Endocrino

ENDOCRINOLOGIA
PRIMER PARCIAL
DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA Receptores de membrana: pueden ser receptores siete
Introduccin
Endocrinologa
Es el estudio de la funcin normal, la anatoma y desrdenes por alteraciones de las glndulas endcrinas, que son aquellas que vierten a la circulacin sangunea su producto denominado como hormonas en el 1905. Estas son capaces de actuar como mediadores qumicos en otros tejidos. La insulina fue la primera que se consigui aislar y ms tarde, sintetizar por Frederick Banting y Charles Bext en el 1921.
Glndulas de secrecin externa
Lacrimales, salivares, sudorparas, sebceas
transmembrana, de tirosina cinasa, de la guanililciclasa o de la familia de citoquinas.

Resistencia hormonal: resulta de mutacin gentica, defectos
adquiridos en receptores, desarrollo de anticuerpos o ausencia de clulas efectoras. No siempre ocurre en todos los tejidos y se caracteriza por una concentracin normal o elevada de la hormona afectada.
Hipotlamo e hipsis
Hipotlamo
Contiene los centros que se relacionan con prcticamente todas las funciones que realizamos: termostato, vaceamiento gstrico, regulacin del hambre y la sed, saciedad, respiracin, niveles de presin arterial, conducta, vaceamiento de la leche, estabilizacin del peso, etc. La disfuncin de esta glndula slo es maniesta cuando existe compromiso bilateral o cuando los tumores han alcanzado tamaos signicativos. Se pueden presentar sntomas neurolgicos por compresin del nervio ptico, quiasma o sus conexiones o compromiso de los lbulos frontales o temporales.
Pptidos hipotalmicos:
GHRH (liberador de la hormona de crecimiento) GHIH (somatostatina o inhibidor de la hormona de
Glndulas de secrecin interna (endocrinas)

Hipotlamo, hipsis, tiroides, paratiroides, pncreas,
gnadas, suprarrenales, rganos con funcin endocrina (ej.: placenta).
Hormonas
Las hormonas pueden ser endcrinas (efecto a distancia), parcrinas (efecto sobre las clulas de los mismos tejidos donde son secretadas), autcrinas (efecto sobre las clulas que las producen) o neurcrinas.
Sntesis: a partir de 150 mediadores qumicos que pueden ser
pptidos, esteroides o aminas.

Almacenamiento: la mayora de los rganos endocrinos tienen
crecimiento)
LHRH o GnRH (liberador de LH/FSH) TRH (tirotrona o liberador de TSH) CRH (corticotropina o liberador de ACTH) PRH (liberador de prolactina) PIF (dopamina o inhibidor de prolactina)
una capacidad limitada para almacenar las hormonas que ellos sintetizan ya que stas no son capaces de incorporarse adecuadamente en los lpidos, glucgeno y las protenas.
Liberacin: se da por conversin de sustancias insolubes a
solubles, exocitosis de grnulos de almacenamiento o por difusin pasiva de manera peridica o rtmica.
Transporte: se puede dar mediante la unin a protenas
transportadoras especcas y circular por va linftica, la sangre o los lquidos extracelulares.

Degradacin: una porcin puede eliminarse intacta por la orina
Las nicas hormonas que tienen factores liberadores e inhibidores son la hormona de crecimiento y la prolactina.
Hipsis (pituitaria)
Se aloja en la silla turca o fosa hiposiaria debajo del cerebro y est compuesta por un lbulo anterior (adenohipsis - 80%) y un posterior (neurohipsis - 20%). El hipotlamo se comunica a travs de la circulacin porta - hiposiaria con la hipsis anterior mientras que la comunicacin con la hipsis posterior es directa.
Adenohipsis: RECIBE ESTMULOS HIPOTALMICOS PARA PRODUCIR Neurohipsis: ALMACENA VASOPRESINA Y OXITOCINA QUE SE
PRODUCEN EN EL HIPOTLAMO. 6 HORMONAS: GH (DE CRECIMIENTO, 50%), PRL (PROLACTINA, 15%), LH Y FSH (15%), ACTH (15%) Y TSH (5%).
o la bilis y otra ser degradada o inactivada en los rganos efectores y en el hgado y el rin.
Produccin hormonal: est regulada directa o indirectamente
por la actividad metablica de la hormona mediante fenmenos de retroalimentacin.

Accin hormonal: algunas necesitan transformarse desde un
precursor inactivo a uno activo.

Receptores intracelulares: las hormonas entran a las clulas
por difusin pasiva y forman complejos receptor - hormona en el citoplasma o en el ncleo que son capaces de controlar la transcripcin del ARN nuclear.
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ENDOCRINOLOGIA

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA
Adenohipsis
1.
Hormona del crecimiento: su secrecin es pulstil y est
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Infartos: necrosis hiposaria (sndrome de Sheehan), hemorrgico, apopleja (tumor, DM, ciruga). Inltradora: sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis, granulomatosis de Wegener, granuloma eosinoflico. Injuria: lesin traumtica en hipsis anterior y posterior. Inmunolgica: hipositis linfoctica Iatrgena: ciruga transcraneal o transesfenoidal, radioterapia hiposiaria, nasofarngea o craneal. Infecciosa: TB, slis, micosis Idioptica: familiar, hereditaria autosmica recesiva y ligados a X Isolated (aislada): dcit nico de GH, ACTH, LH/ FSH...
controlada por las hormonas hipotlamicas GHRH y somatostatina (GHIH). Sus niveles circulantes son indetectables la mayor parte del da, aunque ocurren picos secretorios distribuidos. Es necesaria para el crecimiento lineal por medio de la sntesis de IGFs, siendo el factor de crecimiento postnatal ms importante la somatomedina C o EIIGF - 1.
2.
Hormonas folculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH): son liberadas por accin de la GnRH del hipotlamo
y comparten una subunidad alfa comn con la TSH y la gonadotropina corinica humana. Su secrecin es pulstil y la FSH tiene una vida media ms larga. Regulan la funcin ovrica y testicular. La concentracin mxima de LH se encuentra a las 12 - 24h despus del pico de estradiol, lo que induce la ovulacin.
3.
Adenocorticotropina (ACTH): estimula la corteza
Las ms comunes son las causas invasoras (tumores - 95%) y los infartos.
Caractersticas clnicas
Prdida inicial de GH y LH/FSH seguidas de TSH, luego
adrenal para que produzca cortisol y, de manera aguda, estimula la liberacin de aldosterona. Se libera en pulsos con ritmo circadiano predominante. Su concentracin mayor se encuentra alrededor de las 4am y es menor en la noche.
ACTH y al nal, PRL.

Los sntomas dependen de la hormona hiposaria
comprometida as como de las hipotalmicas.

Ausencia de vello axilar y pubiano, prdida de la turgencia
4.
Tirotropina (TSH): regula la biosntesis, almacenamiento
y liberacin de las hormonas tiroideas y determina el tamao de la glndula tiroides. Sus niveles sricos normales van entre 0.5 y 5 mU/L.
mamaria, hipotensin, disminucin de la libido, ausencia de la menstruacin, cambios en la coloracin de los tegumentos, etc.
Sndrome de Sheehan: SE DESCRIBI COMO UN
HIPOPITUITARISMO A CONSECUENCIA DE UN SANGRADO POSTPARTO ABUNDANTE CON COLAPSO VASCULAR Y DESTRUCCIN GLANDULAR ORIGINADA POR LA HIPOTENSIN Y VASOESPASMO QUE COMPROMETE LA PERFUSIN ARTERIAL. APARECE EN EL 32% DE LAS HEMORRAGIAS POSTPARTO. SE CARACTERIZA POR AMENORREA, AGALACTEA (INDICADOR INMEDIATO),Y DESPIGMENTACIN. EL RESTO ES INSIDIOSO POR LO QUE SE LE DEBE DAR SEGUIMIENTO DE POR VIDA A TODA MUJER CON HISTORIA OBSTTRICA DE SANGRADO ABUNDANTE.
5.
Prolactina (PRL): es esencial para la lactancia. Es
estimulada por el aumento en la produccin de estrgenos durante el embarazo. Su principal factor hipotalmico inhibidor es la dopamina (PIF) va los receptores dopaminrgicos D2.
LA DEFICIENCIA O EXCESO HORMONAL A NIVEL DE LA HIPFISIS SE CONSIDERAN SECUNDARIOS, MIENTRAS QUE CUANDO OCURREN A NIVEL DE LA GLNDULA DIANA SE CONSIDERAN PRIMARIOS.
Hipopituitarismo
Es la secrecin disminuida o ausente de una o ms hormonas adenohiposiarias.
Primario: por destruccin hiposiaria. Secundario: por dcit de estimuladores o inhibidores
El diagnstico de hipopituitarismo se hace mediante el cuadro clnico, mediciones hormonales y, en casos extremos, pruebas de estmulo de GH y ACTH. La resonancia magntica ayuda a identicar la causa. El tratamiento consiste en reemplazo de las hormonas decitarias que todava tengan actividad biolgica, siendo la ms importante el cortisol. Seguidas en orden estn la tiroxina, las hormonas sexuales y, si est indicado, GH.
hipotalmicos. Hidrocefalia por obstruccin del tercer ventrculo. Es una patologa poco comn y tiene la desventaja de que sus sntomas y signos son de aparicin lenta e insidiosa y por tanto muchas veces no es diagnosticada. Puede ser congnita o adquirida.
Etiologa (las 9 I):
Hipogonadismo
Incapacidad o disminucin del hipotlamo para secretar LHRH (o GnRH) o de la hipsis anterior para producir LH/FSH y/o de los ovarios o testculos para responder al estmulo y que se traduce como disminucin o ausencia de la accin gonadal. Es una enfermedad irreversible. Se clasican en:
Primario: hipergonadotrpico.
1.
Invasora: tumores hiposarios (95%) e hipotalmicos, craneofaringioma, cordoma, meningioma, glioma, metastsicos (mama) y malformaciones.

Hay un aumento de las gonadotropinas y no hay retroalimentacin por parte de las hormonas gonadales. Las principales causas son genticas como el sndrome de Klinefelter y otras como hombres XX,
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disgenesia gonadal (Turner XO), sndrome de las clulas de Sertoli, castracin, parotiditis con orquitis, no sntesis de testosterona, criptorquidea, irradiacin, falla autoinmune, quimioterapia, traumas, dcit de 5 - alfa - reductasa, histerectoma con ooforectoma, menopausia.
Secundario: hipogonadotrpico (central).
Tumores hiposiarios
Los tumores hiposiarios se clasican por su tamao en micro (<10mm) o macroadenomas (>10mm) y los sntomas que producen corresponden a un dcit o exceso hormonal y, cuando son muy grandes, pueden producir afectacin de los pares craneales y hemianopsia bitemporal en un pequeo porcentaje. Pueden ser de localizacin intraselar (expandido exclusivamente en el rea anatmica que le corresponde a la hipsis) o supraselares. Prcticamente todos los adenomas hiposiarios son benignos. El tumor hiposiario ms frecuente es el prolactinoma (60%), generalmente intraselar.
Hay un dao en la produccin de las gonadotropinas en la hipsis anterior. Entre sus causas estn la deciencia aislada o adquirida de LH/FSH, tumores (craneofaringioma, gliomas, germinomas), radioterapia, sndrome de Kallmann (deciencia aislada de GnRH + anosmia) y de Prader Willi, enfermedades sistmicas severas, uremia, alcohol, ejercicio excesivo, hemocromatosis, obesidad, anorexia nervosa, desnutricin. determinado como por ejemplo una tumoracin.
Terciario: regularmente es por un dao hipotalmico Combinado:
Hiperprolactinemia y prolactinoma
Hiperprolactinemia se reere cuando hay una concentracin srica de prolactina >20/mL en hombres y >25g/mL en mujeres. Los macroprolactinomas cursan con niveles sricos de PRL >200g/L. La hiperprolactinemia (<100/mL) es frecuentemente asintomtica y causa de un 20 - 30% de la prolactina elevada. Es frecuente en LES y puede coexistir con hiperprolactinemia monomrica.
Prolactina
por edad o cirrosis heptica. El hgado interviene en el metabolismo de la testosterona y estrgenos.
El ms comn es el hipogonadismo primario. Las causas ms frecuentes de ste son las disgenesias genticas como el sndrome de Klinefelter en el hombre y el de Turner en la mujer.
Presentacin clnica
Depende de si el inicio de la enfermedad ocurre antes o despus de la pubertad. Los hombres adultos se presentan con disminucin de la libido, impotencia, osteopenia e infertilidad. Las mujeres premenopusicas se quejan de olio o amenorrea, infertilidad, calores, dispareunia, osteopenia y atroa mamaria.
Hipogonadismo en el varn
La prolactina tiene 4 isoformas de las cuales la principal es la monomrica (little PRL: 23 kDa y 199 aa). El principal estmulo para su liberacin es el reejo de succin mamaria. Entre sus funciones estn:
Produccin de leche en el embarazo y la lactancia Promueve el desarrollo mamario Efectos en la reproduccin
Es causado por un trastorno testicular que impide la produccin de testosterona por las clulas de Leydig o la produccin de esperma por los tbulos seminferos o ambos.
Si el hipogonadismo ocurre antes de la pubertad, el pene y
los testculos se quedan pequeos, apigmentacin y corrugacin del escroto, anormal distribucin de la grasa en la cadera, cara y pecho, eunicoidismo esqueltico, disminucin del vello facial, voz aguda, retardo de la edad sea, disminucin de la libido y osteoporosis.
Si ocurre despus de la pubertad hay proporcin
Las isoformas que identican la patologa tumoral son la PRL pequea o monomrica (80 - 90%) y la PRL grande - grande. Su elevacin inhibe la secrecin intermitente de LH/FSH.
Causas de hiperprolactinemia 1. Fisiolgicas: sueo, alimentacin, estimulacin del pezn
durante el coito, lactancia, embarazo, estrs, etc.
esqueltica, el pelo y el pene son normales, prdida de la libido, disminucin de la masa y la fuerza muscular, testculos blandos, esterilidad, prstata normal, disminucin de la agresividad y del vello pbico y axilar y osteoporosis tarda.
Diagnstico y tratamiento
2.
Patolgicas: prolactinoma, acromegalia, hipotiroidismo
primario, ovario poliqustico, procesos inltrativos, insuciencia renal, cirrosis heptica, radiaciones, lesiones del hipotlamo y tallo hiposiario, causas neurgenas (trauma de la pared torcica, ciruga, herpes zoster), sarcoidosis, hipositis linfoctica, etc. La principal causa dentro de este grupo es el prolactinoma (90% en mujeres, 60% en hombres). Mientras mayor sea su tamao, mayor es la elevacin de PRL. Estos producen efectos de masa como son cefalea, defecto del campo visual, hipopituitarismo, convulsiones y rinorrea de LCR.
El diagnstico del hipogonadismo es identicable por la historia clnica y la medicin de la hormona. La tomografa y la resonancia magntica son de utilidad para orientarnos en caso de que existan tumoraciones. El manejo del hipogonadismo incluye terapia psicolgica y de sustitucin hormonal. La posibilidad de reproduccin est excluida.
3.
Farmacolgicas: antihipertensivos (a - metildopa,
verapamil) , estrgenos, TRH, antidepresivos, antipsicticos, psicofrmacos atpicos, metoclopramida,

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bloqueadores H2 (cimetidina), opiacios, cocana, inhibidores de la proteasa. Entre los mecanismos farmacolgicos que producen hiperprolactinemia estn la interferencia con los niveles de dopamina y su liberacin, el bloqueo de la jacin al receptor H2, bloqueadores de canales de calcio, deplecin de las reservas de dopamina, bloqueo en la jacin al receptor de dopamina, etc.
Manifestaciones clnicas
Almacena las hormonas oxitocina y ADH (vasopresina u hormona antidiurtica). Su red vascular es totalmente diferente a la de la adenohipsis ya que est dada por las arterias hiposiarias inferiores y su drenaje venoso termina en la vena yugular interna y el seno cavernoso.
Hormona antidiurtica (ADH) o vasopresina
Oligo/amenorrea, galactorrea (30 - 90%), congestin y dolor mamario, anovulacin, hipogonadismo, disminucin de la libido, infertilidad, osteopenia, impotencia, ginecomastia, acn, hirsutismo, dispareunia, disfuncin eyaculatoria, anorgasmia. A mayor nivel de PRL srica, mayor probabilidad de hipoestrogenismo y amenorrea.
Diagnstico
Su funcin es la reduccin del ujo urinario al aumentar la reabsorcin de agua libre de solutos en los tbulos contorneado distal y colector del rin mediada por los receptores V2 de las clulas principales. La unin de la hormona a estos receptores aumenta la formacin de AMPc y un aumento en canales de acuaporina - 2 a travs de los cuales se reabsorbe agua. La antidiuresis mxima se logra con nivel srico de 3 - 5 pg/dL. Su secrecin est dada por estmulos:
Osmticos: tonicidad del plasma (concentracin srica de
El diagnstico del prolactinoma se hace fundamentalmente mediante la historia clnica. La radiografa simple de crneo es de utilidad slo cuando hay un macroadenoma. El estudio ms preciso es la resonancia magntica aunque se puede utilizar la TAC.
Tratamiento
sodio) y uido extracelular. Estos dos son los estmulos ms importantes en condiciones normales. El aumento de la tonicidad plasmtica ocasiona un aumento en la secrecin de ADH y lo contrario. La urea y glucosa juegan un papel menor. El umbral del osmostato en personas normales vara entre 275 y 295 mOsm/kg.
No osmticos: hipovolemia (cada de 10 - 20%) y nusea
No todos los pacientes necesitan tratamiento. Se instaura tratamiento para hiperprolactinemia no tumoral o microprolactinoma en las mujeres si desea embarazo o presenta amenorrea (por osteoporosis), acn, hirsutismo, disminucin de la libido y galactorrea. En hombres, si existe hipogonadismo, disminucin de la potencia y de la libido e infertilidad. La esterilidad es reversible con el tratamiento. Sin embargo, todos los pacientes con macroprolactinoma requieren tratamiento para reversar el efecto de masa.
Mdico: el manejo de eleccin del prolactinoma es mdico,
mediante receptores sensibles a cambios de presin situados en la aurcula izquierda y en las grandes arterias. Los impulsos viajan a travs de los nervios craneales IX y X. El adulto promedio tiene una prdida de 2,600mL de agua en 24 horas a travs de:
Orina: 1,500 mL Piel: 600 mL Pulmones: 400 mL Heces: 100 mL
no quirrgico con agonistas dopaminrgicos principalmente derivados de la ergotamina como la bromoergocriptina, pergolida, lisurida, quinagolida o carbergoline (inhibe la prolactina por >168 horas). Las dosis se van aumentando gradualmente hasta que la PRL se normalice.
Ciruga: se utiliza ciruga transesfenoideal y la radioterapia
La sed es un mecanismo que suple esta prdida y est regulada por osmorreceptores hipotalmicos sensibles a cambios de presin osmtica de los uidos corporales y que se encuentran estrechamente relacionados con los osmorreceptores de liberacin de ADH.
cuando las opciones teraputicas anteriores no funcionan, lo cual es extremadamente raro. Otras indicaciones son apoplexia hiposiaria, rinorrea de LCR, pacientes psiquitricos que tomen neurolpticos, componente qustico o hemorrgico, etc.
Radioterapia: slo est indicada en pacientes con
Diabetes inspida
Es un trastorno ocasionado por la accin deciente de ADH caracterizado por el paso de cantidades abundantes de orina muy diluida (>50mL/kg/24h). Produce poliuria (nicturia y enuresis) y polidipsia persistente. En la mayora de estos pacientes el examen sico y los laboratorios son normales. Se clasica en:
macroprolactinoma que no mejoran con el tratamiento mdico ni quirrgico.
1.
Neurohipsis
La neurohipsis est formada por los axones distales de las neuronas magnocelulares, cuyos cuerpos se originan en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo anterior.
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Central, neurgena o hipotalmica: hay una disminucin de la secrecin de ADH causada por destruccin de ms de un 80% de las clulas productoras de la hormona mediante hiposectoma completa o parcial, traumatismo craneo cerebral, tumores y quistes intra y supraselares, histiocitosis, granulomas, infecciones, autoinmunitaria...
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2.
Nefrgena: por disminucin de la accin de ADH causada por enfermedad renal crnica (pielonefritis), hipopotasemia, hipercalemia, inanicin proteica, anemia falciforme, sndrome de Srjen, defectos congnitos y familiares, drepanocitosis, medicamentos (litio, or, anestsicos con metoxiuorano, demeclociclina, ...)
ausencia de la ingesta de yodo necesario para la formacin de las hormonas tiroideas. Diariamente salen alrededor de 75g de yodo de este almacn. El yodo inorgnico es transportado hacia el tirocito a travs de su membrana basal por un cotransporte con sodio y en su interior es rpidamente oxidado y luego organicado, es decir, se une a los residuos tirosina de la tiroglobulina y da lugar a monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT).
Tiroglobulina (Tgb)
La diabetes inspida tambin puede estar dada por:

Exceso en la ingestin de agua (polidipsia compulsiva -
esquizofrenia, mana, neurosis).

