributul de sacrificiu ce-l presupune pentru familii i societate. Ceea ce l deosebete de ideologia rasist este scopul: pentru rasism scopul era purificarea speciei, pentru cultura actual este o motivaie cu caracter social-economic i chiar hedonist. In acest scop s-au utilizat uneori tehnici de diagnosticare prenatal i se actuiesc politici "preventive" ale planurilor sanitare. Din punct de vedere etic prezena unei malformaii sau a unui handicap nu tirbete cu nimic realitatea ontologic a celui ce urmeaz s se nasc; dimpotriv, prezena ntr-un subiect uman a unei stri de handicap - ca i a unei boli - cere i mai mult, n numele socialitii, protecie i ajutor.

Pag. 137/ 280

Pentru c s-a vorbit deja despre aceast problem la tema privind diagnosticarea prenatal, nu ne vom opri prea mult asupra ei. Trebuie s adugm ns c din punct de vedere etic n aceste cazuri i pe plan general, se pune problema obligaiei de a promova cerecetarea i sprijinirea pentru prevenirea unor astfel de malformaii n cauzele lor, precum i susinerea familiilor prin mijloace adecvate acolo unde naterea unor astfel de subieci care presupun desigur dificulti umane i economice uneori foarte dure. O societate se distinge prin capacitatea de a ajuta pe cei bolnavi i slabi i nu prin arogana cu care provoac o moarte precoce. Legea avortului i refuzul din motive de contiin Avortul reprezint o traum nu numai pentru femeie i familie ci i n domeniul dreptului i al legilor, deoarece legea care dorete s autorizeze i s liberalizeze avortul este constrns s se dezic i s se traumatizeze pe ea nsi, renunnd la a fi egal pentru toi, n ceeea ce este permis celor care profeseaz medicina. Tema pe care o abordm nu privete doar bioetica, ci i filozofia dreptului, a dreptului constituional, penal, a medicinii legale (63). Medicina legal este medicina cea mai interesat de acest subiect. Ceea ce dorim s lmurim n aceast scurt discuie se poate rezuma la urmtoarele aspecte: cum se nate i se justific conflictul dintre contiina moral i legea uman; dac exist obligativitatea etic a refuzului din motive de contiin din partea medicului i a celor chemai s colaboreze la aciunii avortive, n faa cererii de avort; care sunt extensia i implicaiile refuzului din motive de contiin n acest domeniu.

Contiina i raportul ei cu libertatea i adevrul S ncepem prin a ne pune de acord asupra semnificaiei precise i a dinamicii interiorare a contiinei: ce dorim s spunem cnd afirmm "a aciona n conformitate cu contiina"? Si despre ce fel de contiin este vorba? Trebuie s facem distincia ntre contiina psihologic i contiina moral; prima este contiina aciunii umane n ndeplinirea sa i se presupune c este indispensabil pentru cea de a doua. Contiina moral este cunoaterea valorii morale a aciunii; la rndul su aceast judecat moral este dubl: cuprinde o evaluare precedent aciunii i una succesiv, dup ce faptul a fost mplinit; cele dou momente coincid atunci cnd evaluarea precedent este asumat ca norm i este urmat; cnd libertatea nu urmeaz ceea ce dicteaz contiina, atunci apare contrastul. Dar problema cea mai important este s rspundem la aceast ntrebare: de ce trebuie "s urmm contiina", s nu acionm "niciodat mpotriva contiinei" i astfel s legm contiina de nsi libertatea uman? Ce leag contiina din interior?
Pag. 138/ 280

Contiina este judecata raional, mai mult sau mai puin sistematic sau intuitiv, exprimat asupra valorii unei anumite aciuni. Aceast valoare moral se bazeaz, pe de alt parte, pe adevrul ontologic: cu alte cuvinte adevrul obiectiv angajeaz raiunea, raiunea face posibil judecata de contiin. In cazul nostru, atitudinea fa de permisivitatea avortului, adevrul obiectiv este reprezentat de valoarea-om, care este cea mai mare valoare temporal, din care transcende temporalitatea nsi. Judecata raiunii dac este dreapt i sincer, dac n acelai timp este sigur (adic fr elemente de ndoial subiectiv) creeaz argumentul etic al " ne-uciderii" unei viei nevinovate. Intre paranteze fie spus: aceast adecvare ntre raiune i realitate, aceast adeziune consecvent a voinei la raiune par a induce ceva constrictiv; n realitate aceast adeziune este eliberatoare, pentru c face ca libertatea uman s depind doar de propria contiin i o elibereaz de orice risc de manipulare extern sau de conformisme sociale i ideologice: "Astfel, n judecata practic a contiinei, care impune persoanei obligaia de a face o anumit aciune, se dezvluie legtura dintre libertate i adevr. Tocmai de aceea contiina se exprim n aciuni de 'judecat" care reflect adevrul privind binele i nu ca "decizii" arbitrarii.Iar maturitatea i responsabilitatea acestor judeci - i, n definitiv, ale omului al cror subiect este se msoar nu prin eliberarea contiinei de adevrul obiectiv, n favoarea unei presupuse autonomii a propriilor decizii, ci dimpotriv, printr-o presant cutare a adevrului, lsndu-se ghidat de ea n aciunea lui." (64) Unii moraliti consider c n judecata contiinei, omul se transcende pe sine, sau mai bine spus, descoper o valoare care l transcende i l angajeaz: n definitiv aceast judecat implic prezena unei garanii de intransigen nluntrul realitii care coincide cu absolutul. Desigur, afirmarea Absolutului, Dumnezeu, care este postulat raional i n plan teoretic, ofer o garanie mai clar, mai ales dac este inspirat de o credin revelat. Acesta este sensul la care se refer primul "refuz din motive de contiin" pronunat de Apostoli n faa Sinedriului: " trebuie s-L asculi pe Dumnezeu mai degrab dect pe oameni." "Deci, n faa unei legi care se afl n direct opoziie cu binele persoanei, care face ca persoana s se renege pe sine, suprimndu-i dreptul la via, cretinul, care i amintete de cuvintele apostolului Petru n faa Sinedriului:" Mai curnd trebuie s ascultm de Dumnezeu dect de oameni" (F 5,29) are datoria s-i afirme refuzul su civil dar ferm" (65) . Totui, nu consider necesar doar o atitudine de credin pentru a percepe inacceptabilitatea unor situaii negative pentru demnitatea omului: mereu au existat contiine laice care pentru aprarea libertii, protestnd fa de raiuni oprimante sau situaii de violene, au ridicat glasul contiinei, pltind chiar cu viaa. De asemenea, chiar i n faa unei contiine laice i raionale uciderea unui nevinovat i ncercarea legii de a instrumentaliza profesiunea medical sunt raiuni mai mult dect suficiente pentru a face nu numai posibil dar i obligatoriu protestul contiinei. (66)

Pag. 139/ 280

Caracterul normativ al legii i raportul ei cu contiina "Legea uman este determinarea i expresia autoritii legitime a unor exigene ale binelui comun ntr-o anumit societate i ntr-un moment istoric determinat." (67) Definiia arat c i legea se bazeaz pe raiune i c dorete binele comun: ordinatio rationis aa este definit legea n filozofia tomist. Cutarea binelui comun se face prin ci prevzute n mod legal i constituional de fiecare societate. Intr-o societate democratic aceast cutare se realizeaz prin consultarea organelor constituionale i n respectul pluralismului curentelor de gndire i inspiraiilor religioase, deci n respectul libertii de contiin i religie (principiul libertii religioase). Totui noiunea de "bine comun" nu este neleas n sensul binelui majoritii (ar nsemna dictatur), ci ca o cutare a condiiilor prin care fiecare persoan trebuie s-i mplineasc propria fiin i propria via. Implinirea propriei viei i realizarea propriei perfecionri morale constituie datoria fiecrei persoane. Deci legea nu formeaz etica, nici nu impune un spirit etic propriu (Statul etic care amintete de Hegel), ns ea trebuie s respecte i s creeze condiiile pentru realizarea persoanelor. In definirea binelui comun legea va trebui adesea s cear sacrificii chiar n exercitarea libertilor fiecruia, ntre anumite limite i ar trebui s permit unele lucruri care, n sine, unora ar putea s par nu tocmai potrivite pentru evitarea unor rele mai mari. Legea nu coincide cu etica, nu poate s mpiedice mereu orice ru sau orice abuz n exercitarea libertilor personale, dar trebuie s creeze condiiile obiective pentru o etic a fiecruia, pentru realizarea tuturor persoanelor. Ioan Paul al II-lea n recenta Enciclic Evangelium Vitae a artat cum o lege civil nu se poate baza dect pe respectarea valorilor fundamentale, de ordin etic, i pe binele comun, afirmnd c " fundamentale i de ignorat sunt desigur demnitatea fiecrei persoane umane, respectul drepturilor sale intangibile i inalienabile, ca i considerarea "binelui comun" ca scop i criteriu ce reglementeaz viaa politic". Si continu c "la baza acestor valori nu pot s existe "majoriti" de opinie provizorii i schimbtoare, c doar recunoaterea unei legi morale obiective care, pentru c este "lege natural" nscris n inima omului, constituie punctul de referin normativ ale legii civile." Deci, " legile care autorizeaz i favorizeaz avortul i eutanasia se mpotrivesc nu numai binelui individului, ci i binelui comun i n consecin sunt total lipsite de valabilitate juridic." (68) Deci printre condiiile eseniale i obiective pe care legea trebuie s le garanteze pentru binele persoanelor i pentru binele comun ( garanii de constituionalitate i legitimitate) se numr desigur aceste dou condiii obiective: 1. legea trebuie s apere viaa tuturor, n special pe cea a celor lipsii de aprare i nevinovai. Dac legea nu creeaz aceast condiie, aceea de a tri, nu mai este lege i devine nedreapt: trebuie combtut cu toate mijloacele legitime de ctre toi, n numele celui care nu se poate apra; 2. legea nu poate impune cuiva s ia viaa altor persoane, cu excepia legitimei aprri mpotriva agresorului nedrept; cu att mai puin poate cere medicului
Pag. 140/ 280

s-i exercite profesia pentru a ucide; medicul prin profesia lui nu are aceast menire. (69) Motivaia acelui " ru minor", expresie de la sine ambigu, nu se poate aplica n aceste dou cazuri precedente, pentru c nu exist un ru mai mare dect de a curma viaa. (70)

Refuzul din motive de contiin i avortul voluntar Din cele amintite mai sus, dintre formele de protest i de refuz din motive de contiin ( a serviciului militar, de exemplu), cea referitoare la avort se prezint din punctul de vedere al medicilor n termenii cei mai clari ca permis i necesar: ca om medicul nu poate ndeplini o aciune ( sau colabora direct) menit s urmreasc suprimarea vieii unui individ, fie el doar n formare; n calitate de medic, prin profesia i deontologia proprie este chemat s ngrijeasc i s susin viaa, s-i fie respectat autonomia (71) . "Tgduirea dreptului la via, ntruct conduce la suprimarea persoanei, n al crui serviciu societatea i gsete raiunea de a fi, este cea care se contrapune frontal i n mod ireparabil posibilitii de a realiza binele comun. Deci, cnd o lege civil legitimeaz avortul sau eutanasia, nceteaz din acest motiv s mai fie o adevrat lege civil, care oblig din punct de vedere moral....Astfel de legi nu numai c nu constituie nici o obligaie pentru contiin, ci dimpotriv impun obligaia grav i precis de a se opune lor prin refuzul din motive de contiin. (72) Acest refuz trebuie s constituie o datorie pentru aceeia care n calitate de medici, operatori sanitari, cadre de conducere n spitale, policlinici, se pot gsi n situaia de a lua parte la proceduri sau chiar la avort. Acest lucru este valabil i pentru farmaciti, din moment ce vedem c o mare parte din "contraceptivele" distribuite n farmacii pot provoca avortul. (73) Ioan Paul al II-lea n Encliclica Evangelium Vitae ofer un element inovator extinznd acest drept-datorie la parlamentarii din cadrul legislativ (74) de a nu coopera la aciuni rele, referindu-se la comportamentul pe care parlamentarii ar trebui s-l aib fa de legile care nu respect dreptul la via al celui care urmeaz s se nasc. Este vorba despre o situaie tot mai frecvent n prezent, fie pentru c multe ri pun n discuie legi permisive deja existente (75) , fie pentru c exist nfruntri numeroase pe plan parlamentar asupra unor proiecte de lege care nu reunesc o prere comun. Problema central este dac poate fi votat o lege care, dei emendat, este tot permisiv: "In cazul n care - rspunde Ioan Paul al II-lea n nr. 73 din Scrisoarea Enciclic Evangelium Vitae -nu poate fi nlturat sau abrogat complet o lege care susine avortul, un parlamentar, a crei opoziie absolut la avort este clar i cunoscut de toi, poate sprijini propuneri destinate a limita nocivitatea unei astfel de legi i a-i diminua efectele negative n planul culturii i al moralitii publice. Astfel nu se realizeaz o colaborare nepermis la o lege nedreapt; dimpotriv, se face o tentativ legitim i necesar de a-i limita aspectele negative." Dou lucruri trebuie s fie clare n aceast exercitare a propriei datorii de ctre legislator: s existe ntr-

Pag. 141/ 280

adevr posibilitatea de a realiza binele total i s se declare oricum opoziia proprie i total la avort. Pentru a ne ntoarce la medic, trebuie s amintim c o autoritate politic nu poate impune unui medic s fac o intervenie chirurgical pe care el nu o consider necesar ci chiar duntoare i cu att mai mult o lege nu-i poate impune suprimarea vieii. In ce privete colaborarea formal sau material, viitoare sau ndeprtat, sunt utile orientrile oferite de tema diagnosticrii prenatale. Moralmente rmne interzis nu numai realizarea interveniei, ci i orice colaborare formal, cu aceast intenie: indiferent dac ea este exprimat de lucrtori n domeniul sanitar sau de ctre prini, rude sau partenerul femeii, care rmne subiectul cel mai responsabil prin el nsui, dar care este uneori cel mai expus presiunii sociale. (76) Este de asemenea ilicit orice colaborare direct, chiar dac este doar material ( fr intenie); aceasta se manifest cnd actul de colaborare se exprim n acele activiti care au doar scopul de a pregti sau de a nsoi intervenia avortului (ajutoare chirurgicale, asisteni medicali i ginecologi prezeni la ntreruperea sarcinii, anesteziti). Celelalte forme de colaborare medical care nu sunt legate direct de aciune sau avort, n linii generale sunt interzise i subiectul le poate refuza dac i d seama c o prestaie, chiar dac n sine nu este duntoare, ea va fi folosit cu alte intenii, exceptnd cazul cnd exist motive temeinice care impun aciunea sau o recomand (77) . Datoria de a refuza este clar cnd scopul de avort al prestaiei este scris n cerere.

Note
63. A. Fiorri-E. Sgreccia (sub ngrijirea), Obiezione di coscienza e aborto, Milano 1978, p. 160 64. Ioan Paul al II-lea, Scris. Enciclic Veritatis splendor, Citta del Vaticano 1993, n. 61 65. Ioan Paul al II-lea, Ctre participantele la un Congres de obstetric, (26. I. 1980), n Insegnamenti di Giovanni Paolo II, Citta del Vaticano 1980, III, 1 (1980), pp. 191-195 66. J.de Finance, La coscienza e la lege, n Fiori-Sgreccia (sub ngrijirea), Obiezione di coscienza...pp. 19-37. 67. Ibi, p. 26 v. i R. Garcia De Haro, la legge morale e le norme civili, n Atti del Congresso Internazionale di Teologia morale, n "Persona, verita, morale", (Roma, 7-122.4.1986), Roma 1986, pp.361 ss. 68. Ioan Paul al II-lea, Scris .enc. Evangelium Vitae, nn. 70, 72

Pag. 142/ 280

69. V. partea a III-a n ntregime din Istruzione a Congregaiei pentru Doctrina Credinei, cu titlul Lege morale e lege civile. 70. C. Cafarra, Aborto e obiezione di coscienza, "Medicina e Morale", 1977, 1-2, pp. 101-109: E. Sgreccia,La obbiezione di coscienza e le implicazioni nella prassi assistenziale e nei consultori familiari, "Anime e corpi", 1978, 77, pp. 295-315; B. Honings, Doveri e responsabilita degli operatori sanitari alla luce dell'enciclica Evangelium Vitae, n Sgreccia-Sacchini, Evangelium Vitae e bioetica. Un approccio interdisciplinare, pp. 125-146. 71. Trebuie totui subliniat c aceast datorie de a trata i de a susine ntotdeauna viaa uman nu este luat cu totul n considerare n noul Codice Italiano di Deontologia Medica, a Federaiei Naionale a Ordinelor Medicilor Chirurgi i Odontoiatri (FNOMCeO) din 1995 care, dei condamn avortul clandestin (cel puin aa se citete printre rnduri), accept recurgerea la ntreruperea voluntar de sarcin dup cum est prevzut de legea 194 din 1978. Iat ce se citete n articolul 40: Orice act privitor la ntreruperea sarcinii n afara cazurilor prevzute de lege, constituie o foarte grav infraciune deontologic n special dac este nftuit n scopul profitului. Acolo unde nu subzist un pericol iminent pentru viaa femeii, sau, n cazul existenei unui atare pericol, acolo unde nu poate fi substituit printr-un alt mijloc eficient, medicul obiector de contiin poate s refuze intervenia ntreruperii voluntare de sarcin" 72. Ioan Paul al II-lea, Enciclica Evangelium Vitae, nn. 72-73. Carta agli operatori sanitari, document recent al Consiliului Pontifical pentru Pastorala Operatorilor Sanitari, reia aceast afirmaie, susinnd c "medicii i infirmierii sunt obligai s ridice obiecie de contiin.(Consiliul Pontifical pentru Pastorala Lucrtorilor Sanitari, Carta degli Operatori Sanitari, 143, Citta del Vaticano 1995) 73. J. L. Guzmn, Objecin de conciencia farmacutica, Barcelona 1997 74. Ioan Paul al II-lea, Evangelium Vitae, nn. 73-74 75. n acest sens, cfr.: Eusebi, Tutela giuridica dell'embrione...;M.L.Di Pietro-M.B. Fisso, La tutela dell'embrione umano in Germania. Dalla legge di 1990 alla Sentenza della Corte Costituzionale del 28 maggio 1993, "Vita e Pensiero", 1994, 4, pp. 269-283; C. Casini, Prospettive di riforma dell'attuale legislazione sull'aborto. Il dibattito italiano ed europeo, "La Speranza", 1995, gennaio (suppl); Eusebi, Corresponsabilita verso le scelte... 76. n acest sens, iat cum se exprim Catehismul Bisericii Catolice: "Cooperarea efectiv la un avort este o greeal grav. Biserica sancioneaz cu pedeapsa canonic a excomunicrii acest delict mpotriva vieii umane. "Cine svrete avort, dac se ajunge la efectul dorit, i atrage excomunicarea latae sententiae", "prin nsui faptul comiterii delictului" i n condiiile prevzute de Drept. " (Codul de Drept Canonic, can. 1398, 1314, 1323-1324). Dar se mai subliniaz: "Biserica nu intenioneaz prin aceasta s restrng domeniul milostivirii. Ea pune n eviden gravitatea crimei svrite, dauna ireparabil pricinuit nevinovatului ucis, prinilor lui i ntregii societi." (Catehismul Bisericii Catolice, 1992, n. 2272) 77. E. Sgreccia, Aborto e responsabilita dei credenti, n Concetti (sub ngrijirea), Il diritto...,pp. 101-128.

Formele "ascunse" de avort Pe plan tiinific i social se contureaz un fenomen care este destul de nelinititor i care se bazeaz pe folosirea unei terminologii confuze i neltoare. Este vorba de tendina de a masca termenul de avort folosind alte denumiri, cu scopul de a nu bate la ochi.

Pag. 143/ 280

"Pentru a facilita rspndirea avortului - scrie Ioan Paul al II-lea la nr. 13 din Enciclica Evangelium Vitae - s-au investit i se investesc sume uriae cu scopul realizrii unor preparate farmaceutice, care fac posibil uciderea ftului n uterul matern, fr s mai fie necesar recurgerea la ajutorul medicului. Cercetarea tiinific n aceast privin pare s fie preocupat n mod exclusiv de obinerea unor produse ct mai simple i eficiente mpotriva vieii i n acelai timp s sustrag avortul oricrei forme de control i responsabilitate social." Trebuie s avem curajul - scrie Ioan Paul al II-lea - de a privi adevrul n fa i de a spune lucrurilor pe nume, fr s cedm unor compromisuri care ne convin sau tentaiei de a ne autonela." (78) Acest fapt se constat mai ales n manualele de popularizare destinate unui public foarte larg care doresc s influeneze opinia public (79) , dar aceeai tendin se regsete i n revistele tiinifice. (80) Practic, ne referim la unele tehnici de control al naterilor, impropriu denumite contraceptive, care nu mpiedic ntlnirea gameilor, deci fecundarea, dup cum ar lsa s se neleag termenul de contraceptiv sau antifertilizant. Mecanismul lor n realitate este de a mpiedica celulei ovul fecundate de a se instala n uter. Cine face propagand acestor tehnici este atent s nu le numeasc provocatoare de avort (pentru muli avortul nseamn ceva dramatic); ele sunt ns definite interceptice dac intercepteaz zigotul pe care nu-l las s se instaleze, sau contragestative de la (contragestion n analogie cu contraception ) dac mpiedic continuarea sarcinii dup instalarea embrionului n uter. (81) Avortul procurat nu este ns unica manifestare de negare a vieii: i rspndirea i nrdcinarea mentalitii contraceptive, care i mpinge pe cei care le experimenteaz s caute tehnici tot "mai sigure" pentru a evita o concepere, pot fi considerate ameninri la adresa vieii. i dac nu se poate nega c din punct de vedere moral contracepia este echivalent cu avortul (82) , nu se poate ignora c avortul, pe de o parte, i contracepia pe de alta, sunt amndou fructele aceleiai plante, plant care i adncete "rdcinile ntr-o mentalitate hedonist i care conduce la o lips de responsabilizare n faa sexualitii oferind un concept egoist de libertate care vede n procreere un obstacol n manifestarea propriei personaliti. Viaa care ar putea s se nasc dintr-o ntlnire sexual devine astfel un duman ce trebuie evitat cu orice pre i avortul este singurul rspuns hotrt n faa unei contracepii nereuite" (83) . Pe de alt parte printre manifestrile raportului strns ntre avort i contracepie se numr constatarea c cea mai bun cunoatere a contraceptivelor nu previne totui avortul. Exist unele femei sau cupluri care recurg la folosirea contraceptivelor i n intenia de a evita apoi tentaia avortului, dar este tot att de adevrat c falsele valori inerente mentalitii contraceptive sunt de aa natur nct mresc tocmai aceast tentaie, n faa unei viei oricum nedorit. "Cultura favorabil avortului s-a dezvoltat n medii care resping nvtura Bisericii privind contracepia" (84), iar promovarea legalizrii avortului a avut i are ca protagoniti acele persoane care de mult sunt angajate n rspndirea contracepiei.
Pag. 144/ 280

Note
78. Ioan Paul al II-lea, Evangelium Vitae, n. 58 79. A se vedea A-G. Spagnolo, Aborto e nuova sessualita. Situazione oggi sul piano sociale e politico, "Anime e Corpi", 1987, pp. 33-48. ntr-un mic volum divulgativ al lui E. Lauricella, la riproduzione della specie umana, Roma 1986, (n care) de exemplu, sexualitatea, controlul naterilor i fecundarea artificial sunt explicate publicului n mod foarte simplist, deseori inexact (sunt ignorate complet studiile tiinifice asupra metodei Billings i datele statistice pozitive ale Organizaiei Mondiale a Sntii), dar mai ales falsificnd termenii cu mare confuzie pentru cititorul neavizat. 80. E.E. Baulieu, Contragestation by antiprogestin: a new approach to human fertility control, n Abortion: medical progress and social implications, Ciba Foundation Symposium 115, London 1985, pp. 192-210. 81. Interceptivele i contragestativele sau abortivele cele mai rspndire astzi sunt: pilula de baz cu coninut de progesteron (minipilula); injeciile trimestriale i implanturile subcutanate pe baz de progestinici sau estro-progestinici; spiralele sau IUD (intrauterine device); vaccinul anti -Gonadotropina Corionica umana (hCG); pilula de a doua zi; prostaglandinele i medicamentele luteolitici (printre care RU486). Folosirea acestor medote nu cere n marea majoritate a cazurilor spitalizarea femeii. Trimitem pentru o tratare sistematic a subiectului la capitolul precedent. Cfr. i M.L.Di Pietro-R. Minacori, Sull'abortivita della pillola estroprogestinica e degli contraccettivi, "Medicina e Morale", 1996, 5, pp. 863900. 82. "Desigur, contracepia i avortul, din punct de vedere moral, sunt rele specific diferite: unul contrazice adevrul integral al actului sexual ca expresie proprie iubirii conjugale, cellalt distruge viaa unei fiine umane; primul se opune virtuii castitii matrimoniale, cel de al doilea se opune virtuii dreptii i violeaz direct porunca divin "s nu ucizi". (Ioan Paul al II-lea, Evangelium Vitae, n. 13) 83. Ibidem 84. Ibidem

Prevenirea avortului spontan Ne vom opri n concluzie i la aspectele etice legate de ntreruperea spontan a sarcinii, fapt ce se manifest cu o anumit frecven ce reprezint evoluia a circa 15% din sarcinile clinic recunoscute. (85) Este dificil o evaluare a numrului de avorturi spontane care au loc n fazele precoce pre-clinice: din unele studii se deduce c cel puin 60% din zigoii concepui nu urmeaz evoluia normal i se pierd. (86) Avortul spontan se poate datora mai multor factori: cromozomici, endocrini, boli infecioase, afeciuni dismetabolice, malformaii ale traiectului genital, factori imunitari, cauze psihologice. In majoritatea cazurilor acest avort constituie un episod izolat i deseori nu se cunoate etiologia. In 0,3-0,5 din cazuri aceast eveniment se poate ntmpla de trei sau patru ori consecutiv, configurnd cadrul semiologic al avortului repetat spontan (ARS). ARS-ul
Pag. 145/ 280

poate interveni n prima sau a doua etap, dac ntr-un cuplu n care partea feminin nu a avut nateri la termen sau nainte de termen, din care s rezulte copii n via, sau a avut deja unul sau doi copii i apoi avorturi repetate. Printre cauzele ARS-ului - care nu pot fi identificate ntotdeauna cu mult uurin putem aminti: 1. 2. 3. 4. factori de mediu ( mediu de via i /sau de munc); factori cromozomici; factori hormonali; malformaii, fibroame sau sinechii uterine (aderena anormal ntre ele a dou membrane seroase) endometrite; 5. infecii (Ureaplasma Urealyticum; Mycoplasma Hominis; Chlamydia Trachomatis); 6. factori autoimunitari; 7. cauze psihice (de exemplu n mod contient femeia poate dori un copil, dar n acelai timp, n mod incontient, l refuz). Dup identificarea cauzei este posibil s se intervin ori ndeprtnd-o, ori oferind sprijin pentru nlturarea ei: n urma unor tratamente specifice a fost posibil asistarea naterii unor fetui vii ntr-un procent superior celui existent n grupuri de pacieni netratai. Se nate ntrebarea legitim dac exist o obligaie moral n a evita sau nu avortul spontan. Cine nu recunoate o astfel de obligaie, susine c dac natura recurge la avort pentru a menine stabilitatea genetic eliminnd embrionii cu malformaii, nu se poate nelege de ce trebuie s se intervin pentru a mpiedica acest lucru. (87) Deci dac este adevrat - dup cum s-a artat deja - c erorile naturii nu trebuie repetate, este la fel de adevrat faptul c dac n natur exist boli, aceasta nu nseamn c ftul, expus ARS-ului, nu trebuie ngrijit la fel ca cel care este deja nscut : din acest motiv orice femeie i cuplu, n momentul n care bnuiete c ar exista nceputul unei sarcini, trebuie s apeleze la toate observaiile care pot reduce riscul unui avort spontan. In cazul n care factorii de risc in de mediu, obligaia de a inteveni privete nu numai individul, ci ntreaga societate. Dup constatarea necesitii unei intervenii trebuie precizat c ea se va face cu mijloacele adecvate, evitnd exagerarea terapeutic: ARS-ul se poate prezenta atunci ca o consecin a unei incapaciti patologice de continuarea a sarcinii i deci a insista cu terapii eroice poate avea semnificaia unei exagerri terapeutice fa de fetus, pentru care momentul morii - n acest caz - ar fi amnat doar cu cteva ore sau zile.

Note
85. Pentru o aprofundare a subiectului a se vedea B. Cinque-M.Pelagalli-S. Daini-S. Dell'AcquaA.G.Spagnolo, Aborto ripetuto spontaneo. Aspetti scientifici e obbligazioni morali, "Medicina e Morale", 1992,5, pp. 889-910 Pag. 146/ 280

86. D.K. Edmonds-K.D. Linsday, Early embrionic mortality in women, "Fertility and Sterility" 1982, 38, p. 447. 87. C.J. Robert-C.R. Lowe, Where are all the conceptions gone?, "Lancet", 1975, pp. 498-499

CAPITOLUL AL V-LEA PRIMA PARTE: BIOETIC , SEXUALITATE I PROCREARE UMAN

Delimitarea i actualitatea temei Ne meninem n mod necesar i deliberat n optica bioeticii, care nseamn reflecia moral strns legat de biologie i medicin, i de aceea, nu vom putea, n acest capitol, s acordm un spaiu i altor perspective care se pot oferi referitor la tema sexualitii. Acest capitol ncearc doar s relanseze tema sexualitii n viziunea corporalitii i a persoanei i s pun astfel premizele tratrii etice a problemelor procrerii responsabile, a avortului, a interveniilor medico-chirurgicale pentru schimbarea sexului, a tratamentului tulburrilor sexuale, a sterilizrii i a tehnologiilor fecundrii artificiale. Aadar, un punct de vedere limitat dar innd de structura obiectiv i peren a vieii umane i astfel valabil indiferent de schimbrile culturale i de influena ideologiilor. Pentru o situare istoric a refleciei noastre, i n limitele necesare, nu putem s nu amintim dou componente culturale importante pentru a nelege atitudinile i schimbrile sociale. Prima este cea mai rspndit i reprezint permisivitatea hedonist, de origine burghez, concomitent culturii industriale i postindustriale, rezumabil la "sexualitate ca obiect de consum", sexualitate fr risc i fr scrupule (1) . Este vehicolul cel mai eficient al mentalitii contraceptive i avortive. n acest context sociologic figureaz unii factori de schimbare cultural survenii n utlimii cincizeci de ani, dup ultimul rzboi mondial i pn acum, concomitent cu consecinele industrializrii. Aceti factori culturali au avut un efect pozitiv i anume faptul c au situat dezbaterile pe tema sexualitii la nivel antropologic i au determinat depirea nelegerii sexualitii ca genitalitate, dar au contribuit, n multe medii sociale i culturale la revendicarea i puternica detaare a comportamentului sexual de orice norm etic (liberalizarea sexului) i chiar conceperea acestei liberalizri drept condiie primar entru totala eliberare a omului. Semnalm cteva etape n aceast direcie. Fundamental a fost aportul lui S. Freud (2) la afirmarea sexualitii ca dimensiune a ntregii persoane i a individurii valenei sexualitii n procesul de maturizare i de socializare a individului. Totui, pentru Freud aceasta nseamn c nu persoana este cea care se exprim n dimensiunea sexualitii, ci sexualitatea exprim i structureaz personalitatea cu dinamicile ei legate de profunzimea incontientului. Manifestprile normale i cele patologice ale
Pag. 147/ 280

personalitii sunt "determinate" de aceste dinamici, cel mai important dintre ele fiind reprezentat de "complexul lui Oedip". Manifestrile personalitii, chiar i cele mai geniale i spirituale, precum cultura i arta sunt produsul i elaborarea acestor dinamici i a aa numitelor "mecanisme de aprare" (sublimare, represiune, fug, agresiune etc). Imaginea nsi a familiei este configurat n lumina suspiciunii c ar fi o mpletitur de reprimri, instincte i tensiuni profunde. Aceast viziune a rsturnat concepia clasic a sexualitii n relaia sa cu persoana i mai ales a suscitat o nou linie comportamental. Ar fi totui inexact s i se atribuie lui Freud o pedagogie a libertinajului i a elementului licenios n privina sexualitii: el justific mecanismele blocrii forelor instinctuale i sugereaz mecanismul sublimrii, dar este o realitate c pornind de la Freud i-a deschis calea o concepie pansexualist i determinist asupra persoanei: sexul este totul, sexului nu i se comand, nevroza i suferinele personalitii nu se datoreaz dect reprimrilor sexualitii. ntreaga educaie tradiional este prezentat ca o mare for de reprimare, iar cultura datoriei ca rezultat al unei nevroze colective. Manuale de psihologie, de pedagogie, de istorie a artei i a religiilor, reviste i filme au adus n lume aceast revoluie lipsit de orice viziune transcendent, impregnat de sever "suspiciune" i de un determinism ngrijortor pe seama tuturor manifestrilor de via ascetic i religioas. Filozofia existenialist a lui J.P. Sartre i tendinele nrudite, prezente n literatur i n film, au contribuit nu cu puin la concepia nihilist asupra moralei i la exaltarea experienei sexuale ca expresie liber i form privilegiat, dac nu unic, de comunicare. Nu se poate trece sub tcere efectul bulversant produs de publicarea aa zisului Raport Kinsey (3) . Autorul principal, un zoolog, ilustreaz cu statistici i procente rezultatele unui vast sondaj n rndurile societii americane asupra comportamentelor sexuale chiar i asupra celor mai anormale i aberante, concluzionnd c comportamentele sexuale nu sunt dect un mecanism relativ simplu care este atent la reacia erotic atunci cnd stimulii fizici i psihici sunt suficieni i "este de aceea lipsit de sens s fie chemate n cauz categorii precum binele i rul, ceea ce este licit sau ilicit, ceea ce este normal sau anormal" (4) . n viziunea weberian asupra culturii, schimbrii structurilor sociale care determin trecerea de la societatea agricol tradiional la cea de tip industrial i corespunde n mod inevitabil o schimbare a cadrului cultural i deci i a comportamentelor n realitatea vieii de familie i a sexualitii preconjugale, extraconjugale i n nsi viaa cuplului. O supoziie de determinism sociologic st la baza i deriv ca o concluzie din aceast descriere: o ecuaie ntre a fi i a trebui s fii, adic ntre realitatea sociologic i moralitate - ce se poate exprima n formula deja citat: is=ought - cu posibilitatea unor efecte terifiante (terrific impact) (5) Alt stimulent pe calea liberalizrii sexului i a separrii lui de responsabilitile procrerii a fost reprezentat de rspndirea i livberalizarea contraceptivelor i n mod deosebit a "pilulei Pinkus". Fenomenul acesta, a crui explozie s-a petrecut exact n anii "contestatari", a avut ca efect, n afar de favorizarea hedonismului i a contestrii moralei sexuale conjugale tradiionale i pe acela de a fi mprumutat o

Pag. 148/ 280

arm - dup cum vom arta n continuare - pentru politizarea planurilor de controlare a natalitii. Nu poate fi inut sub tcere nici alt contribuie cu caracter bulversant i totui luat n consideraie de unele coli, n forme i tehnici mai puin brutale fa de cele originare, i anume cel propus, n domeniul terapiilor sexologice de sexologii americani William H. Masters i Virginia E. Johnson, ale cror teorii au fost apoi reluate de Kaplan i Skinner (6) . Construit pe baza scrierilor behaviorismului pozitivist, opera celor doi analiza reaciile neurofiziologice ale actului sexual la brbat i la femeie, "reducnd" dinamica gestului unitiv la o complex mpletitur de reacii msurabile. Au fost oferite msurtori instrumentale ale acestor reacii, au fost rspndite nregistrri filmate, iar repetarea lor era sugerat ca tehnic "terapeutic". n sfrit, trebuie luat n considerare ideologia marxist. Pentru Marx, familia trebuie legat de productivitate. Un semn tragic al acestui "caracter funcional" al familiei n relaie cu productivitatea este tocmai faptul c prima societate marxist consider necesar ca femeia s intre n lumea muncii i s fie legalizat avortul dac acesta poate mpiedica realizarea femeii ca muncitoare. Pentru neomarxiti revoluia sexual, conceput ca al doilea timp al revoluiei sociale de eliberare trebuie s fie coeficientul major pentru instaurarea unei noi societi. n noua societate omul ar trebui s fie eliberat nu numai de munca dependent de fabric, ci i de dependena erotic i afectiv care se petrece n cadrul cstoriei i de dependena spiritului care are loc n viaa moral. Principalul reprezentant al acestei ideologii este H. Marcuse, prin care se ajunge chiar s se teoretizeze eliberarea sexualitii de heterosexualitate i s se vorbeasc despre "polimorfism" i deci de "libera alegere a sexului" (7) Respingerea legturii sexualitate-stare conjugal-familie desface legtura dintre iubire i via n interiorul familiei i face ca procrearea s devin cu totul accidental. Vrfurile ideologizante i radicale ale micrii feministe, iniiate de Simone de Beauvoir, au teoretizat dreptul la avort i la contracepie, ca drept al femeii, adoptnd un concept de eliberare a femeii de origine i extracie neomarxist i revendicnd pentru femeie un rol politico-social alternativ celui din cminul familial. Procreativitatea reprimat de hedonism i njosit de ideologia marcusian a fost transformat de asemenea n obiect de control i de programare n cadrul politicilor demografice mondiale. Acesta este cel de al doilea factor sau component istoricocultural de care trebuie inut cont. Neomalthusianismul, lundu-i ca punct de referin teoriile lui Thomas Robert Malthus (8), le-a dus mai departe furniznd bazele teoretice ale politicilor antinataliste practicate astzi n lume. Printre altele, teoriile explicitate de neomalthusieni pe plan economico-social nu mai au consistena celor proferate de Malthus: lipsa surselor de energie sau contaminarea progresiv, care sunt motivaiile cele mai recente n susinerea birth control , nu sunt legate fatalmente de creterea populaiei i nu constituie raiuni valide pentru o politic mondial cu caracter antinatalist.
Pag. 149/ 280

ntotdeauna, n ciuda incertitudinii datelor demografice (de exemplu Population Bureau prevedea o populaie mondial pentru anul 2046 de aproximativ 10 miliarde, (9) , n timp ce altele prevedeau 11 miliarde deja pentru 2025 (10) ), nu au lipsit cei ce au prevzut spectacole de srcie extrem - la limita supravieuirii - pentru toi locuitorii Planetei (11) . Asupra lipsei de fundament a teoriilor malthusiene i neomalthusiene s-au pronunat diferii autori care au afirmat c resursele disponibile pe Pmnt sunt suficiente pentru toi, att actualmente ct i n viitor. (12) Adevratele raiuni ale acestor previziuni catastrofice rezid n faptul c prevaleaz teama c acel baby-boom al popoarelor n curs de dezvoltare ar putea amenina bunstarea i asistena politic a marilor puteri economice. Iar politica neomalthusian, care se arat a fi "agresiv" n privina propunerii malthusiene, se concretizeaz n faptul c impune societilor n curs de dezvoltare dar i ntregii lumi limitarea naterilor ca o condiie a ajutoarelor economice pentru dezvoltare. Pilula a devenit n acest context o arm politic i un mijloc de dominare economic. O dovad a politicii Statelor Unite s-a manifestat i la Conferina Internaional asupra Populaiei i dezvoltrii care a avut loc la Cairo, n cadrul creia a fost zdruncinat "politica stabilit la Ciudad de Mexico", la precedenta Conferin Internaional asupra Populaiei (1984), a administraiei Reagan. Li se recunoatea, ntr-adevr, familiilor, dreptul autonom de a-i planifica naterile i se afirma c "n nici un caz avortul nu trebuie promovat ca mijloc de planificare familial" (13) . Se poate nelege astzi mai bine valoarea poziiei Magisteriului Bisericii Catolice, n special cu Paul al VI-lea, care cu Humanae Vitae ha declarat c viaa este "inseparabil" de iubirea conjugal, ambele fiind deasupra dominaiei omului (14). i Ioan Paul al II-lea, preocupat de existena unor atari politici, n Scrisoarea enciclic "Evangelium Vitae" a denunat tonul catastrofic, fr baz real, pe care l asum cei ce se ocup de probleme demografice (n.16), gravitatea politicilor care duc la eliminarea attor viei umane pe cale de a se nate" (n.4) Politica demografic mondial se desfoar ntre cele dou slogane: contracepie pentru combaterea mizeriei; cel mai bun contraceptiv este dezvoltarea economic. Noi reinem faptul c n interiorul acestei probleme, care atinge viaa i destinele popoarelor, trebuie s se afle un apel etic: problema poate avea, deci, doar o soluie etic, prin educarea la procreare responsabil: nici biologism spontaneist, nici libertate fr norme etice, nici legislaie impus, ci iubire responsabil, administrare contient a vieii n cadrul cstoriei. (16) Treptat, medicina a fost antrenat de-a lungul timpului i de ideologii i de politici antinataliste i, n sfrit, de legi, riscnd astfel s fie redus la un instrument executiv sau al politicilor dominante sau al mentalitilor curente: contracepie, avort, sterilizare, toate acestea cer intervenia medicinii i a medicului. E bine de notat acea escalation care s-a produs n aplicarea programelor de planificare politic a naterilor: s-a nceput cu propaganda i difuzarea contraceptivelor, s-a trecut ntr-o a doua etap la avort, s-a ajuns la sterilizarea voluntar (17) . Aceast gradaie nu este ntmpltoare: introducerea avortului necesit un teren cultural contraceptiv: este deci nevoie mai nti de crearea
Pag. 150/ 280

mentalitii pentru ca naterile s fie considerate drept un ru de evitat, antilife mentality, o dat ncetenit aceast mentalitate, avortul este calea de scpare a maternitii nedorite, sterilizarea se prezint n ultim instan att ca o cale mai sigur ct i ca un fapt mai puin traumatizant, pentru evitarea naterilor i chiar, n sfrit, ca un element ideologic eliberator. Aceste atitudini culturale au necesitat campanii propagandistice speciale mai ales acolo unde tradiiile culturale erau i sunt mai rezistente. Cutarea mijlocului cel mai eficient i facil pentru rspndirea pe plan social a condus la stimularea cercetrii farmacologice pentru producerea unor contraceptive cu factor de risc la adresa sntii din ce n ce mai sczut i medicamente avorbive care astfel pot deplasa problema avortului chiar la domiciliu
(18)

O iniial revizuire a politicilor internaionale pare s se fi afirmat n ultima vreme n SUA n privina alegerii metodelor de difuzare i mai ales pentru ncetarea rspndirii avortului, dar este nc prea devreme s se stabileasc eficiena i durata noii atitudini.

Note
1. H. Schelsky, Soziologie der Sexualitt, Hamburg 1955 (trad. It. Il sesso e la societa, Milano 1970), citat de Hring, Sessualita...p.999; W. Barclay, Ethics in a permissive society, Glasgow-London 1971; G. Concetti, Sessualita, amore e procreazione, Milano 1990, pp.40-64 2. A se vedea C. Musatto (sub ngrijirea), Opere di S. Freud, 12 vol., Torino 1966-1980; A. Milano, Freud, critico della religione per l'autonomia della morale, "Aspernas", 1981, 3-4, pp. 397-425; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., Psichiatria, Centro Scientifico Internazionale Torino, 1996, pp. 237-253 3. A.C. Kinsey-W.B. Pomeroy-C.E. Martin, Sexual behaviour in the human male, Philadelphia 1984 (trad.it. Il comportamento sessuale dell'uomo Milano 1950); Id. Sexual behaviour in the human female, Philadelphia 1953 (Il comportamento sessuale della donna, Milano 1955( A se vedea sinteza acestei etape evolutive a culturii n materie de sexualitate n L. Ciccone, Etica della sessualita, n E. Sgreccia (sub ngrijirea) ,Corso di bioetica, Milano 1986, p. 69-94, cu bibliografie; V. Melchiorre (sub ngrijirea), Amore e matrimonio nel pensiero filosofico e teologico moderno, Milano 1976; Schelsky, Soziologie... 4. Kinsey et al.,Sexual behaviour...p. 556; Ciccone, Etica...p. 73. 5. A. Kardiner, Sex and morality, New York 1954, p. 73, citat de Ciccone, Etica..., p. 73. 6. W.H. Masters-V.E. Johnson, Human sexual response, New York 1966 (trad.it. L'atto sessuale nel uomo e nella donna, Milano 1968); Id.,Human sexual inadequacy, New York 1970 (trad.it.Patologia e terapia del rapporto coniugale, Milano 1970); H. Kaplan, Nuove terapie sessuali, Milano 1976; B. Abraham-R. Perto, Psicoanalisi e terapie sessuologiche, Milano 1979; R. Skinner, One flesh: separate persons, London 1976. 7. Marcuse, Eros e civilta, Torino 1972; Melchiore (sub ngrijirea) Amore e matrimonio...pp. 458 ss. 8. T.R. Malthus a propus primul necesitatea de a se efectua birth control din motivul presupusei lipse de alimente pe Terra. Teoria lui asupra creterii geometrice a populaiei i aritmetice a alimentelor s-a dovedit destul de curnd nentemeiat. Totui, ca remedii pentru stvilirea populaiei, el nu le sugera oamenilor nimic altceva dect sfatul de a se cstori la o vrst ct mai avansat, o via de abstinen Pag. 151/ 280

i "coitus interruptus" (T.R. Malthus, Essay on the principal of population as it affects the future improvement of society, 1798) 9. Population Reference Bureau (ed), World population data sheet 1991 10. United Nations, World population prospects 1990, New York, 1991 11. Cfr. K.M. Leisinger-K.Schmitt, All our people, Washington D.C., 1994; M.L. Di Pietro - A.C. Spagnolo, Sovrappopozatione come sottosviluppo? Aslcune rifflessioni per capire la posizione cattolica alla Conferenza de Il Cairo, "Bioetica" 1995,2, pp.216-228 12. Cfr: Battle of the bulge, "The economist" , 3.9. 1994: pp. 19-21. V. anche le review di Cantoni, Il problema della popolazione mondiale e le politiche demografiche. Aspetti etici, Piacenza 1994; ID., Popolazioni e risorse. Alcune pietre d'inciampo, "Agricoltura", 1995, 269/270, pp.2-19; R. Cascioli, Il complotto demografico, Casale Monferrato(Asti) 1996. 13. Di Pietro-Spagnolo, Sovrappopolazione come sottosviluppo?...; Cantoni, Il problema della poplazione...pp.87-102 14. Pentru aceste consideraii n domeniul proceselor procreaiei v. lucrarea noastr:Divieto morale e profezia n Sfreccia, Il dono della vita...pp. 205-211. 15. Ioan Paul al II-lea, Scris. Enciclic "Evangelium Vitae" (25.3.1995) Citta del Vaticano 1995. A se vedea i Commento interdisciplinare alla "Evangelium Vitae", condus i coordonat de R. Lucas Lucas (ed.italiaana). Pontificia Accademia per la Vita-Libreria Editrice Vaticana, Vaticano 1997. 16. Cfr. Ioan Paul al II-lea, Ogni politica demografica deve rispettare l'uomo, n Insegamenti di Giovanni Paolo II: Libreria Ed. Vaticana, Citta del Vaticano 1984, vol. VII, I, pp. 1625-1636; Pontifico Consiglio per la Famiglia, Evoluzioni demografiche...; Ioan Paul al II-lea, Scris. Enc."Evangelium Vitae", nn. 16 i 91 17. A se vedea sentina Curii de Casaie Italiene din 18.6. 1987 n care se declara c sterilizarea voluntar, chiar pentru scopuri hedoniste, nu este un delict. Despre aceasta se va vorbi pe larg n capitolul "Bioetica i sterilizarea" 18. Centrul de Bioetic - Universitatea Catolic "Sacro Cuore", documentul Sulla cosidetta "contraccezione d'emergenza": problema medico, etico, giuridico, "Vita e Pensiero", Milano 1997, 5, pp. 353-361.

Sexul corpului i sexul psihologic Sexul face parte din corp, dar cu corpul i n corp marcheaz ntreaga fiin personal, care totui rmne transcendent prin spiritualitate. Am amintit deja c psihicul, conform concepiei personaliste, nu aparine n ntregime nici organismului corporal, chiar dac din profunzimile acestuia i trage rdcinile senzoriale, nervoase i emoionale, nici total spiritului, care exercit asupra acestui complex psihism o contiin treaz i de la care primete stimulii i condiionrile. Concepia despre psihic este deci neleas n sens "ilemorfic", ca rezultant a celor dou coprincipii umane, cel fizic i cel spiritual sau metapsihic, dup cum se exprim unii psihologi. Nici nu putem reduce de aceea spiritul la psihism, nici nu putem considera omul ca rezultant a trei co-principii ontologice: din punct de vedere ontologic omul este spirit unit cu corp; i n interiorul acestei uniti vitale care se dezvolt i se nscrie, n ntreaga personalitate organic i contient, se afl psihismul. (19)

Pag. 152/ 280

Dac viziunea psihologic totalizant este excesiv, nu putem totui nega faptul c vitalitatea psihic mbogete, condiioneaz i dramatizeaz i viaa sexual. Conflicte i tensiuni, pasiuni i eros se ntlnesc n viaa psihologic a persoanelor i, dac nu constituie, desigur, ntreaga via psihic, o intereseaz n mod profund. i n psihism dup cum i n corporal este vie complementaritatea sexelor i atracia lor reciproc. Nu este datoria noastr s ne referim la etapele dezvoltrii psihosexuale a persoanei umane dar este clar c diferenele de ordin psihologic nu pot fi anulate sau atribuite doar influenelor socio-culturale. Nu doar cultura alctuiete psihologia brbatului i a femeii: psihicul i are rdcinile att n somatic ct i n spiritual care l ptrunde cu vitalitatea sa (20). Trebuiau amintite aceste noiuni elementare i pentru a nota posibilitatea apariiei unor conflicte i dificulti de armonizare ntre sexualitatea corporal i cea psihologic i pentru c asupra celei din urm apas influena mediului cultural. Astfel se pot constata nu numai anumite dificulti de dezvoltare, dar i anomalii adevrate i profunde ale psihicului datorit crora sexul fizic nu este bine acceptat i se face apel la sexualitatea psihic pentru schimbarea celei fizice (21) n interiorul acestui complex dinamism fizico-psihic i cultural i deasupra lui se afl spiritualitatea omului, libertatea i responsabilitatea sa. ntreaga via sexual deci va trebui s fie nsoit de responsabilitate, cu att mai mult atunci cnd sexualitatea este impregneaz iubirea conjugal i procrearea altor persoane. Responsabilitatea nseamn i acceptarea sexualitii pentru ceea ce este aceasta de fapt i pentru ceea ce comport prin semnificaiile i prin consecinele ei. Am dorit s apelm la fundamentele personaliste ale sexualitii, fr de care nu este posibil s nelegem ulterioarele capitole referitoare la sensul unirii conjugale i la procreaie.

Note
19. G. Cesari- M.L. Di Pietro, L'educazione della sessualita, Brescia 1996, pp. 17-38. 20. Gevaert, Il problema dell'uomo, pp. 80-85. 21. F. Castagnet, Sexe de l'ame et sexe du corps, Paris 1981.

Legtura conjugal i procrearea Sexualitatea uman are, dup cum s-a spus deja, o structur cu caracter complementar i se prezint ca o capacitate de deschidere a ntregii fiine ctre aspectul conjugal. Aceast afirmaie are o importan capital i de aceea este chibzuit atent.
Pag. 153/ 280

Complementaritatea se manifest plenar, - chiar dac nu n sens determinist (adic nu din necesitatea realizrii exerciiului)- , ntotdeauna ca o tendin puternic spre aspectul conjugal, adic spre unirea fizic, psihic i spiritual cu sexul opus. Cnd, prin liber alegere, aceast complementaritate acioneaz sub aspect conjugal, unirea intereseaz totalitatea persoanei i nu doar o parte a ei. Cnd brbatul i femeia se unesc, dac actul este deplin uman, sunt antrenate corpul, inima i spiritul; dac una din aceste dimensiuni lipsete, atunci este vorba de o unire incomplet din punct de vedere uman i fals din punct de vedere obiectiv, cci corpul nu are sens dect ca expresie a totalitii persoanei. De aceea, conjugalul nseamn totalitate, unitate care exprim druirea reciproc i total a persoanelor. Fiind vorba despre druirea persoanei, acest lucru este deplin uman atunci cnd este total n privina coninutului i total ca legtur de stabilitate: nici n sens ontologic nici n sens cronologic persoana nu exist parial, nu se descompune n pri separabile. Aadar "conjugalul" confer legturii unitive perenitate i stabilitate, i aceasta nu numai datorit necesitii unui mediu educativ stabil pentru eventualii copii, ci nainte de toate, pentru c este vorba despre druirea de sine, druirea propriei subiectiviti. Este adevrat c persoana nu i epuizeaz ntreaga fiin n sexualitate, dar tot att de adevrat este c sexualitatea marcheaz, implic i antreneaz totalitatea persoanei. Amintim raportul corp-persoan pentru a nelege subiectul nsui - persoana. S ne gndim la comparaia cu semntura pe care eu o pun n mod liber pe contract: nu m oblig, nu triesc doar pentru acest contract, dar dac l semnez, aceasta angajeaz nu numai mna care traseaz semnul, ci ntreaga persoan i libertatearesponsabilitatea mea, iar angajamentul nu este valabil doar pentru moment ci pentru tot timpul indicat n coninutul contractului. Tot astfel este i cu limbajul existenial conjugal: nu m oblig ntr-un mod determinist, nu am doar facultatea de a nfptui acte sexuale, dar dac nfptuiesc aceast uniune, ea implic tot ceea ce nseamn i presupune druirea total i stabil a persoanei. nc o dat eticul n cazul omului nseamn mplinirea totalitii n armonie i conform ierarhiei valorilor. Deseori exist nclinaia de a crede c morala este expresia unei constrngeri: n realitate, ea cere, ntr-adevr, stpnirea forelor proprii personale pentru ca acestea s nu degenereze n anarhie, dar morala este realizarea plintii de a fi n contiina de a aciona. Atunci cnd strng mna unui prieten eu nu m rezum doar la micri fizice i mecanice, ci mi exprim sentimentul i recunoaterea demnitii propriului prieten, pe care l ntmpin; altfel, gestul ar fi unul fals i nu uman. (22) Din aceast structur omnicomprensiv sau, mai degrab, omniexpresiv a "conjugalului" n care tinde s se mplineasc sexualitatea, decurg cteva consecine pe plan bioetic.

Pag. 154/ 280

1. Este lipsit de sens exerciiul sexualitii n manier autoerotic (masturbare) i n stare de provizorat, adic nainte de nceperea vieii conjugale i n afara acesteia. 2. Delicata problem a homosexualitii poate fi configurat , ntr-un anumit stadiu , mai degrab ca o maladie tratabil - de altfel, deja cu rezultate ncurajante - prin psihoterapie, dect ca un viciu deliberat; dintr-un punct de vedere obiectiv lipsit de pericol; imputarea subiectiv nu este ntotdeauna cu putin i nu ntotdeauna cu referire la subiectul n cauz, ea este reinut ca o anomalie de prevenit i de vindecat i corectat, att ct este posibil i n limitele posibilului, pentru c sexualitatea are o orientare obiectiv heterosexual spre aspectul conjugal i doar n acea configuraie i atinge plintatea. (23) Celelalte consecine care decurg din aspectul conjugal, adic din ntlnirea stabil, deplin i contient i din unirea a dou persoane de sex diferit sunt urmtoarele: dimensiunea unitiv i dimensiunea procreativ, legate de actul sexual, dimensiunea familial i dimensiunea social care decurg din pactul de uniune i din alegerea interpersonal. Acest lucru implic faptul c societatea trebuie s fie informat asupra constituiei familiei, ntr-un anume mod trebuie s o recunoasc. Recunoaterea juridic i public nu este vzut ca o legtur constrictiv, ci ca un act de valoare i de angajare. Societatea ecunoate i se angajeaz s apere i s promoveze necesitile i drepturile originare ale acestei legturi. Necesarul de alimente, de munc, locuina, serviciile sociale pentru familie nu sunt nici daruri, nici obligaii impuse, ci datorii pe care colectivitatea le are fa de familie. Cuplul familial, la rndul su, are obligaia s- i manifeste voina de a forma o familie i s se ncread n fundamentele acestei intenii. De aceea, convieuirea liber - "cstoria fr acte" - nu respect i nu consimte aceast garanie public i nu recunoate importana social a cstoriei. Odat precizate aceste dimensiuni ale sexualitii n concepia global, dimensiuni care mbogesc persoana uman, putem nelege mai bine fiecare problem ce aparine vieii conjugale i exerciiului sexualitii.

