Format Supervisi

Contoh 1: FORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA Hari/Tanggal :. Supervisor :. Ruangan :.

Bobot 1 1 1 Dilakukan Ya Tidak Keterang an

Yang disupervisi:.
Aspek Penilaian Persiapan Parameter A. Menyiapkan Alat Steril 1. Kapas Steril 2. Bak Injeksi 3. Spuit sesuai kebutuhan B. Menyiapkan Alat Non Steril 1. Sarung tangan 2. Alkohol 70% 3. Pengalas 4. Bengkok 5. Alat Tulis 6. Buku Injeksi 7. Jam tangan dengan detikan C. Menyiapkan Bahan-bahan Obat

1 1 1 1 1 1 1

D. Menyiapkan Pasien 1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan. 2. Mengatur posisi pasien yang nyaman. Pelaksana an Pelaksanaan Injeksi Intravena: 1. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung tangan. 2. Memasukkan obat dalam spuit. 3. Pastikan infus dalam keadaan menetes lancar tidak ada tanda-tanda phlebitis, kemudian klem atau pengatur tetesan dimatikan. 4. Membersihkan dengan desinfektan berupa alkohol 70% pada daerah yang akan didesinfeksi. 5. Obat dimasukkan. 6. Lihat ekspresi wajah pasien. 7. Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan yang sudah ditentukan. 8. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan. 9. Melepas sarung tangan dan cuci tangan. 10. Mencatat dan memberi tanda pada format pemberian injeksi dan buku injeksi. Sikap perawat pada waktu injeksi: 1. Komunikasi 2. Kerjasama

2 1

3 3 2

3 3 2 2

1 1 2

1 1 3

3. Tanggung jawab 4. Kewaspadaan Evaluasi: 1. Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan kelancaran tetesan. 2. Mengevaluasi kenyamanan posisi. 3. Mengobservasi kemungkinan phlebitis

2 1 3

Total Nilai

40

Kriteria: Baik Cukup Kurang : Jika Nilai 35-40 : : 30-34 <30

Jombang, Kepala Ruangan

(........................)

Contoh 2: FORMAT SUPERVISI PEMASANGAN INFUS Hari/Tanggal :. Supervisor :. Ruangan :.

Bobot 1 Dilakukan Ya Tidak Keterang an

Yang disupervisi:.
Aspek Penilaian Persiapan Parameter A. Menyiapkan Alat Steril 1. Abocath sesuai dengan ukuran Dewasa : 14-20 Anak-anak : 22-24 Infant : 24-25 2. Infus set 3. Kapas Steril 4. Kasa Steril B. Menyiapkan Alat Non Steril 1. Sarung tangan 2. Alkohol 70% 3. Pengalas 4. Bengkok 5. Standar infus 6. Torniket 7. Perlak 8. Betadin dalam tempatnya 9. Plester/hipaviks 10. Guntung 11. Alat tulis 12.Jam tangan dengan detikan C. Menyiapkan Bahan-bahan Cairan infuse sesuai kebutuhan pasien. D. Menyiapkan Pasien 1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan. 2. Mengatur posisi pasien yang nyaman.

1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1

Pelaksana Pelaksanaan Injeksi Intravena: an 1. Cuci tangan atau gunakan alkohol gliserin 2. Siapkan alat dalam satu tempat dan bawa alat alat-alat ke dekat pasien. 3. Letakkan pengalas di bawah tangan yang akan dipasang dan dekatkan bengkok dengan pasien. 4. Pasang infus set ke cairan dan pastikan selang infus tidak berisi udara. 5. Memasang sarung tangan bersih. 6. Memilih posisi dan vena yang tepat dan benar, motivasi pasien untuk mengepalkan tangan. 7. Pasang torniket 10-12 cm diatas tempat penusukan. 8. Desinfeksi vena dengan teknik yang benar memakai betadin dan hapus dengan alkohol

1 2 1 2 1 3 1 3

- Memutar atau - Ke bawah dengan 1 kali usapan 9. Masukkan abocath ke dalam vena yang dipilih 10.Tekan kateter dengan 1 jari dan lepaskan seluruh needle dalam kateter, kemudian torniket dilepas. 11. Menyambungkan kateter dengan selang infus. 12 Buka klem selang infus dan observasi apakah cairan infus menetes dengan lancar. 13.Fiksasi kateter dengan tidak menyentuh area penusukan. 14.Oleskan antiseptik diarea penusukan, tutup dengan kasa steril. 15.Memberi plester/hipaviks untuk keamanan agar tidak tercabut. 16. Mengatur tetesan infus sesuai kebutuhan pasien. 17. Beri etiket pada selang infus. Sikap perawat pada waktu injeksi: 1. Komunikasi 2. Kerjasama 3. Tanggung jawab 4. Kewaspadaan Evaluasi: 1. Mengevaluasi lokasi pemasangan infus dan kelancaran tetesan. 2. Mengevaluasi kenyamanan posisi. 3. Mengobservasi kemungkinan plebitis. Total Nilai

3 1 2 1 2 2 2 2 2

1 1 1 1

1 1 2 60

Kriteria: Baik Cukup Kurang : Jika Nilai 55-60 : : 50-54 <50

Jombang, Kepala Ruangan

(..................)