Anormalidades de la sed Aumento del metabolismo de ADH (accin de la
vasopresinasa placentaria durante la gestacin). La diabetes inspida transitoria es frecuente en los pacientes con traumatismo de crneo.
Diagnstico
Orina de 2 - 20L/24h >50mL/kg/24h Osmolaridad urinaria <300 mOsm/kg Densidad urinaria <1,005 Excrecin de solutos <15mOsm/kg peso/da Polidipsia Osmolaridad srica >295 mOsm/kg ADH disminuida o ausente en la diabetes inspida
Es sintetizada y secretada hacia los folculos por el retculo endoplasmtico y el aparto de Golgi. Los aminocidos que la forman son los principales sustratos para la formacin de las hormonas tiroideas.
Formacin de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas se forman con el acoplamiento de los residuos de MIT y DIT, dando lugar a la triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) las cuales se mantienen como parte de la molcula de tiroglobulina (Tgb). As son almacenadas en los folculos. Para liberar las hormonas ocurre un proceso en el cual la Tgb es captada por picnosis hacia el citosol del tirocito. Durane esta migracin se forman fagolisosomas que digieren la Tgb y liberan la T3 y T4, las cuales difunden a travs de la base de los tirocitos hacia los capilares. Su liberacin hacia la circulacin est regulada por dos mecanismos:
neurgena y ADH normal o alta en la nefrgena. Existen otras pruebas diagnsticas dinmicas como son la deprivacin de agua, infusin con solucin salina y prueba de ADH para la diferenciacin entre la neurgena y la nefrgena.
Tratamiento
Neurgena: acetato de desmopresina (nasal, IM, IV o VO). Nefrgena: hidroclorotiazida e indometacina (inhibidor de
1. 2.
Sistema de regulacin central: su rama eferente acta a travs de la TRH y la TSH y la aferente por la T3 y T4. Sistema de regulacin intratiroideo o local: es mediado por la concentracin intratiroidea de yodo orgnico y es independiente de la TSH.
prostaglandinas), poca sal.
Transporte de las hormonas tiroideas

1. 2. 3. 4.
TBG: globulina jadora de tiroxina (70%) TBPA: prealbmina jadora de tiroxina (10%) Albmina (15%) Libres (0.04% de T4 y 0.4% de T3. Estas formas son las que tienen actividad biolgica.
Glndula tiroides
La glndula tiroides tiene un peso de 15 - 20gr y se localiza en la cara anterior del cartlago cricoides en el cuello. Se divide en 3 lbulos de los cuales el derecho es el ms grande porque tiene mayor vascularidad. Est irrigada por 4 arterias tiroideas: dos superiores y dos inferiores. Tiene inervacin adrenrgica (ganglios cervicales) y colinrgica (nervios vagos). Adosadas a su parte posterior se encuentran las glndulas paratiroides.
Efectos siolgicos de las hormonas tiroideas

Promueven la respiracin, crecimiento, desarrollo y
Metabolismo del yodo

Se ingiere yodo inorgnico o inestable (yoduro) por medio de lquidos principalmente y algunos alimentos slidos y, la mayora, se elimina por la orina y heces. Los requerimientos diarios son de unos 150g. Este yodo pasa al espacio extracelular del tubo gstrico y alrededor de 115g pasan al almacn tiroideo que es el que mantiene la suplencia cuando hay
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maduracin tisular.
Desarrollo fetal y cerebral. Aumento del consumo de oxgeno y produccin de calor y
metabolismo basal.
Inuye en el recambio de substratos metablicos, vitaminas
y hormonas.
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Evaluacin de la funcin tiroidea

Hormonas tiroideas en sangre, fundamentalmente la T3 y
bocio con funcin tiroidea normal o una funcin tiroidea anormal sin bocio. Se debe de evaluar su crecimiento o forma, funcin, localizacin, tamao, consistencia (ptrida, blanda), sensibilidad (dolorosa o no), murmullo (thrill o zumbido por aumento de la vascularidad que sugiere hiperfuncin).
Bocio difuso simtrico: es un bocio regular que tiene la
T4 libre.
Metabolismo de yodo 123 Determinacin del tamao glandular Biopsia tiroidea Efectos de las hormonas tiroideas en tejidos perifricos
simetra normal de la glndula.

Bocio difuso asimtrico: tiene un lado mucho ms grande
(ndice de meatbolismo basal)

Medicin de anticuerpos antitiroides Evaluacin funcional de las clulas tiroideas basada en:
que el otro y con un crecimiento uniforme o regular.

Bocio nodular: es una bola dentro de la glndula que puede
captacin de yodo (gammagrafas), formacin y secrecin de hormonas tiroideas y crecimiento tiroideo por ultrasonido.
Estado clnico: sntomas y signos, edad, entidades
localizarse en el itmo, uno o ambos lbulos en su polo superior e inferior o la parte media.
Bocio multinodular o adenomatoso: tiene varias bolas
dentro de la glndula.
Ndulo hiperfuncionante, caliente, txico o enfermedad de
intercurrentes [...]
Determinacin srica de TRH y TSH Calcitonina srica, en sospecha de carcinoma medular de
tiroides espordico o familiar.

Tiroglobulina srica, de inters en el seguimiento del
Plummer y ndulo hipofuncionante, fro o no captante: se reere al comportamiento cuando se le administra el material radioactivo. El captante sugiere toxicidad mientras que el no captante sugiere malignidad.
Clasicacin del bocio de la OMS/OPS
carcinoma diferenciado de tiroides.

Imgenes
Gammagrafa con radionclidos (yodo 131, 123 y Tc 99):
Estadio Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Descripcin No bocio Detectable slo por palpacin y visible (o no) slo con el cuello extendido. Visible en posicin normal del cuello. Bocio exagerado, visible de lejos.
permite evaluar la capacidad que tiene la glndula de captar yodo

I123: concentra y organica el yodo inorgnico y
libera a torrente sanguneo. VO 200 -300 uCi. Imagen a las 8 - 24 horas.

Tc99: no es organicado, menos vida media (6.04h).
IV 1 - 10 mCi. Imagen a 30 - 60 minutos.

Ultrasonido: evala las dimensiones y caractersticas de la
Bocio simple o no txico (bocio endmico)
glndula y ndulos.
Radiografa de cuello y trax superior: demuestra la
presencia de calcicaciones, desviaciones y compresiones extrnsecas de la trquea por un bocio.

Tomografa computarizada y resonancia magntica: til es
Es un crecimiento de la glndula cuya causa ms frecuente es la deciencia de yodo. Otras causas son el consumo de bocigenos en la dieta, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis subaguda, sntesis inadecuada de hormonas tiroideas [...]. Su patogenia est dada bsicamente por el deterioro en la sntesis hormonal que trae como consecuencia [...]. El diagnstico se hace mediante el examen fsico y estudios bioqumicos, morfolgicos o de imagen. Prcticamente todo es normal excepto por el tamao. Se trata con terapia supresora de TSH con hormonas tiroideas (levotiroxina sdica) o.1 - 0.2mg/24 horas 2.2 g/kg 1g/lb. Se emplea ciruga cuando es estticamente grande y causa molestias.
la evaluacin y seguimiento de bocios en mediastino superior.

Puncin biopsia con aguja na: es el mtodo de ms bajo
costo - benecio para el estudio del paciente con ndulo tiroideo.
Bocio
Normalmente la glndula tiroides no se palpa y no es visible en el examen sico. El bocio es un aumento en el nmero de los folculos (hiperplasia) ms que en el tamao (hipertroa) o en el incremento del coloide y del tejido intersticial. En el hombre pesa ms de 25 gr y en la mujer ms de 18 gr. Puede existir un
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Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es un estado clnico y bioqumico producido por mltiples anormalidades estructurales y funcionales que
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conducen a un dcit de hormonas tiroideas y por ende a una concentracin srica y tisular anormal y que se corrige con el tratamiento sustitutivo. Es la alteracin funcional ms frecuente de la tiroides y aparece en cualquier edad: 1: 3,500 - 5,000 nacidos vivos con un predominio de 9:1 hacia las mujeres. De un 9.6 20.3% ocurre en mayores de 60 aos y el 8 - 10% de las mujeres y 1 - 2% de los hombres cursan con hipotiroidismo subclnico.
Clasicacin Por la edad de aparicin:
asociada.
Nios y adolescentes: cretinismo. Retardo en el
crecimiento (estatura corta) y mental, cara abotagada, abdomen prominente, hernia umbilical, debilidad muscular, retardo puberal y pubertad precoz.
Adultos: cuadro clnico insidioso con debilidad, letargia,
1. 2.
Congnito: cretinismo Infantil: en el lactante y los prescolares se presenta con retardo del crecimiento pondoestatural y cerebral y desarrollo. Retardo mental y cretinismo. Mientras ms rpido se hace el diagnstico, mejor es el pronstico. Del adulto: lenticacin generalizada del organismo. Depsito de glucosaminoglicanos en tejidos intersticiales. Mixedema. Primario o tiroideo: es la disminucin en la produccin de las hormonas tiroideas por la glndula tiroides. La principal causa en EU es la tiroiditis de Hashimoto; otras son la terapia con yodo radioactivo y antitiroideos, tiroidectoma, alto consumo de yodo, tiroiditis subaguda, dcit de yodo, uso de bocigenos, carcinomas, agenesia, ausencia de sntesis de hormonas tiroideas. Secundario o hipotirotrpico: es un hipotiroidismo central en el que hay una disminucin en la estimulacin de la glndula tiroides por un defecto en la secrecin de la TSH dada por defecto asilado de las clulas tirotropas o panhipopituitarismo. Terciario: tambin es de tipo central pero est dado por un defecto aislado de TRH, tumores, radiaciones externas o traumas. Permanente: son la mayora y requieren terapia sustitutiva de por vida. Transitorio: dura menos de 6 meses y puede verse en casos de pacientes psiquitricos que estn usando litio o amiodarona y en pacientes usando interfern. Subclnico: ausencia de los sntomas clsicos de la enfermedad pero con TSH levemente elevada (>4mUI/ dL) y T4 total o libre normal (0.9 - 1.9 g/mL). Si este paciente no se trata puede agravarse la alteracin cardiovascular. Clnico: presencia de los sntomas clsicos de la enfermedad con una TSH alta y una T4 total o libre baja.
intolerancia al fro, aumento de peso, disminucin del sudor, apata, somnolencia, constipacin, calambres musculares, irregularidad menstrual, alopecia, memoria alterada, respuesta lenta, hiporreexia. Entre los signos clncos estn bradicardia, lenguaje lento, edema palpebral, lengua gruesa, edema facial, cabello spero, piel plida, rugosa y seca, edema perifrico y xerostoma. Algunas de las alteraciones por funcin son: 1. Cardiovascular: deterioro en la contraccin muscular, disminucin del GC, EKG con bajo voltaje de complejos QRS y ondas P y T, crecimiento cardiaco por edema intersticial, dilatacin del VI, rara vez insuciencia cardiaca [...] Pulmonar: respiraciones lentas, hipercapnia o hipoxia. Gastrointestinal: peristaltismo lento, estreimiento crnico, impactacin fecal e leo. Renal: disminucin del ndice de ltracin glomerular [...] Hematopoytica: anemia, disminucin de la sntesis de Hg, deciencia de hierro por prdida en metrorragia y absrocin intestinal, deciencia de folatos, anemia perniciosa [...] Neuromuscular: calambres musculares, parestesias y debilidad. SNC: fatiga crnica [...] Reproductiva: alteracin en el ciclo menstrual, infertilidad [...]
3.
Por su etiologa o localizacin:
1.
2. 3. 4. 5.
2.
3.
6. 7. 8.
Por la evolucin clnica:
1. 2.
EL coma mixedematoso ES LA ETAPA FINAL DEL HIPOTIROIDISMO NO TRATADO QUE SE CARACTERIZA POR DEBILIDAD PROGRESIVA, ESTUPOR, HIPOTERMIA (<24), HIPOVENTILACIN, HIPOGLUCEMIA, [...]
Ancianos: se presentan con los mismos sntomas y signos ya
Por el grado de afectacin:
3.
mencionados ms astenia, inatencin, ronquera, sordera, confusin, demencia, ataxia, parestesias, depresin, psicosis, alopecia, sndrome del canal del carpo, artralgias, miopata, cardiomegalia, edema articular o pseudogota.
Diagnstico de hipotiroidismo
1.
4.
Cuadro clnico
Diagnstico bioqumico: se basa en la medicin de TSH y T4 libre. Si es hipotiroidismo primario hay TSH elevada y T4 baja, mientras que si es central (secundario o terciario) hay T4 baja con TSH baja o inapropiadamente normal para el valor de T4. Se recomienda la medicin de TSH en
El hipotiroidismo se maniesta en todos los rganos y dependen de la edad del paciente, la velocidad de progresin y la patologa
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grupos especiales como artritis reumatoidea, acalasia, sndrome metablico, abortos a repeticin, vitiligo y DM 1.
2.
Prueba de estimulacin con TRH: se indica para diferenciar entre hipotiroidismo secundario y terciario y en los pacientes con sndrome de resistencia generalizada a la hormona tiroidea que cursan con valores sricos elevados. Anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina Ecografa y gammagrafa de la tiroides
Los principales agentes etiolgicos son los estreptococos, estalococos, neumococos, salmonelas, bacterioides, T. pallidum, M. tuberculosis, Coccidioides immitis, Apergillus y C. albicans. En el 88% de los casos los pacientes refeiren un episodio previo de infeccin respiratoria alta. Usualmente los pacientes permanecen eutiroideos y en los laboratorios presentan leucocitosis con desviacin a la izquierda y la captacin con yodo 131 es normal. Las pruebas de funcin tiroidea son normales. Para el tratamiento se emplean analgsicos como acetaminofn y cuando se demuestra que hay proceso infeccioso, antibiticos. El ms utilizado es la penicilina.
Tiroiditis subagudas
3. 4.
Tratamiento
El tratamiento es para toda la vida con levotiroxina una vez al da con 75 - 150g en adultos. Deben de tratarse todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico con una dosis inicial de 25g y una dosis nal ms baja que en el hipotiroidismo maniesto y hacer un control cada 6 - 12 meses. Debe mantenerse vigilancia de los niveles de TSH ya que los valores por debajo de 0.5 g/mL facilitan la osteoporosis.
Incluyen la tiroiditis de Quervain y la linfoctica no dolorosa. Caractersticamente ocurren con 4 estadios con una duracin entre 1 y 4 meses cada uno:
1. 2.
Tirotoxicosis no hipertiroidea Reversin del estado tirotxico a un estado eutiroideo transitorio Hipotiroidismo Recuperacin gradual de la funcin tiroidea
Tiroiditis
Es una inamacin de la glndula tiroides que suele estar my relacionada con procesos infecciosos existentes alrededor de la glndula. Mayormente son infecciones agudas que concluyen en un corto perodo. Lo ms importante son las molestias que esto produce (mucho dolor) por lo que el paciente puede acudir a consulta.
Clasicacin de las tiroiditis:
3. 4.
Tiroiditis de Quervain Tiroiditis granulomatosa dolorosa, postviral no autoinmune. Es un proceso inamatorio que remite espotneamente en semanas o meses con tendencia a recidivas. Es ms frecuente en las mujeres. Se ha postulado que su agente etiolgico es viral, principalmente el virus de la parotiditis. Otros virus asociados son el del sarampin, de la inuenza, adenovirus, el de la monoucleosis infecciosa, de la ebre del araazo del gato y el virus Coxsackie. Clnicamente el paciente se presenta con dolor cervical severo y sensibilidad a la palpacin de la glndula, dolor con la deglucin, mialgias, malestar general, artralgias, ebre de bajo grado (54%), hipertiroidismo con palpitaciones, sudoraciones, sin oftalmopatas, temblor e hiperreexia. Adems hay ausencia de la captacin con yodo 131, al inicio la T4 libre est elevada y la TSH baja y posteriormente se invierte, elevacin de la sedimentacin globular y en general, los autoanticuerpos estn ausentes. El tratamiento es sintomtico con acetaminofn, AINES o glucocorticoides y Levotiroxine durante la fase hipotiroidea. El 10% de los casos queda con hipotiroidismo. No requieren antibiticos porque la etiologa es viral. Tiroiditis subaguda no dolora o silenciosa Es ms prevalente entre los 30 y 60 aos con una relacin mujer: hombre de 1.5:1.0. Tiene dos variedades que son la espordica y la asociada con el postparto que es la ms frecuente. Su etiologa no es viral sino autoinmune como la tiroiditis linfoctica crnica autoinmune. Se han encontrado elevacin de los anticuerpos antitiroglobulina (24%) y los antimicrosomales (41 - 57%). La
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1. 2.
Aguda Subaguda 2.1. 2.2. Tiroiditis de Quervain (tiroiditis granulomatosa dolorosa postviral no autoinmune) Tiroiditis linfoctica no dolorosa o silente 2.2.1. 2.2.2. Espordica Asociada con el postparto
3.
Crnica 3.1. Tiroiditis linfoctica crnica autoinmune 3.1.1. 3.1.2. 3.2. Tipo Hashimoto (con bocio) Atrca o no Hashimoto (sin bocio)
Struma de Riedel
Tiroiditis aguda
Usualmente se deben a causas infecciosas bacterianas. Son ms frecuentes en nios pero de rara ocurrencia general ya que la tiroides es notoriamente resistente a infecciones posiblemente por su alta vascularidad, la presencia de yod y perxido y porque es un rgano encapsulado e independiente. Es ms comn en el lbulo izquierdo y el 90% de los casos presenta dolor. Se asocia a fstulas del seno piriforme en un 96% y a adenopatas cervicales. El 100% de los casos presenta ebre con escalofros.
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eritrosedimentacin globular es baja contrario a la tiroiditis de Quervain. El 5 - 10% de las mujeres en postparto puede cursan con una serie de disfunciones en el estado tiroideo durante el primer ao que correspondan a una de las diferentes fases de una tiroiditis subaguda no dolorosa.
Tiroiditis crnicas
subaguda que provoque dolor. Struma de Riedel Es una tiroiditis crnica no autoinmune muy rara en la que el tejido tiroideo es denso y progresivamente broso que puede conducir a un hipotiroidismo primario y sntomas obstructivos de la va area, esfago y compresin de los nervios larngeos recurrentes con disfona y/o afona. Se palpa la tiroides dura como una piedra. Es ms frecuente en los hombres y se presenta usualmente entre los 30 - 60 aos de edad. En raras ocasiones se asocia a brosis de otros tejidos que cuando sta es extensa se conoce como sndrome broesclerosante multifocal. Se presume que su etiologa es autoinmune porque el 67% de los pacientes tienen anticuerpos antitioideos.
Se incluyen las tiroiditis linfocticas crnicas autoinmunes tipo Hashimoto y no Hashimoto (atrca) y la struma de Riedel. Es ms frecuente que se maniesten con hiper o hipofuncin. Tiroiditis linfocticas crnicas: enfermedad de Hashimoto y atroa tiroidea no Hashimoto Ambas formas clnicas presentan elevacin de los anticuerpos antitiroideos, especialmente antiperoxidasa positivos y diferentes grados de funcin tiroidea desde tirotoxicosis hasta hipotiroidismo. Se consideran una enferemedad familiar pero con determinantes genticos no denidos claramente. Es mucho ms frecuente en las mujeres y tiene una edad de aparicin promedio de 59 aos en las mujeres y 58 en los hombres. Los criterios diagnsticos son:
Anticuerpos antitiroideos positivos Antimicrosomales o antiperoxidasa (95%) Antitiroglobulina (60%) Elevacin de TSH srica como marcador de hipotiroidismo El 20% de los pacientes presentan hipotiroidismo al inicio
Tirotoxicosis
Es un sndrome clnico que aparece cuando se exponen los tejidos a cantidades excesivas de hormonas tiroideas. En la mayora de los casos se debe a hiperactividad de la tiroides y, en los otros casos, no se asocian a la hiperfuncin tiroidea (ej.: inducida por frmacos).
Tirotoxicosis asociadas a hipertiroidismo