Note
22. Pentru o reflectare asupra filozofiei actului uman i a actului conjugal n particular, v. : E. Sgreccia, Il riduzionismo biologico in medicina, (editorial) "Medicina e Morale", 1985, 1, pp. 3-9 23. Cfr. S. Congregaie pentru Doctrina Credinei , Dichiarazione su Alcune questioni...; precum i B. Hring, v. "Omossessualita" n "Dizionario enciclopedico...pp. 682-688; A. Massone, Cause e terapie nell'omossessualita, Brezzo di Bedero 1970; B. Haring, Etica medica, Torino 1973.

Etica procrerii responsabile i a contracepiei

Pag. 155/ 280

n primul rnd, trebuie evocat un principiu general referitor la dimensiunea moral a oricrei alegeri umane: pentru ca o aciune s fie dreapt trebuie ca scopul ei s fie drept, adic n conformitate cu binele total al persoanei umane i, n egal msur trebuie s fie drepte mijloacele, adic i acestea s fie conforme cu binele total al persoanelor i s fie coerente cu scopul. Aadar, n actul procreerii umane se aplic acelai principiu. Procrearea uman este actul cel mai nalt investit cu sens etic: este una dintre alegerile cele mai importante ale cuplului, este unul dintre scopurile principale ale cstoriei, avnd ca rezultat naterea unei noi persoane umane. Procrearea, deci, care este nscris n finalitatea sexualitii i n complementaritatea sexelor, este implicit vie?ii conjugale, deci cine a ales viaa conjugal, nu poate exclude procrearea. A exclude n mod voluntar fecunditatea unei uniuni orientate spre acest dimensiune nseamn a contrazice finalitatea actului conjugal. Totui nu se poate vorbi totui de "dreptul la copil": dreptul emanat de cstorie este acela de a realiza acte fecunde n sine; fecunditatea efectiv poate depinde de alte cauze. n rest, dreptul la copil este o expresie improprie, pentru c nimeni nu are "dreptul" de "a avea" o persoan ca i cum ar fi un lucru. Pentru credincios, actul procreator asum o semnificaie i mai mare, prin faptul c antreneaz o intervenie special a lui Dumnezeu creatorul: "La originea oricrei persoane umane se afl un act creator al lui Dumnezeu: nici un om nu apare pe lume din ntmplare, ci este ntotdeauna termenul iubirii creatoare a lui Dumnezeu. Din acest adevr fundamental de credin i de raiune rezult c aceast capacitate creatoare, nscris n sexualitatea uman, este - n adevrul su cel mai profund - o cooperare cu puterea creatoare a lui Dumnezeu. De aici mai decurge i faptul c brbatul i femeia nu sunt arbitrii acestei capaciti, nu sunt stpnii ei, ci prin ea i cu ea, sunt chemai s fie prtaii voinei creatoare a lui Dumnezeu." (24) "Afirmnd c soii, ca prini, sunt colaboratorii lui Dumnezeu - creatorul la conceperea i generarea unei noi fiine umane nu ne referim doar la legile biologiei; nelegem s subliniem mai degrab c n paternitatea i maternitatea uman Dumnezeu nsui este prezent ntr-un mod diferit de orice alt generare "pe pmnt". ntr-adevr, numai de la Dumnezeu pot proveni "chipul i asemnarea", proprii fiinei umane conform celor petrecute n creaie. Generarea este continuarea creaiei". (25)

Etica procrerii, deci, va trebui s se inspire n urmtoarele principii: a) Principiul responsabilitii Conform acestui principiu, se cuvine ca perechea conjugal brbat-femeie, legitim constituit n cadrul cstoriei i al ntemeierii familiei, s ia decizia de a procrea sau nu cu privire la numrul copiilor: aceast decizie nu poate fi ntrerupt de Stat, fiind un drept "personal" al cuplului. Orice legislaie care stabilete un maxim sau un minim de fii, sau care, mai ru, impune sterilizarea sau aplic restricii aplic sanciuni sau penalizri asupra
Pag. 156/ 280

numrului copiilor este o legislaie ilicit. Statul poate clarifica sau ncuraja cu motive valabile legate de binele comun, dar nu poate impune msuri prestabilite, directe sau indirecte. Prima responsabilitate este dat de cunoatere i deci, de tensiunea ctre adevrul actului procreator. Care este adevrul actului procreator? Cum am spus deja, adevrul total al acestui act este c el trebuie s exprime ntreaga sa realitate obiectiv, psihologic, corporal i procreatoare, nemaivorbind de faptul c procrearea se realizeaz n orice gest de iubire sponsal: "n momentul actului conjugal, brbatul i femeia sunt chemai s confirme n mod responsabil darul reciproc de sine pe care l-au fcut n pactul matrimonial. Acum, logica druirii de sine celuilalt n totalitate comport deschiderea potenial ctre procreare: viaa de cstorie este astfel chemat s se realizeze i mai deplin ca familie. Desigur, druirea reciproc a brbatului i a femeii nu are drept scop doar naterea copiilor, dar este, n sine, o comuniune reciproc de iubire i de via" (26) . Exist o atitudine responsabil dac se respect integritatea actului conjugal, chiar n condiiile n care intervin previziuni, n momente n care soii consimt o natere efectiv sau consimt s o distaneze. Invers, nu este responsabil atitudinea de manipulare a actului conjugal n obiectivitatea sa total i personal, printr-o atitudine care exprim doar dimensiunea psiho - afectiv i nu pe aceea procreatoare, sau exprim doar un fapt biologic, nu i unirea de natur afectiv i spiritual.

Responsabilitatea fa de sine i fa de so sau soie comport recunoaterea reciproc a propriei fiinei personale, exigena ca aceasta s fie respectat i nu exploatat: de exemplu brbatul, care las pe seama femeii asumarea programrii naterilor, impunndu-i acesteia opiuni contraceptive sau chiar avortive nu i recunoate deplina demnitate. Ambii soi au o responsabilitate n privina actului sexual ca atare i a propriei fertiliti n general. Pe lng dreptul de a procrea se recunoate, deci, dreptul de "non procreare" n sensul c soii, n anumite condiii, au dreptul de a ndeplini acte a cror non fertilitate se poate prevedea , sau s se abin de la acte fertile i pot n anumite cazuri chiar s i exclud fecunditatea pentru motive independente de voina lor (risc de via sau de sntate). n aceste cazuri un asemenea drept va trebui s fie exprimat n sensul c va obliga la "nerecurgerea la acte fertile", prin metode legitime: nu ar fi justificat de exemplu, avortul n numele dreptului de a nu procrea (27) . Trebuie notat c nclinaia subiectiv a cuplului ctre fertilitate este de fapt influenat de dragostea de via i de ncrederea n societate; cine nu i iubete propria via i cine se teme de via i exprim aceast team i prin limitarea naterilor; acesta
Pag. 157/ 280

este nc un semn al nevoii de armonie i de ataament fa de valorile morale i este important ca o societate care dorete s ncurajeze viaa s tie s creeze o "cultur" favorabil vieii i rspndirii ei.

b) Principiul adevrului iubirii Acest principiu privete coninutul iubirii umane i n felul acesta, metoda de a-l urma. Fecunditatea sau procrearea se va regsi ca expresie a unei iubiri adevrate dintre cele dou persoane, iubire obiectiv adevrat i realizabil adevrat (28) . Cum am spus deja, st n libertatea soilor efectuarea sau neefectuarea actului conjugal, precum i responsabilizarea lor n legtur cu previziunea sau timpul pe care l consimt oportun pentru o eventual natere; dar nu ine de posibilitatea moral a soilor manipularea actului n obiectivitatea sa total i personal, pentru a exprima doar dimensiunea psihologic-afectiv i nu i pe aceea procreatoare, sau doar un fapt biologic determinat i nu i unirea afectiv i spiritual, de ordin superior. Se nelege astfel de ce sunt considerate ca respectnd integralitatea i particularitatea actului conjugal "metode de reglementare natural a fertilitii", n timp ce "contraceptivele" sunt de fapt reductive ale acestei integraliti i particulariti; de aceea, trebuie considerate ilicite i nu deplin umane n sensul total al cuvntului, iar aceasta fr a ine cont de pericolul sanitar i psihologic pe care contraceptivele l prezint. Efectul contraceptiv se poate explica n dou feluri: 1. Prin blocarea eliberrii celulei ou de ctre ovar (pilula estroprogestinic); 2. Prin mpiedicarea ntlnirii celulei ou i a spermatozoidului n timpul actului sexual (condom sau, profilactic, diafragma, spermicide). Printre contraceptive se numr practica coitus interruptus, care const n ntreruperea raportului sexual chiar nainte de ejaculare pentru a nu se depune n vagin spermatozoizii. n mod eronat este inclus ntre tehnicile contraceptive sterilizarea; dar trebuie precizat - i de aceea am tratat problema ntr-un capitol separat - c pe cnd prin tehnicile contraceptive devine steril doar actul sexual respectiv, prin sterilizare - chiar dac este posibil o anumit reversibilitate - se altereaz definitiv integritatea corpului brbatului sau al femeii. Dintre contraceptive trebuie s distingem interceptivele i contragestativele, care acioneaz primele mpiedicnd implantarea embrionului n primele stadii de dezvoltare (spiral sau IUD= Intra-Uterine Device; "pilula de a doua zi", progestinicii administrai intramuscular sau prin implant subcutanat) i secundar, provocnd dezlipirea embrionului deja nidat n uter (RU486, prostaglandine, vaccin antigonadotropin corionic) (29) .
1.

Contraceptivele de barier. Printre contraceptivele de barier avem deci, "condomul" sau profilacticul i diafragma.
Pag. 158/ 280

Condomul cu Indicele Pearl (30) de 7-10% Diafragma cu Indicele Pearl de 14-15%

2.

Contraceptivele hormonale: pilula estroprogestinic. Pilula estroprogestinic este alctuit - cum spune chiar numele su- din asocierea dintre doi hormoni sintetici, un estrogen i un progestinic, iar aciunea sa "contraceptiv" se explic astfel: 1) inhibnd sistemul hipotalamic-hipofizar i n consecin emiterea celulei ou i a hormonilor; 2) alternd succesiunea normal a modificrilor endometrului uterin prin care - atunci cnd se produce ovulaia embrionul nu are posibilitatea s se implanteze n uter; 3)modificnd motilitatea trompelor lui Falloppio i mpiedicnd trecerea spermatozoizilor care trebuie s ntlneasc celula ou i, dup eventuala concepere, coborrea embrionului spre uter; 4) alternd compoziia mucusului cervical, care devine inospitalierr pentru spermatozoizi i le mpiedic naintarea spre canalul cervical. Efectele 2) i 3) datorit faptului c se manifest dup ce s-a petrecut conceperea - trebuie considerate avortive i nu contraceptive, n lumina studiilor recente n materie se deduce c posibilitatea de a avea loc un avort n timpul efectului pilulei estroprogenistic, lipsind celelalte efecte contraceptive, ar fi similar unui avort cu fiecare 10 ani de folosire (31) . Indicele Pearl este pentru pilula estroprogestinic sub 1.

3.

Spermicidele, bureii i splturile vaginale. Spermicidele sunt folosite de obicei asociate cu alte metode de barier. Bureii au o sczut eficien contraceptiv Splturile vaginale sunt o practic total ineficient din punct de vedere contraceptiv.

4.

Interceptivele. Printre interceptive le distingem pe cele hormonale (minipilula, "pilula de a doua zi"; progestinicii cu administrare "depot" sau ca implant subcutanat) de cele mecanice (spirala sau IUD). Minipilula conine doar progestinici n cantitate minim i se administreaz zilnic. Mecanismul de aciune al minipilulei este multiplu: 1) blocheaz n 3040% din cazuri ovulaia; 2) face ca mucusul cervical s fie impenetrabil spermatozoizilor; 3) altereaz structura endometrului uterin fcndu-l inospitalier pentru nidarea embrionului eventual conceput. S-a calculat c o femeie care folosete minipilula poate fi expus unui avort la fiecare 5 ani de ntrebuinare. Minipilula este rareori cauza unor efecte colaterale cunoscute ca
Pag. 159/ 280

foarte neplcute, precum pierderi hematice neregulate i, n cazul conceperii, incidena sporit a sarcinilor extrauterine. Minipilula are un indice Pearl de aproximativ 1-6%. Administrrile" depozit" de estroprogestinici sunt efectuate pe ci alternative celei orale, adic sub forma de preparate "depozit" injectate intramuscular sau coninute n capsule, care sunt implantate subcutanat i care desfac treptat, de la o zi la alta, principiile active. Cantitatea de progestinic administrat zilnic fiind foarte redus, nu se realizeaz blocarea total a ovulaiei i deci intr n aciune celelalte mecanisme "de aprare", adic alterarea permeabilitii mucoasei cervicale pentru spermatozoizi (mecanism contraceptiv) i a mucoasei endometriale care devine neospitalier pentru embrionul eventual conceput (mecanism avortiv). Principalul dezavantaj al acestor preparate este prezena unor repetate pierderi hematice intermenstruale provocate de continua atacare a ciclului sanguin cu mici cantiti de progrestinic; n rest, contraindicaiile i riscurile sunt similare celor descrise n cazul pilulei estroprogestinic. Indicele Pearl este cuprins ntre 0 i 2%. Pilula de a doua zi este o adevrat tehnic avortiv care, prin mecanismul de aciune, nu are cu nimic de a face cu pilula estroprogestinic contraceptiv: s nu ne amgeasc, deci, denumirea de "pilul" sau compoziia chimic (estrogeni i /sau progestinici) similare pilulei contraceptive. Pilula de a doua zi nu exist ca atare n comer: se indic n general sub acest nume o cretere masiv de estrogeni sau de estroprogestinici la 72 de ore de la un raport sexual care este considerat c ar putea fi responsabil de o concepere; aceast cretere este repetat dup 12 ore. Celelalte doze crescute de hormoni, administrate pe cale oral, cnd au atins circuitul sanguin, provoac o puternic tulburare a echilibrului hormonal, predispus de obicei predispus s pregteasc mucoasa uterin pentru a primi embrionul eventual conceput. Astfel, se ntmpl ca, dac a avut loc conceperea, embrionul s nu reueasc s se implanteze n endometrul substanial modificat de produsul farmaceutic. Spirala sau dispozitivul intrauterin (IUD) este alctuit dintr-un dispozitiv din material plastic sau din alt material (de exemplu, argint), de forme diferite (spirale sau dispozitive intrauterine) care este inserat netraumatic, prin colul uterin, n cavitatea uterin. Mecanismul prin care acioneaz spirala se explic n diferite moduri: inducerea unei reacii mpotriva corpului strin, care provoac o inflamare cronic a mucoasei endometriale, fcnd-o neospitalier pentru un eventual embrion gata s se implanteze (datorit faptului c spirala nu interfereaz cu ovulaia, este mereu posibil s aib loc o concepere urmat de aciunea avortiv); alterarea compoziiei mucoasei cervicale care mpiedic naintarea spermatozoizilor ctre canalul cervical i cavitatea uterin (acest efect este prezent n cazul n care spirala este tratat cu cupru sau cu un progestinic). Acestor efecte li se pot aduga cele specifice progesteronului atunci cnd spirala este nsoit de tratament cu acest hormon.

Pag. 160/ 280

Riscurile i consecinele legate de folosirea dispozitivelor intrauterine sunt multiple: reacii sincopale sau perforri ale uterului n timpul manevrelor de inserare; risc sporit de a contracta o Maladie Inflamatorie Pelvian, incidena mai nalt a sarcinilor extrauterine att n timpul ct i dup perioada de folosire a spiralei. Indicele Pearl este de 1-3%.

5.

Contragestativii. RU486, definit i pilula de dup o lun, este alctuit dintr-o substan, mifepriston, care dezvolt activitati antiprogestinice. Vaccinul anti-hCG este alctuit din fraciunea catenei beta a gonadotropinei corionice, vehiculat de un carrier: administrarea lui induce formarea de anticorpi contra subunitii hormonului. Prin interferena aciunii gonadotropinei corionice i cderea nivelurilor de progesteron, sunt compromise posibilitile de nidare i dezvoltare a embrionului. ntr-adevr, corpul galben tinde s regreseze antrennd descompunerea endometrului i eliminarea embrionului.

Note
24. Ioan Paul al II-lea, Discursul ctre preoii participani la un seminar de studiu despre Procrearea responsabil, (17.9.1983), n Insegnamenti di Giovanni Paolo II, VI, 2, pp. 561-564. 25. Ioan Paul al II-lea, Scrisoarea ctre familii...n.9 26. Ioan Paul al II-lea, Scrisoarea ctre familii,... 12. 27. Desore conceptul de procreare responsabil i pe criteriile de referin conforme unei atari rspunderi v. Paolo VI, Enciclica "Humanae Vitae"nn. 10 li 13. 28. Cafarra, La trasmissione della vita...J.M. Finnis, Personal integrity, sexual morality and responsabile parenthood, "Antropos", 1985, I, pp. 43-5; G. Grisez, Contraception and the Natural Law, Milkawe 1964; E.Lio, "Humanae Vitae" e coscienza n Aa.Vv, L'insegnamento di K. Wojtyla, teologo e papa, Roma, 1980; cfr. Atti del II Congresso Internazionale per la Famiglia d'Africa e d'Europa su "Procreazione responsabile": quale realta per la famiglia oggi?, Roma, 12.-15. 3 1988 ngrijit de Centro Studi e Ricerche sulla regolazione Naturale della Ferilita, Facolta di Medicina e Chirurgia della Universita Cattolica del S. Cuore, Roma 1989. 29. E. Diczfalusy- M. Bygdeman (eds.) Fertility regulation today and tomorrow. Serono Symposia Publications, New York 1987; G. Pescetto- L. De Cecco-D. Pecorari-A. Ragni, Manuale di Ginecologia e Ostetrica, I, Roma 1989; J.G. Raymond-R. Klein-L. Dumble, Ru486. Misconceptions, myths and morals, Cambridge, 1991; D.T.Baird-AF Glasier, Hormonal Contraception, "NEJM", 1993, 328, pp. 1543; R. Peyron- E. Aubeny et al., Early termination of pregnancy with mifepristone (RU a486) and the orally active prostaglandin misoprostal, "NEJM", 1993, 21, pp. 1509-1513; M.L. Di Pietro - R. Minacori, Sull'abortivita della pillola estroprogestinica e di altri "contracettivi", "Medicina e Morale", 1996, 5, pp. 863-900; Id. Universita Cattolica del Sacro Cuore, docum. Sulla cosidetta contraccezione d'emergenza"

Pag. 161/ 280

30. Indicele lui Pearl este formula care se utilizeaz pentru a evalua "eficiena" unui contraceptiv i este bazat pe numrul de sarcini aprute la 100 de femei care au ntrebuinat o tehnic anticonceptiv timp de un an (12 luni) conform formulei: Indic. Pearl =(N. de sarcini - 12 luni de folosire) / (N. de luni de folosire a contraceptivului) 31. M.L. Di Pietro- R. Minacori, Sull'abortivita della pillola estroprogestinica: B. Bayle, L'activit antinidatoire des contraceptifs oraux, "Contracept. Fertil. Steril", 1994, 22(6), pp. 391-395; W. Rella , Die Wirkunsweise oraler Kontrazeptiv und die Bedeutung ihres noidationshemmenden Effekts, Wien 1994.

Metode de reglementare natural a fertilitii Prin metode diagnostice ale fertilitii sau metode naturale sau metode de reglementare natural a fertilitii se indic, din contra, un ansamblu de metode care fac femeia capabil s i cunoasc perioadele de fertilitate i de nonfertilitate ale propriului ciclu menstrual i de a-i putea reglementa raporturile sexuale n msura n care, de comun acord cu soul, ar dori s obin sau s evite temporar sau definitiv o sarcin. Printre acestea, cele mai acreditate sunt metoda temperaturii bazale, metoda ovulaiei sau Billings - dup numele soilor John i Evelyn Billings , care au descoperit-o - i metodele sintotermale. Fiecare metod diagnostic a fertilitii se bazeaz pe descoperirea unor simptome i semne, denumite indici de fertilitate, care i permit femeii s tie dac ovulaia este pe cale de a se petrece sau deja a avut loc. Indicii de fertilitate la care se face referire de obicei sunt urmtorii: 1) temperatura bazal corporal, care, prezentnd n mod normal o evoluie bifazic n raport cu modificrile hormonale ale ciclului menstrual, d posibilitatea identificrii - dup o cretere a ei, apoi stabilizarea fa de faza precedent - ovulaia instalat; 2) mucusul cervical, care fiind produs de celule particulare ale canalului cervical, este nu numai un indice de fertilitate dar i un factor de fertilitate, cci, dac lipsete mucusul cervical, femeia trebuie considerat steril. Cantitatea i aspectul mucusului cervical sufer modificri importante n timpul ciclului menstrual, ca rspuns la diferite nivele plasmatice ale hormonilor ovarieni: femeia se afl n situaia de a aprecia aceste variaii ale mucusului cervical, care sunt obiective (modificarea aspectului, a fluiditii, a transparenei) sau subiective (senzaie de uscat sau de umed sau de ud). Indicilor de fertilitate menionai mai sus trebuie s li se adauge modificrile colului uterin i, chiar dac mai puin de ateptat n privina legturii cu momentul ovulaiei, pierderi de snge ntre o menstruaie i cea urmtoare, durere abdominal la jumtatea ciclului, tensiune mamar, cretere n greutate, modificri ale dorinei, modificri umorale i de apetit. Deja depit de metodele care servesc pentru descoperirea obiectiv a indicilor de fertilitate este aa-zisa: Metod a lui Ogino-Knaus, dup numele a doi medici care au pus-o la punct, metod bazat pe un calcul matematic i probabiblistic al evenimentului ovulaiei.

Pag. 162/ 280

Din start necunoscute i prea des subevaluate, metodele diagnostice ale fertilitii, n particular metoda Billings, au cunoscut o nou dezvoltare mai ales dup ce Organizaia Mondial a Sntii le-a supus unei experimentri n mai multe centre i a publicat rezultatele referitoare i la eficiena n termenii distanrii unei sarcini: deseori metodele diagnostice ale fertilitii sunt propuse ca strategie preferat att din raiuni de ordin sanitar ct i dintr-un sentiment bioecologic i pentru c respect n msur mai mare libertatea-responsabilitatea cuplului (33) . n acelai timp a sczut ncrederea n concentraia hormonal din motive medicosanitare, pe care deja le-am menionat. n panorama reglementrii naturale a fertilitii se privete deseori spre viitor i deci spre posibilitatea, pentru femeie, de a doza n mod rapid i autonom hormonii indicatori ai prezenei sau nu a ovulaiei - estrogenii i progesteronul: cu scopul acesta a fost pus la punct un dispozitiv (monitor ovarian) pentru msrurarea urinar a hormonilor ovarieni prezeni n timpul ciclului menstrual. Tehnica, pus la punct de profesorul J. Brown, permite urmrirea dozelor de catabolii ai hormonilor ovarieni n urin, adic ai estro-glucuronidelor, derivat estrogenic pentru definirea nceputului fazei fertile; precum i a pregnadiolo-glucuronidei, derivat progestinic pentru definirea sfritului fazei fertile. Monitorul ovarian imaginat de Brown este n msur s determine evenimentul ovulator ntr-un arc de timp de 12 ore i demonstreaz fr dubii momentul n care a fost instalat ovulaia. Acest instrument diagnostic, utilizat att de cuplurile care doresc s distaneze o graviditate, ct i de cuplurile care o caut n mod activ, nu substituie metoda reglementrii naturale a fertilitii, ci o confirm i o ntregete. Mai mult, n cursul ciclurilor cu desfurare neclar (neregulariti coinciznd cu stresul, boli, cltorii, alptare, pre-menopauz, postpilul) se constat eventuale situaii neobinuite (34) . Aceste mijloace, care pot servi la stabilirea prevederii ovulaiei femeii i care nu-I duneaz acesteia sunt considerate n sine licite. Evident, i finalitatea utilizrii lor trebuie s fie ireproabil din punct de vedere moral, o utilizare non egoist, ci pentru administrarea uman i responsabil a darului procreaiei. Pentru a nelege mai bine acest punct care este receptat cu dificultate de mentalitatea tehnologic i eficientist de astzi, s examinm cteva obieciuni care se aduc de obicei. n primul rnd se obiecteaz: ce diferen ar exista ntre cei care n mod responsabil vor s evite o natere folosind pentru aceasta o tehnic contraceptiv i cei ce se afl n aceeai situaie etic, dar utilizeaz o "metod natural", atta timp ct rezultatul este acelai? Se nelege bine - rspundem - c este vorba despre o mentalitate care privete mai ales rezultatul (eficientismul) i puin intereseaz persoana; dei trebuie s considerm i faptul c moralitatea unui act nu se deduce doar din scop, pe care n cazul acesta l presupunem a fi bun i justificat, ci trebuie neleas i n privina mijloacelor i metodelor care se utilizeaz: acum, n alegerea metodelor naturale, metoda respect totalitatea expresiv i ontologic a persoanei, n timp ce n folosirea mijloacelor contraceptive persoana nu este exprimat n totalitatea sa, ci
Pag. 163/ 280

mprit n actul su conform scopului - o parte este acceptat, alta este respins, acceptarea dimensiunii erotico-satisfactorie i blocarea dimensiunii procreatoare; oricare ar fi mijlocul i la orice nivel al organismului ar aciona, dezordinea devine etico-ontologic i nu doar fizico-biologic. Alt obieciune, avansat de mai multe ori i de diveri autori, se refer la principiul "totalitii", aplicat n manier extensiv: se spune c cine ntrebuineaz tehnicile contraceptive pentru a distana, n mod motivat, naterile, nu nelege s resping sensul procreator in toto, pentru tot cursul vieii fertile, ci doar n acea perioad precis i din raiuni valide; deci n numele totalitii se sacrific o valoare parial sau un moment din posibila procreare. Rspunsul nu este greu i e dublu: n primul rnd, n cazul acesta, principiul totalitii este extins n mod arbitrar la situaia global a cuplului, aceasta are valabilitate, n virtutea principiului terapeutic, n interiorul unui organism fizic, unic i identic; dac acest principiu este extrapolat, atunci poate justifica i sterilizarea, sau chiar suprimarea unui individ n beneficiul grupului i aa mai departe. Mai mult, trebuie spus i c dac o norm moral este valabil n mod obiectiv pentru ansamblul vieii, ea este valabil i pentru actele separate: dac nu se poate fura n general este pentru c nu se poate fura n particular. Alt obieciune este aceea a aa-zidului "ru minor" sau "bine prevalent" . Relele "mai mari" care sunt luate n considerare sunt dou: pericolul unei rupturi a legturii conjugale, cnd dintr-o parte exist necesitatea de a-i exprima afeciunea conjugal, iar din cealalt, temerea unui rezultat dificil sau nesigur al utilizrii mijloacelor naturale. Cellalt "ru mai mare" este acela al avortului: se spune mai bine contracepie dect avort. Rspunsul la aceast serie de obieciuni este oferit deja att pe plan general ct i pe planul celor dou ipoteze asupra rului mai mare. Pe plan general trebuie notat c principiul rului minor pe care alii prefer s l numeasc "bine prevalent" - tocmai pentru c rul, din punct de vedere etic, nu se poate dori niciodat -, n primul rnd cere ca situaia respectiv s fie una cu adevrat dilematic, pentru care, deci, nu exist o ter posibilitate, iar n cazul nostru, ntrebuinarea metodei naturale reprezint tocmai cea de-a treia cale care consimte att expresia afectivitii ct i reglementarea naterilor dac aceasta este motivat. Sigurana mai mare sau mai mic este depit doar prin efortul de a nva i de a reui. Mai mult, ntotdeauna pe un plan general, principiul sus menionat nu se aplic la rul "moral", ci doar la evaluarea unei daune "fizice" mai mari sau mai mici, acolo unde atare daun este oricum justificat : de exemplu, cnd este necesar intervenia chirurgical pentru o tumoare (motiv terapeutic) eu sunt obligat s fac rul minor, adic s-i procur organismului cea mai mic daun cu putin. Dar nu se poate justifica, de exemplu, o minciun mai mic pentru a evita o minciun mai mare, sau o ofens mai puin grav adus unei persoane pentru a evita una mai grav.

Pag. 164/ 280

n fiecare caz trebuie s se fac distincie ntre situaia subiectiv a realitii obiective: pot exista situaii subiective n care, din lips de informaie sau de nelegere ntre cei doi soi, unele gesturi - n sine inadecvate- s fie "subiectiv" trite ca intevitabile pentru meninerea pcii, dar obiectiv gestul rmne ceea ce este el de fapt i este depit n primul rnd prin informare i educare. O astfel de informare i educare poate necesita un drum treptat, ca urcuul unui munte, cu eventualitatea involuntare a unui pas napoi, dar legea gradualitii pedagogice nu autorizeaz afirmaia "gradualitatea legii" obiectiv neleas. n privina celui de al doilea ru care planeaz, cel al avortului - n afara celor afirmate pn acum - este tiut c o obinuin negativ nu este deloc remediul pentru prevenirea unei situaii mai rele: este tiut, n plus, c obinuina mental ndreptat mpotriva procreaiei i a considerrii acesteia ca un fapt negativ este cea mai bun cale pentru favorizarea avortului. De fapt, diferitele campanii de "planificare" au procedat ntotdeauna conform acestei gradaii, experimentat psihologic i sociologic ca eficient: mai nti contracepia, apoi avortul, apoi sterilizarea. n privina aceasta, iat ce scrie Ioan Paul al II-lea la nr. 13 al Scrisorii enciclice "Evangelium vitae": "se poate ntmpla ca muli s recurg la anticoncepionale i cu intenia de a evita apoi ispita avortului. Dar anti-valorile inerente "mentalitii contraceptive" - cu totul diferit de exercitarea responsabil a paternitii i maternitii, nfptuit n respectul adevrului deplin al actului conjugal sunt de o asemenea natur nct fac mai puternic tocmai aceast ispit, n faa eventualei conceperi a unei viei nedorite (...) Desigur, contracepia i avortul, din punct de vedere moral, sunt rele specific diferite: unul contrazice adevrul integral al actului sexual ca expresie proprie a iubirii conjugale, cellalt distruge viaa unei fiine umane; primul se opune virtuii castitii matrimoniale, cel de-al doilea se opune virtuii dreptii i violeaz direct porunca divin "s nu ucizi". ns chiar cu aceast diferit natur i greutate moral, ele se afl deseori ntr-o relaie intim, ca roade aleunei aceleiai plante i, n foarte multe cazuri, astfel de practici i au rdcinile ntr-o mentalitate hedonist i deresponsabilizant fa de sexualitate i presupun o concepie egoist asupra libertii care vede n procreare un obstacol n desfurarea propriei personaliti. Viaa care ar putea izvor din ntlnirea sexual devine astfel dumanul care trebuie absolut evitat, iar avortul unicul rspuns posibil de rezolvare n faa unei contracepii euate. Din pcate, strnsa legtur care, la nivel de mentalitate, se petrece ntre practicarea contracepiei i aceea a avortului merge mult mai departe i acest lucru este demonstrat n mod alarmant de punerea la punct a unor preparate chimice, dispozitive intrauterine i vaccinuri care, distribuite cu aceeai uurin ca n cazul anticoncepionalelor, acioneaz n realitate ca ageni avortivi n stadiile cele mai de nceput ale dezvoltrii vieii noii fiine umane" (35) . Adevrata angajare este deci: pe plan tiinific, pentru a oferi metode care s consimt exercitarea personalist i integral a iubirii conjugale mpreun cu responsabilitatea procreaiei; pe plan educativ, pentru a ajuta cuplurile s cunoasc
Pag. 165/ 280

ritmurile i bogia propriei sexualiti i capaciti de procreare, astfel nct s consimt exercitarea vieii sexuale intraconjugale n mod personalist, corect din punct de vedere etic i valid din punct de vedere sanitar. De altfel, autoorganizarea liber i responsabil a sexualitii conjugale de ctre cuplu, armonizat n privina efectelor i a nelegerilor, reprezint o mare valoare i o bogie spre care trebuie s se tind.

c) Principiul sinceritii Principiul sinceritii se refer la motivaiile soilor cu privire la situaiile reale de responsabilitate conjugal, pe cnd principiul adevrului se refer, dup cum am artat, la realitatea actului i a expresiei sexuale. Vreau s spun c, i n cazul ntrebuinrii metodelor corecte din punct de vedere etic, se ntmpl ca unele raiuni care impun acceptarea sau amnarea fertilitii procreatoare s fie sincer i etic fondate. Cu alte cuvinte cinbe vrea s urmreasc oricum scopuri egoiste, ar putea-o face chiar i cu "metodele naturale", folosindu-le tocmai cu mentalitatea "contra-ceptiv": o poziie subiectiv i intenional pervers nu ar justifica n mod concret, oricum i ntotdeauna utilizarea metodelor naturale. Aceasta totui nu trebuie s ne fac s uitm sau s trecem sub tcere diferena etic i obiectiv dintre folosirea metodelor naturale i a mijloacelor contraceptive artificiale, dup cum am afirmat despre necesitatea ca, din punct de vedere etic, pentru ca o aciune s fie licit, trebuie s fie licit scopul i s fie licite - n mod obiectiv - mijloacele i metodele. Aadar, colaborarea medicului cu un cuplu care solicit contraceptive trebuie s se reglementeze n felul urmtor:
I.

II.

III.

nainte de toate trebuie amintit c toate "interceptivele" i "contragestativele" pot aciona i ca avortive, pentru c mpiedic implantarea sau determin desprinderea ovulului deja fecundat, adic a unui embrion aflat n fazele iniiale de dezvoltare. (36) Nu este licit n mod obiectic prescrierea antifecondativilor cu scop contraceptiv, datorit raiunilor expuse nainte, mai mult, chiar i dintr-un punct de vedere deontologic ni se pare c aceasta nu intr tocmai n atribuiile medicului, a crui datorie este aceea de a vindeca bolile sau de a le preveni: contraceptivul nu previne i nu vindec o maladie dect n sensul extensiv i ambiguu de a mpiedica o sarcin care ar putea cauza o maladie. i invers, datoria medicului este de a informa asupra riscurilor i asuopra daunelor pentru sntate pricinuite de contraceptive i, n general, de a informa - cu argumente la zi - asupra posibilitilor de a utiliza metodele de reglementare natural a fertilitii. Medicul va putea i va trebui s prescrie un medicament indicat drept contraceptiv doar atunci cnd acesta ar avea ca scop primar unul terapeutic,
Pag. 166/ 280

adic ar fi necesar pentru reglementarea unor disfuncii (de exemplu, n cazul policistozei ovariene), dac din aceast terapie pe baz de estro-progestinici poate deriva o perioad de infertilitate indus medicamentos, ca efect secundar al curei, aceasta nu constituie un fapt ilicit. (voluntar indirect) (37) Este evident c principiul sinceritii n viaa soilor nu se aplic doar la inteniile de procreare ci cuprinde ntreaga gam a raporturilor interpersonale i, mai ales, este reflexul unei contiine luminat de valorile care mbogesc i definesc cstoria i familia. n mod clar, aceste principii se implic i se cheam unele pe altele, cci responsabilitatea presupune adevr i cere sinceritate.

Note
32. M.L. Di Pietro-R.Minacori, Sull'abortivita della pillola estroprogestinica... 33. Cercetarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) asupra metodelor naturale i rezultatelor a fost reliat i comentat n art. Cappella-Navarretta-Giacchi, Il metodo della ovulazione Billings: dati e valutazioni dello studio multicentrico della OMS, "Medicina e Morale", 1982, 4 pp, 371-387; J. Brown et al, Corelation between the mucus symptom and the hormonal markers of fertility through reproductive life, n J.J. Billings, The ovulation method, Melbourne 1985, pp. 104 ss (cartea a fost trad. De Centro Ricerche Studi Regolazione naturale della fertilita, dell'Universita Cattolico del Santo Cuore, Roma; JJ Billings, Il metodo dellovulazione, Roma 1992; S. Mancuso.-P.F. Van Look, La regolazione naturale della fertilita oggi, Milano 1992; A. Lopez Trujillo-E. Sgreccia (sub ngrijirea) Metodi naturali per la regolazione della fertilita: l'alternativa autentica, Milano 11994; A. W. Cappella-E. Giacchui-G. PompaCastagna, Metodi naturali e cultura della vita-Valutazione di un'esperienza di insegnamento, "Medicina e Morale", 1996, 4, pp. 669-682. 34. AWCappella-A Saporosi, Impiego di moderne tecnologie nella regolazione naturale della fertilita: il monitor ovarico di Brown, "Medicina e Morale", 1997, 35. Ioan Paul al II-lea, Enc. Evangelium Vitae, n. 13. 36. n legtur cu acest mecanism de aciune este considerat astzi problema reglementrii accesulului la o asemenea "contracepie" n cadrul legii italiene194/78, care reglementeaz cererea avortului (v. capit. Despre avort) 37. Astfel Humanae Vitae n. 15: "Biserica...nu consider deloc ilicit folosirea mijloacelor terapeutice cu adevrat necesare pentru a vindeca bolile organismului, chiar dac ar rezulta din aceasta un impediment contra procreaiei cu condiia ca acest impediment s nu fie voit direct."

A DOUA PARTE: BIOETICA I TEHNOLOGIILE DE FECUNDARE UMAN

Definirea problemei etice Fecundarea nseamn i comport punerea n act a unei noi fiine, un nou individ; cnd este vorba despre om, fecundarea este sinonim cu procrearea. n schimb, un
Pag. 167/ 280

tip de intervenie biomedical i tehnic asupra procrerii, nu poate fi evaluat la fel ca orice act fiziologic i tehnic, cum ar putea fi, de exemplu, dializa renal, care, neputndu-se petrece n interiorul organismului n manier organic, este practicat n exterior, n mod artificial, fr ca acest fapt s comporte n sine probleme etice. Fecundarea sau procrearea uman este un act personal al cuplului i are drept rezultat un individ uman: aceasta cheam n cauz responsabilitatea soilor, structura nsi a vieii conjugale i cu att mai mult destinul persoanei chemate s se nasc. Tema ine de domeniul medical datorit unei raiuni: tratarea eventualei sterilitii feminine sau masculine. Problema etic de clarificat este urmtoarea: pn la ce punct actul medical, intervenia medicului sau a biologului are caracter de ajutor terapeutic sau devine un act substituitv sau manipulator? A trata nseamn a nltura obstacole, a ajuta desfurarea proceselor; nu nseamn a se substitui responsabilitii persoanelor, n cazul acesta responsabilitii cuplului, prin ceea ce acestuia i este propriu, exclusiv i inalienabil. De aceea, va trebui s ne ntrebm, pornind de la cunoaterea posibilitilor deschise de tiin i de tehnic, pn la ce punct fecundarea artificial n uter sau in vitro intr n activitatea licit a biologului sau a medicului: aceasta presupune o referire central la valorile umane (persoana copilului pe cale de a se nate, natura cstoriei) care sunt chemate n cauz. Soluia etic poate arunca o lumin chiar i asupra problematicii sociale i juridice deschise de acest tip de intervenie medico-biologic. Bioetica este chemat n cauz plenar i legitim (38) . Ne aflm ntr-un punct nodal al aplicaiilor tiinifice i tehnice, unde este necesar mai mult ca oricnd s se opereze distincia dintre ceea ce din punct de vedere tehnic este posibil - i chiar util - i ceea ce din punct de vedere moral este licit. Mai mult, este vorba de un punct capital al comportamentului cuplului i al medicului, unde moralitatea trebuie s se bazeze pe criterii de obiectivitate etic i nu doar pe simpla intenionalitate. Pentru a avea o imagine a principalelor tehnici n uz putem s ne referim la urmtorul tabel rezumativ: Tabelul 1 - Posibile intervenii de fecundare artificial (modificat de: J. Testart, "Le Monde, 3 ianuarie 1990) Le chaparnaum des fecondations artificielles, DIFI = inseminare intrafolicular direct FIV-ET = fecundare in vitro cu transfer embrionar GIFT= transfer intratubar al gameilor GIPT= transfer intraperitoneal al gameilor IA= inseminare artificial ICI= inseminare intracervical ICSI= injecie intracitoplasmatic de spermatozoizi IPI= inseminare intraperitoneal ITI= inseminare intratubaric

Pag. 168/ 280

IUI= inseminare intrauterin LTOT= transfer ovocitar n trompa proximal PRETT= transfer intratubaric a pre-embrionului PROST= transfer intratubaric n stadiul pronuclea PZD= (inseminare) cu disecie parial a zonei pelucide SUZI= inseminare sub-zonal a ovocitului TC-GIFT= GIFT transcervical TEIT= transfer intratubaric al embrionului TIUG= transfer intrauterin al gameilor VITI= inseminare intratubaric pe cale vaginal ZIFT= transfer intratubaric al zigotului Inseminarea artificial (IA) Din raiuni evidente, datele inerente istoriei, statisticii i indicaiilor cu privire la inseminarea artificial le lsm pe seama textelor specializate. n continuare noi vom aborda ns tehnicile folosite, pentru c va fi deosebit de util s le avem la ndemn atunci cnd vom face evalurile etice.

Tehnici folosite Prelevarea spermei masculine pentru inseminarea artificial poate fi executat puin nainte de transferarea ei n cile genitale feminine, utilizndu-se astfel sperm "proaspt", sau se poate preleva cu mult timp nainte i conserva prin congelare (crioconservare), apoi decongela cu puin nainte de introducerea n cile genitale feminine. n privina modalitilor de prelevare, aceasta se poate efectua legat de un raport sexual, sau dup raportul sexual, sau fr raportul sexual. a) n conexiune cu raportul sexual: n urma "coitus interruptus": recoltare imediat n capsul steril; cu condom (prezervativ) b) Dup un raport conjugal: cu condom perforat, care permite recoltarea unei pri a spermei; prelevnd sperma din vagin; recoltnd sperma rezidual din uretra masculin; n cazul circulaiei retrograde, prin recoltarea spermei din interiorul vezici mpreun cu urin tratat preventiv cu o baz antiacid i separarea succesiv. c) Separat de raportul conjugal: prin masturbare; prin prelevarea spermei din uretr dup poluie involuntar; prin electroejaculare; prin spremitura prostatei i veziculei seminale; prin punctura epididimal (MESA=microsurgical epididimial sperm aspiration) sau a ductului deferent; prin biopsie testicular.
Pag. 169/ 280

Trebuie notat c prin punctura epididimic se preleveaz gamei masculini care nu au ajuns complet n stadiul de maturizare. Sperma prelevat este transferat n cile genitale feminine n momentul ciclului menstrual cel mai apropiat de ovulaia spontan sau indus prin administrarea de hormoni, precum gonadotrofinele umane menopausale (hMG) i succesiv gonadotrofinele corionice umane (hCG) sau doar cu clomifen citrat. Sperma poate fi depozitat n diferite pri ale cilor genitale feminine, conform tipului de obstacol care se dorete a fi depit: n vagin, de exemplu, n cazul unei impotentia coeundi (inseminare intravaginal), la nivelul intracervical pentru impermeabilitate uterin (inseminare intrauterin sau IUI) sau tubaric (inseminare intratubaric sau ITI), pentru grave oligostenospermii, la nivel intraperitoneal (inseminare intraperitoneal direct sau IPI), sau n sedii multiple n acelai timp. n cazul n care, n interiorul unui cuplu legitim se ntrebuineaz sperma brbatului prelevat n strns conexiune sau imediat dup actul conjugal se vorbete, dup unii moraliti, de inseminare artificial omogen "impropriu zis", pentru a o distinge de forma "propriu zis", care comport prelevarea spermei din afara raportului sexual (39) .

Rezultatele Succesul IAO difer n funcie de tehnica utilizat i de indicaii. Rezultatele cele mai bune se obin de la cuplurile n care brbatul este normospermic. n medie, graviditatea se obine n proporie de 25% din cazurile tratate. Unii autori consider c procentajele sunt mai sczute, nedepind 15-16%. Procentajele de succes IAE, n termeni de copii nscui n urma unui ciclu terapic este ntre 10% - cu sperm congelat - i 20% - cu sperm proaspt. Discrepana ar putea fi imputat reducerii potenialului de fertilitate n cazul spermei congelate. (40)

Evaluarea etic a inseminrii artificiale intracorporale Pentru evaluarea moral a acestui capitol de inseminare artificiali problemele se refer la scopul urmrit prin intervenia n viaa de relaie a cuplului, dar privete i mijloacele, tehnicile folosite. n privina scopului, trebuie inut cont n cazul IAE, c dincolo de finalitatea "terapeutic" exist o finalitate eugenistic, chiar i atunci cnd este determinat de absena sterilitii brbatului. Examenul moral al problemei difer dup cum este vorba de inseminare artificial omogen sau heterogen, n legtur cu natura i cu structura procrerii umane n cadrul familiei.

Pag. 170/ 280

Realitile expuse n acest paragraf trebuie privite n perspectiva general a problematicii procrerii.

Note
38. Cfr. E. Sgreccia, ML Di Pietro, Procreazione artificiale, la Scuola, Brescia, 1999; A. Scola, Quale vita? La Bioetica in questione, , Leonardo Milano , 1998, pp. 143-168. 39. Leuzzi, Il dibattito sull'inseminazione artificiale, pp. 350.353 40. N. Garcea , Tecniche di procreazione assistita, "Medicina e Morale", 1989, I, pp. 59-66, M.S. MillsH.A. Eddowes-DF Cahill et al., A prospective controlled study of in vitro fertilization, gamete intrafallopian transfer and intrauterine insemination combined with superovulation, "Hum Reprod", 1992, 7(4), p. 490-494; K. Zikopoulos-CP West- PW Thong et al., Homologus intrauterine insemination has no advantage over natural intercourse when used in combination with ovulation induction for the treatment of unexplained infertility, "Hum. Reprod.", 1993, 8(4) 563-567.

Aspecte morale ale inseminrii artificiale omogene Acest tip de inseminare nu prezint, n general, contraindicaii sau dificulti de ordin moral, n msura n care este vorba de un ajutor terapeutic i integrativ pentru ca actul conjugal n sine s fie complet n toate componentele sale (fizice, psihice, spirituale), i s poat avea efect procreativ. Chiar pentru Magisterul Bisericii Catolice o asemenea practic nu ridic probleme etice, cu condiia ca tehnicile acionate (n particular pentru prelevarea spermei) s fie ele nsele, morale. Dup prelevare, sperma poate fi i tratat, n mod licit, pentru o mai bun "capacitare". Evaluarea moral a inseminrii artificiale omologe, oricum este diferit de cea eterolog, fie c este vorba de o adevrat inseminare artificial, fie de un simplu ajutor dat actului conjugal. n cazul inseminrii artificiale "impropriu zise" este acionat un ajutor de ordin tehnic, pentru ca serma ejaculat n mediul i n coinciden cu actul conjugal, s poat ajunge la celula ou i astfel s se petreac fecundarea. Magisteriul Catolic, deja prin Pius al XII-lea i prin Paul al VI-lea cu Humanae Vitae a stabilit apoi n Instruciunea "Donum Vitae" un prag de netrecut: salvgardarea unitii fizico-spirituale a actului conjugal; astfel, intervenia ginecologului este licit doar dac ajut eficiena acestui act i caracterul lui complet procreativ, dar nu trebuie s i se substituie. Procrearea este privat de perfeciunea proprie dac nu este rodul unirii att fizice ct i spirituale a soilor: "procrearea unei noi persoane, prin care brbatul i femeia colaboreaz cu puterea Creatorului, va trebui s fie rodul i semnul druirii personale reciproce a soilor, al iubirii i al fidelitii lor. Fidelitatea soilor, n unitatea cstoriei,
Pag. 171/ 280

comport respectul reciproc al dreptului lor de a deveni tat i mam doar unul prin cellalt" (41) Astfel, inseminarea artificial omogen, care comport o disociere ntre uniunea soilor i procreare, "nu poate fi admis, dect doar n cazul n care mijlocul tehnic nu ar substitui actul conjugal, ci s-ar prezenta ca o facilitare i un ajutor pentru ca acesta s-i ating scopul natural" (42). i unica form de intervenie care poate fi considerat un "ajutor" dat actului conjugal este, cum am spus deja, inseminarea artificial impropriu zis. n acest punct trebuie s clarificm ce nelege Magisteriul Catolic atunci cnd cere respectarea structurii naturale a actului procreativ. n sensul acesta, a dori s ofer doar cteva puncte de reflecie, cci tema ar putea fi abordat amplu pornind de la o discuie adecvat asupra a ceea ce trebuie s se neleag prin lege natural. a. Natura despre care se vorbete n documentele Magisteriului Catolic i pentru care se cere respectul cuvenit, nu este n sine doar natura biologic, acel bios, ci natura n sens metafizic, caracteristica structural a persoanei umane, graie creia persoana este ceea ce este , o individualitate n care spirit i corp sunt unite astfel nct n corp se ntrupeaz i se manifest spiritul, iar spiritul informeaz, structureaz i nsufleete corporalitatea. b. Legea despre care se vorbete n documentele Magisteriului Catolic este legea moral natural, nu o lege fizic i biologic. n procrearea artificial este acionat ntotdeauna legea biologic, cci dac nu ar fi respectat, fcnd s se ntlneasc gametul masculin cu cel feminin nu ar exista fecundare. Ceea ce nu se respect este legea moral natural, care oblig la a considera omul ca persoan n totalitate. n aceast lumin, actul sexual procreativ este expresia spiritului de iubire personal n corporalitatea care se druiete. Ceea ce se condamn nu este tehnica, nici folosirea tehnologiei asupra corporalitii umane, ci faptul c aceast practic introduce o separare i un dualism ntre dimensiunea biologic a fecundrii i dimensiunea spiritual a "eului" sponsal. Criteriile indicate n Instruciunea "Donum Vitae" neleg s exclud deci legitimarea moralei n sensul pur subiectiv (morala intenionalitii). Un punct crucial este a ti i a clarifica dac n cazul celor doi soi, care triesc ntr-o legitim i complet uniune conjugal i doresc s aib un fiu, faptul c se prelev sperma n afara actului specific determin o separare real a elementului fizic al procreaiei de componenta sa psihico-spiritual. Instruciunea "Donum Vitae" a indicat faptul c globalitatea vieii conjugale nu este suficient pentru a asigura demnitatea actului procrerii (43), atunci cnd este lipsit de fiecare act care alctuiete interioritatea vieii conjugale.

Pag. 172/ 280

ntr-adevr, n paragraful 14 din "Humanae Vitae" se subliniaz c legtura ntre dimensiunea unitiv i cea procreativ n actul conjugal trebuie s se realizeze n fiecare act i nu doar global, n sfera vieii conjugale, nelegnd astfel s corecteze aa zisul "principiu al globalitii" propus de unii teologi. Pe de alt parte, este evident c dac un comportament este inacceptabil din punct de vedere moral, el este inacceptabil, mai ales, n fiecare dintre actele care l exprim. O consideraie aparte trebuie fcut n cazul impotenei, care trebuie s fie examinat nu doar din punct de vedere medical, ci i din punct de vedere etic i canonic. Cnd impotena este "psihic" i deci, reversibil, cstoria rmne valid i ajutorul medical i psihologic este oferit cuplului ca susinere terapeutic (44) (este cazul n care se situeaz i posibilitatea inseminrii artificiale); dar cnd impotena este total, apare alt fapt cu prioritate, i anume acela al invaliditii cstoriei. Doar dac o cstorie este valid i ncheiat legitim este licit ajutorul dat fertilitiifecunditii actului conjugal.

Note
41. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione...p. II,nn. I; a se vedea i Catehismul Bisericii Catolice, nn.2375-2379, Citta del Vaticano, 1992, pp. 580-581 care reia indicaiile din Instruciunea Congregaiei pentru Doctrina Credinei 42. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Instruciune...p. II,.n 6 43. Ibi, p. II. N. 5 44. Asupra acestui subiect v. C. Zaggia (sub ngrijirea) Progresso biomdico e Diritto Matrimoniale Cannico, Padova 1992; M.L.Di Pietro-S.M. Correale, Valutazione delle terapie medico-chirurgiche e protesiche dell'impotentia coeundi nell'uomo ai fini della validita del matrimonio canonico, "Apollinaris", 1993, LXVI, pp. 273-314

Liceitatea mijloacelor i metodelor de prelevare a spermei Se tie c o aciune este licit atunci cnd sunt licite scopurile i mijloacele ei. Acum rmn de examinat din punct de vedere etic mijloacele de prelevare a spermei, la care ne-am referit mai nainte dintr-un punct de vedere tehnic. Discuia concret se refer la masturbare, considerat n acest caz nu ca un act de satisfacere sexual egoist, ci ca modalitate de obinere o sperm mai bogaat i mai fertil dect cea prelevat, de exemplu prin punctura epididimului sau prin spremitura veziculelor seminale. S examinm tehnicile de prelevare n detaliu, din punct de vedere moral. Prelevarea spermei printr-un act intraconjugal condus "contra-naturam" este desigur o aciune ilicit din punct de vedere moral. n sine nu sunt, ns de exceptat din punct de vedere moral acele mijloace mecanice de prelevare, precum condomul perforat, care n cazul acesta nu sunt ntrebuinate ca mijloace contraceptive, rmnnd
Pag. 173/ 280

posibil trecerea spermei n cile genitale feminine, cu condiia s fie respectat n mod integral actul conjugal. Dac ne referim la prelevare cu scopuri diagnostico-terapeutice, este posibil s admitem ci alternative prelevrii (a se vedea, de exemplu, ntrebuinarea vibratorilor clinici care stimuleaz emisia spermei fr a configura un act masturbator) (45) ; n schimb, nu se poate spune c tehnicile de procreare artificial n care exist interesul salvgardrii unitii actului conjugal nu ar respecta aceast unitate prin folosirea diferitelor modaliti de prelevare. Trebuie spus c prin recoltarea spermei din vagin sau prin condom perforat s-ar putea chiar evita inseminarea artificial propriu zis i intra n tehnica IAO. n plus, masturbarea poate constitui o dificultate n strile particulare de tensiune sau pentru temperamentele particulare sau pentru o instinctiv i non reprobabil delicatee a pudorii.

Note
45. A.G. Spagnolo-A. Mancini-L. De Marinis- et al.,Valutazione scientifica ed etica di un metodo per il prelievo diagnostico del liquido seminale, "Medicina e Morale", 1993, 6, pp. 1189-1202.

Evaluarea moral a inseminrii artificiale eterologe Asupra iliceitii prelevrii spermei de la donatorul extraconjugal nu exist dubii. Raiunile privesc unitatea cuplului i indisolubilitatea cstoriei. "Fecundarea artificial eterolog este contrar unitii cstoriei, demnitii soilor, vocaiei proprii a prinilor i dreptului fiului de a fi conceput i adus pe lume n cadrul i prin viaa de cstorie. Aceasta reprezint, n plus, o ofens adus vocaiei comune a soilor care sunt chemai la paternitate i la maternitate: priveaz n mod obiectiv fecunditatea conjugal de unitatea sau de integritatea sa; opereaz i manifest o ruptur ntre parentalitate genetic, parentalitate gestativ i responsabilitate educativ" (46) . Consecinele se vd i n privina fiului care va trebui s tie i s accepte aceast situaie anormal; fiul, din punct de vedere psihologic, va trebui s realizeze o dificil "identificare" cu tatl. Au fost introduse n reglementrile de drept, "mblnzite", ale unor state unele formulri juridice, adecvate pentru atribuirea paternitii, secretul donatorului i normativa "comercial" asupra spermei (47) . Rmne totui un dubiu asupra legitimitii unei dispoziii care acoper cu secretul adevrata paternitate a fiului; fiecare cetean are dreptul, i acest drept n multe state este recunoscut n mod explicit, de a ti cine sunt prinii si. Apoi, trebuie inut cont, dintr-un punct de vedere psihologic, de posibilitatea instaurrii unor conflicte intraconjugale, la nivel de incontient, mai ales din partea celui considerat drept tat, care tie c este tat doar din punct de vedere juridic, dar nu i din punct de vedere biologic; din acest motiv el se afl chiar ntr-o poziie
Pag. 174/ 280

diferit, neomogen, n relaia cu fiul n privina mamei; acest fapt se poate reflecta i n raportul dintre cei doi soi, care nu sunt i n mod egal prini ai fiului lor (48). Dar n privina donrii spermei i a existenei unei "bnci de sperme" se insinueaz i tendina eugenistic, pentru achiziionarea de "sperm selecionat". n afara bncii rezervate premiilor Nobel, n California, n momentul prelevrii se urmrete din ce n ce mai mult selecia biologic, deichiar dac, trebuie precizat, pretenia de a obine sperm selecionat prin patologii genetice este mai mult teoretic dect practic. ntr-adevr, dup cum este tiut, n stadiul actual e posibil diagnosticul bolilor transmisibile nu numai dominant, dar chiar cele transmise de purttori sntoi, prin cel puin 200 de situs-uri ai genomului uman. De asemenea, se poate diagnostica predispoziia la boli de gravitate variat (printre care i tumori) care se poate exterioriza la ntlnirea dintre cromozomii materni i cei paterni. De aici deriv pe plan tiinific faptul c pentru procreare nu mai e suficient verificarea sntii clinice a donatorului, ci aceasta trebuie extins i la teste genetice. (49) Dar pentru ca aceast cercetare s aib o eficien real, este evident c testele genetice trebuie s fie efectuate i asupra femeii receptoare, iar n cazul mai multor inseminri ale aceleiai sperme la femei diferite, testele trebuie efectuate i asupra fiecreia dintre receptoare. Consecinele practice ale acestor examene vor urmri, desigur, s nlture fecundrile heterogene cu grad de risc i s caute altele, examinnd sperma diferiilor donatori. Dac sunt mai multe candidatele care ateapt s primeasc sperma unui anumit donator - pn la cinci candidate, dup cum reglementeaz normele unor ri - combinaiile selective vor fi multiple, i pentru fiecare caz s-ar putea prospecta selecia de la donatori diferii. Se nelege astfel, cu prisosin, c vasta i inexplorata arie a eugeniei este de considerat ilicit din punct de vedere etic. De aici decurge faptul c tocmai progresele din genetic (realizate n ultima vreme i mai ales n epoca ce a urmat emiterii, n multe ri, a normelor care consimt fecundarea heterogen) demonstreaz, ntr-o perspectiv actual i din ce n ce mai ampl, c aceast practic antreneaz implicaii medicale i etice negative att de grave i imposibil de depit nct devine inacceptabil legitimarea lor n ri care nc nu au decretat-o, iar rile care s-au grbit s le admit, probabil c le vor abandona. Nici evaluarea profilului sntii psihice a donatorului nu e lipsit de probleme practice i etice, cci este vorba de a stabili care ar fi caracteristicile psihice ale donatorului potrivit: simpla absen a maladiilor psihice grave (nu ntotdeauna uor diagnosticabile) sau chiar alte tulburri psihicie din ampla gam de posibiliti, nu este suficient. Alt complicaie cu caracter etic i juridic este faptul c, n IAE, dorindu-se s se instituie aa zisa "banc de sperme" , sau oricum, n momentul recoltrii acestora, sar putea constata c o singur prelevare poate fi utilizat - dup cum am spus deja pentru diferite inseminri, determinnd apariia unor fii consangvini din partea tatlui. Riscul este de a nu se mai putea recunoate paternitatea viitoarelor generaii, nu cea
Pag. 175/ 280

juridic, ci aceea genetic, i astfel ar putea aprea cstorii ntre consangvini, cu consecine ereditare uor deductibile. Autoritile guvernamentale ale multor ri au nceput s studieze unele prevederi n materie i s emit dispoziii prin care s fie evitate consecinele nefaste ale folosirii "bncilor de sperme", privitor att la sntatea i profilaxia maladiilor transmisibile, ct i la facila speculaie economic.

Note
46. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione...p, II, n.5 47. A se vedea : ML Di Pietro, Analiz complet a legilor i orientrilor normative n materie de fecundare artificial, "Medicina e Morale" 1993, 1, pp. 231- 282. 48. A se vedea: A. Isidori, L'inseminazione artificiale omologa et eterologa nella sterilita maschile: aspetti medici e psicologi, "Medicina e Morale" 1993, 1 pp..75-96; P. Marrama-Cardini-Pasini-BaldaroVerde, 231-282, L'inseminazione della discordia, Milano 1987. 49. A. Fiori-LC Caprioli, la fecondazione artificiale eterologa: un altro ritorno al matrilineare?, "Medicina e Morale", 1997, 2, pp. 241-266; Centro di Bioetica.-Universita Cattolica del S. Cuore, Sulla fecondazione artificiale eterologa, "Medicina e Morale", 1997

Transferul intratubaric al gameilor (GIFT) i alte tehnici de fecundare intracorporal GIFT este o tehnic de fecundare artificial intracorporal care comport transferul simultan, dar separat, al gameilor masculini i feminini n interiorul trompei lui Fallopio. Aceast tehnic este indicat n unele forme de sterilitate feminin (endometrioz pelvic, sterilitate idiopatic) sau masculin (oligoastenospermie), nesoluionabil prin inseminare artificial, cu condiia ca femeia s aib cel puin o tromp permeabil. Susintorii acestei tehnici afirm c s-ar putea vindeca astfel aproximativ 40% din cazurile de sterilitate, cu patologie cunoscut sau nc necunoscut, i nu ntotdeauna rezolvabile prin inseminare artificial. Recurgerea la aceast tehnic ar fi motivat i de intenia de a prentmpina rezervele de ordin etic ( n lumea catolic, dar i n alte medii: ale lumii medicale i juridice), fa de fertilizarea in vitro. Tehnica GIFT, ntr-adevr, ar putea fi utilizat n cadrul unui cuplu legitim, reducnd la minimum manipularea gameilor i respectnd actul conjugal. n acest caz, vor trebui prelevate puine ovocite i la un mic interval de timp, introduse n trompe mpreun cu spermatozoizii prelevai n timpul sau imediat dup un act conjugal. Urmnd aceste criterii, tehnica GIFT ar putea, dup unii moraliti, s constituie o form de ajutor i nu de substituire a actului conjugal, cu timpi scuri de permanen
Pag. 176/ 280

a gameilor n afara organismului, cu fecundare intracorporal i cu nici o manipulare de embrioni: ntr-adevr, contiina moral "nu condamn neaprat utilizarea unor mijloace artificiale destinate doar facilitrii actului natural, procurrii i obinerii propriului scop n actul natural ndeplinit normal." (50) Nu toi moralitii concord n aceast interpretare - dac GIFT poate fi considerat un ajutor adus actului conjugal - , sau oricum, nu se pronun n mod clar asupra calificrii acestei tehnici. (51) Conform unora, prin aceast tehnic s-ar veni n ntmpinarea sensibilitii att a unor credincioi ct i a celor care preget s ncredineze momentul fecundrii i manipularea embrionului uman laboratorului i tehnicienilor. n mod voit am folosit "condiionalul": ntr-adevr, tehnica GIFT este cauza - dup cum am spus - a unei ridicate pierderi de embrioni umani: este suficient s ne gndim c doar 2/3 din sarcinile clinic iniiate ajung la termen i c lipsete orice informaie asupra "destinului" gameilor introdui n trompele lui Fallopio (adic dac a avut loc sau nu fecundarea i deci dac s-au produs avorturi nainte de implantare) pn cnd nu apar primele semne de graviditate clinic prin creterea semnificativ a nivelelor de human Chorionic Gonadotropin (hCG) (52) Instruciunea "Donum Vitae" nu s-a pronunat nici implicit nici explicit n privina tehnicii GIFT, atta vreme ct noutatea metodei i modalitatea de efectuare las nc loc unor dubii i perplexiti. De fapt, n practic se poate constata cu uurin c de multe ori nu se regsesc indicaiile date de Instruciune pentru a se putea vorbi de un simplu ajutor dat procrerii, din care cauz procedura ar putea deriva uor ntr-o efectiv i adevrat substituire a actului conjugal.

Alte tehnici de fecundare intracorporal sunt Low Tubal Ovocyte Transfer (LTOT) i

Transferul Intrauterin de Gamei (TIUG).

n timp ce LTOT pare s se configureze ca un ajutor dat actului conjugal, ntruct nu ar exista o disociere ntre dimensiunile unitiv i procreativ ale actului conjugal atunci cnd prelevarea spermei se petrece n conexiune cu actul conjugal, tehnica TIUG nu ar respecta o atare unitate ntruct procedura tehnic ar necesita prelevarea doar prin masturbare. De aici rezult c este imposibil ca tehnica TIUG s fie considerat un ajutor, configurndu-se extremele unei substituiri a actului conjugal. n plus, att LTOT ct i TIUG devin "prilej" de ridicat pierdere de embrioni: ntradevr, doar puine sarcini clinice iniiate (< 30% pentru LTOT i pentru TIUG) ajung la termen.
Pag. 177/ 280

Fecundarea in vitro prin transfer embrionar (FIVET)

Note
50. Pius al XII-lea: Ai partecipanti al IV Congresso Internazionale dei Medici cattolici, p. 119, reluat de Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione... 51. Asupra subiectului v. J. Seifert, Substitution of the conjugal act or assistamce to it? IVF, GIFT and some other medical interventions. Philosophical reflections on the Vatican Declaration "Donum Vitae", "Anthropotes" 1988, 2, pp 273-286; JW Carlson, Donum Vitae on homologus interventions: is IVF-ET acceptable gift than GIFT?, "J. Med. Philos", 1989, 5, pp. 523-540; N. Toni Filippini, Donum Vitae and Gamete Intra Fallopian Transfer, n Atti del II Congresso Internazionale di Teologia Morale, pp. 791-802; J. F. Doerfler, Is GIFT Compatible with the Teaching of Donum Vitae, "Linacre Quarterly" 1997, 64 (1), pp. 16-29. 52. Di Pietro-Spagnolo-Sgreccia, Meta-analisi...

Problemele etice privitoare la FIVET Dup cum am avut ocazia s artm la nceputul acestui capitol, FIVET reprezint astzi unul din punctele de frontier pentru etica medical, n care tiina i tehnica de o parte i etica de alt parte se afl ntr-o confruntare dificil. Nu ne referim doar la poziiile moralei catolice; aceast problem este dezbtut i n mediul eticii laice. Este suficient s ne gndim c n SUA, nsui Preedintele a constituit o comisie etic i tiinific special cu sarcina de a aprofunda i aceast problem mpreun cu alte intervenii ale omului n domeniul medical i biologic.; n Anglia a lucrat Comisia guvernamental (Comisia Warnock) (53) . n Italia, Comitetul Naional pentru Bioetic a elaborat un document n materie (54) , n Consiliul Europei un "Comitet ad hoc" cu caracter internaional a fcut public recent un document cu titlul "Convenia pentru protejarea drepturilor omului i a demnitii fiinei umane privind aplicrile biologiei i ale medicinei: Convenia asupra drepturilor omului i a biomedicinei" n care este abordat i acest subiect, att n termeni generali ct i n vederea unui protocol mai amplu. (55) n fiecare stat au fost create comitete i comisii de studiu (56) . Magisteriul Catolic s-a pronunat n mod oficial, prin Instruciunea "Donum Vitae" i Enciclica "Evangelium Vitae", asupra problemelor referitoare la FIVET, solicitat fiind i de publicarea unor documente asupra subiectului din partea diferitelor Conferine Episcopale: un prim i un ulterior document al Comitetului Comun al Episcopatului Catolic din Regatul Unit i ara Galilor; un document din partea Episcopilor din statul Victoria (Australia) i altul al Episcopatului francez, (57) , doar pentru a cita cteva. Nu exist revist medical sau cu caracter cultural care s nu se fi ocupat de acest subiect. Nenumrate sunt, de asemenea, sptmnalele i cotidianele care include astfel de subiecte. Dar e greu de evaluat ct de exacte sunt, din punct de vedere tiinific, aceste servicii de divulgare. (58)
Pag. 178/ 280

Vom aborda principalele instane etice referindu-ne la o cazuistic relevant.

Fecundarea artificial extracorporal omogen: pierdere de embrioni i a unitii conjugale Tema fecundrii artificiale extracorporal omogen este cazul cel mai dezbtut, ndeosebi de moralitii din mediul catolic. n primul rnd, vom face o precizare care nu este numai terminologic: n cazul FIVET se vorbete pe bun dreptate de "fecundare" i nu i de "inseminare" artificial: raiunea este c n cazul IA momentul fecundrii rmne n naturalitatea sa, att cauzal ct i local. n cazul FIV fecundarea, adic unirea gameilor, este controlat i condus la termen in vitro i pe cale artificial. Pentru a proceda la evaluarea moral trebuie amintite dou exigene etice fundamentale ale procrerii umane asupra crora sunt de acord toi moralitii catolici i atari exigene in prin sine de morala natural: prima este s fie salvgardat viaa embrionului, a doua ca procreaia s fie rezultatul unirii i raportului personal al soilor legitimi. Asupra acestui punct trebuie s trimitem la ceea ce este scris n capitolele referitoare la valoarea embrionului uman (i deci despre avort) i n materie de sexualitate i de procreare. n privina salvgardrii vieii embrionului uman n cazul FIVET, exist grave dificulti, cel puin n metodica ntrebuinat actualmente. ntr-adevr, n general se procedeaz la fecundarea ct mai multor embrioni, pentru c procentajul de nidare i de continuare a graviditii este foarte sczut (1 sau 2 la 10) i de aceea, pentru a garanta reuita, sunt prevzui mai muli embrioni pentru a putea repeta tentativa n caz de insucces. Aa zisul "surplus" reprezint o problem etic i juridic: poate fi eliminat, utilizat pentru experimente, pentru producerea de cosmetice, pentru transferul la alt femeie (n cazul acesta nu va fi vorba, evident, de fecundare omogen). (59) Eliminarea programat sau suprimarea embrionilor reprezint pentru moral - i nu doar pentru morala catolic .- pierderea provocat a unei fiine umane, la fel ca la ntreruperea voluntar a sarcinii. O procedur care se dezvolt n unele laboratoare este congelarea embrionului, chiar pentru a prentmpina frecventa asincronie ntre ciclul ovarian i ciclul menstrual al femeilor care au fost hiperstimulate. Evident, i n acest caz sunt prevzute rezerva i "surplusul". Unii aduc drept scuz pentru justificarea moral a acestei distrugeri de emrbioni supranumerari faptul c i n cazul fecundrii naturale apar multe mini-avorturi, imediat dup fecundare i nainte de implantare sau imediat dup implantare, datorit anomaliilor sau incompatibilitii.
(60)

Se spune: dac natura nsi opereaz o selecie ntre diferii embrioni, dac face s se implanteze i s creasc doar cei care au vitalitate mai mare, este licit ca i n
Pag. 179/ 280

laborator s fie operate mai multe tentative n cutarea celui mai bun rezultat. Medicul nu ar face dect s "imite" ceea ce se ntmpl n natur. Nu este greu de descoperit contradicia argumentului i subtilitatea erorii. Contradicia rezid n faptul c este invocat natura pentru a justifica pierderile de embrioni, dar se afirm c nu trebuie s se aib despre natur o concepie "biologist" atunci cnd este vorba de a justificaa ansamblul fecundrii artificiale. Dar mai ales n sensul acesta trebuie s se fac o clar distincie ntre moartea natural i moartea provocat omului. Dac raionamentul de mai sus ar fi valid, atunci ar putea fi aplicat i la alte cazuri; de exemplu, cum muli mor n accidente de strad, n mod accidental, prilejuirea voluntar a morii prin accidente stradale programate nu ar fi un delict? Sau: ntruct muli btrni mor de moarte natural, nu ar mai constitui o culp moral provocarea deliberat a morii lor? Alt raiune care se propune pentru a risipi dubiile n aceast problem este urmtoarea: respectiva pierdere de embrioni este un fapt temporar; cnd tehnicile vor fi mbuntite se va reduce acest risc la indicele normal existent n cazul oricrui act terapeutic. i aici avem de a face cu un raionament de tip eficientist, ntruct este utilizat o tehnic respunztoare de moarte, ca experiment tranzitoriu pentru a obine o tehnic mai bun. Cine ar accepta acest criteriu n experimentarea farmacologic? Nu s-ar putea admite, desigur, c pentru a rafina i perfeciona un dozaj de medicamente, s se fac experiene pe om cnd aceste experiene ar comporta un risc mortal de 80% (cifra procentual a pierderii de embrioni prin FIVET) . n orice caz, ar trebui cel puin s se admit c n momentul de fa, FIVET comport o pierdere nejustificat de embrioni umani, crora raiunea - i nu numai credina catolic - le recunoate structura i valoarea de fiine umane. Celorlalte obieciuni - este vorba despre o fiin uman potenial incapabil nc de relaie social etc -, deja le-am rspuns n capitolul referitor la ntreruperea voluntar de sarcin. (61) Dar exist i o alt raiune cu caracter etic care trebuie considerat i pe care am menionat-o deja n legtur cu inseminarea artificial. Fecundarea in vitro, chiar atunci cnd este omogen, disociaz dimensiunea unitiv-afectiv a actului conjugal de dimensiunea procreativ i fizic. n constituirea caracterului conjugal, n structura i fenomenologia, sau - cum se obinuiete s se spun - n limbajul sexualitii umane se realizeaz acest fapt: actul sexual, n mod simultan, unete soii (fizic, afectiv, adic n calitate de "persoane") i le deschide posibilitatea procreativ. Desprirea momentului unitiv de cel procreativ echivaleaz cu ruperea unitii de iubire i de via a actului conjugal. n sensul acesta, Instruciunea "Donum Vitae" spune urmtoarele: "Actul conjugal prin care soii i manifest reciproc druirea de sine, exprim simultan deschiderea ctre darul vieii: un act inseparabil corporal i spiritual. Tocmai n corpul lor i prin ntermediul corpului lor soii efectueaz actul cstoriei i pot deveni tat i mam. Pentru a respecta limbajul corpurilor i generozitatea lor natural, uniunea conjugal
Pag. 180/ 280

trebuie s se produc n respectul procrerii, iar procrearea unei persoane trebuie s fie rodul i finalitatea iubirii sponsale. nceputul fiinei umane se petrece, deci, prin unirea nu doar biologic, ci i spiritual, a prinilor n legtura cstoriei. Fecundarea obinut n afara corpului soilor rmne de aceea, de multe ori, privat de semnificaiile i de valorile care se exprim n limbajul corpului i n uniunea persoanelor umane" (62) Deci un act de procreare lipsit de expresia corporal priveaz acest act nu de elementul biologic (care se recupereaz "tehnologic" prin transferul gameilor), ci de comuniunea interpersonal care se poate exprima n manier complet prin intermediul corpului n plintatea i unitatea lui. Caracteristica iubirii conjugale este totalitatea i plintatea druirii celor dou persoane. Substituirea gestului corporal cu tehnica determin o reducere a actului conjugal, o declasare a lui la tipologia unui act tehnic. ntr-o aciune pur tehnic obiectul constituit rmne ontologic neomogen fa de subiect, iar asupra acestuia subiectul constructor are drept de proprietate i de stpnire. n aciunile de comuniune i comunicare, cum este actul conjugal, subiectul se exprim pe sine ctre un alt subiect, a crui egalitate o respect i cu care este consimit libera expresie. Printre actele expresive sau limbajele corporale, actul conjugal are caracteristica plintii i a totalitii: a reduce procrearea la un factor tehnic nseamn a stabili un raport de dominare "subiect productor-obiect produs" i nseamn a srci i a degrada actul procreator n sens att teologic ct i antropologic. Trebuie, dup prerea mea, s se revin cu o aprofundare ulterioar: n cazul "fecundrii" in vitro se introduce o cauzalitate parental plural i strin cuplului. n timp ce n tehnica IAO impropriu zis medicul ginecolog ndeplinete o aciune subsidiar i complementar, anterioar fecundrii, iar aceasta rmne n cadrul voinei i uniunii cuplului, n cazul FIV, momentul fecundrii - momentul culminant al unui proces ce cuprinde mai multe faze legate ntre ele, proces constitutiv al noii fiine umane - este acionat de un operator strin cuplului. Acest lucru este att de adevrat nct, dac ar exista un schimb de sperm sau o eroare sau un risc, acestea nu ar putea fi imputate naturii, ci ar putea fi urmrite juridic, nvinuind biologii (63) . Fecundarea extracorporal devine, chiar i numai parial, din punctul de vedere al cauzei proxime i al responsabilitii imediate, fecundare extraconjugal: conjugale rmn patrimoniul genetic, voina faptic i gestaia matern. Termenii "concepie" ("generare") i "fecundare", devin n cazul FIV termeni improprii pentru prini: n realitate, cine mplinete faza decisiv a procrerii este un strin, sau o echip de strini, n locul cuplului. Din acest motiv, care se adaug celui precedent, dar care n sine este suficient, se nelege pentru ce actul de iubire conjugal este considerat n nvtura Bisericii Catolice ca unicul loc demn al procrerii umane. Pentru o necesar informare trebuie spus c dei este clar poziia Instruciunii "Donum Vitae", unii moraliti catolici ngduie nc "posibilitatea de a accepta" aa zisul caz simplu , adic procedura FIVET omogen, care s fie
Pag. 181/ 280

separat de posibilitatea oricrui compromis cu practica avortiv a distrugerii de embrioni (64) . Odat stabilit aceast rezerv - de fapt, nc de nedepit - ei rein c unitatea dintre dimensiunea unitiv i cea procreativ a FIV omogen ar fi asigurat n acelai mod ca n cazul IAO impropriu zis: unitatea ar fi dat de aa zisul "context de iubire conjugal", de unde vine cererea i n care se plaseaz copilul pe cale de a se nate. Invers, cum a subliniat Instruciunea Donum Vitae, globalitatea vieii conjugale nu este suficient pentru a asigura demnitatea procrerii umane, pentru care, i n "cazul simplu", tehnica rmne moralmente inacceptabil, cci priveaz procrearea uman de demnitatea care i este proprie i conatural. Desigur, cazul simplu nu este grevat de toat acea negativitate etic ce se ntlnete n procrearea extraconjugal, subliniaz Instruciunea (65) , dar - chiar i atunci cnd s-ar face totul pentru a evita moartea embrionului uman - rmne iliceitatea moral a fecundrii omogene in vitro: "dincolo de faptul c aceste tehnici de fecundare artificial - se citete n Enciclica Evangelium Vitae - sunt inacceptabile din punct de vedere moral, din moment ce disociaz procrearea de contextul integral uman al actului conjugal, aceste tehnici nregistreaz nalte procentaje de insucces: aceasta privete nu att fecundarea, ct dezvoltarea succesiv a embrionului, expus riscului de moarte n termene de timp n general foarte scurte". Este tiut c, n afara moralitilor catolici i printre cei care privesc nu la instanele etice, ci la eficiena rezultatelor, nu numai c nu exist preocupri, nici remucri cu caracter etic, dar acetia nu se opresc nici mcar la FIVET omogen. Din punct de vedere juridic, tehnica FIVET omogen este permis chiar i de legislaiile mai rigoriste, dar este tiut c punctul de vedere juridic poate s nu coincid cu punctul de vedere moral i de multe ori legea pozitiv uman i legea morala contrasteaz (67). Rmnnd la tema juridic, trebuie s adugm c nu se poate apela la un "drept de a procrea", care ar fi propriu cuplului. n realitate, ntre soi exist doar un drept de a avea raporturi conjugale deschise procrerii; dac nu ar fi aa ar fi ilegal sau nonvalid orice cstorie nefertil. Pe de alt parte, dup cum am amintit la tema procrerii, nu se poate vorbi despre "dreptul asupra fiului". Trebuie adugat, de asemenea, c n privina acestui subiect apare una dintre contradiciile cele mai vdite ale culturii contemporane: pe de o parte se propag, prin intermediul avortului i al contracepiei, mentalitatea anti-life, iar pe de alt parte, este revendicat cu orice pre i cu orice mijloc fiul, prin intermediul tehnicii FIVET: este ndoielnic c, att ntr-un caz ct i n altul, fiul nu ar fi considerat mai degrab un "complement" i "obiect" fa de soi, dect "subiect" care are o valoare proprie i care trebuie dorit i primit prin ceea ce reprezint el nsui i pe cile planului de via i de iubire care trece prin familie. Calea adopiei (care este considerat astzi puin practicabil) ar fi mult mai accesibil dac fiii ar fi primii ntotdeauna cu responsabilitate, sau dac ar exista i

Pag. 182/ 280

posibilitatea unei "pre-adopii legale", venind n ntmpinarea mamelor care ar dori s-i ntrerup sarcina, sau oricum, nu ar putea crete copilul odat nscut. Semnale de alarm au nceput s apar i n mediul laical mpotriva acestei tehnicizri a procrerii umane. Iat ce scrie, de exemplu, N. Abbagano: "n domeniul acesta, ca n attea altele, tiina i tehnica pot i trebuie s corecteze i s ajute procesele naturale, dar nu trebuie s li se substituie cu artificii ce ar anula efectele pe care doar naturalul le poate garanta. ntreaga natur are astzi nevoie de aprare mpotriva contaminrii i a distorsiunilor masive pe care le provoac abuzul tehnic. Omul este parte integrant a acestei lumi i viaa lui, ncepnd de la natere, este elementul cel mai preios care trebuie aprat mpotriva oricrei manipulri care i tirbete demnitatea" (68) n literatur au aprut deja consideraii care trezesc perplexitate, bazate pe criterii de economie sanitar, dar care sunt relevante din punct de vedere moral. (69) F. Bockle, teolog catolic, scrie: "Nous sommes visiblement arrivs a un point ou nous pouvons plus qu'il ne nous est permis de faire et c'est pourquoi qu'il n'est nous permis de faire tous ce que nous pouvons" (70)

Fecundarea artificial extracorporal heterogen Dorind s examinm ansamblul problemelor etice legate de tehnica FIVET heterogen i presupunnd deja valide rezervele enunate pentru cea omogen, putem aborda consideraiile n felul urmtor: -repercusiunile asupra unitii matrimoniale i -identitatea biologic, psihologic i juridic -ipoteza eugeniei; -consecinele antrenrii mamei surogat (surrogate mother). a conjugale; ftului;

Repercusiunile asupra unitii matrimoniale i parentale E uor de constatat c, atunci cnd se realizeaz "druirea" spermei sau a ovulului, sau a amndorura, se stabilete o difereniere ntre figura "prinilor" i figura soilor: a fi prini nu echivaleaz n cazul acesta - sau echivaleaz doar parial - cu a fi soi. Structura unitar a cstoriei este compromis i sfrmat, dup cum am artat deja n cazul tehnicii IAE, i, n plus, fecundarea devine extracorporal Avem astfel o dubl nclcare a unitii cstoriei: este nclcat uniunea dintre dimensiunea unitiv i dimensiunea procreativ a actului conjugal (71) i astfel "conceptul de familie reprezint doar un mod de interpretare i de ordonare a unui
Pag. 183/ 280

ansamblu de relaii, fr s priveasc n vreun fel angajamentele juridice dintre aduli sau fr vreo legtur cu consangvinitatea" (72) Considerm c aceast nou nclcare a unitii familiale trebuie s fie respins pe plan etico-raional. Nu este valabil comparaia cu adopia: ea nu provoac o frngere a raportului matrimonial, copilul adoptat a avut doi prini mai mult sau mai puin legitimi, care au dat via mpreun fiului i ntre ei a avut loc un raport de druire reciproc. n cazul adopiei sarcina educativ este cea care e ncredinat altui cuplu. Nu poate fi invocat conceptul de "druire" n sens de caritate-solidaritate, cnd este vorba de gamei, ca i cum ar fi vorba despre o donare de organe sau de snge. n cazul donrii unui rinichi pentru un transplant sau donrii de snge pentru o transfuzie nu se ncalc unitatea nici nu se d via unei noi fiine umane. Dac nu s-ar face aceast difereniere i dac ar trebui extins att de mult conceptul de caritate i de altruism, ar trebui legitimat cu acelai principiu orice legtur adulterin i extraconjugal. Acestea nu ar merita s fie luate n considerare dac nu i-ar gsi loc n literatur, nu n literatura medical sau medico-legal, ci de obicei n publicistic i n mass media. Desfacerea legturii dintre via conjugal i procreaie devine i mai grav i complex atunci cnd se asociaz existenei ca surrogate mother.

Identitatea copiluluii conceput Pe planul acesta se observ consecine i mai grave i cteodat chiar stranii, atunci cnd copilul pe cale de a se nate are o identitate biologic diferit de cea social . innd cont de faptul c fiecare dintre noi are dreptul de a ti al cui fiu este, o dat ce i se comunic subiectului, nscut prin tehnica FIVET heterogen, originea sa, acest fapt determin o dificultate de relaie cu prinii, unul din ei va fi virtual, donatorul rmnnd necunoscut. (73) Aceast exigen i acest drept sunt recunoscute i la nivel juridic, astfel nct majoritatea rilor care au legiferat n materie cer ca, n respectul donatorilor, s se instituie registre centralizate de unde s poat fi luate referine - chiar generice - n cazul n care fiul le cere. Este tiut c din partea unor legislaii se dorete ca secretul asupra numelui donatorului s fie prescris, dar acest fapt nu elimin dificultatea; la eleminarea dificultilor nu ajut nici normele propuse n legtur cu alegerea donatorului, care s fie i sntos dar s fie i asemntor din punct de vedere somatic i psihologic, cu tatl virtual (74) . n absena unei normative juridice aceste fapte sunt i mai grave. Cazurile stranii i aflate n cauz juridic apar atunci cnd, recurgndu-se nu la banca de sperm, ci la aceea de embrioni, acetia sunt implantai dup moartea tatlui donator (n cazul fecundrii omogene), sau dup ce ajutorii, cum s-a ntmplat
Pag. 184/ 280

deja, dispar datorit unui accident mortal i mcar au lsat o ereditate copilului pe cale de a se nate. Se realizeaz astfel aa ziii "fii din lumea de dincolo", cnd tatl donator moare nainte de implant, sau embrionii devin orfani nainte de a fi implantai n uterul matern, sau cnd vduva dorete un fiu din sperma soului decedat, dup ce sperma a fost deliberat prelevat n timpul maladiei care era prevzut ca letal. Eventualele consecine de ordin sanitar ale fecundrii in vitro heterogen prin efectul congelrii i al fazelor succesive nu sunt nc previzibile i va trebui s fie verificate n arcul de timp respectiv. Trebuie menionat i alt eventualitate, examinat de instanele juridice i n discuiile referitoare la bncile de embrioni. ntruct din ejacularea unui singur brbat ar putea fi fecundate multe ovule, apoi embrionii obinui astfel, s fie implantai n femei diverse, ntruct "paternitatea" donatorului trebuie s rmn necunoscut - i, de altfel, cu greu va putea fi nregistrat - , n mod teoretic s-ar putea obine la o populaie anume un numr de consangvini care nu tiu c au o astfel de legtur ntre ei (75). La acest punct se pot constata, dup cum am spus deja n cazul tehnicii IAE, cazuri de cstorii ntre consangvini, lucru care nu are doar o relevan juridic, ci i sanitar, cstoria ntre consangvini, dup cum se tie, mrind riscul bolilor genetice. Faptul c, dup calculul probabilitilor, aceast situaie ar avea un procentaj sczut nu schimb judecata etic. Cazul fiului adoptat de perechea homosexual este att de aberant n privina concepiei parentale asupra procrerii i a structurii cstoriei nct nu necesit alt comentariu pentru a-i releva non- eticitatea. Ca o completare cu caracter tehnic, trebuie s adugm c n cazul perechii de homosexuali brbai este nevoie, evident, s se recurg la surrogate mother, n timp ce dou femei homosexuale ar putea obine mcar ipotetic un fiu i prin procedeul clonrii, cu patrimoniu biologic al cuplului nsui, dup cum am spus n capitolul referitor la manipulrile genetice altele dect cele obinute prin tehnica FIVET heterogen, care este ipoteza luat acum n considerare la nivel legislativ.

Stimularea eugeniei Nu este greu de neles c unele tehnici de fecundare artificial, i n special inseminarea artificial heterogen, conin i alte finaliti n afar de "terapia" infertilitii: ne referim n special la finalitatea eugenistic, din moment ce este posibil, prin bncile de sperm, selectarea donatorilor. Scopul acestei selectri era i este acela de a da cuplului care l solicit, nu numai fiul dorit, dar i a perfect child sau, oricum, un copil ct mai asemntor cu printele social. Problema nu este nou dac ne gndim - cum amintete J. Testart (76) - c o asemenea metod eugenic era propus, mpreun cu alte metode, spre sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului al XX-lea, de o micare eugenist condus de englezul Galton.

Pag. 185/ 280

Acest tip de selectare a prinilor a fost definit de Charles Richet (Premiul Nobel pentru Pace), n lucrarea La slection humaine (1919), "rasism linitit", pe vremea cnd nc nu era urmrit prin tehnicile de procreare artificial: "...est un monument de racisme tranquille, ou la pense drive sans cesse d'un savoir biologique incontestable a une ideologie qu'on peut qualifier de totalitaire" (77) . Dar drumul spre eugenismul adevrat i radical trebuia s treac, dup cum susineau deja unii geneticieni, printre care i Premiul Nobel Mller, prin "noi invenii tehnice, constnd n inseminarea artificial i invenii biologice accesorii" (78) . Se nelege cum, n momentul n care instana eugenistic se afirm, chiar dac urmrind doar selectarea donatorului (eugenie de prim nivel), este depit deja orizontul aa zisei "terapii" a infertilitii i se intr ntr-un fel de finalism ideologic pilotat de tehnologie, n care iubirea conjugal i pierde semnificaia i caracteristica sa de druire interpersonal. Odat cu fecundarea in vitro i posibilitatea de a seleciona celulele-ou nainte de fecundare i embrionii prin tehnicile de diagnoz preimplant s-a nregistrat un nou impuls pentru instana eugenistic. n privina aceasta, este extraordinar de clar deja citata lucrare a lui J. Testart, Le desir du gene (70): ne aflm la al doilea nivel al eugeniei, urmrit nu prin selecia donatorilor ci prin aceea a gameilor i a embrionilor i cu succesiva eliminare a embrionilor care nu posed caracteristicile cerute. Selecia celulelor-ou i a embrionilor nainte de implantare ar putea privi optica eugenic negativ, adic nu numai pentru subiecii bolnavi de maladii ereditare dar i pentru purttori. Trebuie amintit c eugenetica negativ a aprut deja cu douzeci de ani n urm prin ntrebuinarea improprie i selectiv a tehnicilor de diagnoz prenatal (postimplantatorie), n care este deseori programat avortul, aceasta fiind o modalitate selectiv ulterioar a noilor generaii. n timp ce n diagnoza prenatal selecia reprezint un abuz i o deviaie de la o tehnic licit n sine pentru alte finaliti, n procrearea artificial extracorporal, n schimb, exist o logic intern conform creia, prin observaie i diagnostic preimplant se caut printr-o tehnic deja n sine ilicit, copilul de selecionat. Fecundarea in vitro, n schimb, d posibiltatea acionrii i la un al treilea nivel al eugeniei, acela aa- zis pozitiv, cu eventuala recurgere la tehnici de inginerie genetic dndu-i astfel omului maxima putere asupra celorlali oameni, putere de care subiecii afectai nu pot s se apere: "Ils este thoriquement - scrie Testart possible d'obtenir un oeuf gntiquement modifi en incorporant de nouveaux genes (transgnese) soit dans l'oeuf lui-meme, juste apres la fcondation"(80) . O consecin a pluriovulaiei induse farmacologic i a plurifecundrii - in vivo sau in vitro - se constat i un alt tip de selecie a embrionilor efectuat prin raiuni non calitative ci cantitative: scopul unei asemenea intervenii "reductive" ar fi acela de a evita - dup cum am spus - pentru mam, riscurile i complicaiile unei graviditi plurigene (fetal-reduction) Pentru a evita o "eroare" legat de tehnic se efectueaz o fetal-reduction n uter, ntrerupnd viaa micilor i inermilor embrioni.

Pag. 186/ 280

Mamele "surogat" Surrogate mothers au aprut cu nume i prenume n reviste i pe ecranele televizoarelor: femeile acestea, pltind sume de bani i folosindu-se de intermedierea ageniei, au dus la termen pe contul unor tere, gestaia embrionilor fecundai in vitro cu ovul i sperm de la alte persoane (81). Era cazul mamelor care, dei aveau proprii copii, au acceptat aceast sarcin pentru a-i da un fiu propriei surori sterile; a existat i cazul "mamei nchiriate", care, dup ce a avut n gestaie fiul comandat, a refuzat s-l mai dea simindu-l ca fiindu-i propriu. n cazul acestei practici a "uterului nlocuitor", cuplul care comand copilul rmne strin de mama de mprumut, care totui ajunge s fie intim legat de fiu printr-o strns comunicare biologic, realizat n timpul gestaiei. Este determinat o manipulare a corporalitii fiului care primete patrimoniul genetic de la dou persoane, n timp ce sngele, nutriia i comunicarea vital intrauterin (cu consecine i la nivel psihic), le primete de la alt persoan, de la mama nlocuitoare. Toate acestea determin o serie de abuzuri nu doar n privina vieii de cstorie, ci i a fiului, care este astfel tratat ca un exemplar animal i nu ca o persoan ce are dreptul de a-i recunoate proprii prini i de a se identifica, normal, cu ei. Instruciunea "Donum Vitae" consider c este inacceptabil din punct de vedere etic maternitatea "surogat" exact din aceleai raiuni care conduc la respingerea fecundrii artificiale heterogene: aceasta "este contrar unitii cstoriei i demnitii procrerii persoanei umane" (82) Nu numai c este atacat unitatea conjugal, dar i unitatea parental, raportul strns dintre prini i copii: "aceasta instaureaz n detrimentul familiilor, o separare ntre elementele fizice, psihice i morale care o alctuiesc" (83) Au existat unii care au dorit s compare maternitatea "surogat" cu doica, artnd c faptul n sine numai c este licit, dar e i o manifestare de altruism. Credem c trebuie subliniat diferena de intensitate a relaiei mam "surogat" - ft fa de relaia doic- copil. Unii chiar subliniau existena riscului exploatrii uterului femeii i o ndreptare ctre o nou profesiune, aceea de "mam surogat". Un aspect al problemei, deseori inut sub tcere, este faptul c devine obiect al unui contract de vnzare-cumprare nu doar uterul mamei ci i - mai ales - copilul. De fapt, n acest gen de contracte de nlocuire, despre care din cnd n cnd auzim vorbindu-se, plata stabilit - dac "obiectul" comerului ar fi doar maternitatea gestant - ar trebui s fie consemnat mamei purttoare nc de la nceputul sarcinii, ca pe o "garanie" a permanenei copilului n uter. Invers - i acesta este semnalul asupra faptului c ncheierea contractului se petrece la consemnarea produsului i, deci, la vnzarea-cumprarea de copii - o parte a sumei este dat dup natere i dac, de exemplu, copilul este malformat, perechea care l-a "comandat" nu l mai vrea. De ce s mai plteti ntreaga sum stabilit pentru un "produs" care nu satisface "cerina"?
Pag. 187/ 280

Considernd problematica etico-social inerent recurgerii la maternitatea "surogat", toate normativele existente, cu excepia statului Arkansas (SUA), interzic contractele de nlocuire sau le consider juridic non valide (84) . Printre altele, dac faptul acesta s-ar petrece n Italia, sub actualul regim juridic, ar trebui s fie nregistrat ca "mam" cea din care se nate copilul i nu cea care a dat ovulul spre fecundare, cea care a "comandat" aceast gestaie, doar dac mama care a dat natere copilului dorete n mod explicit s nu-l recunoasc; n cazul acesta, copilul respectiv - declarat adoptabil - are prea puine anse s fie ncredinat cuplului care l-a "comandat".

Note
53. Printre documentele President's Commision, cfr. Splicing Life( a se vedea "Recensione" n "Medicina e Morale", 1984, 2, pp. 260-266, ngrij de ML Di Pietro) A fost publicat i Raportul Warnock din grija Parlamentului Englez (Her Majesty's Stationery Office, July, London, 1984) 54. Comitato Nazionale per la Bioetica, La fecondazione assistita, Pres. Del Cons. De Ministri-Dep. Per l'Informazione e l'Editoria, Roma 1995. A se vedea i : Id, Parere del Comitato Nazionale per la Bioetica sulle tecniche di procreazione assistita. Sintesi e conclusioni. Pres. Del Cons. De Ministri - Dip. L'Inf. E l'Editoria, Roma 1994; pentru un comentariu pe marginea acestui ultim document v. ML din Pietro, Fecondazione artificiale ; sul parere del Comitato nazionale per la Bioetica, "La rivista del clero italiano", 1994, 12 pp. 873-853. 55. Conseil de l'Europe, Convention pour la protection des droits de l'homme et de la dignit de l'etre humain a l'gard des applications de la biologie et de la medicine: Convention sur les Droits de l'homme et la biomdicine, "Medicina e Morale", 1997, 1, pp. 128-149 56. V. Spagnolo, Comitati di bioetica in tema di procreazione artificiale , "Medicina e Morale" 1993, 1, pp. 183-204; Serra-Sgreccia-Di Pietro, Nuova genetica... pp. 247- 270 57. n particular, documentul Comitetului reunit al Episcopatului Catolic din Marea Britanie, intitulat Fertilizzazione in vitro: moralita e politica sociale (2.3.1983) i adresat Comitetului Warnock, nainte s fi fost publicat raportul W. Un document ulterior a fost adresat ca rspuns critic la Raport, cu titlul Commento al Rapporto Warnock, n 2227.7.1984. De asemenea, avem documentul Conferinei Episcopale din Ontario, intitulat Direttive sulla vita famigliare. Toronto 1983 (ref. De Leuzzi n Contributo del Magisterio in tema di fecondazione artificiale umana, "Medicina e Morale", 1985, I, p. 58). Citm acum din Scrisoarea Conferinei episcopale din Statul Victoria (Australia), adresat Secretariatului IVF Department de Melbourne (l'Osservatore Romano 19.5. 1984) precum i Documentul Episcopatului Francez, intitulat Viaa i moartea sub comando, din noiembrie 1984 "Medicina e Morale", 1985, 1, pp. 125-134. 58. Ne limitm la contribuii mai relevante aprute pn acum n fasc,.4 din 1983, din "Medicina e Morale" dedicat respectivului subiect: D. Tettamanzi, Problemi etici sulla fertilizzazione in vitro e sull'embryotransfer, pp. 342-364; L. Leuzzi, Deontologia medica e fecondazione in vitro, pp. 365-390; C. Cafarra, La trasmissione de la vita nella "Familiaris Consortio" pp. 391-400; i mai recent Actele Congresului Naional: "Familia i fecundarea artificial" organizat de Institutul de Bioetic al Universitii Catolice S. Cuore din Roma i revista "La Famiglia", editura "La Scuola" din Brescia, rel. n "Medicina e Morale"n afar de L. Mastroianni, In vitro fertilization, n Encyclopedia of Bioethics, pp. 1448-1451; Wattiaux, Insmination artificielle, fcondation in vitro et transplantation embryonnaire- Rperes thiques, "Esprit et vie:L'ami du clerg", 1983, 24. Pp. 354-364; Haring, Liberi e fedeli...III, pp. 48 ss; S. Spinsanti, L'insminatione artificiale:scelte deontologiche e interrogativi etici, "Res Medicae", 1970, Pag. 188/ 280

martie-aprilie, pp. 134-138; P. Verspieren, L'aventure de la fecondation "in vitro", "Etudes" nov. 1982, pp. 479-491; RA Mc Cornick, Notes on Moral Theology, Theological Studies", 1979, 40, p. 107. n fine, citm pentru completare de bibliografie i de documente: D. Tettamanzi, Bambini fabbricati, Torino 1985; F. Giunchedi, Considerazioni morali sulla fecondazione artificiale, "La Civilta Cattolica", 1984, I.pp. 223-241; G. Tagliapietra, Le banche del seme: il caso italiano. E necessaria subito una rigida regolamentazione, "Prospettive nel mondo" gennaio-febbraio 1984, pp. 95-98; P. Ramsey, Parenthood and the Future of Man by Artificial Donor Insemination: fabricated Man. New Haven 1970, pp. 104-160; E. P. Flynn, Human Fertilization: a catholic perspective, Boston 1984, Aa.Vv, La procreazione assistita. Aspetti scientifici, etici e giuridici, Torino 1989; E.D. Pellegfrino-J.C. Harvey-JP Langan (eds), Gifts of life, Washington DC, 1990; V. Mattioli, Laboratorio umano, Palermo 1990, L.V. Gutierrez-JV GutierrezPM Baza, reproduccion asistida en la Comunidad Europea. Legislacin y aspectos bioticos, Universidad de Valladolid, 1993; E. Sgreccia, Fecondazione artificiale: problemi etici, "Medicina e Morale", 1993, I, pp. 183-204.; M. Lombardi Ricci, Fabbricare bambini? La questione dell'embrione tra nuova medicina e genetica, Milano 1996.; I. Carrasco de Paola, Dal dono al Vangello della Vita: per una lettura teologica dell'Evangelium Vitae, n E. Sgreccia-D. Sacchini (sub ngrijirea), Evangelium Vitae e Bioetica. Un approccio interdisciplinare,Milano 1996, pp.. 113-124; AG Spagnolo, Tecniche di fecondazione artificiale e inizio della vita umana, n Sgreccia- Lucas Lucas, Commento interdisciplinare...pp. 599-615 59. A. Dyson-J. Harris, Experiments on embryos, London 1990; G.R. Dunstan-MJ Seller (eds), The status of the human embryo, London 1988. Spagnolo-Sgreccia, Il feto umano come donatore di tessuti e di organi, "Medicina e Morale", 1988, 6, p. 843- 875; A. Serra, La sperimentazione sull'embrione umano: una nuova esigenza della scienza e della medicina?"Medicina e Morale" 1993, I, pp. 97-116: L. Walters, Fetal research, n Reich Encyclopedia of... pp. 857-863. Centro di Bioetica- Universita Cattolica di S. Cuore, Contro la sperimentazione sugli embrioni umani, "Medicina e Morale", 1996, pp. 8o2-809; E. Sgreccia, Interventi su embrioni e feti umani, n Sgreccia-Lucas Lucas, Commento interdisciplinare al... pp. 617-635. 60. Subiectul a fost deja abordat n capitolul referitor la avort, dar pentru o mai mare clarificare, v. Cinque- Pelagalli, Daini-Dell'Acqua - Spagnolo, Aborto ripetuto spontaneo... 61. Astfel, Instruzione..."Distrugerea aceasta voluntar de fiine umane sau utilizarea lor cu scopuri diverse, n detrimentul integritii lor i vieii lor, este contrar doctrinei deja amintite n privina avortului provocat. Raportul ntre fecundarea in vitro i eliminarea voluntar a embrionilor umani se petrece prea frecvent. Acest lucru este semnificativ: pentru aceste procedee, cu finaliti aparent opuse. Viaa i moartea sunt supuse deciziilor omului care se constituie astfel n cel care comand viaa i moartea. Aceast dinamic a violenei i a dominrii poate rmne neperceput tocmai de ctre aceia care, voind s-o utilizeze, i se supun. Datele amintite i logica rece trebuie s fie considerate o judecat moral despre FIVET...; mentalitatea avortiv care a fcut-o posibil, conduce astfel, vrnd-nevrnd, la dominarea omului asupra vieii i a morii semenilor si, care poate duce la un eugenism radical" (partea II, pp. 856-857) 62. Ibi , p.. II,n. 4. 63. Pentru a demonstra c nu este vorba de simple supoziii este de ajuns s ne gndim la cazul femeii din SUA care, cernd s fie inseminat cu sperma depus ntr-o banc a soului aflat pe moarte, a avut surpriza s aduc pe lume o feti mulatr (pe cnd ambii soi erau de ras alb). Femeia I-a dat n judecat pentru daune pe medicul respectiv. (Episodul este relatat n "La Repubblica") 64. A se vedea , de exemplu: J.L. Brugues, Fecondazione artificiale: una scelta etica, Torino 1991 65. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Instruciune asupra respectului...II,5 66. Ioan Paul al II-lea, Evangelium Vitae, n. 14; cfr: Catehismul Bisericii Catolice n. 2376-2377 67. Unele state au emanat legi pentru reglementarea tehnicilor de reproducere artificial (Suedia, Spania, Germania, Marea Britanie, Austria, Frana, Norvegia, Australia, SUA etc); altele au prezentat Pag. 189/ 280

Recomandri i Propuneri (Italia, Israel, Bulgaria etc). Asupra acestui subiect v. G.B. Ascone - L. Rossi Carleo, la procreazione artificiale: prospettive di una regolamentazione legislativa del nostro Paese, Napoli-Roma 1986; E. Sgreccia-ML Di Pietro, Manipolazioni genetiche e procreazione artificiale: orientamenti giuridici e considerazioni etiche, "Il diritto di familia e delle persone" , 1987, 3-4, pp. 13511447; Di Pietro, Analisi comparata...Cfr i RSCharo, Reproductive Technologiues: Legal and Regulatory Issues, n ET Reich, Encyclopedia of...op. Cit.Addio cicogna, ora avremo un neonato Pp. 2241-2248 Pentru a evidenia contrastul dintre etic i legea pozitiv este suficient o reflecie: i dintr-un punct de vedere al eticii personaliste este considerat non etic recurgerea la tehnicile de "substituire" a actului conjugal i se respinge FIVET simple case: nici una dintre legile aprobate actualmente nu privete astfel de instane. Doar legea german cere op gradualitate n apropierea de aceste tehnici, pentru care trebuie s se recurg la fecundarea in vitro, cu fecundarea doar a trei embrioni care toi trebuie s fie transferai n uter, doar n cazul n care celelalte tehnici nu se vdesc a fi utile n depirea sterilitii cuplului. 68. N. Abbagnano, Addio cicogna, ora avremo il neonato ordinato per telefono, "Corriere della Sera" 15.10.1984. Abbagnano face aceste reflecii la fecundarea in vitro eterolog, considernd tehnica valid, n ciuda declaraiilor anterioare pe care le fcuse filozoful, chiar i n legtur cu cea omolog. 69. G. Berlinguer, Questioni di vita. Etica,.scienza e salute. Torino 1991; G. Haan R. Van Steen, Costs in relation to effects of in vitro fertilization. "Human Reproduction", 1992 7(7), pp. 982-986; P.J. Neumann et al.,The costs of a successful delivery with in vitro fertilization, "The New England Journal of Medicine", 1994, 331, pp. 239-243. 70. F. Bockle, Le pouvoir de l'homme sur l'homme, n L'homme manipule, Strasbourg 1974, p. 185. Cuvintele pe care le.-ar fi pronunat, dup cum arat presa, Papa Ioan Paul la vestea naterii micuei Brown, adic de mprtire a bucuriei prinilor, nu spun nimic despre aprobarea lucrului n sine i a FIVE. tirea este reluat i de I. Moretti, L'insmination artificielle, "Etudes", 1979, p. 351. 71. "Fecundarea artificial eterolog este contrar unitii cstoriei, demnitii soilor, vocaiei proprii a prinilor i dreptului fiului de a fi conceput i adus pe lume n cadrul cstoriei i prin cstorie. (...) Recurgerea la gameii unei tere persoane, avnd la dispoziie sperma sau ovulul, constituie o violare a angajamentului reciproc al soilor i o lips grav n privina acelei proprieti eseniale a cstoriei, care este unitatea sa" (Congregaia pentru Doctrina Credinei, Instruciune...p. II, n. 2) 72. J. N. Edwards, New concewptions:biosocial innovations and the family, "Journal of Marriage and the Family" 1991, 53, 2, pp. 346-360; P. Donati, Trasformazioni socio-culturali della famiglia e comportamenti relativi alla procreazione, "Medicina e Morale", 1993, 1, pp. 117-163; G. Rossi Sciume, Problemi sociologici emergenti nel merito del dibattito sulla procreazione assistita, "medicina e Morale", 1993, 1, pp. 165-181. 73. "Fecundarea artificial heterolog lezeaz drepturile fiului, l priveaz de relaiunea filial cu originile parentale i post mpiedica maturizarea identitii sale personale (Cngregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione...p. ii, n. 2). Asupra acestui subiect v. B.Z. Sokoloff, Alternative methods of reproduction, "Clinical Pediatrics" 1987, 26, 1, pp 111-17; P. Vercellone, Children's Rights and Artificial Procreation,"Medicine and Law" 1995, 14, pp 13-22; A. McWhinnie, A Study of Parenting of IVF and DI Children, "Medicine and Law", 1995, 14, pp. 501-508. 74. Wattiaux, Insemination artificielle, fecondation in vitro... 75. A. Jacquard-D. Schoevaert, Artificial insemination and consamguinity, n Human artificial insemination and semen preservation, Plenum Press, New York 1980 76. J. Testart, Le desir du gene, Francois Bourin, Paris 1992, pp. 44ss, Amintim, printre bncile de sperm pe aceea a Premiilor Nobel, la care ne-a referit deja i care a fost fondat de Robert Graham. 77. Ibi p. 41 Pag. 190/ 280

78. Testart, Le desir du...pp 48-49 79. Ibi, p. 90ss. 80. Ibi, p. 143 81. Unii fac distincie ntre mama purttoare i mama surogat: n primul caz femeia,chemat s -i ofere uterul pentru gestaie, primete implantul unui embrion care-i este cu totul strin: n al doilea caz,.gestaia s-ar petrece prin participarea mamei surogat chiar i prin propriul ei ovul, darul fcut n contul unei mame comanditare,. Dar terminologia nu este nc bine difereniat. Instruciunea "Donum Vitae" nelege prin "mam nlocuitoare" att femeia care poart n gestaie un embrion implantat n uterul su i care i este genetic strin, ct i femeia care contribuie la gestaie prin donarea propriului ovul, fecundat prin inseminare cu sperma unui brbat, diferit de brbatul ei, n cazul n care este prevzut cedarea nou-nscutului cuplului comanditar (Congregaia pentru Doctrina Credinei, Instruciune...p. II, n. 3) ; MLDi Pietro, Fecondazione artificiale e frammentazione della maternita, "La Famiglia", 1992 82. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Istruzione...p. II, n.3 83. Ibi, p.II,n.3 84. Di Pietro, Analisi comparata...

Fecundarea in vitro i experimentele Cuprindem sub acest paragraf toate acele procedee experimentale care, trecnd prin fecundarea in vitro, sunt acionate cu intenia de a se dobndi cunotine privitoare la ADN-ul uman, la compatibilitile imunologice, la aciunea medicamentelor etc, sau chiar cu scopul de a realiza verificri n vederea unor ulterioare combinaii prin clonarea de celule embrionare, sau pentru fecundarea interspecific (85) . Unii autori, referindu-se mai ales la clonare, desemneaz aceste tehnici cu termenul de "fecundare asexual" (asexual fertilization). Dei aceste experimente sunt practicate pe embrioni supranumerari i fetui obinui din avortul spontan sau provocat (tem care va trebui s fie abordat separat), totui unele normative includ posibilitatea de a "fabrica" embrioni cu scop experimental (89) . Se confer o limit de dou sptmni de dezvoltare, moment din care ar ncepe s de formeze linia embrional primitiv, i embrionul ar fi ncheiat faza de implantare. Alte normative, precum legea german i legea statului Victoria (Australia), consimt experimentarea pn la singamie, aadic pn la 21-22 de ore dup fecundare. (87) Care este raiunea justificrii experimentelor pe embrioni? Raiunile avansate sunt dou: una este negarea caracterului uman al embrionului n aceast faz (se avanseaz n general afirmaia c embrionul, cel puin pn la formarea sistemului nervos, e de considerat personalitate uman "potenial"; cealalt raiune este de tip tiinific "terapeutic": experimente necesare pentru progresul tiinei i vindecarea unor boli, mai ales genetice, altfel incurabile. Se spune: fr experimente tiina medical nu progreseaz, experimentul pe animale nu este omologabil ntotdeauna, mai ales n privina codurilor genetice, deci este nevoie s se recurg la acest tip de experimente.