1.
Estados de hipersecrecin de TSH
1. Adenomatosa 1. Tumores adenomatosos productores de TSH 2. No adenomatosa 1. Sndrome de resistencia hiposiaria a las hormonas
tiroideas que se expresa como falta de inhibicin de la secrecin de TSH.
y luego de un 3 a un 5% llegan al estado hipotiroideo cada ao. La tasa de desarrollo de hipotiroidismo en mayores de 45 aos es 5 veces mayor en hombres que en mujeres.
Inltracin linfocitaria de la glndula Presencia de bocio 40 gramos Otamopata autoinmune
2.
Estimulacin anormal de la produccin de hormonas tiroideas (no TSH ni siolgicos)
1. Estimulacin inmunolgica
La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio en los EUA y en nios y adultos jvenes. Se relaciona a la presencia de anticuerpos antitiroglobulina, antiperoxidasa (TPO Ab) y bloqueadores del receptor de TSH (Rab) y se asocia a la enfermedad de Graves y otras enfermedades autoinmunes. En la etiopatiogencia de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria se reconocen factores genticos (sistema HLA y no HLA), factores ambientales (dieta) y factores endgenos (edad y sexo). Clnicamente es frecuente que aparezca con bocio en un paciente eutiroideo o con hipotiroidismo leve. La distribucin mujeres:hombres es de 4:1. En el tratamiento se utiliza levotiroxina con funcin sustitutiva o supresiva, betabloqueadores (en etapa de hiperfuncin) y, excepcionalmente, antitiroideos. Nunca se usan glucocorticoides, slo cuando hay una inamacin aguda o
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1. Enfermedad de Graves Basedow 2. Enfermedad de Marine Lenhart 3. Tiroidits crnicas autoinmunes 2. Estimulacin no inmunolgica 1. Tumores trofoblsticos por la produccin de
gonadotropina corinica huamana.
3.
Autonoma intrnseca en la produccin de hormonas tiroideas
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Signos
Tirotoxicosis no asociadas a hipertiroidismo

1.
Procesos inamatorios
1. Tiroiditis subagudas 1. Tiroiditis de Quervain 2. Tiroiditis silenciosa 1. Postparto 2. Espordica 2. Tiroiditis crnicas autoinmunes 1. Tiroiditis linfoctica tipo Hashimoto con
titotoxicosis de resolucin espontnea (hashitoxicosis)
Hiperactividad, taquicardia sinusal, uas de Plummer (onicolisis), adelgazamiento y cada del cabello, eritema palmar, temblor acral y de la lengua, ampliacin de la apertura palpebral, hiperreexia osteotendinosa, arritmias auriculares, cariomegalia, falla cardiaca, retraso palpebral en relacin con los movimientos oculares (lid lag), etc.
Enfermedad de Graves Basedow

Es la tirotoxicosis ms frecuente (60 -80%). Puede ocurrir en cualquier edad pero principalmente entre las tercera y cuarta dcadas de vida con un predominio en las mujeres de 8:1. Es la enfermedad autoinmune ms frecuente en EUA. Se caracteriza por 3 manifestaciones: tirotoxicosis hipertiroidea con bocio difuso, oftalmopata y dermatopata.
Tiromegalia: bocio difuso hiperplsico o hipertrco
2. Tiroiditis linfoctica crnica con atroa tiroidea 2.

Produccin ectpica de hormonas tiroideas
1. Tirotoxicosis facticia: por ingesta de hormonas

tiroideas consciente o de manera inadvertida (hamburguesas - ganado vacuno).
asimtrico o lobular que puede acompaarse de un soplo por la hipervascularidad de la glndula y con inltracin linfocitaria.
Oftalmopata: componente espstico y componente
2. Tejido tiroideo ectpico 1. Struma ovrico 2. Carcinoma folicular metastsico funcionante
mecnico con proptosis del globo ocular, oftalmopleja, oculopata congestiva (quemosis, conjuntivitis, edema periorbitario) y sus complicaciones que son ulceracin corneana, neuritis ptica y atroa ptica. La oftalmopata ocurre en el 100% de los casos y es bilateral.
Dermatopata: engrosamiento de la dermis, mixedema
Nerviosismo, debilidad, fatiga y cansancio muscular, labilidad emocional, insomnio, temblor, hiperdefecacin, prdida de peso en presencia de hiperfagia, diaforesis o intolerancia al calor, oligomenorrea o amenorrea, disena, palpitaciones, disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Cardiovasculares:
pretibial o localizado, piel en cscara de naranja pruriginosa o hiperpigmentada y, en ocasiones, acropaquia tiroidea.
Factores predisponentes
aumento del GC, efectro crono e inotropo positivo, taquicardia, aumento del pulso, taquicardia sinusal en el EKG con aumento de las ondas P y T y brilacin. disnea de esfuerzo, aumento de la ventilacin/minuto y del consumo de oxgeno, taquipnea. hiperdefecacin, prdida de peso, gastritis atrca, esteatosis, ictericia. frgil, alopecia, uas quebradizas, onicolisis (separacin del lecho ungueal y la ua), vitiligo.
La enfermedad de Graves puede ser desencadenada por cualquier situacin estresante, el embarazo (sobretodo postparto), exceso de yoduros, tratamiento con litio, infecciones virales o bacterianas.
Etiologa
Respiratorias:
Digestivas y hepticas:
Es de causa desconocida pero es provocado por la presencia de estimuladores inmunolgicos del receptor de la TSH. La susceptibilidad tiene factores ambientales, endgenos y genticos de los cuales los ms importantes son los haplotipos HLA - B8 y - DRw3 en caucsicos, HLA - Bw36 en japonenes y HLA - Bw46 en chinos.
Cutneas: piel caliente, sudorosa y enrojecida, pelo no y
Neuromusculares: Oseas:
miopata, debilidad, atroa muscular, irritabilidad, temblor dital, ansiedad, insomnio.
Incluye las propias de la tirotoxicosis, las especcas de la enfermedad de Graves (bocio difuso, oftalmopata y dermatopata) y las de las complicaciones, de las cuales las ms frecuentes son las cardiacas (brilacin auricular, angina de pecho, falla cardiaca) y otras como la osteoporosis, cambios mentales y metablicos hepticos, hipercalciuria sin hipercalcemia y la hiperglucemia.
Diagnstico
Hematolgicas: aumento de la eritropoyesis, leucopenia,
neutropenia, linfocitosis, trombocitopenia.

Gonadales: elevacin del estradiol, oligo y amenorrea.
Es fcil por la sintomatologa es muy evidente.

Identicacin de los datos clnicos
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ENDOCRINOLOGIA

Obtencin de hormonas tiroideas
Medicin de anticuerpos, aunque existen hipertiroidismos
Otros trastornos de hiperfuncin tiroidea

Ndulo hiperfuncionante o enfermedad de Plummer
sin anticuerpos positivos.

Gammagrafa, por la organicacin y captacin del yodo.
Es un crecimiento uninodular e hiperfuncionante. Su edad de presentacin circula entre los 40 y 50 aos.

Bocio multinodular txico
Tratamiento
Frmacos antitiroideos: es la terapia ms recomendada para cualquier persona con hipertiroidismo aunque pueden no funcionar y hacer recidivas.
Inhibicin de la sntesis hormonal: metimazol o Tapazole
Es una condicin en la cual uno o ms ndulos tiroideos se vuelven hiperfuncionantes y actan como tumores benignos de la tiroides.
Crisis tirotxica o tormenta tiroidea
(posibilidad de causar granulocitosis) y propiltiouracilo (el ms utilizado y con menos efectos secundarios). Estos frmacos inhiben la peroxidasa tiroidea y as, la sntesis de T3 y T4. La terapia dura de 12 a 24 meses.
Inhibicin de la liberacin hormonal: yodo inorgnico
Es una exacerbacin aguda de la tirotoxicosis en un individio determinado. Entre los factores determinantes estn la edad, la presencia de enfermedades interrecurentes y la velocidad con que se presente el exceso hormonal.
(medio de contraste yodado ipodato de sodio), glucocorticoides y carbonato de litio. El yodo es de utilidad en los casos de crisis o tormentas tiroideas pero su efecto es transitorio.
Bloqueo de la conversin de T4 a T3: propiltiouracilo, beta
Neoplasias tiroideas
Incluye las patologas benignas (adenomas) y malignas (carcinomas) de la tiroides. La enfermedad nodular de la glndula tiroides (ENT) es muy comn y puede presentarse manera solitaria o multinodular, que es la ms frecuente. La ENT es de 4 a 8 veces ms frecuente en mujeres, en pacientes que han recibido radiacin ionizante en la infancia y en personas adultas.
Factores de Riesgo
- bloqueadores (propanolol), glucocorticoides e ipodato de sodio. El propanolol adems ayuda a controlar la sudoracin, temblor y taquicardia. Luego de llevar al paciente a un estado eutiroideo con el uso de frmacos antitiroideos se debe decidir si se contina el tratamiento (12 - 18 meses), si se usa terapia con yodo radiactivo o ciruga. Terapia ablativa: tiene alto riesgo de hipotiroidismo. Si el bocio no es muy grande se puede hacer con yodo radiactivo pero, si es muy grande, se preere la ciruga.
Con yodo radiactivo (I131): se preere en pacientes ancianos
Antedecentes familiares de bocio benigno, residencia en rea endmica, ms de 60 aos de edad, [...]
Diagnstico
Historia clnica Caractersticas del ndulo: localizacin, tamao,
y pacientes con recidivas o contraindicacin para la ciruga electiva. Est contraindicado en el embarazo. Se usa una dosis entre 80 - 160 uCi por gramo de tejido tiroideo. Un efecto secundario es la tiroiditis actnica a los 7 10 das despus. Tiene menos probabilidades que la ciruga de causar hipotiroidismo.
Quirrgica: tiene pocas indicaciones en el paciente con
consistencia, doloroso o no, signos de inamacin cutneam adenopatas satlites y signos de compresin local. Usualmente el ndulo es palpable cuando mide ms de 1cm.
Hallazgos bioqumicos Estudios de imgenes: la gammagrafa de tiroides permite
clasicar el ndulo en fro (hipocaptante), isocaptante o caliente (hipercaptante).

Aspiracin biopsia citologa de tiroides con aguja na (ABC
tirotoxicosis por enfermedad de Graves y su uso actual bsicamente es en pacientes jvenes que no responden a antitiroideos y en casos seleccionados de mujeres embarazadas.
Caso clnico: PACIENTE JOVEN SIN HIJOS CON UN BOCIO PEQUEO
QUE YA HA SIDO TRATADA CON ANTITIROIDEOS Y SE ENCUENTRA EUTIROIDEA. LA CIRUGA EST DESCARTADA POR EL TAMAO DEL BOCIO. PARA LA TERAPIA CON YODO SE DEBE HABLAR CON EL PACIENTE YA QUE ESTADSTICAMENTE EST DEMOSTRADO QUE EL YODO RADIACTIVO NO CAUSA ESTERILIDAD. SI SE CONTINA EL TRATAMIENTO CON ANTITIROIDEOS Y HAY RECIDIVAS, SE DEBE DESCONTINUAR.
- TAF): se preere a la gammagrafa porque es ms especca y produce menos errores diagnsticos.

Sospecha de malignidad
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ndulos en paciente <14 >65 aos de edad. Ndulos rmes y/o jos a tejidos adyacentes. Ndulos de >4cm y ecogrcamente mixtos. Adenopatas cervicales regionales. Parlisis de cuerdas vocales. Coexistencia con enfermedad de Graves.
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Todos los ndulos tiroideos que midan de 0.5 a 1.5 cm deben de puncionarse. Si resulta ser benigno se da tratamiento antitiroideo aunque esto no garantiza que la nodulacin va a desaparecer. Si resultan clulas de Hurtle, sin importar el tamao, debe de extraerse por el alto riesgo deque malignice. Si el paciente con una nodulacin benigna decide no extrarsela en un aos, debe drsele seguimiento.
Cncer de tiroides
Representa de un 0.6 y 1.6% de todos los cnceres en hombres y mujeres respectivamente. Su incidencia es de 0.5 - 10 por cada 100,000 personas. Es de buen pronstico ya que su mortalidad es baja (0.16% para los hombres y 0.24% para las mujeres). En relacin a la sobrevida a los 10 aos, en adultos es de un 95% en el papilar y un 90% en el folicular. Estas tasas son ms bajas en nios y ms altas en ancianos.
Factores de riesgo
Sexo: ms comn en mujeres que en hombres. Antecedentes familiares: de carcinoma papilar de tiroides,
Metastatizan por va linftica preferentemente hacia ndulos linfticos del cuello y por va intraglandular. En este carcinoma la clula epitelal es cuboidal a columnar baja con citocplasma que tiene inclusiones y un ncleo caractersticamente grande e irregular en su forma, con pliegues o invaginaciones y con una cromatina que se concentra cerca a la membrana nuclear dndole un aspecto plido (como vidrio de reloj). El 40% tiene cuerpos de psammoma. Para el tratamiento del CA papilar estn:
Lobectoma ipsilateral total con istmectoma: se recomienda
en carcinomas papilares mnimos (<1cm), sin antecedentes de irradiacin, con patrones patolgicos no agresivos y sin metstasis.
Tiroidectoma total o casi total: se recomienda para el resto
de los pacientes en cualquier estado clnico, independiente de la clasicacin de los factores pronsticos.
Diseccin ipsilateral de cuello radical modicada o
vaciamento funcional: es el vaciamiento ganglionar, que se recomienda en presencia clnica de adenopatas.

Carcinoma folicular
de sndrome de Gardner y de enfermedad de Cowden.

Antecedentes de radiaciones externas (factor iniciador)
antes de los 20 aos de edad.

Dieta: el dcit de yodo se asocia a un aumento de los
carcinomas folicular y anaplsico mientras que el exceso de yodo al carcinoma papilar.

Factores hormonales: paridad, primogestacin tarda,
abortos espontneos o inducidos, infertilidad femenina, uso de estrgenos exgenos, terapia de sustitucin hormonal postmenopusica, etc.
Frmacos: litio, fenobarbital.
Clasicacin
1.
Carcinomas diferenciados
Carcinoma papilar (80%) Carcinoma folicular (5%) Carcinoma medular (3 - 5%)
Corresponde a un 5% de los carcinomas tiroideos y tambin se origina en los tirocitos foliculares. Es ms frecuente en mujeres sobretodo mayores de 30 aos y en reas decientes de yodo. Casi siempre es encapsulado, slo de un 2 - 5% son invasivos e histolgicamente es similar al adenoma folicular. Por denicin invade su cpsula, el tejido tiroideo perinodular o los vasos sanguneos, de manera que sus metstasis usualmente son por va sangunea hacia hueso, pulmn, cerebro, hgado y otros rganos. Una variante de este cncer es el oncoctico o de clulas de Hurtle. ste puede metastatizar a ndulos linfticos cervicales ipsilaterales casi en igual proporcin que por va hemtica. Para el tratamiento del carcinoma folicular se recomienda la tiroidectoma total o casi total para cualquier estadio clnico y la diseccin funcional lateral del cuello cuando existan ganglios linfticos clnicamente palpables.
Carcinoma medular
2.
Indiferenciados (3%)
1. Carcinoma insular 2. Variedades del carcinoma papilar 3.

Diversos
Carcinoma anaplsico (<10%), linfomas, metastsicos,
sarcomas, carcinoma de clulas escamosas, teratomas.

Carcinoma papilar
Se origina en las clulas C o parafoliculares y es responsable de un 3 - 5% de los carcinomas tiroideos. Estn conformados por masas slidas difusas de clulas poligonales o en husos y el 80% produce amiloide (mejor pronstico). Pueden ser espordicos (80%) o familiares. Los espordicos aparecen entre la quinta y sexta dcadas de vida principalmente en mujeres, mientras que los familiares aparecen ms en jvenes y heredados de manera autosmica dominante. Estos carcinomas casi siempre producen calcitonina y adems pueden contener histaminasa, prostaglandinas, somatostatina, serotonina y otros pptidos. Para su tratamiento se recomienda la tiroidectoma total con vaciamento ganglionar (limpieza central del cuello) para cualquier estadio clnico.
Seguimiento de los pacientes
Rastreo corporal con yodo 131 de 4 a 6 semanas despus de
Es el carcinoma diferenciado ms frecuente de la tiroides (80%). Se origina en los tirocitos foliculares y se asocia con la suplencia de yodo y con la radiacin externa en bajas dosis. Generalmente son slidos con pequeos focos qusticos, inltrativos y con mrgenes mal denidos. Slo el 10 - 20% son encapsulados.
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la tiroidectoma total y con un nivel de TSH srica >25 - 30 mUI/L.

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ENDOCRINOLOGIA

Determinacin srica de tiroglobulina y sus anticuerpos. La
tiroglobulina ha demostrado ser un factor importante para medir la actividad tumoral. Si el rastreo da positivo se dan dosis ablativas con yodo 131 con hasta 150 mCi.
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ENDOCRINOLOGIA
SEGUNDO PARCIAL
Glndulas paratiroides
Las glndulas paratiroides son 4 y en la mayora de los casos se ubican detrs de la glndula tiroides en los lbulos superiores e inferiores; un 15% no tienen la misma localizacin. Las inferiores estn en relacin con la arteria tiroidea inferior y el nervio larngeo recurrente y las superiores con la arteria tiroidea superior. Pesan unos 27 - 30mg cada una y son de color rojo amarillento. Histolgicamente estn formadas por clulas principales, claras y oxlicas.
coagulacin. El requerimiento diario de calcio es de unos 200mg, pero ste puede ser mayor en etapas de crecimiento como la temprana infancia y el inicio de la pubertad. Dado que no todo el calcio de la dieta es biodisponible, se deben consumir entre 600 - 800 mg/ da para poder suplir los 200mg que se requieren biolgicamente. El calcio de la dieta es absorbido en el intestino delgado proximal y este proceso es facilitado por la vitamina D; se elimina en el rin y sufre una elevada reabsorcin tubular: 2/3 en el tbulo contorneado proximal y 1/3 en el asa de Henle. La excrecin habitual en orina es de uns 175mg/da.
Regulacin de la homeostasis del calcio
Parathormona (PTH)
La parathormona (PTH) es un polipptido de 84 aminocidos sintetizado por las clulas principales de las paratiroides en proporcin inversa a la concentracin srica de calcio. Tiene 3 fragmentos: amino - terminal, un fragmento medio y un carboxi terminal. Se encarga de mantener la concentracin del calcio en el lquido extracelular y regular la homeostasia del fsforo y magnesio con la participacin conjunta de la calcitonina y la vitamina D a travs del intestino, hueso y rin.
Hueso: aumenta la resorcin sea (osteoclastos); es uno de
Los niveles de calcio en sangre son regulados por la PTH, la vitamina D y la calcitonina manteniendo sus niveles gracias a los aportes provenientes del intestino y del hueso y controlando su excrecin renal. El aumento de la PTH trae como consecuencia el aumento de la resorcin sea (saca calcio del hueso) y de la absorcin intestinal causando la elevacin del calcio sanguneo, lo que inhibe la PTH e incrementa la calcitonina.
Distribucin del calcio
El 98.9% del calcio se encuentra en los huesos y el resto en dientes (0.5%), tejidos blandos (0.04%), plasma y uido extravascular (0.06%).
Unido a protenas (albmina): 45% Ionizado (libre): 45%, es la forma activa y est controlado
los estmulos ms potentes.