Pag. 191/ 280

Dorind s clarificm pe scurt aceste dou motivaii i relund concepte exprimate n alte capitole, trebuie s spunem n primul rnd c embrionul uman, din punct de vedere ontologic i etic este o fiin uman individualizat i nu potenial, ci real: potenial este doar dezvoltarea, care , de altfel, va continua i dup natere. Dac mai exist dubii asupra conceptului filozofic de "personalitate", rmne ns interdicia etic de a ntrerupe acea via care, odat lsat s creasc, are n sine capacitatea real de a se maturiza ca persoan uman, pentru c viaa fizic este aceea prin care se pot realiza toate celelalte tipuri de valori; obligaia de a apra viaa uman devine fundamental i prioritar fa de celelalte valori, nelegnd-o aici i pe cea a dobndirii de noi cunotine tiinifice. Asemenea obligaie persist chiar i n cazul embrionilor supranumerari "n stare de abandon" sau considerai netransferibili n cile genitale ale femeii. (88) Principiul terapeutic nu se poate aplica "in vivo", cnd exist o alt cifr procentual n cazurile acestea certitudine a morii subiectului pe care se realizeaz experimentul. (89) Etica experimentrii pe om are acest punct ferm i de nenlocuit prin vreo raiune de oportunitate sau utilitate. Doar n lagrele de concentrare naziste au fost acceptate i adoptate experiene "in vivo", care prevedeau moartea subiecilor i aceasta fr consimmntul lor. Omul valoreaz mai mult dect tiina i mai ales valoreaz mai mult dect aspiraiile oamenilor de tiin: asupra acestui punct se pronun explicit i Codul de la Helsinki, referitor la reglementarea experimentelor pe om.

Note
85 Sull'argomento si veda: Dyson-Harris, Experiments on... ; Dunstan-Seller, The status of...,: SpagnoloSgreccia, II feto umano... ; Serra, La sperimentazione...', Walters, Fetal Research ..; E. Sgreccia, Interventi su embrioni e feti umani, in Sgreccia-Lucas Lucas, Commento interdisciplinare alia "Evangelium Vitae" ..., pp. 617-635. 86 Si veda a questo proposito la legge inglese, che all'art. 3, comma 2, cosi recita: "A licence cannot authorize... keeping or using an embryo after the appearance of the primitive streak ..." (Great Britain, Human Fertilization ...). 87 Cfr. Germania Federale, Embryonenschutzgesetz - EschG, 13.12.1990 (il testo tradotto in italiano e riportato da "Medicina e Morale" 1991, 3, pp. 509-512; Stato del Victoria (Australia), Legge n 101631 1984 sulla sterilita (procedure mediche) (il testo tradotto in italiano e riportato da F. Luzi (a cura di), Le nuove tecnologie di riproduzione umana: legislazione e dibattito in alcuni Paesi, Roma 1986, pp. 33-37); Id., Legge di emendamento mile procedure mediche per la sterilita, 1987 (il testo tradotto in italiano e riportato da: F. Luzi (a cura di), Riproduzione umana assistita, embriologia e terapia medica in Australia e negli Stati Uniti, Roma 1991, pp. 5-13). Delia materia relativa agli esperimenti sui feti abortiti e sul prelievo di tessuti fetali in utero "o post abortum" ci occuperemo anche nel capitolo sulla sperimentazione. 88 Cfr.: Centra di Bioetica - Universita Cattolica del S. Cuore, Contro la sperimentazione sugli embrioni umani, "Medicina e Morale", 1996, 4, pp. 802-809. 89 A proposito della sperimentazione sugli embrioni cosi si esprime l'Istruzione... : "La ricerca medica deve astenersi da interventi sugli embrioni vivi, a meno che non ci sia la certezza morale di non arrecare danno ne alia vita ne all'integrita del nascituro e della madre, e a condizione che i genitori abbiano Pag. 192/ 280

accordato il loro consenso informato, per Pintervento sull'embrione. Ne consegue che ogni ricerca, anche se e solo la semplice osservazione deH'embrione, diventerebbe illecita. qualora per i metodi impiegati o per gli effetti indotti, implicasse un rischio per 1'integrita fisica o la vita delFembrione. Per quanto riguarda la sperimentazione, presupposta la distinzione generale tra quella con finalita non direttamente terapeutica e quella chiaramente terapeutica per il soggetto stesso, nella fattispecie occorre distinguere anche tra la sperimentazione attuata sugli embrioni ancora vivi e la sperirnentazione attuata su embrioni morti. Se essi sono vivi. viabili o non, devono essere rispettati come tutte le persone umane; la sperirnentazione non direttamente terapeutica sugli embrioni e illecita. Nessuna finalita anche in se stessa nobile, come la previsione di una utilita per la scienza, per altri esseri umani o per la societa, puo in alcun modo giustificare la sperimentazione sugli embrioni o feti umani vivi, viabili e non, nel senso materno o fuori di esso. II consenso informato, normalmente richiesto per la sperimentazione clinica sull'adulto, non puo essere concesso dai genitori, i quali non possono disporre ne dell'integrita fisica ne della vita del nascituro. D'altra parte la sperimentazione sugli embrioni o feti comporta sempre il rischio, anzi, il piu delle volte la previsione certa di un danno per la loro integrita fisica o addirittura della loro morte" (p. i, n. 4). Si veda anche: Catechismo della Chiesa Cattolica, n.2275, p. 560; Centra di Bioetica - Universita Cattolica del S. Cuore, Contro la sperimentazione sugli embrioni umani, "Medicina e Morale", 1996, 4, pp. 802-809.

Fecundarea i gestaia interspecific Se nelege prin fecundare interspecific sau hibridare posibilitatea de fecundare ntre gamei umani i gamei animali. Gestaia interspecific, invers, este posibilitatea de implant de embrioni ai unei specii n uterul animal al unei alte specii. Aceste tehnici, deja operate pe animale (cobai-iepure, capr-oaie etc), sunt gndite ca o ipotez i pentru om (de exemplu, inseminarea femelei cimpanzeu cu sperm uman), n eventualitatea, de fapt irealizabil, chiar dac este propus de unii, de a putea "produce" fiine subumane destinate unor munci repetitive, neplcute, sau de a fi ntrebuinate ca "rezervoare" de organe pentru transplant. Se pare c n Anglia a fost adresat o cerere Comitetului guvernamental, pentru implantul experimental al embrionului uman ntr-un uter de animal cu scopul de a studia reaciile imunologice. Judecata etic este clar negativ, nu numai n ceea ce privete "viabilitatea" acestor embrioni, dar i n legtur cu experimentarea n sine: identitatea uman, demnitatea subiectului i a familiei ar fi contrazise n modul cel mai vdit i monstruos. E cazul, ntr-adevr, s repetm citatul din Chesterton: "Nebunul nu este cel care i-a pierdut raiunea; nebunul este cel care a pierdut totul n afar de raiune" (90) Instruciunea "Donum Vitae" afirm c: "... Tentativele sau proiectele de fecundare ntre gamei umani i animali i de gestaie de embrioni umani n utere animale, sunt contrare demnitii fiinei umane proprie embrionului i, n acelai timp, lezeaz dreptul oricrei persoane de a fi conceput i de a se nate n cadrul cstoriei i din cstorie." (91)

Note

Pag. 193/ 280

90 Riportata da L. Lombard! Vallauri, Bioetica: potere, diritto, "Jus", 1984, xxxi, 1-2, pp. 41-80, da T. Chesterton, Ortodossia, cap. I. 91 Congregazione per la Dottrina della Fede, Istruzione.... p. I, n. 6.

Evaluare etic a selectrii sau prestabilirii sexului Prin sintagma "prestabilire i selecie a sexului" sunt indicate acele procedee care le pot permite prinilor s aleag i s stabileasc sexul copiilor ce se vor nate. (92) Problemele etice implicate sunt multe i se refer ndeosebi la legitimitatea predeterminrii nsei a sexului de ctre prini i deci la motivaii; n plus trebuie s se pun ntrebarea dac astfel nu s-ar instaura un fel de ideologie "sexist", care ar putea fi cultivat n mentalitatea social i exploatat chiar de puterea politic; n sfrit, trebuie s ne punem ntrebarea asupra consecinelor n sensul unor disproporii sociale n raportul brbai/femei i asupra consecinelor de ordin sanitar ce deriv din folosirea unor tehnologii selective (de exemplu, cele microchirurgicale). n sfrit, moralitatea metodelor variaz dup puterea lor de determinare, n funcie de riscurile pentru embrion i de caracterul lor de manipulator al patrimoniului genetic. Nu se pot emite judeci etice analitice definitive n lipsa unei validri a fiecrei metode n parte. Credem c putem oferi, ns, cteva orientri de natur etic, nelese ca orientri maximale, referitor la finalitatea i la mijloacele utilizate. Scopul terapeutic, relativ la prevenirea bolilor genetice legate de sex, presupus validitatea etic a metodei ntrebuinate, apare cel mai legitim i admisibil din punct de vedere etic, n virtutea principiului terapeutic considerat sub aspect preventiv. Oricum, nu ni se pare c -i n acest caz - societatea ar putea, eventual, s le impun prinilor alegerea sexului considerat ca nepurttorul anomaliei genetice. Prinii sunt responsabili asupra deciziei procreative i asupra numrului copiilor; deci amestecul statului ar fi nengduit dac ar comanda limitarea numrului de copii sau abinerea de a procrea: nu trebuie s fie de competena statului determinarea sexului copiilor pe cale de a se nate, nici chiar din motive eugenice. Statul poate propune, eventual, o educaie sanitar, dar nu poate impune o selecie a copiilor nenscui. Se poate afirma c astzi se observ mai puin sensul superioritii unui sex asupra altuia - cu scop ideologic - n urma campaniilor de paritate i de egal demnitate a brbatului i a femeii; dar pot aprea n anumite contexte sociale sau n situaii de rzboi impulsurile ideologice sau de apologie a unui sex preferat. n acest caz, ideologia duntoare la adresa respectului datorat persoanei umane, care are demnitate egal n cazul fiecrui individ n parte, indiferent de sex, va ncuraja aciunea electiv i o va face duntoare la adresa valorilor morale. Cu att mai grav ar aprea acest fapt atunci cnd ideologia ar fi condus de puterea politic i finanat cu scopuri dominatoare de tip rasist.

Pag. 194/ 280

n privina finalitii educative i de echilibru familial, credem c existena n familie a fiilor de sex diferit pare a fi de mai mare utilitate educativ i de mai mare echilibru psihologic. Dar nu trebuie ca aceasta s reprezinte o finalitate, evident, nepermis. A dori un biat dup naterea uneia sau mai multor fete, i invers, ni se pare lipsit de orice vin, cu condiia ca aceast dorin s se msoare dup necesitile copiilor i nu dup gusturile i dorinele prinilor i ca acetia s rmn deschii oricum s primeasc noul fiu, indiferent care va fi sexul su i fr respingeri de ordin psihologic sau avortiv. Ct privete finalitatea reglementrii naterilor, ni se pare c o just reglementare a numrului de fii, conform principiului procrerii responsabile, este admisibil i chiar investigaiile asupra diversitii copiilor din punct de vedere sexual; dar decisiv este absena egoismului, i n privina aceasta , motivul cel mai serios pentru limitarea naterilor - care devine relevant - este alegerea mijloacelor. Sunt excluse finalitile pur experimentale; evident, fiind vorba despre om, mai ales dac acestea sunt supuse riscurilor.

Liceitatea metodelor i a tehnicilor Acest capitol al problemei este mai greu i mai complex. Sunt excluse, n orice caz, tehnicile care presupun suprimarea embrionilor sau a blastocistelor de sex nedorit, ca folosirea microchirurgiei i a diagnozei preimplantatorii selective. Sunt excluse i tehnicile de manipulare embrionar sau genetic, n absena unei finaliti riguros terapeutice i cu att mai mult n prezena unor riscuri pentru viaa embrionar. Trebuie excluse tehnicile caracterizate printr-un determinism tehnologic absolut. Consiliul Europei a nterzis n mod explicit prestabilirea sexului prin manipulri biologice i aceast interdicie este prezent i n Instruciunea"Donum Vitae", care consider aceste tehnici "contrare demnitii personale a fiinei umane, integritii i identitii ei." (93) Licit este s se condiioneze sexul copilului ateptat, atunci cnd exist motive valide, dar cu deschiderea de a primi copilul, indiferent de sexul lui. Ni se par deci acceptabile tehnicile care se bazeaz pe respectarea embrionului i a persoanei soilor, a relaiei lor sexuale n demnitatea nu doar fizic, ci i afectiv i spiritual. Asemenea metode pot fi cele ce in cont de mediul biochimic potrivit, de fiziologia actului procreator, precum i "metoda ovulaiei". n concluzie, pentru c normalitatea este elementul care determin liceitatea scopurilor urmrite, precum i a metodelor folosite, putem spune c este licit dorina de a stabili sexul dorit atunci cnd se ntrebuineaz pentru aceasta mijloacele naturale care asigur condiii favorabile actului conjugal; n plus, doar dac alegerea este cerut de motive de ordin terapeutic, sau de echilibrul psiho-pedagogic al familiei; n sfrit, cu condiia ca o atare alegere s nu fie impus din afara cuplului.

Note

Pag. 195/ 280

92 G. Largey, Reproductive technologies: sex selection, in Encyclopedia of Bioethics, pp. 1439-1443; L. De Marinis-A. Barbarino-A. Serra, Biologia della differenziazione sessuale; L. McSweeney, Preselection of the sex of baby in Nigeria using Billings Method, in Report to the 6th International Institute of Ovulation Method, Los Angeles 1980; J.C. Fletcher, Is sex selection ethical?, in "Progress in Clinical and Biological Research", 1983, 28, pp. 333-334; R.B. Diasco-R.H. Glass, Effects of pH on the migration of x and y sperm, "Fertility and Sterility", 1971, 22, pp. 303 ss.; J.T. France et al., A prospective of the preselection of the sex of offspring by timing intercourse relative to ovulation, "Fertility and Sterility" 1984, 42, pp. 894-900; S. Harlap, Gender of infants conceived on different days of the menstrual cycle, "NEJM", 1979, 300, pp. 1145 ss.; P. Zarutskie et al., The clinical relevance of sex selection techniques, "Fertility and Sterility", 1989, 6, pp. 891-904. 93 Congregazione per la Dottrina della Fede, Istruzione..., p. I, n. 6.

A treia parte: Bioetica i sterilizarea Evaluarea moral Problema sterilizrii voluntare, cu scopul de a obine direct i simplu infertilitatea, este diferit de celelalte tipuri de sterilizare, sterilizarea forat i sterilizarea terapeutic. Prima a fost condamnat nu numai de Biserica Catolic, ci i de de simul comun, pentru dubla raiune a lezrii integritii i a ofensei aduse libertii persoanei. (94) Despre sterilizare ca pedeaps pentru delict sexual rmne doar amintirea istoric a unor excese penale, inumane. Sterilizarea terapeutic sau curativ, practicat de mult timp n spitale, nu ridic probleme deosebite din punct de vedere moral. Procedeul, motivat deseori de apariia unor tumori sau de alte procese patologice care nu pot fi tratate dect prin extirparea organelor genitale, este licit, dar ca orice intervenie chirurgical ce comport o amputare, el trebuie s se conformeze urmtoarelor condiii: s fie subordonat binelui totalitii organismului, s fie necesar pentru salvarea corpului, iar atare necesitate s nu poat fi atins altfel. De asemenea, necesitatea trebuie s fie actual. (95) Subliniem c raiunile care susin judecata moral asupra iliceitii sterilizrii forate i asupra liceitii celei curative sunt evidente din punct de vedere etic: n primul caz este lezat, fr vreo necesitate curativ, integritatea persoanei fizice i este agresat libertatea persoanei n privina unui drept fundamental i inalienabil, i anume, posibilitatea de a procrea n cadrul cstoriei; n al doilea caz, salvarea organismului, conform principiului totalitii binelui personal, este elementul care cere i legitimeaz intervenia, care n mod evident trebuie s fie oricum adus la cunotina pacientului pentru a avea consimmntul su. Principiul terapeutic sau al totalitii va fi aprofundat mai departe. Problema etic se pune ntr-o manier acut n privina sterilizrii cu scop contraceptiv i cu caracter voluntar, adic practicat cu consensul persoanei interesate. (97)

Pag. 196/ 280

Poziia Magisteriului Bisericii catolice asupra acestui punct este foarte clar. Este suficient s citm cteva documente dintre cele mai semnificative i explicite: motivaiile cuprinse sunt demne de atenie chiar i n lumina simplei raiuni umane. n Enciclica Humanae Vitae, Paul al VI-lea afirm: "n egal msur trebuie exclus dup cum a declarat de mai multe ori Magisteriul Bisericii - sterilizarea direct, att perpetu ct i temporar, att a brbatului ct i a femeii" (98) . Mai rspndit i interesant i pentru referinele fcute n privina opiniilor unor teologi, este documentul Sfintei Congregaii pentru Doctrina Credinei despre Sterilizarea n spitalele catolice, document emis n 13 martie 1975, n care se afirm textual: "Orice sterilizare care prin sine nsi, adic prin propria natur i condiie, are unicul efect imediat a face facultatea procreatoare incapabil de procreare, trebuie s fie considerat sterilizare direct, n sensul n care acest termen este neles n declaraii ale magisteriului pontifical, n special de Pius al XII-lea. De aceea, chiar dac exist o bun intenie din partea celor ale cror intervenii sunt determinate de tratarea sau prevenirea unei boli fizice sau mintale previzibil sau temut ca rezultat al graviditii, sterilizarea astfel fcut rmne n continuare absolut interzis conform doctrinei Bisericii. i ntr-adevr, sterilizarea facultii (de procreare) este interzis dintr-un motiv i mai grav , pentru c produce o stare de sterilitate a persoanei aproape ntotdeauna ireversibil. Nu poate fi invocat nici o dispoziie a autoritii publice, care ar ncerca s impun strerilizarea direct ca fiind necesar binelui comun, cci aceast sterilizare lezeaz demnitatea i inviolabilitatea persoanei umane. n mod similar, nu poate fi nici mcar invocat, n acest caz, principiul totalitii, n virtutea cruia sunt justificate intervenii asupra organelor motivate de un bine superior al persoanei; sterilitatea n sine, ntr-adevr, nu este orientat spre binele integral al persoanei, neles corect, "n observarea dreptei ordini a lucurilor i a bunurilor", din moment ce este contrar binelui moral al persoanei, care este binele cel mai nalt, privnd prevzuta i liber aleasa activitate sexual de un element esenial." (99) O sterilizare "contraceptiv", care a devenit instrument de control al naterilor ("contracepia, sterilizarea i avortul trebuie cu siguran numrate printre cauzele care contribuie la determinarea situaiilor de puternic scdere a natalitii. Poate aprea uor tentaia de a recurge la aceleai metode i atentate mpotriva vieii i n situaiile de "explozie demografic"" (100) ) este "rodul" din ce n ce mai evident al unei mentaliti contrare vieii i care recurge "la contracepie, sterilizare, avort i chiar la eutanasie, ca semn de progres i de cucerire a libertii..." (101)

Note
94 La condanna della Chiesa Cattolica fu pronunciata oltre che nella Casti Connubii di Pio XI, anche in vari interventi del S. Ufficio nel 1931 e nel 1940, nel Discorso di Pio XII alle ostetriche del 29.10.1951 e in altri interventi in occasione di Congressi Medici l'8.10.1953 e il 12.9.1958. La prassi dell'India imposta per ragioni demografiche e stata interessata dalla condanna della S. Congregazione per la Dottrina della Fede del 13.3.1975 ("L'Osservatore Romano" del 12.9.1976), ribadita dalla Conferenza Episcopale Indiana con una dichiarazione del 22.11.1977. E risaputo che tale politica e stata causa non secondaria della caduta di tale Governo. Si veda anche A. Fonseca, Sterilizzazione obbligatoria in India, "La Civilta Cattolica", 1976, III, pp. 153-162.

Pag. 197/ 280

95 I. Paquin, Morale e Medicina, Roma 1962, pp. 239-241; Tettamanzi, La Sterilizzazione: problemi..., p. 120; Tettamanzi, Bioetica. Difendere le frontiere della vita, p. 274. 96 Cfr. I. Carrasco de Paula, La esterilizacion anticonceptiva, in AA. W., Manual de Bioetica General Rialp Madrid, 1994, pp. 226-236. 97 In merito si puo confrontare anche Tettamanzi, Bioetica. Difendere le frontiere della vita, pp. 275-277. 98 Paolo VI, Enciclica "Humanae Vitae", n. 14. 99 S. Congregazione per la Dottina della Fede, La sterilizzazione negli ospedali cattolici (13.3.75), n. 1, in Enchiridion Vaticanum, 5, pp. 736-737. Numerosi sono i documenti pontifici relativi alla sterilizzazione: Pio XII, Allocuzioni: 29.10.1951; 7.9.1953; 12.9.1958, in AAS, 1951, 43, pp. 843-844; 1953, pp. 606 e 675; 1958, 56, pp. 743-745. Per un ulteriore acclaramento di tali pronuciamenti si veda anche: Congregazione per la Dottrina della Fede, Riposte ai dubbi proposti circa l'"isolamento uterino" ed altre questioni, "Medicina e Morale", 1994, 6, pp. 1202-1203 100 Giovanni Paolo II, Enciclica "Evangelium Vitae", Citta del Vaticano 1995, n. 16 101 Ibi, n. 17

Inviolabilitatea persoanei i a integritii sale fizice Principiul inviolabilitii sau al non disponibilitii persoanei, chiar i n faa voinei subiectului nsui, este o doctrin clar a Bisericii, dar i a filozofiei sntoase: reprezint premiza ontologic i etic a oricrei norme etice i juridice. Regsim acest principiu n Humanae Vitae: "Aadar, dac nu dorim s expunem arbitrului oamenilor misiunea de a procrea viaa, trebuie s recunoatem neaprat limitele de netrecut ale posibilitii de dominare din partea omului asupra propriului corp i funciuni ale sale; limite care nici unui om, att persoan particular ct i investit cu autoritate nu i este permis s le ncalce. i atari limite nu pot fi determinate dect de respectul datorat integritii corpului uman i funciilor sale naturale, conform principiului enunat mai sus i conform dreptei inteligene a "principiului totalitii", ilustrat de Predecesorul nostru Pius al XII-lea. (102) Baza, sau raiunea ultim, a acestei non disponibiliti a persoanei umane const n faptul c Omul este creatura lui Dumnezeu i deci ntreaga sa realitate personal este darul lui Dumnezeu. Omul are fa de sine o responsabilitate i nu posesia sau autoposesia arbitrar. Pe plan pur raional acest principiu fundamental rezid n faptul c persoana este valoarea prim i transcendent i dac acest fundament se destram, se ajunge la totalul relativism pe care l-am amintit deja de mai multe ori. Aceast temelie este ontologic i etic; dac este desfiinat, atunci se prbuete ntreaga construcie etic i se prbuete temelia civilizaiei umane; dac omul ar avea n mod arbitrar deplin stpnire asupra lui nsui, ca un stpn despotic, pentru ce nu ar putea stpni la fel i asupra celorlali? Poate c viaa altuia trebuie s valoreze mai mult dect viaa proprie i s aib o tutel superioar? i a cui? Dup cum se vede, nu exist alternative diferite: sau se accept o viziunea creaionist, sau cel puin personalist asupra omului, i atunci valoarea fiinei umane este absolut i intangibil, sau se ajunge la o viziune imanentist (omul
Pag. 198/ 280

patron al omului-statul patron al omului) i atunci se deschide poarta nu numai sterilizrii, ci i dreptului la sinucidere, la eutanasie, la justificarea omicidului voluntar, a avortului i a oricrui tip de violen. A se recunoate responsabili i nu arbitri ai propriei persoane nseamn a-i respecta exigenele, potenialitile, integritatea, cu alte cuvinte, necesit ca ordinea moral s se adecveze ordinei ontologice: este ceea ce se nelege atunci cnd se vorbete de legea natural.

Note
102 Paolo VI, Enciclica "Humanae Vitae", n. 17. Cfr. anche Concilio Vaticano II, Gaudium et Spes, n. 14.

Unitotalitatea fiinei umane Persoana este existen unificant, o pluralitate i diversitate de faculti i de expresii vitale; fiecare unitate face referire la pluralitate i fiecare pluralitate cheam n cauz unificarea, ca referin esenial, ca scop i dinamism structural. O atare structur implic deci o ierarhie a bunurilor personale, subordonat ntregului i binelui suprem. Pentru ca principiul totalitii s poat fi aplicat n mod legitim i licit se cer unele condiii eseniale. Dorim s le amintim pentru c pe principiul totalitii se ntemeiaz principiul derivat, cel numit terapeutic. Intervenia trebuie s satisfac aceste condiii: a. consensul pacientului b. s se subordoneze binelui organismului nsui asupra cruia se intervine, binele totalitii organismului, (103) c. trebuie s fie o intervenie necesar, deci s nu existe alternative valide; d. necesitatea trebuie s fie actual momentului interveniei e. intervenia direct trebuie s fie asupra prii bolnave pentru a o extirpa. Dac de aici deriv o sterilizare, aceasta trebuie s fie indirect. Se poate extirpa partea sntoas numai dac ea este cauza real a unei patologii, altfel imposibil de eliminat. Exigena de a considera corpul n totalitatea persoanei trebuie neleas nu n sens exclusiv (doar corpul), ci n sens inclusiv (i corpul). Astfel, nu se poate vorbi despre binele integral al unei persoane atunci cnd persoana este satisfcut n alegerile sale sociale i utilitariste sau psihologice (chiar i motivate), dar n dauna corporalitii i fr ca beneficiul s fie i asupra corporalitii. Nu este licit s se apeleze la principiul totalitii atunci cnd sterilizarea este invocat pentru a preveni o sarcin, a crei adevrate cauze este doar libera activitate sexual. Dac se dorete amnarea graviditii, din motive valide, cauza nu trebuie vzut n funcionarea organismului sntos, ci n uzul neregulat al sexualitii i al actelor procreative, care sunt adevrata "cauz" a sarcinii.
Pag. 199/ 280

Principiile posibilitii de opiune i globalitii Principiul posibilitii de opiune este formulat de unii teologi ca alegere a unui ru minor sau a unui scop prevalent dintre dou ipoteze care nu sunt practicabile simultan, de exemplu fecunditatea i unirea conjugal: pentru a o salva pe a doua ar fi necesar i de consimit s fie suprimat prima, pe cale contraceptiv sau chiar prin sterilizare. Se presupune de obicei c aceast dilem nu admite o ter cale, aceea a reglementrii naturale a actului procreator. Trebuie adugat c dificultatea survenit n actul conjugal poate s nu fie facultatea de procreare, ci exerciiul ei; de aceea nu exist o raiune motivat pentru a aboli facultatea procreativ, atunci cnd exerciiul ei este dificil. n acest sens, trebuie adugat c reglementarea "natural", conform binelui etic i medico-psihologic al persoanei, este astzi calea cea mai practicabil i acreditat, conform progreselor tiinei n domeniul "metodelor naturale"; n al doilea rnd, dat fiind c cele dou finaliti ale cstoriei - legate ntr-o unitate - sunt: deschiderea ctre fecunditate i uniunea afectiv a soilor, suprimarea voluntar a uneia srcete i distorsioneaz chiar i semnificaia celeilalte; n sfrit, n aceast opionalitate nu este considerat binele etic superior, care const n acceptarea i promovarea ordinii ontologice a persoanei i a totalitii sale, acolo unde nici o raiune curativ nu comport suprimarea unei faculti care este fizic i spiritual n acelai timp. Sub mantaua posibilitii de a opta, deseori se ascunde subiectivismul i, chiar cu cele mai bune intenii n privina unei nelegeri atente a dificultilor conjugale, se procedeaz la o slbire etic i ontologic a iubirii, persoana se deresponsabilizeaz. Principiul invocat al globalitii binelui personal nseamn globalitatea bunstrii conjugale, familiale i sociale, care, dup astfel de autori, ar necesita, n unele cazuri, intervenia contraceptiv sau, n imposibilitatea de a practica aceast cale, sterilizarea. Extinderea principiului de globalitate la dimensiunea psihologic i social, susinut i prin avort i contracepie, devine un nonsens: globalitatea nu mai exist atunci cnd se ncepe prin suprimarea dimensiunii fizice. Cu att mai mult cnd legitimeaz subiectivismul i instrumentalizarea politic: etica i pierde fundamentul obiectiv. Am precizat deci c termenul globalitate poate ascunde un echivoc sau un artificiu: globalitatea, sau mai degrab, totalitatea binelui personal i, n consecin, al familiei i al societii, nu se poate lipsi de ordinea constitutiv real a persoanei, astfel nct, n absena bolii fizice, nu se poate proceda la o intervenie de natur chirurgical care lezeaz fizicul, ci suntem chemai s stabilim o ordine a binelui fizic, biologic i afectiv, n armonie cu binele total i suprem al persoanei, conform ordinei morale a binelui. Corpul nu poate s fie exclus, ci trebuie s fie inclus n totalitatea binelui persoanei.

Pag. 200/ 280

Note
103 L'estensione del principio di totalita si rintraccia in Haring, Etica medica, pp. 153-154; Id., Liberi e fedeli..., III, pp. 42-43; F. Bockle. Ethische Aspekte der freiwilligen operativen Sterilisation, "Stimmen der Zeit", 1974, p. 755; Chiavacci, Morale della.., pp. 72-73. Per un esame critico di queste posizioni, cfr. M. Zalba, v. Totalita (principio di), in Dizionario enciclopedico..., pp. 1141-1150, con bibliografia esauriente.

Corolare i cazuri concrete de o deosebit gravitate Exist cazuri concrete pe care le prezint i medicii datorit i dramatismului i soluiilor dificile de natur etic : cazul n care se pune problema sterilizrii sau abstinenei totale ntre soi ("cazul limit"); cazul bolnavului mintal (n general femeia) care poate fi obiect de abuz sexual; cazul violenei sexuale (intra sau extraconjugal)
(104)

"Cazul limit" Pot exista situaii cu caracter medical n care o nou sarcin este absolut de nesftuit i comport riscuri mari (grave patologii cardiace, circulatorii, renale; precedente cezariene multiple). Este citat pasajul din Gaudium et Spes n care se subliniaz c "acolo unde intimitatea vieii conjugale este ntrerupt, nu arareori fidelitatea poate fi pus n primejdie iar binele copiilor poate fi compromis n sensul c educaia lor este n pericol, ca i curajul prinilor de a mai accepta i alii" (105) Se concluzioneaz c dac nu trebuie ntrerupt intimitatea conjugal i dac, pe de alt parte, aceasta nu poate fi exercitat fr riscul unei sarcini care ar fi letal, trebuie justificat sterilizarea ca extrema ratio. n legtur cu aceasta se pot face dou observaii: sterilizarea nu este singura cale pentru a evita sarcina; aplicarea aici a principiului rului minor este arbitrar i forat. S ncercm s elucidm fiecare dintre aceste afirmaii. Prima observaie este c sterilizarea nu e singura cale pentru evitarea sarcinii: n afara continenei, exist astzi posibiliti legate de ntrebuinarea metodelor naturale de reglementare a fertilitii. n al doilea rnd, principiul rului minor nu e aplicabil n acest caz att pentru c nu exist o dilem de nerezolvat ct i pentru c rul minor dac totui poate fi tolerat atunci cnd este suferit, el nu poate fi niciodat folosit ca un mijloc. Odat fcute aceste precizri, putem prezenta cteva aplicaii concrete. Prevederea unei sarcini dificile sau cu grad de risc (nefropatie, cardiopatie etc) nu este o raiune suficient pentru a lega trompele n timpul unei nateri prin cezarian. Nu trebuie adoptat nici motivul cezarienelor multiple, cci n aceste cazuri nu facultatea de a procrea trebuie s fie suprimat ci exerciiul activitii procreative care trebuie reglementat.
Pag. 201/ 280

Doar prezena unui uter lacerat sau bolnav sau devenit surs de dureri i tulburri grave poate justifica histerectomia, cu consecina infertilitii, cci partea bolnav este cea care trebuie suprimat atunci cnd nu exist alte modaliti terapeutice iar infertilitatea este doar o consecin indirect (voluntar indirect). Ceea ce poate autoriza extirparea uterului este starea lui de alterare patologic. Cele spuse sunt valabile i n cazul n care sterilizarea tubaric e cerut pentru a contrasta sindromul avortului repetat spontan (ARS) (106) . Unii au propus, ntr-adevr, recurgerea la sterilizare ca msur preventiv. i n acest caz nu uterul i nu trompele sunt cauza patologiei, care s-ar putea rezolva prin alte tipuri de intervenie medical. Nu este licit, de asemena, extirparea ovarelor sntoase pentru a preveni graviditatea femeilor care pot avea complicaii cu rinichii sau cu inima. Raiunea este i n cazul acesta c nu ovarele sunt rspunztoare de eventualele complicaii, ci exercitarea activitii procreative a cuplului n aceste condiii de sntate. Inima i rinichiul sunt cele ce trebuie s fie tratate, iar activitatea procreativ trebuie reglementat.

Femeia bolnav mintal i cazul violenei extra sau intraconjugale Tot ce s-a spus pn acum privete contextul n care activitatea sexual este liber aleas i prevzut. Dar ce se poate spune despre cazurile n care procrearea este impus cu fora, cu violena sexual i n plus, se dezvolt riscul unei sarcini n mod grav contraindicat? Trebuie subliniat c nsei documentele Magisteriului Bisericii, atunci cnd definesc sterilizarea ca ilicit, se refer la exerciiul liber i contient al sexualitii (107) . Humanae Vitae, la nr. 11, declar ilicit "actul conjugal impus celuilalt fr a privi la condiiile i la legitimele sale dorine" (108) n rest, este coerent nvtura Enciclicei cu privire la necesitatea de a menine unite cele dou finaliti ale actului conjugal: cea unitiv i cea procreativ. n aceste cazuri de violen aspectul unitiv lipsete. n acest sens, Pius al XII-lea afirm ntr-un discurs: "Atunci cnd purttorul unei tare ereditare nu este capabil s se comporte n mod uman, n consecin nici a ncheia o cstorie, sau atunci cnd, mai trziu, a devenit incapabil de a revendica printr-un act liber dreptul dobndit printr-o cstorie valid, se poate mpiedica n mod licit procrearea unei noi viei" (109) n concluzie, atunci cnd se constat simultan condiii de violen fizic (sau incapacitate mintal de consens liber), i, pe de alt parte, necesitatea motivat de a nu procrea, din raiuni suficient de grave, i n sfrit, nu ar exista nici o alt cale pentrdu a mpiedica procrearea, prin fora principiului de legitim aprare mpotriva unei agresiuni nedrepte se reine din partea unora ca fiind licit recursul la sterilizare. Principiul legitimei aprri poate s comporte liceitatea daunei aduse agresorului, cci n aceste cazuri s-ar legitima recursul la lege sau la ntrebuinarea forei mpotriva agresorului. Ne putem pune atunci ntrebarea: acelai principiu poate autoriza o femeie s opteze s fie sterilizat, deci s-i procure ei nii un ru,
Pag. 202/ 280

pentru a mpiedica nu violena ci rezultatul acesteia, adic procrearea? Femeia lipsit de capacitate mental, care este subiectul abuzului sexual i astfel este constrns s poarte o sarcin, poate fi sterilizat? i la iniiativa cui? Ne mai putem ntreba i dac sterilizarea acestor persoane nu ar fi, n schimb, o modalitate pripit, sigur i puin costisitoare de a face fa condiiilor care, invers, pentru o adecvat integrare social ar comporta o mai mare angajare economic i de resurse umane pentru punerea n practic a ajutoarelor medicale, psihoterapice, familiale. (110) Exist, ntr-adevr, din partea tribunalelor tendina de a autoriza sterilizarea n cazul subiecilor handicapai mintal. Dup cum este tiut, n martie 1987, Curtea de Apel a Marii Britanii a autorizat o astfel de intervenie asupra unei minore, cunoscut sub numele de Janette, afectat de un grav handicap mintal. Judectorul titular a atacat sentina i a supus cazul Camerei Lorzilor care, n aprilie 1987, a legitimat atare practic. n consecin, autoritatea judiciar a putut autoriza sterilizarea chiar i a unei minore, purttoare de grav handicap psihic, intervenie considerat necesar pentru a feri minora de grave i certe prejudicii psihofizice n caz de graviditate. (112) Sterilizarea femeilor cu handicap mintal este acum posibil i n Spania, ar a crei Curi Constituionale a respins n 1994 un recurs de neconstituionalitate prezentat unei instane de prim mrime din Barcelona (113) mpotriva articolului 428 din codul penal din 1989. O asemenea tendin a fost confirmat de Rezoluia A/3-023/92, aprobat de Parlamentul European la data de 16 septembrie 1992, asupra drepturilor handicapailor mintal. n privina sterilizrii, Rezoluia se pronun dup cum urmeaz: "Parlamentul European...referitor la drepturile civile...cere ca sterilizarea s fie considerat "ultima ratio" i s poat fi practicat doar atunci cnd nu sunt disponibile alte instrumente sau metode de control, sau dac acestea nu ofer garanii de securitate (art. 6); cere ca sterilizarea indivizilor incapabili de nelegere i voin s poat fi efectuat doar n urma unui aprofundat examen din partea a cel puin doi medici i dup elaborarea unui raport scris favorabil; releveaz c n privina aceasta trebuie s fie consultai i prinii sau reprezentanii legali ; decizia definitiv n privina sterilizrii poate fi luat doar de autoritatea judiciar competent, n conformitate cu procedurile prevzute de fiecare din statele membre; de fiecare dat cnd ntr-un stat membru este prevzut participarea unui reprezentant al interesului public (procuror) , acesta trebuie s fie interpelat n cadrul procedurii (art. 7); cere ca sterilizarea s poat fi efectuat doar la dou sptmni dup intrarea n vigoare a deciziei i ca pentru aceasta s trebuiasc s fie aplicate tehnici medicale care pot permite revenirea la starea de fertilitate (art. 8) Lectura acestor trei puncte trezete multe perplexiti. ntr-adevr, ce se nelege prin "sterilizarea s fie considerat "ultima ratio" cnd nu sunt disponibile alte mijloace sigure? Poate se nelege c n loc s fie "ultima ratio" sterilizarea ar trebui s fie practicat foarte frecvent? Dac, ntr-adevr, se consider c unele mijloace contraceptive lipsite de liceitate moral, practicate, printre altele, fr consens valid Pag. 203/ 280

nu sunt uor de controlat n privina aplicrii i c n atari condiii "garaniile de siguran" sunt o himer, s-ar putea deduce c sterilizarea ar trebui s fie practicat pe scar larg, fiind "ultima ratio". De asemenea, ce vrea s spun punctul 7? C medicii trebuie s certifice c individul este incapabil de nelegere i de voin, i deci trebuie s fie sterilizat? i n baza cror criterii trebuie s se fac alegerea celor ce pot fi sterilizai i a celor ce nu pot fi? Poate documentul dorete doar s spun c trebuie individualizate unele boli psihice care, spre deosebire de altele, comport sterilizarea forat? n plus, Rezoluia cere s fie consultai prinii i reprezentanii legali, lsnd ns decizia ultim pe seama autoritii judiciare i - acolo unde este prevzut - chiar i a unui reprezentant al interesului public (procurorul): totul pare la locul lui, dar nimic nu e n ordine . Toi i vor spune prerea n afar de cel interesat, care trebuie s accepte cu docilitate ca alii s-i decid soarta. Punctul 8 cere ca o astfel de sterilizare forat s fie fcut cu maximum de grij, ateptndu-se cel puin dou sptmni de la data deciziei (nu este clar ce trebuie s se ntmple n aceste cincisprezece zile de reflecie, nici nu se nelege cine anume trebuie s reflecteze) i, dac este posibil, cu tehnici care permit mai uor revenirea la fertilitate. Faptul c aceste metode au succese slabe i capricioase i oricun necesit o a doua intervenie chirurgical cu o relativ anestezie are puin importan: debilul psihic conform Rezoluiei - ar avea o demnitate minor, ar fi o persoan de grad inferior fa de cei sntoi i deci ar putea suporta toate acestea! (114) n domeniul respectiv, a intervenit recent i Comit Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Sant cu dou "Avis": n. 49, din 3 aprilie 1996 i n. 50, din 3 aprilie 1996 (115) . Concluziile la care se ajunge n cele dou documente pot fi rezumate astfel: 1. E necesar, oricum, consimmntul n cunotin de cauz, ceea ce, n anumite condiii, poate permite sterilizarea handicapatului mintal, deci fr consimmntul su. Dar pentru ca acest lucru s se poat petrece, se cere existena altor condiii: evaluarea riguroas a strii de incapacitate; interesul individului de a avea o activitate sexual i de a menine sau nu fertilitatea; demonstrarea imposibilitii de a recurge la alte practici contraceptive; posibilitatea de a efectua o intervenie reversibil. O asemenea decizie trebuie luat de un colegiu alctuit din juriti, medici etc. Trebuie recunoscut c ntr-un asemenea caz sunt indicate reguli foarte restrictive, dar discutabile din punct de vedere etic, din moment ce nu vizeaz protejarea femeii cu handicap mintal fa de eventualii agresori sexuali. 2. Nu poate fi folosit sterilizarea cu scopuri contraceptive - deci la cererea individului - n domeniul sterilizrii cu scopuri terapeutice, dup cum este prevzut de Codul Civil francez (art. 16-3) 3. Din moment ce nu se poate asigura n toate cazurile reversibilitatea interveniei de sterilizare, este necesar ca cel ce o cere s fie informat asupra consecinelor (risc de nereuit, reversibilitate incert, riscuri operatorii) i si exprime propriul consimmnt, oral sau scris. Trebuie, de asemenea, s fie
Pag. 204/ 280

evaluate de cadrele sanitare, cu pruden, condiiile n care o sterilizare contraceptiv poate fi efectuat sau doar propus. 4. Trebuie inut cont de posibilitatea ca personalul sanitar s refuze s participe la interveniile de sterilizare, avansnd obieciuni de contiin. n sfrit, CCNE recomand o atenie deosebit pentru a proteja drepturile i interesele persoanelor a cror cerere de sterilizare este avansat de alii. Aadar, faptul c i printre moraliti se afl persoane care consider licit sterilizarea n aceste cazuri nu scutete de serioase dubii asupra eficienei unei atari prevederi mpotriva violenei i nu scutete de datoria de a cuta ci de aprare mpotriva agresorului, mai legitime, mai puin crude, ci de autoaprare cu mai mult respect la adresa demnitii umane. n afara legii civile, dezbaterea dintre specialitii n etic rmne deschis i trebuie artat c i printre cei ce nu sunt de inspiraie catolic i admit n general sterilizarea cu scop contraceptiv, prevaleaz convingerea inacceptabilitii sterilizrii fr consimmntul explicit al celui n cauz. (116) Acceptnd deci c sterilizarea unei femei cu handicap este un act de dou ori ilicit este privat o fiin uman de facultatea de a procrea i intervenia este fcut fr consimmntul ei - reinem c o lege mpotriva violenei sexuale poate fi la nivel social remediul cel mai educativ. Trebuie subliniat de asemenea, condiia pe care o pun n aceste cazuri chiar i moralitii favorabili sterilizrii: adic s nu existe alt mijloc adecvat de a mpiedica violena. Pe de alt parte, pare absurd ca pentru a mpiedica un abuz s se procure o daun fizic, i nu persoanei care comite abuzul, ci celei care l suport, i care n cazul handicapatului mintal este marcat deja prin deficiena pe care o are. Aceasta este poziia actual , n normativa italian, care prevede o protecie deosebit n caz de violen sexual asupra femeii handicapate. (117) Adevrata soluie n aprarea persoanei handicapate mintal mpotriva abuzurilor sexuale i a sarcinii rezultate, o reprezint asistena acordat persoanei infirme, asisten asigurat chiar de angajai ai statului, cum se petrece deja n mai multe ri n cazuri de gravitate deosebit.

Note
104 I casi sono ben definiti ed analizzati nel volume di Ciccone, Non uccidere..., pp. 346-352. 105 Concilio Vaticano II, Costituzione Pastorale "Gaudium et Spes", n. 51. 106 Cinque-Pelagalli-Daini-Dell'Acqua-Spagnolo, Aborto ripetuto spontaneo.... 107 Il Documento sulla sterilizzazione della S. Congregazione per la Dottrina della Fede del 13.3.1975 afferma: "(La sterilizzazione) e contraria al bene morale della persona, che e il bene piu alto, privando di Pag. 205/ 280

proposito la prevista e liberamente scelta attivita sessuale di un elemento essenziale" (n. 1). Piu avanti ancora: "Ogni loro cooperazione [n.d.a.: degli ospedali cattolici] ... a interventi ... diretti a scopo contraccettivo, cioe ad impedire gli effetti connaturati degli atti sessuali deliberatarnente compiuti dal soggetto sterilizzato, e assolutamente proibita" (n. 3). Si veda per il commento a questi passi: Ciccone, Non uccidere.... pp. 348-357. 108 Si veda M. Zaiba, Principia ethica in crisim vocata intra (propter)? crisim morum, "Periodica de re morali, canonica et liturgica", 1982, 71, pp. 25-63, 319-357. 109 Pio XII, Discorso all'Unione Medico-Biologica "S. Luca" (12.11.1944), in Discorsi e Radiomessaggi, VI, p. 192. 110 J.C. Truffino, La esterilizacion en los enfermos mentales. Casos clinicos y consideraciones eticas, "Cuadernos de Bioetica", 1995, v(22), pp. 170-172. 111 Anonymous, In re B (a minor) (sterilization). Law report, "The Times", 1987, March 17, p. 35 (col. 1); C. Dyer, Sterilization of mentally handicapped woman, "British Medical Journal", 1987, 294, p. 825; D. Chakraborti, Sterilisation and the mentally handicapped, "British Medical Journal", 1987, 294, p. 794. 112 K. Petersen, Private Decision and Public Scrutiny: Sterilization and Minors in Australia and England, in S.A.M. McLean (ed.), Contemporary Issues in Law, Medicine and Ethics, Brookfield (Vermont) 1996, pp. 57-77. 113 Cfr.: F. Munoz Conde, Sterilization of the mentally handicapped: comments on the Ruling of Spain's Constitutional Court, (July 14th 1994), "Law and Human Genome Review", 1995, 2, pp. 175-196; F.C. Fernandez Sanchez, La esterilizacion de incapacitados mentales y su calificacion moral objetiva, "Cuadernos de Bioetica", 1994, V(20), pp. 361-367. 114 Si veda anche: M. Scalabrino Spadea, La tutela del malato di mente net diritto internazionale del diritti dell'uomo: documenti vecchi e nuovi, "Medicina e Morale", 1992, 6, pp. 1105-1118. Al riguardo confronta gli standards stabiliti negli USA recentemente dalle Corti di un crescente numero di Stati, come riportato da: J. Areen, Limiting procreation, in R.M. Veatch (ed.), Medical ethics, second edition, Boston 1997, pp. 115-117. 115 Comite Consultatif National d'Ethique, La contraception chez les personnes handicapees mentales, (Avis n. 49 du 3 Avril 1996), "Les Cahiers du CCNE", 1996, 8, pp. 3-5; Id., La sterilisation envisagee comme mode de contraception definitive, (Avis n. 50 du Avril 1996), "Les Cahiers du CCNE", 1996, 9, pp. 3-19. 116 Gillon, On sterilising severely mentally handicapped people, "Journal of Medical Ethics", 1987, 13, pp. 59-61. 117 Cfr.: Legge del 15 febbraio 1996, n. 66, su "Norme contro la violenza sessuale", art 609 bis, riportata in: "Medicina e Morale", 1996, 6, pp. 1190-1195.

Lege i sterilizare Raportul dintre lege i sterilizare este abordat astzi n diferite ipostaze: depenalizarea sterilizrii voluntare, legalizarea sterilizrii voluntare, obligarea prin lege a sterilizrii n anumite ipoteze. S ncepem cu ultima. A fost practicat n Germania lui Hitler cu scop eugenic, a fost condamnat de Pius al XI -lea n Casti Connubi, din 31 decembrie 1930 i apoi n mod repetat, prin decretele Sfntului Oficiu, n 1931 i n 1940; condamnare reluat de Pius al XII-lea n diferite discursuri (29 octombrie 1951; 7 septembrie 1953; 12
Pag. 206/ 280

septembrie 1958) Cu scopul controlului demografic s-a emis o legislaie n India, n 1973, a crei consecin a fost un numr de 13 milioane de indieni sterilizai. Reacia episcopilor indieni a fost fcut public i semnat de cardinalul Pichachy (19 martie 1976), a existat i o reacie a Comitetului permanent, n 1976, i a fost repetat cu ocazia celei de a zecea aniversri a Humanae Vitae. Paul al VI-lea se pronuna n acelai sens cu ocazia "Conferinei Mondiale asupra Populaiei" care a avut loc la Bucureti. Condamnarea a fost sancionat n documentul final al Sinodului asupra Familiei din 1980. (118) Condamnarea unei asemenea legi este de natur intuitiv i se bazeaz pe motivul c aceasta ofenseaz dou drepturi fundamentale recunoscute nu numai de morala raional dar i de dreptul internaional: dreptul la integritate fizic i dreptul la libertatea fundamental de a avea o familie i de a procrea n mod responsabil. Procrearea rmne o responsabilitate a soilor. Fa de acest tip de sterilizare forat exist respingerea instinctiv a oamenilor i tocmai din acest motiv se recurge la alte procedee legale pentru controlul demografic. Dac este respins totui ideea sterilizrii forate n scopul controlrii naterilor, nu exist aceeai unanimitate n privina sterilizrii forate pentru bolnavii mintali. Dintrun studiu comparat, condus de On. Barbara Schmidbauer din partea Parlamentului European, se evideniaz c exist - n fiecare stat- consensul de a se proceda la sterilizarea forat a bolnavilor mintal, cu consimmntul prealabil al tutorelui (119) . n privina aceasta, sunt foarte clare indicaiile coninute n proiectul Codului Civil al Germaniei care, n art. 1095, d unele indicaii asupra felului n care se poate face sterilizarea debililor mintali: asistatul trebuie s fie incapabil de voin durabil; fr sterilizare trebuie s existe pericolul unei sarcini; n urma acestei sarcini trebuie s fie previzibil periclitat viaa sau integritatea sntii fizice i psihice a gestantei; nici un alt contraceptiv s nu fie adecvat. Depenalizarea sterilizrii voluntare este deja operativ n multe ri. n Italia, ea este operativ dup cderea articolului 552 din Codul Penal, dei din partea juritilor serioi este invocat validitatea nc n vigoare a art. 582-583 (leziuni personale dureroase) a Codului Penal i art. 50 al aceluiai Cod, pecum i art. 2 i 32 din Constituie. (120) Practic ns, Tribunalele, dup citata sentin a Curii Supreme de Casaie, nu mai sunt n msur s intervin asupra sterilizrii voluntare. Depenalizarea, de altfel, este n asentimentul gruprilor i asociaiilor pro-sterilizare i a propagandei lor i pregtete terenul pentru legalizarea autentic. Ea este urmrit ca form eficient de control al natalitii i sterilizarea voluntar este astzi revendicat ca prestaie gratuit. Este evident c o atare lege, care legitimeaz de fapt o vtmare real la adresa integritii persoanei umane i a facultii procreative a familiei, e calificat din punct de vedere obiectiv i moral ca inechitabil i menit s perverteasc ordinea moral.

Pag. 207/ 280

Cetenilor, credincioi sau nu, le revine datoria de a se opune unei asemenea legi cu toate mijloacele legalmente admise, nainte ca ea s fie formulat i aprobbat.
(121)

n ipoteza c legea risc s obin majoritate consensual, va trebui invocat obiecia de contiin din partea medicilor, a personalului paramedical i a colaboratorilor, n mod analog cu cazul avortului. Cine aplic o asemenea lege i mprtete n contiin violena i inechitatea. Spitalele catolice vor fi n mod evident obligate de morala religioas s se abin i s se opun acestei practici. n eventuala i nu imposibila aprobare a unei legi, se va declana din nou un moment de ciocnire ntre spitale i lumea medical.

Note
118 Cfr. Centre un projet de loi sur la sterilisation obligatoire en Inde, "La Documentation Catholique", 1976, pp. 420-421; "L'Osservatore Romano" del 30.5.1976, p. 2 e 1.3.1978; Paolo VI, Discorso ai partecipanti alla 25a Assemblea generale della Federazione Internazionale Farmaceutica ed al 34 Congresso internazionale di Scienze Farmaceutiche (7.9.74), in Insegnamenti di Paolo VI, XII, p. 800; Sinodo dei Vescovi, Messaggio alle famiglie cristiane (24.10.1980), in Enchiridion Vaticanum, 7, pp. 743-759. 119 B. Schmidbauer, Relazione della Commissione per le petizioni sui diritti dei minorati mentali. Studio comparato sulla situazione giuridica dei minorati psichici e sull'attuazione pratica delle norme giuridiche degli Stati membri (del Parlamento Europeo), Strasburgo 1992, in off-set. 120 Mantovani, La sterilizzazione consensuale..., p. 191. 121 Cfr. Caffarra, II problema della sterilizzazione..., pp. 201-206; Ciccone, Non uccidere..., pp. 352359; Tettamanzi, La sterilizzazione anticoncezionale, pp. 106-110.

Pag. 208/ 280

CAPITOLUL AL VI-LEA PRIMA PARTE: BIOETICA I EXPERIMENTUL ASUPRA OMULUI EXPERIMENTUL CLINIC CU MEDICAMENTE
Experimentul este necesar tiina experimental nu poate depi, dintr-o exigen epistemologic intrinsec, faza experimental. tiinele empirice i tiinele nonempirice se difereniaz ntre ele tocmai prin aceast frontier a experimentului. (1) n afar de aceasta, potenialul experimental s-a dezvoltat enorm odat cu perfecionarea i progresele tehnologiei. Aceast extindere i intensificare a experimentului a instaurat o posibilitate enorm de dominare i manipulare din partea omului, mai ales a omului de tiin - pe seama a nsi naturii umane. Acest fapt atingnd astzi frontierele ingineriei genetice a indus o posibilitate de "variaie" a naturii care a ridicat probleme filozofice i etice de mare amploare cu importante consecine. Se vorbete despre o "raiune subiectiv" (2), dezvoltat odat cu tiina experimental i cu tehnologia, ndreptat spre nelegerea lumii cu scopul declarat de a o domina; este o "cunoatere" care devine "putere". Aceasta ar contrasta cu "raiunea obiectiv", proprie filozofiei clasice medievale, care este ptruns de finalitatea teoretic, a cunoaterii pentru bucuria de a contempla realitatea. Unii au recunoscut n dorina de manipulare-dominare a naturii caracteristica epocii moderne i chiar una din cauzele declinului su etic. (3) O ultim observaie se cuvine a fi fcut n orientarea introductiv a temei noastre: atunci cnd se vorbete despre manipulare experimental a fiinei vii i n particular a omului exist tendina de a se gndi doar la manipularea naturii biologice, n timp ce societatea de azi manipuleaz chiar i cultura uman i, prin aceasta, introduce multe schimbri nu ntotdeauna pozitive, poate chiar i mai grave, dect acelea care sunt provocate de manipularea biologic. (4) Observaiile acestea urmresc doar s sublinieze c pe msur ce crete nevoia de dominare-manipulare inserat chiar n cunoaterea tiinific, devine mai mare impulsul experimentrii. Experimentul este, ntr-adevr, o faz a cunoaterii "experimentale" i chiar a cuceririlor tehnicii, care se bazeaz pe aceast cunoatere. Toate acestea nu trebuie s ne fac s uitm latura pozitiv, prezent i ea, a experimentului ndreptat nu spre manipularea negativ i instrumental, ci ctre o terapie menit spre redobndirea sntii omului, a capacitii sale integrale de munc i a puterii de a stabili contacte sociale. O problem important este definirea scopului, a subiectului i a condiiilor experimentului; cu ce finalitate (terapeutic sau nu), asupra cror subiecte (bolnavi, fetui, prizonieri), n ce condiii (liber consimite, consens pe baza informrii prealabile sau prin presupunere) se realizeaz experimentul. n domeniul tiinei n general i n cel al cercetrii tiinifice, dimensiunea cognitiv i cea utilitarist sunt prezente i interdependente: este limpede c totui tendina de dominare este prezent i ntr-un domeniu i n cellalt i poate contribui la
Pag. 209/ 280

pervertirea finalitilor, a metodelor i a mijloacelor, dar rmne adevrat, chiar prin ceea ce ni se confirm n primele pagini ale Bibliei, c a cunoate i a stpni lumea sunt activiti care pot s rspund chiar planului i voinei Creatorului (5) .Orice cunoatere va conduce la bine sau la ru; orice dominare a lumii va putea servi omului sau aservi omul, n funcie de etica ce va fi inclus n procesul respectiv i n finalitatea tiinei i a puterii pe care o exercit omul. Din cele artate mai sus rezult nc o dat rolul esenial al eticii ca dimensiune de echilibru ntre natur i persoan, ntre tehnologie i viaa uman. Chiar medicina "hipocratic" a stabilit o limit etic i obiectiv pentru experimentul medical, prin intermediul cunoscutului aforism: primum non nocere (n primul rnd s nu dunm); pe msur ce experimentul i-a ocupat locul su intrinsec n tiina medical i a trecut cu bine examenul de propulsor spre cunotine ulterioare, raportul dintre subiectul experimentator i subiectul asupra cruia se realizeaz experimentul s-a definit din ce n ce mai bine. Medicamentul, n particular, pe msur ce i-a pierdut caracteril magic-subiectiv i ia asumat valoarea sa real de agent biochimic menit s influeneze mecanismele structurii moleculare a subiectului i funcionarea organismului, a devenit din ce n ce mai dependent de verificarea experimental nainte de a fi utilizat i administrat. Experimentarea farmacologic, astfel, chiar dac provine dintr-o procedur de laborator - precedat, la rndul su, de tiin teoretic - i din experiment pe animale, n ultim analiz i ndeplinete itinerariul de validare prin experimentarea pe destinatarul ultim, care este omul nsui.