Rin: acta sobre las clulas tubulares renales
produciendo una marcada reabsorcin tubular de calcio y por tanto disminuyendo su excrecin en la orina; aumenta la excrecin de fosfato (fosfaturia), favorece la eliminacin de bicarbonato (acidosis metablica) y estimula la conversin de 25-(OH)-D3 a 1,25- (OH)2-D3 a travs de la enzima 1 - 25 alfa hidroxilasa.
Intestino: acta de manera indirecta en el intestino al
principalmente por la PTH. Complejos con aniones (lactato, fosfato, bicarbonato): 5 - 10%
Concentracin de calcio
estimular la vitamina D para que aumente la absorcin de calcio y fosfatos. En resumen, su accin principal es corregir la hipocalcemia conservando el calcio en el rin, liberando el calcio en el hueso, aumentando su absorcin en el intestino en forma indirecta a travs de la vitamina D y reduciendo el fsforo plasmtico. Su vida media es muy corta (2 - 4 minutos), por lo que su medicin es muy difcil. El mejor mtodo para medir sus niveles es la inmunoluscencia, por la cual se mide la molcula completa. Se depura en el hgado y rin y su sntesis es continua. Los desequilibrios de PTH son poco frecuentes.
El calcio que se mide es el extracelular y su valor normal est entre 8.9 y 10 mg/dL. La albmina y el pH son otros factores, aparte de la PTH, que inuyen su concentracin. Sus niveles disminuyen en la alcalosis y la hipoalbuminemia se relaciona con un calcio total bajo y un calcio libre normal por lo que se debe corregir de acuerdo a la cantidad de albmina sumando o restando 0.8 mg/dL de calcio por cada 1gr/dL de albmina por encima o por debajo del nivel normal. Ligeros aumentos o disminuciones del calcio se traducen en alteraciones clnicas. El valor de 10.5 mg/dL se considera que es signicativamente alto.
Absorcin de calcio
El calcio se absorbe en los intestinos delgado y grueso por dos mecanismos:
1.
Calcio
Es el tercer in ms importante y representa de un 2 - 5% del peso corporal. Participa en varias funciones vitales como son la regulacin del potencial de accin, la contraccin muscular cardiaca, esqueltica y lisa, facilitar eventos de fusin de membranas y activar como segundo mensajero enzimas y protenas intra o extracelulares como sucede en la cascada de
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Transporte paracelular: pasivo, de difusin simple, en dosis altas y es ms evidente en el duodeno. Depende de las concentraciones de calcio a ambos lados del enterocito. Transporte transcelular: facilitado o activo, en bajas dosis y es ms importante en el yeyuno e leon. Es regulado por la vitamina D: canales de calcio (calbindina D9K) en la
2.
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ENDOCRINOLOGIA

membrana apical de los enterocitos y bomba de calcio (ATPasa) en la membrana basolateral. La absorcin de calcio depende del balance de calcio en el individuo. Si est disminuido, la vitamina D aumenta la absorcin de calcio y fosfato.
Funciones del calcio extracelular
Acoplamiento excitacin - contraccin en el corazn y otros
en el rin, resultando el metabolito ms activo: 1, 25 - (OH)2 D3 o calcitriol.

CONCENTRACIN SRICA NORMAL = 15 - 60 PG/ML.
msculos.
Transmisin sinptica en el sistema nervioso Agregacin plaquetaria Coagulacin Secrecin por exocitosis de hormonas y otros factores
La PTH controla el metabolismo de la vitamina D en el rin al estimular la 1 - a - hidroxilasa en los estados de hipocalcemia o hipofosfatemia, por lo que el aumento de la PTH aumenta al calcitriol.
Efectos:
Intestino: aumenta la absorcin de calcio al activar
calbindinas, bombas de calcio o transporte vesicular de calcio a nivel del epitelio intestinal y tambin favorece el transporte de fosfato.
Hueso: promueve la resorcin sea de forma sinrgica con
Funciones del calcio intracelular

Divisin celular
Acta como mensajero regulando la:

Contraccin muscular cardiaca, esqueltica y lisa Movilidad celular Movilidad del trnsito en la membrana Secrecin en la membrana
la PTH.
Clulas paratiroideas: inhibe la sntesis de PTH y la
proliferacin celular.
Rin: sus efectos de reabsorcin de calcio son dbiles.
Se deben dar suplementos de vitamina D en nios prematuros, poblaciones en latitudes con baja exposicin solar, ancianos y en poblaciones con piel oscura.
Fsforo
El fsforo se maneja como fosfato inorgnico y orgnico. El fosfato inorgnico lo constituyen un anin divalente (HPO4) y otro monovalente (H2PO4) en proporcin de 4:1. Estos son controlados por las mismas hormonas que regulan el calcio pero por mecanismos diferentes. El 86% del fsforo se encuentra en huesos y dientes y el resto en los uidos extracelulares (0.03%) y las clulas (14%). El fosfato plasmtico se compone de tres fracciones: unido a protenas (15%), ionizado (55%)o formando complejos (35%).
FSFORO PLASMTICO NORMAL = 2.5 - 4.5 MG/DL
Calcitonina
Es un hormona de 32 aminocidos que se sintetiza y se secreta en las clulas C o parafoliculares de la glndula tiroides sin tener ninguna relacin con el mecanismo de regulacin de las hormonas tiroideas. Tambin se ha encontrado en la hipsis, LCR, glndulas salivares y varias zonas del sistema digestivo. Es secretada rpidamente cuando aumentan los niveles de calcio inico. Otros factores estimuladores son la gastrina, las catecolaminas, el glucagn y el CCK. Es una hormona hipocalcemiante que acta como un antagonista siolgico de la PTH. Su funcin ms importante es mantener concentraciones estables de calcio en el lquido extracelular al inhibir la resorcin sea, disminuir la reabsorcin tubular de calcio y fsforo e inhibir la hidroxilacin del calcitriol. Sus concentraciones plasmticas son bajas (<50 pg/mL). Su exceso o dcit no se asocia a alteraciones del metabolismo del calcio ni del fsforo.
El fosfato se asocia al calcio en forma de hidroxiapatita dando lugar a la fase mineral del hueso, la dentina y al esmalte. Se absorbe alrededor del 70 - 80% del fsforo de la dieta y se elimina por el rin. La reabsorcin tubular proximal es variable y la cantidad que se elimina en la orina depende de la dieta aunque, es favorecida por la PTH.
Vitamina D (1, 25 - dihidroxicolecalciferol)

La vitamina D se encarga de regular la homeostasis del calcio. Es sintetizada a nivel cutneo a partir del precursor 7 deshidrocolesterol por la irradiacin solar UV-B (a colecalciferol o D3) o se obtienen cantidades adicionales de vitamina D, D2 (ergocalciferol) y D3 en la dieta. Una vez en la circulacin, la D3 es hidroxilada dos veces: primero en el hgado dando lugar al 25 (OH) D3 que es la forma circulante principal y, una segunda vez
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Clulas seas
Las dos clulas predominantes en la remodelacin sea son los osteoblastos y osteoclastos. La remodelacin sea es tpica del adulto y consiste en el equilibrio dinmico entre formacin y resorcin sea. Sus efectos son la reparacin de microfracturas y el mantenimiento de la calcemia y fosfatemia, sin embargo, puede ocasionar prdida sea ya que el proceso de formacin sea es ms lento (3 meses) que el de resorcin (3 semanas).
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MEN - 2a: hay prdida de la funcin por la mutacin del
Estas funciones osteoclstica y osteoblstica mantienen el nivel de calcio y cuando se desequilibran pueden llevar a osteoporosis.
Hipercalcemia
Est producida por un aumento de la resorcin sea, por incremento de la absorcin intestinal de calcio o por disminucin de la excrecin renal de calcio. Todas estas causas provocan resorcin sea acelerada. Las causas ms comunes de hipercalcemia son la enfermedad paratiroidea y las enfermedades malignas. El hiperparatiroidismo es una condicin de hiperproduccin de parathormona que trae como consecuencia una elevacin de los niveles de calcio.
gen supresor de tumores ret. Se pueden encontrar feocromocitona, carcinoma medular de tiroides y el hiperparatiroidismo es lo ltimo en aparecer.
Clnica
La mayora de los pacientes son asintomticos y la hipercalcemia se descubre por estudios de rutina para enfermedades subyacentes como la nefrolitiasis, ostetis brosa qustica o calcicaciones de tejidos blandos. Cuando aparecen sntomas son muy inespeccos (debilidad y fatigabilidad fcil) salvo en la hipercalcemia asociada a hipercalciuria. Las presentaciones ms comunes son hipercalcemia, osteopenia/osteoporosis y clculos renales (30%).
Afectacin renal: nefrocalcinosis, poliuria, polidipsia,
Hiperparatiroidismo primario
Es la causa ms frecuente de hipercalcemia. Es un sndrome caracterizado por un aumento en la secrecin de PTH por una o ms glndulas paratiroides hiperfuncionantes. Su causa es una prdida de la capacidad del sensor de calcio extracelular por una mutacin y se ha asociado a transmisin familiar autosmica dominante y a irradiacin del cuello (30% de los casos)
Epidemiologa
uremia, nefrolitiasis, insuciencia renal, trastornos de la concentracin urinaria.

Afectacin sea: ostetis brosa qustica con resorcin
subperistica (tumores pardos) y osteoclastomas, osteopenia (crneo en sal y pimienta), osteoporosis radiogrca, osteomalacia o raquitismo y artritis.
Tratornos psiquitricos: letargo, fatiga, depresin, prdida
Su incidencia aumenta importantemente a partir de los 50 aos y es el doble de comn en las mujeres (3:1). Se han descrito tasas de prevalencia de 4:10,000 y de incidencia de 42:100,000 (0.05 0.1%). En el 1999 ocurrieron slo 83 muertes en Estados Unidos por esta causa (mortalidad de 0.3:1,000,000 al ao)
Mecanismos
Proliferacin excesiva y aumento de la cantidad de tejido
de la memoria, psicosis - paranoia, cambio de personalidad, neurosis, confusin, estupor, coma.

Trastornos abdominales: constipacin, indigestin,
nuseas, vmitos, lcera pptica, pancreatitis.

Otros: debilidad muscular proximal, queratitis,
conjuntivitis, hipertensin (50 - 70%), prurito, cefalea, astenia. Las presentaciones menos comunes son las neurolgicas (debilidad muscular), neuropsiquitricas (depresin, falta de memoria), lcera pptica (10%), pancreatitis (1 - 3%) y la ostetis brosa qustica.
Hallazgos radiolgicos
paratiroideo con crecimiento autolimitado.

Alteracin en el manejo renal del calcio. Resistencia adquirida del tejido paratiroideo patolgico al
calcio.
Elevacin en el set - point de calcio
Causas
Adenoma paratiroideo benigno de una o varias glndulas
(85%)
Hiperplasia de varias glndulas (15%) Carcinoma (<1%)
El hallazgo ms especco es la alta resorcin superistica principalmente en las manos (dedo ndice). Otros son osteopenia, quistes seos (tumores pardos), erosin de las falanges distales, imagen de sal y pimienta o sacabocados en el crneo, prdida de la lmina propia (dura) alrededor de los dientes, clculos renales, calcicaciones en tejidos blandos y pancreatitis a repeticin.
Diagnstico
Las dos formas principales pueden aparecer de forma espordica o asociadas a trastornos familiares como el sndrome de neoplasia endocrina mltiple (MEN):
MEN - 1: el hiperparatiroidismo es la presentacin ms
Historia clnica, calcio srico en 3 mediciones, calcio inico en suero, parathormona, intervalo QT corto en el EKG, radiografa de manos, crneo, ultrasonografa, gammagrafa con sestamibi, tomografa y resonancia magntica. Las pruebas qumicas nos indican que hay hiperparatiroidismo pero no nos indica cul es la etiologa de sta. La gammagrafa con sestamibi es la ms especca y es muy sensible (90%) para el diagnstico; es til para identicar el crecimiento de una de las glndulas ya que el sestamibi es una sustancia radiactiva captada por la paratiroides cuando est hiperplsica.
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comn y generalmente es la primera manifestacin en los portadores antes de los 40 aos. Est causada por la prdida de la funcin del gen supresor de tumores menin. Tambin se asocia a tumor hiposario y de las clulas de los islotes pancreticos, lcera pptica, hipersecrecin gstrica y adenomas en paratiroides.
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ENDOCRINOLOGIA

El componente bioqumico clsico en el hipotiroidismo primario es:

Sangre: aumento del calcio, PTH, fosfatasa alcalina y
recuperacin y localizacin de glndulas ectpicas y puede dar falsos positivos en casos de bocio, ndulos o cncer de tiroides y linfomas.
Cambios postquirrgicos
vitamina D y disminucin del fsforo.

Orina: aumento del fsforo y calcio.
En el hiperparatiroidismo insipiente slo hay aumento de la PTH. En el diagnstico diferencial se consideran el cncer fundamentalmente de mama, la hipercalcemia hipocalcirica familiar (CaU <100mg/dL Ca Cl.Cr <0.01) y la leve deciencia de vitamina D.
Tratamiento
Mejora la litiasis renal, la funcin cardiaca, los dolores musculares y la depresin y hay un aumento de la densidad sea:
1 ao: 8% en la columna y 6% en el cuello del fmur 10 aos: 12% columna y 14% en el cuello del fmur sin
cambios en el antebrazo.
Hiperparatiroidismo secundario
Se da por un aumento de la PTH no relacionado a enfermedad intrnseca de las glndulas paratiroides sino a diversas causas como son la insuciencia renal crnica, el dcit de vitamina D o de calcio, disminucin de la absorcin intestinal de vitamina D o calcio y el uso de fenitona, fenobarbital, colestiramina o laxantes.
El tratamiento depende de la causa que est provocando el hiperparatiroidismo.

Observacin: en pacientes asintomticos con
hiperparatiroidismo que no cumplen con ninguno de los criterios para la paratiroidectoma.

Indicaciones para tiroidectoma en pacientes asintomticos con hiperparatiroidismo Calcio > 11.4 - 12mg/dL en 2 pruebas consecutivas Reduccin del 30% de la depuracin de Creat (<70% NL) Calciuria >400mg/24hr T - score < -2.5 en cualquier sitio Edad <50 aos Clculos renales Hipercalcemia que peligre la vida (episodio previo)
Ciruga: es el tratamiento de eleccin para el adenoma y
Hipoparatiroidismo
Es la secrecin deciente de PTH caracterizada clnicamente por sntomas de hiperactividad neuromuscular y, qumicamente por hipocalcemia, hiperfosfatemia y disminucin o ausencia de PTH.
Etiologa
1.
Quirrgica: es la causa ms frecuente (0.5 - 1%). Procedimientos quirrgicos en la regin anterior del cuello (timectoma, paratiroidectoma, tiroidectoma, extirpacin de lesiones malignas) Idioptica: aparece a muy temprana edad como el sndrome de Di George o ausencia congnita de paratiroides, el cual es un defecto gentico autosmico recesivo tambin denominado deciencia endocrina mltiple autoinmune - candidiasis (MEDAC) en el que hay anticuerpos contra las paratiroides y adrenales e inltracin linfoctica y brosis de las paratiroides. En otros casos puede aparecer a tarda edad sin presentar anticuerpos. Funcional: por larga ausencia de magnesio(defectos en la absorcin gastrointestinal de magnesio y por alcoholismo). El magnesio es esencial para la liberacin y accin perifrica de la PTH.
2.
debe de extraerse la glndula afectada y la contralateral. En el caso de hiperplasia, se extirpan tres glndulas y 3/4 de la glndula que queda. El cncer de paratiroides es poco comn mientras que el adenoma es ms frecuente.
Calcimimticos: se utilizan cuando no hay posibilidad de
3.
tratamiento quirrgico como en el caso de carcinoma de paratiroides. Estos activan el receptor/sensor de calcio, aumentan su sensibilidad al calcio extracelular, suprimen la secrecin de PTH e impiden la hiperplasia de la glndulas. Ej.: Cinacalcet, est indicando en el hiperparatiroidismo secundario y en cncer. Sus efectos adversos son nuseas y dolor de cabeza y se debe tener precaucin con la hipocalcemia.
Glucocorticoides, mitamicina
Cuadro clnico
Los bajos niveles de calcio disminuyen el umbral de excitacin de las clulas nerviosas, lo que se traduce en trastornos de las bras sensoriales y motoras que dan lugar a manifestaciones neuromusculares.
Parestesias: en la comisura labial y en la punta de los dedos. Tetania: espasmos de los msculos de la cara y de las
Sestamibi - scan (SPECT) preoperatorio
Identica las glndulas agrandadas en un 65 - 80%. Tiene la ventaja de que acorta la duracin y el costo de la ciruga si se combina con PTH intraoperatorio. Tiene mayor utilidad en la
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extremidades (pulgares en abduccin con extensin de las articulaciones interfalngicas y exin de la mueca y codo). Puede ser dolorosa.
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ENDOCRINOLOGIA

Hiperventilacin, hipocapnia y alcalosis
Sntomas adrenrgicos: ansiedad, taquicardia, sudoracin y
Osteoporosis
Es la disminucin de la densidad sea que puede llevar a fracturas despus de un mnimo trauma.
palidez.
Convulsiones: pueden simular crisis epilpticas o
presentarse de forma generalizada.

Tetania latente: ayuda al diagnstico temprano. Sus signos
ms importantes son:
Signo de Chvosteck: contraccin de los labios y de
Huesos
El esqueleto tiene 206 huesos de los cuales 205 son articulares y forman el armazn del cuerpo humano. De stos, 34 son impares y el resto son pares. Sus funciones son:
Proporcionar soporte rgido a las extremidades y cavidades
los msculos de la cara hacia el lado en que se estimule el nervio facial.

Signo de Trousseau: espasmo carpopedal o mano en
garra que relaja a los 5 - 10 segundos y se evoca con el uso del esgmomanmetro. Es el signo ms conable de tetania latente.
Signos extrapiramidales: parkinsonismo clsico. Otras manifestaciones: cataratas en pacientes con
corporales.
Permitir la locomocin al ser palancas para la insercin de
msculos
Reservorio de iones (calcio, fsforo, magnesio, sodio). Contribuir a la hematopoyesis en su mdula sea o mdula
hipocalcemia prolongada, aumento del intervalo QT en el EKG, anormalidades en la formacin del esmalte dentario y sndrome de malabsorcin intestinal.
Hipocalcemia crnica
roja.
Servir como reserva energtica (mdula sea amarilla).
Calcicacin de los ganglios basales (sndromes neurolgicos extrapiramidales), papiledema, trastornos psiquitricos, anomalas de piel, uas y cabello, candidiasis, inhibicin del desarrollo dental, catarata posterior de cristalino, malabsorcin intestinal, prolongacin de los intervalos QT y ST, resistencia a digitlicos (bloqueo cardiaco), aumento en la concentracin de CPK y DHL.
Diagnstico
Historia de ciruga de cuello, sntomas y signos, dosicacin
Estructura del hueso

Cortical: son placas compactas de colgena mineralizada
que proporcionan rigidez y se encuentran en el exterior de los huesos, principalmente de los huesos tubulares y los largos como el fmur.
Trabecular: apariencia esponjosa, da fuerza y elasticidad.
de calcio srico (<9.1 mg/dL) y de fsforo sricos, medicin de PTH srica y de magnesio.
Los valores aumentados de PTH en presencia de
Es la porcin principal del hueso axial y se encuentra en el hueso reticular y en los cortos como las vrtebras, pelvis, huesos planos y en la terminacin de los largos. Sirven de almacenamiento para que suceda la remodelacin sea. Este tipo de hueso es metablicamente ms activo y ocupa mayor masa sea.
Clulas seas y ciclo de remodelacin sea
Osteocitos: sirven como canal de introduccin de minerales
hipocalcemia orientan a pensar en una resistencia del rgano blanco (pseudohipoparatiroidismo), deciencia de vitamina D o hiperparatiroidismo secundario.
Tratamiento
desde la parte externa a la interna. Tienen poca actividad metablica.

Osteoblastos: se encargan de la sntesis de matriz orgnica y
El manejo es de por vida, no es curable.

Reemplazo siolgico de PTH que por razones prcticas y
su mineralizacin. Producen fosfatasas alcalinas.

Osteoclastos: su funcin es la resorcin sea al
econmicas no es viable en la mayora de los casos.

Dieta baja en fosfatos (productos lcteos y carne) Ausencia de la administracin de gel de aluminio Calcio elemental (1gr/da) Vitamina D3 0.20 - 0.25 g 800 - 1000 UI(ergocalciferol o
desmineralizar y degradar la matriz. Tienen receptores para la calcitonina y son de origen hematopoytico. Los osteoblastos y osteoclastos son los que se encargan del proceso de remodelacin sea en el cual se dan 4 factores fundamentales en un perodo de 6 meses:
dihidrotaquisterol). Antes se usaban 400 IU.

Cloruro o gluconato de calcio IV como medida de
1.
emergencia en casos de tetania.
Reposo (quiescencia): 90% se inicia un proceso a travs de estmulos fsicos y qumicos (no hormonales) para que inicie la remodelacin - calcio y fosfato -. La funcin hormonal incrementa la remodelacin. Resorcin (14 - 21 das)
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2.
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75% de las fracturas de cadera ocurrirn en los pases en
3. 4.
Reversin: se revierte la destruccin del hueso y se inicia la formacin. Formacin (90 -150 das): le da fortaleza al hueso y es un colchn de almacenamiento de las reservas para pocas posteriores al trmino de la adolescencia ?
desarrollo para el 2050.

La ostoporosis ocasiona ms das de hospitalacin que
pacientes con EPOC, apopleja, infarto agudo al miocardio y cncer de mama.

En la Repblica Dominicana se estima que hay ms de
Masa sea
Desde la niez hasta los 30 - 35 aos el hueso se forma ms rpido que lo que se degrada y luego el proceso se revierte (50 aos). El 60% de la masa sea se forma durante la adolescencia y alcanza su pico mximo 10 aos despus de haber concluido el crecimiento lineal (30 aos de edad). Inicia su declinacin a los 40 aos con una prdida de 0.2 - 0.5% por ao o de un 2 - 3% o despus de la menopausia (45 - 52 aos). En la menopausia hay disminucin de los estrgenos.s
LOS ESTRGENOS ALTERAN LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y AUMENTAN LA SNTESIS Y SECRECIN DE FACTORES QUE ACTAN SOBRE EL ESQUELETO DISMINUYENDO LA RESORCIN SEA Y EN CONSECUENCIA CONSERVAN LA MASA SEA.
722,000 mujeres con osteoporosis.

Epidemiologa
La padecen el 70 - 80% de las mujeres y slo el 20% de los
hombres porque tienen huesos ms grandes y anchos y ms masa muscular, tienen ms actividad fsica, no les da la menopausia, tienen menos cadas y mueren a ms temprana edad. Sin embargo, cuando los hombres sufren una fracturas su mortalidad es de un 32% que es mayor que en la mujeres (14%).
Es ms frecuente en mujeres blancas postmenopusicas y en
En la mujer se pierde el 35% de los huesos corticales y el 50% de los trabeculares en toda su vida, mientras que en los hombres slo se pierde un tercio. La dieta, el ejercicio y las hormonas gonadales son los factores que determinan el grosor que pueda tener la masa sea para los aos posteriores. Tambin existe un factor gentico importante ya que la masa sea tiende a ser menor en las mujeres de raza blanca.
ancianos
Es asintomtica al menos que haya fractura. Tiene una alta tasa de fracturas: 20% de las mujeres han
tenido de 1 a 2 fracturas al llegar a los 65 aos y un 40% despus de los 65 aos.

Las fracturas ms comunes por osteoporosis ocurren en la
mueca (fractura de Colles), la cadera y la columna.

La incidencia de fractura de Colles aumenta despus de los
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad sistmica esqueltica caracterizada por la disminucin de la masa sea y alteracin de la microarquitectura del tejido seo que provoca un aumento de la fragilidad del hueso y un incremento en el riesgo de fracturas. Se da por un desequilibrio en la unidad bsica celular de la remodelacin sea: a mayor remodelacin, ms posibilidades de ruptura de la estructura trabecular que conlleva a la osteoporosis porque ste es el lugar donde se produce toda la maquinaria del hueso.
Problema mundial
50 millones de mujeres la sufren. 55 - 60 millones la tendrn en los prximos 5 - 6 aos. 1 de cada 3 mujeres la padece y 1:8 hombres. El riesgo de por vida de fractura de cadera es mayor que la
50 aos hasta un 15%. La incapacidad por esta fractura es mnima y slo represente un 10% del costo de la fractura de cadera.
La fractura de vrtebras completa por compresin es ms
frecuente cerca de los 70 aos. Es la fractura ms comn. Se maniesta con prdida de la estatura o joroba de viuda.
La incidencia de fractura de cadera despus de los 65 aos
aumenta logartmicamente (1 - 2% anual). Un 12 - 20% de las mujeres que han sufrido fractura de cadera mueren dentro del ao siguiente de neumona o embolismo pulmonar.
Factores de riesgo
Sexo femenino Baja relacin peso/altura Raza blanca o asitica Edad avanzada Menopausia precoz (<45 aos): la menopausia produce un
suma de los riesgos de cncer de mama, ovario y endometrio para las mujeres y mayor que el cncer de prstata en los hombres.
El 15% de los hombres y el 40% de las mujeres de mediana
aumento de la excrecin urinaria de calcio con disminucin de la absorcin intestinal y de la vitamina D que conlleva a una disminuida absorcin de calcio.
Ooforectoma y amenorrea premenopusica Osteoporosis en la familia. Fractura de cadera o aplastamiento vertebral en la familia Enfermedades endcrinas (DM - 1, hiperparatiroidismo)
edad sufrirn fractura osteoportica en lo que les resta de vida. Despus de la primera fractura ocurrir un evento cascada.
Esperanza de vida de 72 aos. 1 de cada 4 fracturas ocurren en Latinoamrica o Asia.
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Frmacos que contribuyen a la prdida de hueso:
corticoides, el exceso de levotiroxina, los anlogos de GnRH, antiepilpticos (Dilatin), inmunosupresores y heparina.
Uso prolongado de glucocorticoides: la osteoporosis por
sobretodo en el hueso trabecular y hay adelgazamiento de la corteza. Se ven ms fracturas de fmur, proximal de hmero y pelvis. Responde menos que la tipo I a antiresortivos.
Secundaria
corticoides afecta a hombres, mujeres y nios y se caracteriza por una rpida prdida de hueso al inicio del tratamiento de hasta un 20% en un ao por lo que hay un aumento signicativo del riesgo de fractura con densidad sea no tan baja.
Alto consumo de alcohol y caf: el alcohol disminuye la
1. 2. 3.
Alimentarias: poca ingesta de calcio, protenas y vitamina D, uso de bloqueadores de la absorcin de calcio. Digestivas: hepatopatas, alcoholismo, sndromes de malabsorcin y gastrectoma. Endocrinopatas: hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing, hipogonadismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus, acromegalia. Nefropatas: insuciencia renal crnica, acidosis tubular renal. Genticas: sndromes de Turner, Klinefelter y Marfan, osteognesis imperfecta, hemocistinuria. Hematolgicas: hemocromatosis, mieloma mltiplem falcemia, talasemia, leucemia, linfoma.
accin osteoblstica y aumenta la osteoclstica. Tambin reduce la produccin de estrgenos y testosterona, aumenta la salida de calcio por la orina, disminuye la absorcin de calio en la mucosa gstrica y las alteraciones hepticas reducen las protenas que transportan vitamina D.
Tabaquismo Sedentarismo o falta de ejercicio Delgadez excesiva Bajo consumo de calcio Carencia de vitamina D: en el caso de los ancianos en stos
4. 5. 6.
Cuadro clnico
La osteoporosis es una enfermedad crnica que por s misma no da sntomas. La trada clsica incluye dolor (cuando hay fractura), prdida de la estatura y/o cifosis. Las fracturas ms frecuentes son las vertebrales, las de pelvis o cadera y las del radio distal (fractura de Colles). Entre los factores que afectan el riesgo de fractura estn el material (calcio, fosfato, fosfatasa alcalina...), la micro y macroarquitectura y la carga. Las fracturas vertebrales traen consecuencias a largo plazo como son deformidades, dolor de espalda crnico, protrusin del abdomen, alteracin de la imagen corporal con hombros encorvados y curvatura en la espalda, prdida de la estatura, aislamiento social, menor capacidad pulmonar y funcin pulmonar, miedo de fracturarse otra vez y depresin. La lumbalgia es ms frecuente que ocurra por compresin radicular con caractersticas de inicio agudo o insidioso, difuso y que puede irradiarse a miembros inferiores.
Impacto econmico:
la ingesta es menor, no salen de la casa o institucin, la sntesis drmica y la produccin renal de vitamina D estn disminuidas.
Otros factores importantes: pico de masa sea, velocidad de
prdida, edad de la menopausia, velocidad y duracin de la prdida.
Clasicacin de la osteoporosis
Primaria
1.
Juvenil o idioptica: es poco comn, afecta a nios antes de la pubertad (entre 8 - 14 aos). Cura espontneamente, es reversible en 2 - 4 aos. Adulto joven idioptica: aparece en varones y mujeres premenopusicas, sin factor etiolgico. Hay disminucin de la densidad de masa sea postparto en el hueso trabecular. Los estrgenos no son ecaces y no hay deterioro progresivo. Postmenopusica (tipo 1): aparece en mujeres entre 40 - 70 aos en relacin de 7:1 con los hombres. Hay una prdida acelerada del hueso trabecular (alta remodelacin) sobretodo de la columna. Son frecuentes las fracturas de vrtebras y de la porcin distal del radio. Los antiresortivos son ecaces. Senil (tipo 2): aparece en mujeres y varones >70 aos (entre 55 y 77 aos) en una relacin de 2:1. Se da un bajo remodelado por el dcit de osteoblastos, el sedentarismo, la inmovilidad, trastornos nutricionales, malabsorcin intestinal de calcio, falta de sol y dcit de vitamina D. Es una enfermedad del esqueleto axial que se presenta

2.
3.
Afecta a 25 millones de individuos en Estados Unidos y ocurren 1.5 millones de fracturas cada ao: vrtebras>caderas>antebrazo>otras.
Impacto desde el punto de vista del paciente:
4.
Disminucin de la calidad de vida, depresin por la prdida de la movilidad, el dolor y la dependencia, costo econmico (medicacin, terapia fsica, hospitalizacin).
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ENDOCRINOLOGIA


Osteocalcina Propptidos procolgeno tipo 1 (terminal C y terminal N) Isoforma sea de la fosfatasa alcalina (FA sea) Productos de degradacin del colgeno Enlaces cruzados de piridinio de colgeno (C- y N-
Diagnstico
Historia clnica: factores de riesgo, cronologa y severidad
de los eventos, tratamiento previos, historia menstrual y ginecolgica, menopausia, estilo de vida, etc.
Rayos X: slo permite detectar la osteoporosis cuando la
masa sea es <30% de lo normal.

TAC, ultrasonografa y resonancia magntica. Densitometra simple (SPA): slo se usa para el esqueleto
telopptidos, deoxip, iridinolina - DPD)

Enzima cido resistente al tartrato (TRAP) tipo Vb
apendicular (antebrazo, mueca y taln) por lo que no reeja el contenido seo de columna o fmur proximal que son los sitios ms importantes para el estudio de la osteoporosis.
Densitometra dual de fotones (DPA): utiliza una fuente de
Tratamiento
El tratamiento debe de iniciarse desde que el paciente est osteopnico.
Cambios en el estilo de vida: nutricin, ejercicios, evitar
gadolinium que no le interere el tejido blando por lo que puede utilizarse para estudiar la masa mineral de huesos grandes como la columna y cadera.
DEXA: es una densitometra dual de fotones que incorpora
factores de riesgo (alcohol, tabaco, cafena y gaseosas), mantener el peso corporal, evitar el reposo prolongado y prevenir las cadas.
Hormonas sexuales (estrgenos): slo deben utilizarse si la
una fuente de rayos X en lugar de gadolinim que permite mejorar la precisin, rapidez y costo. La densitometra no evidencia la microarquitectura sino la densidad sea y permite obtener los ndices T y Z. El ndice T se reere a una comparacin en forma de desviaciones estndar entre una poblacin con las mismas caractersticas de sexo, raza y edad con el sujeto que se evala y, en base a ste se clasica la densidad mineral sea en:
Normal: T - score -1 DE Osteopenia:
mujer tiene sntomas de dcit estrognico.

Bifosfonatos: son antiresortivos y se usan dosis de
2.5/150mg. Entre ellos estn el alendronato (Fosamax), residronato (Actonel), etidronato (Dindronel), pamidronato (Aredia), tiludronato (Skelid) e ibandronato (Boniva, 2.5/150mg). El alendronato y el residronato son los que tienen ms evidencia. Boniva tiene la ventaja de que se usa mensual mientras que todos los otros son semanales.
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos
T - score = -1 a -2.5 DE
Osteoporosis: T - score < -2.5 DE
(Raloxifeno/da)
Inhibidores de la resorcin sea o antiresortivo: cido
La densitometra est indicada en mujeres con deciencia de estrgenos y andrgenos (climaterio, > 45 aos), osteopenia en la radiografa, tratamiento con corticoides, hiperparatiroidismo y se hace una medicin inicial pre - tratamiento. En hombres se hace a partir de los 65 - 70 aos, factores de riesgo (hipogonadismo, alcoholismo), medicaciones asociadas con prdida de hueso (corticoides, antiepilpticos), fracturas previas, evidencia radiogrca de prdida de hueso.
Por qu es importante examinar la conectividad trabecular?
Normal: disminucin en espesor trabecular ms
zolendroico 5mg/ao, ranelato de estroncio 2g/da.

Formadores de hueso (teriparatide o PTH anloga):
Forteo diario por ao y medio. Es un excelente medicamento para la osteoporosis postmenopusica pero es muy caro. El costo mensual sale como en 30 mil pesos.
Calcitonina, calcio y vitamina D: a todo paciente con
pronunciado para una trabcula horizontal que no soporta carga.

Osteoporosis moderada: disminucin en las conexiones
entre trabculas horizontales.

Osteoporosis severa: disminucin en fortaleza trabecular e
osteoporosis se le indica calcio en una dosis mnima de 1,000 - 1,500 mg/da de carbonato de calcio (tomarse junto con las comidas) o de citrato de calcio (se toma entre comidas). El benecio del citrato sobre el carbonato es que no acumula molculas en el rin. Estos no son sustitutos de la medicacin y hay que indicarlos siempre. De vitamina D se debe dar una dosis diaria de 400 - 800 IU/da y de 1,000 2,000 en edad avanzada.
incremento de la susceptibilidad a la fractura.

Marcadores de recambio seo que reejan resorcin y formacin
Protenas de la matriz
Glndulas suprarrenales
Se localizan en el polo superior de los riones, son piramidales y cada una pesa 4gr. Se le distinguen dos regiones:
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ENDOCRINOLOGIA


Efecto catablico (destruyen el rea conectiva de los
Corteza (90%): es la ms exterior y es de color amarillo. Es
de origen mesodrmico.
Mdula (10%): es la porcin interna y es de color grisceo.
msculos)
Aumentan la gluconeognesis
Es de origen ectodrmico.
Corteza
Regulacin de la secrecin de glucocorticoides
1.
Produce 3 esteroides por excelencia que son la aldosterona (mineralocorticoides), cortisol (glucocorticoides) y estradiol (esteroides sexuales). La corteza est compuesta de 3 zonas que de afuera hacia adentro son:
Zona glomerular: produce exclusivamente aldosterona
ACTH: estimula la corteza suprarrenal para producir glucocorticoides. Su secrecin es episdica y tiene ritmo circadiano con niveles mximos por la maana ya que >90% de los glucocorticoides se liberan en la madrugada. Sistema de retroalimentacin de asa cerrada que responde al cortisol. Sistema de retroalimentacin de asa abierta que canaliza los estmulos del estrs.
2. 3.
(mineralocorticoides).
Zona fasciculada: abarca el 70% de la corteza y produce
principalmente cortisol. (glucocorticoides) y tambin hormonas sexuales.

Zona reticular: produce principalmente DHEA
Acciones de los glucocorticoides
(andrgenos) y tambin cortisol.
Esteroides
Su estructura bsica es un ncleo de ciclo-pentano-perhidrofenantreno (3 anillos de 6 carbonos y 1 anillo de 5 carbonos) cuyo precursor es el colesterol que obtiene principalmente a travs de la dieta (LDL). Los esteroides adrenales tienen 19 21 atmos de carbono que tienen funcin andrognica y gluco o mineralocorticoide respectivamente. Estos pasan a travs de la membrana celular por difusin pasiva y se unen a receptores intracelulares tipo I para el efecto mineralocorticoide y tipo II para el efecto glucocorticoide.
Aldosterona
El cortisol es el principal glucocorticoide y acta a travs de los receptores tipo II. Sus concentraciones aumentan rpidamente en situaciones de estrs fsico (traumatismos, ciruga) o psquico (ansiedad, depresin), hipoglucemia y ebre. Los niveles elevados protegen al organismo en situaciones de estrs. Entre sus funciones estn regular el metabolismo de protenas, carbohidratos, lpidos y cidos nucleicos.
Carbohidratos: en el ayuno mantienen la glucosa plasmtica
al actuar como hormonas contrainsulares e inhibir la liberacin de insulina, estimular la gluconeognesis (glucgeno heptico) y disminuir la captacin de glucosa en los tejidos perifricos.
Protenas: aceleran su catabolismo aumentando su
degradacin y la eliminacinde nitrgeno.

Grasas: aumentan la liplisis al estimular la lipasa celular y la
Realiza dos acciones que son:

Regular el volumen del lquido extracelular por accin
movilizacin de los lpidos (aterosclerosis).

Acidos nucleicos: inhiben su sntesis en la mayora de tejidos
directa sobre el transporte de sodio en el tbulo contorneado distal aumentando su reabsorcin.

Controlar el metabolismo del potasio al aumentar su
excepto en el hgado, donde estimulan la sntesis de ARN.

Sistema hemtico: aumentan la eritropoyesis, reticulocitos,
eliminacin por la orina junto con hidrogeniones. Los mecanismos de control de la aldosterona ms importantes son el sistema renina - angiotensina y el potasio. La ACTH tambin estimula su secrecin pero slo de forma aguda (< 24 horas). La sobrecarga de sodio, el pptido atrial natriurtico y la dopamina inhiben su secrecin.
Cortisol y andrgenos
Circulan jos a protenas 10% del cortisol es libre, que es la hormona activa y es
plaquetas y neutrlos y disminuyen los linfocitos y eosinlos (eosinopenia). La disminucin de los linfocitos alteran la inmunidad celular (linfocitos T) y la humoral al inhibir la produccin de interleucinas, interfern y otros mediadores.
SNC: hiperexcitabilidad, euforia, hiperacidez gstrica. Otros: aumentan la presin arterial y el volumen sanguneo,
disminuyen el crecimiento y la cicatrizacin, aumentan los folculos pilosos y el vello axilar y pbico, tienen propiedades antiinamatorias y suprimen la ebre.
Ritmo circadiano del cortisol
metabolizada en el hgado por la 11 - hidroxiesteroide deshidrogenasa que transforma el cortisol en cortisona.