Note
1 C. Huber, Limiti della validita del sapere scientifico, in A.G. Spagnolo-E. Sgreccia (a cura di), Lineamenti di etica della sperimentazione clinica, Milano 1994, pp. 29-38; B. Bleidt Clinical Research in Pharmaceutical Development, New York, 1996; P. Rossi, La nascita della scienza moderna in Europa, Roma 1997; C. Weijer-B. Dickens-E.M. Meslin, Bioethics for clinicians: 10. Research Ethics, "Can. Med. Assoc. J." 1997, 156(8), pp. 1153-1157; S.F. Palter, Ethics of clinical trials, "Semin. Reprod. Endocrinol." 1996, 14(2), pp. 85-92; S.F. Palter, Ethics of clinical trials, "Semin. Reprod. Endocrinol.", 1996 May; 14(2), pp. 85-92; M.T. Claessens-J.L. Bernat-J.A. Baron, Ethical issues in clinical trials, "Br. J. Urol.", 1995, 76, Suppl 2, pp. 29-36; A. Bompiani, La sperimentazione clinica dei farmaci: stato attuale del problema e proposte di riforma, "Medicina e Morale", 1982, 2, pp. 95-135; C. Hempel, Filosofia delle scienze naturali, Bologna 1968; L. Villa, Etica e deontologia della sperimentazione, Torino 1979; E. Agazzi, Il concetto di progresso della scienza, Milano 1976. 2 M. Horkheimer, Eclisse della ragione. Critica della ragione strumentale, Torino 1979; cfr. RealeAntiseri, Il pensiero occidental.... III, p. 629. 3 R. Guardini, La fine dell'epoca moderna, Brescia 1979, pp. 53-58. 4 M. Horkheimer-T.W..Adorno, Dialettica dell'Illuminismo, Torino 1979. 5 Gn 1,26-3,23.

Pag. 210/ 280

Semnificaia tehnic a experimentrii farmacologice Semnificaia cuvntului experimentare nu este ntotdeauna univoc neleas: de aceea trebuie s-i precizm elementele de coninut legate de tema noastr. A experimenta poate avea o semnificaie "subiectiv" n sensul c subiectul repetnd o aciune - creia i se cunosc de obicei modalitile i rezultatele - ncepe s stpneasc un exerciiu pe care nainte nu l poseda: n cazul acesta experimentul este egal cu o nvare. Chiar i acest tip de experimentare poate avea aplicaii n medicin, dup cum se ntmpl atunci cnd un chirurg tnr realizeaz prima oar o intervenie., pe care pn acum o studiase doar din punct de vedere teoretic sau o vzuse realizat de alii. Chiar i pentru aceast experien necesar, din punct de vedere tecnic i etic va fi nevoie de o ucenicie pe baza creia, prin perfecionarea miestriei s se reduc riscurile fa de viaa persoanei operate. Dar semnificaia care se d cuvntului respectiv n cmpul medicinei i n particular al cercetrii farmaceutice este semnificaia "obiectiv". n acest ultim sens a experimenta nseamn a supune verificrii, prin implicarea direct procedee sau mijloace (medicamente) care sunt noi, sau sunt acceptate dar nu li se cunoate consecina direct sau indirect, imediat sau ndeprtat (6) . Aceast "noutate" sau "non cunoatere" poate fi absolut sau parial, sau "mijlocul" poate fi reinut, dar neutilizabil n totalitate fr verificri mai riguroase. (7) Pentru c validitatea unui medicament poate fi confirmat doar n raport cu impactul su asupra cauzelor preexistente, simultane sau ulterioare (fiziologice, patologice, farmacologice chiar i prin asociere, interferen i incompatibilitate fa de alte medicamente) n organismul cruia i este destinat, un medicament destinat omului nu va putea fi validat i controlat din punct de vedere tiinific pn nu va folosit i experimentat asupra omului nsui. Fazele precedente de studiu i experimentare n laborator asupra animalelor au, de aceea, un caracter pregtitor, necesar dar nu definitiv nici ultimativ. n scopul acesta este cazul s facem cteva precizri n privina experimentrii pe animale. Printre multele probleme care preocup epoca noastr, cea a experimentului pe animale suscit cu adevrat un viu interes din partea opiniei publice, care este mprit n dou categorii: aceea care consider experimentele pe animale - n particular vivisecia, de absolut cruzime, inumane i deci inacceptabile, i aceea care reine ca indispensabil utilizarea animalelor pentru cercetare, dar nu fr o reglementare precis i cu evitarea oricrui tip de cruzime. Din partea centrelor de cercetare favorabile experimentrii pe animale se afirm c toate descoperirile tiinifice fundamentale care au permis vindecarea i combaterea multor maladii ale omului au fost posibile datorit unor experimente preliminare pe animale i c datorit cunotinelor asupra evoluiei lor, datele acestor experimente pe animale pot fi extinse cu mare aproximaie i asupra omului. (8)

Pag. 211/ 280

Reinem c exist anumite frontiere care despart omul de restul fiinelor vii, frontiere care se numesc "spirit", "persoan", "transcenden". De aceea, omul nu poate fi redus la denumirea de "animal superior", nici nu se poate afirma c animalul ar avea demnitate asemntoare omului . Etica personalist nu situeaz toate fiinele pe acelai plan, dar n adevrul fiecrei fpturi respect adevrul ierarhiei lumii infraumane n raport cu omul i cu binele su "adevrat". Poate fi deci acceptabil ca pentru adevratul bine al fpturii umane s se utilizeze un organism inferior, dup cum nimeni nu gsete necesar s repropun, de exemplu, o dezbatere asupra admisibilitii folosirii lnii oilor pentru protejarea conrtra frigului, sau a crnii animale pentru alimentaie. Evident, lumea animal nu trebuie considerat ca un simplu joc sau mijloc de exprimare a puterii fr un motiv adevrat referitor la beneficiul rezultat n folosul omului i fr a respecta echilibrul dintre specii. Aadar, dac nu exist alternative viabile fa de folosirea animalelor n experimente, dac finalitatea este o autentic bunstare a fiinei umane, dac se utilizeaz - n msura posibilului - toate mijloacele analgezice i anestezice care evit cruzimea inutil fa de animale, atunci experimentarea poate i trebuie s fie acceptat din punct de vedere etic. (9) Fazele experimentului farmacologic asupra omului au fost descrise n diferite feluri. n cele ce urmeaz vom cita integral clasificarea, raportat la ediia din 1991, a Normelor pentru Buna Practic Clinic (Good Clinical Practice sau GCP), emise de Comunitatea Economic European (CEE)

"Studiile clinice sunt clasificate, n general, n faze: de la I la IV. Nu pot fi trasate delimitri precise ntre fiecare faz i exist, n privina aceasta, opinii discordante asupra detaliilor i asupra metodologiei. Aici, vor fi definite, n continuare, doar fazele respective, pe baza finalitilor referitoare la dezvoltarea n plan clinic a produselor medicale. Faza I. Primele studii asupra unui nou principiu activ, conduse asupra omului, adesea asupra unor voluntari sntoi. Scopul este acela de a furniza o evaluare preliminar asupra siguranei i un prim profil farmacocinetic i farmacodinamic al principiului activ asupra omului. Faza a II-a . Studiile terapeutice pilot. Scopul este de a demonstra aciunea unui principiu activ i de a-i evalua sigurana pe termen scurt asupra pacienilor afectai de o maladie sau de o condiie clinic pentru care este propus respectivul principiu activ. Studiile sunt conduse pe un numr limitat de subieci i deseori n stadiu mai avansat, conform unei scheme comparative (de exemplu controlat cu placebo). Aceast faz mai are scopul de a determina un interval adecvat pentru doze i/sau scheme terapeutice i (dac este posibil) de a identifica raportul doz/rspuns, cu scopul de a furniza cele mai bune premize pentru a planifica studii terapeutice mai extinse.
Pag. 212/ 280

Farza III. Studiile asupra unor grupe de pacieni mai numeroase (i dac este posibil diversificate) cu scopul de a determina raportul siguran/eficien pe termen scurt sau lung ale formulelor principiului activ, pecum i de a-i evalua valoarea terapeutic absolut i relativ. Desfurarea i caracteristicile celor mai frecvente reacii adverse trebuie s fie investigate i este necesar s se exmineze caracteristicile specifice ale produsului (ex. Interaciuni relevante din punct de vedere clinic ntre medicamente, factori care induc reacii diferite, precum vrsta etc). Programul experimental ar trebui s fie "orb" , dar alte proiecte pot fi acceptabile, precum, de exemplu, n cazul studiilor pe termen lung asupra siguranei. n general condiiile studiilor vor trebui s fie ct mai apropiate de condiiile normale de ntrebuinare. Faza IV Studiile conduse dup comercializarea produsului (produselor) medical (e), chiar dac asupra definirii acestei faze nu exist acord total. Studiile din faza a IV-a sunt conduse pe baza informaiilor coninute n referatul asupra caracteristicilor produsului pentru autorizaia de comercializare (de exemplu, farmacovigilena su evaluarea valorii terapeutice). Dup caz, studiile din faza a IV-a necesit condiii experimentale (care includ cel puin un protocol), similare sau cele descrise mai sus pentru studiile pre-marketing. Dup ce un produs a fost lansat pe pia, studiile clinice pentru a investiga, de exemplu, noi indicaii, noi mijloace de administrare sau noi asocieri sunt considerate studii asupra unor noi produse medicale".

Experimentul este de fapt ncheiat atunci cnd datele ce trebuiesc cunoscute asupra tuturor aspectelor citate mai sus au atins nivelul n care diferenele dintre rezultatele pe termen lung i pe termen scurt, chiar dac exist nu vor fi semnificative din punct de vedere statistic. Odat ncheiat faza experimental "obiectiv" a produsului farmaceutic, ncepe experimentarea "subiectiv" - sau mai binezis nsuirea datelor referitoare la proprietile, dozele i modalitile de folosire. innd cont de raportul dintre ncredere i competen, dintre profesioniti i de documentarea referitoare la produsul nsui, faza aceasta nu prezint dificulti de natur s cear ca fiecare medic s reparcurg itinerariul experimental parcurs de ctre cel ce a condus experimentul de validare. Este clar deci, c poziia i gradul de responsabilitate etic i juridic ale celui ce dezvolt experimentul pentru prima validare a produsului farmaceutic sunt mult diferite fa de poziia i gradul de responsabilitate al celui ce prescrie un produs farmaceutic de uz deja generalizat. n acest al doilea caz, responsabilitatea este similar cu aceea a tuturor celorlalte activiti profesionale i terapeutice. Nivelul de responsabilitate etico-juridic ce va fi examinat acum este al celui ce realizeaz experimentarea cu caracter de inovaie. Dar nainte de a ptrunde n contextul juridic i etic, trebuie s precizm alte cteva distincii fundamentale. Prima distincie pe care trebuie s o facem este cea deja subliniat ntre experimentul de laborator, pe animale, i pe om. Trecerea la experimentarea pe om trebuie precedat i motivat de strngerea tuturor elementelor posibile de siguran
Pag. 213/ 280

tecnic, astfel nct trecerea la om s fie lipsit de riscuri, att ct pot fi prevzute n laborator. Pe de alt parte, trecerea la om reprezint ntotdeauna o noutate i comport n mod inevitabil un anume risc la adresa subiectului uman. Problema etic se pune tocmai n acest moment i const n stabilirea valorilor n cauz i a condiiilor pentru a nfrunta cu risc minim diferitele faze ale experimentrii. (10) n domeniul experimentrii umane, avnd n vedere c factorul de risc este elementul "discriminant", va trebui s se fac distincia ntre experiment pe persoane bolnave i pe voluntari sntoi, pe experimentatorul nsui, pe deinui sau prizonieri i pe condamnai la moarte. n cazul aplicrii pe bolnav apare de asemenea distincia ntre experimentare cu scop terapeutic, adic cu scopul de a vindeca pacientul respectiv, i experimentare clinic pur, fcut cu simplul scop de a descoperi dinamica medicamentului (sau chiar a unei tehnici chirurgicale). Aceste cazuistici diferite au avut istoria lor i au provocat chiar legislaii i pronunri publice asupra crora este oportun s ne referim pe scurt.

Note
6 L'Istruzione "Donum Vitae" della Congregazione per la Dottrina della Fede ha opportunamente distinto tra i termini "sperimentazione" e "ricerca" e poiche frequentemente essi sono usati in modo equivalente ed ambiguo, ha ritenuto di dover precisare il significato attribuito nel documento stesso. "Per ricerca s'intende qualsiasi procedimento induttivo-deduttivo, inteso a promuovere l'osservazione sistematica di un dato fenomeno in campo umano o a verificare un'ipotesi emersa da precedenti osservazioni" (parte I, 4). Per sperimentazione s'intende qualsiasi ricerca, in cui l'essere umano (nei diversi stadi della sua esistenza: embrione, feto, bambino o adulto) rappresenta l'oggetto mediante il quale o sul quale s'intende verificare l'effetto, al momento sconosciuto o ancora non ben conosciuto, di un dato trattamento (ad es. farmacologico, teratogeno, chirurgico, ecc.)". 7 G. De Vincentiis-P. Zangani, Sulla liceita e sui limiti della sperimentazione sull'uomo "Giustizia Penale", 1968, 1, pp. 332-334; Bompiani, La sperimentazione clinica..., pp. 101-102. 8 Per un approfondimento della tematica si veda: P. Preziosi, Valore predittivo della sperimentazione pre-clinica sull'animale, in Spagnolo-Sgreccia E, Lineamenti di etica..., pp. 71-84; S. Castiglione (a cura di), I diritti degli animali, Bologna 1985; R. G. Frey, Vivisection morals and medicine, "J. Med. Ethics", 1983, 9, pp. 94-97; M. Midgley, Perche gli animali. Una visione piu "umana"dei nostri rapporti con le altre specie (tit. orig. Animals and why they matter, 1983), Milano 1985; W. Paton, Vivisection, morals, medicine commentary from a vivisecting professor of pharmacology, "J. Med. Ethics", 1983, 9, pp. 102104; Id., L'uomo e il topo. Gli animali nella ricerca biomedica (tit. orig. Man & Mouse.Animals in medical research, 1984), Padova 1987; G. Perico, La sperimentazione scientifica sugli animali. La vivisezione, in Problemi di etica sanitaria, pp. 123-135; L.S. Sprigge, Vivisection morals medicine: commentary from antivivisectionist philosopher,"J. Med. Ethics", 1983, 9, pp. 98-101. All'argomento e stato anche dedicate il numero monografico di "Medicina e Morale" n. 6 del 1989. 9 [...] se utile e necessaria, la sperimentazione di nuovi farmaci o di nuove tecniche dev'essere praticata sugli animali prima che sull'uomo. E' certo che l'animale e al servizio dell'uomo e puo quindi essere oggetto di sperimentazione, tuttavia dev'essere trattato come una creatura di Dio, destinata si a cooperare al bene dell'uomo, non pero ai suoi abusi'. Ne deriva che ogni sperimentazione deve Pag. 214/ 280

effettuarsi nel rispetto dell'animale, senza infliggergli inutili sofferenze" (Pontificic Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari, Carta degli Operatori Sanitari, Citta del Vaticano, 1995, n. 79.) 10 A.G. Spagnolo, Principi etici e metodologie di sperimentazione clinica, in Spagnolo-Sgreccia, Lineamenta di etica..., pp. 51-70: Comitato Nazionale per la Bioetica, La sperimentazione dei farmaci (17.11.1992), Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento per l'Informazione e l'Editoria, Roma, 1993; G. Perico, v. Sperimentazione clinica, in Dizionario enciclopedico..., pp. 1025-1034; Id., La sperimentazione clinica, in ID., Problemi di etica sanitaria, pp. 107-121; A. Fiori, La sperimentazione sull'uomo pone gravi interrogative, "Orizzonte Medico", 1971, luglio- agosto. p. 2; A. Valsecchi, Principi etici generali sulla sperimentazione clinica, in Medicina e Morale, Orizzonte Medico, Roma 1970, pp. 27 ss.; Perico, A difesa della vita, pp. 203 ss..

Istorie, praxis i legislaie (11) Experimentarea asupra experimentatorului nsui. nc din sec. II, medicul i filozoful evreu Moise Maimonide, i instruia elevii s experimenteze i pe ei nii eficiena medicamentele disponibile atunci. Se amintesc n epoca mai apropiat de noi, n 1800, diferite episoade: cel cu Eusebio Valli care i-a injectat un amestec de puroi variolic; Lazzaro Spallanzani care n aceiai ani, pentru a studia mecanismul digestiei a ingerat n mod repetat tuburi coninnd mncruri diferit preparate, Desgenettes, care i-a inoculat coninutul unei mari pustule de cium; Pettenkoffer, care a ingerat bacili de holer; Lindermann, care i-a injectat spirochetul ce cauzeaz sifilisul. Este amintit cateterul cardiac experimentat pentru prima oar pe sine de ctre tnrul medic Werner Forssman. Experimentarea asupra subiecilor voluntari. n Occident, primul experiment clinic asupra persoanelor contiente este foarte cunoscuta prim tentativ de vaccinare antivariolic din partea dr. Edward Jenner, la sfritul sec. XVIII. Pe de alt parte, docenii de medicin, cercettorii farmacologi i asociaii lor erau deseori cei ce se ofereau pentru experimente farmacologice. Se amintete, de exemplu, descoperirea adrenalinei n urma experimentelor fcute de George Oliver asupra fiului su cu consimmntul acestuia. Un elev al profesorului Danis accept s se supun unei transfuzii de snge de miel. Multe experiene au fost conduse n scopul cercetrii asupra sifilisului, asupra blenoragiei etc pe voluntari rmai anonimi. Experimente asupra condamnailor la moarte. Erofil, medic din secolul V . C., efectua viviseii asupra fiinelor umane condamnate la moarte, pentru a studia anatomia i fiziologia corpului; i din Renatere se tie despre utilizarea condamnailor la moarte, cu autorizaia autoritii publice, pentru a studia anumite boli (Ludovic al XI-lea permitea utilizarea condamnailor pentru studierea "rului pietrei". Leonardo Fioravanti studiaz contagiunea i simptomele ciumei asupra condamnailor la moarte, (pe care ncearc, mai nti, s-i adoarm), dar se tie c i n timpuri recente tot asupra condamnailor, totui cu sperana comutrii pedepsei, au fost conduse n anumite State experimente i tratamente de mare risc. n lagrele de concentrare naziste pe prizonieri. (12) Prizonieri evrei, polonezi, rui, italieni, conform actelor procesului de la Nrenberg, au fost supui unor experimente crude cu medicamente, gaze, otrvuri: multe din aceste experimente comportau moartea cu dureri atroce; experimente mortale au fost efectuate cu camere de depresurizare pentru a studia efectele zborului la mare nlime; alte studii, efectuate pe deinui supui - goi sau mbrcai - la temperaturi polare produse n mod artificial,
Pag. 215/ 280

au fost executate pentru a studia efectele congelrii. Chiar i arsurile cu iperit au fost experimentate n lagrele de prizonieri de ctre germani. Se mai menioneaz experimente prin rezecii de oase, muchi, nervi; injectare de vaccinuri, de presupuse seruri anticancer, hormoni etc. Totul era motivat de o presupus supremaie a tiinei, n spatele creia se ascundea doar raiunea de Stat. Se nelege, din cele menionate, cum mprejurrile istorice ale ultimelor decenii i mai ales experimentele naziste, au putut determina apariia unor normative n domeniul internaional i naional. La nivel internaional, cu vigoarea normativ proprie fiecruia din aceste acte, amintim textele cele mai importante. Codul de la Nrenberg. n urma crimelor perpetrate de medicii naziti chiar i prin experimente asupra omului conduse mpotriva celor mai elementare norme de respect al demnitii individuale, a fost elaborat n 1947 un document prin care s-au formulat limite explicite pentru orice intervenie experimental asupra fiinelor umane. Acest document a reprezentat baza de pornire pentru orice alt elaborare a unor directive specifice. Declaraia de la Helsinki - Organul emitent este Asociaia Medical Mondial, aadar fora normativ este de natur deontologic; a fost adoptat n iunie 1964, cu titlul "Recomandri pentru orientarea medicilor n cercetarea clinic", revizuit i completat de cea de a 29-a Adunare a respectivei Asociaii, desfurat la Tokio n 1975, perfecionat la Veneia de cea de a 35-a Adunare n octombrie 1983, la Hong Kong n septembrie 1989 de cea de a 41-a Adunare i, n sfrit, n octombrie 1996 la Somerset West (Africa de Sud) de ctre cea de a 48-a Adunare. (13) Textul distinge experimentul terapeutic de cel neterapeutic (preambul); prescrie ca experimentul asupra omului s fie precedat de experimentul de laborator, ca orice protocol de experimentare clinic s fie supus evalurii din partea unui comitet de etic, experimentul s fie condus de o persoan pregtit din punct de vedere tiinific i sub supravegherea unei sau unor alte persoane competente n medicin; pretinde o proporionalitate ntre scopul i riscul cercetrii;, cere de asemenea evaluarea prealabil ntre riscuri i avantaje pentru subiectul asupra cruia se realizeaz experimentul i asupra celorlali destinatari; o atenie special se cere n cazul experimentelor care pot altera personalitatea subiectulu; o informare prealabil pentru consimmntul subiectului (sau al reprezentantului legal, n caz de incapacitate, sau din partea altui medic neimplicat n cercetarea cazului dac pacientul se afl n situaie de dependen fa de medicul experimentator, datorit creia subiectul ar putea s se simt constrns s-i dea asentimentul). Documentul trece apoi la experimentul terapeutic fa de care medicul trebuie s se simt liber dac dup judecata lui, acesta ar oferi o speran de salvare, de restabilire a sntii sau alinare a suferinei pacientului. Noul mijloc de diagnostic/terapeutic trebuie s fie aplicat n funcie de cea mai bun terapie disponibil. Pentru fiecare pacient nrolat ntr-un studiu clinic se afirm - i aceasta este noutatea coninut de revizuirea din 1996: 1. Dreptul la un tratament mai bun diagnostic i terapeutic cu eficacitate verificat; 2. Posibilitatea de a utiliza placebo inert n studii "n care nu exist o metod de diagnoz sau terapeutic cu eficien verificat" (II. 3). Refuzul subiectului de a participa la experiment nu trebuie s se repercuteze asupra relaiei medic-pacient i, n sfrit, ori de cte ori cel ce realizeaz experimentul consider oportun s evite obinerea consimmntului pacientului avizat, trebuie s ofere n acest sens o justificare adecvat n protocolul de experimentare care s fie supus comitetului de etic.
Pag. 216/ 280

Vorbind despre experimentul neterapeutic, documentul reafirm: medicul s rmn ocrotitorul vieii i sntii subiectului supus experimentrii; subiecii trebuie s fie voluntari; experimentarea trebuie s fie suspendat/oprit ori de cte ori condiiile experimentului pot face s se ntrevad posibile daune pentru subiecii experimentului; (14) "interesul tiinei i al societii nu trebuie s prevaleze asupra considerentelor referitoare la starea bun a subiectului" (II.4) Directivele etice internaionale pentru cercetarea biomedical condus pe subieci umani. Publicat n 1993 de Consiliul Organizaiilor Internaionale ale tiinelor Biomedicale (CIOMS), aceste directive constau din cinci paragrafe: consensul subiecilor avizai, selectarea subiecilor pentru cercetare, reabilitarea subiecilor implicai n cercetare n caz de daun accidental, proceduri de revizuire, cercetare sponsorizat din exterior.

Directivele comunitare ale CEE. Sunt alctuite n special din dou "Directive": una din 26 ianuarie 1965, n. 65; alta din 20 mai 1975, n. 318. De mare importan este cea de a doua, n care se enumer condiiile pentru introducerea pe pia a unor noi produse farmaceutice cu expunerea detaliat a unor probe fizico-chimice, biologice i microbiologice, toxicologice, farmacodinamice i clinice, care trebuie s fie documentate i executate nainte de emiterea licenei. Se dau i prescripii asupra cercetrilor de laborator i pe animale care s se efectueze nainte de cercetrile clinice pe om, care s fie executate totdeauna sub control. n 1975, o directiv ulterioar a CEE, nr. 319, preciza procedura de urmat pentru introducerea pe pia a medicamentelor i instituia un Comitet pentru specialitile medicale. Asupra coloranilor intervenea tot CEE, cu directiva nr. 25 din 1978 i directiva nr. 420 din 20 mai 1978, modificnd unele proceduri. Ulterior, Comisia CEE prezenta la data de 28 noiembrie 1980 dou propuneri ale Consiliului Comunitii privind actualizarea legislaiilor naionale: o propunere de "directiv" privind modificarea directivelor precedente i o propunere de "recomandare n materie de experimentare a produselor medicale" cu scopul introducerii lor pe pia. Toate acestea erau propuse pentru a se depi diferenele ce persistau de la Stat la Stat pentru eliberarea autorizaiilor i pentru omologarea acestora n Europa. Modificrile atingeau puncte importante chiar i pentru "experimentarea asociat" i pentru experimentarea cu substane cancerigene. Aceste ultime propuneri nu au fost ns aprobate i nu au obinut majoritatea. Necesitatea de a dezvolta ct mai curnd n Europa linii directoare pentru experimentarea noilor produse farmaceutice, n analogie cu ceea ce exista n SUA a impulsionat totui nsi industriile farmaceutice care i-au alctuit un grup de lucru menit s elaboreze linii directoare cointeresnd n acelai timp chiar CEE. Aceste linii directoare trebuiau s ating obiectivele urmtoare: armonizarea elementelor necesare pentru conducerea lucrrilor n diferite centre europene de
Pag. 217/ 280

cercetare, uniformizndu-le cu cele internaionale; a face credibile cercetrile nsei astfel nct s nu fie nevoie s fie repetate n diferitele ri unde este cerut nregistrarea produsului respectiv, asigurarea celui mai nalt standard etic de protecie a subiecilor de experimentare; asigurarea, n general, a unui nalt nivel tiinific. Fiecare stat membru a desemnat un delegat pentru a participa la lucrrile desfurate de "Working Party on Efficacy of drugs" unul dintre grupurile de studiu constituite de Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) cu nsrcinarea de a elabora documentul. Astfel, ncepnd din 1985, a fost elaborat o prim form a documentului Good clinical practice for trials on medical products in the European Community (GCP), adic "Normele unei Bune Practici Clinice" citate mai sus. Avnd drept finalitate stabilirea principiilor standard pentru efectuarea de probe (trials) pentru experimentarea asupra subiecilor umani a unor noi produse farmaceutice, textul a fost ncheiat pn n 1988. De atunci au urmat aproximativ apte revizuiri ale textului, care a vzut lumina tiparului n form final la data de 11 iulie 1990. Documentul nsui a devenit directiva nr. 91/ 507/CEE i a fost nregistrat n Italia, cum s-a spus deja, cu D.M. nr. 86 din 27 aprilie 1992.

Tinnd seama de precedentele directive ale CEE pe aceast tem, Normele pentru Buna Practic Clinic au fost concepute pentru a se adresa n principal industriilor farmaceutice care au n program experimentarea de noi produse, dar care au implicat de fapt pe toi aceia care prarticip la obinerea de date chimice care s serveasc ulterior la nregistrarea i vnzarea medicamentului. Sunt de aceea strict interesai medicii i cercettorii care administreaz medicamentul, ca i tot personalul care colaboreaz direct la oricare dintre fazele experimentrii. (15) . n iulie 1996, Comitetul Permanent pentru medicamente de uz uman (CPMP) al Ageniei Europene pentru Evaluarea Medicamentelor (EMEA) a adus la zi Normele pentru Buna Practic Clinic (GCP - Good Clinical Practice), - la care fiecare ar membr a UE (Uniunii Europene) este datoare s se conformeze n mod uniform, prin Documentul Good Clinical Practice Consolidated Guidelines (CPMP/ICH/1995) (16) . Semnalm i c ultima versiune a GCP asum o valen normativ i mai relevant dect cea dinainte, deoarece consituie o baz de referin nu numai pentru UE (Uniunea European) ci i pentru Statele Unite i Japonia, care nu aderaser la GCP precedente. De atunci, a fost creat un Comitet denumit International Conference on Harmonization (Conferina Internaional pentru Armonizare) (ICH), constituit din reprezentani al celor trei zone georgrafice (UE, SUA i Japonia), care au lucrat mpreun pentru a emite un text unic de care trebuie s se in seama. Fa de ediia 1991 a GCP, sunt diverse modificri. Deoarece n acest for nu se pot aprofunda n detaliu elementele care difereniaz cele dou texte, este destul s spunem c, n general, diferenele privesc fie vocabularul fie indicaiile pentru ntocmirea protocolului. n privina primului aspect, sunt mai bine precizate urmtoarele notiuni: contraindicaii ale medicamentului, audit (expertiza), comitetul de etic, tipologii de studiu chimic
Pag. 218/ 280

controlat, persoanele participante la studiu; sunt schiate definiiile pentru confidenialitate, control de calitate, i se desfiineaz expresia de "good manufacturing practice" (bun practic de fabricaie). (GMP). n cea de a doua privin, inerent structurii protocolului, se ilustreaz cu mai multe detalii informaiile generale necesare redactrii unui protocol de experimentare clinic; partea privind proiectul de experiment cu elaborarea datelor statistice; n schimb, se elimin referirea distinct la noiunea de "etic". Nu lipsesc din text i elemente criticabile (17). Ca titlu de exemplu, se consider c n cazul de experimentri n mai multe centre, opinia Comitetului instituiilor participante la trial (experiment), crora nu li s-ar mai acorda posibilitatea de a aduce amendamente "locale" la protocolul supus examinrii, ci doar aceea de a-l refuza sau a-l accepta integral - in toto -, cu previzibile dificulti n ce privete practicarea cercetrii farmacologice ntr-o ar anumit, sau inevitabilele elemente de problematic etic pe care le ridic uneori studiile efectuate n mai multe centre la examinarea lor de ctre Comitetele de Etic "locale", mai ales referitor la formula de consimmnt bazat pe informaie din partea subiecilor experimentului. Convenia pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane cu privire la aplicaiile lor n biologie i n medicin: Convenia asupra drepturilor omului i asupra biomedicinei a Consiliului Europei (18) , trateaz temele referitoare la cercetarea tiinific asupra omului, stabilind condiiile n care o persoan poate, n mod legitim, s se supun cercetrii tiinifice (art 16); criteriile tutelei persoanelor incapabile s exprime un consimmnt n deplin cunotin de cauz (art 17), luare de poziie asupra cercetrii privind embrionii "in vitro" (art 18), asupra crora vom reveni mai ncolo.

Valorile etice de referin nainte de a trece la evaluarea cazuistic este necesar s amintim cteva valori i principii fundamentale care revin aici, la fel ca n alte domenii ale medicinei. Valorile n cauz n acest domeniu sunt, n ordine ierarhic, urmtoarele: aprarea vieii i a persoanei, legitimitatea principiului terapeutic; tema social conex progresului tiinei. Intangibilitatea i nondisponibilitatea persoanei. Primatul persoanei este axul prim al eticii, al oricrei etici. Am amintit de mai multe ori c persoana este valoare "transcendent" n cadrul ntregii realiti create i chiar pentru cine nu se afl n interiorul credinei cretine reprezint valoarea neinstrumental i (20) neinstrumentalizabil . Cel ce contempl imaginea Creatorului, subiectul care de la Cristos a devenit prta al vieii divine nsi, nelege i mai clar aceast valoare primar a persoanei. ns doar afirmarea acestui adevr nu este de ajuns, cci cineva ar putea distinge ntre viaa fizic i cea personal. Aceast presupus distincie am ntlnit-o deja n
Pag. 219/ 280

legtur cu avortul i o vom mai ntlni cnd vom aborda problema eutanasiei. Se spune: aprarea vieii da, dar atunci cnd este vorba despre viaa personalizat, atunci cnd este demn de persoan. Aici este nevoie s fin clari: persoana uman nu existe fr via fizic, care, dei nu epuizeaz viaa personal, este fundamentul vieii personale; de aceea orice atingere adus vieii fizice (sau suprimarea ei) este atingere adus persoanei. Trupul este coesenial cu persoana i viaa trupului este aprat ca prim datorie a oricrui om; intangibilitatea vieii i aprarea integritii acesteia constituie prima datorie i primul drept. Cu aceasta nu dorim s afirmm c viaa fizic a omului este valoarea exhaustiv a globalitii persoanei: exigene morale superioare sau valori religioase pot cere un anume risc (a se expunere la risc, nu a-i lua direct viaa) chiar viaa nsi; dar viaa fizic reprezint valoarea fundamental, pentru c pe ea se "fundamenteaz" toate celelalte dezvoltri ale persoanei i toate celelalte posibiliti de cretere i de libertate. Cealalt valoare asupra creia se orienteaz evaluarea etic despre care tratm acum este cea care se refer la enunarea principiului totalitii sau principiului terapeutic.Tocmai pentru aprarea vieii fizice ca valoare fundamental a persoanei este legitim nfruntarea sacrificiului de ctre o parte a organismului pentru salvarea organismului nsui. Asupra limitelor i asupra aplicaiilor acestui principiu s-a vorbit n capitolele precedente; aici este cazul s se spun c n aplicarea produsului farmaecutic este inevitabil i justificabil un minim de risc cntrit ntre riscuri i avantaje pentru integritatea fizic a subiectului asupra cruia se desfoar experimentarea. n privina acestui principiu "o neleapt administrare cere ns ca efectul nociv produs asupra organismului ...s fie un ru minor fa de cel care s-a urmrit s se evite. n caz contrar s-ar comite un lucru absurd, i anume, pentru a evita un ru, s-ar comite unul mai mare" (21) Este limpede c, datorit acestor limite deja menionate, cercetarea tiinific poate suferi o ncetinire, dar "este mpotriva oricrui bun sim s fie violate valori umane fundamentale pentru a vindeca omul" (22) i este mpotriva moralei raionale s se comit rul pentru a obine binele. Este principiul riscului proporional care se configureaz. (23) n privina acestui principiu al sacrificiului particular pentru un bine superior se ncadreaz principiul solidaritii sociale. n virtutea acestui principiu este permis s i se cear individului (ntotdeauna n s n afar de ceea ce am spus despre cele dou valori precedente de protejat) o cot de sacrificiu sau de risc pentru binele ntregii societi creia i aparine fiecare. Trebuie s fie neles bine acest principiu pentru a nu cdea n concepia colectivist asupra sntii. Nu se poate aplica conceptul de "parte" i "tot" n acelai timp persoanei i societii: n persoana individual se afl valoarea global i motivul fundamental al existenei nsei a societii (24) . n afara cazului de legitim aprare, nu se poate niciodat ca un individ s fie expus unui risc mortal n folosul societii. De aceea trebuie s punem limite foarte clare acestui principiu social, iar aceste limite sunt n special dou: -societatea (sau autoritatea sau cercettorul) nu -i poate cere unui subiect un risc mai mare dect subiectul nsui i-l poate asuma. Medicina sau medicul nu au un coeficient de disponibilitate asupra vieii pacientului mai mare dect are pacientul nsui. Cum subiectul n comportamentul su moral va trebui s respecte n sine ordinea valorilor tot astfel medicul va trebui s fac i pentru pacient; supravieuirea, integritatea substanial ( cea a minii i cea fizic), moralitatea personal i familial
Pag. 220/ 280

sunt factori i valori superioare valorii sntate-vindecare. Medicina opereaz i exist pentru a salvgarda aceste valori nu pentru a le produce daune. -pentru c cercettorul-medic acioneaz asupra persoanei altuia, respectnd ntotdeauna acele limite obiective ilustrate nainte, va trebui s obin mai nti consimmntul n cunotin de cauz. (25) A invoca, cum fac unii, aa zisul "principiu teleologic" pentru a justifica experimente nocive sau imorale asupra fiinelor umane n vederea procesului tiinific sau al binelui social ar nsemna reintroducerea sub diferite nuane a falselor justificri care au condus la crime n lagrele de concentrare din timpul ultimului rzboi i a rsturna raportul persoan-societate. n fine, valorile citate acum motiveaz msurile de corectitudine structural, i de natura proiectelor i procedurale ale experimentrii clinice (26) , garaniile necesare privind securitatea i inocuitatea care se cer n faza de cercetare, ceea ce semnific condamnarea tuturor abuzurilor i crimelor, de exemplu a celor naziste (27) . Mai recent problema eticii protocoalelor s-a extins experimentelor clinice conduse n aa zisele ri n curs de dezvoltare. (28) Trebuie adugat de aceea c chiar binele tiinei nu este neles n sens absolut, ci relativ: tiina este a omului i pentru om i nu poate cere sacrificii nici impune violri asupra omului dincolo de ceea ce binele nsui al persoanei umane, corect neles, poate cere din partea indivizilor. n acelai mod, autoritatea statului nu va putea depi limitele stabilite de principiile precedente nici mcar n numele unui petins bine pentru indivizi, emind norme clare n privina cercetrii farmacologice i protejrii persoanei umane. tim n ce msur, pe de o parte dorina cercettorului i pe de alt parte logica economic a industriilor farmacologice pot s ncalce cu uurin limitele moralei personaliste (29) .

Indicaii etice operative n privina experimentrii pe om. Indicaiile, care provin din valorile etice menionate mai sus, pot fi schematizate astfel: a) Experimentarea clinic a produselor farmaceutice, fiind un mijloc necesar pentru lupta contra maladiei, dac este condus corect i n condiiile moralmente acceptabile, nu numai c este ngduit dar reprezint i un serviciu adus omului i ia parte la buntatea i la valoarea tiinei.; b) Este datoria precis a statului i a comunitii s ncurajeze, s finaneze i s reglementeze cercetarea tiinific pentru uurarea suferinelor umanitii i pentru mpiedicarea abuzurilor i goanei dup profit n dauna indivizilor i a comunitii. A reduce fondurile cercetrii tiinifice este un lucru grav, la fel cum este s-i lipseti pe copii de hran i de medicamente pe cei bolnavi; a neglija reglementarea acestui sector ar nsemna aservirea tiinei profitului i trdarea ateptrilor bolnavilor.
Pag. 221/ 280

c) faza pre-clinic a experimentului va fi condus cu toat acurateea, astfel nct se vor dobndi maximum de cunotine valabile i se va reduce la minim riscul din faza aplicativ asupra omului. n optica aceasta, experimentele asupra animalelor, chiar dac se realizeaz cu respectarea normelor de protecie, nu ar trebui s fie condiionate de lege ntr-att nct s reprezinte o cretere de risc pentru faza aplicativ asupra omului; d) Experimentarea va trebui condus de o persoan competent i controlat de un specialist clinic competent i contiincios; e) Faza clinic a experimentrii, terapeutic sau non terapeutic, va trebui s prezinte un coeficient de risc proporional cu scopul i s poat garanta integritatea subiectului asupra cruia se realizeaz experimentul. Probele vor trebui suspendate imediat ce s-ar descoperi c nu mai exist o astfel de proporie i garanie. Coeficientul de risc este evaluat i n cazul voluntarilor i experimentrii efectuate de medic asupra lui nsui. Va fi evaluat cu grij mai ales includerea femeilor de vrst fertil n cercetrile clinice, chiar i dac este ndeprtat posibilitatea unui efect teratogen asupra copilului conceput. Totui, n cazul femeii gravide sau n timpul lactaiei, criteriul de excludere de la experiment se impune sub motivul ocrotirii necesare att a sntii femeii ct i a copilului. n cazul femeii la vrsta fertil, deci potenial susceptibil de graviditate nainte sau chiar n timpul experimentrii, trebuie s se fac anumite distincii. Presupunnd c produsul farmaceutic are un potenial teratogen, n cazul n care exist tratamente standard alternative fa de cel exprimentat sau n cazul experimentrii asupra voluntarilor sntoi, femeile la vrsta fertil sunt excluse. Dac ns, nu exist terapie standard disponibil i gravitatea patologiei impune un tratament, atunci este recomandat ca femeia care se supune studiului experimental s nu nceap o sarcin n timpul experimentrii (i n structurile unde este posibil) s i se ofere posibilitatea de ilustrare a metodelor de reglementare natural a fertilitii. Aceeai modalitate operativ, n fine, devine necesar pentru un produs farmaceutic experimental de pe urma cruia nu pot fi excluse efecte duntoare directe asupra copilului conceput (sau indirecte, prin intermediul unei aciuni asupra patrimoniului germinal printesc, antrennd astfel i persoana tatlui n regimul de atenie cerut) (30) . f) Consimmntul n cunotin de cauz este absolut necesar atunci cnd este vorba despre experiment non-terapeutic, ale crui avantaj i scop nu au o conexiune imediat cu subiectul asupra cruia se aplic exprimentarea, de aceea din acest gen de experimentare sunt exclui toi subiecii incapabili s ofere un consens pe deplin liber i contient. Asupra consensului n cunotin de cauz n medicin (31) i, n particular, n ordinea experimentrii (32) , trebuie s se insiste pentru ca un astfel de consens, atunci cnd este cerut, s se produc ntr-adevr n cunotin de cauz, adic bazat pe elemente complete, accesibile i uor recepionate, pentru a fi cu adevrat liber i deci cerut din partea unor persoane care nu prezint forme de dependen moral sau constrngere fizic (copii, pucriai, prizonieri, dependeni sau condamnai la moarte). Acest consens n cunotin de cauz este cerut n mod normal chir i pentru experimentarea terapeutic; el poate fi presupus sau omis
Pag. 222/ 280

atunci cnd exist raiuni foarte grave de salvgardare a vieii pacientului. Acest caz se poate petrece atunci cnd este folosit n regim de urgen un produs farmaceutic exprimental n tentativa extrem de a salva viaa unui pacient dup ce au dat gre toate celelalte mijloace terapeutice.; poate fi administrat i atunci cnd cererea consimmntului n cunotin de cauz ar obliga ca pacientului s i se furnizeze infromaii asupra strii bolii care ar putea cauza daune asupra bolnavului nsui (bolnavi de cancer). Vom vedea separat cazul consimmntului pentru experimentarea pe minori; g) Protejarea datelor personale, sau cuvenita rezerv cu care trebuie tratate datele referitoare la subieci care se supun unei experimentri clinice. Textul revizuit din 1996 a GCP afirm n aceat privin: "trebuie garantat confidenialitatea documentelor care ar putea identifica subiecii, respectndu-se legile de confidenialitate prevzute de dispoziiile normative aplicabile" (33) h) Atenia fa de aa zisele medicamente "orfane". Este vorba, n ansamblu, de substane farmacologice (34) utile pentru tratamentul i/sau vindecarea bolilor de minim inciden epidemiologic sau de epidemii care lovesc populaii economic lipsite i deci n imposibilitate de a plti tratamentele necesare. n ambele cazuri industriile farmaceutice nu folosesc resurse, timp, cercetare care nu le-ar aduce profituri sub diverse forme. Pentru a evita situaia i innd cont de imposibilitatea practic de a obliga firmele farmaceutice s produc medicamente n pierdere, n cazul maladiilor rare, au fost ntreprinse n unele ri, precum SUA, proiecte de stimulente financiare pentru industriile care s-ar angaja s produc medicamente "orfane". Pentru bolile din Lumea a Treia, n schimb, s-a dezvoltat o strategie de colaborare internaional coordonat de ONU. i) Farmacovigilena . Se poate defini ca fiind o monitorizare a posibilelor reacii adverse ale medicamentelor (35) i comunicarea acestor rezultate fcut autoritii sanitare. Tema nu este lipsit de implicaii etice specifice (36). Acestea se refer la: 1. Recunoaterea i comunicarea evenimentelor survenite; 2. Tipologia studiilor clinice de farmacovigilen. n primul caz, este obligatoriu - din punct de vedere etic- pentru un medic s semnaleze imediat autoritii sanitare evenimentele adverse care este de presupus c ar avea legtur cu administrarea unui anumit produs farmaceutic, iar autoritatea trebuie s ia msurile necesare n termen operativ. La un nivel mai general rezult ct mai oportun existena bncilor de date internaionale de farmacovigilen care n timp real s consimt la efectuarea unui rapid i eficient schimb de informaii. n al doilea caz, trebuie spus c nici GCP 1996 nu fac vreo referire la studiile din faza a IV-a care se refer fie la comparaia cu alte produse farmaceutice aflate deja pe pia, fie la studii de farmacovigilen. Pentru acestea din urm rigoarea etic este cutat i ndeplinit prin meninerea unui raport satisfctor ntre medic i pacient, evitnd introducerea unor condiii care ar putea altera acest raport. Este, n schimb, recomandabil, ntotdeauna, pentru motive etice, colaborarea altor categorii de operatori sanitari (farmaciti, medici de circ) i un training (instructaj) adecvat formativ/informativ pentru medicul de baz cu scopul de a obine o colaborare fezabil n cadrul studiilor din faza a IV-a. l) ntrebuinarea corect a sistemului "placebo". Este vorba despre o substan inert fr efect farmacologic, prevzut n diferite experimente clinice controlate. Aceasta
Pag. 223/ 280

ar fi administrat unui grup experimental aa numit de "control" i confruntat cu grupul de studiu cruia i se ncredineaz spre testare respectivul produs farmaceutic. Pentru ca utilizarea lui s se fac la scar generalizat, n domeniul clinic terapeutic, asupra omului, este nevoie de trei condiii: 1. s fie eliminat orice posibil interferen n interpretarea efectelor atribuite noului medicament; 2. s se evite dificultatea de alegere ntre tratamentul de comparat i terapia experimental ; 3. s fie presupus facilitatea major de a demonstra semnificaia statistic a unui placebo fa de un tratament novator n confruntarea dintre cele dou terapii (cea experimental i cea standard). Aceste motivaii ns nu se bazeaz pe urmtoarele consideraii cu caracter metodologic i etico deontologic: (37) 1. Scopul medicinei este de a ine cont de ceea ce exist pentru a descoperi ceva mai bun; 2. Medicul are o obligaie primar de tip terapeutic n relaia cu bolnavul, mai mult dect n legtur cu studiile tiinifice sau cu viitorii pacieni; 3. Este iluzoriu ca un studiu, ntotdeauna de mici dimensiuni, n privina unei utilizri generalizate a substanei deja comercializate, s aib o validitate tiinific absolut dat fiind c este demonstrat c msurtorile sunt supuse de la sine unei apreciabile erori statistice, datorit creia valoarea noului produs, pe planul eficienei - fa de tratamentele uzuale - nu este pe deplin confirmat. De altfel, ntotdeauna, din punct de vedere etico-deontologic se pun alte probleme referitor la factorii ulteriori; 4. Obinerea unui consens valid n cunotin de cauz, pe baza sistemului placebo nu elibereaz deci medicul de datoria de a-i administra pacientului cel mai bun tratament, dac este cu putin; 5. Dac, din contra, se ntmpl ca pacientul s nu primeasc o informare adecvat, consimmntul obinut de fapt nu este valabil i se configureaz ca o adevrat i real "nelciune". innd cont de cele spuse pn acum, condiiile de liceitate etic a unui studiu clinic controlat utiliznd sistemul placebo sunt- din punct de vedere personalist, urmtoarele: lipsa unei terapii consolidate proprie pentru boala i/sau cazul n care (presupusa) terapie n curs prezint grave efecte colaterale; posibilitatea de a evita riscuri inacceptabile sau tulburri pentru pacient, derivate din folosirea metodei placebo (spitalizare, administrare ad hoc a metodei placebo pe cale parenteral sau evaluarea efectelor cu mijloace diagnostice invazive).

Note
11 Perico, Sperimentazione....; D.J. Rothmas, Research, Human: historical aspects, in W.T. Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, New York 1995, pp. 2248-2258. Per un esame storico delle sperimentazioni non etiche si veda: P. McNeill P., The Ethics and Politics of Human Experimentation, Cambridge Univ. Press, Cambridge 1993. 12 Una dettagliata descrizione di questi esperimenti e riportata in: R.J Lifton, I medici nazisti, Milano, 1988. 13 Il testo della Dichiarazione e stato diffuso su diverse testate scientifiche: cfr., ad esempio, "JAMA" 1997, 277(11), pp. 925-926. Del documento e stata curata una traduzione in italiano non ufficiale su "Medicina e Morale", 1997, 4, pp. 792-799.

Pag. 224/ 280

14 Ibidem; Torrelli, Le medecin et les droits ... 15 Per una informazione generale sulla edizione 1991 delle GCP cfr. A. G. Spagnolo, "Norme di buona pratica clinica". II documento della Comunita Europea sulla sperimentazione di nuovi prodottifarmaceutici, "Medicina e Morale", 1991, 2, pp. 201-227; L. M. Fuccella, Come sorgono e cosa sono le GCP della Comunita Europea, in Spagnolo, Sgreccia (a cura di), Lineamenti di etica..., pp. 95104; D. Criscuolo, Definizione dei termini utilizzati nella GCP, in Ibi, pp. 105-112.; A.A. Bignamini-D.R. Hutchinson, Guida pratica alle GCP per i ricercatori, pp. 181-194. Sempre sulla sperimentazione clinica, alla luce delle GCP 1991 si veda: L.M. Fuccella-M. Frascio, Guida pratica alla sperimentazione clinica dei farmaci, Milano 1995. 16 Il testo in lingua inglese delle ICH-GCP 1996 e stato pubblicato, tra l'altro, su "GCP Journal", 1996, 3(4), suppl. 17 Per un'analisi accurata delle GCP '96 cfr. A.G. Spagnolo, A.G. Bignamini, S. De Franciscis, 7 Comitati di Etica fra linee-guida dell'Unione Europea e decreti ministeriali, "Medicina e Morale", 1997, 6, pp. 1059-1088. 18 Il documento - noto anche come "Convenzione europea di bioetica" - puo trovarsi nella edizione francese ed in una traduzione italiana non ufficiale su "Medicina e Morale", 1997, 1, pp. 128-149. In sintesi, le condizioni alle quali un essere umano puo essere legittimamente sottoposto a sperimentazione sono le seguenti: 1. La mancanza di un metodo alternative di ricerca di efficacia paragonabile; 2. La proporzionalita dei rischi connessi; 3. L'approvazione del documento da parte di un'"istanza competente"; 4. L'informazione sui diritti e le garanzie a tutela del soggetto; 5. Il consenso informato, volontario e scritto. Riguardo alla tutela delle persone incapaci di consenso, la ricerca scientifica su di essi non puo essere effettuata di norma, dato che non e ottenibile un valido consenso informato, a meno che: 1. non vengano soddisfatte le prime quattro delle condizioni prima citate; 2. I risultati attesi dalla ricerca comportano un beneficio reale e diretto per la salute della persona; 3. La ricerca non puo aver corso con efficacia paragonabile su soggetti competenti; 4. L'autorizzazione e data dal legale rappresentante del paziente; 5. II diretto interessato non oppone un rifiuto. Per un commento al documento cfr. A. Bompiani, Una valutazione della "Convenzione sui diritti dell'uomo e la biomedicina" del Consiglio d'Europa, "Medicina e Morale", 1997, 1, pp. 37-56. 19 Va segnalato che in questi ultimissimi anni la letteratura sugli aspetti etici della sperimentazione umana, ha registrato un incremento significative della pubblicistica. Al riguardo, si possono vedere -su versanti differenziati quanto a valori etici di riferimento - il gia citato volume: Spagnolo-Sgreccia (a cura di), Lineamenti di etica...; P. McNeill, The Ethics and Politics of Human Experimentation, Cambridge 1993; R.J. Levine, Ethics and Regulation of Clinical Research, (2nd ed.), New Haven, 1988; B.A. Brody, Ethical Issues in Drug Testing, Approval, and Pricing, New York, 1995; H.Y. Vanderpool, The Ethics of Research Involving Human Subjects. Facing the 21st Century, Frederick (Maryland), 1996 o su argomenti piu specifici dell'argomento, quali M.A. Grodin-L.H. Glantz, Children as Research Subjects, Oxford 1993; A.C. Mastroianni-R. Faden-D. Federman (eds.), Women and health research. Ethical and Legal Issues of Including Women in Clinical Studies., Voll. 1 and 2, Washington DC 1994; B. Minogue, Medical research involving persons, in ID., Bioethics. A Committee Approach, Boston, 1996; D. EvansM. Evans, A Decent Proposal. Ethical review of Clinical Research, Chichester (UK), 1996; P. Cattorini, Sperimentazione clinico-farmacologica: problemi bioetici di attualita, in A. Mazzoni (a cura di), A sua immagine e somiglianza? Roma, 1997, pp. 236-251; A. Fagot-Largeault, Experimentation humaine, in G. Hottois-M.-H. Parizeau, Les mots de la bioethique, Bruxelles, 1993, pp. 219-228; F. Enia-E. Geraci, Protocolli terapeutici, in S. Leone-S. Privitera (a cura di), Dizionario di bioetica, Palermo, 1994, pp. 775779; L. Pagliaro, Trial, Ibi, pp. 1004-1008. 20 Si legge al n. 75 della Carta degli Operatori Sanitari del Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari: "[La persona umana], per la sua singolare dignita, si offre alla ricerca e alla sperimentazione clinica con le cautele dovute a un essere con valore di soggetto e non di oggetto. Per cui non si da per le scienze biomediche la stessa liberta d'investigazione di cui godono le scienze applicate alle cose. 'La norma etica, fondata nel rispetto della dignita della persona, deve illuminare e disciplinare tanto la fase della ricerca quanto quella dell'applicazione dei risultati in essa raggiunti'".

Pag. 225/ 280

21 Perico, Sperimentazione... 22 Ibidem. 23 "Per se stessa ogni sperimentazione comporta dei rischi. Con questo 'non si puo esigere che ogni pericolo e ogni rischio siano esclusi. Cio supera le umane possibilita, paralizzerebbe ogni ricerca scientifica seria e tornerebbe assai spesso a detrimento del paziente... Esiste tuttavia un grado di pericolo che la morale non puo permettere. Un soggetto umano infatti non puo essere esposto al rischio allo stesso modo di un essere infraumano. C'e una soglia oltre la quale il rischio diventa umanamente inaccettabile. Questa soglia e tracciata dal bene inviolabile della persona, il che proibisce di 'mettere in pericolo la sua vita, il suo equilibrio, la sua salute, o di aggravare il suo male... la sperimentazione sull'uomo deve rispondere al principio del rischio proporzionato, ossia della debita proporzione tra vantaggi e rischi prevedibili". (Carta degli Operatori Sanitari, nn. 78-79). 24 Questo concetto e ben chiarito da Maritain, I diritti dell'uomo..., p. 8. 25 "[Il paziente] deve essere informato della sperimentazione, del suo scopo e degli eventuali suoi rischi, in modo che egli possa dare o rifiutare il proprio consenso in piena consapevolezza e liberta. Il medico infatti ha sul paziente solo quel potere e quei diritti che il paziente stesso gli conferisce" (Carta degli Operatori Sanitari, n. 77). 26 Si veda, ad es.: K.F. Schaffner, Research methodology. I. Conceptual issues, in Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, pp. 2270-2278; L.M. Kopelman, Research methodology. II. Controlled Clinical trials, in Ibi, pp. 2278-2285; C.R. McCarthy, Research Policy. I. General Guidelines, in Ibi, pp. 2285-2291; S. Lock-F. Wells, Fraud and Misconduct in Medical Research, London 1996; Spagnolo, Principi etici e metodologie di sperimentazione clinica. 27 Cfr. B. Freedman, Research, unethical, in Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, pp. 2258-2261. 28 Nella letteratura scientifica piu recente si veda, ad es.: P. Lurie, S.M. Wolfe, Unethical Trials of Intervention to Reduce Perinatal Transmission of the Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries, "NEJM", 1997, 337(12), pp. 853-856; M. Angell, The Ethics of Clinical Research in the Third World, in Ibi, pp. 847-849. 29 G. Gismondi, Etica fondamentale della scienza, Roma 1997; Id., Critica ed etica nella ricerca scientifica, Roma 1978; Aa.Vv.,Manipolazione e future dell'uomo, Bologna 1972. 30 Per ulteriori dettagli si puo consultare: J.C. Bennet et Al., Inclusion of women in clinical trials. Policies for population subgroups, "New England Journal of Medicine", 1993, 329(4), pp. 288-292; R.B. Merkatz, Women in clinical trials of new drugs. A change in Food and Drug Administration policy, "New England Journal of Medicine", 1993, 329(4), pp. 292-296; A.G. Spagnolo, L'inclusione delle donne nelle sperimentazioni farmacologiche, in Id., Bioetica nella ricerca e nella prassi medica, pp. 470-472 e le Raccomandazioni riguardo alla inclusione delle donne in eta fertile nei protocolli di sperimentazione clinica elaborate ed adottate dal Comitato di Etica del Policlinico Universitario "A. Gemelli" dell'Universita Cattolica del Sacro Cuore, pubblicate su "Medicina e Morale" ,1996, 4, pp. 793-796. 31 Per una lettura generale sugli aspetti etico-giuridici si veda: Comitato Nazionale per la Bioetica, Informazione e consenso all'atto medico (29.6.1992), Roma 1992; A. Santosuosso, Il consenso informato. Tra giustificazione per il medico e diritto del paziente, Milano 1996; A. Fiori, Problemi attuali del consenso informato, "Medicina e Morale", 1993, 6, pp. 1123-1138; L. Eusebi, Sul mancato consenso al trattamento terapeutico: profili giuridico-penali, "Riv. It. Med. Leg.", 1995, XVII, pp. 727-740. 32 Cfr. al riguardo, P. Casali-A. Santosuosso, Il consenso informato nella sperimentazione clinica, in Santosuosso, Il consenso informato, pp. 169-184; R.J. Levine, Informed consent. III. Consent issues in human research, in Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, pp. 1241-1250; S. Hewlett, Consent to clinical research - adequately voluntary or substantially influenced?, "J. Med. Ethics", 1996, 2, pp. 232237; N.E. Kass et Al., Trust. The Fragile Foundation of Contemporary Biomedical Research, "Hastings Pag. 226/ 280

Center Report", 1996, 26 (5), pp. 25-29; B. MacKinnon, How important is consent for controlled clinical trials? Camb. Q. Healthc. Ethics, 1996 Spring; 5(2), pp. 221-227; J.P. Porter, Informed consent issues in international research concerns, Ibi, pp. 237-43. Di recente sono stati operati dei tentativi di divulgazione di "cultura" e "comprensibilita" del consenso informato da parte dei pazienti che vi si sottopongono. In particolare, cfr. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTQ), What are cancer clinical trials all about?, Bruxelles, 1997; Giffels J.J., Clinical Trials. What You Should Know Before Volunteering To Be A Research Subject, New York 1996. 33 DM 15.7.1997, 2.11 del Principi di GCP dell'lCH. In Italia, al riguardo, e entrata di recente in vigore la legge n. 675/1996 su "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" (pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale dell'8.1.1997, serie generale, n. 5, supplemento ordinario). Sul tema si puo consultare: R.M. Veatch, Consent, Confidentiality, and Research, "NEJM.", 1997, 336 (12), pp. 869-870; R. Minacori-A.G. Spagnolo, Consenso, "privacy" e ricerca medica, "Medicina e Morale", 1997, 4, pp. 811-814. 34 Comitato Nazionale per la Bioetica, La sperimentazione dei farmaci (cap. V - I farmaci orfani, pp. 4344 35 Nel caso di prodotti medicinali gia in commercio, la gia citata revisione 1996 delle GCP definisce la reazione avversa da farmaci (ADR) come "una risposta ad un farmaco che sia nociva e non voluta e che si verifichi ai dosaggi normalmente impiegati nell'uomo per la profilassi, la diagnosi, o per la terapia di malattie, oppure per modificare funzioni fisiologiche" (1.1). 36 Ibi, cap. VII - Farmacovigilanza, pp. 47-55. 37 Per un approfondiemnto del tema cfr. S.J. Ellis-R.F. Adams, The cult of the double-blind placebocontrolled trial, Br. J. Clin. Pract, 1997, pp. 36-39; P.P. De Deyn-R., D'Hooge, Placebos in clinical practice and research. "J. Med. Ethics", 1996, 22, pp. 140-146; G. Folli, L'uso del placebo nei trials clinici: significato scientifico e valore sperimentale, in Spagnolo-Sgreccia (a cura di), Lineamenti di etica della sperimentazione..., pp. 85-90; L. Candia, L'uso del placebo nei trials clinici: considerazioni eticodeontologiche, in Ibi, pp. 91-94; K.J. Rothman-K.B. Michels, The continuing unethical use of placebo controls, "NEJM", 1994, 331 (6), pp. 394-398; A.G. Spagnolo, L'uso del placebo nelle sperimentazioni farmacologiche. in Id., Bioetica nella ricerca e nella prassi medica, pp. 464-468; R. Minacori, A.G. Spagnolo, Il placebo nella pratica clinica e nella ricerca, "Medicina e Morale", 1997, 2, pp. 444-447; S. Bok, L'etica della somministrazione di placebo, Le Scienze", 1975, 78, pp. 11-17.

Evaluare etic i cazuri concrete S ncercm s distingem acum cazuistica n complexitatea ei i n raport cu ceea ce prevd legile internaionale i naionale. S ne oprim mai ales asupra cazului, mai frecvent, al experimentrii asupra bolnavului. Astfel de experiment poate fi fcut n sens terapeutic, n sens de pur experimentare i n sensul experimentrii asociate. S examinm cazul n care medicamentul trebuie folosit pentru c, justificat din punct de vedere terapeutic, a primit deja garaniile asupra caracterului inofensiv n spaiul experimentrii de baz i de laborator i a obinut licena de folosire pe om, dar mai are nevoie de confirmri clinice i de confirmri ulterioare; n acest caz, medicul poate folosi medicamentul pe pacient cu consimmntul su expres sau, n cazul n care acesta nu este n msur s l acorde, cu consimmntul rudelor sau al tutorelui.

Pag. 227/ 280

Dac folosirea medicamentului ar trebui s fie n principal nu pentru binele pacientului respectiv, ci pentru confirmarea medicamentului sau avantajul cercettorului, atunci folosirea lui asupra bolnavului, nu numai c va trebui s fie precedat de verificri n privina caracterului infofensiv i de licenele pentru folosirea asupra omului, dar va fi nevoie s primeasc n mod necesar consimmntul pacientului, n cunotin de cauz, explicit i personal. S-ar putea ntmpla ca folosirea unei metode sau a unui medicament nc neconfirmat s reprezinte ultima ans pentru o tentativ extrem de salvare a unei viei altfel pierdute: n cazul acesta, caracterul experimental coincide cu cel terapeutic, pentru c medicamentul reprezint unica terapie posibil; consimmntul nsui, atunci cnd nu poate fi obinut direct de la pacient sau de la rude sau de la tutore, poate fi reinut ca acordat n mod implicit i tacit n voina general a pacientului i a rudelor care fac orice pentru a nu pierde viaa pacientului. n felul acesta, s-ar putea justifica, de exemplu, folosirea vaccinului experimental mpotriva turbrii, fcut de Pasteur asupra unui copil, altfel irecuperabil. n privina aceasta, Pius al XII-lea afirma: "n cazurile disperate, cnd bolnavul este pierdut dac nu se intervine, dac exist un medicament, un mijloc, o operaie care, fr s exclud orice pericol, are nc posibilitatea succesului, un spirit drept i reflexiv admite fr ndoial c medicul ar putea, cu consimmntul explicit al pacientului, s procedeze la aplicarea unui astfel de tratament". Legile privind respectarea inviolabilitii persoanei umane i a disponibilitii ei nu se schimb atunci cnd este vorba despre persoana handicapat sau despre bolnavul mintal sau muribund (vom vedea i cazul fetuilor); acetia fiind incapabili de consimmnt, nu pot deveni subiecte de experimentare care necesit consimmntul n cunotin de cauz. De aceea, asupra celor incapabili de consimmnt poate fi condus doar experimentarea terapeutic (38) . Experimentarea asupra persoanelor voluntare i sntoase. Principiul solidaritii sociale, pe care am ncercat s-l explicm mai nainte, se aplic cu scopul acesta i asigur liceitatea experimentrii asupra voluntarului sntos, dar cu condiii precise (39) . Prima condiie este ca acest consimmnt din partea respectivelor persoane s fie liber, n cunotin de cauz, explicit i personal; fiind vorba despre o persoan sntoas nu este cazul s fie presupus consimmntul. Rmne de moralitate dubioas experimentarea desfurat asupra persoanelor legate de munca sau de rolul experimentatorului, datorit prezumpiei unei constrngeri morale. Riscul cruia i este supus voluntarul nu poate i nu trebuie s depeasc bariera aprrii vieii i a integritii substaniale. Aceasta este limita disponibilitii pe care subiectul o are i fa de sine nsui. Chiar i dincolo de aceast limit acioneaz ntotdeauna legea proporionalitii ntre risc i avantaj; de aceea, trebuie excluse cercetrile realizate din pur curiozitate.

Pag. 228/ 280

Experimentatorul trebuie s se menin n starea de a putea ntrerupe experimentarea n orice moment: fie atunci cnd ar trebui retras consimmntul, sau cnd ar aprea riscuri neprevzute. De aceea, organizarea experimentrii trebuie s prevad instrumentele necesare pentru a putea fi oprit n orice stadiu. Din mprejurrile experimentrii trebuie exclus orice situaie degradant sau imoral i orice intenie lipsit de onestitate cu sau fr acordul subiectului supus experimentrii (40). Experimentarea asupra propriei persoane. Dorina de a face cu bun credin un gest eroic n beneficiul tiinei sau setea de admiraie social nu schimb pe plan obiectiv evaluarea moral a experimentrii asupra propriei persoane; chiar i n acest caz rmn, astfel, limitele i condiiile pe care le-am expus n cazul subiecilor voluntari sntoi. Este cazul de adugat c atunci cnd se realizeaz experimente asupra propriei persoane legea va trebui s prevad prezena altei persoane care s poat opri experimentul n cazul unor riscuri neprevzute sau, oricum, grave. Experimentarea asupra deinuilor. Limitele obiective ale vieii i integritatea substanial sunt valabile n orice situaie, chiar i n cazul deinuilor. Oferta experimentrii voluntare este admisibil, n limitele expuse nainte, chiar i atunci cnd pot fi reduceri ale pedepsei, cu condiia ca subiectul s fie bine informat i fr iluzii n privina respectiv. Unele experimentri de substane cancerigene - care au fost fcute chiar i n America - sau a altor substane cu risc sau dureroase, nu sunt deloc demne de aprobare nici asupra prizonierilor de rzboi sau a deinuilor. n cazul condamnatului la moarte (n rile n care pedeapsa cu moartea nc exist), unii justific, cu consimmntul celui condamnat, experimentri nesigure i cu risc mortal: se spune c ar fi vorba despre un fel de nlocuire a pedepsei (a muri eventual datorit medicamentului n loc de a muri pe scaunul electric); se spune ns c astfel de experimente nu ar trebui s comporte creteri ale durerii sau tratamente degradante. Dar aceast ipotez de experimentare asupra condamnailor la moarte nu ine seama dup prerea mea, de imposibilitatea consimmntului liber i n cunotin de cauz. Oricum ipoteza nu este luat n considerare n documentul de la Helsinki, tocmai din cauza dificultii de a obine un astfel de acord. Din punct de vedere etic, o asemenea experimentare cu un astfel de risc este total inacceptabil. Experimentarea asupra copiilor i a minorilor. Deja n enunarea principiilor generale am clarificat faptul c aceti subieci fac parte din categoria celor care nu sunt abilitai sau capabili de un consens valid i deci asupra acestor subieci experimentarea trebuie definit ca licit doar dac este desfurat cu scop terapeutic, n avantajul subiecilor nii, considerai fiecare n parte i cu consimmntul prinilor sau al reprezentanilor legali. n ultima vreme, oricum, presa medical propune rspunsuri mai articulate. nainte de orice, trebuie introdus distincia ntre capacitate mental real i capacitate juridic de consimmnt n cunotin de cauz: n ordinea consimmntului, unul este copilul de cinci ani i altul biatul de cincisprezece, care poate chiar s contracteze o cstorie valid.
Pag. 229/ 280

Se amintete, n plus, c exist experimente al cror risc este aproape nul, precum, de exemplu, prelevarea unei mici cantiti de snge pentru analiza gazelor sanguine, care trebuie s fie verificat pe copii sntoi pentru a putea releva diferenele pe subiecii bolnavi. De aceea, dup unii autori nu ar trebui s fie considerat doar factorul vrst ci i cel de risc: una este experimentarea unui medicament n dermatologie, care poate provoca irecuperabil cderea prului, i alta este prelvarea la care ne-am referit mai sus i care totui trebuie s aib ca scop o experimentare. Unii adaug i consideraia cu iz utilitarist sau "telologic", bazat pe marile avantaje pe care le-au adus anumite experimentri, n sine ilicite, pentru tratamentul unor boli care nu pot fi atacate cu medicamente cunoscute, cum a fost n cazul experimentrii vaccinului lui Salk care a permis, dup experimentarea pe copii, s nving poliomielita. n sfrit, se subliniaz posibilitatea de ntregire ("identificare") a consimmntului prinilor sau al reprezentanilor legitimi cu consimmntul explicit al minorului care s aib uzul raiunii: fiind capabil de acte de generozitate poate accepta, dac este instruit, chiar i un pact de altruism care ar comporta un anume risc (41). Declaraia de la Helsinki, actualizat de Asociaia Medical Mondial n 1996, se exprim n materie cu o formul nu cu totul explicit, dar probabilist, chiar dac sub anumite condiii: "n cazul de incapacitate legal, consimmntul trebuie s fie obinut de la tutorele legal, dup cum prevd legislaiile naionale. Acolo unde incapacitatea fizic sau mintal face imposibil obinerea unui consimmnt n cunotin de cauz sau cnd subiectul este un minor, consimmntul rudelor care au responsabilitate asupra lui l nlocuiete pe cel al subiectului, ntotdeauna n acord cu legislaiile naionale. Atunci cnd minorul este ntr-adevr capabil s-i dea propriul consimmnt, acesta trebuie obinut alturi de cel al tutorelui legal." (42) S reinem c, n cazul subiecilor care se afl n real incapacitate de consimmnt, proprie celor care nu au nc sau nu vor mai putea avea uzul raiunii, sunt moralmente inadmisibile experimentele non-terapeutice. Se poate considera n aceast ipotez doar cazul folosirii unui medicament experimental ca ultim ans n tentativa de a salva viaa minorului care nu ar putea fi salvat cu medicamentele cunoscute: n cazul acesta, ar fi vorba mai degrab de experiment terapeutic, chiar dac de aici ar putea rezulta, n mod fericit, date preioase pentru tiin i societate, n cazul unui succes (43) . Dac ns ar fi vorba despre incapacitate juridic, dar cu capacitate real de consimmnt liber i n cunotin de cauz, acest consimmnt ntrit de cel al reprezentanilor legali ar putea fi considerat valid pentru experimentarea nonterapeutic, cu condiia s nu existe riscuri relevante nici pentru viaa nici pentru integritatea fizic a subiectului (44). Existena acestor condiii ar trebui s fie riguros evaluat de ctre un Comitet de Etic. Faptul c un subiect de vrst minor, realmente sau din punct de vedere juridic incapabil de consimmnt, este condamnat la o moarte sigur datorit bolii nu schimb nici natura nici msura proteciei sale morale.

Pag. 230/ 280

Experimentarea prin trials clinic randomizate. Este tiut c traiectul experimentrii necesit de cele mai multe ori, pentru verificarea efectelor unui anumit medicament, metodica controlului ntre dou grupe de pacieni crora le sunt administrate dou tipuri de medicamente (cel experimental i cel standard), sau ntre un grup cruia trebuie s i fie administrat medicamentul experimental i un grup cruia nu trebuie s i fie administrat medicamentul: datorit faptului c alegerea subiecilor unui grup sau altul deseori se face la ntmplare (at random) se vorbete despre trials clinic randomizate. n anumite protocoale, pentru ca subiecii de experimentare s ignore crui grup i aparin, cu scopul de a evita componenta factorului psihologic (expectativa unui efect), grupului "martorilor" trebuie s li se administreze placebo, tem asupra creia ne-am oprit mai nainte. Atunci cnd nu numai subiecii asupra crora se experimenteaz nu cunosc aceast distribuie, ci nici o parte dintre aceia care conduc experimentarea, (cel care furnizeaz medicamentele i culege datele referitoare la efecte), ntotdeauna pentru a evita aceeai posibilitate a influenelor subiective: doar cel care controleaz ntreaga executare a experimentrii cunoate distribuirea efectiv a medicamentului i a placebo-nului. n aceste condiii se vorbete despre experimentare "dublu orb". n folosirea acestor metodologii (randomizare, placebo, dublu orb) pot aprea probleme etice n cadrul problemelor tehnice. n mod sintetic se pot da urmtoarele indicaii (45) : a) Cnd se procedeaz la experimentarea unui nou medicament pentru o cercetare non terapeutic asupra bolnavilor care se afl deja n tratament, este necesar din punct de vedere etic s se accepte c suspendarea terapiei obinuite nu trebuie s expun daunei sau riscului sntatea sau viaa pacienilor. Mai mult, este necesar s se cear consimmntul subiecilor n privina experimentrii i a metodicii folosite, chiar i atunci cnd ar trebui s se aplice metoda "dublu orb", sau s-ar face doar n mod limitat. n cazul n care acest lucru nu ar putea fi propus (refuzul de a se supune exterimentrii n aceste condiii, component puternic emotiv a subiecilor), toate aceste metode nu sunt admisibile din punct de vedere etic. Greeala, n aceste cazuri, inacceptabil nici mcar din motive innd de sntatea pacientului, nu se justific deloc din punct de vedere etic i ar sfri prin tirbirea credibilitii medicilor i spitalelor. b) Cnd experimentarea se desfoar cu caracter terapeutic, iar necesitatea de a obine consimmntul n cunotin de cauz este ndeplinit, va trebui s existe asigurarea c suspendarea terapiilor obinuite nu risc sau nu duneaz pacienilor i c medicamentul care se administreaz pentru experimentare are o previzibil eficacitate nu inferioar celei deja cunoscute.

Note

Pag. 231/ 280

38 Pio XII, Discorso ai partecipanti all' Assembled... 39 Al riguardo cfr. anche Carta degli Operatori Sanitari, n. 81. 40 Per un approfondimento sugli aspetti etici della sperimentazione sul volontario cfr. R. Mordacci, Disponibilita e disposizione. Riflessioni etiche sulla partecipazione di volontari sani alla ricerca biomedica, "Medicina e Morale" 1991, 4, pp. 585-61 I; P. Tiraboschi-A. Spagnoli, Le indagini sull'uomo sano, "Federazione Medica" 1991, XLIV, pp. 27-30. 41 R.B. Redmon, How children can be respected as 'ends' yet still be used as subjects in nontherapeutic research, "J. Med. Ethics", 1986, 12, pp. 77-82. 42 Associazione Medica Mondiale, Dichiarazione di Helsinki, I, 11. 43 Pio XII, Discorso ai partecipanti all'VIII Assembled... 44 Redmon, How children..., p. 80. 45 P. Arpaillange-S. Dion, Considerations sur l'ethique de la randomisation, "Biomedicine and Pharmacotherapy", 1984, 38, pp. 426-429.

Experimentarea pe fetui i pe embrioni umani. Noutatea temei Am fcut deja o evaluare n privina experimentrii pe embrioni umani n domeniul fecundrii in vitro. Am fcut o evaluare etic negativ a acesteia, fcnd abstracie de tipul i de scopurile experimentrii. Fie c este vorba despre experimentare genetic (ADN recombinant) sau de substituiri de cromozomi, sau c este vorba de experimentare farmacologic sau de studiul experimental al biologiei embrionale, din punct de vedere etic judecata rmne negativ, nu numai pentru c se d via unei fiine umane n afara vieii matrimoniale, ci mai ales pentru c scopul nu este de a face s se dezvolte un fiu, ci de a transforma n "obiect" de experimentare embrionul aruncat spre suprimare. Viciul de finalitate privete n mod global moralitatea actului. Este n firea acestei experimentri, de altfel, s prevad pierderea i distrugerea embrionului, ca circumstan agravant. Considerm, de altfel, c sunt cunoscute condiiile care se cer pentru experimentarea pe om, n general (46). Problema experimentrii a trebuit s fie abordat i mai acut n ultima vreme, datorit denunurilor care au fost publicare despre traficul cu fetui avortai, fie pentru uz industrial, pentru producerea de cosmetice, fie ca furnizare de material de experiment (47) . n pregtirea amintitei Convenii europene asupra drepturilor omului i a biomedicinei, tema a comportat o discuie ndelungat i a fost stabilit distincia dintre producerea de embrioni cu unicul scop de a fi folosii pentru experimente i ntrebuinarea embrionilor "reziduali" - tot cu scop experimental - ca circumstan a tehnologiilor de procreaie. Concluzia a fost un compromis formulat n art. 18 (48), care nu interzice n mod explicit cercetarea pe embrioni "in vitro", dac aceasta este admis de normative naionale, fcnd ns apel la obligaia de a-i conferi embrionului protecia adecvat.

Pag. 232/ 280

Au urmat, n mod succesiv, anunul din partea cercettorilor (49) n legtur cu prelevarea de esuturi cerebrale fetale sau de glande suprarenale fetale, cu scopul de a fi inserate n indivizi afectai de maladia Parkinson. Nu facem deosebire ntre embrioni i fetui n ceea ce privete aspectul etic, dat fiind c n problema de mai multe ori reclamat i demonstrat, este vorba ntotdeauna de viaa unei fiine umane creia i se recunoate demnitatea de persoan uman (50) . i Instruciunea "Donum Vitae" a Congregaiei pentru Doctrina Credinei subliniaz aceast identic relevan etic a termenilor "zigot", "pre-embrion", "embrion" i "fetus", care indic doar stadii succesive ale dezvoltrii unei fiine umane, dar toate desemneaz rodul, vizibil sau nu, al generrii umane din primul moment al existenei ei i pn la natere (51) . Deosebirile cele mai relevante din punct de vedere etic sunt cele referitoare la scopul interveniilor asupra fetusului; scopul poate fi: pura experimentare biomedical, experimentarea terapeutic sau cu intenii terapeutice, prelevarea de esuturi pentru tratamentul unor persoane bolnave. Mai mult, i mai relevant este distincia privitoare la condiia fetusului: viu, viabil sau nu, mort, mort prin avort spontan sau prin ntrerupere voluntar de sarcin. Se presupune c experimentarea pe fetuii vii poate fi dirijat n interiorul uterului, dar se poate gndi chiar c fetusul ar putea supravieui ntreruperii voluntare a sarcinii. n sfrit, trebuie inut cont de natura riscului pentru unii embrioni vii: dac intervenia sau experimentul poate provoca moartea sau poate compromite integritatea substanial a vieii n curs de venire pe lume. S lum n considerare cazuistica difereniat.

Note
46 Carta degli Operatori Sanitari, n. 82: "Dovendosi riconoscere all'individuo umano, nella fase prenatale, dignita di persona umana, la ricerca e la sperimentazione su embrioni e feti umani va soggetta alle nonne etiche valevoli per il bambino gia nato e per ogni soggetto umano"; Perico, Sperimentazione... ; Villa. Etica e deontologia... ; Haring, Etica medica... Aa.Vv, L'experimentation humaine. 47 D. Tettamanzi, Feti umani e sperimentazione biomedica, "Anime e Corpi", 1984, 111 (gennaiofebbraio), pp. 37-50; Id., Problemi morali circa alcuni interventi sui feti ed embrioni umani, "Medicina e Morale., 1985, 1, pp. 23-43. Per la sperimentazione sugli embrioni si veda il Rapporto della "Commissione Warnock" presentato al Parlamento del Regno Unito: Report...; con due Avis (del 22.5.1984 e del 15.12.1986) il "Comite Consultatif National d'Ethique" francese ha espresso il proprio parere in tema di sperimentazione sugli embrioni. Per la sperimentazione ed il commercio sui feti si veda anche M. Lichfleld-S. Kentish, Bambini da bruciare, Catania 1976, pp. 175-181; C. Jacquinot-J. Delaye, Le trafiquants des bebes a naitre, Lausanne-Paris 1984, p. 158. 48 L'articolo recita infatti che "Quando la ricerca sugli embrioni in vitro e ammessa dalla legge, questa assicura una protezione adeguata all'embrione. La costituzione di embrioni umani a fini di ricerca e vietata." L'Assemblea del Consiglio d'Europa, peraltro, aveva proposto di sostituire la prima parte Pag. 233/ 280

dell'articolo con il seguente testo: "La ricerca sugli embrioni in vitro non e ammessa se non nell'interesse del loro sviluppo. Essa puo tuttavia volgersi alla diagnosi delle malattie piu gravi" 49 M.J. Perlow, Brain grafting as a treatment for Parkinson's disease, "Neurosurgery", 1987, 20, pp. 335-342; M. B. Mahowald-L. Walters et al., Trasplantation of neural tissue from fetuses, "Science", 1987, 25, pp. 1307-1308; G. Pezzoli-V. Silani et al., Human fetal andrenal medulla for transplantation in parkinsonian patients, "Am. N.Y. Acad. Sci.", 1987, 495, pp. 771-773. 50 A. Serra, Pari dignita all'embrione umano nell'enciclica "Evangelium Vitae", in E. Sgreccia-D. Sacchini (a cura di), "Evangelium Vitae" e bioetica. Un approccio interdisciplinare, Milano 1996, pp. 147173. 51 Congregazione per la Dottrina della Fede, Istruzione.... Premessa.

Interveniile intrauterine cu caracter terapeutic n afara transfuziilor de snge pentru salvarea vieii fetusului, care au dus la salvarea multor copii nenscui, astzi se extind prin progresul tiinei i asistenei prenatale chiar i intervenii de chirurgie fetal, de exemplu, n cazul malformaiilor sau obstruciilor cilor urinare, sau n cazul hidrocefaliei. Totui, unii rein faptul c aceste intervenii chirurgicale ar putea fi realizate cu rezultate mai bune n faza post-natal imediat (52). i n acest domeniu este valabil intervenia diagnostic ce se configureaz drept "diagnoz prenatal", problem care ns nu este privit doar din perspectiva factorului de risc al fetusului n momentul folosirii tehnici de diagnosticare, dar i din perspectiva legturii cu avortul selectiv, dup cum am tratat separat (53). Intervenia terapeutic asupra fetusului, ca i asupra oricrui individ uman, cnd exist o serioas probabilitate de succes, este licit, dar cu particularitatea cazului, cci este la mijloc subiectul care poate nu i-ar da consimmntul. De aceea, orice intervenie terapeutic (diagnostic sau curativ, medical sau chirurgical) va trebui s fie garantat de trei condiii eseniale: s fie cerut de motive serioase i rezonabile, de aceea s nu fie amnat pn dup natere n perspectiva mbuntirii condiiilor de efectuare; s nu existe un risc grav pentru viaa i nici pentru integritatea fizic a fetusului sau a mamei (deci trebuie evitat provocarea unor daune grave fetusului sau mamei); ca prinii s-i dea consimmntul n cunotin de cauz, cu adevrat liber, consimmntul care l substituie i reprezint, chir i dintr-un punct de vedere legal, pe cel al celui interesat. E clarificatoare n privina aceasta Instruciunea "Donum Vitae": "La fel ca pentru orice intervenie medical asupra pacienilor, trebuie reinute ca fiind licite interveniile asupra embrionului uman cu condiia s respecte viaa i integritatea embrionului, s nu comporte riscuri disproporionate la adresa lui, ci s fie realizate cu scopul vindecrii acestuia, mbuntirii condiiilor sale de sntate sau supravieuirii individuale. Oricare ar fi genul de terapie medical, chirurgical sau de alt tip, este necesar consimmntul liber i n cunotin de cauz al prinilor, conform regulilor deontologice prevzute n cazul copiilor. Aplicarea acestui principiu moral poate necesita delicate i deosebite precauii fiind vorba despre viaa embrionar sau a fetuilor" (54) .

Pag. 234/ 280

i mai departe: "n cazul experimentrii clar terapeutice, ori de cte ori ar fi vorba, adic, de terapii experimentale ntrebuinate spre beneficiul embrionului nsui cu scopul de a-i salva viaa, ntr-o tentativ extrem, i n lipsa altor terapii valide, poate fi licit recurgerea la medicamente sau la proceduri nevalidate nc n ntregime" (55).

Note
52 S. Calisti, Il feto, paziente chirurgico, "Medicina e Morale", 1983, 1, pp. 49-58. 53 Si veda il capitolo che si riferisce alla diagnosi genetica. Si consultino anche: A.G. Spagnolo, Diagnosi e terapie fetali, in ID., Bioetica nella ricerca..., pp. 159-192; i contributi di A. Serra, C. Caffarra e L. Leuzzi nel fascicolo di "Medicina e Morale" , 1984, 4, pp. 433 ss.; pp. 449 ss.; 458 ss. dedicate alla diagnosi prenatale; A. Serra, Problemi etici della diagnosi prenatale, "Medicina e Morale", 1982, 1, pp. 52-61; D. Tettamanzi, Diagnosi prenatale e aborto selettivo: problemi etici, "Anime e Corpi", 1983, pp. 339-360. 54 Congregazione per la Dottrina della Fede, Istruzione..., p. I, n. 3. 55 Ibi, p. I, n. 4. Lo stesso Codice di Deontologia Medico italiano proibisce all'art. 42 ogni trattamento del concepito che non abbia finalita di prevenzione e di correzione di situazioni patologiche, anche se non dice a quali condizioni tale tipo di trattamenti debba essere condotto.

Interveniile de pur experimentare tiinific Amintind c fetusul ca embrion are demnitatea persoanei umane i c, pe de alt parte, este subiect incapabil de consimmnt, trebuie precizat, de asemenea, c asupra fetuilor se pot face doar intervenii terapeutice. De aceea, trebuie reinute ca imorale experimentrile fcute doar n scopul cercetrii tiinifice, chiar dac nu a fost prevzut rezultatul mortal. nsi Declaraia de la Helsinki interzice experimentarea non-terapeutic asupra subiecilor incapabili de consens, datorit voluntaritii cerute pentru participarea la astfel de incursiuni tiinifice. Fetusul nu trebuie tratat ca un cobai, din acest motiv este considerat imoral pura experimentare pe fetui vii. Nu poate fi acceptat nici raiunea c, n felul acesta, poate fi avantajat cercetarea pentru vindecarea altor subieci umani, pentru c un scop bun nu poate fi atins printr-un mijloc ru, care n cazul acesta este reprezentat de suprimarea unui individ uman. Aici nu este valabil raiunea conform creia partea este sacrificat pentru ntreg, nelegnd prin parte individul fetal, iar prin ntreg binele umanitii, pentru c subiectul individual nu este o parte a organismului social, ci este finalitatea societii; binele comun este neles ca bine al indivizilor. n aceast privin, enciclica "Evangelium Vitae" precizeaz: "... trebuie afirmat n schimb c folosirea embrionului sau a ftului uman ca obiect de experimentare constituie o crim fa de demnitatea lor de fiine umane, care au dreptul la acelai respect datorat copilului deja nscut i oricrei persoane". (56)

Pag. 235/ 280

Chiar i atunci cnd, independent de cercettor, ar fi fost hotrt moartea fetusului prin avort, nu este licit intervenia experimental asupra fetusului nc viu pentru c "dac ei sunt vii, viabili sau nu, trebuie s fie respectai ca orice persoan uman" (57) . n acest sens, citata Convenie european asupra drepturilor omului i a biomedicinei prezint omisiuni i insuficiene. n privina drepturilor omului, nu se spune nimic despre tratamentul asupra fetuilor dup moartea provocat sau spontan, nici despre dreptul la obiecinea de contiin (din partea experimentatorului) fa de practicile de cercetare "pe viu" sau "in vitro" n domeniul procreativitii, nici, n sfrit, despre dreptul la via care ar trebui s constituie dreptul prim al oricrui individ. n planul insuficienelor textuale, Convenia interzice discriminarea doar fa de persoan i nu fa de fiina uman, termeni utilizai n text n mod artificial distinct i abordeaz tema cercetrii asupra embrionilor concepui "in vitro", la deja amintitul articol 18. (58) Din punct de vedere etico personalist, odat afirmat faptul c este artificial diferenierea ntre conceptul de individualitate uman (i cel de persoan) i valena fundamental a omului, care i confer o valoare superioar i l face demn de respect, se reine ca ilicit "suprimarea, inclusiv reducia embrionar, i orice form de manipulare a embrionilor chiar i nainte de ziua a 14-a de dezvoltare;... orice experiment neterapeutic asupra embrionilor ncepnd din momentul formrii lor, adic i asupra aa ziilor "embrioni precoci"... suprimarea i orice form de manipulare de embrioni congelai i/sau reziduali, care sunt considerai ca neimplantabili; este ilicit formarea de embrioni in vitro, n special atunci cnd nu este sigur transferul lor n aparatul reproductiv al femeii". (59)

Note
56 Giovanni Paolo II., Lettera Enciclica "Evangelium Vitae" (25.3.1995), Citta del Vaticano 1995, n. 63. 57 Ibidem 58 Tale articolo presenta anzitutto una insufficienza di ordine antropologico, quando non da una definizione dell'embrione n precisa quando inizi la sua costituzione e la sua identita. Come conseguenza di cio, viene lasciata aperta la porta ad ipotesi disparate (essendo quella del pre-embrione una delle possibili). Rimandare ad un protocollo aggiuntivo un tema del genere sembra un indizio di "debolezza" del testo dell'intero documento. A nostro avviso un terzo comma all'articolo andava aggiunto per fare divieto di produzione embrionale in soprannumero nelle tecnologie di procreatica, i c.d. embrioni in surplus (o spare embryos), prodotti in vista di una possibile autorizzazione alla sperimentazione su di essi. Ed ancora, che fine farebbe la solenne affermazione di principio sull'assicurazione alla dignita, identita e integrita individuali? (art. 1). Inoltre, senza questo terzo comma non regge logicamente neppure il primo comma quando si afferma l'assicurazione di adeguata protezione all'embrione. Senza contare che lo stesso primo comma per se - in assenza di un dichiarato diritto alla vita - risulta evanescente, dato che si perde il contorno esatto della affermata adeguata protezione dell'embrione. Casomai, andrebbe assicurata un'adeguata protezione della vita e dell'integrita dell'embrione.

Pag. 236/ 280

59 Il brano e ripreso dalla Dichiarazione suppletiva di alcuni membri del CNB, contenuta in Comitato Nazionale per la Bioetica, Identita e statute dell'embrione umano, pp. 33-34.

Experimente asupra fetuilor umani avortai Atunci cnd vorbim despre fetui umani avortai ne referim la fetusul din afara uterului, independent de fiina vie, viabil sau nu, sau moart, condiie care trebuie s fie mereu ndeplinit. De exemplu, atunci cnd avortul se produce prin expulzare sau histerotomie, unii fetui supravieuiesc procedurii i uneori sunt chiar viabili. Dac, deci, fetuii avortai sunt vii, viabili sau nu, sunt valabile indicaiile amintite pentru interveniile intrauterine i pentru minori. Practica de a menine n via fetui sau embrioni umani, in vivo sau in vitro, n scopuri experimentale sau comerciale este cu totul contrar demnitii umane. (60) n privina fetuilor deja mori, lucru care, repetm, trebuie s fie constatat cu siguran, trebuie s se fac distincie ntre fetui provenii din avort spontan i fetui din avort voluntar. Cnd fetusul provine dintr-un avort voluntar, i acest lucru este tiut de cercettori, o utilizare din partea acestora de la sine ar putea fi licit dac nu exist nici o legtur cu acorduri stabilite anterior i participare la avort; de fapt, aceast legtur se stabilete ntotdeauna, direct sau indirect - chiar i prin intermediul Comitetelor Etice, cum ar dori unii - n msura n care, pentru ntrebuinarea fetuilor, avortul este mereu urmrit ad hoc i deci la sfritul interveniei fetusul poate fi nc viu chiar dac nu viabil. n plus, practica risc astfel s fie ncurajat pe considerentul de a cere consimmntul mamei. (61) Chiar dac nu se ine seama de aceast circumstan, oricum, eventuala legtur implic colaborarea la avort. i normativa francez n privina cazului analog de prelevare de esuturi din fetui provenii din avortul voluntar pune aceast problem etic i o declar relevant pn la punctul de a admite posibilitatea obieciei de contiin din partea acelora care ar fi chemai s colaboreze n domeniul acesta, i nu s-ar simi capabili n contiin s dirijeze experimentele pe fetui provenii din ntreruperea voluntar a sarcinii. (62) n cazul fetuilor provenii din avorturi spontane, dincolo de constatarea morii, va trebui s existe acordul prinilor sau al mamei, va trebui exclus orice form de speculare sau chiar de compensare de tip comercial, va trebui s existe un avantaj rezonabil i previzibil ala cestor cercetri pe plan uman, n scopul studierii bolii. n sfrit, Instruciunea "Donum Vitae" (63) amintete c "Cadavrele de embrioni sau de fetui umani, avortai n mod voluntar sau nu, trebuie s fie respectate ca rmiele celorlalte fiine umane".

Note
60 Ibidem.

Pag. 237/ 280

61 Su questo problema si veda: A.G. Spagnolo-E. Sgreccia, Prelievi di organi e tessuti fetali a scopo di trapianto. Aspetti conoscitivi e istanze etiche, in Bompiani-Sgreccia (a cura di), Trapianti d'organo, pp. 47-84; A.G. Spagnolo, L'inevitabile complicita nel trapianto di tessutifetali da aborti volontari; "L'Osservatore Romano" del 28 gennaio 1995. 62 Tettamanzi, Feti umani..., pp. 46-47; Id., Intercenti su embrioni/feti umani, "La Famiglia", 1986, 120, pp. 31-53. La normativa francese e stata data dal "Comite Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la vie et de la sante" ed e intitolata Avis sur les prelevements de tissus d'embryons ou de foetus humains morts, a des fins therapeutiques, diagnostiques et scientifiques. 63 Congregazione per la Dottrina della Fede, Istruzione...

Prelevarea esuturilor fetale cu scopul transplantrii O asemenea prelevare poate fi urmat - dup cum s-a i realizat (64) - cu scopul transplantului asupra unei persoane afectate de boli intratabile astfel: poate fi vorba despre transplant de mduv osoas (pentru tratamentul leucemiei), de celule nervoase sau de esuturi hepatice sau pancreatice. Avantajul esuturilor n faz de rapid dezvoltare celular, ar fi un mai mare succes terapeutic, i chiar ar fi mai puin susceptibile reaciilor imunitare de incompatibilitate-respingere. Apar i aici ipotezele precedente: dac este vorba de prelevri din fetui vii, i cu riscul unei grave dunri sau al morii fetusului, este evident un caz ilicit. Dac este vorba despre fetui mori (prin avort spontan sau prin ntrerupere voluntar de sarcin), esuturile n mod normal nu ar fi apte pentru transplant, dect dac prelevarea s-ar produce imediat, n primele momente. n orice caz, sunt valide observaiile i condiiile propuse n paragraful precedent. Dar riscul este s se caute pe ct posibil nealterate, capabile s se regenereze i deci s se caute un fetus vital prin intermediul unor femei predispuse la avort i cu clinici n care se practic avortul voluntar. O ncercare de acest gen a fost denunat sub titlul "trafic de fetui umani". (65) De fiecare dat cnd n laboratoare sau n spitale funcioneaz practici de acest gen n condiii inadmisibile din punct de vedere etic, exist obligaia obieciei de contiin din partea celui ce le percepe iliceitatea. ntrebuinarea fetuilor vii, dar "neviabili", pentru a preleva, din esuturile lor n perioada care precede avortului sau care urmeaz imediat trebuie s fie moralmente exclus, pentru c previziunea morii nu schimb liceitatea actului care lezeaz, exercitat asupra fetuilor vii i care este cauza direct a morii lor. Protecia embrionilor trebuie s fie susinut chiar i de normative i de legi; este curios c nu exist legi n acest sens, atta vreme ct exist pentru aprarea animalelor mpotriva experimentului i pentru executarea autopsiilor asupra cadavrelor. Este de dorit ca i ntr-un for internaional s fie formulat o cart a drepturilor embrionului, analog celei formulate pentru copii i n armonie cu drepturile familiei, pe tema proteciei i aprrii vieii pe cale de a se nate i a copilului nenscut, dup cum se afirm n Carta Drepturilor Familiei, publicat de Biserica Catolic. (66)
Pag. 238/ 280

Chiar de curnd, Adunarea parlamentar a Consiliului Europei a emis Recomandarea nr. 1046/1986 asupra ntrebuinrii embrionilor i fetuilor umani n scopuri de diagnoz, terapeutice, tiinifice i industriale. Este semnificativ c i n atare document, provenit de la un Organism "laic" se afirm existena unei viei umane chiar din momentul fertilizrii, astfel nct embrionii i fetuii umani trebuie s fie tratai n toate mprejurrile cu respectul datorat demnitii umane (m. 10). n consecin, orice intervenie asupra fetuilor vii, chiar dac nu sunt vitali, trebuie s fie interzis. Va trebui ca legislaiile naionale s recepioneze aceste indicaii. Ulterior, nsui Consiliul Europei a subliniat aceast linie cu privire la folosirea embrionilor cu scopul cercetrii prin Recomandarea nr. 1100/1989 (67). n schimb, Convenia european asupra drepturilor omului i asupra biomedicinei care are o greutate important din punct de vedere juridic, a diminuat aceast aprare prin citatul articol 18.

Note
64 Perlow, Brain...; Mahowald, Transplantation; Pezzoli, Human... 65 Jacquinot-Delaye, Les trafiquants p. I, n. 4. 66 Pontificio Consiglio per la Famiglia, Carta dei Diritti della Famiglia, Citta del Vaticano 1983. 67 Conseil de l'Europe, Recommandation 1100/1989 sur I'utilisation des embryons et foetus humains dans la recherche scientifique, 2.2 1989, pubblicata su "Medicina e Morale", 1989, 2, pp. 397-411.

A DOUA PARTE: BIOETICA I TRANSPLANTURILE DE ORGANE

Progresele tiinifice i tehnice Intervenia tiinei medicale i a tehnicilor chirurgicale n domeniul transplanturilor reprezint unul din elementele de progres continuu i rapid. n cteva decenii (n special n ultimii 30 de ani) transplanturile s-au fcut cu organe din ce n ce mai importante: rinichiul, inima, ficatul, pancreasul i, chiar dac acum nu s-a ajuns la efectuarea de transplanturi de trunchi/cap asupra omului, totui se ntrevede posibilitatea tehnic. E de asemenea proprie anilor din urm ncercarea de transplant heterolog de inim de babuin i de ficat de cimpanzeu. Ceea ce a permis n mai mare msur progresul n acest domeniu, dincolo de ali factori legai de evoluia chirurgiei, a fost faptul c posibilitatea experimentrii pe animale i astfel a deduce tehnici valide pentru om este foarte ridicat. Alt factor determinant a fost progresul cunotinelor n materie de imunologie realizat n ultimii
Pag. 239/ 280

douzeci de ani. Au adus o contribuie studiile n privina transfuziei de snge i n privina grupelor sanguine, dup descoperirile lui Landsteiner din 1900: chiar dac transfuzia de snge nu poate fi definit chiar ca transplant, n msura n care esutul inserat n organismul receptor are un timp scurt de supravieuire, aceste experimente au constituit o baz i o ncurajare pentru studiul histocompatibilitii, iar atare studiu a favorizat la rndul su dezvoltarea tehnicilor de transplant. ncrederea n succesul din acest domeniu al transplanturilor a avut alternane: au existat momente de euforie urmate de momente de mai mare precauie; sunt amintii anii '68-'70 pentru entuziasmul n materie de transplant cardiac, dup care a urmat o perioad de mai mare pruden. Acum asistm la o reapariie a optimismului mpins la frontiera umanului, precum n vehiculata ipotez a transplantului de "cap/trunchi ". (1) Ipotezele tehnice se extind i mai mult spre noi obiective: transplant de poriuni de encefal (hipofiz, hipotalamus), gonade, pn la transplantul de gene n spaiul ingineriei genetice i al esuturilor fetale despre care am vorbit separat. Mai mult ncredere este datorat i faptului de a putea dispune astzi de medicamente mai eficiente pentru combaterea fenomenului respingerii (ciclosporina A). n linii generale i introductive trebuie s admitem i c problema etic, ce prea s se simplifice pn n urm cu un an, devine acum din ce n ce mai complex. La prima vedere s-ar prea c scopul fiind n mod clar terapeutic, o dat garantat condiia constatrii morii pentru prelevarea din cadavru i a bunei supravieuiri a donatorului viu, problema etic devine simpl i rezolvabil n mod pozitiv. Pe msura progresului tehnicilor, sporirii cererilor, numrului restrns de donatori, calitii organelor susceptibile de a fi transplantate, problemele etice au devenit mai complexe. Consimmntul n cunotin de cauz din partea primitorului, libertatea donatorului i a rudelor, dreptul societii de a preleva organele de pe cadavre n lipsa consimmntului explicit; liceitatea compensaiilor; liceitatea unor transplanturi care pot influena identitatea persoanei ce primete, legitimitatea transplantului experimental, constatarea morii pentru transplanturile de la cadavru " cu inima btnd" i n fine, stabilirea criteriilor cu care s fie desemnate organele de transplantat ntre diferite persoane aflate n ateptare (2): toate acestea sunt probleme complexe, multiple i mai degrab recente. (3) Deasupra ipotezelor i problematicilor particulare se afl mereu problemele de fond ale ntregii bioetici: raportul dominare-respectare a persoanei fa de natura corporal, raportul ntre tehnologie i etic. (4) Ca un corolar al acestei tehnologii a transplantului ar trebui s se vorbeasc i de implantul de organe artificiale, care n sine nu face parte din abordarea transplanturilor de organe umane, dar deseori reprezint o faz sau o alternativ. Pentru a ne ordona materia vom trata urmtoarele argumente: clasificarea diferitelor modaliti i tipuri de transplant, situaia juridic internaional i naional n vigoare; principiile etice generale; unele ipoteze ce in de o problematic etic particular.
Pag. 240/ 280

Note
(1) Fiori, I trapianti d'organo...; R.J. White et al.,The isolation and transplantation of the brain. An historical perspective emphasizing the surgical solutions to the design of these classical models, Neurological Research 1996, 18, pp. 194-203. Vom examina problema mai departe. (2) Nannni G. Microallocazione delle risorse: il punto di vista del chirurgo, n Sgreccia E., Spagnolo A.G. (sub ngrijirea), Etica e allocazione delle risorse in sanita, Vita e Pensiero, Milano 1996, pp. 135-136. (3) J.Dausset, I successi ed i limiti dei trapianti effettuati sull'uomo n Aa. Vv., Trapianto di cuore...pp. 1242 (4) Cafarra, Scienza e tecnologia al servizio della vita

Perspective legislative i cooperare internaional Consiliul Europei, dup principiile ce au inspirat Convenia Drepturilor omului, care este carta sa fundamental i, ca s spunem aa, constituional, a dezvoltat o intens activitate de cooperare ntre statele membre, pe planul legislaiilor sanitare. Sunt amintite n primul rnd n cadrul european, mereu pe planul enunrii principiilor generale, Carta Social European, care la articolul 11 prevede obligaia din partea naiunilor de a salvgarda i ocroti sntatea cetenilor i, de asemenea, Codul European de Securitate Social, care garanteaz msurile de prevenie, tratamentele medicale i de reabilitare. Principiile cluzitoare care au nsufleit legislaia Consiliului Europei n materie de transfuzii de snge (Codul de la Reykjavik din 1975), de schimbare a testului de compatibilitate a esuturilor (Acordul n. 84 din 1974), de probleme referitoare la transplanturi, inserrile i prelevrile de esuturi i de organe de origine uman (Recomandarea 78/29, Recomandarea 79/5), sunt orientate n favoarea colaborrii i a securitii sanitare i spre mpiedicarea comercializrii. (5) Pentru a garanta o mai mare uniformitate legislativ ntre diferitele ri europene Recomandarea 78/29 aprobat de Comitetul de Minitri al Consiliului Europei la 11 mai 1978 conine o serie de reguli, definiii i invitaii adresate statelor membre pentru legislaiile lor naionale. Semnalm n mod particular indicaiile privitoare la consimmnt pentru prelevarea organelor de la persoana vie i cele privitoare la sanciunile precise n cazul declarrii false a morii pentru a obine anticipat transplantul de la cadavru. n aceeai Recomandare guvernele sunt invitate s prevad n documentul de identitate sau n permisul de conducere posibilitatea de declaraie preventiv din partea cetenilor pentru donarea post mortem. Indicaia general i tendina documentului este de a favoriza printre statele membre posibilitatea de se prevala de "consimmntul prezumptiv", acolo unde nu rezult n mod explicit voina contrar a subiectului de viu, pentru prelevarea de organe post mortem. Aceast poziie a fost subliniat chiar de Conferina Minitrilor europeni ai Sntii desfurat la Paris pe
Pag. 241/ 280

16-17 noiembrie 1987. (6) De aceea, tendina este de a considera cadavrul ca res communitatis: n acelai timp se invit la respect fa de convingerile religioase ale celui aflat nc n via; astfel de convingeri ar comporta contrarietatea fa de donarea de organe post mortem. Prin constatarea morii clinice este interzis prelevarea dac donatorul nu a pierdut ireversibil i total funciile cerebrale: dar se precizeaz c aceasta nu exclude ca unele funcii ale anumitor organe s poat fi meninute n via n mod artificial (7) . Articolele 9 i 14 ale acestei Recomandri prescriu gratuitatea donrii de organe i de esuturi, drepturile de rambursare a cheltuielilor i garania asigurrilor sociale pentru daune rezultate din donarea ex vivo. Celelalte prescripii privesc examenele prealabile, locul i condiiile prelevrii i transplantului. Recomandarea 79/5 cuprinde msurile de garanie i vamale pentru transportul rapid i nlesnit pe plan internaional al substanelor destinate transplantului. Marfa cltorete cu "etichet" european. Datorit acestor dispoziii, integrate conform celor stabilite de Rezoluia Parlamentului European n. 24/79 asupra bncilor de organe (8) sunt organizate "bncile" de date i colaborrile pentru transferul ctre acestea, aflate n conexiune n plan internaional pentru a repera organul de transplantare, pentru a cunoate tipizarea i pentru transportul aerian al organelor i, n caz de calamitate, chiar al sngelui pentru transfuzii i al altor substane destinate transplantului. S mai citm, n sfrit, ce stabilete aa numita "Convenie asupra Bioeticii" a Consiliului Europei (9) . n acest text, chiar dac nu este pe larg abordat argumentul donrii de organe post mortem - argument amnat pentru un ulterior protocol specific - trebuie subliniat interzicerea de a comercializa pri ale corpului uman.

nainte de a aborda mai detaliat aspectele etice ale problemei menionm cteva documente cu caracter deontologic, care privesc acest argument. Fac referiri la transplanturi articolele 13, 14 i 15 ale Principiilor de Etic medical european, aprobate de Conferina Internaional a Ordinelor Medicilor din Comunitatea Economic European (CEE) , 6 ianuarie 1987. Chiar a XXXIX-a Adunare a Asociaiei Medicale Mondiale (AMM) a aprobat, n octombrie 1987, o Declaraie asupra transplanturilor de organe. Noul Codice Italian de Deontologie medical (1995) consider n dou articole, 36 i 37, problema acceptrii morii i a meninerii n via a subiectului mort din punct de vedere clinic cu scopul de a nu lsa s se ntrerup activitatea organelor destinate transplantului. (10)

Note

Pag. 242/ 280

(5) F. Marziale, Cooperazione europea nell'ambito dei trapianti e problemi etici, n Aa. Vv., Trapianto di cuore... pp. 184-207; Torelli, Le medecin et les droits...n privina complexelor probleme ale comercializrii organelor umane a se vedea: Anzani, Trapianti d'organo: problemi ed aspetti sociali, op. Cit., pp. 49-74; Berlinguer-Cafarra, La merce finale...op.cit. (6) Conference of European Health Ministers, Organ Transplantation, n apendice volumul lui A. Bompiani-E.Sgreccia (sub ngrijirea), Trapianti d'organo, Milano 1989, pp. 2295-305 (7) Adunarea Medical Mondial, Declaraie asupra determinrii momentului morii, Sydney 1968, Venezia 1983 (n Introna F. - Tantalo M. -Coiafigli A., Il codice di deontologia medica correlato a leggi e documenti, Cedam, Padova 1992, p. 248) (8) Parlamentul european, Rezoluia n. 24/79 asupra bncilor de organe, n D. Chiassi (sub ngrijirea) Serviciul de studii al Camerei Deputailor, XII Legislatura - Indagine Conoscitiva sui Trapianti n. 16, XII legislatur, februarie 1996, p. 15. (9) Committee of Ministers of Council of Europe, Convention for the protection of Human Richts and Dignity of the Human being with regard to the application of Biology and Medicine: Convention of Human Rights and Biomedicine, Strasbourg 19. 11. 1996

Aspectul etic al problemei: principiile generale Principiile generale care definesc problema etic a transplanturilor sunt trei: aprarea vieii donatorului i a receptorului, tutelarea identitii personale, consimmntul n cunotin de cauz (informat). Asupra fiecruia dintre aceste principii trebuie s facem pe scurt cteva reflecii.