75% unido a globulina o transcortina (cortisol) y a albmina
(andrgenos)
Inhiben la sntesis de DNA
El cortisol es independiente de la secrecin episdica. Sus niveles bajan al nal de la tarde hasta las primeras horas del sueo aumentando durante la 3ra y 5ta hora del sueo con un pico mximo a la 6ta y 8va hora (aumenta en la madrugada). El 50% del cortisol se secreta durante el sueo y su declinacin inicia al despertarse. En el da, puede aumentar con el ejercicio y las comidas.
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ENDOCRINOLOGIA

Cambios en el ritmo circadiano: sueo, luz, oscuridad, horario de la alimentacin, esfuerzo fsico (ciruga, trumas), estrs psicolgico, trastornos del SNC, Cushing, enfermedades hepticas, insuciencia renal crnica, ciproheptadina, alcoholismo.
Diagnstico de las enfermedades suprarrenales

1.
Cortisol plasmtico: mide tando el libre como unido a
sndrome de pseudo - Cushing como el alcoholismo y la depresin y tambin para ver si la secrecin de cortisol se debe a una produccin ectpica o cancerosa. La produccin cancerosa por un tumor benigno (microadenoma) se suprime con dosis pequeas; si es con dosis altas indica una produccin ectpica o dentro de la corteza por tumor maligno. Las dosis que se utilizan son:
Nocturna de 8mg a las 11pm. Por dos das com 2mg c/6 horas (8 dosis). Prueba de estimulacin con ACTH: es til en el
protenas por lo que no nos indica exactamente cul es la cantidad que es activo (no es la prueba ideal para medir alteraciones del cortisol).
2.
ACTH circulante: es til para diferenciar sndrome de
Cushing dependiente de ACTH del no dependiente; e insuciencia adrenal primaria de la central. En el sndrome de Cushing secundario a enfermedad de Cushing o el sndrome ectpico de ACTH, la ACTH srica es >15 pg/ dL; en el sndrome de Cushing de origen adrenal sta es <5pg/dL.
diagnstico de insuciencia adrenal y consiste en la administracin IV o IM de 250g de corticotropina y luego medir los niveles de cortisol a los 30 y 60 minutos. Esta prueba siempre es anormal en la enfermedad de Addison. Una prueba normal descarta la insuciencia adrenal primaria pero no la central. Tambin se puede utilizar con dosis de 1g.
Hipoglucemia inducida: es el gold standar para evaluar el
3.
Ritmo circadiano del cortisol plasmtico: las
concentraciones de cortisol aumentan entre las 3 y 8am, con las comidas y el estrs. En las personas normales el nivel a las 4 de la tarde cae 50% del nivel de la maana. En el sndrome de Cushing generalmente no se observa este cambio en el ritmo circadiano del cortisol.
eje hipotlamo - hipsis - adrenal y diagnostica la insuciencia adrenal secundaria. Es una prueba muy riesgosa en la que se baja la glucosa a 40mg/dL con la administracin de un bolo de 0.1 - 0.5 U/kg de insulina. No se reliza en viejos, epilpticos o con enfermedad coronaria.
Prueba de metirapona o metopirona: sirve para diferenciar
4.
Cortisol libre en orina de 24 horas: es una de las
pruebas ms conables para medir el cortisol que tiene accin biolgica y por tanto es til para el diagnstico de sndrome de Cushing. Su valores mximos pueden ser de 90 - 100g/da o 50g/da dependiendo del mtodo utilizado.
la enfermedad de Cushing del sndrome de ACTH ectpico. La metopirona bloquea la enzima 11 -Bhidroxilasa e impide la formacin de cortisol; este bloqueo mide la reserva hiposaria y es til para cuando se ha denido que el problema no est en la suprarrenal, sino en la hipsis o hipotlamo.
Estimulacin con CRH: para cuando se tiene la duda de si
5.
Cortisol salivar nocturno: tiene mucha ecacia por lo
que es sumamente conable ya que es un indicador excelente del cortisol libre activo En sujetos normales, a las 11 de la noche el nivel de cortisol salivar es < 0.11g/dL.
el problema es en hipotlamo o hipsis y por tanto se utiliza en el diagnstico del sndrome de Cushing y de la insuciencia adrenal.
Muestreo venoso de ACTH: es un procedimiento invasivo
6. 7.
TAC, resonancia magntica. Pruebas dinmicas: permiten determinar a qu nivel est
el problema despus de haber identicado el hipercortisolismo. Entre ellas estn:

Supresin de ACTH con dexametasona a dosis bajas:
que mide ACTH en los senos petrosos inferiores. Es muy peligroso, utiliza medio de contraste y entre sus complicaciones estn AVC, trombosis venosa y pulmonar o la muerte.
permite diferenciar los pacientes con sndrome de Cushing de los individuos con eje hipotlamo - hiposario normal. Existen dos pruebas:
Nocturna con dosis de 1 - 1.5mg a las 11pm. El valor
Insuciencia adrenal
Es la produccin deciente de glucocorticoides o mineralocorticoides por destruccin o disfuncin de la corteza adrenal. Es ms comn en mujeres. Puede ser:
Primaria:
normal de cortisol srico es >5g/dL. Se utiliza para tamizaje.

De dos das con 0.5mg c/6hr (8 dosis). El valor normal de
la causa ms comn es la enfermedad de Addison que puede ser de origen inmunitario (80%) o tuberculoso (20%). por hipopituitarismo, dcit aislado de ACTH, el uso de esteroides exgenos de forma prolongada o por produccin tumoral de esteroides.
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cortisol libre en orina es de >10g.

Supresin con dexametasona a dosis altas: para distinguir
Secundaria: secrecin deciente de ACTH por la hipsis
entre un sndrome de Cushing de condiciones que causan

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ENDOCRINOLOGIA

Terciaria:

Hiperpigmentacion mucocutnea: enfermedad bronceada
deciencia de CRH en el hipotlamo.
Insuciencia adrenal primaria o enfermedad de Addison

La insuciencia adrenal primaria se maniesta cuando hay una destruccin de >80 - 90% de las adrenales y afecta las 3 zonas corticales. Es una enfermedad rara con una incidencia es de 6:1,000,000 por ao. La principal causa es la adrenalitis autoinmune (70%) que es ms comn en mujeres (2.6:1) y la edad promedio de diagnstico son los 34 - 38 aos. Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatas (50% tienen anticuerpos) o enfermedades autoinmunes:
Sndrome poliglandular tipo 1: candidiasis mucocutnea
en zonas descubiertas de la piel y en mucosas (encas). Es un hallazgo clsico y temprano e incrementa en reas expuestas al sol y de presin como los nudillos, ortejos, codos, rodillas, palmas, lecho ungueal, pezones, areolas, mucosa perivaginal y perianal. Se acompaa de vitiligo en un 4 - 17% de los casos.
Digestivas: anorexia, nuseas, vmitos frecuentes, diarreas,
dolores abdominales, avidez por la sal.

Psquicas: disminucin de la memoria y capacidad de
concentracin, confusin mental y psicosis.

Hipofuncin gonadal: disminucin de la libido y del vello
axilar y pubiano, impotencia en varn y amenorrea en mujer.

Hipoglucemia: mareos, sensacin de hambre y sudor fro
crnica e hipoparatiroidismo.
Sndrome poliglandular autoinmune tipo 2 o sndrome de
(ms en la infancia) asociada a esfuerzos fsicos.

Otros: calambres musculares por dcit de sodio, paresia
Schmidt: diabetes mellitus tipo I, tiroiditis autoinmune (Hashimoto), hipogonadismo, etc. La siguiente causa ms comn es la tuberculosis (10 - 20%) que tiene predominio en los varones en relacin de 1.2:1. Otras causas raras de insuciencia adrenal primaria son: hemorragia e infarto suprarrenal (en el perodo neonatal), SIDA, infecciones por hongos, neoplasia maligna metastsica o reemplazo linfomatoso, amiloidosis, sarcoidosis, hemacromatosis, radioterapia, adrenalectoma quirrgica (comn en nuestro pas), inhibidores enzimticos (ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostane) agentes citotxicos (mitotane), efectos enzimticos congnitos, deciencia familiar de glucocorticoides, resistencia a glucocorticoides, hipoplasia adrenal.
Insuciencia adrenal aguda o crisis suprarrenal
por hipercaliemia.
Insuciencia adrenal secundaria

Est dada por:
1. 2.
Deciencia de ACTH ms frecuentemente como resultado del tratamiento con glucocorticoides exgenos. Tumores de hipsis e hipotlamo, que son la causa ms frecuente de hiposecrecin de ACTH.
Su cuadro clnico agudo se maniesta con hipotensin, shock, ebre, deshidratacin, hipovolemia, nuseas, vmitos, anorexia, debilidad, apata, disminucin de las facultades mentales e hipoglucemia. El dcit de ACTH es un suceso primario que provoca disminucin del cortisol y tiene manifestaciones clnicas similares a las de insuciencia primaria. Se preserva la secrecin de aldosterona (glomerulosa) y no hay datos clnicos por dcit de mineralocorticoides (la hipotensin es menos severa).
El 25% de los casos de insuciencia primaria cursan con un cuadro agudo de prdida rpida de la corteza. La causa ms comn es la suspensin brusca de un tratamiento corticoideo prolongado y, la segunda causa ms frecuente es la aparicin de una situacin de estrs en un paciente con enfermedad de Addison como puede ser una infeccin, traumatismo, ciruga o deshidratacn. Clnicamente se presenta con ebre elevada, deshidratacin, nuseas, vmitos, hipotensin o shock hipovolmico. Existe hiponatremia, hiperpotasemia, hipercalcemia, linfocitosis, eosinolia e hipoglucemia.
Signos y sntomas
Astenia: siempre presente y aumenta a lo largo del da. Hipotensin (90%): acompaada de debilidad, mareos y
Diagnstico
Historia clnica y examen fsico: cualquier paciente con
enfermedad autoinmune que llegue a la Emergencia en shock, pensar en insuciencia adrenal aguda. La presencia de cicatrices es muy indicativo de insuciencia primaria.
Determinaciones de cortisol libre y ACTH (cortisol
disminuido y la ACTH elevada). Tomar en cuenta que no va a haber la secrecin tpica de ritmo circadiano.
Pruebas de reserva adrenal e hiposaria para determinar si
vrtigo.
Adelgazamiento: progresivo y prdida de hasta 15kg por
anorexia y trastornos digestivos.
el problema es primario o secundario (estimulacin con ACTH, prueba de metirapona, hipoglucemia inducida, inhibicin con dexametasona).
Laboratorios: bajos niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y
potasio alto en la insuciencia primaria.

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ENDOCRINOLOGIA

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA Clases de sndrome de Cushing

Dependiente de ACTH (80%) Por secrecin inapropiada de ACTH Enfermedad de Cushing (68%) Por hipersecrecin de ACTH ectpica
Anemia normoctica normocrmica, neutropenia, eosinolia
y linfocitosis relativa.
Calcicaciones en radiografa de abdomen (tuberculosis). Bajo voltaje en el EKG
Tratamiento
Manejo de la crisis:
Reemplazo de glucocorticoides con fosfato o hemisuccinato
Sndrome de ACTH ectpico (15%) por tumores
malignos o benignos sin cuadro clnico tpico.

Sndrome de CRH ectpico (excepcional) Independiente de ACTH (20%) Adenoma suprarrenal (9%) Carcinoma suprarrenal (8%): es raro, ms comn en los
de hidrocortisona con 100mgs IV c/6 horas durante 24 horas y cuando se estabilice el paciente se reduce a 50mg c/6 horas.
Agregar mineralocroticoides segn los requerimientos. Si se presentan o persisten las complicaciones hay que
hombres y hace crisis hipertensivas severas.

Hiperplasia macronodular autnoma Displasia bilateral micronodular De etiologa poco denida Sndrome de Cushing analtico en la depresin Sndrome de Cushing por alcoholismo crnico SIDA Hipersensibilidad al polipptido gstrico inhibitorio Sndrome de Cushing iatrognico o facticio Administracin excesiva de glucocorticoides y ACTH
mantener o aumentar la dosis de 200 - 400mg/da.

Medidas generales:
Corregir la deshidratacin, la hipoglucemia y los trastornos electrolticos (solucin salina normal con o sin dextrosa al 5%) y manejar las infecciones.
Manejo crnico:
Cortisol 15 - 20mg en la maana y 10mg a las 4 - 5 de la tarde. Fludrocortisona 0.05 - 0.1mg VO en la maana. Seguimiento clnico: mantenimiento del peso, presin
sangunea y electrolitos normales con regresin de las caractersticas clnicas.

Instruir al paciente para que utilice tarjeta o brazalete de
identicacin.
Aumentar las dosis de cortisol durante el estrs
Caractersticas clnicas del sndrome de Cushing
Obesidad centrpeta, es la manifestacin ms frecuente.
Compromete la cara, nuca, tronco y abdomen y las extremidades permanecen delgadas.

Pltora facial (cara de luna llena por exceso de grasa) Debilidad muscular y miopatas Dolor de espalda, osteoporosis y fracturas de columna
Hiperfuncin adrenal
Produce sndromes por exceso de glucocorticoides (sndrome de Cushing), mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario), andrgenos (virilizacin en mujeres) o estrgenos (feminizacin en hombres). Es una enfermedad poco comn (1 - 10 casos por milln al ao) y es ms frecuente en las mujeres entre 25 y 50 aos.
lumbar
Estras violceas principalmente en abdomen o en muslos,
nalgas y hombros. Son ms frecuentes en pacientes jvenes.

Acn, hirsutismo leve, cara grasosa, trastornos menstruales
y disminucin de la libido por el exceso de andrgenos.
Sndrome de Cushing
Es un estado crnico de hipersecrecin de glucocorticoides cualquiera que sea su causa.
Sndrome de Cushing exgeno o iatrgeno: por el
Sntomas psicolgicos: labilidad emocional, depresin,
prdida de la libido, ansiedad, pnico y paranoia leve.

Moretones, atroa de la piel y piel delgada. Cefalea Complicaciones cardivasculares: HTA moderada e
tratamiento crnico con glucocorticoides que suprime los niveles de ACTH.

Sndrome de Cushing endgeno o espontneo: comprende
la enfermedad de Cushing (70 - 80%), el sndrome de Cushing suprarrenal y el ectpico.

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insuciencia cardiaca congestiva (50%) principalmente en pacientes >40 aos.

Edema con fvea en los pies Clculos renales
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ENDOCRINOLOGIA

Poliuria, polidipsia
Hiperpigmentacin por las altas concentraciones de ACTH
Ginecomastia
Glndula mamaria
Al nacer las glndulas mamarias masculina y femenina son iguales y estn compuestas por epitelio glandular ductal y tejido conectivo periductal. La respuesta en el hombre o la mujer es similar tras la estimulacin con estrgenos. Los estrgenos inducen hiperplasia epitelial ductal, ramicacin y elongacin ductal, proliferacin de los broblastos periductales y aumento de la vascularizacin. En la mujer, la progesterona de la fase ltea conduce al desarrollo de los acinos, hecho que no ocurre en los hombres.
y sus precursores.
Hbito Cushinoide: obesidad troncular, cara de luna llena
(75%), giba de bfalo, hipotroa de miembros por miopata y disminucin de la masa muscular.
Enfermedad de Cushing
Es un hipercortisolismo crnico por un tumor adenohiposario principalmente microadenoma de <10mm (90%), que produce grandes cantidades de ACTH, lo cual induce una hiperplasia suprarrenal bilateral y difusa de las zonas fasciculada y reticular. Es la causa ms frecuente de sndrome de Cushing (70 - 80%). Predomina en las mujeres con relacin de 8:1. Hay osteoporosis porque los glucocorticoides aumentan la resorcin sea.
Diagnstico del sndrome de Cushing
Historia clnica Aumento de los niveles de cortisol plasmtico y urinario de
Ginecomastia
Es el aumento del volumen del tejido glandular de manera concntrica uni o bilateral en la mama del varn. Se requiere que el dimetro del tejido glandular sea >2cm y hay que diferenciarla de la adipomastia o lipomastia. Es un problema clnico frecuente y preocupante en lo esttico y ante la duda de una neoplasia maligna.
Tipos histolgicos
Florido: aumento en la cantidad de conductos, proliferacin
24 horas (>100 - 140g/da)

ACTH circulante El ritmo circadiano del cortisol se pierde, es decir que los
niveles de cortisol se mantienen igual en todo el da.

Resonancia magntica de la hipsis y tomografa y
gammagrafa con yodo - colesterol para las suprarrenales.

Pruebas dinmicas para saber si el tumor es hiposario,
adrenal o ectpico (estmulo con ACTH y CRH, inhibicin con dexametasona, prueba con metopirona).
Laboratorios: Elevacin de la hemoglobina, hematcrito y eritrocitos. Eosinopenia, linfopenia, leucocitos casi siempre normales
ductal, edema periductal y estroma broblstico celular (75% con 4 meses de duracin).
Fibroso: conductos dilatados, proliferacin mnima ductal
sin edema periductal, estroma broblstico acelular (90% con duracin 1 ao).
Intermedio: tiene caractersticas de ambos.
y neutrolia.
Electrolitos casi siempre normales pero puede haber
Clnica
Dolor en el pezn (25%) Hipersensibilidad (40%) Secrecin por el pezn (4%) Aparece en varones pberes (70%) Autopsias (1%) Histolgicamente casi siempre es bilateral mientras que al
alcalosis metablica hipopotasmica con hipocloremia.

Hiperglucemia en ayuno y postprandial (diabetes
secundaria tratable) o diabetes franca

Cardiomegalia y fracturas a la radiografa
Tratamiento
Eliminar la lesin bsica para corregir la hipersecrecin de
hormonas suprarrenales sin producir dao hiposario o suprarrenal.

Ciruga transesfenoidal o laparoscpica, radioterapia,
examen es ms frecuente que sea unilateral.

Etiologa
inhibidores de la secrecin de ACTH (mitotane, metopirona).

Adrenalectoma bilateral (raro)
La ginecomastia se ha presentado con niveles aumentados de estrgenos por tumores testiculares o adrenales y en condiciones con bajos niveles de andrgenos demostrando que los andrgenos y estrgenos tienen efectos opuestos inhibitorios y los estrgenos estimulatorios. El aumento de la relacin estrgenos/andrgenos es el responsable de la ginecomastia y puede estar dado por:
Alteracin de los receptores andrognicos mamarios
(disminuidos, ausentes o bloqueados) como en el caso del

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ENDOCRINOLOGIA

sndrome de feminizacin testicular (sndrome de Reifenstein) o por el uso de frmacos antiandrognicos como el acetato ciproterona, utamida, cimetidina.
Aumento de la activacin de la aromatasa en los broblastos
transportadora de testosterona y aumento de la aromatizacin perifrica.

Ginecomastia inducida por frmacos
Hormonas: andrgenos, esteroides anablicos,
de la piel y pubis. La aromatasa convierto los andrgenos a estrgenos.

Disminucin de la produccin de andrgenos por
gonadotrona corinica, estrgenos y hormona del crecimiento.

Antiandrgenos: ciproterona, utamida. Antibiticos: isoniacida, ketoconazol, metronidazol. Antiulcerosos: cimetidina, omeprazol, ranitidina. Frmacos cardiovasculares: amiodarona, captoril,
disfunciones testiculares y de su accin.

Elevacin de la LH y la gonadotropina corinica que se
observa en la falla testicular primaria y en la secrecin tumoral ectpica. Esto explica por qu hay ms ginecomastia en los hipoganismos hipergonadrotrpicos que en los hipogonadotrpicos.
Elevacin de las gonadotropinas en la pubertad. El aumento de la relacin estrgenos/andrgenos estimula
digotoxina, enalapril, metildopa, nifedipina, reserpina, espironolactona, verapamil.

Agentes psicoactivos: diazepam, haloperidol, fenotiazinas,
antidepresivos tricclicos.
Drogas de abuso: alcohol, anfetaminas, herona, marihuana.
la produccin de la globulina unidora a las hormonas esteroideas que tiene ms anidad por los andrgenos y menos por los estrgenos.
Elevacin de los estrgenos por tumores testiculares,
Otras causas de ginecomastia
Enfermedades sistmicas: crnicas del hgado y rin, fase
suprarrenales, de clulas trofoblsticas, pulmonares, gstricos, hipertiroidismo, obesidad, hepatopatas crnicas, sndrome de Klinefelter, feminizacin testicular.
Testosterona libre baja por enfermedad gonadal primaria o
de recuperacin de la desnutricin, trauma de mdula espinal.

Neoplasias: tumor adrenal, broncognico, mamario,
testicular, hepatocelular
Idioptica: neonatal, pubertad, envejecimiento, obesidad. Endocrinas: resistencia a andrgenos, hiperprolactinemia,
aumento de la SHBG, hipertensin o cirrosis heptica.

Desnutricin y enfermedad sistmica. Estimulacin sostenida de las clulas de Leydig por las
gonadotropinas como en el sndrome de Klinefelter.

Sndrome de Klinefelter
hipertiroidismo, sndrome de Klinefelter, hipogonadismo hipergonadotrco.

Frecuencia de causantes de ginecomastia
Idioptica 25% Puberal 25% Hipogonadismo 10% Enfermedad crnica 10% Hipertiroidismo 2% Tumores testiculares 3%
Es la causa ms frecuente de hipogonadismo en el varn con una incidencia de 1:500. Presenta un patrn gentico XXY con disgenesia de los tbulos seminferos, hialinizacin y brosis testicular. Debuta despus de la pubertad con LH/FSH elevadas, testosterona baja o normal, ginecomastia, baja talla y osteopenia.
Causas de ginecomastia
Ginecomastia siolgica por edades
Neonatal: aparece en el 60 - 70% de los neonatos como
Diagnstico
Diferenciar entre una verdadera hiperplasia y el incremento
resultado de la accin de los estrgenos maternos y placentarios. Es transitoria y raramente persiste.