Aprarea vieii donatorului i a receptorului Poate prea mai puin important liceitatea transplantului pentru a prelungi viaa unui bolnav grav i incurabil altfel; dar, n realitate, reflecia bioetic trebuie s fie aprofundat. Trebuie s se considere c, i n ipoteza unui beneficiu efectiv al pacientului care primete organul, cteodat donatorului i se cere un anume prejudiciu, n cazul donatorului viu, n plus, nu ntotdeauna viaa prelungit a bolnavului care primete organul transplantat are o calitate satisfctoare. Chiar i n cazul prelevrii organului ex cadavere se poate aduce ofens vieii dac moartea nu a intervenit n mod efectiv sau nu a fost bine constatat. n sfrit, poate aprea n experiena chirurgical cutarea succesului cu orice pre i finalitatea experimental, n dauna bolnavului care poate servi ca test pentru progresul tehnicilor chirurgicale. De aceea, reflecia moral trebuie s se caracterizeze prin acuratee i precauie, dar rmnnd deschis adevratului serviciu adus vieii pacienilor. Principiul respectrii vieii fizice a persoanei comport obligaia "non disponibilitii" corpului respectiv, dect doar pentru un bine mai mare al corpului nsui (principiul totalitii) sau pentru un bine moral mai mare, relativ la persoana nsi. n cazul nostru principiul totalitii sau terapeutic justific de la sine liceitatea transplanturilor
Pag. 243/ 280

autoplastice (chiar i cu caracter estetico-corectiv); invers, pentru a justifica transplanturile omoplastice (rinichi, inim etc) principiul totalitii trebuie s concorde cu principiul solidaritii i socialitii. Cu alte cuvinte, este licit transplantul omoplastic cu urmtoarele condiii: a) donatorul (dac este viu) nu va trebui s sufere o daun substanial i ireparabil n privina vieii i operativitii lui. Este cazul donrii de organe duble (rinichi) sau de pri din organe (ficat, plmn), situaii n care, tehnicile perfecionndu-se, n mod normal donatorul i poate duce viaa i munci n continuare. Este de neles cum morala catolic, ce era, la nceputul experienei transplanturilor, mai degrab refractar n a le admite liceitatea, s-a ndeprtat progresiv, pn la a recomanda donarea de organe post mortem: atitudinea fa de liceitate depinde de reuita tehnic mai ales n privina conservrii vieii donatorului. b) Va trebui s existe i s se descopere o posibilitate alternativ de reuit asupra pacientului primitor: sacrificiul donatorului trebuie s posede un anumit grad de proporionalitate fa de posibilele avantaje reale asupra vieii pacientului beneficiar. n plus, viaa pacientului dei este sacr poate fi supus unui tratament riscant i att de invaziv doar dac transplantul este legat de existena unor sperane fondate n privina unei reale prelungiri a vieii. n acelai sens se situeaz i Catehismul Bisericii catolice care reine transplantul de organe ca un act conform legii morale i meritoriu numai dac "daunele i riscurile fizice i psihice pe care le presupune donatorul sunt proporionale cu binele cutat pentru destinatar. Din punct de vedere moral este inadmisibil s fie provocat n mod direct mutilarea invalidant sau moartea unor fiine umane, chiar i pentru a ntrzia decesul altor persoane". (11) Sunt deci condamnabile din punct de vedere moral transplanturile cu caracter ntratt de riscant nct s fie considerate cu precdere experimentale. Se consider, de exemplu, un aventurism n cazul transplantului cardiac ceea ce s-a petrecut n diferite perioade: transplantul va trebui s se dovedeasc a fi unicul remediu valid pentru prelungirea vieii pacientului. De exemplu, pentru transplantul renal oportunitatea transplantului apare atunci cnd dializa nu mai este practicabil cu succes i pentru mult vreme; n plus, va trebui s existe constatarea cert a morii donatorului, dac este vorba despre prelevarea de pe cadavru. Asupra acestui punct vom reveni. n concluzie, ne oprim s analizm pe scurt criteriile care pot fi utilizate n selecionarea pacienilor care trebuie s accead la intervenie. Dup prerea noastr sunt cel puin trei aceste diferite criterii: un criteriu utilitarist, un criteriu cazual, un criteriu terapeutic. Dup criteriul utilitarist, distribuia organelor s-ar efectua pe baza criteriului productivitii sociale prin care se alege ca primitor cu preferin acela care, o dat vindecat se va ntoarce la viaa de munc. Criteriul cazual se bazeaz pe principiul impariaalitii i ncredineaz distribuirea organelor de transplantat la ntmplare, conform prioritii cererilor. n sfrit, criteriul terapeutic, pe care credem c l mprtim, are n vedere unii parametri clinici, printre care: urgena, posibilitatea de reuit a transplantrii conform

Pag. 244/ 280

condiiilor pacientului, previziunea ca organul s se poat implanta i n ultim instan, prioritatea cererii. Alegerea pacientului care va fi supus interveniei trebuie s fie n primul rnd informat de principiul nediscriminrii: pentru nici un motiv, nici social nici rasial, celui care are n mod real nevoie i ndeplinete condiiile necesare interveniei nu trebuie s i se nchid posibilitatea de acces. (12)

Note
(10) Pentru aceste documente a se vedea volumul: F. Introna-M. Tantalo-A.Colafigli, Il Codice di deontologia medica correlato a legi e documenti, Padova 1992; Codice di deontologia medica (aprobat de Consiliul Naional FNOMCeO la 24-25 iunie 1995) n Guida all'esercizio professionale per i medici Chirurgi e gli odontoiatri, Ed. Medico Scientifiche, Torino 1994. (11) Catehismul Bisericii Catolice, Libreria Editrice Vaticana, Citta del Vaticano 1992, n. 2296. (12) P.J. Heid et al., Access to kidney transplantation. Has the United States eliminated income and racial differences?, Arch. Intern. Med", 1988, 148, pp. 2594-2600; Nanni G. Microallocayione delle risorse...

Aprarea identitii personale a primitorului i a descendenilor lui Problema moral se pune pentru transplantul de organe nu executive, ci n mod structural legate de gndirea i identitatea biologic procreativ a subiectului. Este cazul ipotezei aventuriste a transplantului de cap/trunchi sau chiar al transplantului, poate din punct de vedere tehnic mai puin complex, de organe genitale (ovare, testicole) sau chiar de glande de mare relevan pentru echilibrul hormonal i biopsihologic al subiectului (hipofiz) Cnd calitatea vieii i identitatea personal sunt puternic ameninate i compromise, cnd rezultatul transplantului amenin i tulbur att de profund subiectul, se pune problema liceitii transplantului, chiar i cu scopul de a obine o supravieuire pur biologic. Ipoteza transplantului de trunchi/cap, practicat acum pe cini i maimue (13) , i prospectat pentru om, ar presupune o identitate personal legat de creier; noul individ ar putea fi recunoscut n cel ce este reprezentat de cap: pentru c creierul este partea n care se conserv "memoria personal": aceasta este raiunea pentru care se prefer s se vorbeasc mai degrab de transplant de trunchi dect de transplant de creier. Totui nu ni se pare suficient pentru a fi garantat o identitate global a persoanei: este foarte greu, ntr-adevr, ca trunchiul s poat fi legat pe planul sensibilitii i al inervrii motorii astfel nct nu ar putea s fie "simit" de ctre subiect nici ca organ de sim, nici ca mijloc de exprimare i execuie. Dar i mai problematic este c memoria cerebral ar putea pstra n continuare senzaiile i experienele avute cu corpul precedent. Perspectiva mecanicist a celui ce propune aceste transplanturi este insuficient pentru a defini corporalitatea care este parte
Pag. 245/ 280

integrant a persoanei, ntrupare a eului, al crui identitate o constituie, prezena i limbajul. Eul se construiete din punct de vedere psihologic i senzorial prin intermediul experienei corporale: memoria pstreaz imaginea de sine i n corporalitate se reflect identitatea: cum va putea s se recunoasc o minte, aparinnd unui corp care nu mai exist, n alt corporalitate? De aceea ndrznim s afirmm c o asemenea "construcie chirurgical" ar avea un caracter puin uman i ar rscoli identitatea personal a subiectului. (14) n privina gonadelor i a organelor legate de reproducere i de secreia hormonilor particulari, acestea nu sunt legate de funcii vitale, deci transplantul terapeutic (adic ndreptat spre salvarea vieii celui ce primete transplantul) nu este schimbat de o necesitate altfel normal. n general, ni se pare c aceast practic trebuie s fie considerat ca o ameninare la adresa identitii biologice i psihologice a subiectului primitor i a descendenilor lui. Interzicerea este i mai clar n special atunci cnd transplantul s-ar face doar pentru tratarea organului i nu a individului i deci doar pentru a avea ovare sau testicole normale i nu bolnave i a asigura astfel fertilitatea. n acest caz nu ar fi vorba de un transplant pentru a salva viaa subiectului - cum este cazul rinichiului, inimii etc - ci doar pentru a trata infertilitatea, raiune care nu justific un transplant care ar comporta apoi tulburarea identitii biologice a descendenilor; dup cum tot negativ este raiunea fecundrii eterologe. Prezena unei ameninri la adresa vieii pacientului datorit unui proces maladiv (de exemplu, o tumoare) la organele genitale poate justifica i s implice extirparea, dar dup prerea noastr nu poate pretinde substituirea cu transplant cu finalitate procreativ. Rmne de discutat ipoteza ca transplantul de gonade, de exemplu, de ovare, s fie mai acceptabil dein punct de vedere etic - i proproional terapeutic - fa de administrarea de hormoni n patologiile n care extirparea de ovare patologice poate determina unele complicaii datorate lipsei hormonilor produi (estroprogesteronici) i care induc o stare de menopauz precoce iatrogen i o serie de tulburri osoase i cardiovasculare asociate. (15) n cazul acesta, oricum, trebuie exclus dinainte ca transplantul de gonade s implice apoi o procreare n consecin.

Note
(13) R.J. White, Individualita e trapianto cerebrale, n Aa. Vv. Trapianto di cuore p. 102-131; Id. The isolation and transplantation of the brain.Autorul se arat favorabil acestui transplant. (14) Demmer, Liceita dell'ardita sperimentazione...Autorul nu exclude justificarea moral a transplantului de cap-trunchi. (15) n literatura tiinific a fost de curnd pus la punct arta acestor intervenii: cfr. Y. Aubard et al.,Greffes et transplantations ovariennes chez la femme: le point, "Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique 1993, 88, pp. 583-590; E.J. Barten, D.W. Newling, Transplantation of the testis: from the past to the present, International Journal of Andrology 1996, 19, pp. 205-211. O perspectiv juridic este adus n Gennari M. , Moreschio C. , Un divieto irrazionale il trapianto delle ghiandole della sfera genitale e della procreazione "Rivista Italiana di Medicina Legale" 1992, XIV (4), pp. 805-813.

Pag. 246/ 280

Consimmntul n cunotin de cauz n legtur cu problema consimmntului trebuie s lum n consideraie cele dou ipoteze: cnd prelevarea de esut sau de organ se face ex vivo i cnd se face ex cadavere. Dar n fiecare caz exist n primul rnd obligaia unei informri exacte i complete asupra riscurilor, consecinelor, dificultilor, observaii privitoare i la cel ce primete organul sau esutul. Pentru c este poate vorba de riscuri foarte mari (a se vedea transplantul cardiac), alteori chiar nfruntarea unor incertitudini i a unor consecine (n cazul transplantului de rinichi, ficat, pancreas) de tipul respingerii sau al unor ngrijiri atente i tratamente pentru o anumit perioad, informarea va trebui s fie fcut cu grij, consimmntul explicit i formalizat, nainte de a proceda la implantarea unui nou organ. Cnd prelevarea se face de la donatorul viu, ca n cazul esuturilor, al unor pri de organe sau de organe duble (rinichi), obligaia consimmntului n cunotin de cauz privete i donatorul i privete toate consecinele asupra sntii i capacitii de munc viitoare ale donatorului. Nu ar putea exista un act de donare ca expresie a solidaritii, dac nu ar exista o cunoatere motivat asupra tuturor consecinelor gestului. Cnd prelevarea se face de pe un cadavru, am vzut cum tendina juridic este nclinat s considere cadavrul ca res communitatis i s nlesneasc utilizarea lui spre binele comun ori de cte ori apare o necesitate de tip social de fiecare dat cnd va aprea o necesitate de tip social i cnd nu va exista o voin contrar a subiectului donator exprimat cnd era n via. Criteriul acesta nu este mprtit de toi autorii sub profil etic, avnd n vedere c respectivul cadavru, dei este res i nu mai este persoan, i pstreaz sacralitatea proprie prin referina fenomenologic i psihologic pe care o primete din partea supravieuitorilor. De aceea, dac este n continuare adevrat c utilitatea binelui comun poate justifica anumite operaiuni cu caracter igienico-sanitar, nu trebuie exclus complet legtura lui cu apartenena afectiv din partea supravieuitorilor. De aceea, considerarea voinei nsi a subiectului i, unde este posibil, informarea i considerarea n acelai timp a voinei supravieuitorilor au i pstreaz o greutate de ordin etic. Utilitatea public ce poate necesita sacrificii chiar i din partea celor vii, poate necesita manipulri i prelevri de pe cadavre fr nici o daun adus vieii dar cu aceasta nu nceteaz respectul datorat acestui res care are o legtur psihologic cu persoana. Este deci deosebit de important din punct de vedere etic difuzarea unei "autentice culturi a donrii", graie creia fiecare, nc de foarte tnr, s descopere necesitatea de a-i da n mod explicit propriul consimmnt acestui act de profund solidaritate uman i de foarte mare valoare social. (16) Apoi, nu trebuie uitate conotaiile speciale pe care le presupune aceast problem atunci cnd este vorba de efectuarea unei prelevri de organe de la un minor. Comitetul Naional a propus ca oportun revenirea asupra temei, dedicnd
Pag. 247/ 280

transplantelor la vrsta pediatric un ntreg document , (17) n care sunt abordate n manier global toate problemele particulare ale transplantologiei legate de acest segment de vrst. n cazul acesta, ntr-adevr, ne aflm n faa unor situaii destul de diverse ntre ele: dac minorul care primete are ani mai puini sau este un adolescent capabil s neleag semnificaia celor ce sunt pe punctul s se petreac. n aceast a doua ipotez este nevoie de un efort de comunicare deosebit, datorit i dificultii mesajului care trebuie transmis, care este alctuit n mod esenial din date asupra procentului de supravieuire.

Note
(16) Amintim n sensul acesta cele spuse n deja citatul Catehism al Bisericii Catolice (1992): "Transplantul de organe nu este acceptabil din punct de vedere moral dac donatorul sau ai su nu iau dat consimmntul n mod explicit, avnd acest drept". Referirea la consimmntul explicit al donatorului sau al celor n drept este meninut i n textul revizuit succesiv n 1997 al Catehismului Bisericii Catolice (cfr. Editio typica n latin la n. 2296). (17) Comitetul Naional pentru Bioetic, Trapianti d'organo nell'infanzia (21-1-1994) Preedinia Consiliului de Minitri, Departamentul pentru informare i editri, Roma 1994

Problema constatrii morii n transplantul de pe cadavru Este problema cea mai delicat din tot acest subiect referitor la transplantele umane. Putem porni reafirmnd unele principii bazate pe respectul vieii. nainte de toate, nu se poate anticipa moartea atunci cnd se produce o intervenie asupra pacientului cu scopul de a preleva un organ: raiunea este c nu se poate face rul pentru a obine binele; n acest caz rul ar fi uciderea sau omisiunea vinovat a ajutorului. Se nelege de aceea, pentru ce n mod oportun legea prescrie n articolele respective un ansamblu de condiii "obiective" care s confere certitudine cu privire la parametrii morii clinice i cerebrale. Al doilea punct care trebuie clarificat, care este constatarea morii, trebuie ncredinat tiinei i contiinei competente i nu este cu prioritate o problem filozofic sau teologic n sine. Semnele ncetrii vieii umane pot fi deci deduse prin mijloace i metode pe care tiina le elaboreaz treptat i le perfecioneaz. Odat era considerat moart, doar prin metode empirice, acea persoan creia inima a ncetat s-I bat, creia i lipsea respiraia; acum, datorit dezvoltrii tehnologiei i a reanimrii, tiina ntrebuineaz, cu scopul de a evita erorile, n anumite situaii, mijloace i metode mai rafinate. Se ajunge astfel la definirea "morii clinice", care const n constatarea ncetrii definitive a activitii circulatorii, respiratorii i nervoase non temporar ci ireversibil. Introducerea n tehnicile de reanimare poate determina pentru un timp respiraia forat i circulaia forat a sngelui : dac ns ntre timp s-a produs degenerarea
Pag. 248/ 280

ireversibil a centrilor superiori, care se evideniaz n manier definitiv prin ncetarea activitii electrice corticale i prin dispariia altor semne de activitate encefalic, viaa uman nu va mai putea fi reactivat, chiar dac mai poate dura artificial, sub impulsul mecanismelor, o oarecare activitate biologic. Cnd starea de "moarte clinic", definit ca "moarte encefalic" este instalat se consider licit prelevarea de organe, care continu s fie vitale doar pentru c sunt irigate artificial de instrumente. Pentru a avea garania c o atare ncetare a vieii este ireversibil i nu momentan mai trebuie cerut nc o anumit perioad de timp, pe care tiina i legea pot s o precizeze. Considerm c dispoziiile nscrise n legea italian n articolele citate reprezint garanii suficiente i din punct de vedere etic pentru constatarea morii. Ar putea trezi o perplexitate deosebit faptul c n legislaia precedent au fost prevzute condiii diferite pentru declararea morii persoanei: dac aceast persoan ar fi fost candidat la prelevarea de organe pentru transplant ("moarte cerebral") sau dac nu ar fi fost ("moarte cardiac"). Unii autori susin c limita de 6 ore pentru relevarea continu a electroencefalogramei ar fi prea scurt. n esen, nu trebuie doar s rezulte ncetarea definitiv a activitii corticale cerebrale, ci va trebui s se constate c i nucleele profunde ale encefalului, care unific funciile vitale, sunt ireversibil compromise. (18) Nu este suficient, deci, dup cum consider unii (19) , simpla pierdere a funciilor de relaie datorate compromiterii scoarei cerebrale, chiar i n manier ireversibil; trebuie ca ntreg encefalul s fie mort. Nu se poate introduce distincia ntre "viaa biologic" (funcii organice) i "viaa personal" (viaa de contiin i relaie): la om exist o vitalitate unic i atta timp ct exist via trebuie considerat c este viaa persoanei (20) . De aceea specialitii constat, dup cum prevede i legea, dac au ncetat i funciile vitale dependente de centrii interni ai encefalului, pentru a alege transplantul i a aciona respiraia forat pentru a menine btaia inimii i irigarea organului. Atare respiraie forat trebuie activat dup ce s-a constatat c cea spontan este irecuperabil datorit compromiterii ireversibile a centrilor nervoi interni ai encefalului de care depinde. (21) Probleme particulare pot aprea n diagnosticarea morii cerebrale cnd pacientul este la vrsta pediatric. Diferitele legislaii prevd criterii diverse sau evaluri suplimentare cu privire la adult. Comitetul Naional de Bioetic italian (CNB), i-a exprimat dorina ca i n Italia s fie introduse criteriile pe care o Task Force adaptat le-a elaborat pentru determinarea morii la copil. (22) n mod particular, CNB a subliniat necesitatea de a utiliza criterii difereniate i cercetri specifice ntruct criteriile prevzute n general sunt valabile doar ncepnd de la vrsta de cinci ani. Unii parametri, ntr-adevr, pot lipsi sau pot fi modificai din cauze diferite care merg de la maturizarea incomplet a organelor pn la condiiile particulare n care sunt

Pag. 249/ 280

meninui copiii n terapie intensiv, mai ales dac sunt nou nscui. (23). Deci, aceast indicaie a fost receptat, chiar dac parial, de legea asupra constatrii morii. n concluzie, este n orice caz oportun s subliniem c pentru a efectua prelevarea trebuie ntotdeauna s fim siguri, innd cont, aa cum se cuvine, de cunotinele medicale mai actuale c ne aflm ntr-adevr n prezena unui cadavru, din momentul n care nu este cu certitudine posibil a provoca moartea unei fiine umane, fie i pentru a ntrzia decesul alteia. nsi enciclica Evangelium Vitae definete "extracia acestor organe fr respectarea criteriilor obiective i adecvate de verificare a morii donatorului" drept "una dintre formele cele mai ascunse, dar nu mai puin grave i reale, de eutanasie" (n. 15) (24) . Acest principiu a fost subliniat i de Carta Lucrtorilor Sanitari (n. 87), n care se afirm c "prelevarea de organe de pe cadavru este legitim n urma unui diagnostic al morii certe a donatorului". De aici izvorte datoria de "a lua msuri pentru ca un cadavru s nu fie tratat ca atare nainte ca moartea s nu fi fost constatat cum se cuvine". (25)

Note
(18) Conceptul de moarte cerebral este obiectul unor vii critici din partea unor autori: cfr. R.D. Truog, Is it Time to Abandon Brain Death ? "Hastings Center Report", 1997, 27 (1), pp. 29-37, care susine c folosirea unor atari criterii este incongruent i este surs de confuzie, cu toate c n practic nlesnete reperarea organelor pentru transplante. Pentru acest motiv este dorit depirea lor, considernd c necesitatea de a procura organe pentru transplant poate constitui o raiune suficient pentru a accelera moartea persoanei. Recurgerea la principiile consimmntului i privind caracterul neduntor ar putea evita anumite abuzuri. n privina punctelor principale ale discuiei asupra morii cerebrale i ambiguitilor ei a se vedea: White R.J.-Angstwurm H.-Carrasco de Paula I (eds), Working Group on the determination of Brain Death and its relationship to human death.Libreria Editrice Vaticana, 1992. n particular, a se vedea contribuiile critice la definirea morii omului n termeni de "moarte cerebral" din partea lui A. Shewmon, "Brain death": a valid theme with invalid variations, blurred by semantic ambiguity, pp. 23-51, i ale lui J. Seifert, Is" brain death" actually death? Pp. 95-143. De A. Shewmon a se vedea i recenta contribuie Recovery from "Brain death": a neurologist's apologia, Linacre Quarterly 1997, 64, I, pp. 30-96. Pentru o contribuie asupra aspectelor filozofice ale morii clinice a se vedea : Rodriguez Luno A., Rapporti tra il concetto filosofico e il concetto clinico di morte, Acta Philosophica 1992, I. I., pp. 54-68. (19) A se vedea de exemplu, C.A. Defanti, I concetti di morte dell'organismo, morte cerebrale, morte corticale, n A. Ferroni (sub ngrijirea), Actele celei de a II-a ntlniri de actualizare n materie de neurologie. Actualitatea n privina morii cerebrale (Perugia 20 februarie 1993, publicate n Annali di Neurologia e Psichiatria 1993, 87, (Fasc. 1-2-3), pp. 21-29. (20) E. Sgreccia, La persona e la vita, "Dollentium Hominum" 1986, 2, pp. 38-41. (21) Oricum, trebuie amintit c un astfel de procedeu nu se urmeaz atunci cnd este vorba de prelevarea corneii, un atare organ fiind slab vascularizat nu este subiectul unei necrozri rapide, astfel nct este posibil prelevarea lui i utilizarea i dup ce s-a constatat moartea individului prin oprire cardiac. Pentru aceasta legea italian a pregtit un normativ: legea 18, august 1993, n. 301, intitulat "norme n materie de prelevare i implant de cornee"

Pag. 250/ 280

(22) Special Task Force (Report of), Guidelines for the determination of brain death in children, "Pediatrics"-1987, 80, p. 298 (23) Comitetul naional pentru Bioetic Trapianti di organi nell'infanzia...pp. 19-28 (24) Ioan Paul al II-lea , Scrisoarea Enciclic Evangelium Vitae, n. 15, Libreria Editrice Vaticana, Roma, 25 martie 1995. (25) Consiliul Pontifical pentru Pastorala Lucrtorilor Sanitari, Carta Lucrtorilor sanitari, n. 87.

Cazul transplantului heterolog Cazul transplantului de inim de maimu la o feti (Baby Fae) n 1984, ca i cazurile recente de transplant de rinichi i de ficat de animal (porc, cimpanzeu) la subieci aduli, au ridicat n pres semne de ntrebare asupra liceitii i practicabilitii unor asemenea transplante. Problema etic se pune ntr-o direcie dubl: dac incertitudinea reuitei i riscul foarte grav al respingerii nu mpiedic suficient de motivat o atare tentativ; n plus, dac introducerea unui organ de animal - ca i a unui organ artificial - nu determin alterarea personalitii. n privina primului dubiu trebuie s spunem c acesta este nc fundamentat atta timp ct nu se poate nelege cum ar fi posibil s existe de la nceput o speran ndreptit de reuit a transplantului. A proceda dintr-un simplu impuls sentimental nu este licit. Pentru unii autori, n cazul acesta ar exista deja condiiile morale necesare i suficiente care s justifice folosirea animalelor n tratamentele medicale i n cercetarea asupra omului. (26) . n realitate, problema nu este att de simpl i nu privete simpla ntrebuinare sau nu a organelor de animale pentru uzul uman, ceea ce n sine ar fi din punct de vedere etic acceptabil. Non acceptabilitatea experimentului asupra lui Baby Fae, de exemplu, nu consta n faptul c a fost utilizat o inim de babuin, ci n faptul c presupunerile teoretice i stadiul cercetrilor de pn la acel moment nu lsau s se ntrevad vreo posibilitate de reuit (ar fi fost, n plus, o incompatibilitate de grupe sanguine!), de aceea nu a fost vorba despre o experimentare terapeutic ci doar de o experimentare cu scop n sine asupra unui subiect incapabil s-i exprime consimmntul. De fapt, primele transplante de rinichi de cimpanzeu i babuin la un individ uman, realizate de Reemtsma i Starzl, au euat datorit implantului. (27) A fost ncercat tratamentul imunosupresiv al primitorului, utiliznd de asemenea organe de porc. Dar n acest ultim caz, cnd organul de animal vine n contact cu sngele uman, se stabilete imediat o reacie antigen-anticorp cu activarea complementului i distrugerea n consecin a endoteliului vazal. Cercetri ndreptate spre blocarea acestei reacii distructive nu au fost nc deplin validate, de aceea muli autori i numesc optimiti pe aceia care prevd pentru acest tip de transplantologie un succes iminent, i se asociaz n schimb acelora care nu ateapt rezultate concrete i durabile nainte de un deceniu.
Pag. 251/ 280

De aceea, o reflecie etic trebuie fcut, i este legat tocmai de incertitudinea reuitei interveniei, relevate de literatura de specialitate, i de riscul foarte grav al respingerii. Aceste elemente, ntr-adevr, ar putea reprezenta un obstacol chiar i de ordin etic pentru continuarea pe aceast cale, fr a dobndi mai nti o ndreptit speran de reuit a transplantului nsui. Printre ntrebrile asupra liceitii transplantului heterolog, figureaz i aceea ridicat de cei care formuleaz ipoteza unei alterri a personalitii subiectului primitor datorat introducerii unui organ de animal. n realitate, aici rspunsul este simplu, datorit faptului c organe precum ficatul sau inima au doar un simplu caracter executiv, i nu sunt sediul unor funcii ce caracterizeaz persoana n mod esenial. Desigur, i n aceast perspectiv subiectul primitor trebuie s fie, din punct de vedere psihologic, pregtit i hotrt s convieuiasc cu un organ heterolog, i nc de provenien animal, fa de care ar putea manifesta, poate chiar i din motive de ordin cultural, un sim de respingere i de conflictualitate, dup cum se ntmpl n cazul altor handicapuri remediate prin organe artificiale. Trebuie ntr-adevr luat n consideraie problema acceptabilitii sociale a acestor transplante: Mohacsi e coll. (28) , pornind de la un sondaj desfurat printre 1728 infirmieri din 59 de spitale publice australiene au dezvluit puternica opoziie a majoritii de a accepta un xeroplant; n plus, s-a evideniat riscul transmiterii de ageni virali primitorilor. n ultimii ani au fost alimentate noi sperane n privina succeselor biotehnologice care au permis transplantarea de organe de animale transgenice, deci, teoretic, cu probleme de respingere minore. (29) Dar dubiile care rmn nu sunt puine, iar prerile cercettorilor rmn mprite, mai ales n ce privete posibilitatea ca ali factori, n afar de imunocompatibilitate, s fie implicai n mecanismul de "respingere" a organului. Ar fi deci nc prematur s se nceap experimentarea pe om i oricum este important s se verifice validitatea tiinific real a unor atari rezultate, nainte de a proceda la orice experiment pe om. (30) O ultim subliniere dorim s facem asupra problemei etice legate de ntrebuinarea animalelor, problem ridicat de grupurile de "iubitori ai animalelor" care gsesc inacceptabil o astfel de soluie pentru rezolvarea comod a lipsei de organe. Nou ni se pare c, n respectul adevrului subordonrii ontologice a lumii animale fa de persoana uman, nu exist dificulti n a accepta ca organe de animale s fie transplantate la om. Economisind att ct este posibil, orice cruzime inutil fa de animal, este acceptabil i justificabil din punct de vedere etic s fie utilizate n mod experimental animalele dac este necesar pentru a salva i a vindeca viaa persoanei umane.

Note
(26) Kushner T., Belliotti R., Baby Fae: a beastly business, journal of Medical Ethics 1985, II: 178-183. (27) R. Calner, organs from animals. Unlikely for a decade, British Medical Journal 1993, 307: 306-307.

Pag. 252/ 280

(28) Cfr scrisoare n "Nature" 1995, 378: 434 (29) D. Dickson, Pig hearth transplant "breakthrough" stirs debate over timing of trials, "Nature" 1995, 377: 185-186. (30) Asupra aspectelor etice a se vedea i M.J. Hanson, The seductive sirens of medical progress. The case of xeno-transplantation, "Hastings Center Reports" 1995, 25(5), pp. 5-6.

Implantul de esuturi Despre prelevarea i implantarea esuturilor de fetui umani cu scopul transplantului terapeutic s-a vorbit n capitolul precedent la tema referitoare la experimentarea asupra fetuilor i embrionilor. n acest paragraf ne vom referi exclusiv la problemele etice legate de implantul sau transplantul mduvei osoase, adic esutul aflat n interiorul oaselor, menit s produc (hemopoiesi) elemente celulare prezente n sngele care circul (globule roii, globule albe, piastrine). Actualmente, acest tip de transplant se practic cu mai mare succes n urma dezvoltrii cercetrilor, cum ar fi cea mai bun definire a sistemului de histocompatibilitate (HLA), progresele recente ale chimioterapiei i ale radioterapiei, posibilitatea de a conserva ani ntregi n azot lichid precursorii empoietici (etap fundamental pentru autotransplant) i n plus posibilitatea de a identifica i eradica celule neoplastice reziduale n mduv. Sunt foarte numeroase deja transplanturile de mduv efectuate la nou nscut, sunt foarte numeroase i centrele care le efectueaz. Aceleai indicaii, dac o dat erau constituite doar de leucemia acut i de aplazia medular, actualmente cuprind diferite alte maladii hematologice, chiar i de natur non-neoplastic, i maladii non-hematologice (neuroblastomi, melanomi i alte tumori solide). Mduva unui donator sntos poate fi deci utilizat pentru a o nlocui pe cea alterat i incapabil de o empoiez normal sau de producerea unor celule imunocompetente, precum n cazul aplaziei medulare, leucemiilor, sindromurilor de imunodecifien, n unele afeciuni metabolice congenitale i n talasemia major. n neoplazii ale sistemului hematopoietic sau n unele tumori solide, mduva donatorului sntos (transplant alogen sau singen) sau a pacientului nsui, crioconservat (transplant autolog sau autotransplant) ofere posibilitatea de salvare (rescue) hematopoietic, i n particular de a mri doza medicamentelor citostatice, a radiaiilor, dincolo de limitele acceptabile, n sperana de a eradica definitiv maladia neoplazic. Leucemiile acute non limfatice sun acelea care au o prognoz mai bun prin transplant, fa de leucemiile acute limfoide, care prezint probleme mai dificile. Pentru leucemia limfatic acut la copii, excepii aproape rarisime, indicaia este de transplant n remitere secundar, adic dup o prim tentativ doar cu tratament chimioterapeutic: de aceea, ntr-adevr, chimioterapia pare s fie actualmente calea
Pag. 253/ 280

cea mai bun de rezolvare. La adult, i pn la vrsta de 45-50 de ani, leucemia limfatic acut i leucemia mieloid acut au n schimb indicaie de transplant n prim remitere, adic n conexiune cu prima intervenie chimioterapic. (31) n ultimii ani, a crescut n lume numrul transplanturilor pentru leucemia mieloid cronic: n cazul acesta i croiete drum ideea c prognoza cea mai bun este executarea transplantului ct mai devreme. Un mare ecou tiinific l-au avut, nc cu un an n urm, tentativele unor cercettori italieni (32) de a vindeca talasemia major prin transplant de mduv osoas. Acei cercettori, la sfritul lui 1981, n colaborare cu Freud Hutchinson Cancer Research Center din Seattle, au pus pe rol un proiect pentru evaluarea transplantului de mduv osoas ca posibil terapie n talasemia major. Primul transplant a fost efectuat la Seattle, pe un copil talasemic niciodat transfuzat fiindc prinii aparineau Martorilor lui Iehova. O sptmn dup aceea a fost realizat primul transplant italian pentru talasemie pe un biat de 14 ani politransfuzat. n timp ce la Seattle, dup mai multe transplanturi cu rezultat favorabil, proiectul era suspendat i reluat doar dup civa ani, n Italia grupul lui Lucarelli a reuit treptat s acumuleze o cazuistic numeroas. Actualmente practica s-a consolidat cu rezultate satisfctoare. Problemele de ordin tiinifico-etic sunt legate de o discordan de evaluare ntre cercettori asupra eficienei unor atari transplanturi fa de terapia tradiional, mai ales n cazul talasemiei. (33) Unii, ntr-adevr, susin ideea c supravieuirea ar diminua la subiecii care se supun transplantului ntr-o faz avansat a bolii. Grupul lui Lucarelli, din contra, afirm c transplantul rmne ntotdeauna unica posibilitate de vindecare, chiar i n cazul talasemiei avansate. Aceast a doua ipotez a fost criticat deschis de unii pediatri i hematologi. Terapia tradiional prin transfuzii periodice, ntr-adevr, ntrebuinnd actualmente chelatori ai fierului i globulele roii tinere, ar reduce efectele colaterale ale unui atare tratament i ar permite o supravieuire mai mare fa de cea din trecut. n practic, dac terapia transfuzional este bine dirijat, talasemicul din natere ar avea posibilitatea unei noi dezvoltri aproape normale pn la pubertate i o ans de via medie de circa 30 de ani. n plus, se poate prevedea, datorit inovaiilor care se succed n domeniul biomedical, c va exista o mbuntire a unei asemenea abordri terapeutice. Dac se compar mortalitatea n cele dou cazuri de terapie, transfuzie i transplant, se vede c ea este mai mare la transplant. Transplantul ofer n mod cert sperana unei vindecri de durat, dar pentru un numr limitat de persoane. Dei se ntrevede, deci, posibilitatea unei vindecri definitive prin transplant, care acum necesit oricum o verificare prinntr-un follow-up mai lung, terapia tradiional ar

Pag. 254/ 280

rmne nc abordarea cea mai valid a talasemiei, ntruct permite o supravieuire mai lung. (34) Diferit este cazul unor tipuri de leucemie acut sau al leucemiei medulare cronice i al aplaziei medulare n care transplantul, dac exist condiii pentru a-l putea efectua, pare a fi condiia cea mai valid. (35) Nendoielnic, hotrrea de a ntreprinde un transplant de mduv este ntotdeauna o decizie preventiv, care deschide noi orizonturi medicinei i n acelai timp i provoac incongruene i insuccese. i pentru transplantul de mduv osoas este necesar s se fac referire la valorile etice deja evocate pentru transplanturi n general. n mod particular trebuie s fie respectate principiul aprrii vieii i consimmntul n cunotin de cauz strns legat de primul principiu i necesar pentru respectarea demnitii i a integritii persoanei umane. Amndou se aplic att donatorului ct i primitorului. Donatorul nu trebuie s sufere o daun ireparabil a propriei viei sau a condiiei fizice, iar pe de alt parte, sacrificiul su trebuie s fie n mod cert proporional cu posibilele avantaje reale asupra vieii primitorului. Att donatorul ct i primitorul trebuie s poat s-i dea propriul consimmnt n cunotin de cauz. n privina integritii fizice a donatorului, prelevarea de mduv osoas determin de fapt o diminuare tranzitorie a integritii fizice ntruct aceasta se reconstituie n scurt timp. Unicul pericol real pentru via este cel care depinde de anestezia general care este practicat, fiind necesare puncii multiple pentru a aspira o cantitate de celule suficient i nu prea diluat cu snge. Oricum este vorba despre un risc foarte sczut i deci acceptabil. i pericolul de infecii, legat de puncii, pare a fi mai mult teoretic dect practic. Datorit acestei lipse a unei daune fizice relevante este ndreptit i prelevarea de la donatori minori incapabili de consimmnt, cu precizrile despre care vom vorbi imediat. n privina consimmntului, n schimb, exist cteva probleme, prin faptul c donatorul de mduv cel mai potrivit este adesea un minor. Legislaia italian a rezolvat, prin legea n. 107 din 4 decembrie 1990, care stabilete disciplina activitilor transfuzionale, lacuna existent n materie de prelevare de mduv de la un minor. ntr-adevr, dei prevede la articolul 3 c prelevarea de snge integral sau de plasm poate fi efectuat doar asupra persoanelor cu consimmnt la o vrst nu sub optsprezece ani, admite c se poate face, n schimb, prelevarea de piastrine i leucocite prim hemaferez i de celule staminale medulare i periferice chiar asupra subiecilor de vrst sub optsprezece ani cu acordul prealabil al celor ce exercit puterea parental sau al tutorelui sau al judectorului tutelar. i n alte ri exist deja o reglementare n materie. De exemplu, n Elveia, Germania, Anglia este suficient consimmntul n cunotin de cauz, semnat, al prinilor sau al celor ce exercit puterea tutelar. n Frana, este necesar, n afara

Pag. 255/ 280

consimmntului prinilor, i intervenia a trei experi, dintre care doi medici din afara echipei care va efectua prelevarea sau transplantul. Independent de legislaia n vigoare, considerm c principiul consimmntului n cunotin de cauz trebuie s fie, pe ct posibil, meninut i respectat, introducnd n acelai timp un criteriu de distincie pentru vrst, dup cum am indicat deja pentru consimmntul experimentrii non-terapeutice n cazul minorilor. Altul, ntr-adevr, este copilul de doi ani care ncepe s-i construiasc primele faze verbale, altul este biatul de paisprezece ani care, chiar dac nu a dobndit nc "capacitatea de a ndeplini toate actele pentru care s fie stabilit o vrst diferit" (art. 2 din Codul civil italian), oricum poate intui i nelege, cel puin parial, semnificaia i valoarea unei donri. Prinii, fr s foreze sau s intimideze, pot cluzi copilul s-i exprime un consimmnt valid. (36) Prinii i copilul ar constitui n acest caz "unitatea care exprim consimmntul". n rest, i ultima revizuire a Declaraiei de la Helsinki (1996) prevede c, n cazul n care copilul este capabil s exprime un consimmnt, acesta trebuie s fie obinut mpreun cu cel al prinilor. n caz de prelevare de la un minor incapabil de orice consimmnt, recent, "Convenia European asupra Bioeticii" a stabilit c, fa de interzicerea general de a preleva organe sau esuturi de la un subiect incapabil s exprime consimmntul (art. 20, alineatul 1), prelevarea de esuturi regenerabile (precum mduva osoas) de la un subiect incapabil de consimmnt poate fi consimit cu unele condiii specifice (art. 20, alineatul 2). (37) n privina subiectului primitor, pentru minori poate fi suficient consimmntul prinilor, fiind vorba de o terapie n favoarea subiectului direct interesat. Referitor la transplantul de ficat fetal, dei utilizat pentru transplantul de esut hemopoietic, dei utilizat pentru transplantul de esut hemopoietic, sunt valabile i indicaiile deja furnizate pentru prelevarea de esuturi embrionare i fetale , n capitolul despre experimentare.

Note
(31) A. Marmont, Stato attuale del trapianto del midollo osseo allogenico nelle leucemie,n Atti del Convegno internazionale "Trapianto del midollo osseo in pediatria: problematiche eticogiuridiche e scientifiche" (Pavia, 15-16. 11. 1986( Pisa 1987, pp. 17-22. (32) G. Lucarelli e coll., Marrow transplantation for thalassaemia following busulphan and cyclophosphamide, "The Lancet", 1985, I. Pp. 1335-1357; Id. Marrow transplantation in patients with advanced thalassaemia, "NEJM", 1987, 316, pp. 1050-1055; Id.,Allogenic marrow tranplantation for thalassaemia, "Exp. Haematol", 1984, 12., pp. 676-681. (33) W. Krivit-C.B. Whitley, Bone marrow transplantation for genetic diseas, "NEJM", 1987, 316, pp. 1085-1087; S. Piomelli-N. Lemer et al.,Bone marrow transplantation for thalassaemia, "NEJM", 1987, 317, p. 964.

Pag. 256/ 280

(34) Asupra necesitii de a supraveghea cu atenie pe termen lung subiecii cu transplant de mduv osoas s-a insistat recent din partea unor autori care ar fi relevat ntr-un studiu la cca. 20.000 de pacieni tarnsplantai o cretere a riscului de a dezvolta o tumoare solid mult timp dup transplant, cu un risc major pentru subiecii tineri (cfr. R.E. Curtis, Solid cancer afler bone marrow transplantation, New England Journal of Medicine 1997, 336, pp. 897-904). (35) Cfr. G. Fasanella-E. Sgreccia, Il trapianto di midollo osseo: aspetti etici, "Medicina e Morale" 1988, 3-4, pp. 397-409; E. Sgreccia -M.L. Di Pietro-G. Fasanella, I trapianti d'organo e di tessuti nell'uomo: aspetti etici n Bompiani-Sgreccia, Trapianti d'organo, pp. 150-154 (36) Ne-am referit deja la aceast problem asupra creia documentul CNB a pus accentul: cfr. Comitetul naional pentru Bioetic, Trapianti di organi nell'infanzia...pp. 28-32 (37) n particular: "i. S nu se dispun de donatorul compatibil n msur de a-i da consimmntul; ii. Primitorul s fie un frate sau o sor; iii. Prelevarea drebuie s serveasc la salvarea vieii primitorului; iv. Autorizaia prevzut fr dat n modurile stabilite de convenia nsi, n mod specific n scris, n acord cu legea i cu organismele competente; v. dac potenialul donator nu opune o respingere".

Nou nscutul anencefal ca presupus donator de organe Dificultatea de a repera micile organe de folosit pentru transplant la copii a sugerat recurgerea la prelevarea de organe de la fetui sau de la nou nscui anencefalici, i n mod particular prelevarea de rinichi. (38) nainte de a examina problematicile etice referitoare la prelevarea de organe de la fetus sau de la nou nscutul anencefalic, trebuie amintit c, n general, nu este vorba despre "buni donatori ", att datorit frecventei prematuriti (53-58 la sut) cu respectivele imaturiti ale organelor, ct i datorit ridicatei incidene de malformaii asociate cu condiia de baz (aproximativ 30 la sut dintre malformaii sunt ale cilor urinare). (39) Dintr-un punct de vedere etic semnele de ntrebare care se pun fa de aceast posibilitate de a utiliza fetuii sau nou nscuii anencefalici ca donatori de organe sunt multiple: 1. Este licit utilizarea acestor subieci ca "rezervor" de esuturi i de organe? 2. E acceptabil s se programeze i s se acioneze "reanimarea" noului nscut anencefalic cu unicul scop de a iriga organele de prelevat apoi pentru transplant? 3. Care pot fi criteriile pentru a determina moartea cerebral la anencefalic? La baza acestor semne de ntrebare se afl ns altul, poate cel mai important: care este identitatea subiectului anencefalic? Nou ni se pare n afara discuiei faptul c anencefalicul este rodul unei fecundaii umane, cu o form uman, care din momentul fecundrii este condus teleologic de un principiu vital propriu. (40) n privina aceasta deci, nu trebuie s existe dubii c ne aflm n faa unui individ al speciei umane care trebuie s fie respectat ca persoan, la fel ca oricare alt embrion. Ca rspuns la semnele de ntrebare, ne articulm reflecia n trei puncte: 1. Prelevarea de organe de la anencefalicul n via; 2. Meninerea n via a nou nscuilor anencefalici; 3. Prelevarea de organe dup moarte. n privina prelevrii de organe de la anencefalicul n via, aceast procedur este acceptat n general de toi cei care afirm c anencefalicul nu este individ uman sau, mai frecvent, c datorit absenei a unei bune pri a masei cerebrale, acesta se
Pag. 257/ 280

afl ntr-o situaie analog morii cerebrale. Aceast ipotez nu este nici tiinific corect nici etic acceptabil: ntr-adevr, prin termenul de moarte cerebral este indicat leziunea complet a encefalului, att a scoarei ct i a trunchiului, n timp ce la fetus sau la nou nscutul anencefalic leziunea cerebral este parial, adic nu antreneaz structurile trunchiului care sunt aadar n msur s menin n mod autonom funciile vitale. n ceea ce privete reanimarea nou nscutului anencefalic, se pot deslui patru tipuri de abordare: (41) a) de abia nscut, anencefalul este intubat i legat la respirator cu meninerea tuturor parametrilor vitali cu scopul de a proceda la prelevarea de organe conform necesitilor de moment i independent de prezena sau i mai puin de activitatea tronco-encefalului: aceast abordare, dup cum s-a spus deja la punctul 1, este etic inacceptabil; b) de abia nscut, anencefalicul este reanimat i urmrit pn cnd nu dispare activitatea trunchiului-encefal: o asemenea abordare ni se pare disproporionat fa de prognoza i entitatea patologiei, configurndu-se astfel o adevrat ndrjire terapeutic; c) nou nscutul este urmrit prin ngrijirile obinuite pn cnd nu apare hipertensiunea sau bradicardia, moment n care este reanimat i se ateapt moartea trunchiului-encefal: o asemenea abordare pare a se finaliza exclusiv cu prelevarea organelor i reprezint astfel o form de instrumentalizare a fiinei umane; d) nou nscutul anencefalic este urmrit doar cu ngrijirile obinuite pn la stopul cardio- respirator, dup care se procedeaz la prelevarea de organe: aceast abordare este cea care respect cel mai mult valoarea persoanei anencefalicului, evitnd att inacceptabilul zel terapeutic ct i instrumentalizarea persoanei pn la o adevrat vivisecie - att de depreciat pentru animale - pe care orice alt abordare o determin. Nu exist, n sfrit, reineri de ordin etic n privina prelevrii de organe de la fetui sau nou nscui anencefalici dup moarte, dup ce a fost depit problema constatrii acesteia, datorit dificultii obiective de a utiliza criteriile din cazul adultului sau al copilului. Referindu-ne la cele relatate n raportul alctuit de Medical Task Force on Anencephaly (42) observm c este superflu relevarea EEG i a fluxului cerebral, dat fiind condiia anatomic intrinsec a anencefalicului, dup cum observm dificultatea de a evalua funcionalitatea tronco-encefalului prin apelul la reflexe din cauza frecventelor asocieri de anomalii ale nervilor cranieni. n consecin, determinarea morii tronco-encefalului poate fi fcut doar prin relevarea dispariiei reflexelor evocate nainte: dac acestea nu s-au mai putut demonstra, absena lor ab initio nu indic n mod necesar moartea trunchiului.

Note
(38) K. Iitaka et al., Transplantation of cadaver kidneys from anencephalic donors, "J. Petriatr.-" 1978, 93, pp. 216-220 (39) P. A. Baird, Survival in infants with anencephaly, "Clin. Pediatr.", 1984, 23, 5, pp. 268-271; D.A.. Shewmon, Anencephaly: selected medical aspects, "Hastings Center Report", 1988, 18, 5, pp. 11-18

Pag. 258/ 280

(40) A.G. Spagnolo- E. Sgreccia, Prelievi di organi e tessuti fetali a scopo di trapianto, n BompianiSgreccia (sub ngrijirea), Trapianti di organo, pp. 47-84 (41) Task Force for the Determination of Brain Death in Children, Guidelines for the determination of Brain Death in children, "Neurology", 1987, 37, pp. 1077-1078. (42) Medical Task Force on Anencephaly, The infant with anencephaly, "NEJM", 1990, 322, pp. 669673.

A TREIA PARTE: BIOETICA, EUTANASIA I DEMNITATEA MOR II

Definiia termenilor i istoricul problemei In acest capitol dorim s amintim referinele eseniale ale eticii i n acelai timp s clarificm amploarea respectivei tematici, denumit "demnitatea morii" sau "umanizarea morii" . Exist dou aspecte legate de asistarea muribundului, care sunt conexe ntre ele dar nu coincid. Dup cum va rezulta din expunerea noastr, eutanasia trebuie condamnat, deoarece presupune uciderea anticipat, chiar dac din mil, a muribundului; n timp ce umanizarea morii trebuie promovat printr-un complex de mijloace i de atenii. Interesul pentru cercetarea istoric privind eutanasia este relevant din punct de vedere etic, mai ales dac este orientat spre depistarea motivaiilor i concepiilor de via supuse unei asemenea practici. O astfel de tratare a fost deja schiat`; este nc viu interesul pentru o cercetare istoric mai ales n cadrul concepiei despre moarte la diferite popoare i civilizaii, din partea unor cercet`tori din domeniul etnologiei, antropologiei culturale i istoriei obiceiurilor; ne vom limita, deci, s le amintim n mod succinct. Dup un studiu istoric comparativ, antropologul Thomas a ajuns la urmtoarea concluzie, ntr-un fel paradoxal: " Exist o societate care respect omul i accept moartea: cea african; exist o alta, aductoare de moarte, tanatocratic, obsedat i ngrozit de moarte: cea occidental." ( 1) Desigur, n aceast a doua societate, argumentul eutanasiei este susinut prin lege. Istoricii dreptului sunt de acord n a constata c ptrunderea cretinismului n lumea occidental a reprezentat, i sub acest profil, o cotitur n obiceiuri i gndire; lsnd la o parte reapari]ia unor amprente stoice i utilitariste n epoca modern, dup cum se poate deduce din unele afirmaii ale lui Thomas Morus, Bacon, Locke ( afirmaii care nu sunt interpretate n totalitate ca avnd aceeai semnificae (2)) ajungem la nazism unde constatm explozia acestei practici n form organizat. " De la ptrunderea cretinismului, tematica eutanasiei nu a mai cunoscut - pn n secolul nostru - momente adevrate de noutate" ( D'Agostino). Micarea de opinie n favoarea eutanasiei , activ n acest moment, are conotaii i motivaii caracteristice, care nu sunt identice cu cele care susineau moartea dintr-un sentiment de mil, caracteristice altor perioade istorice. Micarea actual nu se limiteaz la nelegerea umanitar a faptului, cnd intervine, cum am spus, "factorul de comptimire", ci urmrete cererea de legalizare. Deci, trebuie s vorbim despre

Pag. 259/ 280

aceast micare pentru a-i cunoate ideologia i a-i examina contextul etico-cultural din care provine i care o alimenteaz. Se face legtura, n mod frecvent i spontan, cu micarea de idei care n multe state a condus la legalizarea avortului voluntar ; efectiv nu este greu s se neleag fondul cultural comun al celor dou cereri de legitimizare a "morii impuse", care nseamn necunoaterea valorii persoanei ; desigur, i strategia adoptat de susintorii celor dou teorii privind moartea este aceeai: se ncepe cu sensibilizarea opiniei publice privind "cazurile ce trezesc mila", sunt exaltate sentinele nu prea severe date de tribunale, care au instituit procedee penale, pentru a se ajunge n cele din urm la cererea de legitimizare prin lege,desigur, dup ce opinia public a fost senzibilizat de mass-media i n cadrul unor dezbateri publice. (3) Dar mai este un aspect nou, caracteristic, chiar teribil, n campania de sus]inere a legitimizrii eutanasiei i anume potenialul de atragere social i personal, care este mult mai vast fa de ceea ce putea s apar , cel puin n sens imediat, n legalizarea avortului. Un avort poate fi fcut doar unor persoane, pe cnd moartea este destinul tuturor. S lum definiia formulat de Marcozzi (4) , n care se regsesc i ali juriti i moraliti a cror competen este recunoscut; prin eutanasie se n? elege"suprimarea fr durere sau din mil a celui care sufer sau se consider c sufer sau c ar putea s sufere n viitor n mod insuportabil." (5) . Pentru a evita confuzii posibile noi vom folosi termenul de eutanasie numai n acest sens, n schimb vom uzita termenul de "grij fa de durere" sau terminologii medicale mai tehniciste n alte cazuri. Pentru a completa tabloul definiiilor, trebuie s adugm c astzi se vorbete de eutanasie nu numai n relaie cu bolnavul grav i terminal dar i n alte situaii: n cazul acelui nou-nscut cu defecte grave, (wrongful life ) situaie n care unii sugereaz abandonul prin eliminarea alimentaiei pentru evitarea suferinei subiectului - afirm ei - i a poverii pe care ei ar constitui-o pentru societate; n acest caz se vorbete de "eutanasie a nou-nscutului". Se ntrevede acum o alt accepie a termenului de eutanasie, cea "social`", care se prezint ca o alegere fcut nu de un individ, ci de societate ca urmare a faptului c bugetul din domeniul sanitar nu ar mai putea suporta povara financiar reprezentat de asistena acordat bolnavilor afectai de boli de lung durat , att n ce privete prognozarea ct i costurile; resursele economice ar fi economisite astfel pentru bolnavii care se vor ntoarce, dup vindecare, la viaa productiv i activ; aceasta constituie una dintre ameninrile unei economii care ar dori s in seama doar de criteriul costuribeneficii.

Note
(1) G.J. Gruman-S. Bok-R.M. Veatch Death and dying: Euthanasia and sustaining life. Historical perspectives, n Reich (ed), Encyclopedia of Bioethics, pp. 261-268; G. Pelliccia, L'eutanasia ha una Pag. 260/ 280

storia? n Aa.Vv., Morire s, ma quando?, Roma 1997, pp. 68-96. Pentru istoria dreptului n raport cu eutanasia cfr. F. D'Agostino, Eutanasia e diritto, ibi, pp. 164-178. (2) Pentru o analiz aprofundat a sensului adevrat al expresiilor lui F. Bacon a se vedea Cuyas M., Eutanasia. L'etica, la liberta e la vita, Casale Monferrato 1989. Autorul demonstreaz c n realitate Bacon desemna cu termenul "eutanasie" moartea bun ajutat de un comportament activ din partea medicilor care nu abandoneaz bolnavul atunci cnd nu-l mai pot ajuta s se vindece (3) R.F. Esposito, L'eutanasia nella stampa di massa italiana . n Aa.Vv., Morire s, ma quando?, pp. 1735. (4) O asemenea definiie coincide n substan cu cea furnizat de Declaraia asupra Eutanasiei (Iura et bona) a S. Congregaii pentru Doctrina Credinei, din 5 mai 1980, unde se scrie i mai analitic: "Prin eutanasie se nelege o aciune sau o omisiune care prin natura sa, sau prin intenii, procur moartea, cu scopul de a elimina orice durere". Enciclica "Evangelium Vitae", de Ioan Paul al II-lea, reia aceast definiie (n.65) (5) V. Marcozzi, Il cristiano di fronte all' eutanasia, "La Civilta Cattolica", 1975, IV, p. 322. Definiia este nsuit i de S. lener n contribuia sa prin care examineaz Recomandarea Consiliului Europei asupra drepturilor bolnavilor i ale muribunzilor, din 29 ianuarie 1976, cu titlul Sul diritto dei malati e dei moribundi: e lecita l'eutanasia?, "La Civilta Cattolica" ,1976, II, pp. 217-232. Cfr. i S. Bok, Death and dying Euthanasia and sustaining life. Ethical views, n Reich (ed), Encyclopedia of bioethics, pp. 268277. Nu se gsete o definiie precis, dar se ofer intenia de a trasa o linie de demarcaie ntre ceea ce este suprimare voluntar i responsabil i ceea ce nu este. E. Chiavacci, Promozione dei diritti del malato posto di fronte alla prospettiva della morte, n Aa.Vv., Morire si, ma quando?, pp. 253-266; L. Rossi, v. Eutanasia, n Dizionario enciclopedico...pp. 1-38; G. Perico, Problemi che scotano, Milano 1976, pp. 229 ss.; Oddone, L'uccisione pietosa; Gunthor, Chiamata...voi. in, p. 602; Chiavacci, Morale della...; Eutanasia e diritto di morire con dignita, editura "Civilta Cattolica", 3202, 19 11. 1983, pp 313329. Vial Correa J. de Dios, Sgreccia E., The dignity of dying person, Actele celei de a V-a Adunri a Academiei Pontificale pentru Via, Libreria Editrice Vaticana, n curs de publicare. Sgreccia E., Dignita della morte ed eutanasia, n Aa. Vv., Il valore della vita, Vita e Pensiero, Milano 1985, pp. 132-161.

Contextul cultural actual Practica nazist a eutanasiei programate a constituit primul program politic de eutanasie aplicat. Conform cercetrilor fcute pe baza documentelor procesului de la Nuremberg, ntre anii 1939-1941 au fost eliminate peste 70 de mii de viei, considerate "existene fr valoare vital" (6) . Raiunea care s-a aflat la baza acelui program - ca i la cel privind eliminarea evreilor i prizonierilor din lagrele de concentrare - trebuia legat de rasism i de statalismul absolutist care coincidea cu cel mai cinic calcul de reducere a cheltuielilor statului n scopul concentrrii resurselor economice spre cheltuielile de rzboi. Pe drept cuvnt s-a observat c ideologia, care ne mpinge acum spre legitimizarea prin lege a eutanasiei, nu este aceeai i s-ar comite o eroare sociologic i istoric atunci cnd din spirit polemic, s-ar invoca nazismul pentru a o combate. (7) Desigur, raiunile invocate de susintorii de azi nu concord, iar analiza trebuie fcut n mod obiectiv i fr patim. Exist ns un punct comun ntre teoriile naziste i ideologia favorabil eutanasiei i anume lipsa conceptului de emergen (situaie critic) - transcenden a persoanei umane; Atunci cnd se ignor aceast valoare, strns legat de existena unui Dumnezeu Persoan, voina omului exercitat asupra omului este revendicat de conductorul politic al unui regim absolutist sau de criteriile individualismului. Dac viaa uman nu conteaz pentru ea
Pag. 261/ 280

nsi, cineva o va putea instrumentaliza mereu n vederea unor scopuri contingente. Dei nu exist o sociologie sistematizat a fenomenului pe care l analizm, putem rezuma concluziile unor cercettori, juriti, n urmtoarele trei componente sau matrice ale micrii n favoarea eutanasiei.

Secularizarea gndirii i a vieii Aceasta nu permite nelegerea semnificaiei morii i a valorii durerii. Mentalitatea secularizat are - dup cum se tie - diverse gradaii: se poate exprima ca o apreciere just a autonomiei relative i a valorii realitilor temporale; se exprim i ca interes exclusiv fa de realitile mondene i, deci, ca un refuz al oricrei dependene a omului fa de Dumnezeu i fa de legea moral. In aceste dou atitudini secularizarea aratincapacitatea ei de a da un sens durerii i morii. Moartea are un sens doar dac, privnd omul de bunurile pmnteti, ea deschide sperana ctre o via perfect. Incapacitatea de a da sens morii conduce la dou atitudini legate ntre ele: pe de o parte, ea este ignorat i nlturat de ctre contiin, cultur, via, fiind exclus mai ales n calitate de criteriu veridic i de evaluare a existenei cotidiene, iar, pe de alt parte, este anticipat pentru a evita ocul frontal cu contiina. (9) Eutanasia se leag de procesul de secularizare care ptrunde n societatea noastr i care se exprim mai ales ca form suprem de revendicare a independenei omului fa - sau mai ales - n faa lui Dumnezeu i, n consecin, consider inutil suferina i refuz simbolismul religios al morii " (10) Moartea pentru credincios indic raportul su i prima dependen de Dumnezeu, ea aeaz viaa n minile lui Dumnezeu ntr-un act de total supunere. Eutanasia i suicidul constituie semnul revendicrii din partea omului a dreptului de a dispune de sine, de propria via i moarte. Secularizarea este consolidat n era industrial de cutarea utilitarismului productivist i, n consecin, de etica hedonismului, pentru care moartea i durerea sunt elemente de maxim tulburare. Pentru acest tip de cultur, durerea i suferina capt o ncrctur de non valoare i determin refuzul. De aici se nate acel "tabu" al morii cu tot cortegiul su, de aici se nate cererea social a unui gen de medicin care s asigure " deplina bunstare fizic, psihic i social" i o moarte fr durere. Moartea a devenit un "tabu", un cuvnt ce nu trebuie pronunat i, aa cum se ntmpla odinioar n privina sexului, el nu trebuie rostit n public.

Eutanasia, ca fug de durere i agonie, are loc nti n spirit i apoi n societate i n drept. Viziunea secularizat a vieii i fiinei umane a fost " humus-ul," pe care a nflorit acea mentalitate, acea viziune cultural pe care Ioan Paul al II-lea a definit-o "cultur a morii" . O viziune n care, dup pierderea sensului transcendent al persoanei umane,
Pag. 262/ 280

nu mai suntem capabili s recunoatem valoarea inviolabil a propriei viei; astfel ajungem s propunem eliminarea ei ca pe un lucru bun, n circumstane determinate.
(11)

nceputul acestui tip de ideologie favorabil eutanasiei este cunoscutul Manifest privind eutanasia publicat de "The Humanist (iulie 1974), semnat de circa 40 de personaliti printre care laureai ai Premiului Nobel Monod, Pauling, Thomson. Acest manifest merit s fie comentat, pentru c pune n lumin o component analog mentalitii n favoarea eutanasiei.

Scientismul naionalist i umanitarist Gndirea scientist, al crei principal reprezentat este Monod, pornete de la presupunerea c cunoaterea obiectiv este posibil numai n domeniul tiinei experimentale; aceasta este incompatibil cu oricare din tipurile de cunoatere, definit de el subiectiv i, deci , exclude valorile etice, pe care ns Monod le include n domeniul mitului i al imaginaiei. Omul, aprut ntmpltor ntr-un univers aprut din "ntmplare" i din "necesitate", este propriul stpn i nu are n afara propriei fiine alt punct de referin: raiunea, cea "tiinific", este unicul su ghid i nu trebuie s rspund dect propriului destin. "Omul tie n sfrit c este singur, n imensitatea indiferent a Universului unde a aprut din ntmplare." (12) Date fiind aceste premise, Manifestul,mai mult sau mai puin logic, concluzioneaz: "afirmm c este imoral s accepi sau s impui suferina. Credem n valoarea i n demnitatea individului; aceasta implic necesitatea libertii de a decide raional propria soart". Cu alte cuvinte trebuie s fie oferite mijloacele de a muri blnd, uor, tuturor celor care sunt afectai de boli incurabile ajunse n ultimul stadiu. "Nu poate exista eutanasie umanitar n afara celei care provoac o moarte rapid i fr durere, i este considerat spre binele celui interesat. Este un lucru crud i barabar a pretinde ca o persoan s fie meninut n via mpotriva voinei sale, refuzndu-i-se eliberarea dorit, atunci cnd viaa sa a pierdut orice demnitate, frumusee, semnificaie i perspectiv. Suferina inutil este un ru care ar trebui evitat n societile civilizate. Recomandm celor care mprtesc prerea noastr s semneze "ultima lor dorin de via" preferabil cnd sunt nc sntoi, declarnd c doresc s li se respecte dreptul de a muri demn...Deplorm morala lipsit de sensibilitate i restriciile legale care mpiedic examinarea acestui caz etic, care este eutanasia. Facem apel la opinia public luminat, s depeasc tabuurile tradiionale i s manifeste compasiune fa de suferinele inutile din momentul morii. Fiecare individ are dreptul de a tri \n demnitate i a muri \n demnitate." (13) Orizontul cultural al documentului este clar : peste ateismul materialistic de fond se instaureaz exigena tiinei de a transforma moartea din "ntmplare" n "eveniment" calculat i programat. (14) Dup cum s-a remarcat n mod just, la baza acestor concepii se afl lipsa credinei n Dumnezeu i n viaa venic ce s-a deschis omului, dar, poate , mai nainte i mai radical, moartea metafizicii i ontologiei persoanei. Cnd valoarea "obiectiv" a persoanei a disprut din gndirea occidental
Pag. 263/ 280

n favoarea filozofiilor imanenei i subiectivismului, moartea omului n valoarea lui transcendent, era deja bine nrdcinat n contiine; restul - eutanasia, suicidul sau violena - a urmat n mod logic. Este ca i cum, atunci cnd omului, care nu mai realizeaz valoarea transcendent a persoanei, nu-i mai rmne dect s se simt un simplu obiect. Concepia personalist asupra omului, acceptnd pentru fiecare persoan uman limita timp-mortalitate, depete totui orizontul pmntesc al individualismului recunoscnd valoarea obiectiv, transcendent a persoanei i destinaia sa ultrapmnteasc. Noi trebuie s admitem lecia lui Heidegger care consider moartea nscris n ntregul vieii, ca lumina ce descoper limita i s pregtim lecia despre metafizica Sf. Toma, care deschide fiina personal a omului spre viaa ultrapmnteasc.

Dezechilibrul medicinei ntre tehnologie i umanizare Progresele medicinii au acutizat problema eutanasiei, sau putem spune, au evideniat mai mult problema "morii demne". Acest lucru s-a petrecut n dou direcii: n direcia progresului tehnologic al asistenei acordate muribunzilor i n direcia deja amintit a socializrii medicinii. "Progresele recente ale tiinei se repercuteaz tot mai mult asupra practicii medicale, mai ales n ce privete grijirea bolnavilor gravi i a muribunzilor" (15). Discuiile desfurate n anul 1075 privind cazul Karen Ann Quilan au evideniat faptul c progresele medicale ngreuneaz tot mai mult definirea frontierelor dintre via i moarte, dintre coma ireversibil i cea reversibil. Tehnicile de reanimare permit multora o revenire miraculoas, dar adesea, i i condamn pe alii la tratamente care prelungesc mai mult agonia dect viaa. (16) Efortul tehnologic din slile de reanimare este nsoit adesea de izolarea i nsingurarea bolnavului, de separarea lui de rude chiar n momentul morii, de o singurtate n ciuda existenei corpului medical ce opereaz la aparate. Aceste situaii limit ridic probleme etice privind permisivitatea i obligativitatea unor intervenii tehnice de reanimare dincolo de un anumit punct i pun problema etic a obligativitii asistenei umane, psihologice pentru acest tip de muribunzi. Cealalt serie de probleme etice ale medicinii actuale este constituit de consecinele socializrii medicinii. Exigena condiiei de sntate, susinut de cererea unei bunstri individuale i sociale, determin o aglomerare a spitalelor i, n consecin, o depersonalizare a asistenei sanitare, conducnd la izolarea muribundului n saloane ; toate acestea determin o dificultate real pentru personalul de asisten medical de a trece de la o simpl asisten tehnic, la o asisten uman. (17)

Pag. 264/ 280

nvtura Magisteriului Bisericii Catolice Ajuni n centrul analizei etice, vom face o sintez a documentelor Magisterului Bisericii pe aceast tem, pentru a evidenia etapele progresive de mbogire i clarificare. Liniile directoare ale doctrinei Bisericii Catolice, pentru cel care le parcurge n mod cronologic sunt orientate astfel nct s ofere urmtoarele: a) clarificarea i prezentarea distinct a conceptelor n mod progresiv. Rezult astfel definiia real a eutanasiei , a noiunii de terapie a durerii pe care o comport scurtarea indirect a vieii, conceptul de mijloace terapeutice "extraodinare sau neproporionate", refuzul ngrijirii terapeutice sau distanasia; b) se constat de asemenea amploarea progresiv nregistrat de discuiile privind eutanasia; se stabilete conexiunea cu alte forme i atitudini culturale contrare vieii, i se preciseaz tot mai mult sarcina comunitii cretine n sens preventiv, n scopul de a oferi o asisten adecvat muribunzilor. Doctrina Bisericii Catolice pornete, printre altele, de la urmtoarele puncte precise: recunoaterea caracterului sacru al vieii omului, deoarece el este creatur, primatul persoanei asupra societii, datoria consecvent a autoritilor de a respecta viaa inocent ( fr ca aceast problem s influeneze opinia privind pedeapsa cu moartea) : acestea sunt punctele cheie asupra crora gndirea Bisericii Catolice nu se va modifica niciodat. (18)

Principalele surse de trimitere sunt: Pius al XII-lea

Enciclica Mystici Corporis (29 iunie 1943) care relua un rspuns oficial dat printr-un Decret al Sf. Oficiu ( din 2 decembrie 1940), referitor la practica nazist privind "eliminarea forat", motivat de "tarele psihice i fizice". In ce privete uciderea din mil de ctre medic sau la cererea pacientului, avem multe discursuri ale lui Pius al XII-lea, ncepnd cu cel inut la Asociaia medico-biologic "Sf. Luca", din 12 noiembrie 1944. Discursul rostit n faa participanilor la primul Congres de Histopatologie a sistemului nervos (14 septembrie 1952) privind necesitatea de a avea consensul pacientului.

O condamnare explicit a eutanasiei de ctre Papa Pius al XII-lea, a fost fcut participanilor la Congresul Internaional al Medicilor Catolici i la Uniunea Catolic de Obstetric (29 octombrie 1951) (19) . In acest discurs gsim i o precizare important n legtur cu ceea ce unii numesc impropriu "eutanasie indirect" i care, n realitate, trebuie definit ca "terapie a durerii". Paul al VI-lea

Pag. 265/ 280

Paul al VI-lea, n timpul pontificatului su, a avut multe ocazii de a condamna eutanasia legnd n mod constant astfel de nvminte de tematica privind respectul vieii umane n globalitatea sa, i n particular, tratnd mpreun condamnarea eutanasiei i condamnarea avortului. Notm de asemenea nlocuirea n limbajul lui Paul al VI-lea a conceptului de "drept natural" cu expresia "drepturile omului sau ale persoanei umane". n acest sens amintim discursul la Comitetul special al Naiunilor Unite pentru segregaie rasial. (20) n legtur cu demnitatea morii Paul al VI-lea s-a pronunat n discursul din 18 septembrie 1975 la Colegiul Internaional de Medicin Psihosomatic.(21) S amintim n fine o precizare ulterioar a lui Paul al VI-ea prin scrisoarea cardinalului Villot din 3 octombrie 1970 ctre Secretarul general al Federaiei Internaionale a Asociaiilor Medicale Catolice privind respingerea "zelului terapeutic" (22) n timpul pontificatului lui Paul al VI-lea condamnarea eutanasiei a fost pronunat solemn de Conciliul Vatican II n Constituia pastoral Gaudium et Spes, ea fiind legat de asemenea i de alte crime mpotriva vieii. (23) Astfel, Sinodul episcopal din 1974 privind Drepturile omului i reconcilierea n Declaraia adoptat afirm c " dreptul de a tri este un drept fundamental, inalienabil; el este supus acum unor mari nclcri: contracepie, avort, eutanasie" (24) Numeroase sunt i documentele Conferinelor episcopale care au fost fcute cunoscute n ultima vreme, n timpul i dup pontificatul lui Paul al VI-lea, i care au lrgit orizontul doctrinal pe plan etic, dar mai ales pastoral.

Trebuie s adugm faptul c i poziia altor confesiuni cretine este foarte apropiat de cea a Bisericii Catolice n privina eutanasiei adevrate. (25) Ioan Paul al II-lea

numeroase sunt interveniile lui Ioan Paul al II-lea n aceast privin. Pentru toi amintim nn. 64-67 din scrisoarea Enciclic "Evangelium Vitae", n care se poate gsi tratarea general privind Cultura Morii n care se expune fenomenul.

Alte documente ale Bisericii Catolice

Noul Catehism al Bisericii Catolice trateaz tema "Eutanasia" la punctele 2276-2279. Declaraia privind Eutanasia a Sfintei Congregaii pentru Doctrina Credinei din 5 mai 1980, este o tratare sistematic a acestei probleme. Carta Operatorilor Sanitari, al Consiliului Pontifical al Pastoralei pentru operatorii sanitari (1994), acord acestui subiect ultima parte (nn. 147-150)

Note

Pag. 266/ 280

(6) D'Agostino, Eutanasia, diritto e ideologia, p. 298. Pentru date n materie cercetrile sunt ale lui M. Mielke, Medizine und Menschlichkeit. Dokumenten des Nurnberger Aerzteprozesses, Frankfurt am Main/Hamburg 1960; S. Cotta, Vita fisica e legislazione, Roma 1985. (7) Oricum este de notat c, dup B. Pollard, se poate spune c istoria modern a eutanasiei a nceput cu publicarea unei cri n Germania, n 1985, scrise de Jorst: Il diritto a morire. n 1920 a aprut un alt text german cu titlul: Garantire il permesso di eliminare le vite indegne, scris de avocatul K. Binding i de psihiatrul A. Hoche. Aceast carte a exercitat o notabil influen i poate fi considerat unul din elementele cheie ale fenomenului eutanasiei din Germania anilor '23. Este interesant de constatat c ideea originar, propus n cartea din anii '20 nu se baza pe motive rasiste (de fapt, se propunea aplicarea i la indivizi ai poporului german). Mai degrab motivaiile n favoarea eutanasiei erau compasiunea, sczuta calitate a vieii n anumite cazuri i nevoia de a stpni costurile sociale. Cfr. Pollard B., The challenge of Euthanasia, Bedford 1994. (8) Asupra acestui punct putem fi de acord,desigur, cu teza lui E. Levinas, Etica e l'infinito, Roma 1984. (9) P. Aries, Essais sur l'histoire de la mort en Occident du Moyen Age a nos jours, Paris 1975), Bari 1979: Id., La mort inversee, "La Maison Dieu", 1970, pp. 57-88; E. Morin, L'homme et la mort devant l'histoire, Paris 1951, Milano 1970; S. Spinsanti, Psicologi incontro ai morenti, "Medicina e Morale", 1976, 1-2, pp. 79-96; Id (sub ngrijirea), Umanizzare la malattia e la morte, Documenti pastorali dei vescovi francesi e tedeschi, Roma 1980; Id., v. Salute, Malattia, Morte, n Compagnoni-Piaana-Privitera (sub ngrijirea), Nuovo dizionario...pp. 1134-1144: M. Petrini, L'assistenza al morente: orientamenti e prospettive, "Medicina e Morale", 1985, 2, pp. 365-398. (10) G. Campanini, Eutanasia e societa, n Aa. Vv., Morire s, ma quando?, pp. 58-67; citatul este la p. 62. (11) Pentru o analiz a "culturii morii" a se vedea Miranda G. , "Cultura della morte": analisi di un concetto e di un dramma, n Sgreccia E.-Lucas Lucas R., Commento interdisciplinare alla "Evangelium Vitae", Citta del Vaticano 1997; a se vedea i Morra G.F., ? Por qu la cultura contempornea no respeta la vida?, "Ecclesia", 1987, 1/1, 53-67; Donati P.P., La cultura della vita. Dalla societa tradizionale a quella postmoderna, Milano 1989. (12) Monod, Le hasard et la necessite. Cfr. comentariu n G. Giusti, L'eutanasia: diritto di vivere, diritto di morire, Padova 1982. (13) Textul a fost publicat n "The Humanist", iulie 1974, cfr. primul comentariu n V. Marcozzi, Il cristiano di fronte all'eutanasia, "La Civilta Cattolica", 1975, IV, p. 322. (14) Campanini, Eutanasia e societa, p. 65. (15) Consiliul Pontifical "Cor Unum", Chestione etiche relative ai malati gravi e ai morenti, (27.6. 1981) n Enchiridion Vaticanum, 7, pp. 1133-1173. (16) Secretariatul Conferinei Episcopale Franceze, Problemi etici posti oggi dalla morte e dal morire,"Bulletin du Secretariat de la Conference Episcopale Francaise", 1976, martie, 6 (trad. it. n vol. ngrij. de Spinsanti, Umanizare...pp. 42-44) (17) Villa, Medicina oggi... (18) T. Iorio, Theologia moralis, Ii napoli 1939, p. 143; Palazzini, Dictionarium Canonicum et Morale, II, pp. 304-305. (19) Id., Alle congressiste dell'Unione Cattolica Italiana ostetriche, p. 136; Id., Radiomessaggio al VII Congresso Internazionale dei Medici Cattolici (11.9.1956), ibi, XVIII, p. 425.

Pag. 267/ 280

(20) "L'Osservatore Romano", 23.5. 1974 (21) "L'Osservatore Romano", 19. 9. 1975. (22) Preluat din "La Civilta Cattolica", 1970, rv, pp. 275-277 (23) Conciliul Vatican II, Constituia Pastoral "Gaudium et Spes", n. 27. (24) G. Caprile, Il Sinodo dei Vescovi 1974, Roma 1975, p. 708. (25) n aceast privin semnalm: Rev. Stanley Harakas, Th. D. (Holly Cross Schooll of Theology), The stand of the Orthodox Curch on Controversial Issues, disponibil n http://www.goarch.org./acess/Companion-to-Orthodox-Church/issues; documentul emis de Christian reformed Curch del Nord America (1971) "Statement on Abortion and Birth Control", care condamn orice distrugere arbitrar a persoanei umane de la conceperea ei pn la moartea natural; documentul Bisericii Luterane "Missouri Synod Euthanasia Statement" din 1992 (cfr. Christian Care at Life's End, a Report of the Commission on Theology and Church Relations of the Luteran Church- Missouri Synod, February 1993)

Sintez doctrinal cu caracter moral pe tema eutanasiei V sugerm acum o sintez doctrinal privind diferite aspecte ale eutanasiei.

Refuzul eutanasiei propriu-zise Reproducem din respectiva Declaraie, definiia eutanasiei propriu-zise: "Prin eutanasie se nelege o aciune sau o omisiune care prin natura sa, sau prin intenii, provoac moartea, n scopul eliminrii oricrei dureri. Eutanasia se situeaz la nivelul inteniilor i al metodelor folosite." (26) Trebuie s facem unele adnotri asupra ei care relev precizarea privind limbajul comun ntre teologi i lucrtorii din medicin. Este omis distincia dintre eutanasie direct i indirect ; n limbajul precedent, folosit de Pius al XII-lea, prin eutanasie direct se nelegea "terapia durerii", considerat permis n anumite condiii chiar i atunci cnd putea s aib drept consecin o scurtare a vieii. In acest caz, nici aciunea n sine, nici intenia nu sunt orientate, n realitate, spre suprimarea vieii i anticiparea morii i de aceea fenomenul nu este definit ca fiind eutanasie, pentru nu a se creea confuzii. In acelai document se folosete mai departe, fiind considerat mai oportun, expresia "folosirea analgezicelor". Se evit o distincie frecvent n limbajul medical ntre eutanasie activ i eutanasie pasiv , unde adjectivul "pasiv" indic omiterea ngrijirilor i interveniilor medicale; dar cuvntul "pasiv" are o semnificaie mult mai ampl i de aceea poate genera ambiguitate: eutanasia este mereu, ntr-un anume sens, pasiv, din punctul de vedere al bolnavului, i activ, pentru cel care o provoac. Asupra eutanasiei, neleas i precizat n acest mod, documentul Sf. Scaun exprim opinia sa moral: " Acum este necesar s ntrim cu maxim fermitate faptul c nimic i nimeni nu poate autoriza uciderea unei fiine umane nevinovate, fetus sau
Pag. 268/ 280

embrion orice ar fi ea, copil sau adult, btrn, bolnav incurabil sau n agonie. De asemenea, nimeni nu poate solicita acest act uciga pentru sine sau pentru o persoan a crei responsabilitate i-a fost ncredinat i nici nu l poate aproba n mod implicit sau explicit. Nici o autoritate nu poate s-l impun n mod legitim , sau s-l permit. Este vorba deci de nclcarea legii divine, de o ofens adus demnitii persoanei umane, de o crim mpotriva vieii, de un atentat mpotriva umanitii." (27) Evangelium vitae declar i mai peremptoriu i solemn, cu acea solemnitate specific formulelor dogmatice: "n conformitate cu Magisterul Predecesorilor mei i n comuniune cu Episcopii Bisericii catolice, confirm c eutanasia este o grav violare a Legii lui Dumnezeu, deoarece este o ucidere deliberat, moralmente inacceptabil, a unei persoane umane. Aceast doctrin se bazeaz pe legea natural i pe Cuvntul lui Dumnezeu scris i transmis de Tradiia Bisericii, lege explicat de Magisterul ordinar i universal (28) Respectivele documente includ aceeai condamnare i n ce privete suicidul. (29) Astfel este analizat eutanasia cu trei" grade" diferite de gravitate progresiv. Este amintit nti cea motivat de compasiune. Se vorbete apoi de gestul fcut fr cererea sau consensul bolnavului ( aa zisa "Eutanasie involuntar" sau " nonvoluntar" (30) ). Apoi se precizeaz: " Este atins culmea abuzului i a nedrepti cnd medici sau legiuitori i arog puterea de decizie stabilind cine trebuie s triasc i cine trebuie s moar" (31) Se tie c legile care reglementeaz astzi aceste practici cer ntotdeauna exprimarea explicit a consensului din partea celui interesat. Dar se mai tie c diferite sentine judectoreti , chiar acolo unde aceste legi exist (de ex. Olanda), au declarat ca fiind lipsite de pedeaps acte mpotriva vieii copiilor nou- nscui sau cele ndeplinite la cererea unor persoane n stare grav de depresie psihic (32). Mai tim c existau legi care impuneau eutanasia i c exist posibilitatea de a ne ntoarce la astfel de situaii, care preventiv trebuie s fie aspru condamnate . Pe de alt parte, cnd legiuitorul, sau asociaiile medicale decid c eutanasia sau suicidul asistat sunt admise doar dac este vorba de persoane care se afl n anumite circumstane, oare nu" i arog i ele dreptul de a decide cine trebuie s triasc i cine trebuie s moar"?

Din respect fa de adevr mai nti i apoi din oportunitate strategic, trebuie evitate polemici mpotriva eutanasiei numai din raiuni de credin, ca i cum a apra viaa bolnavilor i a muribunzilor ar fi doar o datorie a credincioilor. Viaa este un bun i o valoare laic, uor de recunoscut de toi cei care sunt condui de dreapta judecat i de adevrul obiectiv. Ceea ce Pius al XII-lea denumea "drept natural", n documentul pe care l analizm este definit "drept fundamental " al omului, primul din drepturile omului. "Viaa uman - se afirm n Declaraie - este fundamentul tuturor bunurilor, izvorul i condiia necesar a oricrei activitii umane i a oricrei convieuiri sociale". (33) Fundamentul eticii este respectul adevrului omului, respectul persoanei aa cum este ea: alt fundament real nu poate fi conferit eticii; etica l cluzete pe om de la "
Pag. 269/ 280

a fi" spre " trebuie s fie" ; celelalte criterii sunt constituite din utilitatea unuia n defavoarea altuia, din puterea unora asupra altora, din eficacitatea acestei puteri, tot mai mare pentru unii, tot mai oprimant pentru alii. Negarea acestor afirmaii nseamn respingerea oricrui fundament obiectiv al dreptului, al eticii i n acelai timp al identitii profesionale medicale. (34) Principiile care urmeaz, elucideaz tocmai criteriul "morii cu demnitate".

Folosirea proporional a mijloacelor terapeutice Morala nu poate ignora aceast problem i angajarea de a face moartea demn de om i de credincios: expresia "moarte cu demnitate", atunci cnd prin ea nu se subneleg forme voalate de eutanasie , conine o indicaie acceptabil i necesar din punct de vedere etic. Este adevrat c multe persoane mor senine i nu trebuie s ne gndim doar la cazuri extreme. "Totui trebuie s recunoatem c moartea, precedat i nsoit adesea de suferine atroce i prelungite, rmne un eveniment care, desigur, zbucium inima omului." "Este foarte important astzi ca n momentul morii s fie protejate demnitatea persoanei umane i concepia cretin despre via, mpotriva unui tehnicism care risc s devin abuziv. De fapt unii vorbesc despre dreptul la moarte , expresie care nu desemneaz dreptul omului de a-i provoca sau a cere s i se provoace moartea dup cum dorete, ci dreptul de a muri cu total senintate, cu demnitate uman i cretin " (35) In aceast lumin, Declaraia privind Eutanasia a Congregaiei pentru Doctrina Credinei introduce o noutate de expresie i limbaj cerut de progresele medicinii. Pn acum se vorbea de mijloace terapeutice "obinuite" i " extraordinare" oferinduse aceast indicaie: este obligatorie folosirea mijloacelor obinuite pentru susinerea muribundului, dar este permis renunarea, cu consensul pacientului sau la cererea acestuia, la mijloacele extraordinare, chiar dac aceast renunare determin anticiparea morii. Caracterul "extraordinar" era definit n raport cu agravarea suferinei pe care ar fi putut-o provoca astfel de mijloace, cu costul lor sau cu dificultatea de acces pentru cei care le-ar fi putut solicita. Progresele medicinii au fcut dificil aceast distincie, deoarece multe mijloace, care pn ieri erau considerate extraordinare, au devenit obinuite i apoi, dup cum observ persoane importante din spitale i reanimri, folosirea terapiei intensive a salvat multe viei. A rezultat necesar gsirea unui alt criteriu de referin care s nu se mai bazeze pe " mijlocul terapeutic", ci mai degrab pe "rezultatul terapeutic" care se ateapt de la el. "Pn acum moralitii - se afirm n Declaraie - rspundeau c nu mai suntem obligai s folosim mijloacele extraordinare. Astzi, ns, acest rspuns, n general mereu valabil, poate prea mai puin clar, att datorit impreciziei termenului ct i a progreselor rapide ale terapiei. De accea, unii prefer s vorbeasc de mijloace proporionate i mijloace disproporionate . In orice caz, mijloacele puteau fi bine evaluate , confruntndu-se tipul de terapie, gradul de dificultate i riscul ce l-ar presupune, cheltuielile necesare i posibilitile de aplicare, cu rezultatul la care se puteau atepta, date fiind condiiile bolnavului i forele sale fizice i morale". (37)
Pag. 270/ 280

Rezult deci patru criterii orientative de mare utilitate: a. "n lipsa unor alte remedii, este permis recurgerea, cu consensul bolnavului , la mijloacele puse la dispoziie de medicina mai avansat, chiar dac se afl n stadiu de experimentare i presupun un oarecare risc"; b. "este permis, de asemenea, ntreruperea aplicrii unor astfel de mijloace atunci cnd rezultatele nu sunt cele ateptate. Dar n luarea unei astfel de decizii trebuie s se n seama de dorina bolnavului i a familiei lui, ca i de prerea unor medici cu adevrat competeni"; c. "este, de asemenea, permis limitarea la mijloacele obinuite pe care medicina le poate oferi. Nu i se poate impune nimnui aplicarea unui anumit tratament, chiar dac el este deja n uz ,dar care totui poate fi periculos sau foarte costisitor "; d. n cazul iminenei unei mori inevitabile cu toate mijloacele folosite, este permis luarea hotrrii n contiin de a renuna la tratamente care ar provoca o prelungire precar i dificil a vieii, fr ns s fie ntrerupt tratamentul normal necesar bolnavului n astfel de cazuri." (38)

Administrarea tratamentelor normale i tratamentele paleative Cnd din punct de vedere terapeutic nu se mai poate interveni cu adevrat pentru stoparea bolii sau regresia ei, medicina are nc resurse de folosit i de aceea are obligaia s recurg la acestea n limita posibilitilor, nu ca un act ce urmrete vindecarea i prelungirea vieii, ci din respect pentru pacient i pentru calitatea vieii sale. Aceste resurse sunt reprezentate de tratamentele normale i de tratamentele paleative . Cele dou concepte nu se echivaleaz automat. Prin tratamente normale se nelege alimentaia i hidratarea (artificial sau nu) aspirarea secreiilor bronhiale, curarea escarelor ulcerate. In ultimii ani, n legtur cu tratamentele normale a aprut o controvers, n special n SUA, deoarece unele centre tind s considere hidratarea i alimentaia artificiale drept intervenii terapeutice, ba mai mult , ca avnd caracter extraordinar i n consecin aplicarea lor pacienilor nu constituie o datorie. n realitate acest ajutor poate contribui n multe cazuri nu att la prelungirea vieii, el nu reprezint nici o tortur, ct la a face mai puin dureroas moartea; de asemenea, se afirm c alimentaia i hidratarea nu pot reprezenta un act medical, ci un tratament normal chiar dac calea de administrare este artificial. Desigur, n cazul n care organismul nu mai este capabil de a-l recepta i a profita de el , tratamentul nu se mai constituie ntr-o ngrijire i dispare obligaia de a fi administrat. Tratamntele paleative au o accepie mai ampl dect cele normale pentru c ele se folosesc pentru a diminua simptomele bolii, n primul rnd durerea (dar nu numai durerea) la care ne vom referi mai departe. Prin tratamente paleative nelegem n general acele ngrijiri oferite pacienilor cu boli incurabile, mai mult orientate spre controlul simptomelor dect spre patologia de
Pag. 271/ 280

baz, prin aplicarea procedurilor care s-i permit pacientului o calitate a vieii mai bun. Tratamentele paleative prevd, de exemplu: a) oncoterapia paleativ (chirugie, radioterapie, chimioterapie) aplicate la pacieni la care se urmrete tratarea simptomelor" (39) ; b) tratamente de sprijin care cuprind: terapii antalgice non cazuale care urmresc reducerea sau eliminarea percepiei durerii; evaluarea nutriional i reglarea hifro-electronic; tratamentul infeciilor oportuniste; procedurile fizioterapice de reabilitare; susinerea psihologic care are un rol foarte important n sprijinirea pacientului i a familiei; supravegherea psihologic a echipei de ngrijire ale crei performane emoionale stau la baza optimizrii terapeutice n aceast faz delicat a bolii cronice" (40) Aceast strategie a dus la apariia unor experiene cum ar fi "Hospices" i tratamentele la domiciliu.

Refuzul zelului terapeutic i al distanasiei n ultima indicaie citat din Decalaraie se vorbete despre refuzul "zelului terapeutic", care n intenia sa de a prelungi viaa cu orice pre ne poart n zona opus, cea a distanasiei. Pentru definirea conceptului trebuie s amintim criteriile care stau la baza "constatrii morii": n prezent, graie progresului comun al tiinelor neurologice i al tehnicilor de diagnosticare, aproape n unanimitate este recunoscut faptul c moartea clinic a individului poate fi declarat dup constatarea morii cerebrale totale , adic a morii encefalice. In acest sens este oportun s ne referim la unele cazuri delicate, de pacieni n com. a. In cazul comei considerate "reversibil"este obligatorie folosirea tuturor mijloacelor la ndemn, ntruct recuperarea, posibil sau probabil, a vieii merit orice sacrificiu economic sau serviciu. b. In cazul n care coma se prezint, dup prerea specialitilor, ca "ireversibil", rmn obligatorii tratamentele obinuite ( ntre acestea amintim pe cele de hidratare i nutriie parenteral); nu este obligatorie aplicarea mijloacelor deosebit de epuizante i costisitoare pentru pacient, condamnndu-l la o agonie trit n condiii lipsite de orice posibilitate de trezire din com i comunicare. In acest caz ar fi vorba de un neavenit "zel terapeutic". Constatarea ireversibilitii comei i condiiilor de nereceptare a cunotinei nu este uor de fcut i ea revine unor cadre medicale competente i cinstite. c. Prelungirea vieii, doar aparent i complet artificial, dup ncetarea total i ireversibil a funciilor cerebrale, aa cum rezult din EEG i din semnele de moarte a tuturor zonelor encefalului, ar constitui o ofens adus muribundului i morii, i n acelai timp o amgire a speranelor rudelor. EEG silenioas este semnul ireversibilitii funciilor corticale dup ce pacientul a stat n aceast stare o perioad de timp. In afara acestui semn trebuie s se fac o evaluare, innd cont de toi ceilali parametri cumulai, privind moartea encefalului n totalitatea lui. Conceptul de zel terapeutic, care uneori este dramatizat n mod
Pag. 272/ 280

intenionat, trebuie configurat n dou cazuri: atunci cnd folosirea mijloacelor tehnice are loc n cazul unei persoane care practic este moart, deci dup "moartea cerebral total"; i cnd se intervine cu terapii medicale sau chirurgicale ( exceptnd cele obinuite) n mod disproporionat fa de efectele previzibile. Trebuie s recunoatem ns c, n afara acestor indicaii, mpinse pn la detaliu, exist cazuri nu numai de com profund i ireversibil, dar i de com prelungit : bolnavul continu s rmn n com chiar cu numai tratamentele obinuite. Au fost cazuri cnd aceast stare camatoas ireversibil cu o via strict biologic a durat luni sau ani (stare vegetativ persistent). Aa s-a ntmplat cu Karen Ann Quinlan, o tnr american despre care s-au scris articole timp de circa zece ani. O situaie asemntoare a avut tnra Nancy B. Cruzan care fiind n stare vegetativ persistent a fost alimentat timp de circa opt ani printr-o gastrostomie; dup mai multe sentine ale tribunalelor s-a hotrt sistarea acestei alimentaii - fapt ce a provocat moartea dup aproximativ 10 zile - sub prezumpia, susinut de mrturii, c aceasta ar fi fost voina ei. (41) Intrebarea este: se poate vorbi de o via adevrat, atunci cnd sunt aproape sigure ireversibilitatea comei, starea de incontien i absena vieii de relaie i cnd unele funcii vitale nu au ncetat chiar dac analiza EEG a rezultat deja silenioas pentru un numr determinat de ore? Practic este greu de justificat eliminarea asistenei obinuite chiar n astfel de cazuri care provoac mil. Trebuie s inem cont de faptul c actul existenial i personal care susine n om viaa vegetativ, senzitiv i relaional este unic; deci, considerm c nu se poate face o distincie ntre "viaa uman, neleas ca via biologic, i "viaa personal", neleas ca via de relaie.

Folosirea analgezicelor Acest aspect se integreaz, parial, n sfera tratamentelor paleative la care ne-am referit deja, dar exist aspecte etice particulare demne de luat n seam. O problem n special a gsit o rezolvare etic n nvmintele lui Pius al XII-lea: este permis folosirea analgezicelor , chiar dac acestea ar putea scurta viaa, cu condiia s nu existe un alt mijloc pentru uurarea durerii; este permis i folosirea analgezicelor care duc la pierderea contiinei, cu condiia ca pacientul s fi avut timp s-i ndeplineasc datoriile religioase i morale, ctre el, familie i societate; " nu este permis privarea muribundului de contiina de sine fr un motiv serios." Trebuie s adugm c aceast problem privind consecinele folosirii calmantelor este privit acum cu mai puin dramatism , pentru c n special \n tratamentul cancerului, medicina a fcut importante progrese, fiind oferite terapii anti-durere care limiteaz i anuleaz astfel de consecine, n special pierdearea contiinei. Pe de alt parte este de evitat ca prin doze prea mari de analgezice (pe baz de opium) s se practice cu bun tiin , pe ci ascunse, eutanasia adevrat. De aceea doza de analgezice trebuie s fie proporional cu durerea. (42)

Adevrul pentru pacientul terminal

Pag. 273/ 280

Consensul presupune informarea real a pacientului de la care se ateapt consensul, asupra situaiei sale. Problema este prezentat mai explicit n documentul Secretariatului Episcopilor francezi i n Declaraia Conferinei Episcopale germane din 20 noiembrie 1978 (43) Chestiuni etice privind persoanele grav bolnave i muribunde ; aceasta este o problem amplu dezbtut i de etica medical. Criteriile etice pe care le putem indica sunt n esen urmtoarele: adevrul rmne un criteriu de baz pentru ca un act moral s fie pozitiv n mod obiectiv: de aceea trebuie s fie evitat un comportament fals din partea rudelor i a asistenei; minciuna nu este util pacientului, care are dreptul la informare i la pregtirea pentru o moarte demn; ea poate deveni inutil i contraproductiv n situaia n care - cazurile sunt frecvente -bolnavul descoper adevrul. Literatura pe aceast tem confirm faptul c atunci cnd adevrul a fost oferit n mod oportun i a fost receptat, s-a produs o reacie pozitiv att asupra psihologiei i spiritualitii bolnavului , ct i asupra rudelor bolnavului. (44) De aceea dreptul la informare este inclus n toate propunerile de liste cu drepturile bolnavului i, chiar dac cu cteva condiii, se ine seama de el i n cazul bolnavului terminal; b. o astfel de informaie, n cazul unor pacieni grav bolnavi sau terminali este oferit n cadrul unei "comunicri umane" mai ample i interpersonale, care nu trebuie s se limiteze la a furniza date privind diagnosticul i prognoza bolii. De asemenea, trebuie ascultat bolnavul i de abia dup aceea se va vorbi despre gravitatea bolii. Ceea ce solicit bolnavul - n special muribundul -de la cel ce l asist este solidaritatea , s nu fie lsat singur, el dorete s comunice, s simt c i se mprtete durerea; c. dac minciuna nu trebuie s fie luat ca linie de conduit, iar comunicarea adevrului rmne o int spre care se tinde , trebuie totui s amintim necesitatea ca adevrul pe care-l comunicm s in seama de capacitatea subiectului de a-l accepta n mod salutar. n consecin este necesar pregtirea unei stri de spirit adecvate i cunoaterea diferitelor faze psihologice ale muribundului (n special n cazul bolnavilor de cancer) pentru a se evita agravarea fazelor depresive; este necesar chiar o gradaie a comunicrii adevrului i eventual oprirea la momentul oportun. Nu trebuie nici s fie spulberat orice speran, deoarece n medicin nu exist previziuni absolute. d. innd cont de toate acestea,suntem totui de prere c trebuie s subliniem obligaia de a nu ascunde gravitatea situaiei n substanialitatea ei, mai ales n cazurile n care pacientul are de luat, naintea morii, decizii importante i are ( ca fiecare dintre noi) obligaia-drept de a se pregti pentru o moarte bun.
a.

Aceste norme, cu caracter de orientare etic, fac parte ns din cea mai ampl tem privind asistena acordat bolnavilor i muribunzilor. Medicul, din punct de vedere deontologic i etic, nu are datoria doar s administreze tratamente bolnavului, ci i s-l asiste pe muribund.

Pag. 274/ 280

Note
(26) S. Congregaie pentru Doctrina Credinei Declaraie asupra Eutanasiei, n.2. A se vedea de exemplu Miranda, Riflessioni etiche intorno alla fine della vita, n Manzoni, A sua immagine e somiglianza?, pp. 180-202. (27) S. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Declaraie asupra Eutanasiei, n. 2 (28) EV, n. 65. (29) S. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Declaraie asupra Eutanasiei, n. 1. (30) J. Harris, nainte de a se pronuna cu claritate n favoarea eutanasiei i d o definiie care se ncheie astfel: "Dac aceast decizie coincide cu dorinele individului i dac el sau ea a aprobat decizia n mod contient i expres, o voi numi eutanasie voluntar. Dac individul nu cunoate decizia i nu a aprobat-o nainte n mod contient i expres, o voi numi eutanasie non-voluntar, chiar dac s-ar fi presupus c el sau ea ar fi fost de acord": J. Harris, Euthanasia and the value of life, n J. Keown, Euthanasia Examined, ethical, clinical and legal perspectives, Cambridge University Press, New York 1995, pp. 6-7. (31) Toate aceste texte se gsesc n n. 66 al enciclicei. (32) Cfr. W. Eijk, Is the Dutch eeuthanasia regulation compatible with "Evangelium Vitae"?,"Medicina e Morale" 1996, 3, pp. 469-481. (33) Ibi, n.1. (34) D'Agostino, Eutanasia e diritto. (35) S. Congregaie pentru Doctrina Credinei, Declaraie asupra Eutanasiei, nn. 3-4. Asupra acestui punct al folosirii proporionale a mijloacelor terapeutice cfr. Visser, Pronunziamento ufficiale della S. Sede sull'eutanasia, pp. 369-370; Hring, Eutanasia e teologia morale, pp. 164-178. Asupra aa zisului "drept de a muri" a se confrunta frumoasa lucrare a lui L.R. Kass, Is there a right to die?, "Hastings Center Report", 1993, 23, 1. Pp. 34-43. (36) C. Manni, Considerazioni mediche sull'eutanasia, n Aa. Vv., Morire si, ma quando?,pp. 103-120. (37) S. Congregaia pentru Doctrina Credinei, Declaraie asupra Eutanasiei, n. 2. (38) Ibi,n. 4. (39) Cellini N. Presentazione, la volumul lui Ciabattoni A - Pittiruti M., Terapie paliative e cure di supporto in oncologia, SEU, Roma 1996, p. XI. (40) ibidem. (41) cfr. A. Puca, Il caso di Nancy Beth Cruzan, "Medicina e Morale", 1992, 5, pp. 911-932. (42) cfr. A.G. Spagnolo, Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia paliativa, "Quaderni di Cure Palliative" 1994, I, pp. 49-51. (43) Cfr. Spinsanti, Umanizzare...pp. 59-60 i pp. 94-96; Consiliul pontifical "Cor Unum". (44) R. Zorza-V. Zorza, Un modo di morire, Roma 1983.

Pag. 275/ 280

Examinarea unor texte deontologice i juridice Deoarece medicul are ca puncte de referin n comportamentul su att propria contiin, ct i codul deontologic sau codurile deontologice (internaionale, naionale), va trebui s lum n seam documentele internaionale, dintre care v semnalm: Recomandarea nr. 779/ 1976 a Adunrii Consiliului European privind drepturile bolnavilor i muribunzilor. Documentul aprobat la Paris de ctre Conferina Internaional a Asociaiilor Medicilor n 7 ianuarie 1987 (45) , modific precedentul text elaborat la Bruxelles cu titlul " Ghid European de Etic Medical". Principiile constau n 37 de articole i ofer o linie deontologic medicilor din Comunitatea European pentru rezolvarea unor probleme ca independena fa de puterile politice, secretul profesional, transplantul de organe, reproducerea uman, avortul, refuzul de a presta serviciul militar din motive de contiin, experimentele pe om, ajutorarea muribundului, etc. Iniiative de legalizare a eutanasiei Vom rezuma cteva iniiative adoptate n diferite ri care se constituie n stimulente pentru legalizarea eutanasiei . In SUA acel Natural Death Act (legea privind moartea natural) document emis de statul California i extins n termeni echivaleni n alte state americane, dateaz din 1976. Concret legea recunoate dreptul oricrui adult de a dispune de neaplicarea i ntreruperea "terapiilor de meninere n via" n cazul n care se afl " la limita extrem a condiiilor eseniale" Aceast dispoziie (living will) trebuie s fie semnat de beneficiar n prezena a doi martori, care s nu fie legai de acesta prin legturi de rudenie sau afiniti, sau destinatari ai bunurilor sale, s nu fie medicul curant sau un subordonat al acestuia sau al instituiei de tratament. (46) Dispoziia, elaborat n scris pe un formular foarte precis, prevede neaplicarea ei n cazul n care pacienta este nsrcinat, i are valabilitate timp de cinci ani. Prin condiii existeniale extreme se nelege faza terminal n care folosirea terapiilor ar ntrzia moartea, dar nu ar conduce la recuperarea vieii. Prin terapii de susinere a vieii se nelege orice mijloc sau intervenie medical, care prin aparate mecanice sau artificiale susine, reactiveaz sau nlocuiete o funcie vital natural i conduce doar la o ntrziere a morii. Pacientul trebuie s aib o diagnosticare terminal fcut de doi medici. Trebuie s recunoatem c la prima vedere se regsete ceea ce se afirm n Declaraia S. Congregaii pentru Doctrina Credinei i despre Eutanasie i anume:" Este permis ntotdeauna limitarea la mijloacele ordinare pe care le ofer medicina. Deci, nu se poate impune nimnui obligaia de a recurge la un tip de terapie care, dei a fost aplicat deja, totui nu este nc lipsit de pericole sau este foarte costisitoare"; sau se scrie n continuare: " este permis ntreruperea aplicrii unor
Pag. 276/ 280

astfel de mijloace ( mijloace la dispoziia medicinii avansate - n. aut.) n cazul n care nu s-au obinut rezultatele scontate. Dar luarea acestei decizii trebuie s fie fcut cu acordul bolnavului i al familei sale, avndu-se i consensul a doi medici foarte competeni." "United States Catholic Health Association" a distribuit n anul 1974 un document (Christian Affirmation of Life) n care se afirm: " solicit, dac este posibil, s fiu consultat privind procedeele medicale care ar putea fi utilizate pentru prelungirea vieii mele atunci cnd se apropie moartea. Dac m aflu n imposibilitatea de a lua decizii privind viitorul meu i dac nu sunt sperane de recuperare a invaliditii fizice i mentale, solicit s nu se foloseasc mijloace extraordinare pentru prelungirea vieii mele." Alte asemenea iniiative au mai aprut ulterior, ca de exemplu "testamentul de via" propus de Comitetul episcopal pentru aprarea vieii de pe lng Conferina Episcopal Spaniol. (47) Cu toate acestea, asupra procedurii living will (48) persist nedumeriri importante, mai ales asupra valabilitii juridice i morale a unei voine testamentare exprimate cu anticipaie, n lipsa condiiilor concrete ale bolii, asupra unui bun care nseamn via i nu un lucru. Rmne i nedumerirea de fond privind interpretarea n cazul concret a ceea ce se cheam mijloace de meninere vital i determinare a condiiilor de ireversibilitate: se nelege oare prin mijloace de ntreinere vital i ajutorarea respiraiei, hrnirea, igiena personal, hidratarea? Acestea sunt cu adevrat mijloacele despre care se vorbete n Declaraia Sf. Congregaii sau mijloacele extraordinare la care se refer Christian Affirmation of life? Apoi, este permis ca medicul s fie "lipsit" de o apreciere proprie chiar mpotriva voinei pacienilor? In aceste condiii cum ar mai putea medicul s rmn autonom n propria-i contiin i n calitate de "persoan care presteaz o munc intelectual"i care prin inteligena lui trebuie s aprecieze care sunt cele mai adecvate mijloace pentru a asista bolnavul terminal? Cineva a observat c living will pornete de la presupunerea c medicul dorete, cu orice pre i n permanen, s practice terapii eroice. Dup faimosul caz a lui Nancy B. Cruzan, pe care l-am amintit deja, n SUA s-a adoptat n 1990 o lege privind autodeterminarea pacientului (Patient Self Determination Act) prin care este favorizat rolul pacientului n luarea deciziilor privind viaa sa, mai ales n faza final a bolii. (49) Un "referendum" din 1991 din statul Washington (DC) , e drept cu o uoar respingere , s-a pronunat totui de partea celor care resping eutanasia. In Canada, prin reglementarea definit do not resuscitate policy , declarat etic de ctre Consiliul General al Asocieei Medicale Canadiene n 1974, se merge dincolo de limitele prevzute de living will . Practic aceast reglementare const n refuzul sau neaplicarea tehnicilor de reanimare la pacienii pentru care acest lucru ar fi inutil i costisitor, chiar dac ar determina o moarte anticipat. Aplicarea practic este foarte variat, sunt spitale unde se cere opinia comitetului etic, sunt medici care se pun de acord cu bolnavul, explicndu-i -se nainte cu

Pag. 277/ 280

sinceritate condiia n care se afl i prognoza bolii; exist medici care i revendic dreptul de a evalua singuri oportunitatea folosirii tehnicilor de reanimare. Este clar c n lipsa unor criterii obiective de confruntare instrumental i fizic i dat fiind existena unei varieti de cazuri ce nu pot fi generalizate, aceast procedur prezint dificulti etice mai grave. Apoi, subiectivismul pacienilor sau al medicilor att n evaluarea diagnosticului nefast ct i n aplicarea normei, are un cmp amplu i aproape nedefinit. Ne vom referi i la "cazul Olanda" i la normativa aprobat de Parlamentul olandez . Dup cum se tie, unele cercetri au scos n eviden faptul c n aceast ar practica medical a eutanasiei era foarte rspndit (50) astfel nct legea a neles s fie receptiv la o practic de felul acesta, ca i cnd sarcina legii ar fi fost s legalizeze ceea ce se ntmpla n mod concret, n loc ca practica s respecte dispoziiile legii. Aceast lege nu legalizeaz efectiv eutanasia, dar o depenalizeaz; ea nu acioneaz asupra medicului care respectnd nite puncte bine codificate, ntrerupe viaa pacientului. Nu modific de asemenea esena unei conduite care este grav condamnat pe plan etic i care deschide drumul altor forme de eutanasie, chiar involuntar.

Note
(45) Conferina ordinelor Medicilor din Comunitatea Economic European, Principi di Etica Medica Europea, Paris, 6.1. 1987, "Il Medico d'Italia", 13.2.1987, p.7. (46) Bompiani, Eutanasia e diritti del malato... (47) K. O'Rourke, The christian affirmation of life, "Hospital Progress", 1974, 55, pp. 65-72. Asupra acestui subiect a se vedea de exemplu G. Perico, Testamento biologico e malati terminali, "Aggiornamenti sociali", 43/11 (1992), pp. 677-692; Conf. Episc. Pennsylvania, Living Will and Proxy for Really Care Decisions, n "Medicina e Morale", 42/5(1993), pp. 989-999. (48) A se vedea J.R. Wernow, The Living Will, "Ethics & Medicine" 10 (1994), 27-35. (49) Pentru o aprofundare, cfr. suplimentul monografic al n. 5 din 1991 al "Hastings Center Report" cu titlul: Practicing the PSDA, pp. 15-165. Asupra temei testamentului de via i asupra declaraiilor anticipate ale voinei pacienilor a se vedea: A.G. Spagnolo, Il bene del paziente e I limiti dei testamenti di vita, "L'Osservatore Romano" n. 138 din 17-18 iunie 1996; Id. Testamenti di vita, n : A. Bompiani (sub ngrijirea), bioetica in medicina, CIC Edizioni Internazionali, Roma 1996, pp. 340-355. (50) Cfr. Raportul Comisiei de anchet olandeze n "Medicina e Morale" 1992, 1, pp. 150-156; Olanda, Introduzione di una disciplina giuridica per la procedura di notifica degli interventi di eutanasia, "Medicina e Morale", 1993, 2, pp. 446-448.

Actuala situaie legislativ n lume Problematica legislativ privind eutanasia i suicidul asistat s-a mbogit n ultimii ani cu iniiative i luri de poziie diferite. In afara legii olandeze pe care am comentat-o mai sus, este cunoscut legea aprobat de Parlamentul " Teritoriului de Nord" din
Pag. 278/ 280

Australia, n mai 1995. Cu denumirea Rights of the Terminally III Act" , legea, intrat n vigoare la 1 iulie 1996, a fost prima din lume, n zilele noastre, care a aprobat eutanasia, considernd-o un drept al ceteanului n anumite condiii. Dezbaterea acerb care s-a declanat n Australia asupra acestei legi, a dus la aprobarea unei legi cu caracter federal care o abrog pe cea a Teritoriului de Nord (votat de Senatul federal la 24 martie 1997). Pe 26 iunie 1997 Curtea Suprem de Justiie a Statelor Unite s-a pronunat asupra a dou decizii n acest sens, emise de Curtea de Apel a circuitului nou i doi. Ambele Curi anulaser legile care interziceau suicidul asistat n statele Washington i New York. Amndou declaraser neconstituional acea interzicere i pretindeau recunoaterea dreptului ceteanului de a alege modul i momentul morii ca unul din drepturile constituionale. Curtea Suprem a Naiunii, cu un vot rar de unanimitate (9 judectori contra 0) a rsturnat acele hotrri , declarnd c acest presupus drept nu poate fi inclus printre drepturile recunoscute de Constituia american i, prin urmare, diferitele state au autoritatea de a reglementa legal aceast situaie. In motivarea sentinei, judectorul Rehnquist afirm c legile statelor care interzic suicidul asistat sunt "expresia angajrii statelor n protecia i aprarea oricrei viei omeneti"; i adaug: " interzicerea suicidului asistat de ctre stat reflect i ntrete politica acestuia asupra faptului c persoanele vrstnice nu trebuie s fie considerate inferioare fiinelor tinere i sntoase, i c impulsurile spre suicid a unei persoane grav bolnave ar trebui s fie interpretate i tratate la fel cu cele ale oricrei alte persoane." (51) Actualmente, peste 3o de state federale consider asistarea suicidului ca pe un delict criminal. (52) . S-au fcut numeroase tentative de a schimba aceast situaie de ctre grupuri i asociaii diferite, favorabile eutanasiei. Dup cteva tentative euate n unele state, n sfrit, n anul 1994 s-a obinut aprobarea legii, n statul Oregon, care aproba suicidul asistat pentru bolnavii n faza terminal, n condiii foarte restrictive ( se interzice de exemplu ca bolnavii s fie ajutai s moar prin injecii, dei se tie c metoda prospectat cu pastile este ineficient n multe cazuri). n urma referendumului aprobator, un judector de la Curtea districtual a statului Oregon a blocat legea, considernd-o contrar Constituiei americane care se angajeaz s-i protejeze pe toi cetenii, chiar i pe bolnavii n faza terminal. Curtea Suprem, coerent cu decizia sa din iunie, a hotrt n octombrie 1997, s nu accepte un recurs mpotriva legii aprobate n 1994, lsnd ca respectivele legi s fie discutate i emanate n diferitele state. La 27 octombrie 1997 a fost votat un al doilea referendum privind suicidul asistat. De data aceasta fusese propus de ctre adversarii eutanasiei, ei cerndu-le cetenilor s voteze o lege n acest sens. 60% din votani s-au pronunat mpotriv i astfel legea, aprobat prin referendum-ul din 1994, a revenit n centrul ateniei, putnd intra n vigoare. Experiena olandez, aa cum am spus, are o mare semnificaie i va fi important si urmim viitoarele evoluii. O mare surpriz a fost apoi decizia Curii Constituionale a Columbiei, care pe 20 mai 1997, a aprobat eutanasia pentru persoanele aflate n faz terminal cu condiia ca ele s-i dea consimmntul. (53) Trebuie nelese bine implicaiile i consecinele

Pag. 279/ 280

unei astfel de sentine, emis fr desfurarea unei dezbateri adevrate pe aceast tem n respectiva ar latino-american.

Note
(51) International Anti Euthanasia Task Force (IAETF), The courts have spoken: No constitutional right to assited suicide, n "IAETF Update", 11, 3, pp. 2 ss. (52) R.L. Worsnop, Assisted Suicide Controversy, "CQ Researcher" 1995, 5/17, pp. 393-416. (53) IAETF, Colombian Constitutional Court Oks Euthanasia, IAETF Update, 111, 2, pp. 12-13.

Pag. 280/ 280