Puberal: aparece en el 50 - 70% de los varones pberes por el
del volumen por tejido adiposo (pseudoginecomastia o adipomastia).

Mamografa Dimetro del tejido mamario >5cm (Tanner IV) Radiografa de trax Medir PRL, HCG, LH, testosterona, estradiol, TSH, t4
disparo hormonal que provoca un disturbio mnimo que puede manifestarse como ginecomastia. La edad media de aparicin son los 14 aos y regularmente desaparece uno o dos aos despus o puede persistir hasta la edad adulta (20 aos). Puede ser dolorosa (sensible), bilateral o unilateral.
Senectud: aparece entre los 50 - 80 aos debido a mltiples
libre.
Cariotipo (sndrome de Klinefelter) Biopsia, principalmente si es unilateral o asimtrica.
patologas cardiovasculares y hepticas propias de la edad. Hay reduccin de la testosterona, aumento de la globulina
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Tomografa y resonancia magntica
DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA Actividad andrognica Esteroides Actividad 300 100 10 5
Tratamiento
La ginecomastia idioptica y puberal usualmente remiten
DHT Testosterona A - diona DHEA, DHEAS
espontneamente en 1 - 2 aos. Dar apoyo psicolgico.

Drogas que disminuyen la relacin estrgenos/andrgenos
(clomifeno, tamoxifeno) e inhibidor de la aromatasa (testolactona).

Ciruga o liposuccin mamaria cuando se ha denido
Produccin de testosterona en la edad reproductiva
claramente que no hay participacin hormonal.
Mujeres: en las suprarrenales (cada una 25%) y el restante
Hiperandrogenismo
Andrgenos
Son hormonas esteroideas de 18 19 carbonos que estimulan el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias del hombre. Son sintetizadas en las adrenales y/o gnadas o se transforman en rganos perifricos como el hgado, piel, tejido graso y pulmones. Tienen ritmicidad circadiana paralela a la del cortisol, se encuentran en bajas concentraciones sricas en la infancia y en la senectud y tienen su pico mximo en el perodo postpuberal inmediato; adems, con excepcin de la DHT, tienen picos periovulatorios.
Vas de la esteroidognesis
17 ketoesteroides: incluyen la dehidroepiandrosterona
50% por conversin perifrica de A - diona a testosterona en ovarios y suprarrenales a partes iguales.
Hombres: slo el 5% de la testosterona circulante proviene
de la A - diona. La conversin de A - diona, un andrgeno dbil, a testosterona, aumenta la concentracin de estrgenos circulantes. Se convierte en estroma.
Hiperandrogenismo
Es un conjunto de entidades en las que predomina el aumento en la produccin y secrecin y/o en la accin perifrica en la produccin de los esteroides adrenales y ovricos con un aumento de sus efectos sobre los tejidos andrgeno dependientes y sobre la unidad pilosebcea (folculo piloso y glndula sebcea). Puede o no estar acompaado de hiperandrogenemia en presencia o no de efectos virilizantes como el hirsutismo, alopecia, acn, crecimiento clitoriano, etc.
Signos de hiperandrogenismo
(DHEA), androstenediona (A - diona) y la androsterona Son ms abundantes en la mujer pero tienen menor accin andrognica. Se consideran preandrgenos porque requieren de su transformacin a testosterona o a sus metabolitos va los 17B - hidroxiesteroides. La DHEAS es el andrgeno circulante ms abundante, el 95% proviene de las suprarrenales pero contribuye poco a la formacin de testosterona.
17 B - hidroxiesteroides: incluyen el androstenediol,
Hirsutismo, acn, alopecia o calvicie, seborrea, cltoromegalia (>35mm2), acantosis nigrans, hipo/atroa mamaria, patrn muscular masculino, sobrepeso/obesidad (resistencia a la insulina), aumento de la sensibilidad a andrgenos sistmicos.
Sntomas de hiperandrogenismo
testosterona y dihidrotestoesterona (DHT) que es el andrgeno ms potente y luego le sigue la testosterona.

Control de la esteroidognesis
Trastornos menstruales, infertilidad, galactorrea, disminucin o aumento de la libido, voz grave o masculina.
Etiologa del hiperandrogenismo
Depende de la hipsis: a nivel adrenal depende del estmulo de ACTH en la zona reticular de la corteza adrenal y a nivel ovrico depende de las acciones mediadas por la LH sobre las clulas de la teca.
Se da por un incremento en la produccin y secrecin de andrgenos (hiperandrogenemia) o por aumento en la sensibilidad del rgano blanco con concentraciones normales de andrgenos. Lo usual es no encontrar la causa etiolgica especca y estos hiperandrogenismos se conocen como funcionales.
1. 2.
Hiperandrogenismo idioptico: no se conocen las
causas, son los ms frecuentes.

Hiperandrogenismo endgeno:
Ovrico: ovarios poliqusticos, tumores benignos y
malignos, hiperinsulinismo, hiperplasia de clulas hiliares e

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Pelo
hipertecosis. Se identican con pruebas de imgenes como la sonografa, resonancia magntica o TAC. La hiperproduccin ovrica es la principal causa de hiperandrogenismo.
Adrenal: tumores benignos y malignos (sndrome de
Los folculos pilosos son parte de la UPS y se encuentran en igual cantidad para ambos sexos. Cubren toda la supercie corporal excepto en las palmas, plantas y labios. Existen 3 tipos de pelo:
Lanugo: es no y no tiene pigmentacin y es el que cubre la
Cushing), hiperplasias adrenales congnitas no clsicas.

Pituitario: hiperprolactinemia, acromegalia, ACTH
supercie corporal durante el desarrollo embrionario.

Fino o vello: con algo de pigmentacin, es no y reemplaza
dependiente (enfermedad de Cushing).

Miscelneo: idioptico con o sin obesidad, hipotiroidismo
al lanugo.
Grueso o terminal: con pigmentacin, aparece en la
primario, sndrome de resistencia parcial a la testosterona.
3.
Hiperandrogenismo exgeno:
Terapias con andrgenos, con esteroides anablicos,
progestgenos con actividad andrognicas o con glucocorticoides.
pubertad y antes de ella en el cuero cabelludo, pestaas y cejas (pelo no sexual) y es originado en la transformacin del pelo velloso por accin de las hormonas sexuales. Tiene dos subtipos:
Ambisexual: axilas, pubis, cuero cabelludo y
extremidades.
Hipertricosis
Es el aumento del crecimiento del pelo no andrgeno dependiente, como el vello (no pelo terminal). Aparece en nios y adultos de cualquier sexo localizado en la regin frontal, cara, antebrazos y piernas. Puede deberse a alteraciones hereditarias, frmacos (hexaclorobenceno - fungicida), alteraciones metablicas y factores nutricionales pero no es causada por inbalances en los andrgenos.
Masculino: barba, pecho, hombros, espalda, abdomen,
oreja y agujeros nasales y calvicie.

Ciclo biolgico del pelo
Su crecimiento no es dependiente de los andrgenos y tiene varios ciclos que incluyen 3 fases:
1. 2.
Fase de anagen: crecimiento activo, es la responsable de la longitud del pelo. Fase de catagen: el pelo deja de crecer y entra en un proceso de involucin altamente controlado que conduce a apoptosis en la mayora de los keratinocitos foliculares. Fase de telogen: fase de reposo, tiene una duracin variable y al nal de esta fase se cae el cabello (50 - 150 pelos/da del cuero cabelludo y comienza el crecimiento de nuevos pelos anagnicos.
Hirsutismo
Es el crecimiento del pelo terminal con patrn andrognico dependiente en la mujer. Se localiza entre la nariz y labio superior, punta de la nariz, barbilla, patilas, lbulos de las orejas, tringulo pbico superior, trax (lnea alba), tronco y extremidades. No es ms que un sntoma del hiperandrogenismo y que adems se acompaa de acn, alopecia y acantosis nigrans (sndrome metablico endocrino o sndrome X). El hirsutismo puede ser debido a un aumento en la produccin de andrgenos por las adrenales o los ovarios o, por un aumento en la sensibilidad de la unidad pilosebcea a unas concentraciones normales de andrgenos. Se relaciona mejor con la concentracin de testosterona libre que con la total. El pelo andrgeno - dependiente en la mujer normal es no o grueso pero no pigmentado y aparece en la cara (26%), trax o mamas (17%), porcin inferior del abdomen (35%) y en las extremidades.
Importancia clnica
DHEA 53% Testosterona 32 - 82% DHT 30 - 91% A - diona elevada en el 49 - 100%
3.
La maduracin depende de factores de crecimiento y mltiples hormonas (andrgenos, estrgenos, tiroideas, glucocorticoides, retinoides, prolactina y hormona del crecimiento). Tambin depende de factores genticos, raciales e incluso nutricionales. Los andrgenos causan un aumento en el tamao de los folculos pilosos de las reas andrgeno - dependientes durante la adolescencia.
Grados de hirsutismo
0: nada
1: indicios (vello no y escaso) <12 puntos 2: leve (vello no ms abundante) 12 -22 puntos 3: mediano (pelos nos de escasa densidad) de 22 - 30 puntos 4: intenso (pelos terminales, oscuro) >30 puntos 5: muy inteso (tipo barba del varn) >40 puntos La clasicacin actualmente utilizada es la de Hatch que incluye 9 regiones corporales. El mnimo requerido para el diagnstico de hirsutismo clnicamente importante es un valor 8 puntos.
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Estudio del hirsutismo
1. 2.
Examen fsico completo, signos y sntomas, denir si existe hipertricosis o hirsutismo y ste clasicarlo por grados. Investigar el uso de frmacos, enfermedades o causas secundarias de hirsutismo (acromegalia, hiperprolactinemia, sndrome de Cushing, hipotiroidismo primario). Establecer si hay criterios para la virilzacin que sugieran un origen tumoral ovrico o adrenal. Evaluar la evolucin del hirsutismo y la velocidad de su crecimiento. Determinaciones hormonales de FSH, LH, PRL, testosterona libre, DHT, DHEA, A - diona, cortisol, pregnenolona y 21 - deoxicorticol si tiene un puntaje mayor de 8 en la clasicacin de Hatch. Estudios imagenolgicos para localizar tumores ovricos (o adrenales (ultrasonografa de supercie, gammagrafa, TAC 0 RM).
3. 4. 5.
6.
Tratamiento basado en la etiologa
Suspensin de medicamentos causantes Antiandrgenos: espironolactona (el ms potente), acetato
ciproterona, utamida, nilutamida, ketoconazol, cimetidina.

Inhibidores de la 5 - alfa - reductasa: nasteride, dutasteride. Supresores de la andrognesis.2: son los que ms se usan en
el hiperandrogenismo no tumoral y entre ellos estn los glucocorticoides, contraceptivos orales, agonista de LHRH.
Sensibilizadores de la insulina: metformina,
tiazolidinendionas.
Modicadores biolgico del crecimiento del folculo piloso:
eornithina
Ciruga: tumores ovricos, adrenales, etc. Control mecnico: afeitada, depilacin, electrolisis, ciruga
lser o depilacin con lser.
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ENDOCRINOLOGIA
TERCER PARCIAL
Diabetes mellitus
Es un sndrome caracterizado por el aumento de los niveles de la glucosa sangunea causado por alteraciones en la secrecin y/o accin de la insulina y que se asocia a otros trastornos del metabolismo intermedio. Luego de varios aos puede producir complicaciones en diversos rganos como retinopata, nefropata, neuropata y ateriosclerosis. Entre los procesos patognicos que estn involucrados estn:
Destruccin autoinmune de las clulas beta Disminucin en la produccin de insulina Anormalidades que resultan de la resistencia a la accin de
conector (pptido C). Se secreta al movilizarse los grnulos a la pared celular. El pptido C no tiene actividad metablica y su medicin se utiliza para calcular la secrecin de insulina.
Secrecin
El principal factor estimulante de la secrecin de insulina es la glucosa ingerida. Tambin est el efecto incretina, que es la estimulacin de las vas neurales y hormonales entre el intestino y las clulas B activadas por la ingestin de alimentos. La secrecin ocurre en 2 pasos:
1.
Fase inicial (15 min): ocurre en los primeros minutos luego del estmulo con glucosa IV y est dada por la liberacin de grnulos intracitoplasmticos de ls clula beta. Fase tarda: secrecin de la insulina que se sintetiza como respuesta al estmulo de la clula beta.
2.
Accin perifrica 1. Unin de la insulina a su receptor en las clulas efectoras. El receptor de insulina es un tetrmero de dos
cadenas alfa y dos cadenas beta:

Cadenas alfa: se localizan en el espacio extracelular y
la insulina.
Epidemiologa
contienen el sitio de unin con la insulina.

Cadenas beta: son transmembranas y tienen partes con
Su prevalencia est en aumento cada vez ms. Los diabticos tiene entre 4 - 40 veces ms probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y es la causa de la mayora de casos de ceguera entre los 30 y 50 aos de edad; el 50% de los trasplantes renales se efectan en diabticos y es la causa del 75% de las amputaciones no traumticas en los miembros inferiores. En EUA se calcula que su costo es de 135,000 millones de dlares en el ao 2002.
actividad tirosina kinasa especca.
2.
Activacin de protenas intracelulares. La unin de la
insulina a la cadena alfa induce la fosforilacin de los residuos de tirosina kinasa que a su vez fosforilan los sustratos de los receptores de insulina (IRS1 e IRS2) y el Shc.
3.
Activacin de vas intracelulares.
Insulina
Es la principal hormona anablica del organismo. Es una protena de 51 aminocidos con dos cadenas A y B unidas por dos puentes bisulfuro.
Funciones
Suprimir la produccin de glucosa por el hgado
Shc: involucra al sistema Grb2-SOS que activa la MAP
kinasa va el complejo Ras, modulando el crecimiento intracelular al unirse a receptores nucleares.

IRS1: activa la PI3 - kinasa, la cual induce la translocacin
(glucogenlisis y neoglucognesis)
Suprimir la liplisis y la protelisis Aumenta los depsitos de glucosa en el hgado
del GLUT4 del citosol a la membrana celular para el transporte de glucosa al interior de la clula y por medio de la protein - kinasa B (PKB) acta a nivel del metabolismo de la glucosa, del cual la va ms conocida es la activacin de la glucgeno sintasa kinasa 3 (GSK3) por medio de la PKB.
(glucognesis)
Estimula la sntesis del tejido graso (cidos grasos,
Clasicacin etiolgica
Diabetes tipo 1
triglicridos y colesterol) y muscular (protenas).

Estimula la entrada de glucosa en los tejidos disminuyendo
Destruccin de la clula beta por origen autoinmune o idioptica; lleva a deciencia absoluta de insulina.
Diabetes tipo 2
los niveles plasmticos de sta.

Produccin
La insulina es producida por las clulas beta de los islotes de Langerhans en el pncreas. Se produce como una prohormona en el aparato de Golgi que se almacena en grnulos citoplasmticos donde se convierte en insulina y pptico
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Puede ir desde resistencia a la insulina con relativo dcit hasta la predominancia de la deciencia de insulina.
Otros tipos especcos
Defectos genticos de la clula beta
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ENDOCRINOLOGIA

Defectos genticos en la accin de la insulina
escandinavos. El riesgo en los familiares a los 50 aos es de un 10%.
Resistencia a la insulina tipo A, lepreuchanismo,
sndrome de Rabson - Mendenhall, diabetes lipoatrca, otros.

Enfermedades del pncreas exocrino Pancreatitis, trauma/pancreatectoma, neoplasia, brosis
Diabetes tipo 2
Es aquella causada por una resistencia a la accin de la insulina acompaada de una disminucin en la secrecin pancretica de insulina. Su etiologa no est bien denida, no hay factores inmunes, la gran mayora son obesos, existe asociacin familiar y los niveles de insulina pueden estar elevados o normales pero son insucientes para la cantidad de glucosa. El riesgo de presentarla aumenta con la edad, la obesidad, el sedentarismo, los antecedes de diabetes gestacional, la hipertensin, las dislipidemias y ciertos grupos tnicos.
Epidemiologa
qustica, hemocromatosis, pancreatopata brocalculosa, otros.

Endocrinopatas Acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma,
feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatina, aldosteronoma, otros.

Inducida por drogas o frmacos Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides,
hormonas tiroideas, diazxido, agonistas beta adrenrgicos, tiazidas, epamn, interfern - alfa, otros.
Infecciones Rubeola congnita, citomegalovirus, otros. Formas raras inmunolgicamente mediadas Sndrome del hombre rgido, anticuerpos antirreceptor de
Los casos de diabetes tipo 2 corresponde al 85 - 90% de todos los diabticos. Su prevalencia vara en los diferentes pases y grupos tnicos. Es de un 7.7% en los anglosajones, un 11.1% en los negros, un 12 - 14% en los hispanos y hasta un 56% en los indios pima. Se han involucrado el aumento en el consumo de grasas saturadas, carbohidratos simples, disminucin del consumo de bras y carbohidratos complejos y mayor sedentarismo. Tambin se relaciona con la obesidad central (circunferencia de la cintura). El 80% son obesos androides. En los familiares, el 40% la desarrollan antes de los 40 aos, otro 40% entre los 40 y 59 aos y el resto despus de los 60 aos.
la insulina, otros.
Otros sndromes genticos asociados a diabetes Sndromes de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram,
Laurence Moon Biedl y de Prader Willi, distroa miotnica, porria, corea de Huntington, otros.
Diabetes gestacional
Es cualquier grado de alteracin en la glucosa que se inicie o sea reconocido durante el embarazo. Cuando ste termina, se espera 6 semanas para redenir el diagnstico. Hay un aumento en los riesgos de morbimortalidad perinatal en el feto y en la madre y de un 5% anual de presentar diabetes tipo 2 ms tarde.
Diabetes tipo 1
Resulta de la destruccin de las clulas beta que, en la mayora de los casos est mediada inmunolgicamente y se encuentran autoanticuerpos en contra de:
Islotes (ICAs) Insulina (IAAs) Decarboxilasa del cido glutmico (GAD65) Fosfatasa de la tirosina IA - 2 e IA - 2B.
Factores de riesgo
Factores de riesgo modicables
Cifras de HDL 35 mg/dL Trglicridos Estilo de vida contrario a la salud Hbitos alimentarios inadecuados Indice de cintura - cadera 0.9 en hombres y 0.8 en
Adems existe asociacin son los HLA DQA, DQB, DR -3 y DR -4. La destruccin puede ser rpida y manifestarse en la niez, o lenta y expresarse en la edad adulta. Algunas formas de diabetes tipo 1 son idiopticas. Estas son ms comunes en las personas de origen africano o asitico, tiene asociacin familiar y no tiene marcadores autoinmunes.
Epidemiologa
mujeres
Indice de masa corporal
Su incidencia aumenta desde los 9 meses de edad hasta los 12 - 14 aos. Se han descrito variaciones estacionales, cambios episdicos en el tiempo y diferencias entre los pases y grupos tnicos. Las incidencias ms elevadas estn en los pases
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Factores de riesgo no modicables

Antecedentes de DM en familiar de primer grado Ascendencia hispnica
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ENDOCRINOLOGIA

Edad 45 aos Haber tenido un hijo macrosmico (> 9 lb)

Disminucin de la sensibilidad de las clulas beta ante los
niveles de glucosa.
Alteracin de los GLUT-2 en las clulas beta.
Fisiopatologa
Diabetes tipo 1
La resistencia a la insulina ocurre en casi todos los rganos pero la afectacin que produce depende del rgano:
Hgado: es responsable de la hiperglucemia en ayunas por el
El defecto primario es la disminucin de la secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas. Su destruccin es mediada por la inmunidad celular que se presenta casi simultneamente con alteraciones de la inmunidad humoral caracterizadas por la presencia de auto - anticuerpos ya mencionados. Cuando se pierde el 80 - 90% de las clulas beta, la secrecin de insulina es insuciente para regular los niveles de glucosa y sta comienza a aumentar su concentracin plasmtica al estar disminiuda su captacin perifrica. Cuando la concentracin de glucosa excede los 180mg/dL comienza a excretarse por la orina junto con grandes cantidades de lquido y electrolitos que llevan a una deshidratacin y sntomas de poliuria y polidipsia. Tambin se inicia un proceso catablico con liplisis y protelisis que induce la produccin de hormonas contrarreguladoras de la insulina como el glucagn, hormona de crecimiento, epinefrina y cortisol. stos inhiben an ms la insulina e inducen la sntesis de cuerpos cetnicos, aumentado an ms los niveles de glucosa.
Cetoacidosis diabtica: HIPERGLUCEMIA, DESHIDRATACIN,
DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO Y ACIDOSIS METABLICA.
exceso de produccin de glucosa mediado por la gluconeognesis y glucogenlisis.

Msculo estriado y grasa: produce hiperglucemia
postprandial por la disminucin en la captacin de glucosa luego de la ingestin de alimentos. Entre los mecanismos involucrados en la resistencia estn:
Anormalidades en el receptor de la insulina. Defectos en el glucotransportador, como el GLUT4 que se
encuentra en el msculo y los adipocitos.

Alteracin en el metabolismo oxidativo y no oxidativo de la
glucosa. Una vez que la glucosa ingresa a la clula muscular sigue varias vas:
Metabolismo oxidativo: produccin de ATP, CO2 y agua
va el ciclo de Krebs inducido por enzimas sensibles a la insulina.

Metabolismo no oxidativo: produccin de glucgeno
inducida por la enzima glucgeno sintetasa.

Alteraciones en el metabolismo de lpidos. La disminucin
Fase de luna de miel: SE CARACTERIZA POR UNA

RECUPERACIN PARCIAL DE LA PRODUCCIN PANCRETICA DE INSULINA LUEGO DEL PERODO INICIAL DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES Y QUE PUEDE DURAR VARIOS MESES HASTA QUE VUELVAN A AUMENTAR LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA.
en la oxidacin de los cidos grasos libres y en la gluclisis provoca un aumento en la resistencia a la insulina ya que el aumento de los cidos grasos libres interere con la oxidacin de la glucosa por medio de la malonyl - CoA y la carnitina palmitoyl transferasa.
Diabetes tipo 2
Poliuria: cuando los niveles de glucosa sobrepasan el umbral
Su caracterstica bsica es la reduccin de la secrecin de insulina acompaada de una disminucin de la sensibilidad de los tejidos como hgado, msculo esqueltico y grasa, a la accin de la insulina. La fase inicial de secrecin de la insulina se encuentra marcadamente disminuida, un en las etapas iniciales de la diabetes. Con el transcurrir de la diabetes, la secrecin puede disminuir an ms desde un 20% hasta un 80%, lo que causa el llamado fracaso secundario a los medicamentos orales, posiblemente por un agotamiento del pncreas como fase nal de la secrecin de insulina y explica por qu los pacientes con DM - 2 de larga data terminan utilizando insulina. Los mecanismos involucrados en la prdida de la secrecin de insulina pueden ser:
Reduccin de >20% de la masa de clulas por la deposicin
renal (180 mg/dL) sta es excretada por la orina produciendo una diuresis osmtica que lleva a la deshidratacin.
Polidipsia Polifagia: se produce por la disminucin de la glucosa
intracelular.
Otros sntomas: astenia, somnolencia, boca y piel secas,
prurito genital, vaginitis o balanitis, prdida de peso, alteraciones visuales y manifestaciones neurolgicas. Las complicaciones crnicas dan un sinnmero de manifestaciones.
de amiloide en los islotes pancreticos.
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ENDOCRINOLOGIA


Insulina plasmtica Prueba de tolerancia a la glucosa oral
Diferencias clnicas entre DM -1 y DM - 2

Caracterstica Edad de inicio Sintomatologa Asociada a obesidad Propenso a cetoacidosis Inicio clnico Asociacin con HLA Niveles de insulina Resistencia perifrica a la insulina Autoanticuerpos Prevalencia Tratamiento DM - 1 < 20 aos Ruidosa No S Abrupto S Nulos Normal Presentes 5 - 10% Insulina, dieta, ejercicio DM - 2 > 40 aos Leve o nula S No Lento No Disminuidos, normales o aumentados Aumentada Ausentes 90 - 95% Dieta, ejercicio, agentes orales y/o insulina
Prueba de tolerancia a la glucosa
Para realizarla el paciente debe de haber mantenido en los 3 das previos a la prueba una dieta de 150 gr de carbohidratos por da, se hace en ayuno de 8 - 12 horas y no debe de hacer en pacientes hospitalizados, que tengan enfermedades intercurrentes o que estn utilizado medicamentos hiperglucemiantes. El procedimiento se realiza entre las 6 y 9 de la maana con una dosis de 75 gramos de glucosa anihdra disueltos en 250 - 300 mL de agua. En los nios < 2 aos se calculan 1.75 gr/kg hasta los 75 gramos. Deben ingerirse como mximo en 5 minutos y en reposo.
Glucemia en la prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas postcarga Categora Glucemia normal Disminucin de la tolerancia a la glucosa Diagnstico provisional de diabetes Glucemia en ayunas Categora mg/dL < 110 110 - 126 126 mg/dL < 140 140 - 200 200
Diagnstico
Criterios diagnsticos de la diabetes mellitus (ADA)
Glucemia normal Hiperglucemia en ayunas Diagnstico provisional de diabetes Diagnstico de la diabetes gestacional
1. 2. 3.
Sntomas de diabetes ms glucosa plasmstica tomada a cualquier hora en 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L) Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dL Glucosa plasmtica a las 2 horas de una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 gr de glucosa 200 mg/ dL (11.1 mmol/L).
Se hace una prueba de tamizaje a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestacin, que consiste en la administracin VO de 50 gr de glucosa seguida de una toma de glucemia a la hora. Si es 140 mg/dL es indicativo de que hay que realizar la prueba diagnstica con 100 gr y tomas de glucemia en ayunas y una, dos y tres horas luego de la carga.
Diagnstico en la poblacin asintomtica
En ausencia de descompensacin aguda e hiperglucemia inequvocas, deben conrmarse los criterios, realizando otra prueba un da diferente.
Pruebas diagnsticas
Medicin de glucosa en sangre y orina Hemoglobina glucosilada (A1c): es la adherencia de la
Se recomienda hacer pruebas en poblaciones asintomticas de alto riesgo:

Personas >45 aos: hacer un control cada 3 aos si la prueba
glucosa a la hemoglobina y es un dato inequvoco de la hiperglucemia en al menos 3 meses. No sirve como mtodo diagnstico, sino que es una prueba complementaria. Es excelente para el seguimiento y tratamiento. Para calcular los niveles de glucosa plasmticos a partir de la hemoglobina glucosilada se emplea la frmula:
GLUC = 28.7 X A1C - 46.7
es normal y no tiene factores de riesgo.

Personas <45 aos con factores de riesgo: Obesidad 120% del peso corporal o IMC 27 kg/
m2
Familiar de primer grado con diabetes. Raza de alto riesgo (afroamericano, hispano o nativo
Fructosamida Pptido C: no se utiliza cotidianamente pero sirve para
orientarnos en cuanto a la etiologa.

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americano)
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ENDOCRINOLOGIA

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA Barreras para la insulino - terapia

Miedo a las agujas Temor a la hipoglucemia Aumento de peso Cambios en los hbitos de vida Empeoramiento de las complicaciones
Diabetes gestacional o macrosoma fetal previa (> 9
libras)
Colesterol HDL 35 mg/dL triglicridos 250
mg/dL
Hipertensin arterial ( 140/90 mmHg) Intolerancia a la glucosa o elevada glucosa basal
previa
Sndrome metablico
Divisin de acuerdo a su origen

Porcina
Bovina: no se utiliza en la actualidad.
Control en los diabticos

ADA HbA1C Media de GB mg/dl Media de GPP mg/dL <7 90 - 130 < 180 6.5 100 140 < 6.5 < 110 < 145
Humana biosinttica: es la ms utilizada actualmente, es
ms econmica y se deriva de la sntesis a partir de E. coli, S. cereviciae o de la insulina porcina.

Anlogos: lispro, aspartato y glargina. Insulina inhalada
Divisin de acuerdo a su duracin Insulina Inicio (min) 5 - 15 30 - 60 60 - 120 30 - 120 Pico (hr) 1-2 2-4 6-8 no tiene Duracin (hr) 3-4 6-8 18 - 20 24
Tratamiento
Educacin al diabtico y su familia
Lispro/aspartato Regular NPH Glargina
Consiste en la adquisicin de conocimientos y habilidades que lleven a un cambio del comportamiento y de hbitos. Deben comprender la siopatologa bsica, los objetivos del tratamiento y las complicaciones agudas y crnicas y aprender a aplicarse la insulnia, medir la glucemia, reconocer y saber tratar la hiper e hipoglucemia y los cuidados de los pies.
Rgimen alimenticio adecuado
Deben de consumirse las caloras necesarias para obtener el peso ideal. Se debe fomentar el consumo de granos, vegetales, frutas, leguminosas y algunos cereales enteros. Se debe evitar el consumo de grasas saturadas y colesterol, los productos lcteos deben ser descremados. El consumo de protenas depende de la funcin renal, pero en general, en un da se deben de consumir de 0.8 - 1 gr/kg y en los ancianos, de 1 - 1.2 gr/kg.
Actividad fsica regular
La gliardina es la de accin ms prolognada y se recomienda que se use en la noche. La insulina ideal es la de accin prolongada porque una sola inyeccin al da cubre por 24 horas, tiene ausencia de picos, baja incidencia de hipoglucemia, buen control de la glucosa, menos aumento de peso y es ms predecible. Existen insulinas premezcladas de una insulina lenta con una rpida como son: regular con NP, regular y NPH y de liso y NPH.
Condicionantes de la accin de la insulina
Tipo de insulina utilizado Sitio de aplicacin: el orden de menor a mayor rapidez de
Se recomienda un mnimo de 30 minutos diarios.

Medicacin apropiada
accin es muslo < cadera < brazo < abdomen.

Profundidad de la aplicacin: intradrmica < subcutnea <
Incluye la insulina y los hipoglucemiantes orales.

Automedicin de los niveles de glucosa
intramuscular.
Temperatura extrema, masaje y ejercicio del sitio de
Permite al paciente hacerse cargo de su condicin de diabtico.
administracin aumentan la velocidad de absorcin.
Insulino - terapia
Indicaciones
Factores que aumentan la necesidad de ms dosis
Programa de terapia insulnica
DM - 1, DM - 2 con glucemia > 300 y sntomas severos, estados de descompensacin aguda, procedimientos quirrgicos maoyres o estados de compromiso de salud severo, embarazo, falla de uso de los medicamentos orales.
PAG. 35 - 37

Se consideran la secrecin basal interalimentaria y la secrecin postprandial. La dosis de inicio depende de:
DM - 1 de recin diagnstico: 0.5 U/kg/da Perodo de luna de miel: 0.2 - 0.6 U/kg/da
MICHELLE CASANOVA
ENDOCRINOLOGIA

DM - 2 no obeso: 10 U/da 0.3 U/kg/da DM - 2 obeso: 20 - 30 U/da 0.5 - 0.7 U/kg/da
Su tratamiento depende del grado de compromiso:

Hipoglucemia leve - moderada: ingesta de carbohidratos de
El esquema de insulinoterapia basado en una dosis diaria de insulina se usa en la DM - 2, siempre combinado con medicamentos orales. Nunca utilizar una sola dsis en la DM 1.
Terapia insulnica intensicada
absorcin rpida como lquidos azucadarados, miel de abejas, azcar o contes.

Hipoglucemia severa: 1mg de glucagn subcutneo o IM o
100 mL de glucosa al 10% IV y en 5 minutos se coloca un goteo de glucosa de 5 - 10 g/h. El efecto de Somogy o la hiperglucemia despus de la hipoglucemia es una reaccin al exceso de respuesta de los mecanismos contrarreguladores.
Cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico
Est indicada en todos los diabticos tipo 1 tipo 2 o en diabticas en plan de embarazo que no presenten complicaciones importantes y quieran evitar las complicaciones de la diabetes inestable. Toma en cuenta el automonitoreo permanente de la glucemia. Entre sus benecios estn:
Disminucin importante d elas complicaciones crnicas Sensacin de control de la enfermedad Mejora del resultado durante el embarazo Mayor libertad en el estilo de vida Mayor estabilidad de los niveles de glucosa
La cetoacidosis diabtica se diagnostica con una glucemia >250mg/dL acompaada de un pH <7.25, bicarbonato <14 mEq/L y cuerpos cetnicos fuertemente positivos en orina y plasma en presencia de deshidratacin en diferentes grados. El estado hiperosmolar no cetsico se diagnostica con una glucemia >400 mg/dL, osmolaridad > 320 mOsm/L sin alteraciones en el pH, bicarbonato y cuerpos cetnicos. Las causas ms comuens de estos estados son la presentacin de novo de la diabetes, infecciones, omisin o dismnuci de la dosis de medicamentos, enfermedades severas concomitantes, uso de esteroides.
1. Deciencia de insulina
Requiere la aplicacin de insulina de accin corta previa a las comidas de acuerdo a la cantidad de alimentos y la glucemia previa, el tiempo previo a ste depende de la glucemia y el tipo de insulina utilizado. Para la dosis basal se utiliza insulina de accin intermedia o prolongada antes de la comida o de acostarse, algunas veces tambin en la maana.
1.1.
Aumento en la secrecin de hormonas contrarreguladoras 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. Aumento en la gluconeognesis heptica Aumento exagerado de la glucemia Deshidratacin del espacio intracelular Diuresis osmtica con prida de Na, Cl, K, Mg y F. Aumento en los cidos grasos libres Aumento de los niveles hepticos de acetil CoA Produccin de grandes cantidades de cuerpos cetnicos Acumulacin de los cuerpos cetnicos y produccin de hidrogeniones Acidemia Compensacin respiratoria Prdida del potasio intracelular por la orina
Complicaciones agudas
Hipoglucemia
Se presenta cuando existe un desequilibrio entre la utilizacin de la glucosa y su ingreso a la circulacin, normalmente cuando los niveles de sta estn entre 50 - 60 mg/dL. Puede deberse a varias causas como:
Exceso de medicacin (insulina, metiglinidas, sulfonilreas). Exceso de actividad fsica Disminucin o retardo en la alimentacin Uso concomitante de alcohol y ciertas medicaciones
1.2.
Liplisis en el tejido graso 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. 1.2.5. 1.2.5.1. 1.2.5.2.
Se desencadena una serie de cambios neuroendocrinos para proteger el ujo de glucosa al SNC en la que participan el glucagn, la epinefrina, cortisol y hormona del crecimiento.
Sntomas adrenrgicos: temblor, palpitaciones, diaforesis,
frialdad.
Sntomas neuroglucopnicos: cefalea, confusin,
irritabilidad, disminucin de la atencin, cambios en el comportamiento, prdida de la conciencia y convulsiones. En los diabticos tipo 1 no aparecen ninguno de estos sntomas y la nica sintomatologa es el compromiso neurolgico severo desde cambios del comportamiento, coma hasta convulsiones.
PAG. 36 - 37

El tpico paciente con ceotacidosis se presenta con deshidratacin, sed, poliuria, astenia y polipnea. A veces hay nuseas y vmitos, prdida de peso, hipotensin, dolor abdominal, olor cetsico en la respiracin.
MICHELLE CASANOVA
ENDOCRINOLOGIA

El paciente con estado hiperosmolar no presenta los sntomas y signos de la acidosis y la deshidratacin puede ser ms severa y en ocasiones presenta signos neurolgicos inespeccos. Para el diagnstico se toman en cuenta la clnica y las determinaciones de glucemia, gases arteriales, ionograma, cuerpos cetnicos en sangre y orina, BUN, creatinina, hemograma. El tratamiento consiste en hidratacin, insulinizacin y correccin de la prdida electroltica. Se coloca un litro de suero salino isotnico en los primeros 3o minutos y luego de 0.5 - 1 litro cada hora por las primeras 3 horas.
Hipoglucemia
Es el conjunto de sntomas y signos que presenta un paciente cuando la glucemia cae por debajo del lmite inferior del rango de normalidad que, en el ayuno es de 3.3 - 5.6 mmol/L 60 - 100 mg/dL. Se debe a la disrupcin de los mecanismos homeostticos:
Hipoinsulinemia Sustratos gluconeognicos Aumento de las hormonas contrarreguladoras Mecanismos enzimticos hepticos gluconeognicos
Trada de Whippler
1.
Sntomas hipoglucmicos
Autonmicos: se deben a la activacin del sistema simptico
adrenal y parasimptico. Generalmente se presentan tempranamente; los ms frecuentes son palpitaciones, ansiedad, diaforesis, temblor y sensacin de hambre.
Neuroglucopnicos: se deben a alteraciones en el SNC.
Entre estos estn depresin de la conciencia, trastornos del comportamiento, convulsiones, dcit motor sbito.
2. 3.
Glucemia en rango hipoglucmico Desaparicin de los sntomas al corregir la glucemia
PAG. 37 - 37

MICHELLE CASANOVA

Endocrino

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ENDOCRINOLOGIA

transmembrana, de tirosina cinasa, de la guanililciclasa o de la familia de citoquinas.

Glndulas de secrecin interna (endocrinas)

gnadas, suprarrenales, rganos con funcin endocrina (ej.: placenta).

pptidos, esteroides o aminas.

transportadoras especcas y circular por va linftica, la sangre o los lquidos extracelulares.

por la actividad metablica de la hormona mediante fenmenos de retroalimentacin.

precursor inactivo a uno activo.

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

Adenocorticotropina (ACTH): estimula la corteza

ACTH y al nal, PRL.

comprometida as como de las hipotalmicas.

Tirotropina (TSH): regula la biosntesis, almacenamiento

Prolactina (PRL): es esencial para la lactancia. Es

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

Terciario: regularmente es por un dao hipotalmico Combinado:

por edad o cirrosis heptica. El hgado interviene en el metabolismo de la testosterona y estrgenos.

durante el coito, lactancia, embarazo, estrs, etc.

Patolgicas: prolactinoma, acromegalia, hipotiroidismo

Farmacolgicas: antihipertensivos (a - metildopa,

verapamil) , estrgenos, TRH, antidepresivos, antipsicticos, psicofrmacos atpicos, metoclopramida,

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

macroprolactinoma que no mejoran con el tratamiento mdico ni quirrgico.

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

La diabetes inspida tambin puede estar dada por:

esquizofrenia, mana, neurosis).

Formacin de las hormonas tiroideas

prostaglandinas), poca sal.

Transporte de las hormonas tiroideas

Efectos siolgicos de las hormonas tiroideas

Metabolismo del yodo

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

Evaluacin de la funcin tiroidea

simetra normal de la glndula.

(ndice de meatbolismo basal)

que el otro y con un crecimiento uniforme o regular.

tiroides espordico o familiar.

carcinoma diferenciado de tiroides.

Estadio Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

permite evaluar la capacidad que tiene la glndula de captar yodo

libera a torrente sanguneo. VO 200 -300 uCi. Imagen a las 8 - 24 horas.

IV 1 - 10 mCi. Imagen a 30 - 60 minutos.

Bocio simple o no txico (bocio endmico)

presencia de calcicaciones, desviaciones y compresiones extrnsecas de la trquea por un bocio.

la evaluacin y seguimiento de bocios en mediastino superior.

costo - benecio para el estudio del paciente con ndulo tiroideo.

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

Por su etiologa o localizacin:

Por la evolucin clnica:

Ancianos: se presentan con los mismos sntomas y signos ya

Por el grado de afectacin:

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

Tirotoxicosis asociadas a hipertiroidismo

Estimulacin anormal de la produccin de hormonas tiroideas (no TSH ni siolgicos)

Autonoma intrnseca en la produccin de hormonas tiroideas

DR. RAFAEL FERNANDEZ LAZALA

Tirotoxicosis no asociadas a hipertiroidismo

Enfermedad de Graves Basedow

2. Tiroiditis linfoctica crnica con atroa tiroidea 2.

1. Tirotoxicosis facticia: por ingesta de hormonas

2. Tejido tiroideo ectpico 1. Struma ovrico 2. Carcinoma folicular metastsico funcionante

Cutneas: piel caliente, sudorosa y enrojecida, pelo no y